Autotrasplante renal en hipertensión renovascular secundaria a aneurisma de arteria renal
Renal autotransplantation in renovascular hypertension secondary to renal artery aneurysm
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El tratamiento percutáneo es de elección en aneurismas simples, quedando reservado el tratamiento quirúrgico para los aneurismas complicados y otros casos seleccionados<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un varón de 36 años, fumador, hipertenso conocido desde los 20 años, que inició seguimiento en nuestra Unidad de Hipertensión. Durante el año de seguimiento presentó crisis hipertensivas asociadas a cefalea. Entre las pruebas complementarias que se realizaron, la analítica, el fondo de ojo y la ecografía renal eran normales. En el ecocardiograma se objetivó una hipertrofia ventricular izquierda ligera con disfunción diastólica grado I y el test de captopril no era sugestivo de hipertensión renovascular (HTRV).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Cinco años después, ingresó por episodio de isquemia cerebral transitoria en contexto de crisis hipertensiva (210/130 mmHg). En ese momento, la analítica y la ecografía renal eran normales y en el fondo de ojo se objetivó una retinopatía hipertensiva grado I de Keith-Wagener. Dado que se trataba de un varón joven con hipertensión arterial (HTA) mantenida y crisis hipertensivas frecuentes, quisimos descartar HTRV. El paciente se negó a cualquier intervención y se decidió continuar seguimiento ambulatorio, logrando un control óptimo de tensión arterial (TA) con cinco fármacos (irbesartán 300 mg/día, hidroclorotiazida 12,5 mg/día, ramipril 5 mg/12 h, amlodipino 15 mg/día, carvedilol 12,5 mg/12 h).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Al año siguiente, sufrió una hemorragia subaracnoidea tras la rotura de un aneurisma en la arteria cerebelosa superior derecha, con recuperación completa tras embolización.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente, se objetivó un deterioro importante de función renal: creatinina (Cr) 3,7 mg/dl, aclaramiento de creatinina (ClCr) 26,35 ml/min, que mejoró parcialmente tras suspender el inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina y el antagonista de los receptores de angiotensina II. Dada la sospecha de HTRV, se realizó una angiorresonancia magnética abdominal confirmando la presencia de estenosis en arteria renal derecha a 11 mm del óstium y un aneurisma ovoide en la porción terminal de la arteria renal izquierda, con diámetro mayor de 1,8 cm. Seguidamente, se realizó una arteriografía renal, donde se objetivó estenosis bilateral de arterias renales de probable origen fibrodisplásico (figura 1). Ante los hallazgos, se realizó angioplastia transluminal percutánea bilateral, con recuperación <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span> de la función renal: Cr 1 mg/dl, ClCr 80 ml/min y TA controlada con triple terapia antihipertensiva (labetalol 300 mg/día, amlodipino besilato 10 mg/12 h, torasemida 5 mg/día).