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En estas circunstancias y de forma consensuada con la familia&#44; se decide LTSV a la espera de que el fallecimiento se produzca por parada card&#237;aca &#40;PC&#41;&#46; Se atienden&#44; as&#237;&#44; los deseos expresados en vida por el propio paciente mediante el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas o&#44; en su defecto&#44; por la familia m&#225;s cercana como representantes del estilo de vida y expectativas del paciente&#46; La decisi&#243;n de LTSV abre paso a la oportunidad de ofrecer a la familia la opci&#243;n de donar &#243;rganos cuando se produzca el fallecimiento&#46; Este tipo de donantes se engloba en el grupo de donantes controlados tras muerte card&#237;aca tipo III de Maastricht<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En esta l&#237;nea&#44; algunos hospitales de nuestro pa&#237;s han comenzado a explorar esta fuente adicional de &#243;rganos para trasplante<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; habitual en algunos hospitales europeos<span class="elsevierStyleSup">5</span> y norteamericanos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; disponiendo en la actualidad en Espa&#241;a de un documento de consenso auspiciado por la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta una serie de 6 trasplantes de ri&#241;&#243;n obtenidos de donantes en PC &#40;tipo III&#41; como consecuencia de LSTV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES&#44; M&#201;TODOS Y PROTOCOLO DE ACTUACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la elaboraci&#243;n de un protocolo cl&#237;nico sobre LTSV por facultativos de Cuidados Intensivos&#44; se implement&#243; al mismo tiempo por la Coordinaci&#243;n de Trasplantes del Sector M&#225;laga &#40;M&#225;laga&#44; Almer&#237;a&#44; Ceuta y Melilla&#41; un protocolo para validar donantes tipo III de Maastricht y optimizar la extracci&#243;n de ri&#241;ones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los puntos donde se puso especial &#233;nfasis fue evitar cualquier conflicto de intereses&#46; Para ello se decidi&#243; que la LTSV fuera consensuada por los responsables de la atenci&#243;n al paciente en UCI y quedara escrita en la evoluci&#243;n del paciente&#44; independientemente de que se pudiera aceptar o no para donaci&#243;n tras PC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; las tres familias a las que se les present&#243; la opci&#243;n de LTSV la aceptaron al ser informados del pron&#243;stico fatal de las lesiones neurol&#243;gicas y ante la no evoluci&#243;n a ME&#46; Uno de los donantes hab&#237;a expresado en vida su decisi&#243;n de donar en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez decidida la LTSV&#44; los coordinadores de trasplante entrevistaron a las familias y les comentaron la posibilidad de donaci&#243;n tras PC&#46; Las tres familias estuvieron de acuerdo y aceptaron&#44; adem&#225;s&#44; la colocaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">premorten</span> del cat&#233;ter arterial de doble bal&#243;n Porges de 12 F manufacturado en Dinamarca por Coloplast y un cat&#233;ter de drenaje venoso similar a los usados para hemofiltraci&#243;n que servir&#237;an para la preservaci&#243;n de los ri&#241;ones tras constatar el fallecimiento por criterios cardiorrespiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El donante n&#250;mero 1 falleci&#243; de muerte natural por ACV hemorr&#225;gico en el hospital Carlos Haya &#40;M&#225;laga&#41;&#46; El n&#250;mero 2&#44; por anoxia cerebral tras PC en el hospital Torrec&#225;rdenas &#40;Almer&#237;a&#41; y el donante n&#250;mero 3 por ACV hemorr&#225;gico en el hospital Virgen de la Victoria &#40;M&#225;laga&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cat&#233;teres fueron colocados por cirujanos vasculares mediante arteriotom&#237;a y venotom&#237;a inguinal y se dejaron cerrados&#44; con los balones desinflados y purgados con salino y heparina&#46; En el donante n&#250;mero 1&#44; los cat&#233;teres se colocaron en la misma cama del paciente en UCI&#59; en el n&#250;mero 2&#44; en quir&#243;fano&#44; y en el n&#250;mero 3&#44; en una sala anexa a la UCI que tiene condiciones de semiquir&#243;fano&#46; Estas diferencias fueron debidas a disponibilidad y evoluci&#243;n del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se procedi&#243; a aplicar las medidas de LTSV decididas en sesi&#243;n cl&#237;nica&#44; con el consenso del personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a&#44; teniendo en cuenta el papel relevante del m&#233;dico responsable del paciente en la Unidad&#46; En la hoja del Curso Cl&#237;nico constaba este acuerdo y la informaci&#243;n trasladada a la familia&#46; En cada caso se realiz&#243; seg&#250;n criterios de sus m&#233;dicos de UCI&#46; En el primer donante consisti&#243; en descender la fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno&#44; suspender la administraci&#243;n de f&#225;rmacos inotr&#243;picos e incrementar la infusi&#243;n de opi&#225;ceos como analgesia de confort&#46; En el segundo y tercer caso&#44; se procedi&#243; a la extubaci&#243;n y administraci&#243;n de opi&#225;ceos en el lugar donde se hab&#237;an colocado los cat&#233;teres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez producida la PC&#44; el m&#233;dico intensivista determin&#243; la ausencia de pulso o de onda de presi&#243;n arterial durante un tiempo no inferior a cinco minutos para constatar la defunci&#243;n por criterios cardiorrespiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es a partir de ese momento cuando finaliza el trabajo de los m&#233;dicos de Cuidados Intensivos y comienza el de los profesionales de la Coordinaci&#243;n de Trasplantes&#44; con la infusi&#243;n de 3 mg de heparina s&#243;dica por kilogramo de peso&#44; inflado de ambos balones del cat&#233;ter arterial para oclusi&#243;n total de la luz a&#243;rtica y comienzo de la infusi&#243;n&#44; primero con 3 litros de soluci&#243;n salina a 4 &#186;C&#44; seguido de l&#237;quidos fr&#237;os de preservaci&#243;n de &#243;rganos &#40;Celsior<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o ViaSpan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; seg&#250;n disponibilidad&#41;&#46; En el donante n&#250;mero 1 se utiliz&#243; una bomba de alto flujo para la perfusi&#243;n de soluciones fr&#237;as&#46; En los donantes 2 y 3&#44; la perfusi&#243;n se hizo solo por gravedad con l&#237;neas de gran caudal&#46; Se dispuso de una hoja tabulada donde quedaba constancia de cada actuaci&#243;n y tiempos empleados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos cr&#237;ticos de isquemia han sido definidos de acuerdo con el Documento de Donaci&#243;n en Asistolia en Espa&#241;a&#58; Situaci&#243;n actual y Recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; donde la isquemia caliente verdadera o funcional comienza a contar desde el momento de hipoperfusi&#243;n significativa determinada por presi&#243;n arterial inferior a 60 mmHg y acaba al finalizar la perfusi&#243;n con l&#237;quidos de preservaci&#243;n&#46; La isquemia caliente de la parada circulatoria se ha contabilizado desde la PC o ausencia de pulso hasta inicio de perfusi&#243;n fr&#237;a&#44; e incluye los cinco minutos legales de confirmaci&#243;n de la asistolia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cirujanos ur&#243;logos que hab&#237;an sido convocados en el hospital con anterioridad se prepararon para la cirug&#237;a inmediatamente al finalizar la infusi&#243;n&#46; La t&#233;cnica empleada fue la conocida como &#171;extracci&#243;n r&#225;pida&#187; y los ri&#241;ones extra&#237;dos en bloque fueron