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Un gran n&#250;mero de investigadores y cl&#237;nicos sostiene&#44; en cualquier caso&#44; que la evaluaci&#243;n de la espiritualidad y su atenci&#243;n son aspectos de suma relevancia en el cuidado integral de los pacientes con problemas graves de salud o en situaciones de final de vida&#46; En muchos casos&#44; tanto los pacientes en hemodi&#225;lisis como sus familias recurren a la espiritualidad o a la religi&#243;n como recursos de afrontamiento positivo para hacer frente a su situaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En esta l&#237;nea&#44; se ha encontrado que altos niveles de bienestar espiritual se relacionan&#44; sistem&#225;tica y significativamente&#44; con mejor calidad de vida&#44; apoyo social&#44; alta satisfacci&#243;n con la vida&#44; menor afectividad de tipo depresivo&#44; una mayor satisfacci&#243;n con el tratamiento nefrol&#243;gico y una tasa m&#225;s alta de supervivencia<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#46; El paciente goza de bienestar espiritual cuando tiene una sensaci&#243;n de prop&#243;sito&#44; coherencia y realizaci&#243;n personal en la vida&#44; y conserva la creencia de que la vida tiene valor&#46; En este sentido&#44; los profesionales sanitarios deben reconocer la existencia de necesidades de tipo espiritual de sus pacientes de cara a una atenci&#243;n sanitaria integral de calidad&#44; y valorar en lo posible su grado de bienestar espiritual<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; un problema frecuente es que no existe un consenso acerca del significado del concepto espiritualidad y su relaci&#243;n&#44; por ejemplo&#44; con la religiosidad&#46; La religi&#243;n puede ser una de las v&#237;as de espiritualidad personal&#44; pero ni es necesariamente la m&#225;s importante&#44; ni mucho menos la &#250;nica&#46; Recientes revisiones de la literatura cient&#237;fica muestran que la gran mayor&#237;a de los expertos sostiene que la espiritualidad se refiere prioritariamente al intento de la persona por comprender el sentido y prop&#243;sito de su propia vida&#44; pudiendo incorporar o no una pr&#225;ctica religiosa&#44; o la creencia o no de la existencia de un ser superior<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; todav&#237;a no se dispone de un instrumento de medida de bienestar espiritual con criterios m&#233;tricos de calidad &#40;viabilidad pr&#225;ctica&#44; fiabilidad y validez&#41;&#46; Por todo ello&#44; nuestro grupo ha iniciado una investigaci&#243;n para&#44; a trav&#233;s de un an&#225;lisis sistem&#225;tico de la literatura cient&#237;fica en la l&#237;nea del estudio realizado recientemente por Vachon et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> y de Brandst&#228;tter et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; elegir un buen instrumento de medida del bienestar espiritual que se pueda adaptar a nuestra cultura y que eval&#250;e la espiritualidad como la percepci&#243;n de que la vida personal tiene sentido&#44; valor&#44; significado y prop&#243;sito&#46; Como resultado de ello&#44; el paciente mostrar&#225; una sensaci&#243;n de paz interior y de armon&#237;a personal&#44; y referir&#225; sentimientos de beneficios personales de la vivencia de la propia espiritualidad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo consiste en adaptar&#44; describir y validar un instrumento de medida multidimensional&#44; estandarizado y autoadministrado&#44; que permita al cl&#237;nico valorar el grado de bienestar espiritual del paciente en un caso particular o en una situaci&#243;n concreta&#46; Este instrumento deber&#225; contar con garant&#237;as m&#233;tricas de calidad &#40;baja carga para el entrevistado&#44; viabilidad&#44; fiabilidad&#44; validez&#41; y ser adecuado y &#250;til para la pr&#225;ctica cl&#237;nica de pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Adem&#225;s de adaptar y validar este cuestionario para medir el grado de bienestar espiritual de pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; se explorar&#225; su comportamiento relacional con algunas variables de inter&#233;s&#44; tanto de tipo cl&#237;nico &#40;tiempo en hemodi&#225;lisis&#44; comorbilidad&#41; como de car&#225;cter sociodemogr&#225;fico y psicol&#243;gico &#40;edad&#44; sexo&#44; salud autoinformada&#44; grado de religiosidad e indicadores de calidad de vida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METODOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio transversal mediante la aplicaci&#243;n de un cuestionario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y cuestionario de elecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras llevar a cabo una revisi&#243;n exhaustiva de instrumentos de espiritualidad aparecidos en la bibliograf&#237;a especializada &#40;v&#233;ase&#44; por ejemplo&#44; Vachon et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59; Brandst&#228;tter et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#41;&#44; nuestro grupo de trabajo seleccion&#243; por unanimidad el instrumento denominado <span class="elsevierStyleItalic">Meaning in Life Scale</span> &#40;MiLS&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El cuestionario MiLS ha sido desarrollado y validado teniendo presentes los modelos te&#243;ricos precedentes del sentido de la vida y de la espiritualidad de tipo existencial&#44; considerando&#44; de este modo&#44; el concepto como integrador de dimensiones m&#250;ltiples aunque relacionadas&#44; cada una de las cuales contribuye singularmente al constructo &#171;sentido&#187;&#46; Los resultados proporcionan apoyo emp&#237;rico a este concepto de sentido en la vida como un concepto unitario que sintetiza la rica tradici&#243;n te&#243;rica y que permite utilizar&#44; al mismo tiempo que el resultado de cada una de las cuatro escalas&#44; una puntuaci&#243;n global para el cuestionario&#46; Se trata&#44; pues&#44; de una mejora significativa sobre los instrumentos de medida existentes que suelen aportar pocos datos psicom&#233;tricos&#44; atienden a un &#250;nico aspecto del constructo o lo eval&#250;an s&#243;lo dentro del contexto exclusivo de acontecimientos de vida negativos&#46; Si los investigadores de la dimensi&#243;n espiritual del paciente se basan para su evaluaci&#243;n en su propia metodolog&#237;a de trabajo&#44; bien a trav&#233;s de entrevistas cualitativas dise&#241;adas por el propio grupo&#44; o bien con el desarrollo de sus propios &#237;tems&#44; se magnifica la dificultad de encontrar consenso emp&#237;rico y de progresar en el conocimiento te&#243;rico&#46; La adaptaci&#243;n del MiLS al castellano nos posibilita&#44; adem&#225;s de lo dicho&#44; aprovechar la experiencia adquirida por el grupo de trabajo original y nos permite establecer comparaciones internacionales&#46; Los cuatro dominios del contenido del MiLS son consistentes con los modelos te&#243;ricos rigurosos e incorporan las &#225;reas de trascendencia hacia uno mismo y m&#225;s all&#225; de uno mismo&#46; En este sentido&#44; la revisi&#243;n sistem&#225;tica de los instrumentos de medida en la literatura emp&#237;rica sobre espiritualidad que han realizado Vachon et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> ha permitido descubrir 11 componentes significativos en la estructura de este concepto&#58; prop&#243;sito&#47;significado&#44; autotrascendencia&#44; trascendencia con un ser superior&#44; comuni&#243;n rec&#237;proca&#44; fe&#47;creencias&#44; esperanza&#44; actitudes hacia la muerte&#44; apreciaci&#243;n de la vida&#44; examen de valores&#44; car&#225;cter din&#225;mico y aspecto consciente&#46; De &#233;stos&#44; los m&#225;s importantes y frecuentes han estado presentes en el desarrollo y la validaci&#243;n del MiLS&#46; Estas 11 dimensiones han permitido&#44; por otro lado&#44; establecer una definici&#243;n amplia&#44; integradora y completa de espiritualidad como proceso din&#225;mico y consciente caracterizado por dos actividades de trascendencia&#58; dentro de uno mismo y m&#225;s all&#225; de uno mismo<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se contact&#243; con los autores de la versi&#243;n original y se solicit&#243; tanto el instrumento en ingl&#233;s como la autorizaci&#243;n para su adaptaci&#243;n al castellano&#46; Este cuestionario eval&#250;a un concepto &#250;nico y coherente&#44; la espiritualidad como sentido de vida&#44; a trav&#233;s de 21 &#237;tems y cuatro dimensiones o escalas de espiritualidad derivadas a trav&#233;s de an&#225;lisis factorial exploratorio y confirmatorio&#58; &#40;1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Prop&#243;sito de vida</span> &#40;compuesta por 7 &#237;tems&#59; alfa de Cronbach&#58; 0&#44;90&#41;&#58; mide el grado de realizaci&#243;n personal y satisfacci&#243;n con la vida que el paciente siente en la actualidad a partir de su situaci&#243;n personal&#44; y refleja el compromiso en actividades&#44; comprensi&#243;n de uno mismo y optimismo de cara al futuro&#46; &#40;2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Falta de significado</span> &#40;formada por 7 &#237;tems&#59; alfa de Cronbach&#58; 0&#44;84&#41;&#58; escala que indica una p&#233;rdida y disminuci&#243;n de valor y val&#237;a en la vida como falta de motivaci&#243;n para hacer cosas importantes&#44; sensaci&#243;n de confusi&#243;n sobre uno mismo y sobre la vida en general&#44; y la creencia de que la vida es una experiencia negativa&#46; &#40;3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Paz interior</span> &#40;integrada por 4 &#237;tems&#59; alfa de Cronbach&#58; 0&#44;87&#41;&#58; escala que eval&#250;a el grado de sensaci&#243;n interna de paz y armon&#237;a&#44; de equilibrio personal en uno mismo&#44; experimentar cosas dentro de uno que le hacen sentirse bien y la presencia de afectividad positiva que proporciona tranquilidad&#44; serenidad y confort&#46; &#40;4&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Beneficios de la espiritualidad</span> &#40;constituida por 3 &#237;tems&#44; alfa de Cronbach&#58; 0&#44;91&#41;&#58; eval&#250;a el grado de fuerza&#44; fortaleza y consuelo que proporciona la fe religiosa u otras creencias de tipo espiritual independientes de los sistemas tradicionales de religiosidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas cuestiones se plantean con la instrucci&#243;n&#58; &#171;Las afirmaciones que siguen se refieren al posible impacto que su enfermedad ha ocasionado en su vida&#46; Por favor&#44; indique su grado de acuerdo o de desacuerdo con las siguientes cuestiones en relaci&#243;n con usted y su vida en este momento&#187;&#46; A las dos primeras escalas &#40;Prop&#243;sito y Falta de significado&#41; se contesta con una de las seis alternativas de respuesta &#40;desde <span class="elsevierStyleItalic">Muy en desacuerdo</span> a <span class="elsevierStyleItalic">Muy de acuerdo</span>&#41;&#46; A las otras dos escalas &#40;Paz interior y Beneficios de la espiritualidad&#41; se responde con una de las 5 alternativas de respuesta &#40;desde <span class="elsevierStyleItalic">Nada en absoluto</span> hasta <span class="elsevierStyleItalic">Mucho</span>&#41;&#44; bas&#225;ndose en el grado de verdad en su caso para cada una de las 7 afirmaciones que conforman los &#237;tems 15 al 21&#46; Posteriormente se reescalan estas cinco alternativas en seis para homogeneizar las puntuaciones de estas dos &#250;ltimas escalas con las dos iniciales y poder obtener puntuaciones totales comparables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los valores para cada una de las escalas&#44; el MiLS permite obtener una puntuaci&#243;n global de <span class="elsevierStyleItalic">Espiritualidad</span> &#40;21 &#237;tems&#59; alfa de Cronbach&#58; 0&#44;93&#41;&#46; Esta puntuaci&#243;n total se obtiene a partir de las puntuaciones de los &#237;tems en la direcci&#243;n positiva&#59; para ello&#44; se invierten tanto los valores de la escala Falta de significado como del &#237;tem 15 &#40;perteneciente a la escala Paz interior&#41;&#46; Al mismo tiempo&#44; a los &#237;tems con cinco alternativas de respuesta se les reescala con valores de 1 a 6&#46; A mayor puntuaci&#243;n en Espiritualidad total&#44; mayor presencia de armon&#237;a personal y paz interior&#44; mayor prop&#243;sito y realizaci&#243;n personal en la vida&#44; mayor significado en la vida&#44; y m&#225;s beneficios percibidos ligados a las creencias de tipo espiritual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para este cuestionario se ha seguido el mismo procedimiento de reescalamiento del art&#237;culo original de validaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Se han utilizado para este estudio otras preguntas de inter&#233;s&#46; Adem&#225;s de las variables sociodemogr&#225;ficas de la edad y el sexo&#44; se han analizado dos variables cl&#237;nicas&#44; la comorbilidad y el tiempo en hemodi&#225;lisis&#46; Para el an&#225;lisis de comorbilidad&#44; se ha empleado su medidor m&#225;s aceptado y reconocido internacionalmente&#44; el &#237;ndice de Charlson<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; modificado por Beddhu et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras seis variables criteriales conforman el grado de bienestar subjetivo del paciente &#40;estado de salud&#44; calidad de vida general&#44; calidad de vida actual y felicidad personal&#41;&#44; as&#237; como el grado de bienestar religioso &#40;grado de religiosidad y creencia en la existencia de una vida ultraterrena&#41;&#46; Para valorar el estado de salud&#44; la pregunta&#58; &#171;En general&#44; usted dir&#237;a que su salud es&#187; &#40;alternativas de respuesta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Excelente&#59; Muy buena&#59; Buena&#59; Regular&#59; Mala</span>&#41;&#46; Para valorar la calidad de vida general&#44; una pregunta criterial&#58; &#171;Por lo general &#191;dir&#237;a que su calidad de vida es&#63;&#187; &#40;con alternativas de respuesta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Muy buena&#59; Buena&#59; Regular&#59; Mala&#59; Muy mala</span>&#41;&#46; Para la medici&#243;n de la calidad de vida actual&#44; la l&#225;mina 9 del cuestionario COOP-WONCA&#58; &#171;&#191;Qu&#233; tal le han ido las cosas durante las dos &#250;ltimas semanas&#63;&#187; &#40;con alternativas de