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Cinco años después, en una ecografía renal de control se observó una asimetría renal, no objetivada previamente (riñón izquierdo 8,5 cm, riñón derecho 10 cm), por lo que se solicitó angiotomografía computarizada de arterias renales, confirmándose la reestenosis de arteria renal izquierda, así como la presencia de un aneurisma renal derecho de 1,5 x 1,2 cm y el aneurisma conocido en el lado izquierdo en forma de reloj de arena cuyo extremo de mayor tamaño medía 1 x 1,5 x 2,4 cm. Además, se observó la salida de 4 ramas arteriales del aneurisma del lado izquierdo. Ante estos hallazgos, por tratarse de un aneurisma con anatomía compleja, se descartó la posibilidad de tratamiento percutáneo, siendo el paciente trasladado al Hospital Juan Canalejo de La Coruña para intervención quirúrgica. Durante el procedimiento se realizó nefrectomía laparoscópica izquierda y exéresis de un fragmento de arteria ilíaca interna con 4 ramas arteriales que se habían seleccionado previamente en arteriografía de miembros inferiores. Posteriormente, en cirugía de banco se resecó el aneurisma de arteria renal izquierda para luego anastomosar las 4 ramas de la arteria ilíaca con las 4 ramas renales posaneurismáticas (figura 2). Seguidamente, se autotrasplantó el riñón izquierdo en la fosa ilíaca izquierda del paciente. Tras la intervención, la función renal era normal (Cr 1,2 mg/dl, ClCr 97 ml/min) y la TA se controló con triple terapia a dosis bajas (carvedilol 6,25 mg/día, amlodipino 10 mg/día, torasemida 2,5 mg/día).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la DFM las arterias implicadas con mayor frecuencia son las renales (60 %) y las carótidas internas (30-60 %), aunque también pueden afectarse otras arterias, como las cerebrales, las vertebrales, las ilíacas, las subclavias y las viscerales<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Los aneurismas de arteria renal se diagnostican con una incidencia 0,7-1,3 % en las arteriografías renales. Pueden ser asintomáticos, aunque generalmente se asocian a HTA (55 %), hematuria (30 %), dolor en flanco (15 %)<span class="elsevierStyleSup">1</span>, etc. También pueden asociarse a estenosis de arteria renal y fallo renal. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos de aneurismas complejos, aneurismas mayores de 2-2,5 cm o cuando exista aumento progresivo de su tamaño. También está indicado en casos de HTA descontrolada, tratamiento percutáneo previo fallido y cuando existan complicaciones asociadas: trombosis de arteria renal, hematuria por ruptura, infarto renal por disección o embolización distal, etc.<span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span>. Asimismo, es indicación quirúrgica en el embarazo, dado el alto riesgo de rotura, que puede llegar a ser letal tanto para la madre como para el feto. El autotrasplante tras resección del aneurisma y reconstrucción <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> se considera de elección en casos de aneurismas complejos con anastomosis arteriales múltiples<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La cirugía en este caso permitió una reducción considerable en el número de fármacos antihipertensivos, además de la conservación de la función renal e integridad estructural.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11825_19904_38791_es_11825_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11825_19904_38791_es_11825_f1.jpg" alt="Arteriografía"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Arteriografía</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11825_19904_38792_es_11825_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11825_19904_38792_es_11825_f2.jpg" alt="Cirugía de banco"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 14 | 29 |
| 2024 Octubre | 67 | 30 | 97 |
| 2024 Septiembre | 54 | 24 | 78 |
| 2024 Agosto | 59 | 46 | 105 |
| 2024 Julio | 46 | 30 | 76 |
| 2024 Junio | 59 | 39 | 98 |
| 2024 Mayo | 87 | 32 | 119 |
