La deshidratación al ingreso es un factor de riesgo para la recuperación incompleta de la función renal en niños con síndrome urémico hemolítico
Dehydration upon admission is a risk factor for incomplete recovery of renal function in children with haemolytic uremic syndrome
b Pediatría y Neonatología, Hospital Privado, Unidad Académica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina,
c Área de Pediatría y Neonatología, Hospital Privado, Unidad Académica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina,
d Sección de Nefrología Pediátrica, Hospital Privado, Unidad Académica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina,
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La tríada compuesta por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda (IRA) lo caracteriza clínicamente. El SUH es la causa más común de IRA y la segunda de insuficiencia renal crónica (IRC) durante la infancia<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se divide en dos clases, dependiendo si el paciente tuvo previamente diarrea (D+) o no la tuvo (D-)<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>. La clase más frecuente de SUH en los niños es la D+, la cual es causada por una shigatoxina (STX) producida por cierto grupo de enterobacterias, mayoritariamente <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span></span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>enterohemorrágica O157:H7 (ECEH)<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">3</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">El SUH asociado a STX es prevalente en las regiones del mundo donde ocurre mayor incidencia de gastroenteritis por ECEH, como Argentina, Canadá, EE. UU. y Europa occidental<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">4</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el SUH producido por ECEH, más del 95 % de los niños se recuperan de la enfermedad aguda, gracias a los métodos actuales del manejo hidroelectrolíco, la hipertensión arterial y la IRA. La mortalidad está condicionada por las infecciones intercurrentes y las complicaciones neurológicas, intestinales o cardíacas<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">5</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios de cohortes de supervivientes de por los menos 3 años de seguimiento han mostrado que el 65 % de ellos recobran la función renal y la tensión arterial a valores normales, en el 15 % persiste proteinuria con o sin hipertensión y el 20 % restante acaba con IRC<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El pronóstico renal a largo plazo está condicionado tanto por el grado de lesión renal aguda como por la destrucción inicial de la masa de nefrones. Muchos trabajos han demostrado que, durante la fase aguda de la enfermedad, en pacientes hospitalizados la presencia, la intensidad y la duración de la anuria, la hipertensión y la necesidad de diálisis están asociadas a un riesgo aumentado de lesiones renales residuales e IRC<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">7</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la IRA prerrenal por deshidratación es la causa más frecuente de oliguria y anuria en los niños pequeños y representa el 70 % de los casos extrahospitalarios de IRA<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">8</span></span>, algunos autores demostraron que la expansión de volumen, en niños internados con SUH, poseía un efecto nefroprotector<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">9</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">Llama la atención la carencia de trabajos que estudien cuáles son los factores que aumentan el riesgo de recuperación incompleta de la función renal a largo plazo antes de la hospitalización en niños con SUH D+<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de esta investigación fue, entonces, identificar en niños con SUH, antes de su internación, los factores de riesgo que determinan una recuperación incompleta de la función renal.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se planeó un estudio retrospectivo de casos (pacientes con SUH D+ que posteriormente no recuperaron por completo su función renal) y controles (pacientes con SUH D+ que posteriormente recuperaron completamente su función renal). Para ello se revisaron consecutivamente las historias clínicas de todos los pacientes ingresados entre el 01/01/2000 y el 31/12/2011.