respuesta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Estupendamente&#44; no podr&#237;a ir mejor&#59; Bastante bien&#59; A veces bien&#44; a veces mal&#46; Bien y mal a partes iguales&#59; Bastante mal&#59; Muy mal&#44; no podr&#237;a haber ido peor</span>&#41;&#46; Para evaluar la felicidad personal&#44; la pregunta de &#250;nico &#237;tem&#58; &#171;En l&#237;neas generales&#44; dir&#237;a que usted es muy feliz&#44; bastante feliz&#44; poco feliz o nada feliz&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas estas variables criteriales de evaluaci&#243;n del bienestar han mostrado su validez y relevancia en la literatura especializada&#44; y todas estas preguntas de tipo criterial han sido analizadas y probadas por nuestro grupo en investigaciones anteriores<span class="elsevierStyleSup">16-20</span>&#46; Asimismo&#44; se ha analizado el grado de religiosidad de los pacientes y su grado de creencia en una vida ultraterrena&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo y procedimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Previo consentimiento informado verbal y autorizaci&#243;n del comit&#233; &#233;tico del hospital&#44; se administr&#243; el cuestionario por dos psic&#243;logas expertas durante una de las sesiones de hemodi&#225;lisis estando el paciente en situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#46; Las otras variables se obtuvieron de la historia cl&#237;nica del paciente&#46; La recogida de los datos se realiz&#243; durante un per&#237;odo de dos meses &#40;diciembre de 2010 y enero de 2011&#41;&#46; Treinta y dos pacientes &#40;el 34&#37;&#41; necesitaron ayuda en el procedimiento de pase del cuestionario&#46; En alguno de estos casos la ayuda fue requerida o bien por el propio deseo del paciente o por la situaci&#243;n personal de conexi&#243;n a la m&#225;quina de di&#225;lisis&#44; lo que dificultaba la respuesta por escrito de la mano del propio enfermo&#46; El personal m&#233;dico del hospital seleccion&#243; la muestra consecutiva de los pacientes bas&#225;ndose en los siguientes criterios de inclusi&#243;n y de exclusi&#243;n&#46; Para los primeros&#44; ser mayor de 18 a&#241;os&#44; dominio de la lengua castellana y su deseo de participar en el estudio&#46; Para los segundos&#44; aquellos pacientes que fueron diagnosticados previamente de trastorno neurol&#243;gico&#44; psic&#243;tico o retraso mental&#59; aquellos que no pod&#237;an contestar al cuestionario por problemas de comprensi&#243;n&#44; y aquellos que hubiesen padecido una descompensaci&#243;n en su estado f&#237;sico que motivase un ingreso hospitalario&#46; A trav&#233;s de estos criterios&#44; ninguno de los pacientes contactados que decidieron participar y aceptaron el consentimiento informado fue rechazado&#46; La primera parte de la bater&#237;a consiste en la aplicaci&#243;n del MiLS-Sp&#44; cuestionario multidimensional de 21 &#237;tems dise&#241;ado para medir la espiritualidad como el grado de sentido de vida que el paciente experimenta derivado de su situaci&#243;n actual&#44; traducido y adaptado por nuestro grupo de investigaci&#243;n siguiendo la metodolog&#237;a de Brislin<span class="elsevierStyleSup">21</span> para la traducci&#243;n-retrotraducci&#243;n de instrumentos a otro idioma distinto del original&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda parte de la bater&#237;a de evaluaci&#243;n presenta una serie de preguntas relativas a las variables sociodemogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de bienestar&#44; tanto subjetivo como de tipo religioso&#44; que se han presentado en el apartado anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos resultantes se han analizado con el paquete estad&#237;stico PASW versi&#243;n 18&#46; Se aplica una estad&#237;stica descriptiva&#44; correlacional y de an&#225;lisis diferencial en las variables de inter&#233;s&#46; Asimismo&#44; se realiza un an&#225;lisis de agrupaci&#243;n de los &#237;tems en dos categor&#237;as con valores altos y bajos&#46; Esta categorizaci&#243;n de las alternativas de respuesta permite disponer de dos grupos&#44; uno con valor alto &#40;agrupando las opciones de respuesta <span class="elsevierStyleItalic">Algo de acuerdo&#44; Bastante de acuerdo</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Muy de acuerdo</span> para los &#237;tems del 1 al 14&#44; as&#237; como las opciones <span class="elsevierStyleItalic">Bastante</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mucho</span> en los &#237;tems del 15 al 21&#41; y otro con valores bajos &#40;agrupando las opciones de respuesta <span class="elsevierStyleItalic">Algo en desacuerdo&#44; Bastante en desacuerdo</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Muy en desacuerdo</span> para los &#237;tems del 1 al 14&#44; as&#237; como las opciones <span class="elsevierStyleItalic">Nada</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Muy poco</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Algo</span> en los &#237;tems del 15 al 21&#41;&#46; Adicionalmente&#44; se utilizan dos tipos de transformaciones con las puntuaciones directas del cuestionario&#46; En primer lugar&#44; la aplicaci&#243;n del reescalamiento seg&#250;n la propuesta de los creadores del instrumento de medida y&#44; en segundo lugar&#44; la normalizaci&#243;n de las puntuaciones directas del cuestionario en una escala de 0 a 10&#46; En el primer caso&#44; se invierte&#44; para su escala correspondiente&#44; el valor del &#237;tem 15&#44; as&#237; como todos los valores de los &#237;tems 15 a 21&#58; 0 &#61; 1&#44;00&#44; 1 &#61; 2&#44;25&#44; 2 &#61; 3&#44;50&#44; 3 &#61; 4&#44;75&#44; y 4 &#61; 6&#44;00&#46; En el segundo caso&#44; a la puntuaci&#243;n directa que se desea normalizar se le resta el valor m&#225;s bajo posible de la escala&#44; se divide por la diferencia entre el valor m&#225;s alto posible de la escala y el valor m&#225;s bajo posible&#44; y se multiplica la cifra resultante por diez&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Han participado un total de 94 pacientes en hemodi&#225;lisis del Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital Perpetuo Socorro &#40;Alicante&#41;&#44; con edades comprendidas entre 33 y 86 a&#241;os &#40;media &#91;M&#93; &#61; 67&#59; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93; &#61; 13&#44;4&#59; moda &#61; 78&#59; mediana &#61; 69&#44;5&#41;&#46; El 65&#37; son varones&#46; El valor medio en el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson modificado fue de 7&#44;37&#44; mediana de 7 y recorrido de 2 a 14&#46; El tiempo medio en hemodi&#225;lisis es de 4&#44;6 a&#241;os &#40;mediana &#61; 3 a&#241;os&#41;&#44; con un m&#237;nimo en meses de 2 y un m&#225;ximo de 409&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se presentan las escalas del cuestionario MiLS-Sp con la relaci&#243;n abreviada de los &#237;tems que las componen&#46; Asimismo&#44; se muestran los resultados relativos al sumatorio de las categor&#237;as de acuerdo &#40;en porcentajes&#41; a cada uno de los &#237;tems de las escalas Prop&#243;sito en la vida y Falta de significado en la vida&#44; as&#237; como el sumatorio &#40;en porcentajes&#41; de las categor&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">Bastante</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mucho</span> para las otras dos escalas&#58; Paz interior y Beneficios de la espiritualidad&#46; Esta categorizaci&#243;n de las alternativas de respuesta permite disponer de dos amplios grupos de respuesta&#44; denominados de valor alto &#40;tres categor&#237;as de acuerdo&#59; categor&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">Bastante</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mucho</span>&#41; y de valor bajo &#40;tres categor&#237;as de desacuerdo&#59; categor&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">Nada</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Poco</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Algo</span>&#41; en el grado de bienestar espiritual&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; la media de estos porcentajes de los &#237;tems constitutivos de cada escala indica la presencia de valores altos del 42&#44;7&#37; en Prop&#243;sito de vida&#59; del 43&#37; cumpliendo criterios de Falta de significado&#59; del 58&#44;8&#37; en Paz interior&#44; y del 42&#44;5&#37; comunicando Beneficios de la espiritualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inspecci&#243;n puntual de algunos &#237;tems permite proporcionar informaci&#243;n de cierto inter&#233;s&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; la situaci&#243;n de tener una problem&#225;tica nefrol&#243;gica precisada de sesiones de hemodi&#225;lisis no fortalece la fe o las creencias espirituales en un 43&#37; de estos pacientes&#44; mientras que &#250;nicamente el 29&#44;8&#37; declara que la enfermedad ha fortalecido bastante &#40;18&#44;1&#37;&#41; o mucho &#40;11&#44;7&#37;&#41; su fe o sus creencias espirituales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 aparecen las medias y desviaciones t&#237;picas&#44; seg&#250;n el reescalamiento y la transformaci&#243;n del trabajo original de validaci&#243;n&#44; tanto para cada una de las escalas como para el cuestionario total&#44; los valores de los coeficientes alfa de Cronbach obtenidos en esta muestra de pacientes en hemodi&#225;lisis y la normalizaci&#243;n de las puntuaciones directas de cada una de las escalas y del cuestionario total en una escala de cero a diez&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La consistencia interna del cuestionario de espiritualidad es muy buena&#44; as&#237; como de tres de las cuatro escalas&#46; &#218;nicamente se obtiene un valor del coeficiente algo m&#225;s bajo&#44; aunque satisfactorio&#44; en la escala Paz interior&#46; Si se elimina el &#237;tem 15 &#40;el &#250;nico &#237;tem que se invierte de todo el instrumento&#41;&#44; el alfa de Cronbach aumenta para la escala de Paz interior&#44; de 0&#44;66 a un valor de 0&#44;79&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las puntuaciones normalizadas posibilitan una f&#225;cil y sencilla interpretaci&#243;n de las medias resultantes&#46; De este modo&#44; en una escala de 0 &#40;la peor puntuaci&#243;n posible en bienestar espiritual&#41; a 10 &#40;la mejor puntuaci&#243;n posible en bienestar espiritual&#41;&#44; la muestra de pacientes en hemodi&#225;lisis obtiene unas medias bajas &#40;por debajo de 5&#41; en tres de las dimensiones&#58; Prop&#243;sito&#44; Falta de significado y Beneficios de la espiritualidad&#44; y algo m&#225;s altas en Paz interior&#46; La puntuaci&#243;n media normalizada del cuestionario de espiritualidad es de 5&#44;1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 3 recoge la distribuci&#243;n&#44; tanto global como por g&#233;nero&#44; de las variables relativas a bienestar subjetivo &#40;estado de salud&#44; calidad de vida y felicidad personal&#41;&#44; as&#237; como las de bienestar religioso &#40;grado de religiosidad y creencia en la existencia de vida ultraterrena&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No existen diferencias estad&#237;sticamente significativas atribuibles al g&#233;nero en percepci&#243;n del estado de salud&#44; calidad de vida general&#44; calidad de vida actual&#44; grado de felicidad personal y creencia en una vida ultraterrena&#46; Por el contrario&#44; s&#237; aparece una diferencia significativa e importante en el grado de religiosidad&#58; las mujeres refieren&#44; frente a los varones&#44; ser m&#225;s religiosas &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El comportamiento relacional de las escalas entre s&#237;&#44; as&#237; como de &#233;stas con las variables sociodemogr&#225;ficas&#44; de inter&#233;s cl&#237;nico&#44; estado de salud&#44; de bienestar subjetivo y de bienestar religioso&#44; se presenta en la tabla 4&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La media de la matriz de correlaciones entre las escalas es de 0&#44;45 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La escala que explica m&#225;s porcentaje de varianza del grado de espiritualidad es la de Prop&#243;sito de vida &#40;r &#61; 0&#44;81&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las dos variables sociodemogr&#225;ficas&#44; el an&#225;lisis relacional muestra que la edad se relaciona con la Falta de significado &#40;r &#61; 0&#44;28&#44; p &#60; 0&#44;01&#41; y con los Beneficios de la espiritualidad &#40;r &#61; 0&#44;28&#44; p &#60; 0&#44;01&#41;&#58; a mayor edad&#44; mayor probabilidad de referir problemas en significado y mayor beneficio se concede a la espiritualidad&#46; Con relaci&#243;n a la variable sexo&#44; &#250;nicamente aparece una relaci&#243;n significativa&#58; son las mujeres&#44; frente a los varones&#44; las que punt&#250;an significativamente m&#225;s alto en Beneficios de la espiritualidad &#40;r &#61; 0&#44;23&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de espiritualidad&#44; as&#237; como cada una de sus escalas&#44; presenta un comportamiento independiente tanto del tiempo en hemodi&#225;lisis &#40;r &#61; 0&#44;04&#41; como en el &#237;ndice de comorbilidad &#40;r &#61; &#8211;0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n total en espiritualidad se relaciona significativamente con todas y cada una de las variables de bienestar subjetivo autorreferido&#58; a mayor grado de espiritualidad&#44; mejor estado de salud percibida&#44; mayor calidad de vida referida&#44; tanto general como en la actualidad&#44; y mayor felicidad como persona&#46; La misma trayectoria aparece en cada una de las cuatro escalas&#44; con la excepci&#243;n de la independencia de la calidad de vida general y de la felicidad personal con la escala Beneficios de la espiritualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; la espiritualidad se asocia positiva y significativamente con el grado de bienestar de tipo religioso&#58; a mayor grado de espiritualidad&#44; el paciente estima un mayor grado de religiosidad y otorga m&#225;s credibilidad a una vida despu&#233;s de la muerte&#46; Este tipo de asociaci&#243;n se deriva fundamentalmente de la escala Beneficios de la espiritualidad&#46; Las dem&#225;s relaciones entre el bienestar religioso y las restantes escalas apenas supera la relaci&#243;n de 0&#44;30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de