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En algunos pa&#237;ses como Holanda&#44; B&#233;lgica y Gran Breta&#241;a<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; gracias a la instauraci&#243;n de programas de DPC se han duplicado el n&#250;mero de donantes cad&#225;veres&#46; As&#237; en Gran Breta&#241;a&#44; los DPC han pasado de ser un 3 &#37; del total de donantes cad&#225;veres en el a&#241;o 2000 al 32 &#37; en 2009&#44; calcul&#225;ndose que&#44; de continuar con esta pol&#237;tica&#44; en 2015 ser&#225;n el tipo predominante de donantes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s&#44; la obtenci&#243;n de este tipo de donantes&#44; tras unos t&#237;midos esfuerzos iniciales en los a&#241;os ochenta&#44; comenz&#243; a instaurarse definitivamente en los a&#241;os noventa&#44; fundamentalmente de donantes no controlados &#40;tipo II de la clasificaci&#243;n de Maastricht&#41;&#46; Este tipo de donante requiere una importante coordinaci&#243;n entre los servicios de emergencia extrahospitalaros y el equipo de trasplante&#44; con una r&#225;pida capacidad de respuesta por parte de este &#250;ltimo&#44; lo que ha hecho que no en todos los centros se haya instaurado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fuera de nuestro pa&#237;s&#44; la mayor parte de DPC son de la categor&#237;a III de Maastricht&#44; es decir&#44; sujetos que sufren un da&#241;o cerebral masivo irreversible&#44; pero que no cumplen completamente los criterios de muerte encef&#225;lica y en ellos la muerte es certificada por finalizaci&#243;n de la funci&#243;n cardiopulmonar tras la decisi&#243;n de suspensi&#243;n del soporte vital&#46; Siendo Espa&#241;a un pa&#237;s l&#237;der en la comunidad internacional trasplantadora&#44; la utilizaci&#243;n de este tipo de donantes debe contemplarse como una opci&#243;n de futuro en la mayor&#237;a de los centros hospitalarios&#46; Tras una etapa de cierta reticencia&#44; la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41; ha decidido impulsar su uso&#44; habi&#233;ndose publicado recientemente un documento de consenso realizado por expertos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Diferentes experiencias europeas y americanas muestran buenos resultados con el donante tipo III<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>&#44; por lo que su uso en un pa&#237;s con alta actividad trasplantadora como es Espa&#241;a debe implementarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo lo anterior&#44; diferentes centros han comenzado a instaurar su utilizaci&#243;n y en este n&#250;mero se describen dos experiencias exitosas en el Hospital Carlos Haya&#44; de M&#225;laga<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y en el Hospital Puerta de Hierro&#44; de Madrid<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Ambos grupos muestran que la evoluci&#243;n en el corto plazo de este tipo de trasplantes es buena&#44; lo que deber&#237;a animar a su instauraci&#243;n al resto de la comunidad trasplantadora que a&#250;n no ha implantado estos programas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los retos con este tipo de donantes incluyen identificarlos&#44; mantenerlos y obtener la donaci&#243;n por parte de los familiares&#46; Otro punto importante es c&#243;mo manejarlos y minimizar las consecuencias de la isquemia caliente&#46; Un aspecto interesante es que este tipo de donaci&#243;n no solo beneficia al potencial receptor&#44; sino que tambi&#233;n permite que&#44; sujetos con deseos de ser donantes&#44; en caso de fallecimiento puedan serlo a pesar de no entrar en muerte encef&#225;lica&#46; De ello&#44; en la experiencia del Hospital Puerta de Hierro se describe una excelente aceptaci&#243;n familiar a este tipo de donaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sabemos que los criterios para admitir pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos cada vez son m&#225;s amplios&#44; de forma que el incremento en la complejidad de los pacientes hace que la mortalidad sea elevada&#46; Por otra parte&#44; un importante porcentaje de los pacientes que fallecen en estas unidades lo hacen despu&#233;s de alguna forma de limitaci&#243;n del soporte vital&#46; Antes de la instauraci&#243;n de un programa para obtenci&#243;n de donantes tipo III se recomienda estimar cu&#225;ntos enfermos han fallecido en el hospital tras la limitaci&#243;n del soporte vital y cu&#225;ntos lo hacen en las horas siguientes a la toma de la decisi&#243;n para poder estimar los potenciales donantes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; De