reperfundidos individualmente cuando estaban en la mesa auxiliar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de viabilidad de los injertos renales se bas&#243; en el c&#243;mputo de los tiempos de isquemia totales&#44; del aspecto macrosc&#243;pico y de los resultados de una biopsia renal de cada injerto en el momento de la extracci&#243;n del &#243;rgano de aproximadamente 10 x 5 x 5 mm&#44; de una parte representativa del par&#233;nquima con la intenci&#243;n de estudiar un m&#237;nimo de 25 glom&#233;rulos superficiales y profundos y dos arterias interlobulillares y&#47;o arcuatas&#46; El estudio histol&#243;gico se realiz&#243; mediante cortes por criostato y tinci&#243;n con hematoxilina eosina&#46; La valoraci&#243;n incluy&#243; cuatro conceptos&#58; glom&#233;rulos esclerosados&#44; elastosis miointimal&#44; atrofia tubular y fibrosis intersticial&#46; Cada uno de ellos se puntu&#243; entre 0 y 3<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Adem&#225;s de los 6 ri&#241;ones&#44; se extrajeron las 6 c&#243;rneas y tejido osteotendinoso solo en el donante n&#250;mero 3&#46; Las biopsias del injerto fueron indicadas dependiendo de la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seis pacientes no hiperinmunizados previamente fueron los receptores de los injertos renales&#44; recibiendo inmunosupresi&#243;n con esteroides&#44; timoglobulina &#40;1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; durante siete d&#237;as&#44; tacrolimus &#40;0&#44;1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; que fue introducido al quinto d&#237;a postrasplante&#44; y micofenolato mofetilo &#40;1-2 g&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 muestra las caracter&#237;sticas de los donantes y de los tiempos m&#225;s cr&#237;ticos que siguieron a la LTSV&#46; En el donante n&#250;mero 1&#44; el tiempo desde inicio LTSV hasta la PC fue de 40 minutos con 6 minutos de fase hipotensiva menor de 60 mmHg antes de la PC&#46; En el donante n&#250;mero 2&#44; la PC sobrevino tras un intervalo de 20 minutos&#44; y en el donante n&#250;mero 3&#44; a los 15 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos de isquemia caliente desde PC hasta inicio de perfusi&#243;n fueron para el primer donante de 11 minutos&#44; motivado por problemas t&#233;cnicos en conectores bomba de infusi&#243;n&#46; En el segundo y en el tercer donante fueron de 5 minutos&#46; El tiempo de isquemia desde el inicio hasta el fin de la perfusi&#243;n de soluciones fr&#237;as oscil&#243; entre los 35 minutos del donante n&#250;mero 3 y los 50 minutos del donante n&#250;mero 2&#46; Finalmente&#44; el tiempo de preservaci&#243;n entre el final de la perfusi&#243;n fr&#237;a hasta el clamplaje y perfusi&#243;n por el cirujano extractor estuvo entre 20 y 30 minutos&#46; As&#237;&#44; el tiempo de isquemia caliente verdadera o funcional fue de 60&#44; 59 y 50 minutos para cada uno de los tres donantes&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a se realiz&#243; con t&#233;cnica de extracci&#243;n r&#225;pida y la macroscopia evidenci&#243; en los tres donantes ri&#241;ones de aspecto normal&#46; Las cu&#241;as renales mostraron&#58; en el donante n&#250;mero 1 una puntuaci&#243;n de la biopsia de 3 para cada ri&#241;&#243;n&#59; en el donante n&#250;mero 2 la puntuaci&#243;n fue de 2 para cada ri&#241;&#243;n&#44; y fue de 0 para cada uno de los ri&#241;ones del donante n&#250;mero 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra las caracter&#237;sticas principales de los 6 pacientes trasplantados y la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Los dos ri&#241;ones trasplantados procedentes del donante n&#250;mero 1 presentaron mayor oliguria y mayor tiempo de retraso funcional del injerto&#44; necesitando alrededor de un mes de ingreso con 9 y 10 sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; respectivamente&#46; Los estudios radiol&#243;gicos con ultrasonidos y <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> mostraron inicialmente patrones de alta resistencia al flujo sangu&#237;neo&#46; La primera biopsia que se les practic&#243; a los dos primeros receptores mostr&#243; glom&#233;rulos sin alteraciones significativas&#44; t&#250;bulos difusamente afectados por necrosis del epitelio tubular con formaci&#243;n de cilindros intraluminales e intensos cambios celulares regenerativos&#46; La tinci&#243;n para C4d fue negativa&#46; Dos biopsias sucesivas a cada uno de ellos con intervalo semanal mostraron las mismas alteraciones pero m&#225;s atenuadas&#44; coincidiendo con la recuperaci&#243;n de la diuresis&#46; Los tres siguientes receptores nunca fueron biopsiados&#44; ya que&#44; aunque presentaron retraso de la funci&#243;n del injerto&#44; recuperaron pronto diuresis y necesitaron un reducido n&#250;mero de sesiones de hemodi&#225;lisis&#46; Ninguno de los trasplantados present&#243; criterios cl&#237;nicos o histol&#243;gicos de rechazo agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplantado n&#250;mero 6 present&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorr&#225;gico en el posoperatorio inmediato que precis&#243; reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; encontrando sangrado difuso y trombosis venosa&#44; por lo que se procedi&#243; a la trasplantectom&#237;a&#46; Este ri&#241;&#243;n hab&#237;a sido trasplantado parcialmente decapsulado&#44; ya que al retirar la grasa perirrenal esta era muy densa y muy adherida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La LTSV es una pr&#225;ctica com&#250;n en UCI cuando los tratamientos aplicados se consideran infructuosos &#40;o in&#250;tiles&#41;&#44; al dejar de ofrecer al paciente posibilidades razonables de recuperaci&#243;n&#46; En estas circunstancias existen argumentos suficientes para emplear protocolos consensuados sobre actuaciones al final de la vida&#44; al considerar que las terapias que se est&#225;n aplicando no aportan beneficio&#46; La LTSV se considera actualmente que forma parte de una buena pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las cifras var&#237;an de un centro a otro&#44; pero se considera que entre un 10 y un 50 &#37; de los fallecimientos que ocurren en UCI de nuestro pa&#237;s son consecuencia de la retirada de medidas terap&#233;uticas en situaciones sin posibilidad de recuperaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En este escenario se puede ofrecer la opci&#243;n de donaci&#243;n una vez certificada la defunci&#243;n&#46; Esta tendencia hacia un mayor n&#250;mero de donantes fallecidos en PC est&#225; compensando en algunos pa&#237;ses el descenso de donantes fallecidos en ME y se valora como una oportunidad para poder mantener un n&#250;mero adecuado de trasplantes en un entorno de menor ME y que supone ya en Estados Unidos el 10-11 &#37; de todos los donantes fallecidos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; No obstante&#44; hay que tener presente que el donante en PC no deber&#237;a restar&#44; sino sumar al donante en ME&#46; En esta l&#237;nea es preciso no actuar promoviendo la donaci&#243;n controlada tipo III en potenciales donantes que pudieran evolucionar en fechas sucesivas hacia ME&#44; donde sin duda la optimizaci&#243;n del n&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos es mayor<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este tipo de donantes&#44; actualmente encuadrado dentro de los donantes en PC controlados&#44; deber&#237;an proporcionar &#243;rganos en condiciones mejores que los donantes en PC no controlados&#44; es decir&#44; aquellos en los que la PC sucede fuera del hospital y que son trasladados mediante masaje card&#237;aco hasta un hospital con