esta investigaci&#243;n proporcionan&#44; por primera vez&#44; informaci&#243;n cuantitativa del grado de bienestar espiritual en pacientes espa&#241;oles en hemodi&#225;lisis&#46; Datos preliminares de estos resultados se han presentado recientemente por parte de nuestro equipo<span class="elsevierStyleSup">22-27</span>&#46; En esta l&#237;nea&#44; podemos disponer ya de una herramienta de trabajo cl&#237;nico para la valoraci&#243;n del grado de bienestar espiritual en pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; La viabilidad del instrumento ha sido buena&#46; La aplicaci&#243;n del cuestionario no ha supuesto un esfuerzo f&#237;sico o emocional inadecuado para el paciente&#44; ni tampoco las necesidades de administraci&#243;n &#40;tiempo&#44; habilidades de lectura y comprensi&#243;n&#44; o necesidades especiales&#41; han sido una carga o esfuerzo excesivo para el entrevistado o para el entrevistador&#46; Aunque no se ha medido con rigor&#44; la aceptabilidad de las preguntas por parte del paciente ha sido francamente buena&#46; Ello&#44; junto a que m&#225;s del 75&#37; de los pacientes lo pueden cumplimentar sin ning&#250;n tipo de ayuda&#44; es indicativo de una buena viabilidad y aplicabilidad pr&#225;ctica&#46; S&#243;lo el &#237;tem 15 del cuestionario&#44; el &#250;nico que se formula en negativo y precisa la inversi&#243;n de sus alternativas de respuesta&#44; parece haber generado dificultad de comprensi&#243;n&#46; La consistencia interna global del cuestionario es buena&#44; tanto para la puntuaci&#243;n total &#40;alfa de Cronbach &#61; 0&#44;87&#41; como para cada una de las escalas que lo conforman&#44; lo que coincide con las muestras originales de validaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El comportamiento relacional de las escalas y del total con las variables de inter&#233;s confirma indicios de validez tanto convergente como discriminante&#58; espiritualidad se asocia positiva y significativamente con variables de salud percibida&#44; felicidad personal&#44; calidad de vida o religiosidad&#44; y presenta independencia de g&#233;nero&#44; salud objetiva negativa &#40;comorbilidad&#41;&#44; edad y tiempo en hemodi&#225;lisis&#46; Estos resultados coinciden con los de otros estudios con muestras tanto de pacientes en hemodi&#225;lisis como en otras muestras de pacientes cr&#243;nicos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;28</span>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; Finkelstein et al&#46; &#40;2007&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> resumen la evidencia encontrada en varios estudios de su grupo de investigaci&#243;n&#44; concluyendo que la espiritualidad &#40;evaluada con el <span class="elsevierStyleItalic">Spiritual Well Being Questionnaire</span>&#41; se comporta con independencia de variables cl&#237;nicas como comorbilidad &#40;&#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#41; o cumplimiento del paciente &#40;evaluado por diversos profesionales sanitarios&#41;&#44; mientras que las relaciones son altas y significativas con diversas variables de calidad de vida global&#44; malestar psicol&#243;gico de tipo depresivo &#40;Inventario de Depresi&#243;n de Beck&#41; o con el componente mental del SF-36&#46; Se conoce&#44; adem&#225;s&#44; que la carga de la enfermedad en pacientes en hemodi&#225;lisis presenta un mayor impacto en el componente f&#237;sico de la calidad de vida relacionada con la salud del SF-36 que sobre el componente mental<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Otros autores obtienen similares resultados&#44; entre puntuaciones altas y significativas&#44; en espiritualidad y variables de calidad de vida&#44; satisfacci&#243;n con la vida y declaraci&#243;n de sintomatolog&#237;a depresiva<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span>&#46; Puntuaciones altas en espiritualidad se relacionan con un menor sufrimiento psicol&#243;gico y un mejor bienestar personal<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la percepci&#243;n subjetiva de la propia salud &#40;desde la valoraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Excelente</span> hasta <span class="elsevierStyleItalic">Mala</span>&#41;&#44; o salud autoinformada&#44; es otro indicador de amplio consenso en la literatura cl&#237;nica especializada para monitorizar la propia salud&#44; y se relaciona con distintas variables de resultado&#44; incluyendo tanto morbilidad como mortalidad<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; A pesar de que hay autores que proponen un indicador de salud mental autoinformada de formulaci&#243;n similar &#40;por ejemplo&#44; la pregunta &#171;En general&#44; usted dir&#237;a que su salud mental es excelente&#44; muy buena&#44; buena&#44; regular o mala&#187;&#41;&#44; la evidencia cient&#237;fica disponible refleja que el primer indicador de salud autoinformada recoge pr&#225;cticamente por igual tanto salud f&#237;sica como mental<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Poco m&#225;s del 25&#37; de los pacientes de esta investigaci&#243;n refiere un buen estado de salud&#44; lo que parece haber tenido una influencia notable en el grado de bienestar espiritual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han demostrado que la espiritualidad es una necesidad del paciente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; que tiene una repercusi&#243;n notoria sobre la atenci&#243;n sanitaria&#44; afectando tanto a las decisiones cl&#237;nicas a tomar<span class="elsevierStyleSup">32</span> como a los resultados de la atenci&#243;n sobre la calidad de vida del paciente&#44; de sus familiares<span class="elsevierStyleSup">33</span> e&#44; inclusive&#44; en el propio personal sanitario<span class="elsevierStyleSup">34-36</span>&#46; Muchas personas que se encuentran gravemente enfermas aseguran que la preocupaci&#243;n existencial se ha hecho mucho m&#225;s importante desde que han enfermado<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; e inclusive que son las circunstancias excepcionalmente adversas o dif&#237;ciles las que brindan la oportunidad de crecer espiritualmente m&#225;s all&#225; de uno mismo<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Nuestros resultados&#44; sin embargo&#44; no avalan esta &#250;ltima afirmaci&#243;n&#46; El paciente en hemodi&#225;lisis no percibe un crecimiento personal importante derivado de su problema de salud&#46; Encontrar un significado y mantener la fe o la esperanza aten&#250;an los efectos adversos del estr&#233;s sobre la salud mental de las personas a cargo del paciente<span class="elsevierStyleSup">33 </span>y fortalecen a quienes prestan asistencia contra la desesperanza&#46; A pesar de que puede existir en el equipo cl&#237;nico personal m&#225;s experimentado en la tarea de la atenci&#243;n espiritual&#44; cualquier miembro del equipo puede explorar los valores espirituales o de tipo religioso que moldean la respuesta del paciente a la atenci&#243;n&#46; No obstante&#44; como afirman Surbone y Baider<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; cada persona tiene un umbral de intimidad diferente y compartir la espiritualidad es un aspecto muy personal tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud&#46; Por ello&#44; tanto la espiritualidad como la religiosidad no deben ser impuestas necesariamente en el marco cl&#237;nico y&#44; por lo tanto&#44; no deber&#237;an consistir en una pr&#225;ctica rutinaria<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Encontrar sentido y esperanza en el proceso de enfermedad es una tarea espiritual&#46; La b&#250;squeda de un sentido de vida puede ser una necesidad no tan b&#225;sica como la necesidad de supervivencia&#44; pero sigue siendo una muy poderosa raz&#243;n para el hombre<span class="elsevierStyleSup">37&#44;39</span>&#44; de ah&#237; que estar comprometido en un cuestionamiento espiritual constante e inextinguible se convierte en el alma de nuestra existencia&#46; Que nuestra vida tenga un sentido se traduce en proporcionar una raz&#243;n&#44; orden o coherencia a nuestra existencia&#44; que tengamos un prop&#243;sito y luchemos por alcanzarlo&#46; Si uno tiene un prop&#243;sito&#44; el hecho de comprender su significado ayuda a satisfacerlo&#46; Si uno no tiene un prop&#243;sito vital o no se consigue encontrarlo&#44; el significado ser&#225; menos importante&#46; De ah&#237; que cada individuo debe descubrir su propio sentido de vida&#46; Un fuerte sentido o prop&#243;sito de vida da lugar a un mayor bienestar subjetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El bienestar religioso comparte una buena parte de varianza con la espiritualidad&#46; La espiritualidad&#44; no obstante&#44; es un concepto mucho m&#225;s amplio que la religiosidad&#46; En una reciente conferencia de consenso en cuidados espirituales se ha llegado a la siguiente propuesta de definici&#243;n acordada de espiritualidad&#58; &#171; la espiritualidad es el aspecto de la condici&#243;n humana que se refiere a la manera en que los individuos buscan y expresan significado y prop&#243;sito&#44; as&#237; como la manera en que expresan un estado de conexi&#243;n con el momento&#44; con uno mismo &#40;self&#41;&#44; con otros&#44; con la naturaleza y con lo significativo o sagrado&#187; &#40;Puchalski et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#58; p&#225;gina 23&#41;&#46; La religi&#243;n&#44; de cualquier tipo o creencia&#44; es uno de los posibles caminos de vivir la espiritualidad&#44; pero ni es el &#250;nico ni mucho menos el m&#225;s importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi el 30&#37; de nuestros pacientes se declara nada religioso y algo m&#225;s del 37&#37; cree en la inexistencia de una vida ultraterrena&#44; pero nuestros resultados indican&#44; tambi&#233;n&#44; que la puntuaci&#243;n total en bienestar espiritual se relaciona positiva y significativamente con religiosidad&#58; las personas que se declaran m&#225;s religiosas perciben una mayor sensaci&#243;n de bienestar espiritual global&#44; con lo que declaran m&#225;s beneficios asociados a la espiritualidad en la superaci&#243;n de las consecuencias de su problem&#225;tica de salud&#44; refieren m&#225;s prop&#243;sito vital y una menor falta de significado&#46; Por otra parte&#44; a mayor percepci&#243;n de bienestar espiritual&#44; mayor creencia y esperanza en una vida ultraterrena&#44; lo que se traduce en una mayor sensaci&#243;n de paz interior&#44; de prop&#243;sito y de beneficios de la espiritualidad&#46; El grupo de Spinale et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> ha encontrado que un mayor grado de espiritualidad &#40;evaluada como importancia de la fe&#41; se asoci&#243; a una mayor supervivencia en pacientes de hemodi&#225;lisis en un centro m&#233;dico&#46; Esta relaci&#243;n entre espiritualidad y supervivencia en pacientes en hemodi&#225;lisis podr&#237;a ser explicada parcialmente por una percepci&#243;n aumentada de apoyo social en aquellos pacientes comprometidos en actividad religiosa<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por otra parte&#44; una vez m&#225;s se confirma un mayor grado de religiosidad declarado por las mujeres frente a los varones&#46; Al menos en poblaci&#243;n sana&#44; diversos investigadores han encontrado que las mujeres obtienen puntuaciones m&#225;s altas en medidas de espiritualidad frente a los varones<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46; Purnell y Andersen<span class="elsevierStyleSup">41</span> han encontrado&#44; como nosotros&#44; que espiritualidad y religi&#243;n son dos constructos relacionados pero distintos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con las muestras originales de validaci&#243;n &#40;principalmente mujeres con c&#225;ncer de mama y con recorrido de edad inferior al de nuestra muestra&#41;&#44; el grado de bienestar espiritual del paciente en hemodi&#225;lisis es significativamente m&#225;s bajo &#40;7&#44;18 &#177; 3&#44;62 frente a 10&#44;80 &#177; 3&#44;66&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Esta diferencia se puede explicar&#44; el menos en parte&#44; por el distinto tipo de pacientes &#40;en cuanto al diagn&#243;stico&#44; a las variables demogr&#225;ficas o al lugar de procedencia&#41;&#46; Quiz&#225;s tambi&#233;n&#44; como se ha se&#241;alado&#44; el entorno estadounidense es m&#225;s receptivo y abierto que el nuestro a los aspectos religiosos y espirituales de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Recu&#233;rdese que el valor medio normalizado de espiritualidad en nuestra muestra es de tan s&#243;lo 5&#46; Esta cifra queda acreditada por los valores bajos &#40;suspensos&#41; en Beneficios de la espiritualidad &#40;4&#44;4&#41; y en Prop&#243;sito &#40;4&#44;4&#41;&#44; aunque tambi&#233;n en Falta de significado &#40;4&#44;5&#41;&#46; Una puntuaci&#243;n algo mejor se obtiene en la escala de Paz interior &#40;6&#44;1&#41;&#46; Aunque no parece que estos pacientes hayan contestado el cuestionario en la l&#237;nea de un sesgo en deseabilidad social&#44; algunos autores han encontrado una relaci&#243;n positiva y modesta entre ambas variables<span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias observadas pueden obedecer&#44; asimismo&#44; a otras cuestiones&#46; De hecho&#44; la trayectoria o el curso de la enfermedad de los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica no tiene por qu&#233; ser similar a la de los pacientes oncol&#243;gicos&#46; Hay situaciones singulares de los pacientes renales con enfermedad avanzada &#40;por ejemplo&#44; la retirada de la m&#225;quina de di&#225;lisis&#41; que son &#250;nicas de estos pacientes&#46; En el contexto de situaciones de final de vida&#44; como puede ser el padecer una enfermedad renal que avanza progresivamente y que necesita de tratamiento renal sustitutivo que permita la supervivencia&#44; puede resultar de utilidad cl&#237;nica identificar esos aspectos diferenciales que permitan optimizar la atenci&#243;n rutinaria de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Los enfermos renales cr&#243;nicos parecen tener un grado de conocimiento bajo tanto de las opciones de cuidados paliativos como de su trayectoria de enfermedad&#46; Menos del 10&#37; de estos pacientes refiere haber tenido una charla acerca de cuestiones