cualquier modo&#44; experiencias como las publicadas en este n&#250;mero por Portol&#233;s et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> refieren encontrar una mayor incidencia de pacientes susceptibles de ser donantes tipo III que la que previamente hab&#237;an esperado<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En este sentido&#44; una duda surgida en el mundo anglosaj&#243;n es si el uso de donante tipo III puede disminuir el n&#250;mero de donantes en muerte encef&#225;lica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; en la corta experiencia de Portol&#233;s et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> este problema no ha surgido&#44; ni tampoco en otros estudios publicados<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el documento de consenso de la ONT se recoge que &#171;la consideraci&#243;n de la donaci&#243;n de &#243;rganos y tejidos tras el fallecimiento deber&#237;a formar parte integral de los cuidados al final de la vida en la UCI&#187;&#46; En este documento se puntualiza claramente que la decisi&#243;n de la limitaci&#243;n del soporte vital debe preceder y ser independiente de la donaci&#243;n de &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La pauta de actuaci&#243;n debe basarse en las Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente cr&#237;tico realizadas por el Grupo de Bio&#233;tica de la SEMICYUC<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Es importante que&#44; antes de iniciar el programa&#44; el hospital disponga de un protocolo consensuado de limitaci&#243;n del soporte vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay diferentes estudios comparativos entre trasplantes renales procedentes de DPC y donantes en muerte encef&#225;lica&#44; con resultados variables dependiendo del n&#250;mero y de las caracter&#237;sticas de los donantes<span class="elsevierStyleSup">6-8&#44;15</span>&#46; La opini&#243;n general es que el trasplante de DPC tiene un mayor riesgo de no funci&#243;n primaria y de retraso en la funci&#243;n inicial del injerto&#44; aunque esta &#250;ltima&#44; sin embargo&#44; no parece incrementar el riesgo de p&#233;rdida del injerto<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; Un aspecto muy importante a la hora de poder predecir la viabilidad de estos &#243;rganos es la monitorizaci&#243;n exhaustiva de la isquemia caliente&#46; Lo ideal&#44; y as&#237; ha sido consensuado en el documento de la ONT<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; es basarse en la isquemia caliente funcional cuyo marcador de inicio es el primer episodio en el que se registra una tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;TAS&#41; &#8804; 60 mmHg determinada por monitorizaci&#243;n arterial invasiva y&#47;o una saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#8804; 80 &#37; determinada por pulsioximetr&#237;a&#46; Otros estudios son m&#225;s permisivos y ponen los l&#237;mites de TAS en 50 mmHg y de SatO<span class="elsevierStyleInf">2 </span>en 70 &#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Recoger de forma rigurosa estos datos en el donante es fundamental a la hora de poder valorar resultados&#44; como bien comentan en su trabajo Frutos et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Otro aspecto importante puede ser reducir&#44; en la medida de lo posible&#44; la isquemia fr&#237;a&#46; Existe consenso en que la larga isquemia fr&#237;a se asocia con mayor riesgo de retraso en la funci&#243;n renal del injerto<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#59; sin embargo&#44; su impacto sobre la viabilidad del injerto no est&#225; claro&#44; hablando unos estudios de mayor incidencia de injertos no viables<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y otros&#44; no<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor adicional a la hora de no aumentar el impacto del efecto delet&#233;reo que la isquemia&#44; fundamentalmente la caliente&#44; puede tener sobre el futuro del &#243;rgano es valorar cuidadosamente otras comorbilidades asociadas en el donante&#44; como diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica y edad&#44; que pueden amplificar ese da&#241;o isqu&#233;mico&#46; Adem&#225;s siempre ser&#225; beneficioso implementar distintas medidas <span class="elsevierStyleItalic">premortem</span> &#40;como puedan ser uso de heparina&#44; vasodilatadores&#44; etc&#46;&#41;&#44; identificaci&#243;n temprana del donante&#44; reducir tiempos de tipificaci&#243;n HLA&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los trabajos presentados procedentes de dos