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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; constituyen un grupo heterog&#233;neo de f&#225;rmacos ampliamente utilizado y con diversos grados de actividad analg&#233;sica&#44; antipir&#233;tica&#44; antiagregante y antiinflamatoria&#46; Figuran como el primer escal&#243;n analg&#233;sico en las recomendaciones de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su consumo entre la poblaci&#243;n espa&#241;ola se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; pasando de 23&#44;67 dosis diarias definidas por 1000 habitantes y d&#237;a &#40;DHD&#41; en los a&#241;os noventa a 45&#44;8 DHD en 2003<span class="elsevierStyleSup">1</span><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> En nuestro pa&#237;s&#44; el &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; se encuentra entre los 10 f&#225;rmacos m&#225;s vendidos &#40;fuente&#58; audit IMS EMF&#44; diciembre de 2010&#41;&#46; Y es de prever que&#44; dadas las caracter&#237;sticas de nuestra poblaci&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n de este grupo de f&#225;rmacos sea cada vez mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los AINE producen con frecuencia afectaci&#243;n de la funci&#243;n renal y de otros &#243;rganos y sistemas&#44; como el gastrointestinal&#44; el hematol&#243;gico y el cardiovascular&#59; particularmente en la poblaci&#243;n anciana&#44; donde la presencia de otras patolog&#237;as como la diabetes&#44; la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; la arterioesclerosis y el consumo simult&#225;neo de otros f&#225;rmacos&#44; especialmente aquellos que afecten a la funci&#243;n y vascularizaci&#243;n renal &#40;antagonistas de los receptores de angiotensina II &#91;ARA II&#93;&#44; IECA&#44; diur&#233;ticos&#44; etc&#46;&#41;&#44; potencian el efecto delet&#233;reo de los AINE&#46; Por tanto&#44; estos f&#225;rmacos no son inocuos y deben prescribirse con cautela en enfermos de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">2-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento desconocemos si en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funci&#243;n renal con antelaci&#243;n a la prescripci&#243;n de un AINE y las consecuencias de su empleo en ella&#44; en especial en aquellos pacientes que pudieran considerarse m&#225;s vulnerables&#44; bien por su comorbilidad o por prescripciones concomitantes con potencial toxicidad para este &#243;rgano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es conocer el estado actual del seguimiento de la funci&#243;n renal que se realiza a los pacientes tratados con AINE&#44; tanto en el momento de la prescripci&#243;n como durante su tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se dise&#241;&#243; un estudio observacional&#44; retrospectivo&#44; que fue aprobado por el comit&#233; &#233;tico de investigaci&#243;n cl&#237;nica del Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal y se llev&#243; a cabo conforme a la normativa vigente para este tipo de estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para su realizaci&#243;n&#44; se eligi&#243; un centro de salud representativo de toda la poblaci&#243;n de nuestra &#193;rea de Salud en la Comunidad de Madrid&#46; Se cont&#243; con la colaboraci&#243;n de la Gerencia de Atenci&#243;n Primaria y&#44; a partir de los datos registrados en el sistema OMI &#40;Oficina M&#233;dica Informatizada&#41;&#44; se seleccionaron aquellos pacientes que hab&#237;an recibido alguna prescripci&#243;n durante el per&#237;odo de estudio elegido&#44; analiz&#225;ndose los datos relativos a los que hab&#237;an recibido alg&#250;n tipo de AINE&#46; Se limit&#243; el estudio a los meses de octubre y noviembre de 2006&#44; para evitar los per&#237;odos vacacionales en los que la poblaci&#243;n podr&#237;a presentar importantes variaciones durante el seguimiento programado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; la fecha en la que se realiz&#243; la &#171;prescripci&#243;n&#187; del AINE valor&#225;ndose si antes y&#47;o despu&#233;s de ella se control&#243; la funci&#243;n renal&#46; Para el an&#225;lisis se incluyeron los pacientes mayores de 14 a&#241;os que hab&#237;an tenido una prescripci&#243;n de alg&#250;n AINE en una fecha comprendida en el intervalo de estudio elegido&#44; y se garantiz&#243; que durante las 8 semanas previas a la fecha de la prescripci&#243;n no hubiera