de final de vida con su nefr&#243;logo durante el &#250;ltimo a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; La mayor&#237;a de los nefr&#243;logos no se sienten preparados para tomar decisiones de cuidados de final de vida para con su paciente&#44; alegando que destruyen as&#237; la esperanza del paciente&#46; La atenci&#243;n espiritual aparece como un &#225;rea esencial de calidad del cuidado del paciente renal&#44; y los estudios se&#241;alan el fuerte deseo de los pacientes de que se incorpore la espiritualidad en su cuidado<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos &#250;ltimos autores han estudiado dos tipos de espiritualidad &#40;la de tipo religioso y la de tipo existencial&#41; en pacientes norteamericanos&#44; y han encontrado&#44; a trav&#233;s de autoinforme&#44; que la espiritualidad de tipo religioso se correlaciona d&#233;bilmente con la espiritualidad de tipo existencial&#44; lo que coincide con nuestros propios resultados&#46; En aquella investigaci&#243;n tambi&#233;n se ha encontrado que&#44; mientras que la dimensi&#243;n religiosa de la espiritualidad no captura la dimensi&#243;n existencial de la espiritualidad&#44; esta &#250;ltima es cl&#237;nicamente m&#225;s relevante para los pacientes nefrol&#243;gicos y tiene un mayor impacto sobre su calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; resultados que coinciden con los nuestros&#46; No obstante&#44; con una muestra de 205 pacientes en di&#225;lisis brasile&#241;os&#44; Lucchetti et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> han encontrado que la religiosidad se asociaba a un nivel menor de sintomatolog&#237;a depresiva y a una mejor calidad de vida percibida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia subjetiva de la enfermedad propicia&#44; en algunos casos&#44; que el paciente incorpore un sentido de su problem&#225;tica de salud al contexto de su propia vida&#44; favoreciendo una percepci&#243;n de coherencia y competencia que permite hacer cosas ante posibles cambios&#46; En otros&#44; el paciente experimenta un sufrimiento multidimensional&#44; el &#171;dolor total&#187; que mencionaba Cicely Saunders desde el inicio del movimiento <span class="elsevierStyleItalic">Hospice</span>&#44; expresando en forma de malestar emocional indeterminado sus necesidades espirituales insatisfechas y derivando en malestar espiritual &#40;<span class="elsevierStyleItalic">spiritual distress</span>&#41;&#46; Recientemente&#44; Chaves et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">47</span> han identificado y validado cl&#237;nicamente una serie de caracter&#237;sticas definidoras propuestas al diagn&#243;stico de enfermer&#237;a de malestar espiritual que han denominado &#171;espiritualidad perjudicada&#187;&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; el 27&#44;5&#37; de los enfermos renales cr&#243;nicos sometidos a hemodi&#225;lisis entrevistados presentaron diagn&#243;stico de enfermer&#237;a de espiritualidad perjudicada&#44; en los que&#44; principalmente&#44; se cuestiona el sufrimiento&#44; se manifiesta alienaci&#243;n&#44; se es incapaz de expresar creatividad y se exterioriza la rabia como alteraci&#243;n de comportamiento&#46; Este porcentaje supone&#44; seg&#250;n estos investigadores&#44; un importante conflicto en su dimensi&#243;n espiritual y puede dificultar el afrontamiento positivo de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los pacientes desean que sean sus propios m&#233;dicos quienes tomen la iniciativa a la hora de abordar y tratar no s&#243;lo las cuestiones de final de vida&#44; sino tambi&#233;n la atenci&#243;n a sus necesidades de tipo espiritual<span class="elsevierStyleSup">38&#44;44</span>&#44; &#233;stas ni parecen estar debidamente atendidas&#44; ni el nivel de concienciaci&#243;n de los profesionales sanitarios resulta suficiente y satisfactorio&#46; Una parte importante de los profesionales sanitarios son incapaces no s&#243;lo de detectar estas necesidades espirituales&#44; sino tambi&#233;n de considerar sus propias necesidades espirituales como proveedores de cuidados<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; A pesar de que el bienestar espiritual es un aspecto crucial en la adaptaci&#243;n de muchos pacientes a la enfermedad cr&#243;nica terminal<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; se ha demostrado la gran dificultad que manifiestan los profesionales sanitarios&#44; y en concreto los de cuidados paliativos&#44; a la hora de identificar las expresiones de necesidades espirituales de sus pacientes o de definir lo que es la espiritualidad&#46; Esta falta de capacidad para el reconocimiento de la importancia de la espiritualidad se traduce en una barrera para responder a ella&#46; Entre un 40-48&#37; de los profesionales de paliativos no identifica necesidades de tipo espiritual en sus pacientes ni tampoco habla con ellos de la muerte ni aborda el tema de la espiritualidad en las sesiones cl&#237;nicas&#46; Al menos en nuestro pa&#237;s&#44; la espiritualidad todav&#237;a despierta poco inter&#233;s y preocupaci&#243;n en la mayor&#237;a de los profesionales sanitarios&#44; inclusive en los de cuidados paliativos<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La persona es un ser en relaci&#243;n biol&#243;gica&#44; psicol&#243;gica&#44; social y trascendental&#46; La enfermedad&#44; que es tanto una realidad biom&#233;dica como un constructo sociocultural&#44; afecta y puede trastornar todas estas dimensiones de relaci&#243;n&#44; por lo que &#250;nicamente un modelo biopsicosocial y espiritual proporciona la base adecuada para una atenci&#243;n plena&#44; completa y hol&#237;stica del paciente<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; El bienestar espiritual no es algo que nos viene sin m&#225;s&#58; es una condici&#243;n que cada uno debe preparar&#44; cultivar&#44; gestionar y defender&#46; Todos estamos inmersos en dimensiones espirituales de la existencia&#59; su reconocimiento ayuda a crear la atm&#243;sfera adecuada para su atenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">38&#44;49&#44;50</span>&#46; De hecho&#44; algunos pacientes con enfermedades cr&#243;nicas graves se atreven a compartir con los profesionales sanitarios inquietudes espirituales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#191;qu&#233; significado tiene este sufrimiento&#63;&#59; &#191;he hecho algo malo para que me pase esto&#63;&#59; &#191;hay otra vida&#63;&#59; &#191;qui&#233;n cuidar&#225; de mis seres queridos&#63;&#59; &#191;ha merecido mi vida realmente la pena&#63;</span>&#44; etc&#46; Los profesionales sanitarios no pueden encontrar necesariamente una respuesta v&#225;lida a las cuestiones espirituales del paciente&#44; pero s&#237; pueden acompa&#241;arles en este cuestionamiento estando f&#237;sicamente presentes y disponibles&#44; facilitando el di&#225;logo&#44; ofreci&#233;ndoles comodidad en la exploraci&#243;n de esas preguntas&#44; mostrando compasi&#243;n&#44; compartiendo incertidumbres y esperanzas&#44; compartiendo con el paciente la propia b&#250;squeda espiritual o derivando&#44; en casos necesarios&#44; a otros tipos de servicios &#40;psicol&#243;gicos&#44; sociales&#44; religiosos&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;48</span>&#46; La espiritualidad&#44; en todo caso&#44; se puede compartir&#44; pero nunca imponer&#46; El cl&#237;nico no debe usar nunca su poder y autoridad para hacer pros&#233;litos&#44; pero esto no quiere decir que deba ignorar las inquietudes o preguntas del paciente&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; los profesionales sanitarios deben poner una atenci&#243;n muy especial en su propia vida espiritual&#44; ya que &#233;sta va a afectar la manera en que se va a atender a la de los pacientes&#46; En determinados casos&#44; los pacientes pueden no desear discutir o abordar cuestiones de tipo espiritual&#44; y se deber&#237;a respetar escrupulosamente este deseo&#46; Consecuentemente&#44; la espiritualidad o la religiosidad no deben ser impuestas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una limitaci&#243;n importante de este estudio tiene que ver con las restricciones propias del uso de cuestionarios&#46; En este sentido&#44; las respuestas a nuestro instrumento de medida son dif&#237;ciles de interpretar&#44; porque la comprensi&#243;n de las preguntas por parte del paciente y los motivos o razones por los que han contestado de un modo u otro no se han buscado directamente&#46; La ausencia de una definici&#243;n patr&#243;n u oficial tiene un impacto sobre nuestra capacidad para evaluar la espiritualidad tanto en contexto cl&#237;nico como en investigaci&#243;n&#46; La definici&#243;n de espiritualidad que se ha utilizado en este estudio se ha basado en la revisi&#243;n de investigaci&#243;n emp&#237;rica de la literatura cl&#237;nica&#44; pero no obedece a una definici&#243;n consensuada internacionalmente de espiritualidad&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; har&#237;a falta contemplar y considerar la literatura filos&#243;fica y teol&#243;gica para una visi&#243;n m&#225;s completa de la espiritualidad&#46; Otra limitaci&#243;n tiene que ver con la aplicaci&#243;n del instrumento de medida a una muestra de conveniencia&#44; por lo que no garantiza la generalizaci&#243;n de los resultados encontrados&#46; Futuros estudios con otras muestras de pacientes cr&#243;nicos o en cuidados paliativos nos ayudar&#225;n a conocer mucho mejor la percepci&#243;n del bienestar espiritual en pacientes en hemodi&#225;lisis frente a otros grupos de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de los profesionales sanitarios en la atenci&#243;n espiritual de los pacientes es un aspecto cada vez m&#225;s relevante y que exige aumentar el rigor cient&#237;fico en la investigaci&#243;n de la espiritualidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adaptaci&#243;n espa&#241;ola del MiLS &#40;MiLS-Sp&#41; ha mostrado ser un instrumento viable&#44; fiable y v&#225;lido para evaluar el bienestar espiritual de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Las puntuaciones en bienestar espiritual referidas por esta muestra de pacientes son relativamente m&#225;s bajas de las esperadas o deseables&#46; Este cuestionario puede ser muy &#250;til para reconocer el grado de bienestar espiritual y las necesidades espirituales de estos pacientes en un contexto cl&#237;nico y compararlo con otros grupos de enfermos &#40;cuidados paliativos&#44; Atenci&#243;n Primaria&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; y como recomendaci&#243;n futura&#44; ser&#237;a de gran inter&#233;s analizar la relaci&#243;n entre bienestar espiritual y supervivencia en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11384&#95;16025&#95;43513&#95;es&#95;11384&#95;19759&#95;29302&#95;es&#95;11384&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11384_16025_43513_es_11384_19759_29302_es_11384_t1.jpg" alt="Relaci&#243;n abreviada de los &#237;tems de bienestar espiritual para cada una de las escalas "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Relaci&#243;n abreviada de los &#237;tems de bienestar espiritual para cada una de las escalas </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11384&#95;16025&#95;43514&#95;es&#95;11384&#95;19759&#95;29305&#95;es&#95;11384&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11384_16025_43514_es_11384_19759_29305_es_11384_t2.jpg" alt="An&#225;lisis descriptivo del cuestionario de bienestar espiritual "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; An&#225;lisis descriptivo del cuestionario de bienestar espiritual </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11384&#95;16025&#95;43515&#95;es&#95;11384&#95;19759&#95;29306&#95;es&#95;11384&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11384_16025_43515_es_11384_19759_29306_es_11384_t3.jpg" alt=" An&#225;lisis bivariado por sexo de las variables de bienestar subjetivo y bienestar religioso "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; An&#225;lisis bivariado por sexo de las variables de bienestar subjetivo y bienestar religioso </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11384&#95;16025&#95;43516&#95;es&#95;11384&#95;19759&#95;29308&#95;es&#95;11384&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11384_16025_43516_es_11384_19759_29308_es_11384_t4.jpg" alt="An&#225;lisis relacional entre las variables de inter&#233;s "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; An&#225;lisis relacional entre las variables de inter&#233;s </p>"
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Evaluación del bienestar espiritual en pacientes en hemodiálisis
Evaluation of spiritual well-being in haemodialysis patients
, Abilio Reig-Ferrerb, M. Dolores Arenasc, Rosario Ferrer-Cascalesb, M. Dolores Fernández-Pascualb, Natalia Albaladejo-Blázquezb, M. Teresa Gilc, Vanesa de la Fuentec
b Departamento de Psicología de la Salud, Universidad de Alicante, Alicante,