</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron pacientes de ambos sexos, con edad menor o igual a 15 años, que presentaban diagnóstico corroborado de SUH D+ (anemia microangiopática con esquistocitos, trombocitopenia y diferentes grados de IRA, con ecografía abdominal que mostrara ambos riñones agrandados simétricamente)<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1</span></span>; fueron excluidos los niños con púrpura trombocitopénica trombótica, hipertensión maligna, vasculitis, coagulación intravascular diseminada, sepsis y trombosis de la vena renal<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">12</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se recabaron en una planilla <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span></span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>los siguientes datos: edad, sexo, peso, estatura/talla, estado de hidratación (definiendo a los pacientes como normohidratados o deshidratados cuando presentaban cualquiera de los siguientes signos: mucosas secas, carencia de lágrimas, turgencia disminuida de la piel y relleno capilar lento y una pérdida de peso > 5 %), uso previo de antibióticos para tratar la diarrea, duración de la diarrea, deposiciones con sangre, vómitos, fiebre, necesidad de realizar diálisis y recuperación incompleta de la función renal definida como la presencia de proteinuria, hipertensión arterial, aclaramiento reducido de creatina e IRC durante el seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara">Las variables discretas se describieron en porcentajes con un intervalo de confianza (IC) al 95 % y las continuas en medias ± desviación estándar. Se compararon con prueba de χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Fischer y con prueba de <span class="elsevierStyleItalic">t</span>. Se realizó un análisis bivariado de riesgo mediante el cálculo de la razón de productos cruzados (odds ratio, <span class="elsevierStyleItalic">OR</span>) con IC 95 %. Se realizó también un análisis en un modelo multivariado mediante la aplicación de una ecuación de regresión múltiple de Cox. Se escogió un valor de significación de p < 0,05.</p><p class="elsevierStylePara">El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética Hospitalario y se realizó con recursos propios.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que ingresaron al Departamento de Pediatría y Neonatología del Hospital Privado de Córdoba (Argentina) desde el primero de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2011 con diagnóstico probable de SUH D+. Se excluyeron 9 pacientes por presentar diagnósticos finales diferentes de SUH D+, 3 derivados de otras instituciones ya en proceso de diálisis peritoneal y 2 por presentar datos incompletos en sus registros.</p><p class="elsevierStylePara">Quedaron finalmente para su estudio 36 pacientes con diagnóstico confirmado de SUH D+: 23 niños (65,3 %, IC 95 % 45,8-80,9) y 13 niñas (36,1 %, IC 95 % 19-53,2), con una edad promedio de 29,1 ± 16 meses de edad, con un rango de 9,2 meses a 7,3 años de edad.</p><p class="elsevierStylePara">Para su análisis, los pacientes fueron divididos en dos grupos, uno de casos, constituido por 13 pacientes (36,1 %, IC 95 % 19,0 a 53,1) con SUH D+ que presentaron recuperación incompleta de la función renal durante su seguimiento posterior, y uno de control, conformado por 23 pacientes (63,9 %, IC 95 % 46,8 a 80,9), que padecieron SUH D+ con recuperación completa de la función renal durante su seguimiento posterior. El tiempo medio de seguimiento fue de 7,3 ± 1,7 años para el primer grupo y de 7,6 ± 1,3 años para el segundo, p = 0,3140. La necesidad de diálisis fue de 12/13 (92,3 %, IC 95 % 63,9 a 99,8) en el grupo de casos, mientas que en el grupo de control la requirieron 9/23 (39,1 %, IC 95 % 17,1 a 61,2), OR 2,3, IC 95 % 0,7 a 7,0; p = 0,2052.</p><p class="elsevierStylePara">Las características basales, tanto demográficas como antropométricas (peso, talla o altura, sexo y edad), de ambos grupos no mostraron diferencias (tabla 1). </p><p class="elsevierStylePara">La comparación mediante un modelo de análisis bivariado, que incluyó las siguientes variables clínicas que actuaron antes de la internación: duración de la diarrea, diarrea con sangre, fiebre, vómitos, deshidratación y utilización de antibióticos, arrojó como resultado que solo la deshidratación estaba significativamente asociada a la falta de recuperación completa de la función renal en el seguimiento posterior (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al examen multivariado de los mismos factores de riesgo que actuaron antes de la internación, encontramos que solo fue un predictor marginalmente significativo la deshidratación al momento del ingreso (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que reporta a la deshidratación previa a la internación como factor de riesgo para la recuperación incompleta de la función renal durante el seguimiento posterior en niños con SUH D+.