centros espa&#241;oles sobre DPC tipo III deben animar al resto de la comunidad trasplantadora a plantearse el uso de este tipo de donantes&#44; recordando que requieren menor complejidad organizativa y recursos que los DPC no controlados&#46; Sus resultados son buenos y pueden ayudar a disminuir la lista de espera para trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La autora declara que no tiene conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Puntos clave</span></p><li>La utilizaci&#243;n de DPC tipo III debe contemplarse como una opci&#243;n de futuro en la mayor&#237;a de los centros hospitalarios espa&#241;oles&#46;</li><li>Los resultados en supervivencia de paciente e injerto renal de receptores de DPC son comparables a los de donantes en muerte encef&#225;lica&#46;</li><li>Antes de la instauraci&#243;n de un programa de extracci&#243;n de &#243;rganos de DPC tipo III es conveniente que el hospital disponga de un protocolo consensuado de limitaci&#243;n del soporte vital&#46;</li><li>En este tipo de donantes es muy importante la monitorizaci&#243;n de la isquemia caliente funcional&#46;</li>"
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Mejorando la estrategia para disminuir las listas de espera en trasplante renal: donantes en parada cardiocirculatoria tipo III
Improving strategy to reduce kidney transplantation waiting lists: type III non-beating-heart donors
Ana I. Sánchez-Fructosoa
a Servicio de Nefrología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid,
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En algunos pa&#237;ses como Holanda&#44; B&#233;lgica y Gran Breta&#241;a<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; gracias a la instauraci&#243;n de programas de DPC se han duplicado el n&#250;mero de donantes cad&#225;veres&#46; As&#237; en Gran Breta&#241;a&#44; los DPC han pasado de ser un 3 &#37; del total de donantes cad&#225;veres en el a&#241;o 2000 al 32 &#37; en 2009&#44; calcul&#225;ndose que&#44; de continuar con esta pol&#237;tica&#44; en 2015 ser&#225;n el tipo predominante de donantes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s&#44; la obtenci&#243;n de este tipo de donantes&#44; tras unos t&#237;midos esfuerzos iniciales en los a&#241;os ochenta&#44; comenz&#243; a instaurarse definitivamente en los a&#241;os noventa&#44; fundamentalmente de donantes no controlados &#40;tipo II de la clasificaci&#243;n de Maastricht&#41;&#46; Este tipo de donante requiere una importante coordinaci&#243;n entre los servicios de emergencia extrahospitalaros y el equipo de trasplante&#44; con una r&#225;pida capacidad de respuesta por parte de este &#250;ltimo&#44; lo que ha hecho que no en todos los centros se haya instaurado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fuera de nuestro pa&#237;s&#44; la mayor parte de DPC son de la categor&#237;a III de Maastricht&#44; es decir&#44; sujetos que sufren un da&#241;o cerebral masivo irreversible&#44; pero que no cumplen completamente los criterios de muerte encef&#225;lica y en ellos la muerte es certificada por finalizaci&#243;n de la funci&#243;n cardiopulmonar tras la decisi&#243;n de suspensi&#243;n del soporte vital&#46; Siendo Espa&#241;a un pa&#237;s l&#237;der en la comunidad internacional trasplantadora&#44; la utilizaci&#243;n de este tipo de donantes debe contemplarse como una opci&#243;n de futuro en la mayor&#237;a de los centros hospitalarios&#46; Tras una etapa de cierta reticencia&#44; la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41; ha decidido impulsar su uso&#44; habi&#233;ndose publicado recientemente un documento de consenso realizado por expertos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Diferentes experiencias europeas y americanas muestran buenos resultados con el donante tipo III<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>&#44; por lo que su uso en un pa&#237;s con alta actividad trasplantadora como es Espa&#241;a debe implementarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo lo anterior&#44; diferentes centros han comenzado a instaurar su utilizaci&#243;n y en este n&#250;mero se describen dos experiencias exitosas en el Hospital Carlos Haya&#44; de M&#225;laga<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y en el Hospital Puerta de Hierro&#44; de Madrid<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Ambos grupos muestran que la evoluci&#243;n en el corto plazo de este tipo de trasplantes es buena&#44; lo que deber&#237;a animar a su instauraci&#243;n al resto de la comunidad trasplantadora que a&#250;n no ha implantado estos