programa de donaci&#243;n en PC &#40;tipo II&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los donantes Maastricht tipo III tienen una log&#237;stica menos compleja&#44; permiten programar la extracci&#243;n y se pueden realizar tambi&#233;n en hospitales de peque&#241;o tama&#241;o&#46; En el pasado&#44; nuestro hospital mantuvo durante 11 a&#241;os un programa de donaci&#243;n de &#243;rganos tras PC intrahospitalaria&#44; preservados con enfriamiento renal&#44; que alcanz&#243; los 20 donantes efectivos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tres donantes ahora presentados se pueden considerar como de edad media&#44; ninguno ten&#237;a antecedentes de hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; tabaquismo o enfermedad vascular y la funci&#243;n renal preextracci&#243;n era normal&#46; Este aspecto es ciertamente notable&#44; ya que las lesiones de fase ag&#243;nica y de isquemia caliente ser&#225;n menores si los &#243;rganos tienen unas condiciones anat&#243;micas y funcionales &#243;ptimas&#46; En teor&#237;a&#44; esto puede proporcionar una mayor posibilidad de regeneraci&#243;n de la casi segura necrosis tubular aguda&#46; Sin embargo&#44; las biopsias preimplante del donante n&#250;mero 1 fueron las que alcanzaron la mayor puntuaci&#243;n &#40;3 para cada ri&#241;&#243;n&#41;&#44; que&#44; aunque dentro del rango de ri&#241;ones aptos para trasplante&#44; podr&#237;a haber influido de alguna forma en el retraso funcional del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La isquemia caliente verdadera o funcional incluye los tiempos m&#225;s cr&#237;ticos y que pueden condicionar&#44; por m&#225;s lesivos&#44; la funcionalidad del injerto&#46; Al contrario que en otros donantes en PC no controlados&#44; en estos no se puede hacer masaje card&#237;aco para disminuir la isquemia ante el riesgo de autorresucitaci&#243;n&#44; por lo que deber&#237;a estar en poco m&#225;s del m&#237;nimo de 5 minutos que establece nuestra legislaci&#243;n en su RD 2070&#47;1999<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La norma actual contempla&#44; adem&#225;s del diagn&#243;stico de muerte por PC&#44; las actuaciones hasta obtener los permisos judiciales pertinentes en el caso de muerte no natural&#44; por lo que tanto los donantes controlados como los no controlados tienen&#44; en el momento actual&#44; un completo soporte legal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los tres donantes se solicit&#243; y se obtuvo consentimiento familiar para dejar colocados los cat&#233;teres arterial y venoso que servir&#237;an para la preservaci&#243;n renal&#46; Disponer de esta facilidad es fundamental para acortar tiempos de isquemia tras la parada circulatoria&#46; En el primer donante los cat&#233;teres fueron colocados por cirujanos vasculares en la misma cama de UCI&#46; Este procedimiento mediante arteriotom&#237;a y venotom&#237;a result&#243; muy laborioso&#44; motivo por el que fue modificado en los siguientes donantes a un &#225;rea de quir&#243;fano o similar con mesa quir&#250;rgica y luz m&#225;s apropiadas&#46; Con los cat&#233;teres ya insertados y heparinizados&#44; los tiempos de isquemia caliente durante la parada circulatoria hasta el inicio de la preservaci&#243;n no deber&#237;an ser mucho mayores de los 5 minutos de observaci&#243;n necesarios para constatar el fallecimiento por PC y reducir as&#237; las lesiones isqu&#233;micas&#44; mientras los ri&#241;ones se mantienen a temperatura corporal normal&#44; sin flujo sangu&#237;neo y sin aporte de ox&#237;geno&#46; En el donante n&#250;mero 1 este tiempo se alarg&#243; durante 11 minutos&#46; Fue nuestro primer donante tipo III&#44; la LTSV se realiz&#243; en la UCI y hubo un problema imprevisto con las conexiones de la bomba de infusi&#243;n r&#225;pida que se ten&#237;a preparada en el quir&#243;fano&#46; Tras esta complicaci&#243;n&#44; se descart&#243; el uso de la bomba de infusi&#243;n en los siguientes donantes y se opt&#243; por mantener la perfusi&#243;n fr&#237;a por gravedad mediante l&#237;neas de gran caudal y colocando las soluciones a la m&#225;xima altura posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n&#44; otro per&#237;odo de da&#241;o org&#225;nico comprende el tiempo de isquemia durante la perfusi&#243;n de soluciones fr&#237;as&#44; en la que la temperatura de los ri&#241;ones comenzar&#225; a descender de forma progresiva&#160; y&#44; por tanto&#44; tendr&#225;n paulatinamente menor necesidad metab&#243;lica&#46; En nuestra experiencia nunca fue mayor de 50 minutos&#46; Finalmente&#44; el tercer per&#237;odo de isquemia&#44; probablemente menos lesiva&#44; incluye desde el final de la perfusi&#243;n fr&#237;a hasta la extracci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Su duraci&#243;n va a depender de las habilidades y la experiencia del equipo quir&#250;rgico y suele estar en torno a los 30 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los receptores&#44; se eligieron aquellos no hiperinmunizados&#46; Este hecho y la inducci&#243;n en los seis enfermos con timoglobulina pueden facilitar la introducci&#243;n tard&#237;a del tacrolimus a partir del quinto d&#237;a y evitar la disfunci&#243;n inmunol&#243;gica precoz del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el implante&#44; los dos primeros receptores siguieron un curso similar con una oliguria muy severa&#46; De hecho&#44; tres biopsias renales seriadas del injerto mostraban gran da&#241;o tubular&#46; Sin embargo&#44; recuperaron diuresis al cabo de una semana y desde la primera biopsia renal se apreciaron c&#233;lulas en mitosis a nivel tubular&#44; lo cual fue considerado como un signo precoz de recuperaci&#243;n anatomofuncional del injerto&#46; Tras casi un mes de ingreso se dieron de alta sin di&#225;lisis&#44; aunque con creatininas superiores a 5 mg&#47;dl que descendieron progresivamente durante la evoluci&#243;n posterior &#40;tabla 2&#41;&#46; Estos ri&#241;ones proced&#237;an del donante n&#250;mero 1&#44; que fue el que present&#243; mayores tiempos desde inicio de LTSV hasta PC&#44; m&#225;s tiempo de parada circulatoria hasta inicio de perfusi&#243;n y biopsia preimplante con mayor puntuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los trasplantados 3 y 4 del segundo donante&#44; se apreci&#243; una recuperaci&#243;n funcional mucho m&#225;s r&#225;pida&#59; necesitaron dos y cuatro sesiones de hemodi&#225;lisis respectivamente y recibieron el alta hospitalaria 11 y 13 d&#237;as despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Ninguno de los ri&#241;ones de estos dos receptores fue biopsiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los trasplantados 5 y 6 del donante n&#250;mero 3&#44; el primero tambi&#233;n present&#243; retraso funcional del injerto y precis&#243; dos sesiones de di&#225;lisis&#46; Este trasplantado es el que mantiene un filtrado glomerular excelente&#44; superponible al que alcanzan trasplantados de donantes est&#225;ndar en ME&#46; El trasplantado n&#250;mero 6 present&#243; fracaso primario del injerto por complicaciones hemorr&#225;gicas en las primeras 24 h que condujeron a hipotensi&#243;n y trombosis&#46; Esta complicaci&#243;n no se puso en relaci&#243;n con el procedimiento de preservaci&#243;n&#46; Se consider&#243; que la decapsulaci&#243;n producida en la mesa auxiliar del quir&#243;fano tras la extracci&#243;n durante el procedimiento de retirar una abundante y densa grasa perirrenal pudo ser un factor desencadenante&#44; ya que el ri&#241;&#243;n contralateral que no decapsul&#243; funcion&#243; magn&#237;ficamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n a esta experiencia inicial&#44; los