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comienzan a elevarse &#40;estadio 2&#41; y&#47;o cuando los niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo est&#225;n elevados en cualquier estadio<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Es adecuado el inicio de una dieta con restricci&#243;n de f&#243;sforo en estadios 1-2&#44; porque ya se puede presentar retenci&#243;n del f&#243;sforo&#44; aumento del factor de crecimiento de fibroblastos 23 &#40;FGF-23&#41; e hiperfosfaturia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estadios 4-5&#44; los niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo pueden ser elevados&#44; por lo que se necesita la restricci&#243;n del f&#243;sforo&#44; si no se hizo previamente&#44; para controlar sus niveles s&#233;ricos&#44; del FGF-23 y de PTH<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En el estadio 5 en di&#225;lisis&#44; el incremento de los niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo es uno de los principales problemas para los pacientes&#46; Uno de los pilares del tratamiento ser&#225; la restricci&#243;n de los alimentos ricos en f&#243;sforo sin comprometer el aporte adecuado de prote&#237;nas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias terap&#233;uticas para lograr el control del f&#243;sforo cl&#225;sicamente incluyen la restricci&#243;n diet&#233;tica&#44; la reducci&#243;n de la absorci&#243;n intestinal a trav&#233;s del uso de quelantes y la depuraci&#243;n del f&#243;sforo con la terapia renal sustitutiva &#40;si se ha iniciado&#41;&#46; A pesar de ello&#44; un control adecuado del nivel s&#233;rico del f&#243;sforo es dif&#237;cil y puede repercutir en calcificaciones vasculares que son directamente factor de riesgo cardiovascular aumentando la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las causas que favorecen la hiperfosfatemia se incluyen&#58; la dificultad en la reducci&#243;n de la ingesta de f&#243;sforo con una ingesta proteica adecuada&#44; la dificultad de la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; est&#225;ndar&#44; o en menor medida de la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; para depurar adecuadamente la cantidad de f&#243;sforo que se absorbe de la dieta y dificultades&#44; por m&#250;ltiples motivos&#44; en el correcto cumplimiento en la toma de quelantes de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de las fuentes de f&#243;sforo &#40;org&#225;nico e inorg&#225;nico&#41; es fundamental para el manejo cl&#237;nico y diet&#233;tico de los pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Es necesario tener en consideraci&#243;n las diferentes fuentes de f&#243;sforo&#44; su biodisponibilidad y la importancia de la estimaci&#243;n del ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na&#44; que posibilita un adecuado control del f&#243;sforo con el aporte recomendado de prote&#237;nas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estrecha relaci&#243;n entre contenido de f&#243;sforo y prote&#237;na de los alimentos hace dif&#237;cil la restricci&#243;n del f&#243;sforo sin una restricci&#243;n de la ingesta proteica&#44; en especial de origen animal&#46; Es dif&#237;cil indicar una dieta con menos de 1000 mg&#47;d&#237;a de f&#243;sforo por el elevado aporte proteico recomendado&#44; as&#237; como la gran cantidad de f&#243;sforo presente en los alimentos procesados<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En el estadio 5 en di&#225;lisis&#44; la reducci&#243;n de la ingesta de f&#243;sforo debe acompa&#241;ar a una adecuada ingesta proteica y a un esquema de di&#225;lisis &#243;ptimo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando esta limitaci&#243;n&#44; el nivel de f&#243;sforo de la dieta debe ser el m&#225;s bajo posible asegurando una ingesta proteica adecuada<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as K&#47;DOQI recomiendan un aporte de f&#243;sforo de la dieta de entre 10 y 12 mg de f&#243;sforo por gramo de prote&#237;na o bien una cantidad promedio de 12-16 mg f&#243;sforo&#47;g de prote&#237;na<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Para ello&#44; habr&#225; que seleccionar aquellos alimentos que son fuente de prote&#237;nas y con la menor cantidad de f&#243;sforo&#46; Una forma de determinar el f&#243;sforo de la dieta es utilizar esta cantidad