c Servicio de Nefrología, Hospital Perpetuo Socorro, Alicante,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n de someterse a sesiones peri&#243;dicas de hemodi&#225;lisis repercute no s&#243;lo en el funcionamiento f&#237;sico&#44; psicol&#243;gico y social del paciente&#44; sino que tambi&#233;n le obliga a plantearse cuestiones de tipo espiritual<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Numeren a loosos estudios han demostrado que la espiritualidad es una necesidad del paciente<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; A trav&#233;s de la espiritualidad&#44; el paciente se cuestiona el sentido&#44; el significado&#44; el prop&#243;sito o la trayectoria de su propia vida&#44; de su enfermedad o de su sufrimiento&#46; En algunos casos&#44; la espiritualidad se convierte en el principal recurso de que dispone el paciente para afrontar el sufrimiento&#44; el curso de la enfermedad y sus consecuencias&#46; Un gran n&#250;mero de investigadores y cl&#237;nicos sostiene&#44; en cualquier caso&#44; que la evaluaci&#243;n de la espiritualidad y su atenci&#243;n son aspectos de suma relevancia en el cuidado integral de los pacientes con problemas graves de salud o en situaciones de final de vida&#46; En muchos casos&#44; tanto los pacientes en hemodi&#225;lisis como sus familias recurren a la espiritualidad o a la religi&#243;n como recursos de afrontamiento positivo para hacer frente a su situaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En esta l&#237;nea&#44; se ha encontrado que altos niveles de bienestar espiritual se relacionan&#44; sistem&#225;tica y significativamente&#44; con mejor calidad de vida&#44; apoyo social&#44; alta satisfacci&#243;n con la vida&#44; menor afectividad de tipo depresivo&#44; una mayor satisfacci&#243;n con el tratamiento nefrol&#243;gico y una tasa m&#225;s alta de supervivencia<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#46; El paciente goza de bienestar espiritual cuando tiene una sensaci&#243;n de prop&#243;sito&#44; coherencia y realizaci&#243;n personal en la vida&#44; y conserva la creencia de que la vida tiene valor&#46; En este sentido&#44; los profesionales sanitarios deben reconocer la existencia de necesidades de tipo espiritual de sus pacientes de cara a una atenci&#243;n sanitaria integral de calidad&#44; y valorar en lo posible su grado de bienestar espiritual<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; un problema frecuente es que no existe un consenso acerca del significado del concepto espiritualidad y su relaci&#243;n&#44; por ejemplo&#44; con la religiosidad&#46; La religi&#243;n puede ser una de las v&#237;as de espiritualidad personal&#44; pero ni es necesariamente la m&#225;s importante&#44; ni mucho menos la &#250;nica&#46; Recientes revisiones de la literatura cient&#237;fica muestran que la gran mayor&#237;a de los expertos sostiene que la espiritualidad se refiere prioritariamente al intento de la persona por comprender el sentido y prop&#243;sito de su propia vida&#44; pudiendo incorporar o no una pr&#225;ctica religiosa&#44; o la creencia o no de la existencia de un ser superior<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; todav&#237;a no se dispone de un instrumento de medida de bienestar espiritual con criterios m&#233;tricos de calidad &#40;viabilidad pr&#225;ctica&#44; fiabilidad y validez&#41;&#46; Por todo ello&#44; nuestro grupo ha iniciado una investigaci&#243;n para&#44; a trav&#233;s de un an&#225;lisis sistem&#225;tico de la literatura cient&#237;fica en la l&#237;nea del estudio realizado recientemente por Vachon et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> y de Brandst&#228;tter et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; elegir un buen instrumento de medida del bienestar espiritual que se pueda adaptar a nuestra cultura y que eval&#250;e la espiritualidad como la percepci&#243;n de que la vida personal tiene sentido&#44; valor&#44; significado y prop&#243;sito&#46; Como resultado de ello&#44; el paciente mostrar&#225; una sensaci&#243;n de paz interior y de armon&#237;a personal&#44; y referir&#225; sentimientos de beneficios personales de la vivencia de la propia espiritualidad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo consiste en adaptar&#44; describir y validar un instrumento de medida multidimensional&#44; estandarizado y autoadministrado&#44; que permita al cl&#237;nico valorar el grado de bienestar espiritual del paciente en un caso particular o en una situaci&#243;n concreta&#46; Este instrumento deber&#225; contar con garant&#237;as m&#233;tricas de calidad &#40;baja carga para el entrevistado&#44; viabilidad&#44; fiabilidad&#44; validez&#41; y ser adecuado y &#250;til para la pr&#225;ctica cl&#237;nica de pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Adem&#225;s de adaptar y validar este cuestionario para medir el grado de bienestar espiritual de pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; se explorar&#225; su comportamiento relacional con algunas variables de inter&#233;s&#44; tanto de tipo cl&#237;nico &#40;tiempo en hemodi&#225;lisis&#44; comorbilidad&#41; como de car&#225;cter sociodemogr&#225;fico y psicol&#243;gico &#40;edad&#44; sexo&#44; salud autoinformada&#44; grado de religiosidad e indicadores de calidad de vida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METODOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio transversal mediante la aplicaci&#243;n de un cuestionario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y cuestionario de elecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras llevar a cabo una revisi&#243;n exhaustiva de instrumentos de espiritualidad aparecidos en la bibliograf&#237;a especializada &#40;v&#233;ase&#44; por ejemplo&#44; Vachon et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59; Brandst&#228;tter et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#41;&#44; nuestro grupo de trabajo seleccion&#243; por unanimidad el instrumento denominado <span class="elsevierStyleItalic">Meaning in Life Scale</span> &#40;MiLS&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El cuestionario MiLS ha sido desarrollado y validado teniendo presentes los modelos te&#243;ricos precedentes del sentido de la vida y de la espiritualidad de tipo existencial&#44; considerando&#44; de este modo&#44; el concepto como integrador de dimensiones m&#250;ltiples aunque relacionadas&#44; cada una de las cuales contribuye singularmente al constructo &#171;sentido&#187;&#46; Los resultados proporcionan apoyo emp&#237;rico a este concepto de sentido en la vida como un concepto unitario que sintetiza la rica tradici&#243;n te&#243;rica y que permite utilizar&#44; al mismo tiempo que el resultado de cada una de las cuatro escalas&#44; una puntuaci&#243;n global para el cuestionario&#46; Se trata&#44; pues&#44; de una mejora significativa sobre los instrumentos de medida existentes que suelen aportar pocos datos psicom&#233;tricos&#44; atienden a un &#250;nico aspecto del constructo o lo eval&#250;an s&#243;lo dentro del contexto exclusivo de acontecimientos de vida negativos&#46; Si los investigadores de la dimensi&#243;n espiritual del paciente se basan para su evaluaci&#243;n en su propia metodolog&#237;a de trabajo&#44; bien a trav&#233;s de entrevistas cualitativas dise&#241;adas por el propio grupo&#44; o bien con el desarrollo de sus propios &#237;tems&#44; se magnifica la dificultad de encontrar consenso emp&#237;rico y de progresar en el conocimiento te&#243;rico&#46; La adaptaci&#243;n del MiLS al castellano nos posibilita&#44; adem&#225;s de lo dicho&#44; aprovechar la experiencia adquirida por el grupo de trabajo original y nos permite establecer comparaciones internacionales&#46; Los cuatro dominios del contenido del MiLS son consistentes con los modelos te&#243;ricos rigurosos e incorporan las &#225;reas de trascendencia hacia uno mismo y m&#225;s all&#225; de uno mismo&#46; En este sentido&#44; la revisi&#243;n sistem&#225;tica de los instrumentos de medida en la literatura emp&#237;rica sobre espiritualidad que han realizado Vachon et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> ha permitido descubrir 11 componentes significativos en la estructura de este concepto&#58; prop&#243;sito&#47;significado&#44; autotrascendencia&#44; trascendencia con un ser superior&#44; comuni&#243;n rec&#237;proca&#44; fe&#47;creencias&#44; esperanza&#44; actitudes hacia la muerte&#44; apreciaci&#243;n de la vida&#44; examen de valores&#44; car&#225;cter din&#225;mico y aspecto consciente&#46; De &#233;stos&#44; los m&#225;s importantes y frecuentes han estado presentes en el desarrollo y la validaci&#243;n del MiLS&#46; Estas 11 dimensiones han permitido&#44; por otro lado&#44; establecer una definici&#243;n amplia&#44; integradora y completa de espiritualidad como proceso din&#225;mico y consciente caracterizado por dos actividades de trascendencia&#58; dentro de uno mismo y m&#225;s all&#225; de uno mismo<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se contact&#243; con los autores de la versi&#243;n original y se solicit&#243; tanto el instrumento en ingl&#233;s como la autorizaci&#243;n para su adaptaci&#243;n al castellano&#46; Este cuestionario eval&#250;a un concepto &#250;nico y coherente&#44; la espiritualidad como sentido de vida&#44; a trav&#233;s de 21 &#237;tems y cuatro dimensiones o escalas de espiritualidad derivadas a trav&#233;s de an&#225;lisis factorial exploratorio y confirmatorio&#58; &#40;1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Prop&#243;sito de vida</span> &#40;compuesta por 7 &#237;tems&#59; alfa de Cronbach&#58; 0&#44;90&#41;&#58; mide el grado de realizaci&#243;n personal y satisfacci&#243;n con la vida que el paciente siente en la actualidad a partir de su situaci&#243;n personal&#44; y refleja el compromiso en actividades&#44; comprensi&#243;n de uno mismo y optimismo de cara al futuro&#46; &#40;2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Falta de significado</span> &#40;formada por 7 &#237;tems&#59; alfa de Cronbach&#58; 0&#44;84&#41;&#58; escala que indica una p&#233;rdida y disminuci&#243;n de valor y val&#237;a en la vida como falta de motivaci&#243;n para hacer cosas importantes&#44; sensaci&#243;n de confusi&#243;n sobre uno mismo y sobre la vida en general&#44; y la creencia de que la vida es una experiencia negativa&#46; &#40;3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Paz interior</span> &#40;integrada por 4 &#237;tems&#59; alfa de Cronbach&#58; 0&#44;87&#41;&#58; escala que eval&#250;a el grado de sensaci&#243;n interna de paz y armon&#237;a&#44; de equilibrio personal en uno mismo&#44; experimentar cosas dentro de uno que le hacen sentirse bien y la presencia de afectividad positiva que proporciona tranquilidad&#44; serenidad y confort&#46; &#40;4&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Beneficios de la espiritualidad</span> &#40;constituida por 3 &#237;tems&#44; alfa de Cronbach&#58; 0&#44;91&#41;&#58; eval&#250;a el grado de fuerza&#44; fortaleza y consuelo que proporciona la fe religiosa u otras creencias de tipo espiritual independientes de los sistemas tradicionales de religiosidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas cuestiones se plantean con la instrucci&#243;n&#58; &#171;Las afirmaciones que siguen se refieren al posible impacto que su enfermedad ha ocasionado en su vida&#46; Por favor&#44; indique su grado de acuerdo o de desacuerdo con las siguientes cuestiones en relaci&#243;n con usted y su vida en este momento&#187;&#46; A las dos primeras escalas &#40;Prop&#243;sito y Falta de significado&#41; se contesta con una de las seis alternativas de respuesta &#40;desde <span class="elsevierStyleItalic">Muy en desacuerdo</span> a <span class="elsevierStyleItalic">Muy de acuerdo</span>&#41;&#46; A las otras dos escalas &#40;Paz interior y Beneficios de la espiritualidad&#41; se responde con una de las 5 alternativas de respuesta &#40;desde <span class="elsevierStyleItalic">Nada en absoluto</span> hasta <span class="elsevierStyleItalic">Mucho</span>&#41;&#44; bas&#225;ndose en el grado de verdad en su caso para cada una de las 7 afirmaciones que conforman los &#237;tems 15 al 21&#46; Posteriormente se reescalan estas cinco alternativas en seis para homogeneizar las puntuaciones de estas dos &#250;ltimas escalas con las dos iniciales y poder obtener puntuaciones totales comparables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los valores para cada una de las escalas&#44; el MiLS permite obtener una puntuaci&#243;n global de <span class="elsevierStyleItalic">Espiritualidad</span> &#40;21 &#237;tems&#59; alfa de Cronbach&#58; 0&#44;93&#41;&#46; Esta puntuaci&#243;n total se obtiene a partir de las puntuaciones de los &#237;tems en la direcci&#243;n positiva&#59; para ello&#44; se invierten tanto los valores de la escala Falta de significado como del &#237;tem 15 &#40;perteneciente a la escala Paz interior&#41;&#46; Al mismo tiempo&#44; a los &#237;tems con cinco alternativas de respuesta se les reescala con valores de 1 a 6&#46; A mayor puntuaci&#243;n en Espiritualidad total&#44; mayor presencia de armon&#237;a personal y paz interior&#44; mayor prop&#243;sito y realizaci&#243;n personal en la vida&#44; mayor significado en la vida&#44; y m&#225;s beneficios percibidos ligados a las creencias de tipo espiritual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para este cuestionario se ha seguido el mismo procedimiento de reescalamiento del art&#237;culo original de validaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Se han utilizado para este estudio otras preguntas de inter&#233;s&#46; Adem&#225;s de las variables sociodemogr&#225;ficas de la edad y el sexo&#44; se han analizado dos variables cl&#237;nicas&#44; la comorbilidad y el tiempo en hemodi&#225;lisis&#46; Para el an&#225;lisis de comorbilidad&#44; se ha empleado su medidor m&#225;s aceptado y reconocido internacionalmente&#44; el &#237;ndice de Charlson<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; modificado por Beddhu et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras seis variables criteriales conforman el grado de bienestar subjetivo del paciente &#40;estado de salud&#44; calidad de vida general&#44; calidad de vida actual y felicidad personal&#41;&#44; as&#237; como el grado de bienestar religioso &#40;grado de religiosidad y creencia en la existencia de una vida ultraterrena&#41;&#46; Para valorar el estado de salud&#44; la pregunta&#58; &#171;En general&#44; usted dir&#237;a que su salud es&#187; &#40;alternativas de respuesta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Excelente&#59; Muy buena&#59; Buena&#59; Regular&#59; Mala</span>&#41;&#46; Para valorar la calidad de vida general&#44; una pregunta criterial&#58; &#171;Por lo general &#191;dir&#237;a que su calidad de vida es&#63;&#187; &#40;con alternativas de respuesta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Muy buena&#59; Buena&#59; Regular&#59; Mala&#59; Muy mala</span>&#41;&#46; Para la medici&#243;n de la calidad de vida actual&#44; la l&#225;mina 9 del cuestionario COOP-WONCA&#58; &#171;&#191;Qu&#233; tal le han ido las cosas durante las dos &#250;ltimas semanas&#63;&#187; &#40;con alternativas de respuesta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Estupendamente&#44; no podr&#237;a ir mejor&#59; Bastante bien&#59; A veces bien&#44; a veces mal&#46; Bien y mal a partes iguales&#59; Bastante mal&#59; Muy mal&#44; no podr&#237;a haber ido peor</span>&#41;&#46; Para evaluar la felicidad personal&#44; la pregunta de &#250;nico &#237;tem&#58; &#171;En l&#237;neas generales&#44; dir&#237;a que usted es muy feliz&#44; bastante feliz&#44; poco feliz o nada