| 2024 Abril | 68 | 30 | 98 |
| 2024 Marzo | 54 | 16 | 70 |
| 2024 Febrero | 76 | 30 | 106 |
| 2024 Enero | 58 | 18 | 76 |
| 2023 Diciembre | 68 | 31 | 99 |
| 2023 Noviembre | 69 | 28 | 97 |
| 2023 Octubre | 101 | 27 | 128 |
| 2023 Septiembre | 94 | 29 | 123 |
| 2023 Agosto | 53 | 25 | 78 |
| 2023 Julio | 81 | 21 | 102 |
| 2023 Junio | 51 | 22 | 73 |
| 2023 Mayo | 44 | 28 | 72 |
| 2023 Abril | 62 | 23 | 85 |
| 2023 Marzo | 55 | 30 | 85 |
| 2023 Febrero | 44 | 25 | 69 |
| 2023 Enero | 59 | 18 | 77 |
| 2022 Diciembre | 54 | 23 | 77 |
| 2022 Noviembre | 67 | 19 | 86 |
| 2022 Octubre | 69 | 45 | 114 |
| 2022 Septiembre | 81 | 37 | 118 |
| 2022 Agosto | 57 | 36 | 93 |
| 2022 Julio | 74 | 41 | 115 |
| 2022 Junio | 44 | 29 | 73 |
| 2022 Mayo | 61 | 37 | 98 |
| 2022 Abril | 71 | 55 | 126 |
| 2022 Marzo | 66 | 46 | 112 |
| 2022 Febrero | 79 | 38 | 117 |
| 2022 Enero | 69 | 33 | 102 |
| 2021 Diciembre | 55 | 42 | 97 |
| 2021 Noviembre | 69 | 39 | 108 |
| 2021 Octubre | 64 | 33 | 97 |
| 2021 Septiembre | 74 | 38 | 112 |
| 2021 Agosto | 54 | 30 | 84 |
| 2021 Julio | 50 | 36 | 86 |
| 2021 Junio | 57 | 14 | 71 |
| 2021 Mayo | 90 | 38 | 128 |
| 2021 Abril | 117 | 50 | 167 |
| 2021 Marzo | 99 | 28 | 127 |
| 2021 Febrero | 96 | 19 | 115 |
| 2021 Enero | 53 | 18 | 71 |
| 2020 Diciembre | 62 | 17 | 79 |
| 2020 Noviembre | 49 | 17 | 66 |
| 2020 Octubre | 41 | 14 | 55 |
| 2020 Septiembre | 34 | 7 | 41 |
| 2020 Agosto | 45 | 9 | 54 |
| 2020 Julio | 42 | 12 | 54 |
| 2020 Junio | 66 | 21 | 87 |
| 2020 Mayo | 44 | 10 | 54 |
| 2020 Abril | 55 | 13 | 68 |
| 2020 Marzo | 60 | 15 | 75 |
| 2020 Febrero | 82 | 16 | 98 |
| 2020 Enero | 67 | 30 | 97 |
| 2019 Diciembre | 53 | 23 | 76 |
| 2019 Noviembre | 48 | 12 | 60 |
| 2019 Octubre | 55 | 14 | 69 |
| 2019 Septiembre | 56 | 28 | 84 |
| 2019 Agosto | 32 | 15 | 47 |
| 2019 Julio | 43 | 22 | 65 |
| 2019 Junio | 44 | 13 | 57 |
| 2019 Mayo | 56 | 12 | 68 |
| 2019 Abril | 75 | 19 | 94 |
| 2019 Marzo | 49 | 25 | 74 |
| 2019 Febrero | 39 | 21 | 60 |
| 2019 Enero | 27 | 11 | 38 |
| 2018 Diciembre | 97 | 35 | 132 |
| 2018 Noviembre | 77 | 17 | 94 |
| 2018 Octubre | 99 | 15 | 114 |
| 2018 Septiembre | 102 | 7 | 109 |
| 2018 Agosto | 63 | 12 | 75 |
| 2018 Julio | 78 | 12 | 90 |
| 2018 Junio | 68 | 17 | 85 |
| 2018 Mayo | 65 | 9 | 74 |
| 2018 Abril | 71 | 9 | 80 |
| 2018 Marzo | 61 | 20 | 81 |
| 2018 Febrero | 56 | 4 | 60 |
| 2018 Enero | 54 | 10 | 64 |
| 2017 Diciembre | 55 | 10 | 65 |
| 2017 Noviembre | 57 | 8 | 65 |
| 2017 Octubre | 44 | 6 | 50 |
| 2017 Septiembre | 49 | 10 | 59 |
| 2017 Agosto | 84 | 14 | 98 |
| 2017 Julio | 60 | 13 | 73 |
| 2017 Junio | 54 | 14 | 68 |
| 2017 Mayo | 71 | 9 | 80 |
| 2017 Abril | 68 | 9 | 77 |
| 2017 Marzo | 49 | 7 | 56 |
| 2017 Febrero | 69 | 10 | 79 |
| 2017 Enero | 45 | 6 | 51 |
| 2016 Diciembre | 106 | 9 | 115 |
| 2016 Noviembre | 130 | 10 | 140 |
| 2016 Octubre | 217 | 13 | 230 |
| 2016 Septiembre | 267 | 10 | 277 |
| 2016 Agosto | 288 | 8 | 296 |
| 2016 Julio | 249 | 7 | 256 |
| 2016 Junio | 166 | 0 | 166 |
| 2016 Mayo | 176 | 0 | 176 |
| 2016 Abril | 148 | 0 | 148 |
| 2016 Marzo | 148 | 0 | 148 |
| 2016 Febrero | 148 | 0 | 148 |
| 2016 Enero | 147 | 0 | 147 |
| 2015 Diciembre | 168 | 0 | 168 |
| 2015 Noviembre | 132 | 0 | 132 |
| 2015 Octubre | 120 | 0 | 120 |
| 2015 Septiembre | 111 | 0 | 111 |
| 2015 Agosto | 105 | 0 | 105 |
| 2015 Julio | 109 | 0 | 109 |
| 2015 Junio | 57 | 0 | 57 |
| 2015 Mayo | 108 | 0 | 108 |
| 2015 Abril | 26 | 0 | 26 |
| 2015 Febrero | 1370 | 0 | 1370 |
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