promedio<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con frecuencia la ingesta de f&#243;sforo de la dieta es subestimada&#46; Las tablas de alimentos no reflejan el f&#243;sforo que se encuentra en aditivos&#46; Estas variaciones en el contenido de f&#243;sforo pueden hacer dif&#237;cil para los nutricionistas o el personal sanitario estimar con precisi&#243;n el contenido de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;&#160; Adem&#225;s&#44; las empresas productoras de alimentos no est&#225;n obligadas a presentar el contenido de f&#243;sforo en las etiquetas alimentarias<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como la ingesta proteica es un importante componente del tratamiento de los pacientes con ERC y los alimentos ricos en prote&#237;nas son fuentes de f&#243;sforo org&#225;nico&#44; una forma m&#225;s adecuada para la medici&#243;n del f&#243;sforo es el ratio<span class="elsevierStyleItalic"> </span>f&#243;sforo &#40;mg&#41;&#47;prote&#237;na &#40;g&#41; de un alimento dado&#46; Es una forma de aportar la cantidad necesaria de prote&#237;nas con el menor contenido de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as K&#47;DOQI recomiendan esta relaci&#243;n por sus <span class="elsevierStyleBold">ventajas</span><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;12</span>&#58;</p><ul><li>Es independiente del tama&#241;o de la porci&#243;n del alimento&#46;</li><li>Se concentra en el f&#243;sforo y en las prote&#237;nas&#44; ambos&#44; importantes en el manejo nutricional del paciente en ERC&#46; </li><li>El ratio es elevado para los alimentos que tienen una alta cantidad de f&#243;sforo en aditivos&#44; pero con igual cantidad de prote&#237;na&#46;</li><li>Permite la ingesta de alimentos con un ratio adecuado que&#44; si solo se considerara el valor absoluto del f&#243;sforo&#44; se excluir&#237;an de la dieta del enfermo renal cr&#243;nico&#46; </li><li>Pone atenci&#243;n sobre los alimentos con excesiva cantidad de f&#243;sforo y con poca cantidad de prote&#237;na&#46; </li></ul><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleBold">desventaja</span> de la relaci&#243;n f&#243;sforo&#47;prote&#237;na y de la cantidad de f&#243;sforo absoluta es que no informa sobre la biodisponibilidad o la absorci&#243;n intestinal del f&#243;sforo en diferentes tipos de alimentos&#46; Sin embargo&#44; es un m&#233;todo &#250;til para el manejo diet&#233;tico y educativo del paciente con ERC<span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las Gu&#237;as brasileras recomiendan emplear los alimentos con el menor ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na y restringir al m&#225;ximo los alimentos con f&#243;sforo como aditivo &#40;&#225;cido fosf&#243;rico&#44; polifosfatos y pirofosfatos&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado un mayor riesgo de muerte en el grupo de pacientes en HD con una relaci&#243;n f&#243;sforo&#47;prote&#237;na total de la dieta por encima de 16 mg&#47;g<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe evidencia de que la educaci&#243;n alimentaria sobre los aditivos presentes en los alimentos produce una reducci&#243;n significativa de la fosfatemia en pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Un programa de educaci&#243;n alimentaria proporcionar&#237;a un mejor conocimiento en la selecci&#243;n de los alimentos seg&#250;n el ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na logrando un mejor control de las cifras de f&#243;sforo y par&#225;metros nutricionales y del MMO en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen antecedentes en la bibliograf&#237;a de tablas de alimentos con el ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;7&#44;8&#44;12&#44;15-17</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Sin embargo&#44; no existe hasta el momento una tabla con el ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na de alimentos habituales en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estimar el ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na de alimentos de uso general en la poblaci&#243;n espa&#241;ola y establecer su utilidad en la selecci&#243;n de alimentos para los pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las tablas con el ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na se han elaborado con la informaci&#243;n proporcionada por dos fuentes de datos