</p><p class="elsevierStylePara">Existen trabajos previos que vinculan el fallo renal agudo a la intensidad de la lesión renal, el grado de destrucción de la masa de nefrones, la presencia y la duración de la anuria e hipertensión severa como signos asociados a daño renal y el requerimiento de diálisis en pacientes hospitalizados<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">7,10,11</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">Solo dos trabajos se han ocupado de estudiar los factores de riesgo para IRA y la necesidad de diálisis antes de la hospitalización, uno prospectivo<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">10</span></span><span class="elsevierStyleSup"> </span>y otro restrospectivo<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">11</span></span>, pero ninguno de ellos se ha ocupado de estudiar el efecto de la deshidratación sobre la función renal a largo plazo en pacientes tanto dializados como no dializados, afectados de SUH D+.</p><p class="elsevierStylePara">Como han señalado Spizzirri et al.<span class="elsevierStyleSup">6</span>, el pronóstico a largo plazo es más ominoso entre los pacientes con más días de anuria y en los dializados, refiriendo que un 37,3 % de estos presentó durante su seguimiento algún grado de alteración de la función renal, cifra muy aproximada a la encontrada por nosotros en el seguimiento de los pacientes que conformaron la muestra de este estudio, aunque los factores de riesgo analizados fueron diferentes.</p><p class="elsevierStylePara">La principal fortaleza de este trabajo es haber considerado factores previos a la internación con plausibilidad biológica de producir daño renal a largo plazo (debido a hipovolemia por deshidratación), basándose en las observaciones del papel protector de la función renal que desempeñaba la expansión de volumen en pacientes internados<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">9</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados difieren a los del grupo de Carter et al., quienes demostraron hace tiempo la asociación existente entre la ingesta previa de antibióticos y el desarrollo posterior de SUH<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">13</span></span>. En nuestra muestra, los resultados no marcan una relación similar; sin embargo, de acuerdo con nuestros resultados, esta idea ha sido cuestionada por otros autores, quienes no encontraron aumento de riesgo de SHU ni de recuperación incompleta de la función renal a largo plazo, especialmente entre los pacientes que recibieron fosfomicina y trimetoprima-sulfametoxazol para tratar la diarrea enteroinvasiva producida por ECEH<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">También se produjo una tendencia a que los pacientes que tuvieron una recuperación incompleta de la función renal fueran mayoritariamente de sexo masculino y presentaran una edad algo mayor a los controles, aunque nuestras diferencias no alcanzaron significación; el predominio en varones ha sido referido en otros trabajos<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">10</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que mostraron una recuperación incompleta de la función renal durante el seguimiento a largo plazo en nuestra muestra presentaron mayor deterioro agudo de la función renal y, en concordancia con el estudio de Balestracci et al., requieren ser sometidos a diálisis con más frecuencia que los controles, aunque no encontramos unas diferencias estadísticamente significativas<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">11</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">La flaqueza más importante de nuestro estudio es el tamaño muestral pequeño, que posiblemente ha condicionado la falta de significación de algunas variables analizadas tanto en el modelo bivariado como multivariado (error de tipo II o ß) y el carácter retrospectivo de la recolección de datos, pudiendo haberse incurrido, entonces, en sesgos de información.</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda, el hallazgo más relevante (el de la deshidratación al momento de la internación) debe ser confirmado por estudios prospectivos de envergadura. Lamentablemente, el estudio prospectivo de Wong et al. no lo tuvo en cuenta, aunque menciona como factor de riesgo significativo la presencia de vómitos incoercibles<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">10</span></span>, que como es sabido conducen a la deshidratación.