feliz&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas estas variables criteriales de evaluaci&#243;n del bienestar han mostrado su validez y relevancia en la literatura especializada&#44; y todas estas preguntas de tipo criterial han sido analizadas y probadas por nuestro grupo en investigaciones anteriores<span class="elsevierStyleSup">16-20</span>&#46; Asimismo&#44; se ha analizado el grado de religiosidad de los pacientes y su grado de creencia en una vida ultraterrena&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo y procedimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Previo consentimiento informado verbal y autorizaci&#243;n del comit&#233; &#233;tico del hospital&#44; se administr&#243; el cuestionario por dos psic&#243;logas expertas durante una de las sesiones de hemodi&#225;lisis estando el paciente en situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#46; Las otras variables se obtuvieron de la historia cl&#237;nica del paciente&#46; La recogida de los datos se realiz&#243; durante un per&#237;odo de dos meses &#40;diciembre de 2010 y enero de 2011&#41;&#46; Treinta y dos pacientes &#40;el 34&#37;&#41; necesitaron ayuda en el procedimiento de pase del cuestionario&#46; En alguno de estos casos la ayuda fue requerida o bien por el propio deseo del paciente o por la situaci&#243;n personal de conexi&#243;n a la m&#225;quina de di&#225;lisis&#44; lo que dificultaba la respuesta por escrito de la mano del propio enfermo&#46; El personal m&#233;dico del hospital seleccion&#243; la muestra consecutiva de los pacientes bas&#225;ndose en los siguientes criterios de inclusi&#243;n y de exclusi&#243;n&#46; Para los primeros&#44; ser mayor de 18 a&#241;os&#44; dominio de la lengua castellana y su deseo de participar en el estudio&#46; Para los segundos&#44; aquellos pacientes que fueron diagnosticados previamente de trastorno neurol&#243;gico&#44; psic&#243;tico o retraso mental&#59; aquellos que no pod&#237;an contestar al cuestionario por problemas de comprensi&#243;n&#44; y aquellos que hubiesen padecido una descompensaci&#243;n en su estado f&#237;sico que motivase un ingreso hospitalario&#46; A trav&#233;s de estos criterios&#44; ninguno de los pacientes contactados que decidieron participar y aceptaron el consentimiento informado fue rechazado&#46; La primera parte de la bater&#237;a consiste en la aplicaci&#243;n del MiLS-Sp&#44; cuestionario multidimensional de 21 &#237;tems dise&#241;ado para medir la espiritualidad como el grado de sentido de vida que el paciente experimenta derivado de su situaci&#243;n actual&#44; traducido y adaptado por nuestro grupo de investigaci&#243;n siguiendo la metodolog&#237;a de Brislin<span class="elsevierStyleSup">21</span> para la traducci&#243;n-retrotraducci&#243;n de instrumentos a otro idioma distinto del original&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda parte de la bater&#237;a de evaluaci&#243;n presenta una serie de preguntas relativas a las variables sociodemogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de bienestar&#44; tanto subjetivo como de tipo religioso&#44; que se han presentado en el apartado anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos resultantes se han analizado con el paquete estad&#237;stico PASW versi&#243;n 18&#46; Se aplica una estad&#237;stica descriptiva&#44; correlacional y de an&#225;lisis diferencial en las variables de inter&#233;s&#46; Asimismo&#44; se realiza un an&#225;lisis de agrupaci&#243;n de los &#237;tems en dos categor&#237;as con valores altos y bajos&#46; Esta categorizaci&#243;n de las alternativas de respuesta permite disponer de dos grupos&#44; uno con valor alto &#40;agrupando las opciones de respuesta <span class="elsevierStyleItalic">Algo de acuerdo&#44; Bastante de acuerdo</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Muy de acuerdo</span> para los &#237;tems del 1 al 14&#44; as&#237; como las opciones <span class="elsevierStyleItalic">Bastante</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mucho</span> en los &#237;tems del 15 al 21&#41; y otro con valores bajos &#40;agrupando las opciones de respuesta <span class="elsevierStyleItalic">Algo en desacuerdo&#44; Bastante en desacuerdo</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Muy en desacuerdo</span> para los &#237;tems del 1 al 14&#44; as&#237; como las opciones <span class="elsevierStyleItalic">Nada</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Muy poco</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Algo</span> en los &#237;tems del 15 al 21&#41;&#46; Adicionalmente&#44; se utilizan dos tipos de transformaciones con las puntuaciones directas del cuestionario&#46; En primer lugar&#44; la aplicaci&#243;n del reescalamiento seg&#250;n la propuesta de los creadores del instrumento de medida y&#44; en segundo lugar&#44; la normalizaci&#243;n de las puntuaciones directas del cuestionario en una escala de 0 a 10&#46; En el primer caso&#44; se invierte&#44; para su escala correspondiente&#44; el valor del &#237;tem 15&#44; as&#237; como todos los valores de los &#237;tems 15 a 21&#58; 0 &#61; 1&#44;00&#44; 1 &#61; 2&#44;25&#44; 2 &#61; 3&#44;50&#44; 3 &#61; 4&#44;75&#44; y 4 &#61; 6&#44;00&#46; En el segundo caso&#44; a la puntuaci&#243;n directa que se desea normalizar se le resta el valor m&#225;s bajo posible de la escala&#44; se divide por la diferencia entre el valor m&#225;s alto posible de la escala y el valor m&#225;s bajo posible&#44; y se multiplica la cifra resultante por diez&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Han participado un total de 94 pacientes en hemodi&#225;lisis del Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital Perpetuo Socorro &#40;Alicante&#41;&#44; con edades comprendidas entre 33 y 86 a&#241;os &#40;media &#91;M&#93; &#61; 67&#59; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93; &#61; 13&#44;4&#59; moda &#61; 78&#59; mediana &#61; 69&#44;5&#41;&#46; El 65&#37; son varones&#46; El valor medio en el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson modificado fue de 7&#44;37&#44; mediana de 7 y recorrido de 2 a 14&#46; El tiempo medio en hemodi&#225;lisis es de 4&#44;6 a&#241;os &#40;mediana &#61; 3 a&#241;os&#41;&#44; con un m&#237;nimo en meses de 2 y un m&#225;ximo de 409&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se presentan las escalas del cuestionario MiLS-Sp con la relaci&#243;n abreviada de los &#237;tems que las componen&#46; Asimismo&#44; se muestran los resultados relativos al sumatorio de las categor&#237;as de acuerdo &#40;en porcentajes&#41; a cada uno de los &#237;tems de las escalas Prop&#243;sito en la vida y Falta de significado en la vida&#44; as&#237; como el sumatorio &#40;en porcentajes&#41; de las categor&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">Bastante</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mucho</span> para las otras dos escalas&#58; Paz interior y Beneficios de la espiritualidad&#46; Esta categorizaci&#243;n de las alternativas de respuesta permite disponer de dos amplios grupos de respuesta&#44; denominados de valor alto &#40;tres categor&#237;as de acuerdo&#59; categor&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">Bastante</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mucho</span>&#41; y de valor bajo &#40;tres categor&#237;as de desacuerdo&#59; categor&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">Nada</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Poco</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Algo</span>&#41; en el grado de bienestar espiritual&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; la media de estos porcentajes de los &#237;tems constitutivos de cada escala indica la presencia de valores altos del 42&#44;7&#37; en Prop&#243;sito de vida&#59; del 43&#37; cumpliendo criterios de Falta de significado&#59; del 58&#44;8&#37; en Paz interior&#44; y del 42&#44;5&#37; comunicando Beneficios de la espiritualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inspecci&#243;n puntual de algunos &#237;tems permite proporcionar informaci&#243;n de cierto inter&#233;s&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; la situaci&#243;n de tener una problem&#225;tica nefrol&#243;gica precisada de sesiones de hemodi&#225;lisis no fortalece la fe o las creencias espirituales en un 43&#37; de estos pacientes&#44; mientras que &#250;nicamente el 29&#44;8&#37; declara que la enfermedad ha fortalecido bastante &#40;18&#44;1&#37;&#41; o mucho &#40;11&#44;7&#37;&#41; su fe o sus creencias espirituales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 aparecen las medias y desviaciones t&#237;picas&#44; seg&#250;n el reescalamiento y la transformaci&#243;n del trabajo original de validaci&#243;n&#44; tanto para cada una de las escalas como para el cuestionario total&#44; los valores de los coeficientes alfa de Cronbach obtenidos en esta muestra de pacientes en hemodi&#225;lisis y la normalizaci&#243;n de las puntuaciones directas de cada una de las escalas y del cuestionario total en una escala de cero a diez&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La consistencia interna del cuestionario de espiritualidad es muy buena&#44; as&#237; como de tres de las cuatro escalas&#46; &#218;nicamente se obtiene un valor del coeficiente algo m&#225;s bajo&#44; aunque satisfactorio&#44; en la escala Paz interior&#46; Si se elimina el &#237;tem 15 &#40;el &#250;nico &#237;tem que se invierte de todo el instrumento&#41;&#44; el alfa de Cronbach aumenta para la escala de Paz interior&#44; de 0&#44;66 a un valor de 0&#44;79&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las puntuaciones normalizadas posibilitan una f&#225;cil y sencilla interpretaci&#243;n de las medias resultantes&#46; De este modo&#44; en una escala de 0 &#40;la peor puntuaci&#243;n posible en bienestar espiritual&#41; a 10 &#40;la mejor puntuaci&#243;n posible en bienestar espiritual&#41;&#44; la muestra de pacientes en hemodi&#225;lisis obtiene unas medias bajas &#40;por debajo de 5&#41; en tres de las dimensiones&#58; Prop&#243;sito&#44; Falta de significado y Beneficios de la espiritualidad&#44; y algo m&#225;s altas en Paz interior&#46; La puntuaci&#243;n media normalizada del cuestionario de espiritualidad es de 5&#44;1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 3 recoge la distribuci&#243;n&#44; tanto global como por g&#233;nero&#44; de las variables relativas a bienestar subjetivo &#40;estado de salud&#44; calidad de vida y felicidad personal&#41;&#44; as&#237; como las de bienestar religioso &#40;grado de religiosidad y creencia en la existencia de vida ultraterrena&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No existen diferencias estad&#237;sticamente significativas atribuibles al g&#233;nero en percepci&#243;n del estado de salud&#44; calidad de vida general&#44; calidad de vida actual&#44; grado de felicidad personal y creencia en una vida ultraterrena&#46; Por el contrario&#44; s&#237; aparece una diferencia significativa e importante en el grado de religiosidad&#58; las mujeres refieren&#44; frente a los varones&#44; ser m&#225;s religiosas &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El comportamiento relacional de las escalas entre s&#237;&#44; as&#237; como de &#233;stas con las variables sociodemogr&#225;ficas&#44; de inter&#233;s cl&#237;nico&#44; estado de salud&#44; de bienestar subjetivo y de bienestar religioso&#44; se presenta en la tabla 4&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La media de la matriz de correlaciones entre las escalas es de 0&#44;45 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La escala que explica m&#225;s porcentaje de varianza del grado de espiritualidad es la de Prop&#243;sito de vida &#40;r &#61; 0&#44;81&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las dos variables sociodemogr&#225;ficas&#44; el an&#225;lisis relacional muestra que la edad se relaciona con la Falta de significado &#40;r &#61; 0&#44;28&#44; p &#60; 0&#44;01&#41; y con los Beneficios de la espiritualidad &#40;r &#61; 0&#44;28&#44; p &#60; 0&#44;01&#41;&#58; a mayor edad&#44; mayor probabilidad de referir problemas en significado y mayor beneficio se concede a la espiritualidad&#46; Con relaci&#243;n a la variable sexo&#44; &#250;nicamente aparece una relaci&#243;n significativa&#58; son las mujeres&#44; frente a los varones&#44; las que punt&#250;an significativamente m&#225;s alto en Beneficios de la espiritualidad &#40;r &#61; 0&#44;23&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de espiritualidad&#44; as&#237; como cada una de sus escalas&#44; presenta un comportamiento independiente tanto del tiempo en hemodi&#225;lisis &#40;r &#61; 0&#44;04&#41; como en el &#237;ndice de comorbilidad &#40;r &#61; &#8211;0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n total en espiritualidad se relaciona significativamente con todas y cada una de las variables de bienestar subjetivo autorreferido&#58; a mayor grado de espiritualidad&#44; mejor estado de salud percibida&#44; mayor calidad de vida referida&#44; tanto general como en la actualidad&#44; y mayor felicidad como persona&#46; La misma trayectoria aparece en cada una de las cuatro escalas&#44; con la excepci&#243;n de la independencia de la calidad de vida general y de la felicidad personal con la escala Beneficios de la espiritualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; la espiritualidad se asocia positiva y significativamente con el grado de bienestar de tipo religioso&#58; a mayor grado de espiritualidad&#44; el paciente estima un mayor grado de religiosidad y otorga m&#225;s credibilidad a una vida despu&#233;s de la muerte&#46; Este tipo de asociaci&#243;n se deriva fundamentalmente de la escala Beneficios de la espiritualidad&#46; Las dem&#225;s relaciones entre el bienestar religioso y las restantes escalas apenas supera la relaci&#243;n de 0&#44;30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de esta investigaci&#243;n proporcionan&#44; por primera vez&#44; informaci&#243;n cuantitativa del grado de bienestar espiritual en pacientes espa&#241;oles en hemodi&#225;lisis&#46; Datos preliminares de estos resultados se han presentado recientemente por parte de nuestro equipo<span class="elsevierStyleSup">22-27</span>&#46; En esta l&#237;nea&#44; podemos disponer ya de una herramienta de trabajo cl&#237;nico para la valoraci&#243;n del grado de