de composici&#243;n de alimentos&#58;</p><ul><li>La Base de Datos Espa&#241;ola de Composici&#243;n de Alimentos &#40;BEDCA&#41;&#44; que forma parte de la Red de Excelencia Europea EuroFir&#44; avalada por el Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n y del Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social de Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</li><li>Las tablas de composici&#243;n de alimentos de Mataix Verd&#250;&#44; de la Universidad de Granada<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado la composici&#243;n qu&#237;mica por cada 100 g de alimento crudo&#46; Para facilitar el an&#225;lisis&#44; se formaron grupos de alimentos&#46; A partir del dato de los miligramos de f&#243;sforo y los gramos de prote&#237;na de cada alimento&#44; se estim&#243; el ratio&#46; Las tablas no incluyen el f&#243;sforo de los aditivos&#44; pues las fuentes primarias de composici&#243;n de alimentos no han realizado el an&#225;lisis del f&#243;sforo aportado por los aditivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se eliminaron los alimentos con ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na elevado&#44; para poder establecer una comparaci&#243;n entre los distintos alimentos de cada grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; se ha incluido el contenido de potasio y de sodio de cada alimento&#44; ya que son componentes b&#225;sicos de la dieta que se deben monitorizar&#46; Las tablas incluyen la composici&#243;n de alimentos en crudo&#44; por lo que habr&#225; que considerar las t&#233;cnicas que posteriormente disminuyan el potasio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un nivel adecuado de f&#243;sforo s&#233;rico disminuye la morbimortalidad del enfermo renal &#40;riesgo cardiovascular y MMO&#41; precisando una estrategia terap&#233;utica para su control&#46; M&#250;ltiples abordajes educativos &#40;planes alimentarios &#43; uso correcto de quelantes&#44; etc&#46;&#41; son b&#225;sicos&#44; junto con la elecci&#243;n del esquema m&#225;s adecuado para su depuraci&#243;n&#44; tanto en HD como en DP&#44; as&#237; como la elecci&#243;n del quelante del f&#243;sforo adecuado para un mejor cumplimiento de la prescripci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con las fuentes de f&#243;sforo de la dieta&#44; hay que considerar que existen dos formas diet&#233;ticas del f&#243;sforo con diferente implicaci&#243;n en la fosfatemia&#58; el f&#243;sforo org&#225;nico y el inorg&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleBold">f&#243;sforo org&#225;nico</span> se encuentra naturalmente en los alimentos ricos en prote&#237;nas tanto de origen animal como vegetal&#46; El f&#243;sforo org&#225;nico es hidrolizado en el tracto intestinal y posteriormente se absorbe como f&#243;sforo inorg&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En general&#44; solo el 30-60 &#37; del f&#243;sforo org&#225;nico se absorbe dependiendo de la digestibilidad de los nutrientes&#44; la biodisponibilidad diet&#233;tica del f&#243;sforo&#44; el grado de activaci&#243;n de los receptores de vitamina D a nivel gastrointestinal y la presencia o ausencia de componentes que pueden unirse al f&#243;sforo o interferir en su absorci&#243;n&#44; como por ejemplo el aluminio o el &#225;cido nicot&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;12</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">El f&#243;sforo proveniente de la prote&#237;na animal se encuentra en el compartimento intracelular&#44; siendo f&#225;cilmente hidrolizado y absorbido&#46; La fuente principal de f&#243;sforo son las carnes&#44; aves&#44; pescados&#44; huevos y l&#225;cteos&#46; La digestibilidad del f&#243;sforo de los alimentos de origen animal es mayor que la del f&#243;sforo de la prote&#237;na vegetal<span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El f&#243;sforo org&#225;nico de origen vegetal abunda naturalmente en semillas&#44; frutos secos y legumbres&#44; a diferencia de las frutas y verduras&#44; que contienen peque&#241;a cantidad del mineral<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia del f&#243;sforo de la prote&#237;na de origen animal&#44; que se encuentra en el compartimento intracelular&#44; el f&#243;sforo de la prote&#237;na vegetal se almacena como &#225;cido f&#237;tico o fitato&#46; El hombre no expresa la enzima