donantes Maastricht tipo III ofrecen una oportunidad para obtener ri&#241;ones v&#225;lidos para trasplante&#44; aunque en este estudio el da&#241;o isqu&#233;mico que han acumulado algunos ri&#241;ones es importante&#46; Esto se traduce en que tres de los cinco trasplantados mantienen creatininas s&#233;ricas en torno a 2 mg&#47;dl &#40;1&#44;7-2&#44;3 mg&#47;dl&#41;&#44; mayores de las que se podr&#237;an esperar con otro tipo de donantes&#46; Nuestra valoraci&#243;n es que ha sido consecuencia del da&#241;o isqu&#233;mico caliente total producido en cada una de las fases cr&#237;ticas &#40;LTSV&#44; hipotensi&#243;n&#44; hipoxia&#44; parada circulatoria&#44; diagn&#243;stico de muerte&#44; preservaci&#243;n y extracci&#243;n&#41;&#46; Este argumento representa la explicaci&#243;n m&#225;s plausible&#44; adem&#225;s de las dificultades relacionadas con un procedimiento nuevo que requiere aprendizaje&#46; Otras experiencias similares confirman la mayor incidencia de retraso en la funci&#243;n renal del injerto y m&#225;s fracaso primario del injerto con el uso de ri&#241;ones procedentes de donantes tras PC&#44; si bien aquellos que superan la fase inicial tienen una supervivencia a largo plazo similar<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#44; o incluso mejor<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; a la de los trasplantes desde donantes en ME&#46; Por tanto&#44; mejorar la calidad de los resultados de los trasplantes renales realizados con donantes Maastricht III pasa por acortar los tiempos de isquemia caliente verdadera o funcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; tiempos se podr&#237;an reducir&#63; En la fase hipotensiva ag&#243;nica inmediatamente previa a la PC&#44; poco se puede hacer&#46; Por debajo de 60 mmHg&#44; existe hipoperfusi&#243;n renal&#44; m&#225;xime cuando la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> es tambi&#233;n reducida&#44; medida no recogida en estos tres donantes&#46; No se pueden administrar legal ni &#233;ticamente algunos f&#225;rmacos que aceleren la presentaci&#243;n de la PC&#44; aunque es preciso conocer otras actuaciones permitidas&#44; como la administraci&#243;n de heparina y analgesia de confort<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Tras la parada circulatoria&#44; es preciso ajustar el inicio de la perfusi&#243;n fr&#237;a inmediatamente despu&#233;s de los 5 minutos de parada circulatoria imprescindibles para acreditar el fallecimiento&#44; como se hizo en dos de los tres donantes&#46; En isquemia de perfusi&#243;n&#44; nuestra experiencia en los dos &#250;ltimos donantes con infusi&#243;n por gravedad a trav&#233;s de l&#237;neas de alto caudal y elevando al m&#225;ximo la altura de los l&#237;quidos de preservaci&#243;n parece alternativa suficiente&#46; En la isquemia de preservaci&#243;n se deben aplicar t&#233;cnicas quir&#250;rgicas r&#225;pidas que hagan posible una extracci&#243;n en el menor tiempo posible<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Respecto a los tiempos de isquemia fr&#237;a&#44; tambi&#233;n aqu&#237; cuanto menor&#44; mejor&#44; por lo que para evitar demoras se puede prescindir de la selecci&#243;n de pacientes bas&#225;ndose en la compatibilidad HLA y en los donantes menores de 60 a&#241;os&#44; con funci&#243;n renal normal&#44; sin proteinuria y sin antecedentes de enfermedad metab&#243;lica o hipertensiva&#59; la biopsia renal preimplante tambi&#233;n puede ser prescindible para lograr isquemias fr&#237;as no muy superiores a las 12 horas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; habr&#225; que valorar si&#44; en estos donantes Maastricht tipo III&#44; t&#233;cnicas como ECMO &#40;<span class="elsevierStyleItalic">extra corporeal membrane oxigenation</span>&#41; pueden ser de utilidad para minimizar o revertir lesiones de tipo isqu&#233;mico&#44; as&#237; como para valorar la posibilidad de utilizar el h&#237;gado de estos donantes para trasplante una vez ajustada la perfusi&#243;n-oxigenaci&#243;n del cad&#225;ver en normotermia<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; M&#225;quinas de perfusi&#243;n puls&#225;til con<span class="elsevierStyleBold"> </span>monitorizaci&#243;n de flujo&#44; resistencia&#44; presi&#243;n y temperatura parece que podr&#237;an ser de utilidad en validar o incluso mejorar la viabilidad de los trasplantes con ri&#241;ones extra&#237;dos tras PC<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores quieren manifestar su agradecimiento a todo el equipo de trasplantes del Hospital Regional Universitario Carlos Haya&#46; Este estudio ha sido financiado en parte por la Consejer&#237;a de Salud del Gobierno de Andaluc&#237;a &#40;PI-0499&#47;2009&#41; y por el Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n &#40;FIS&#44; PI10&#47;01020&#41; del Instituto de Salud Carlos III&#46; RETICS &#40;REDINREN&#41; RD 12&#47;0021&#47;0015&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11522&#95;19759&#95;32043&#95;es&#95;11522&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11522_19759_32043_es_11522_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los donantes Maastricht tipo III y condiciones hasta la extracci&#243;n&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los donantes Maastricht tipo III y condiciones hasta la extracci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11522&#95;19759&#95;32150&#95;es&#95;11522&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11522_19759_32150_es_11522_t2.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes trasplantados y evoluci&#243;n posterior&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes trasplantados y evoluci&#243;n posterior&#46;</p>"
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Trasplante renal con injertos procedentes de donantes en parada cardíaca Maastricht tipo III
Kidney transplantation with grafts from type III Maastricht death cardiac donors
M. Ángel Frutos-Sanza, Miguel Á. Frutos-Sanzb, Francisco Guerrero-Gómezc, Domingo Daga-Ruizd, Mercedes Cabello-Díaze, Miguel Lebrón-Gallardob, Guillermo Quesada-Garcíaf, Andrés Ruiz-Valverdec, Víctor Baena-Gonzálezg, Domingo Hernández-Marreroe
a Coordinación de Trasplantes, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, Spain,
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En estas circunstancias y de forma consensuada con la familia&#44; se decide LTSV a la espera de que el fallecimiento se produzca por parada card&#237;aca &#40;PC&#41;&#46; Se atienden&#44; as&#237;&#44; los deseos expresados en vida por el propio paciente mediante el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas o&#44; en su defecto&#44; por la familia m&#225;s cercana como representantes del estilo de vida y expectativas del paciente&#46; La decisi&#243;n de LTSV abre paso a la oportunidad de ofrecer a la familia la opci&#243;n de donar &#243;rganos cuando se produzca el fallecimiento&#46; Este tipo de donantes se engloba en el grupo de donantes controlados tras muerte card&#237;aca tipo III de Maastricht<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En esta l&#237;nea&#44; algunos hospitales de nuestro pa&#237;s han comenzado a explorar esta fuente adicional de &#243;rganos para trasplante<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; habitual en algunos hospitales europeos<span class="elsevierStyleSup">5</span> y norteamericanos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; disponiendo en la actualidad en Espa&#241;a de un documento de consenso auspiciado por la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta una serie de 6 trasplantes de ri&#241;&#243;n obtenidos de donantes en PC &#40;tipo III&#41; como consecuencia