bienestar espiritual en pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; La viabilidad del instrumento ha sido buena&#46; La aplicaci&#243;n del cuestionario no ha supuesto un esfuerzo f&#237;sico o emocional inadecuado para el paciente&#44; ni tampoco las necesidades de administraci&#243;n &#40;tiempo&#44; habilidades de lectura y comprensi&#243;n&#44; o necesidades especiales&#41; han sido una carga o esfuerzo excesivo para el entrevistado o para el entrevistador&#46; Aunque no se ha medido con rigor&#44; la aceptabilidad de las preguntas por parte del paciente ha sido francamente buena&#46; Ello&#44; junto a que m&#225;s del 75&#37; de los pacientes lo pueden cumplimentar sin ning&#250;n tipo de ayuda&#44; es indicativo de una buena viabilidad y aplicabilidad pr&#225;ctica&#46; S&#243;lo el &#237;tem 15 del cuestionario&#44; el &#250;nico que se formula en negativo y precisa la inversi&#243;n de sus alternativas de respuesta&#44; parece haber generado dificultad de comprensi&#243;n&#46; La consistencia interna global del cuestionario es buena&#44; tanto para la puntuaci&#243;n total &#40;alfa de Cronbach &#61; 0&#44;87&#41; como para cada una de las escalas que lo conforman&#44; lo que coincide con las muestras originales de validaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El comportamiento relacional de las escalas y del total con las variables de inter&#233;s confirma indicios de validez tanto convergente como discriminante&#58; espiritualidad se asocia positiva y significativamente con variables de salud percibida&#44; felicidad personal&#44; calidad de vida o religiosidad&#44; y presenta independencia de g&#233;nero&#44; salud objetiva negativa &#40;comorbilidad&#41;&#44; edad y tiempo en hemodi&#225;lisis&#46; Estos resultados coinciden con los de otros estudios con muestras tanto de pacientes en hemodi&#225;lisis como en otras muestras de pacientes cr&#243;nicos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;28</span>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; Finkelstein et al&#46; &#40;2007&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> resumen la evidencia encontrada en varios estudios de su grupo de investigaci&#243;n&#44; concluyendo que la espiritualidad &#40;evaluada con el <span class="elsevierStyleItalic">Spiritual Well Being Questionnaire</span>&#41; se comporta con independencia de variables cl&#237;nicas como comorbilidad &#40;&#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#41; o cumplimiento del paciente &#40;evaluado por diversos profesionales sanitarios&#41;&#44; mientras que las relaciones son altas y significativas con diversas variables de calidad de vida global&#44; malestar psicol&#243;gico de tipo depresivo &#40;Inventario de Depresi&#243;n de Beck&#41; o con el componente mental del SF-36&#46; Se conoce&#44; adem&#225;s&#44; que la carga de la enfermedad en pacientes en hemodi&#225;lisis presenta un mayor impacto en el componente f&#237;sico de la calidad de vida relacionada con la salud del SF-36 que sobre el componente mental<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Otros autores obtienen similares resultados&#44; entre puntuaciones altas y significativas&#44; en espiritualidad y variables de calidad de vida&#44; satisfacci&#243;n con la vida y declaraci&#243;n de sintomatolog&#237;a depresiva<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span>&#46; Puntuaciones altas en espiritualidad se relacionan con un menor sufrimiento psicol&#243;gico y un mejor bienestar personal<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la percepci&#243;n subjetiva de la propia salud &#40;desde la valoraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Excelente</span> hasta <span class="elsevierStyleItalic">Mala</span>&#41;&#44; o salud autoinformada&#44; es otro indicador de amplio consenso en la literatura cl&#237;nica especializada para monitorizar la propia salud&#44; y se relaciona con distintas variables de resultado&#44; incluyendo tanto morbilidad como mortalidad<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; A pesar de que hay autores que proponen un indicador de salud mental autoinformada de formulaci&#243;n similar &#40;por ejemplo&#44; la pregunta &#171;En general&#44; usted dir&#237;a que su salud mental es excelente&#44; muy buena&#44; buena&#44; regular o mala&#187;&#41;&#44; la evidencia cient&#237;fica disponible refleja que el primer indicador de salud autoinformada recoge pr&#225;cticamente por igual tanto salud f&#237;sica como mental<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Poco m&#225;s del 25&#37; de los pacientes de esta investigaci&#243;n refiere un buen estado de salud&#44; lo que parece haber tenido una influencia notable en el grado de bienestar espiritual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han demostrado que la espiritualidad es una necesidad del paciente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; que tiene una repercusi&#243;n notoria sobre la atenci&#243;n sanitaria&#44; afectando tanto a las decisiones cl&#237;nicas a tomar<span class="elsevierStyleSup">32</span> como a los resultados de la atenci&#243;n sobre la calidad de vida del paciente&#44; de sus familiares<span class="elsevierStyleSup">33</span> e&#44; inclusive&#44; en el propio personal sanitario<span class="elsevierStyleSup">34-36</span>&#46; Muchas personas que se encuentran gravemente enfermas aseguran que la preocupaci&#243;n existencial se ha hecho mucho m&#225;s importante desde que han enfermado<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; e inclusive que son las circunstancias excepcionalmente adversas o dif&#237;ciles las que brindan la oportunidad de crecer espiritualmente m&#225;s all&#225; de uno mismo<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Nuestros resultados&#44; sin embargo&#44; no avalan esta &#250;ltima afirmaci&#243;n&#46; El paciente en hemodi&#225;lisis no percibe un crecimiento personal importante derivado de su problema de salud&#46; Encontrar un significado y mantener la fe o la esperanza aten&#250;an los efectos adversos del estr&#233;s sobre la salud mental de las personas a cargo del paciente<span class="elsevierStyleSup">33 </span>y fortalecen a quienes prestan asistencia contra la desesperanza&#46; A pesar de que puede existir en el equipo cl&#237;nico personal m&#225;s experimentado en la tarea de la atenci&#243;n espiritual&#44; cualquier miembro del equipo puede explorar los valores espirituales o de tipo religioso que moldean la respuesta del paciente a la atenci&#243;n&#46; No obstante&#44; como afirman Surbone y Baider<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; cada persona tiene un umbral de intimidad diferente y compartir la espiritualidad es un aspecto muy personal tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud&#46; Por ello&#44; tanto la espiritualidad como la religiosidad no deben ser impuestas necesariamente en el marco cl&#237;nico y&#44; por lo tanto&#44; no deber&#237;an consistir en una pr&#225;ctica rutinaria<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Encontrar sentido y esperanza en el proceso de enfermedad es una tarea espiritual&#46; La b&#250;squeda de un sentido de vida puede ser una necesidad no tan b&#225;sica como la necesidad de supervivencia&#44; pero sigue siendo una muy poderosa raz&#243;n para el hombre<span class="elsevierStyleSup">37&#44;39</span>&#44; de ah&#237; que estar comprometido en un cuestionamiento espiritual constante e inextinguible se convierte en el alma de nuestra existencia&#46; Que nuestra vida tenga un sentido se traduce en proporcionar una raz&#243;n&#44; orden o coherencia a nuestra existencia&#44; que tengamos un prop&#243;sito y luchemos por alcanzarlo&#46; Si uno tiene un prop&#243;sito&#44; el hecho de comprender su significado ayuda a satisfacerlo&#46; Si uno no tiene un prop&#243;sito vital o no se consigue encontrarlo&#44; el significado ser&#225; menos importante&#46; De ah&#237; que cada individuo debe descubrir su propio sentido de vida&#46; Un fuerte sentido o prop&#243;sito de vida da lugar a un mayor bienestar subjetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El bienestar religioso comparte una buena parte de varianza con la espiritualidad&#46; La espiritualidad&#44; no obstante&#44; es un concepto mucho m&#225;s amplio que la religiosidad&#46; En una reciente conferencia de consenso en cuidados espirituales se ha llegado a la siguiente propuesta de definici&#243;n acordada de espiritualidad&#58; &#171; la espiritualidad es el aspecto de la condici&#243;n humana que se refiere a la manera en que los individuos buscan y expresan significado y prop&#243;sito&#44; as&#237; como la manera en que expresan un estado de conexi&#243;n con el momento&#44; con uno mismo &#40;self&#41;&#44; con otros&#44; con la naturaleza y con lo significativo o sagrado&#187; &#40;Puchalski et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#58; p&#225;gina 23&#41;&#46; La religi&#243;n&#44; de cualquier tipo o creencia&#44; es uno de los posibles caminos de vivir la espiritualidad&#44; pero ni es el &#250;nico ni mucho menos el m&#225;s importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi el 30&#37; de nuestros pacientes se declara nada religioso y algo m&#225;s del 37&#37; cree en la inexistencia de una vida ultraterrena&#44; pero nuestros resultados indican&#44; tambi&#233;n&#44; que la puntuaci&#243;n total en bienestar espiritual se relaciona positiva y significativamente con religiosidad&#58; las personas que se declaran m&#225;s religiosas perciben una mayor sensaci&#243;n de bienestar espiritual global&#44; con lo que declaran m&#225;s beneficios asociados a la espiritualidad en la superaci&#243;n de las consecuencias de su problem&#225;tica de salud&#44; refieren m&#225;s prop&#243;sito vital y una menor falta de significado&#46; Por otra parte&#44; a mayor percepci&#243;n de bienestar espiritual&#44; mayor creencia y esperanza en una vida ultraterrena&#44; lo que se traduce en una mayor sensaci&#243;n de paz interior&#44; de prop&#243;sito y de beneficios de la espiritualidad&#46; El grupo de Spinale et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> ha encontrado que un mayor grado de espiritualidad &#40;evaluada como importancia de la fe&#41; se asoci&#243; a una mayor supervivencia en pacientes de hemodi&#225;lisis en un centro m&#233;dico&#46; Esta relaci&#243;n entre espiritualidad y supervivencia en pacientes en hemodi&#225;lisis podr&#237;a ser explicada parcialmente por una percepci&#243;n aumentada de apoyo social en aquellos pacientes comprometidos en actividad religiosa<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por otra parte&#44; una vez m&#225;s se confirma un mayor grado de religiosidad declarado por las mujeres frente a los varones&#46; Al menos en poblaci&#243;n sana&#44; diversos investigadores han encontrado que las mujeres obtienen puntuaciones m&#225;s altas en medidas de espiritualidad frente a los varones<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46; Purnell y Andersen<span class="elsevierStyleSup">41</span> han encontrado&#44; como nosotros&#44; que espiritualidad y religi&#243;n son dos constructos relacionados pero distintos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con las muestras originales de validaci&#243;n &#40;principalmente mujeres con c&#225;ncer de mama y con recorrido de edad inferior al de nuestra muestra&#41;&#44; el grado de bienestar espiritual del paciente en hemodi&#225;lisis es significativamente m&#225;s bajo &#40;7&#44;18 &#177; 3&#44;62 frente a 10&#44;80 &#177; 3&#44;66&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Esta diferencia se puede explicar&#44; el menos en parte&#44; por el distinto tipo de pacientes &#40;en cuanto al diagn&#243;stico&#44; a las variables demogr&#225;ficas o al lugar de procedencia&#41;&#46; Quiz&#225;s tambi&#233;n&#44; como se ha se&#241;alado&#44; el entorno estadounidense es m&#225;s receptivo y abierto que el nuestro a los aspectos religiosos y espirituales de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Recu&#233;rdese que el valor medio normalizado de espiritualidad en nuestra muestra es de tan s&#243;lo 5&#46; Esta cifra queda acreditada por los valores bajos &#40;suspensos&#41; en Beneficios de la espiritualidad &#40;4&#44;4&#41; y en Prop&#243;sito &#40;4&#44;4&#41;&#44; aunque tambi&#233;n en Falta de significado &#40;4&#44;5&#41;&#46; Una puntuaci&#243;n algo mejor se obtiene en la escala de Paz interior &#40;6&#44;1&#41;&#46; Aunque no parece que estos pacientes hayan contestado el cuestionario en la l&#237;nea de un sesgo en deseabilidad social&#44; algunos autores han encontrado una relaci&#243;n positiva y modesta entre ambas variables<span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias observadas pueden obedecer&#44; asimismo&#44; a otras cuestiones&#46; De hecho&#44; la trayectoria o el curso de la enfermedad de los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica no tiene por qu&#233; ser similar a la de los pacientes oncol&#243;gicos&#46; Hay situaciones singulares de los pacientes renales con enfermedad avanzada &#40;por ejemplo&#44; la retirada de la m&#225;quina de di&#225;lisis&#41; que son &#250;nicas de estos pacientes&#46; En el contexto de situaciones de final de vida&#44; como puede ser el padecer una enfermedad renal que avanza progresivamente y que necesita de tratamiento renal sustitutivo que permita la supervivencia&#44; puede resultar de utilidad cl&#237;nica identificar esos aspectos diferenciales que permitan optimizar la atenci&#243;n rutinaria de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Los enfermos renales cr&#243;nicos parecen tener un grado de conocimiento bajo tanto de las opciones de cuidados paliativos como de su trayectoria de enfermedad&#46; Menos del 10&#37; de estos pacientes refiere haber tenido una charla acerca de cuestiones de final de vida con su nefr&#243;logo durante el &#250;ltimo a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; La mayor&#237;a de los nefr&#243;logos no se sienten preparados para tomar decisiones de cuidados de final de vida para con su paciente&#44; alegando que destruyen as&#237; la esperanza del paciente&#46; La atenci&#243;n espiritual aparece como un &#225;rea esencial de calidad del cuidado del paciente renal&#44; y los estudios se&#241;alan el fuerte