fitasa&#44; por lo que la biodisponibilidad del f&#243;sforo es relativamente baja&#44; usualmente menos del 50 &#37;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el individuo sin ERC&#44; si se le administra la misma cantidad de f&#243;sforo de alimentos animales y de vegetales&#44; la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo es mayor en una dieta de origen animal&#44; por lo que&#44; en un paciente con ERC&#44; una elevada cantidad de prote&#237;na de origen vegetal no cubrir&#225; el requerimiento proteico pero ayudar&#225; a un mejor manejo del f&#243;sforo&#46; Sin embargo&#44; hay algunas consideraciones al respecto&#46; En primer lugar&#44; la calidad biol&#243;gica de la prote&#237;na vegetal es menor que la de origen animal&#44; por lo que&#44; en aquellas personas con ingestas proteicas deficientes&#44; esto podr&#237;a resultar en un inadecuado aporte proteico&#46; Es importante rese&#241;ar en segundo lugar que no est&#225; a&#250;n dilucidado el efecto de los probi&#243;ticos sobre el f&#243;sforo asociado a la enzima fitasa&#44; que podr&#237;a influir en la absorci&#243;n del f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleBold">f&#243;sforo inorg&#225;nico</span> es el componente principal de varios <span class="elsevierStyleBold">aditivos</span> que se utilizan en el procesamiento alimentario<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Son fuentes comunes de f&#243;sforo inorg&#225;nico las bebidas&#44; comidas congeladas&#44; cereales para el desayuno&#44; quesos procesados y para untar&#44; productos instant&#225;neos&#44; comidas precocinadas&#44; salchichas&#44; galletas&#44; boller&#237;a&#44; bebidas a base de cola&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;10&#44;11&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El f&#243;sforo inorg&#225;nico no est&#225; unido a las prote&#237;nas&#44; sino que son sales &#40;polifosfatos&#44; &#225;cido fosf&#243;rico&#41; r&#225;pidamente disociables&#44; por lo que f&#225;cilmente se absorben en el tracto intestinal<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Entre el 90-100 &#37; del f&#243;sforo inorg&#225;nico se absorbe a nivel intestinal&#44; a diferencia del 40-60 &#37; del f&#243;sforo org&#225;nico presente en los alimentos naturalmente<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;10&#44;12&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aditivos tienen un mayor efecto en la hiperfosfatemia que una cantidad equivalente de f&#243;sforo de origen natural<span class="elsevierStyleSup">3&#44;23&#44;24</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Sullivan et al&#46; encontraron una diferencia significativa mayor entre el f&#243;sforo que se obtiene del an&#225;lisis qu&#237;mico y el que proveen las tablas de alimentos si se comparaban con los mismos alimentos tratados con aditivos&#46; Los autores concluyeron que las tablas de alimentos no reflejan el contenido real de f&#243;sforo de los alimentos&#44; ya que no suman el f&#243;sforo de aditivos&#46; Adem&#225;s&#44; la lista de ingredientes en las comidas r&#225;pidas con frecuencia no est&#225; presente&#44; por lo que es dif&#237;cil identificar la presencia de f&#243;sforo de aditivos&#46; El simple conocimiento de los productos que contienen f&#243;sforo no permite estimar con precisi&#243;n el contenido real del elemento<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; De aqu&#237; la conveniencia de no utilizar alimentos preparados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cantidad de f&#243;sforo en los alimentos de origen animal es variable<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Adem&#225;s&#44; es necesario resaltar que el f&#243;sforo de los alimentos no proteicos var&#237;a ampliamente y es por lo general elevado<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na var&#237;a ampliamente en las diferentes fuentes proteicas&#44; lo que sugiere que se puede reducir la ingesta de f&#243;sforo de la dieta manteniendo un adecuado aporte proteico<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los productos l&#225;cteos son un desaf&#237;o para el nutricionista<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En el caso de la leche&#44; pr&#225;cticamente no hay diferencia en el contenido de f&#243;sforo entre la leche entera&#44; semidesnatada y desnatada&#44; presentando