de LSTV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES&#44; M&#201;TODOS Y PROTOCOLO DE ACTUACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la elaboraci&#243;n de un protocolo cl&#237;nico sobre LTSV por facultativos de Cuidados Intensivos&#44; se implement&#243; al mismo tiempo por la Coordinaci&#243;n de Trasplantes del Sector M&#225;laga &#40;M&#225;laga&#44; Almer&#237;a&#44; Ceuta y Melilla&#41; un protocolo para validar donantes tipo III de Maastricht y optimizar la extracci&#243;n de ri&#241;ones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los puntos donde se puso especial &#233;nfasis fue evitar cualquier conflicto de intereses&#46; Para ello se decidi&#243; que la LTSV fuera consensuada por los responsables de la atenci&#243;n al paciente en UCI y quedara escrita en la evoluci&#243;n del paciente&#44; independientemente de que se pudiera aceptar o no para donaci&#243;n tras PC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; las tres familias a las que se les present&#243; la opci&#243;n de LTSV la aceptaron al ser informados del pron&#243;stico fatal de las lesiones neurol&#243;gicas y ante la no evoluci&#243;n a ME&#46; Uno de los donantes hab&#237;a expresado en vida su decisi&#243;n de donar en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez decidida la LTSV&#44; los coordinadores de trasplante entrevistaron a las familias y les comentaron la posibilidad de donaci&#243;n tras PC&#46; Las tres familias estuvieron de acuerdo y aceptaron&#44; adem&#225;s&#44; la colocaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">premorten</span> del cat&#233;ter arterial de doble bal&#243;n Porges de 12 F manufacturado en Dinamarca por Coloplast y un cat&#233;ter de drenaje venoso similar a los usados para hemofiltraci&#243;n que servir&#237;an para la preservaci&#243;n de los ri&#241;ones tras constatar el fallecimiento por criterios cardiorrespiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El donante n&#250;mero 1 falleci&#243; de muerte natural por ACV hemorr&#225;gico en el hospital Carlos Haya &#40;M&#225;laga&#41;&#46; El n&#250;mero 2&#44; por anoxia cerebral tras PC en el hospital Torrec&#225;rdenas &#40;Almer&#237;a&#41; y el donante n&#250;mero 3 por ACV hemorr&#225;gico en el hospital Virgen de la Victoria &#40;M&#225;laga&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cat&#233;teres fueron colocados por cirujanos vasculares mediante arteriotom&#237;a y venotom&#237;a inguinal y se dejaron cerrados&#44; con los balones desinflados y purgados con salino y heparina&#46; En el donante n&#250;mero 1&#44; los cat&#233;teres se colocaron en la misma cama del paciente en UCI&#59; en el n&#250;mero 2&#44; en quir&#243;fano&#44; y en el n&#250;mero 3&#44; en una sala anexa a la UCI que tiene condiciones de semiquir&#243;fano&#46; Estas diferencias fueron debidas a disponibilidad y evoluci&#243;n del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se procedi&#243; a aplicar las medidas de LTSV decididas en sesi&#243;n cl&#237;nica&#44; con el consenso del personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a&#44; teniendo en cuenta el papel relevante del m&#233;dico responsable del paciente en la Unidad&#46; En la hoja del Curso Cl&#237;nico constaba este acuerdo y la informaci&#243;n trasladada a la familia&#46; En cada caso se realiz&#243; seg&#250;n criterios de sus m&#233;dicos de UCI&#46; En el primer donante consisti&#243; en descender la fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno&#44; suspender la administraci&#243;n de f&#225;rmacos inotr&#243;picos e incrementar la infusi&#243;n de opi&#225;ceos como analgesia de confort&#46; En el segundo y tercer caso&#44; se procedi&#243; a la extubaci&#243;n y administraci&#243;n de opi&#225;ceos en el lugar donde se hab&#237;an colocado los cat&#233;teres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez producida la PC&#44; el m&#233;dico intensivista determin&#243; la ausencia de pulso o de onda de presi&#243;n arterial durante un tiempo no inferior a cinco minutos para constatar la defunci&#243;n por criterios cardiorrespiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es a partir de ese momento cuando finaliza el trabajo de los m&#233;dicos de Cuidados Intensivos y comienza el de los profesionales de la Coordinaci&#243;n de Trasplantes&#44; con la infusi&#243;n de 3 mg de heparina s&#243;dica por kilogramo de peso&#44; inflado de ambos balones del cat&#233;ter arterial para oclusi&#243;n total de la luz a&#243;rtica y comienzo de la infusi&#243;n&#44; primero con 3 litros de soluci&#243;n salina a 4 &#186;C&#44; seguido de l&#237;quidos fr&#237;os de preservaci&#243;n de &#243;rganos &#40;Celsior<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o ViaSpan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; seg&#250;n disponibilidad&#41;&#46; En el donante n&#250;mero 1 se utiliz&#243; una bomba de alto flujo para la perfusi&#243;n de soluciones fr&#237;as&#46; En los donantes 2 y 3&#44; la perfusi&#243;n se hizo solo por gravedad con l&#237;neas de gran caudal&#46; Se dispuso de una hoja tabulada donde quedaba constancia de cada actuaci&#243;n y tiempos empleados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos cr&#237;ticos de isquemia han sido definidos de acuerdo con el Documento de Donaci&#243;n en Asistolia en Espa&#241;a&#58; Situaci&#243;n actual y Recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; donde la isquemia caliente verdadera o funcional comienza a contar desde el momento de hipoperfusi&#243;n significativa determinada por presi&#243;n arterial inferior a 60 mmHg y acaba al finalizar la perfusi&#243;n con l&#237;quidos de preservaci&#243;n&#46; La isquemia caliente de la parada circulatoria se ha contabilizado desde la PC o ausencia de pulso hasta inicio de perfusi&#243;n fr&#237;a&#44; e incluye los cinco minutos legales de confirmaci&#243;n de la asistolia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cirujanos ur&#243;logos que hab&#237;an sido convocados en el hospital con anterioridad se prepararon para la cirug&#237;a inmediatamente al finalizar la infusi&#243;n&#46; La t&#233;cnica empleada fue la conocida como &#171;extracci&#243;n r&#225;pida&#187; y los ri&#241;ones extra&#237;dos en bloque fueron reperfundidos individualmente cuando estaban en la mesa auxiliar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de viabilidad de los injertos renales se bas&#243; en el c&#243;mputo de los tiempos de isquemia totales&#44; del aspecto macrosc&#243;pico y de los resultados de una biopsia renal de cada injerto en el momento de la extracci&#243;n del &#243;rgano de aproximadamente 10 x 5 x 5 mm&#44; de una parte representativa del par&#233;nquima con la intenci&#243;n de estudiar un m&#237;nimo de 25 glom&#233;rulos superficiales y profundos y dos arterias interlobulillares y&#47;o arcuatas&#46; El estudio histol&#243;gico se realiz&#243; mediante cortes por criostato y tinci&#243;n con hematoxilina eosina&#46; La valoraci&#243;n incluy&#243; cuatro conceptos&#58; glom&#233;rulos esclerosados&#44; elastosis miointimal&#44; atrofia tubular y fibrosis intersticial&#46; Cada uno de ellos se puntu&#243; entre 0 y 3<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Adem&#225;s de los 6 ri&#241;ones&#44; se extrajeron las 6 c&#243;rneas y tejido osteotendinoso solo en el donante n&#250;mero 3&#46; Las biopsias del injerto fueron indicadas dependiendo de la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seis pacientes no hiperinmunizados previamente fueron los receptores de los injertos renales&#44; recibiendo inmunosupresi&#243;n con esteroides&#44; timoglobulina &#40;1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; durante