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos en esta muestra permiten sugerir que la deshidratación previa a la internación es un factor que podría incrementar el riesgo de presentar una recuperación incompleta de la función renal en el seguimiento a largo plazo en niños que padecieron SUH D+. Por ello sería recomendable realizar una cuidadosa vigilancia del estado de hidratación en niños con riesgo de desarrollar SUH D+ y, en caso de que este se produjera, detectarlo y tratarlo en forma oportuna y adecuada, mediante expansores de volumen, para prevenir la hipovolemia, el daño renal y el consecuente riesgo de no recuperar completamente la función renal. Estos resultados deberán ser corroborados por estudios prospectivos de mayor envergadura.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11648_19904_37116_es_11648_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11648_19904_37116_es_11648_t1.jpg" alt="Características basales demográficas y antropométricas de la muestra estudiada"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Características basales demográficas y antropométricas de la muestra estudiada</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11648_19904_37117_es_11648_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11648_19904_37117_es_11648_t2.jpg" alt="Análisis bivariado de los factores de riesgo que actuaron antes de la internación"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Análisis bivariado de los factores de riesgo que actuaron antes de la internación</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11648_19904_37118_es_11648_t3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11648_19904_37118_es_11648_t3.jpg" alt="Modelo de regresión de Cox ajustado a los factores de riesgo que actuaron antes de la internación"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Modelo de regresión de Cox ajustado a los factores de riesgo que actuaron antes de la internación</p>" "pdfFichero" => "P1-E550-S4066-A11648.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430275" "palabras" => array:1 [ 0 => "Función renal" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430277" "palabras" => array:1 [ 0 => "Deshidratación" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430279" "palabras" => array:1 [ 0 => "Síndrome urémico hemolítico" ] ] ] "en" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec430276" "palabras" => array:1 [ 0 => "Renal function" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec430278" "palabras" => array:1 [ 0 => "Dehydration" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec430280" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hemolytic uremic syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes: </span>El síndrome urémico hemolítico (SUH) es la causa más común de insuficiencia renal aguda y la segunda de insuficiencia renal crónica (IRC) durante la infancia. Los factores que condicionan la recuperación incompleta de la función renal antes del ingreso hospitalario han sido poco estudiados. <span class="elsevierStyleBold">Objetivos:</span> Identificar en niños con SUH, antes de su internación, los factores de riesgo que determinan una recuperación incompleta de la función renal. <span class="elsevierStyleBold">Métodos:</span> Estudio retrospectivo de caso control. Variables: edad, sexo, duración de la diarrea (D+), deposiciones con sangre, vómitos, fiebre, deshidratación, antibiótico en terapia previa y recuperación incompleta de la función renal definida como la presencia de proteinuria, hipertensión arterial, aclaramiento reducido de creatinina e IRC durante el seguimiento. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, menores de 15 años, con SUH. <span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> Se estudiaron 36 pacientes, 23 de ellos varones (65,3 %, intervalo de confianza [IC] 95 % 45,8-80,9). Con una media de edad de 2,5 ± 1,4 años. 21 requirieron diálisis (58 %, IC 95 % 40,8 a 75,8) y 13 (36,1 %, IC 95 % 19,0 a 53,1) no recuperaron por completo su función renal. En un modelo de análisis bivariado solo fue un factor de riesgo significativo la deshidratación definida como una pérdida de peso > de 5 % (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio </span>[OR] 5,3, IC 95 % 1,4 a 12,3; p 0,0220). En un modelo multivariado (regresión de Cox), fue marginalmente significativa la deshidratación (CR 95,823, IC 95 % 93,175 a 109,948; p = 0,085). <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones:</span> Los resultados obtenidos sugieren que la deshidratación previa a la internación puede constituir un factor que incrementa el riesgo de presentar una recuperación incompleta de la función renal a largo plazo en niños que padecieron SUH D+. Por ello, se recomienda una cuidadosa vigilancia del estado de hidratación en niños con riesgo de desarrollar SUH D+ durante los cuidados ambulatorios.