deseo de los pacientes de que se incorpore la espiritualidad en su cuidado<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos &#250;ltimos autores han estudiado dos tipos de espiritualidad &#40;la de tipo religioso y la de tipo existencial&#41; en pacientes norteamericanos&#44; y han encontrado&#44; a trav&#233;s de autoinforme&#44; que la espiritualidad de tipo religioso se correlaciona d&#233;bilmente con la espiritualidad de tipo existencial&#44; lo que coincide con nuestros propios resultados&#46; En aquella investigaci&#243;n tambi&#233;n se ha encontrado que&#44; mientras que la dimensi&#243;n religiosa de la espiritualidad no captura la dimensi&#243;n existencial de la espiritualidad&#44; esta &#250;ltima es cl&#237;nicamente m&#225;s relevante para los pacientes nefrol&#243;gicos y tiene un mayor impacto sobre su calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; resultados que coinciden con los nuestros&#46; No obstante&#44; con una muestra de 205 pacientes en di&#225;lisis brasile&#241;os&#44; Lucchetti et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> han encontrado que la religiosidad se asociaba a un nivel menor de sintomatolog&#237;a depresiva y a una mejor calidad de vida percibida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia subjetiva de la enfermedad propicia&#44; en algunos casos&#44; que el paciente incorpore un sentido de su problem&#225;tica de salud al contexto de su propia vida&#44; favoreciendo una percepci&#243;n de coherencia y competencia que permite hacer cosas ante posibles cambios&#46; En otros&#44; el paciente experimenta un sufrimiento multidimensional&#44; el &#171;dolor total&#187; que mencionaba Cicely Saunders desde el inicio del movimiento <span class="elsevierStyleItalic">Hospice</span>&#44; expresando en forma de malestar emocional indeterminado sus necesidades espirituales insatisfechas y derivando en malestar espiritual &#40;<span class="elsevierStyleItalic">spiritual distress</span>&#41;&#46; Recientemente&#44; Chaves et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">47</span> han identificado y validado cl&#237;nicamente una serie de caracter&#237;sticas definidoras propuestas al diagn&#243;stico de enfermer&#237;a de malestar espiritual que han denominado &#171;espiritualidad perjudicada&#187;&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; el 27&#44;5&#37; de los enfermos renales cr&#243;nicos sometidos a hemodi&#225;lisis entrevistados presentaron diagn&#243;stico de enfermer&#237;a de espiritualidad perjudicada&#44; en los que&#44; principalmente&#44; se cuestiona el sufrimiento&#44; se manifiesta alienaci&#243;n&#44; se es incapaz de expresar creatividad y se exterioriza la rabia como alteraci&#243;n de comportamiento&#46; Este porcentaje supone&#44; seg&#250;n estos investigadores&#44; un importante conflicto en su dimensi&#243;n espiritual y puede dificultar el afrontamiento positivo de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los pacientes desean que sean sus propios m&#233;dicos quienes tomen la iniciativa a la hora de abordar y tratar no s&#243;lo las cuestiones de final de vida&#44; sino tambi&#233;n la atenci&#243;n a sus necesidades de tipo espiritual<span class="elsevierStyleSup">38&#44;44</span>&#44; &#233;stas ni parecen estar debidamente atendidas&#44; ni el nivel de concienciaci&#243;n de los profesionales sanitarios resulta suficiente y satisfactorio&#46; Una parte importante de los profesionales sanitarios son incapaces no s&#243;lo de detectar estas necesidades espirituales&#44; sino tambi&#233;n de considerar sus propias necesidades espirituales como proveedores de cuidados<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; A pesar de que el bienestar espiritual es un aspecto crucial en la adaptaci&#243;n de muchos pacientes a la enfermedad cr&#243;nica terminal<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; se ha demostrado la gran dificultad que manifiestan los profesionales sanitarios&#44; y en concreto los de cuidados paliativos&#44; a la hora de identificar las expresiones de necesidades espirituales de sus pacientes o de definir lo que es la espiritualidad&#46; Esta falta de capacidad para el reconocimiento de la importancia de la espiritualidad se traduce en una barrera para responder a ella&#46; Entre un 40-48&#37; de los profesionales de paliativos no identifica necesidades de tipo espiritual en sus pacientes ni tampoco habla con ellos de la muerte ni aborda el tema de la espiritualidad en las sesiones cl&#237;nicas&#46; Al menos en nuestro pa&#237;s&#44; la espiritualidad todav&#237;a despierta poco inter&#233;s y preocupaci&#243;n en la mayor&#237;a de los profesionales sanitarios&#44; inclusive en los de cuidados paliativos<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La persona es un ser en relaci&#243;n biol&#243;gica&#44; psicol&#243;gica&#44; social y trascendental&#46; La enfermedad&#44; que es tanto una realidad biom&#233;dica como un constructo sociocultural&#44; afecta y puede trastornar todas estas dimensiones de relaci&#243;n&#44; por lo que &#250;nicamente un modelo biopsicosocial y espiritual proporciona la base adecuada para una atenci&#243;n plena&#44; completa y hol&#237;stica del paciente<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; El bienestar espiritual no es algo que nos viene sin m&#225;s&#58; es una condici&#243;n que cada uno debe preparar&#44; cultivar&#44; gestionar y defender&#46; Todos estamos inmersos en dimensiones espirituales de la existencia&#59; su reconocimiento ayuda a crear la atm&#243;sfera adecuada para su atenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">38&#44;49&#44;50</span>&#46; De hecho&#44; algunos pacientes con enfermedades cr&#243;nicas graves se atreven a compartir con los profesionales sanitarios inquietudes espirituales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#191;qu&#233; significado tiene este sufrimiento&#63;&#59; &#191;he hecho algo malo para que me pase esto&#63;&#59; &#191;hay otra vida&#63;&#59; &#191;qui&#233;n cuidar&#225; de mis seres queridos&#63;&#59; &#191;ha merecido mi vida realmente la pena&#63;</span>&#44; etc&#46; Los profesionales sanitarios no pueden encontrar necesariamente una respuesta v&#225;lida a las cuestiones espirituales del paciente&#44; pero s&#237; pueden acompa&#241;arles en este cuestionamiento estando f&#237;sicamente presentes y disponibles&#44; facilitando el di&#225;logo&#44; ofreci&#233;ndoles comodidad en la exploraci&#243;n de esas preguntas&#44; mostrando compasi&#243;n&#44; compartiendo incertidumbres y esperanzas&#44; compartiendo con el paciente la propia b&#250;squeda espiritual o derivando&#44; en casos necesarios&#44; a otros tipos de servicios &#40;psicol&#243;gicos&#44; sociales&#44; religiosos&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;48</span>&#46; La espiritualidad&#44; en todo caso&#44; se puede compartir&#44; pero nunca imponer&#46; El cl&#237;nico no debe usar nunca su poder y autoridad para hacer pros&#233;litos&#44; pero esto no quiere decir que deba ignorar las inquietudes o preguntas del paciente&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; los profesionales sanitarios deben poner una atenci&#243;n muy especial en su propia vida espiritual&#44; ya que &#233;sta va a afectar la manera en que se va a atender a la de los pacientes&#46; En determinados casos&#44; los pacientes pueden no desear discutir o abordar cuestiones de tipo espiritual&#44; y se deber&#237;a respetar escrupulosamente este deseo&#46; Consecuentemente&#44; la espiritualidad o la religiosidad no deben ser impuestas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una limitaci&#243;n importante de este estudio tiene que ver con las restricciones propias del uso de cuestionarios&#46; En este sentido&#44; las respuestas a nuestro instrumento de medida son dif&#237;ciles de interpretar&#44; porque la comprensi&#243;n de las preguntas por parte del paciente y los motivos o razones por los que han contestado de un modo u otro no se han buscado directamente&#46; La ausencia de una definici&#243;n patr&#243;n u oficial tiene un impacto sobre nuestra capacidad para evaluar la espiritualidad tanto en contexto cl&#237;nico como en investigaci&#243;n&#46; La definici&#243;n de espiritualidad que se ha utilizado en este estudio se ha basado en la revisi&#243;n de investigaci&#243;n emp&#237;rica de la literatura cl&#237;nica&#44; pero no obedece a una definici&#243;n consensuada internacionalmente de espiritualidad&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; har&#237;a falta contemplar y considerar la literatura filos&#243;fica y teol&#243;gica para una visi&#243;n m&#225;s completa de la espiritualidad&#46; Otra limitaci&#243;n tiene que ver con la aplicaci&#243;n del instrumento de medida a una muestra de conveniencia&#44; por lo que no garantiza la generalizaci&#243;n de los resultados encontrados&#46; Futuros estudios con otras muestras de pacientes cr&#243;nicos o en cuidados paliativos nos ayudar&#225;n a conocer mucho mejor la percepci&#243;n del bienestar espiritual en pacientes en hemodi&#225;lisis frente a otros grupos de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de los profesionales sanitarios en la atenci&#243;n espiritual de los pacientes es un aspecto cada vez m&#225;s relevante y que exige aumentar el rigor cient&#237;fico en la investigaci&#243;n de la espiritualidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adaptaci&#243;n espa&#241;ola del MiLS &#40;MiLS-Sp&#41; ha mostrado ser un instrumento viable&#44; fiable y v&#225;lido para evaluar el bienestar espiritual de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Las puntuaciones en bienestar espiritual referidas por esta muestra de pacientes son relativamente m&#225;s bajas de las esperadas o deseables&#46; Este cuestionario puede ser muy &#250;til para reconocer el grado de bienestar espiritual y las necesidades espirituales de estos pacientes en un contexto cl&#237;nico y compararlo con otros grupos de enfermos &#40;cuidados paliativos&#44; Atenci&#243;n Primaria&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; y como recomendaci&#243;n futura&#44; ser&#237;a de gran inter&#233;s analizar la relaci&#243;n entre bienestar espiritual y supervivencia en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11384&#95;16025&#95;43513&#95;es&#95;11384&#95;19759&#95;29302&#95;es&#95;11384&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11384_16025_43513_es_11384_19759_29302_es_11384_t1.jpg" alt="Relaci&#243;n abreviada de los &#237;tems de bienestar espiritual para cada una de las escalas "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Relaci&#243;n abreviada de los &#237;tems de bienestar espiritual para cada una de las escalas </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11384&#95;16025&#95;43514&#95;es&#95;11384&#95;19759&#95;29305&#95;es&#95;11384&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11384_16025_43514_es_11384_19759_29305_es_11384_t2.jpg" alt="An&#225;lisis descriptivo del cuestionario de bienestar espiritual "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; An&#225;lisis descriptivo del cuestionario de bienestar espiritual </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11384&#95;16025&#95;43515&#95;es&#95;11384&#95;19759&#95;29306&#95;es&#95;11384&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11384_16025_43515_es_11384_19759_29306_es_11384_t3.jpg" alt=" An&#225;lisis bivariado por sexo de las variables de bienestar subjetivo y bienestar religioso "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; An&#225;lisis bivariado por sexo de las variables de bienestar subjetivo y bienestar religioso </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11384&#95;16025&#95;43516&#95;es&#95;11384&#95;19759&#95;29308&#95;es&#95;11384&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11384_16025_43516_es_11384_19759_29308_es_11384_t4.jpg" alt="An&#225;lisis relacional entre las variables de inter&#233;s "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; An&#225;lisis relacional entre las variables de inter&#233;s </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 21 13 34
2024 Octubre 270 38 308
2024 Septiembre 223 45 268
2024 Agosto 224 62 286
2024 Julio 153 37 190
2024 Junio 213 50 263
2024 Mayo 192 60 252
2024 Abril 248 52 300
2024 Marzo 254 49 303
2024 Febrero 273 46 319
2024 Enero 198 34 232
2023 Diciembre 168 40 208
2023 Noviembre 161 27 188
2023 Octubre 161 43 204
2023 Septiembre 215 39 254
2023 Agosto 138 31 169
2023 Julio 203 29 232
2023 Junio 165 38 203
2023 Mayo 252 36 288
2023 Abril 140 23 163
2023 Marzo 143 43 186
2023 Febrero 147 27 174
2023 Enero 91 26 117
2022 Diciembre 84 41 125
2022 Noviembre 127 47 174
2022 Octubre 138 35 173
2022 Septiembre 114 39 153
2022 Agosto 104 55 159
2022 Julio 133 69 202
2022 Junio 144 52 196
2022 Mayo 132 38 170
2022 Abril 156 62 218
2022 Marzo 189 59 248
2022 Febrero 213 83 296
2022 Enero 128 35 163
2021 Diciembre 147 44 191
2021 Noviembre 167 47 214
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2021 Agosto 106 39 145
2021 Julio 125 45 170
2021 Junio 106 34 140
2021 Mayo 165 42 207
2021 Abril 280 51 331
2021 Marzo 154 32 186
2021 Febrero 162 38 200
2021 Enero 124 28 152
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2020 Noviembre 118 33 151
2020 Octubre 123 16 139
2020 Septiembre 122 13 135
2020 Agosto 98 12 110
2020 Julio 123 23 146
2020 Junio 150 32 182
2020 Mayo 157 24 181
2020 Abril 137 28 165
2020 Marzo 128 35 163
2020 Febrero 128 29 157
2020 Enero 131 30 161
2019 Diciembre 136 32 168
2019 Noviembre 158 39 197
2019 Octubre 213 37 250
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2018 Agosto 273 21 294
2018 Julio 245 18 263
2018 Junio 192 14 206
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2018 Abril 178 11 189
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2018 Enero 165 5 170
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2016 Noviembre 342 11 353
2016 Octubre 367 14 381
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2016 Agosto 728 20 748
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2016 Junio 294 0 294
2016 Mayo 323 0 323
2016 Abril 253 0 253
2016 Marzo 221 0 221
2016 Febrero 228 0 228
2016 Enero 251 0 251
2015 Diciembre 267 0 267
2015 Noviembre 224 0 224
2015 Octubre 243 0 243
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