siete d&#237;as&#44; tacrolimus &#40;0&#44;1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; que fue introducido al quinto d&#237;a postrasplante&#44; y micofenolato mofetilo &#40;1-2 g&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 muestra las caracter&#237;sticas de los donantes y de los tiempos m&#225;s cr&#237;ticos que siguieron a la LTSV&#46; En el donante n&#250;mero 1&#44; el tiempo desde inicio LTSV hasta la PC fue de 40 minutos con 6 minutos de fase hipotensiva menor de 60 mmHg antes de la PC&#46; En el donante n&#250;mero 2&#44; la PC sobrevino tras un intervalo de 20 minutos&#44; y en el donante n&#250;mero 3&#44; a los 15 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos de isquemia caliente desde PC hasta inicio de perfusi&#243;n fueron para el primer donante de 11 minutos&#44; motivado por problemas t&#233;cnicos en conectores bomba de infusi&#243;n&#46; En el segundo y en el tercer donante fueron de 5 minutos&#46; El tiempo de isquemia desde el inicio hasta el fin de la perfusi&#243;n de soluciones fr&#237;as oscil&#243; entre los 35 minutos del donante n&#250;mero 3 y los 50 minutos del donante n&#250;mero 2&#46; Finalmente&#44; el tiempo de preservaci&#243;n entre el final de la perfusi&#243;n fr&#237;a hasta el clamplaje y perfusi&#243;n por el cirujano extractor estuvo entre 20 y 30 minutos&#46; As&#237;&#44; el tiempo de isquemia caliente verdadera o funcional fue de 60&#44; 59 y 50 minutos para cada uno de los tres donantes&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a se realiz&#243; con t&#233;cnica de extracci&#243;n r&#225;pida y la macroscopia evidenci&#243; en los tres donantes ri&#241;ones de aspecto normal&#46; Las cu&#241;as renales mostraron&#58; en el donante n&#250;mero 1 una puntuaci&#243;n de la biopsia de 3 para cada ri&#241;&#243;n&#59; en el donante n&#250;mero 2 la puntuaci&#243;n fue de 2 para cada ri&#241;&#243;n&#44; y fue de 0 para cada uno de los ri&#241;ones del donante n&#250;mero 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra las caracter&#237;sticas principales de los 6 pacientes trasplantados y la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Los dos ri&#241;ones trasplantados procedentes del donante n&#250;mero 1 presentaron mayor oliguria y mayor tiempo de retraso funcional del injerto&#44; necesitando alrededor de un mes de ingreso con 9 y 10 sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; respectivamente&#46; Los estudios radiol&#243;gicos con ultrasonidos y <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> mostraron inicialmente patrones de alta resistencia al flujo sangu&#237;neo&#46; La primera biopsia que se les practic&#243; a los dos primeros receptores mostr&#243; glom&#233;rulos sin alteraciones significativas&#44; t&#250;bulos difusamente afectados por necrosis del epitelio tubular con formaci&#243;n de cilindros intraluminales e intensos cambios celulares regenerativos&#46; La tinci&#243;n para C4d fue negativa&#46; Dos biopsias sucesivas a cada uno de ellos con intervalo semanal mostraron las mismas alteraciones pero m&#225;s atenuadas&#44; coincidiendo con la recuperaci&#243;n de la diuresis&#46; Los tres siguientes receptores nunca fueron biopsiados&#44; ya que&#44; aunque presentaron retraso de la funci&#243;n del injerto&#44; recuperaron pronto diuresis y necesitaron un reducido n&#250;mero de sesiones de hemodi&#225;lisis&#46; Ninguno de los trasplantados present&#243; criterios cl&#237;nicos o histol&#243;gicos de rechazo agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplantado n&#250;mero 6 present&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorr&#225;gico en el posoperatorio inmediato que precis&#243; reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; encontrando sangrado difuso y trombosis venosa&#44; por lo que se procedi&#243; a la trasplantectom&#237;a&#46; Este ri&#241;&#243;n hab&#237;a sido trasplantado parcialmente decapsulado&#44; ya que al retirar la grasa perirrenal esta era muy densa y muy adherida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La LTSV es una pr&#225;ctica com&#250;n en UCI cuando los tratamientos aplicados se consideran infructuosos &#40;o in&#250;tiles&#41;&#44; al dejar de ofrecer al paciente posibilidades razonables de recuperaci&#243;n&#46; En estas circunstancias existen argumentos suficientes para emplear protocolos consensuados sobre actuaciones al final de la vida&#44; al considerar que las terapias que se est&#225;n aplicando no aportan beneficio&#46; La LTSV se considera actualmente que forma parte de una buena pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las cifras var&#237;an de un centro a otro&#44; pero se considera que entre un 10 y un 50 &#37; de los fallecimientos que ocurren en UCI de nuestro pa&#237;s son consecuencia de la retirada de medidas terap&#233;uticas en situaciones sin posibilidad de recuperaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En este escenario se puede ofrecer la opci&#243;n de donaci&#243;n una vez certificada la defunci&#243;n&#46; Esta tendencia hacia un mayor n&#250;mero de donantes fallecidos en PC est&#225; compensando en algunos pa&#237;ses el descenso de donantes fallecidos en ME y se valora como una oportunidad para poder mantener un n&#250;mero adecuado de trasplantes en un entorno de menor ME y que supone ya en Estados Unidos el 10-11 &#37; de todos los donantes fallecidos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; No obstante&#44; hay que tener presente que el donante en PC no deber&#237;a restar&#44; sino sumar al donante en ME&#46; En esta l&#237;nea es preciso no actuar promoviendo la donaci&#243;n controlada tipo III en potenciales donantes que pudieran evolucionar en fechas sucesivas hacia ME&#44; donde sin duda la optimizaci&#243;n del n&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos es mayor<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este tipo de donantes&#44; actualmente encuadrado dentro de los donantes en PC controlados&#44; deber&#237;an proporcionar &#243;rganos en condiciones mejores que los donantes en PC no controlados&#44; es decir&#44; aquellos en los que la PC sucede fuera del hospital y que son trasladados mediante masaje card&#237;aco hasta un hospital con programa de donaci&#243;n en PC &#40;tipo II&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los donantes Maastricht tipo III tienen una log&#237;stica menos compleja&#44; permiten programar la extracci&#243;n y se pueden realizar tambi&#233;n en hospitales de peque&#241;o tama&#241;o&#46; En el pasado&#44; nuestro hospital mantuvo durante 11 a&#241;os un programa de donaci&#243;n de &#243;rganos tras PC intrahospitalaria&#44; preservados con enfriamiento renal&#44; que alcanz&#243; los 20 donantes efectivos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tres donantes ahora presentados se pueden considerar como de edad media&#44; ninguno ten&#237;a antecedentes de hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; tabaquismo o enfermedad vascular y la funci&#243;n renal preextracci&#243;n era normal&#46; Este aspecto es ciertamente notable&#44; ya que las lesiones de fase ag&#243;nica y de isquemia caliente ser&#225;n menores si los &#243;rganos tienen unas condiciones anat&#243;micas y funcionales &#243;ptimas&#46; En teor&#237;a&#44; esto puede proporcionar una mayor posibilidad de regeneraci&#243;n de la casi segura necrosis tubular aguda&#46; Sin embargo&#44; las biopsias preimplante del donante n&#250;mero 1 fueron las que alcanzaron la mayor puntuaci&#243;n &#40;3 para cada ri&#241;&#243;n&#41;&#44; que&#44; aunque dentro del rango de ri&#241;ones aptos para trasplante&#44; podr&#237;a haber