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Background:</span> Haemolytic uremic syndrome (HUS) is the most common cause of acute renal failure and the second leading cause of chronic renal failure in children. The factors that affect incomplete renal function recovery prior to hospital admission are poorly understood. <span class="elsevierStyleBold">Objective: </span>To analyse the risk factors that determine incomplete recovery of renal function prior to hospitalisation in children with HUS. Method: A retrospective case-control study. Variables: age, sex, duration of diarrhoea, bloody stools, vomiting, fever, dehydration, previous use of antibiotics, and incomplete recovery of renal function (proteinuria, hypertension, reduced creatinine clearance, and chronic renal failure during follow-up). Patients of both sexes under 15 years of age were included. <span class="elsevierStyleBold">Results: </span>Of 36 patients, 23 were males (65.3%; 95%CI: 45.8 to 80.9), with an average age of 2.5±1.4 years. Twenty-one patients required dialysis (58%; 95% CI: 40.8 to 75.8), and 13 (36.1%; 95% CI: 19.0 to 53.1) did not recover renal function. In the bivariate model, the only significant risk factor was dehydration (defined as weight loss >5%) [(OR: 5.3; 95% CI: 1.4 to 12.3; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.0220]. In the multivariate analysis (Cox multiple regression), only dehydration was marginally significant (HR: 95.823; 95% CI: 93.175 to 109.948; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.085). <span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> Our data suggest that dehydration prior to admission may be a factor that increases the risk of incomplete recovery of renal function during long-term follow-up in children who develop HUS D+. Consequently, in patients with diarrhoea who are at risk of HUS, dehydration should be strongly avoided during outpatient care to preserve long-term renal function. These results must be confirmed by larger prospective studies.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11648_19904_37116_es_11648_t1.jpg" "Alto" => 227 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 129219 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características basales demográficas y antropométricas de la muestra estudiada" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Tab. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11648_19904_37117_es_11648_t2.jpg" "Alto" => 380 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 209900 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis bivariado de los factores de riesgo que actuaron antes de la internación" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Tab. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11648_19904_37118_es_11648_t3.jpg" "Alto" => 227 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 150042 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo de regresión de Cox ajustado a los factores de riesgo que actuaron antes de la internación" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000003300000003/v0_201502091323/X0211699513003181/v0_201502091323/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35394" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales breves" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003300000003/v0_201502091323/X0211699513003181/v0_201502091323/es/P1-E550-S4066-A11648.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699513003181?idApp=UINPBA000064" ]
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| 2024 Noviembre | 31 | 12 | 43 |
| 2024 Octubre | 420 | 40 | 460 |
| 2024 Septiembre | 333 | 29 | 362 |
| 2024 Agosto | 319 | 57 | 376 |
| 2024 Julio | 369 | 33 | 402 |
| 2024 Junio | 427 | 40 | 467 |
| 2024 Mayo | 515 | 45 | 560 |
| 2024 Abril | 470 | 38 | 508 |
| 2024 Marzo | 491 | 32 | 523 |
| 2024 Febrero | 385 | 36 | 421 |
| 2024 Enero | 438 | 18 | 456 |
| 2023 Diciembre | 412 | 35 | 447 |
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| 2023 Marzo | 415 | 20 | 435 |
| 2023 Febrero | 262 | 37 | 299 |
| 2023 Enero | 183 | 30 | 213 |
| 2022 Diciembre | 153 | 31 | 184 |
| 2022 Noviembre | 365 | 41 | 406 |
| 2022 Octubre | 351 | 63 | 414 |
| 2022 Septiembre | 367 | 47 | 414 |
| 2022 Agosto | 250 | 44 | 294 |
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| 2022 Abril | 282 | 53 | 335 |
| 2022 Marzo | 343 | 65 | 408 |
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| 2021 Diciembre | 240 | 55 | 295 |
| 2021 Noviembre | 306 | 42 | 348 |
| 2021 Octubre | 370 | 61 | 431 |
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| 2020 Noviembre | 229 | 51 | 280 |
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| 2017 Junio | 80 | 6 | 86 |
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