un ratio elevado &#40;tabla 1&#41;&#46; Sin embargo&#44; se recomienda seleccionar leche semidesnatada&#44; pues presenta el menor ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na y menor contenido de potasio en comparaci&#243;n con la leche entera o desnatada&#44; y un aporte adecuado de vitaminas liposolubles&#46; A pesar de que la leche de soja presenta menor ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na que la leche de vaca semidesnatada &#40;14&#44;68 vs&#46; 26&#44;56 mg&#47;g&#41;&#44; se debe considerar que la leche de soja puede contener aditivos con f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes variedades de quesos contienen una cantidad de f&#243;sforo variable&#44; que puede ser de origen org&#225;nico e inorg&#225;nico seg&#250;n el m&#233;todo de procesamiento<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>El reques&#243;n y el queso blanco untable podr&#237;an ser de elecci&#243;n&#44; en especial para aquellos pacientes cuyos requerimientos cal&#243;ricos y proteicos sean elevados &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clara de huevo&#44; fuente de prote&#237;nas de alto valor biol&#243;gico y con un escore de amino&#225;cidos corregido por digestibilidad proteica &#40;Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score&#44; PDCAAS&#41; del 97 &#37;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; tiene el ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na ideal &#40;1&#44;42 mg&#47;g de prote&#237;na&#41; y sin el aporte de colesterol&#44; por lo que es una fuente saludable de prote&#237;nas para el paciente en di&#225;lisis&#46; En cambio&#44; la yema de huevo tiene un elevado ratio con elevado aporte de colesterol &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;12&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La menor cantidad de f&#243;sforo en proporci&#243;n con una buena cantidad y calidad proteica de la carne vacuna&#44; cerdo y aves &#40;en promedio 9&#44;2 mg&#47;g de prote&#237;na&#41; y de la clara de huevo hacen que sean de elecci&#243;n como fuentes proteicas<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el grupo de las carnes&#44; se debe considerar la presencia de carnes precocinadas&#44; curadas o con aditivos&#46; Es decir&#44; se le inyecta a la carne fresca una soluci&#243;n de agua y mezcla de sales de sodio&#44; f&#243;sforo&#44; potasio y antioxidantes<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Este tipo de carnes ofrece al consumidor una soluci&#243;n r&#225;pida para la planificaci&#243;n diaria de las comidas&#46; Adem&#225;s&#44; los aditivos mantienen la integridad de la carne al someterla a cocci&#243;n&#46; Las sales de fosfato mejoran el color de la carne&#44; retienen humedad y reducen la rancidez&#44; por lo que la carne con aditivos tiene una vida &#250;til m&#225;s larga&#44; presentando una apariencia m&#225;s atractiva para los consumidores&#46; Sin embargo&#44; estas carnes son una fuente importante de f&#243;sforo y sodio<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Actualmente no existe una forma pr&#225;ctica de saber qu&#233; cantidad de fosfato adicional presentan estas carnes&#46; El etiquetado nutricional no exige la descripci&#243;n de la inclusi&#243;n de f&#243;sforo y del tipo de sal de f&#243;sforo utilizado en el procesado&#44; por lo que esta informaci&#243;n es de propiedad de los fabricantes de alimentos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En referencia a los pescados&#44; mariscos y crust&#225;ceos&#44; el ratio es variable &#40;en un rango de 7&#44;53 a 23 mg&#47;g&#41;&#44; por lo que se recomienda seleccionar aquellos con un ratio menor de 16 mg&#47;g&#46; El salm&#243;n ha sido siempre considerado como un pescado con un elevado aporte absoluto de f&#243;sforo&#46; Sin embargo&#44; presenta un ratio aceptable de 13&#44;58 mg&#47;g&#44; menor que el lenguado o el abadejo &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Con respecto al pescado congelado&#44; se introduce previamente a la congelaci&#243;n en una soluci&#243;n de polifosfato de sodio para evitar la p&#233;rdida de prote&#237;nas durante la descongelaci&#243;n&#44; debiendo considerarse la absorci&#243;n de f&#243;sforo posible a trav&#233;s de esta t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El huevo entero&#44; las legumbres&#44; los cereales para