influido de alguna forma en el retraso funcional del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La isquemia caliente verdadera o funcional incluye los tiempos m&#225;s cr&#237;ticos y que pueden condicionar&#44; por m&#225;s lesivos&#44; la funcionalidad del injerto&#46; Al contrario que en otros donantes en PC no controlados&#44; en estos no se puede hacer masaje card&#237;aco para disminuir la isquemia ante el riesgo de autorresucitaci&#243;n&#44; por lo que deber&#237;a estar en poco m&#225;s del m&#237;nimo de 5 minutos que establece nuestra legislaci&#243;n en su RD 2070&#47;1999<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La norma actual contempla&#44; adem&#225;s del diagn&#243;stico de muerte por PC&#44; las actuaciones hasta obtener los permisos judiciales pertinentes en el caso de muerte no natural&#44; por lo que tanto los donantes controlados como los no controlados tienen&#44; en el momento actual&#44; un completo soporte legal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los tres donantes se solicit&#243; y se obtuvo consentimiento familiar para dejar colocados los cat&#233;teres arterial y venoso que servir&#237;an para la preservaci&#243;n renal&#46; Disponer de esta facilidad es fundamental para acortar tiempos de isquemia tras la parada circulatoria&#46; En el primer donante los cat&#233;teres fueron colocados por cirujanos vasculares en la misma cama de UCI&#46; Este procedimiento mediante arteriotom&#237;a y venotom&#237;a result&#243; muy laborioso&#44; motivo por el que fue modificado en los siguientes donantes a un &#225;rea de quir&#243;fano o similar con mesa quir&#250;rgica y luz m&#225;s apropiadas&#46; Con los cat&#233;teres ya insertados y heparinizados&#44; los tiempos de isquemia caliente durante la parada circulatoria hasta el inicio de la preservaci&#243;n no deber&#237;an ser mucho mayores de los 5 minutos de observaci&#243;n necesarios para constatar el fallecimiento por PC y reducir as&#237; las lesiones isqu&#233;micas&#44; mientras los ri&#241;ones se mantienen a temperatura corporal normal&#44; sin flujo sangu&#237;neo y sin aporte de ox&#237;geno&#46; En el donante n&#250;mero 1 este tiempo se alarg&#243; durante 11 minutos&#46; Fue nuestro primer donante tipo III&#44; la LTSV se realiz&#243; en la UCI y hubo un problema imprevisto con las conexiones de la bomba de infusi&#243;n r&#225;pida que se ten&#237;a preparada en el quir&#243;fano&#46; Tras esta complicaci&#243;n&#44; se descart&#243; el uso de la bomba de infusi&#243;n en los siguientes donantes y se opt&#243; por mantener la perfusi&#243;n fr&#237;a por gravedad mediante l&#237;neas de gran caudal y colocando las soluciones a la m&#225;xima altura posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n&#44; otro per&#237;odo de da&#241;o org&#225;nico comprende el tiempo de isquemia durante la perfusi&#243;n de soluciones fr&#237;as&#44; en la que la temperatura de los ri&#241;ones comenzar&#225; a descender de forma progresiva&#160; y&#44; por tanto&#44; tendr&#225;n paulatinamente menor necesidad metab&#243;lica&#46; En nuestra experiencia nunca fue mayor de 50 minutos&#46; Finalmente&#44; el tercer per&#237;odo de isquemia&#44; probablemente menos lesiva&#44; incluye desde el final de la perfusi&#243;n fr&#237;a hasta la extracci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Su duraci&#243;n va a depender de las habilidades y la experiencia del equipo quir&#250;rgico y suele estar en torno a los 30 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los receptores&#44; se eligieron aquellos no hiperinmunizados&#46; Este hecho y la inducci&#243;n en los seis enfermos con timoglobulina pueden facilitar la introducci&#243;n tard&#237;a del tacrolimus a partir del quinto d&#237;a y evitar la disfunci&#243;n inmunol&#243;gica precoz del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el implante&#44; los dos primeros receptores siguieron un curso similar con una oliguria muy severa&#46; De hecho&#44; tres biopsias renales seriadas del injerto mostraban gran da&#241;o tubular&#46; Sin embargo&#44; recuperaron diuresis al cabo de una semana y desde la primera biopsia renal se apreciaron c&#233;lulas en mitosis a nivel tubular&#44; lo cual fue considerado como un signo precoz de recuperaci&#243;n anatomofuncional del injerto&#46; Tras casi un mes de ingreso se dieron de alta sin di&#225;lisis&#44; aunque con creatininas superiores a 5 mg&#47;dl que descendieron progresivamente durante la evoluci&#243;n posterior &#40;tabla 2&#41;&#46; Estos ri&#241;ones proced&#237;an del donante n&#250;mero 1&#44; que fue el que present&#243; mayores tiempos desde inicio de LTSV hasta PC&#44; m&#225;s tiempo de parada circulatoria hasta inicio de perfusi&#243;n y biopsia preimplante con mayor puntuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los trasplantados 3 y 4 del segundo donante&#44; se apreci&#243; una recuperaci&#243;n funcional mucho m&#225;s r&#225;pida&#59; necesitaron dos y cuatro sesiones de hemodi&#225;lisis respectivamente y recibieron el alta hospitalaria 11 y 13 d&#237;as despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Ninguno de los ri&#241;ones de estos dos receptores fue biopsiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los trasplantados 5 y 6 del donante n&#250;mero 3&#44; el primero tambi&#233;n present&#243; retraso funcional del injerto y precis&#243; dos sesiones de di&#225;lisis&#46; Este trasplantado es el que mantiene un filtrado glomerular excelente&#44; superponible al que alcanzan trasplantados de donantes est&#225;ndar en ME&#46; El trasplantado n&#250;mero 6 present&#243; fracaso primario del injerto por complicaciones hemorr&#225;gicas en las primeras 24 h que condujeron a hipotensi&#243;n y trombosis&#46; Esta complicaci&#243;n no se puso en relaci&#243;n con el procedimiento de preservaci&#243;n&#46; Se consider&#243; que la decapsulaci&#243;n producida en la mesa auxiliar del quir&#243;fano tras la extracci&#243;n durante el procedimiento de retirar una abundante y densa grasa perirrenal pudo ser un factor desencadenante&#44; ya que el ri&#241;&#243;n contralateral que no decapsul&#243; funcion&#243; magn&#237;ficamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n a esta experiencia inicial&#44; los donantes Maastricht tipo III ofrecen una oportunidad para obtener ri&#241;ones v&#225;lidos para trasplante&#44; aunque en este estudio el da&#241;o isqu&#233;mico que han acumulado algunos ri&#241;ones es importante&#46; Esto se traduce en que tres de los cinco trasplantados mantienen creatininas s&#233;ricas en torno a 2 mg&#47;dl &#40;1&#44;7-2&#44;3 mg&#47;dl&#41;&#44; mayores de las que se podr&#237;an esperar con otro tipo de donantes&#46; Nuestra valoraci&#243;n es que ha sido consecuencia del da&#241;o isqu&#233;mico caliente total producido en cada una de las fases cr&#237;ticas &#40;LTSV&#44; hipotensi&#243;n&#44; hipoxia&#44; parada circulatoria&#44; diagn&#243;stico de muerte&#44; preservaci&#243;n y extracci&#243;n&#41;&#46; Este argumento representa la explicaci&#243;n m&#225;s plausible&#44; adem&#225;s de las dificultades relacionadas con un procedimiento nuevo que requiere aprendizaje&#46; Otras experiencias similares confirman la mayor incidencia de retraso en la funci&#243;n renal del injerto y m&#225;s fracaso primario del injerto con el uso de ri&#241;ones procedentes de donantes tras PC&#44; si bien aquellos que superan la fase inicial tienen una supervivencia a largo plazo similar<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#44; o incluso mejor<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; a la de los trasplantes desde donantes en ME&#46; Por tanto&#44; mejorar la calidad