programas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los retos con este tipo de donantes incluyen identificarlos&#44; mantenerlos y obtener la donaci&#243;n por parte de los familiares&#46; Otro punto importante es c&#243;mo manejarlos y minimizar las consecuencias de la isquemia caliente&#46; Un aspecto interesante es que este tipo de donaci&#243;n no solo beneficia al potencial receptor&#44; sino que tambi&#233;n permite que&#44; sujetos con deseos de ser donantes&#44; en caso de fallecimiento puedan serlo a pesar de no entrar en muerte encef&#225;lica&#46; De ello&#44; en la experiencia del Hospital Puerta de Hierro se describe una excelente aceptaci&#243;n familiar a este tipo de donaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sabemos que los criterios para admitir pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos cada vez son m&#225;s amplios&#44; de forma que el incremento en la complejidad de los pacientes hace que la mortalidad sea elevada&#46; Por otra parte&#44; un importante porcentaje de los pacientes que fallecen en estas unidades lo hacen despu&#233;s de alguna forma de limitaci&#243;n del soporte vital&#46; Antes de la instauraci&#243;n de un programa para obtenci&#243;n de donantes tipo III se recomienda estimar cu&#225;ntos enfermos han fallecido en el hospital tras la limitaci&#243;n del soporte vital y cu&#225;ntos lo hacen en las horas siguientes a la toma de la decisi&#243;n para poder estimar los potenciales donantes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; De cualquier modo&#44; experiencias como las publicadas en este n&#250;mero por Portol&#233;s et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> refieren encontrar una mayor incidencia de pacientes susceptibles de ser donantes tipo III que la que previamente hab&#237;an esperado<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En este sentido&#44; una duda surgida en el mundo anglosaj&#243;n es si el uso de donante tipo III puede disminuir el n&#250;mero de donantes en muerte encef&#225;lica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; en la corta experiencia de Portol&#233;s et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> este problema no ha surgido&#44; ni tampoco en otros estudios publicados<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el documento de consenso de la ONT se recoge que &#171;la consideraci&#243;n de la donaci&#243;n de &#243;rganos y tejidos tras el fallecimiento deber&#237;a formar parte integral de los cuidados al final de la vida en la UCI&#187;&#46; En este documento se puntualiza claramente que la decisi&#243;n de la limitaci&#243;n del soporte vital debe preceder y ser independiente de la donaci&#243;n de &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La pauta de actuaci&#243;n debe basarse en las Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente cr&#237;tico realizadas por el Grupo de Bio&#233;tica de la SEMICYUC<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Es importante que&#44; antes de iniciar el programa&#44; el hospital disponga de un protocolo consensuado de limitaci&#243;n del soporte vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay diferentes estudios comparativos entre trasplantes renales procedentes de DPC y donantes en muerte encef&#225;lica&#44; con resultados variables dependiendo del n&#250;mero y de las caracter&#237;sticas de los donantes<span class="elsevierStyleSup">6-8&#44;15</span>&#46; La opini&#243;n general es que el trasplante de DPC tiene un mayor riesgo de no funci&#243;n primaria y de retraso en la funci&#243;n inicial del injerto&#44; aunque esta &#250;ltima&#44; sin embargo&#44; no parece incrementar el riesgo de p&#233;rdida del injerto<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; Un aspecto muy importante a la hora de poder predecir la viabilidad de estos &#243;rganos es la monitorizaci&#243;n exhaustiva de la isquemia caliente&#46; Lo ideal&#44; y as&#237; ha sido consensuado en el documento de la ONT<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; es basarse en la isquemia caliente funcional cuyo marcador de inicio es el primer episodio en el que se registra una tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;TAS&#41; &#8804; 60 mmHg determinada por monitorizaci&#243;n arterial invasiva y&#47;o una saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#8804; 80 &#37; determinada por pulsioximetr&#237;a&#46; Otros estudios son m&#225;s permisivos y ponen los l&#237;mites de TAS en 50 mmHg y de SatO<span class="elsevierStyleInf">2 </span>en 70 &#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Recoger de forma rigurosa