el desayuno&#44; la leche&#44; el queso y el yogur&#44; los frutos secos y los alimentos precocinados presentan un elevado ratio &#40;tabla 1&#44; tabla 2 y tabla 3&#41;&#46; Sin embargo&#44; el f&#243;sforo de las legumbres y los frutos secos es en forma de &#225;cido f&#237;tico&#44; por lo que se asocia a una menor absorci&#243;n intestinal&#46; No obstante&#44; hay que considerar&#44; adem&#225;s&#44; el elevado aporte de potasio principalmente de las legumbres&#44; frutos secos y de algunos cereales&#44; lo que justifica que en las tablas se considere el potasio<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al jam&#243;n&#44; alimento ampliamente aceptado en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; si bien presenta ratios aceptables &#40;entre 3&#44;64 y 12&#44;57 mg&#47;g&#41;&#44; es necesario considerar que la tabla no incluye el f&#243;sforo de los aditivos alimentarios que presentan los fiambres &#40;denominado &#171;f&#243;sforo oculto&#187;&#41;&#44; por lo que&#44; si se considerase este aporte&#44; el ratio probablemente ser&#237;a mayor con una elevada biodisponibilidad<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las salsas&#44; bollos y cereales contribuyen al f&#243;sforo de la dieta con un m&#237;nimo aporte de prote&#237;nas de bajo valor biol&#243;gico &#40;tabla 2 y tabla 3&#41;&#46; Dentro del grupo de boller&#237;a&#44; el menor ratio se encuentra en las palmeras sin cobertura no industriales y las galletas de tipo Mar&#237;a&#44; por lo que podr&#237;an recomendarse de forma ocasional en reemplazo del pan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El chocolate es otra fuente importante con una cantidad promedio de f&#243;sforo de 230 mg&#47;100 g de alimento &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n a las bebidas a base de cola&#44; adem&#225;s de su elevado aporte de f&#243;sforo inorg&#225;nico&#44; se debe considerar que se les puede adicionar sales de fosfato para mejorar el sabor<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La baja biodisponibilidad de f&#243;sforo de las prote&#237;nas vegetales es una ventaja en el momento de dise&#241;ar una dieta con bajo aporte de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En un plato con 50 g de arroz blanco y 50 g de lentejas hay aproximadamente 16 g de prote&#237;na y 180 mg de f&#243;sforo&#46; Sin embargo un 30 &#37; del f&#243;sforo se absorber&#237;a &#40;54 mg&#41;&#46; En cambio&#44; la misma cantidad de prote&#237;nas en la carne proporciona mayor cantidad de f&#243;sforo&#46; Por ejemplo&#44; 100 g de lenguado aportan 16 g de prote&#237;nas y 260 mg de f&#243;sforo o 16 g de prote&#237;na de la pechuga de pollo aportan aproximadamente 140 mg de f&#243;sforo&#46; Es por ello por lo que se recomienda una dieta de composici&#243;n mixta en la que se absorbe un 60 &#37; de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una dieta donde predominen las comidas r&#225;pidas y las carnes procesadas como fuentes proteicas determinar&#225; un mayor aporte y absorci&#243;n de f&#243;sforo que una dieta de similar contenido de f&#243;sforo de origen &#171;natural&#187;&#44; con predominio de alimentos frescos y no procesados<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El agregado del contenido de f&#243;sforo en el etiquetado nutricional implicar&#237;a un importante beneficio para los pacientes con ERC&#46; Sin embargo&#44; ante la ausencia de dicha informaci&#243;n&#44; es &#250;til la lectura de los ingredientes en las etiquetas de los alimentos y la elecci&#243;n de alimentos sin aditivos alimentarios a base de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas de sumergir los alimentos en agua o el hervido podr&#237;an reducir el contenido de f&#243;sforo de los alimentos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente con ERC debe ser informado de la presencia de &#171;fuentes ocultas&#187; de f&#243;sforo&#44; como en el caso de las &#171;carnes precocinadas con aditivos&#187;&#46; Para ello&#44; se puede proporcionar una lista de marcas de uso local<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>En las salas de espera&#44; se pueden exponer materiales educativos que indiquen d&#243;nde hay f&#243;sforo oculto&#46; Las listas de alimentos y las im&#225;genes ofrecen una alternativa &#250;til en la educaci&#243;n alimentaria de los pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Cuanto m&#225;s se sabe acerca de lo que se est&#225; comiendo&#44; mejores elecciones se pueden hacer<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La limitaci&#243;n de las presentes tablas radica en que&#44; al no disponer del an&#225;lisis del f&#243;sforo de los aditivos&#44; se desconoce el contenido real del mineral en alimentos que podr&#237;an tener &#171;aditivos&#187;&#46; Sin embargo&#44; son de utilidad en la selecci&#243;n de &#171;alimentos naturales&#187; no procesados y sin aditivos&#46; El an&#225;lisis de alimentos procesados y el posterior desarrollo de tablas con el ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na ser&#225; de utilidad para los enfermos renales&#44; en especial en el momento de seleccionar alimentos para situaciones especiales &#40;salidas a comer&#44; reuniones sociales etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La alimentaci&#243;n del paciente con ERC debe ser individualizada en funci&#243;n de sus necesidades nutricionales&#44; gustos y h&#225;bitos alimentarios y de sus actividades cotidianas<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Los esfuerzos para lograr la restricci&#243;n de f&#243;sforo deben concentrarse en limitar los alimentos con aditivos con f&#243;sforo&#44; en lugar de limitar los alimentos proteicos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; para un adecuado control del f&#243;sforo en los planes alimentarios se precisa un programa de educaci&#243;n y de monitorizaci&#243;n del cumplimiento en la restricci&#243;n diet&#233;tica de este&#46; Hay una evidente necesidad de equipos multidisciplinares con una participaci&#243;n m&#225;s activa del nutricionista en el cuidado del paciente con ERC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El nutricionista especializado en ERC deber&#237;a educar y estimular al paciente en la lectura de los componentes en relaci&#243;n con el f&#243;sforo en las etiquetas alimentarias<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; para los pacientes con ERC&#44; una dieta de composici&#243;n mixta con aporte de prote&#237;nas de origen animal y vegetal ser&#237;a recomendable&#44; limitando al m&#225;ximo los alimentos industrializados que contengan aditivos alimentarios<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Cuanto m&#225;s &#171;natural&#187; sea la dieta&#44; m&#225;s f&#225;cil es que se alcance un ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na m&#225;s aceptable y mayor probabilidad de que sea menor de 16 mg&#47;g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prescripci&#243;n diet&#233;tica de los pacientes con ERC deber&#237;a tener en consideraci&#243;n no solo el valor absoluto de f&#243;sforo del alimento en cuesti&#243;n&#44; sino tambi&#233;n el ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na de cada alimento y el total de la dieta<span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11918&#95;19904&#95;41572&#95;es&#95;11918&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11918_19904_41572_es_11918_t1.jpg" alt="Ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na por cada 100 g de alimento crudo de fuentes org&#225;nicas de origen animal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na por cada 100 g de alimento crudo de fuentes org&#225;nicas de origen animal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11918&#95;19904&#95;41575&#95;es&#95;11918&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11918_19904_41575_es_11918_t2.jpg" alt="Ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na por cada 100 g de alimento crudo de fuentes org&#225;nicas de origen vegetal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na por cada 100 g de alimento crudo de fuentes org&#225;nicas de origen vegetal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11918&#95;19904&#95;41576&#95;es&#95;11918&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11918_19904_41576_es_11918_t3.jpg" alt="Ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na por cada 100 g de alimento crudo de fuentes alimenticias con f&#243;sforo inorg&#225;nico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Ratio f&#243;sforo&#47;prote&#237;na por cada 100 g de alimento crudo de fuentes alimenticias con f&#243;sforo inorg&#225;nico</p>"
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