de los resultados de los trasplantes renales realizados con donantes Maastricht III pasa por acortar los tiempos de isquemia caliente verdadera o funcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; tiempos se podr&#237;an reducir&#63; En la fase hipotensiva ag&#243;nica inmediatamente previa a la PC&#44; poco se puede hacer&#46; Por debajo de 60 mmHg&#44; existe hipoperfusi&#243;n renal&#44; m&#225;xime cuando la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> es tambi&#233;n reducida&#44; medida no recogida en estos tres donantes&#46; No se pueden administrar legal ni &#233;ticamente algunos f&#225;rmacos que aceleren la presentaci&#243;n de la PC&#44; aunque es preciso conocer otras actuaciones permitidas&#44; como la administraci&#243;n de heparina y analgesia de confort<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Tras la parada circulatoria&#44; es preciso ajustar el inicio de la perfusi&#243;n fr&#237;a inmediatamente despu&#233;s de los 5 minutos de parada circulatoria imprescindibles para acreditar el fallecimiento&#44; como se hizo en dos de los tres donantes&#46; En isquemia de perfusi&#243;n&#44; nuestra experiencia en los dos &#250;ltimos donantes con infusi&#243;n por gravedad a trav&#233;s de l&#237;neas de alto caudal y elevando al m&#225;ximo la altura de los l&#237;quidos de preservaci&#243;n parece alternativa suficiente&#46; En la isquemia de preservaci&#243;n se deben aplicar t&#233;cnicas quir&#250;rgicas r&#225;pidas que hagan posible una extracci&#243;n en el menor tiempo posible<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Respecto a los tiempos de isquemia fr&#237;a&#44; tambi&#233;n aqu&#237; cuanto menor&#44; mejor&#44; por lo que para evitar demoras se puede prescindir de la selecci&#243;n de pacientes bas&#225;ndose en la compatibilidad HLA y en los donantes menores de 60 a&#241;os&#44; con funci&#243;n renal normal&#44; sin proteinuria y sin antecedentes de enfermedad metab&#243;lica o hipertensiva&#59; la biopsia renal preimplante tambi&#233;n puede ser prescindible para lograr isquemias fr&#237;as no muy superiores a las 12 horas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; habr&#225; que valorar si&#44; en estos donantes Maastricht tipo III&#44; t&#233;cnicas como ECMO &#40;<span class="elsevierStyleItalic">extra corporeal membrane oxigenation</span>&#41; pueden ser de utilidad para minimizar o revertir lesiones de tipo isqu&#233;mico&#44; as&#237; como para valorar la posibilidad de utilizar el h&#237;gado de estos donantes para trasplante una vez ajustada la perfusi&#243;n-oxigenaci&#243;n del cad&#225;ver en normotermia<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; M&#225;quinas de perfusi&#243;n puls&#225;til con<span class="elsevierStyleBold"> </span>monitorizaci&#243;n de flujo&#44; resistencia&#44; presi&#243;n y temperatura parece que podr&#237;an ser de utilidad en validar o incluso mejorar la viabilidad de los trasplantes con ri&#241;ones extra&#237;dos tras PC<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores quieren manifestar su agradecimiento a todo el equipo de trasplantes del Hospital Regional Universitario Carlos Haya&#46; Este estudio ha sido financiado en parte por la Consejer&#237;a de Salud del Gobierno de Andaluc&#237;a &#40;PI-0499&#47;2009&#41; y por el Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n &#40;FIS&#44; PI10&#47;01020&#41; del Instituto de Salud Carlos III&#46; RETICS &#40;REDINREN&#41; RD 12&#47;0021&#47;0015&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11522&#95;19759&#95;32043&#95;es&#95;11522&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11522_19759_32043_es_11522_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los donantes Maastricht tipo III y condiciones hasta la extracci&#243;n&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los donantes Maastricht tipo III y condiciones hasta la extracci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11522&#95;19759&#95;32150&#95;es&#95;11522&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11522_19759_32150_es_11522_t2.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes trasplantados y evoluci&#243;n posterior&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes trasplantados y evoluci&#243;n posterior&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">El trasplante renal &#40;TR&#41; con ri&#241;ones de donantes fallecidos en parada card&#237;aca &#40;PC&#41; est&#225; creciendo en nuestro pa&#237;s&#46; La mayor&#237;a procede de donantes con los criterios de Maastricht tipo II&#44; si bien en los &#250;ltimos a&#241;os el donante fallecido tras limitaci&#243;n de tratamientos de soporte vital &#40;LTSV&#41; es una realidad en algunos pa&#237;ses europeos y norteamericanos y constituye el Maastricht tipo III&#46; Se presenta una serie de 6 TR con ri&#241;ones de donantes fallecidos tras&#160;PC como consecuencia de LTSV en tres hospitales del Sector M&#225;laga&#46; Tras consensuar protocolo de actuaci&#243;n en el que la valoraci&#243;n como donante fue siempre posterior a la decisi&#243;n de LTSV&#44; se plante&#243; a las familias la opci&#243;n de donaci&#243;n&#46; La preservaci&#243;n de los ri&#241;ones se realiz&#243; mediante sonda de doble bal&#243;n tipo Porges que se coloc&#243; antes de la PC&#46; En dos casos la LTSV se realiz&#243; en la Unidad de Cuidados Intensivos y en el tercero en quir&#243;fano&#46; Los tiempos desde inicio LTSV hasta la PC oscilaron entre 15 y 40 minutos&#44; con un tiempo de parada circulatoria antes del inicio de la perfusi&#243;n entre 5 y 11 minutos&#46;&#160;La perfusi&#243;n-enfriamiento de los ri&#241;ones se realiz&#243; inicialmente con soluci&#243;n salina y posteriormente con soluci&#243;n preservadora de &#243;rganos &#40;Celsior o Belzer&#41; para a continuaci&#243;n proceder a la extracci&#243;n renal con t&#233;cnica quir&#250;rgica r&#225;pida&#46; Los tiempos de isquemia caliente verdadera o funcional fueron de 60&#44; 59 y 50 minutos respectivamente para cada uno de los tres donantes&#46; La validaci&#243;n de los ri&#241;ones se produjo tras valorar tiempos totales del procedimiento &#40;incluida la hipotensi&#243;n previa&#160;a la PC&#41;&#44; macroscopia renal y anatom&#237;a patol&#243;gica de una cu&#241;a extra&#237;da a cada ri&#241;&#243;n&#46; Los trasplantados con estos 6 ri&#241;ones dieron su consentimiento para recibir ri&#241;ones de donante expandido&#46; La isquemia fr&#237;a oscil&#243; entre 9 y 20 horas &#40;media&#58; 14&#44;6 horas&#41;&#46; Uno de los receptores present&#243; complicaciones hemorr&#225;gicas en el posoperatorio inmediato que precis&#243; trasplantectom&#237;a&#46; Los otros cinco mantienen los injertos funcionantes en la actualidad&#46; Todos presentaron retraso funcional del injerto y necesitaron hemodi&#225;lisis&#46; El rango del filtrado glomerular estimado en la &#250;ltima revisi&#243;n se encuentra entre 23&#44;0 y 106 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Como conclusi&#243;n de esta experiencia&#44; los donantes Maastricht tipo III proporcionan ri&#241;ones v&#225;lidos para trasplante&#44; aunque esta serie muestra que la isquemia caliente funcional soportada fue importante&#44; consecuencia del da&#241;o isqu&#233;mico acumulado desde la fase ag&#243;nica&#44; la parada circulatoria y la preservaci&#243;n con soluciones fr&#237;as&#46; Por ello&#44; mejorar la calidad de los resultados de los trasplantes renales realizados con este tipo de donantes pasa por una cuidadosa selecci&#243;n de donantes y acortar los tiempos de isquemia funcional total&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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