estos datos en el donante es fundamental a la hora de poder valorar resultados&#44; como bien comentan en su trabajo Frutos et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Otro aspecto importante puede ser reducir&#44; en la medida de lo posible&#44; la isquemia fr&#237;a&#46; Existe consenso en que la larga isquemia fr&#237;a se asocia con mayor riesgo de retraso en la funci&#243;n renal del injerto<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#59; sin embargo&#44; su impacto sobre la viabilidad del injerto no est&#225; claro&#44; hablando unos estudios de mayor incidencia de injertos no viables<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y otros&#44; no<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor adicional a la hora de no aumentar el impacto del efecto delet&#233;reo que la isquemia&#44; fundamentalmente la caliente&#44; puede tener sobre el futuro del &#243;rgano es valorar cuidadosamente otras comorbilidades asociadas en el donante&#44; como diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica y edad&#44; que pueden amplificar ese da&#241;o isqu&#233;mico&#46; Adem&#225;s siempre ser&#225; beneficioso implementar distintas medidas <span class="elsevierStyleItalic">premortem</span> &#40;como puedan ser uso de heparina&#44; vasodilatadores&#44; etc&#46;&#41;&#44; identificaci&#243;n temprana del donante&#44; reducir tiempos de tipificaci&#243;n HLA&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los trabajos presentados procedentes de dos centros espa&#241;oles sobre DPC tipo III deben animar al resto de la comunidad trasplantadora a plantearse el uso de este tipo de donantes&#44; recordando que requieren menor complejidad organizativa y recursos que los DPC no controlados&#46; Sus resultados son buenos y pueden ayudar a disminuir la lista de espera para trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La autora declara que no tiene conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Puntos clave</span></p><li>La utilizaci&#243;n de DPC tipo III debe contemplarse como una opci&#243;n de futuro en la mayor&#237;a de los centros hospitalarios espa&#241;oles&#46;</li><li>Los resultados en supervivencia de paciente e injerto renal de receptores de DPC son comparables a los de donantes en muerte encef&#225;lica&#46;</li><li>Antes de la instauraci&#243;n de un programa de extracci&#243;n de &#243;rganos de DPC tipo III es conveniente que el hospital disponga de un protocolo consensuado de limitaci&#243;n del soporte vital&#46;</li><li>En este tipo de donantes es muy importante la monitorizaci&#243;n de la isquemia caliente funcional&#46;</li>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 9 19
2024 Octubre 82 36 118
2024 Septiembre 71 21 92
2024 Agosto 89 47 136
2024 Julio 62 30 92
2024 Junio 77 54 131
2024 Mayo 107 33 140
2024 Abril 80 35 115
2024 Marzo 56 26 82
2024 Febrero 57 32 89
2024 Enero 47 23 70
2023 Diciembre 50 20 70
2023 Noviembre 61 29 90
2023 Octubre 64 36 100
2023 Septiembre 75 29 104
2023 Agosto 43 17 60
2023 Julio 63 27 90
2023 Junio 91 16 107
2023 Mayo 86 32 118
2023 Abril 54 15 69
2023 Marzo 53 21 74
2023 Febrero 53 23 76
2023 Enero 72 24 96
2022 Diciembre 37 29 66
2022 Noviembre 66 36 102
2022 Octubre 83 43 126
2022 Septiembre 74 39 113
2022 Agosto 63 48 111
2022 Julio 75 52 127
2022 Junio 55 41 96
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2022 Abril 79 43 122
2022 Marzo 79 57 136
2022 Febrero 69 47 116
2022 Enero 50 42 92
2021 Diciembre 37 45 82
2021 Noviembre 58 43 101
2021 Octubre 87 64 151
2021 Septiembre 51 62 113
2021 Agosto 50 38 88
2021 Julio 69 36 105
2021 Junio 74 23 97
2021 Mayo 80 41 121
2021 Abril 163 40 203
2021 Marzo 144 30 174
2021 Febrero 78 21 99
2021 Enero 50 14 64
2020 Diciembre 54 17 71
2020 Noviembre 48 19 67
2020 Octubre 47 28 75
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2020 Agosto 56 18 74
2020 Julio 50 12 62
2020 Junio 67 21 88
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2020 Marzo 57 13 70
2020 Febrero 87 23 110
2020 Enero 88 22 110
2019 Diciembre 71 16 87
2019 Noviembre 82 17 99
2019 Octubre 74 10 84
2019 Septiembre 80 17 97
2019 Agosto 67 14 81
2019 Julio 49 18 67
2019 Junio 58 8 66
2019 Mayo 47 13 60
2019 Abril 92 25 117
2019 Marzo 45 23 68
2019 Febrero 35 16 51
2019 Enero 26 16 42
2018 Diciembre 71 54 125
2018 Noviembre 95 16 111
2018 Octubre 70 11 81
2018 Septiembre 52 11 63
2018 Agosto 55 20 75
2018 Julio 53 15 68
2018 Junio 50 14 64
2018 Mayo 56 18 74
2018 Abril 50 10 60
2018 Marzo 49 8 57
2018 Febrero 40 5 45
2018 Enero 49 9 58
2017 Diciembre 47 10 57
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