constancia en la base de datos de ninguna otra prescripci&#243;n de ese u otro AINE para ese paciente&#46; Esta &#171;nueva prescripci&#243;n&#187; se deb&#237;a mantener potencialmente durante al menos 7 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez seleccionada la poblaci&#243;n a estudio&#44; y con el fin de valorar el objetivo planteado&#44; hubo que identificar aquellos pacientes con funci&#243;n renal conocida en el per&#237;odo de estudio&#46; Se consider&#243; que &#171;s&#237; era conocida&#187; la funci&#243;n renal de un paciente cuando se objetiv&#243; en la historia un valor de creatinina obtenido durante los 6 meses previos a esta prescripci&#243;n&#46; Se analiz&#243; si hubo o no seguimiento de la funci&#243;n renal&#44; valorando nuevas determinaciones de creatinina en un intervalo de 3 meses posterior a la fecha de la prescripci&#243;n&#46; Para este nuevo an&#225;lisis&#44; se cont&#243; con la colaboraci&#243;n del Servicio de Bioqu&#237;mica Cl&#237;nica del Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; en cuyo laboratorio se centralizan todas las determinaciones anal&#237;ticas del &#225;rea de salud a la que est&#225; adscrito el centro estudiado&#46; Al contar con la oficina m&#233;dica informatizada&#44; se conoc&#237;a el diagn&#243;stico asociado a la prescripci&#243;n y a la solicitud de la anal&#237;tica&#44; y se ten&#237;a informaci&#243;n relativa a la comorbilidad&#44; al tratamiento concomitante recibido e incluso al motivo que origin&#243; un posible ingreso en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como objetivos secundarios&#44; se analizaron el tipo de pacientes en los que se realiz&#243; seguimiento de la funci&#243;n renal y los factores que los diferenciaban de aquellos en los que esto no se hizo&#58; tipo de AINE prescrito&#44; motivo de la prescripci&#243;n seg&#250;n edad&#44; sexo&#44; comorbilidad asociada &#40;diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; cirrosis&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; gastropat&#237;a&#41;&#44; tratamiento concomitante &#40;betabloqueantes&#44; IECA&#44; ARA II&#44; diur&#233;ticos&#44; antagonistas del calcio&#44; digit&#225;licos&#44; protectores g&#225;stricos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se describieron las complicaciones aparecidas desde el inicio del tratamiento y hasta 6 meses despu&#233;s de la prescripci&#243;n&#46; Para este estudio&#44; se defini&#243; fallo renal como un aumento del 50&#37; en el valor basal de la creatinina&#44; si esta era conocida&#44; o valores de creatinina &#62; 1&#44;3 mg&#47;dl en mujeres o &#62; de 1&#44;5 mg&#47;dl en hombres&#46; La variable ingreso hospitalario se defini&#243; como S&#205; o NO&#46; Se consider&#243; como ingreso las permanencias durante al menos 24 horas en el Servicio al que los pacientes fueron adscritos desde su llegada a Urgencias&#46; Tambi&#233;n se valor&#243; el motivo que origin&#243; la descompensaci&#243;n basal y su posterior ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; se analizaron todas las fichas t&#233;cnicas de los distintos AINE aprobados en nuestro pa&#237;s y que estaban disponibles en la p&#225;gina web de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;www&#46;aemps&#46;es&#41; y se comprob&#243; si en ellas aparecer&#237;an reflejadas contraindicaciones&#44; precauciones especiales de uso o modificaciones de dosis o posolog&#237;a en pacientes con insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los meses de octubre y noviembre de 2006&#44; se registraron 42&#46;822 prescripciones en el centro estudiado&#46; Un total de 8611 figuran como &#171;nuevas prescripciones&#187; seg&#250;n los criterios del estudio y 482 de ellas &#40;5&#44;6 &#37;&#41; fueron nuevas prescripciones de alg&#250;n AINE &#40;figura 1&#41;&#46; Estas prescripciones se realizaron en 450 pacientes&#44; 64 &#37; mujeres y 36 &#37; hombres&#46; Analizando su distribuci&#243;n seg&#250;n la edad del paciente&#58; 51 &#37; se registraron en el rango 14-45 a&#241;os&#44; 21 &#37; en mayores de 65 a&#241;os y un 14 &#37;&#44; en los rangos 46-55 a&#241;os y 56-65 a&#241;os&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El AINE m&#225;s frecuentemente prescrito fue el ibuprofeno &#40;66&#44;0 &#37;&#41;&#46; En el momento de la realizaci&#243;n del an&#225;lisis &#40;a&#241;o 2008&#41;&#44; hab&#237;a 58 especialidades farmac&#233;uticas aprobadas en nuestro pa&#237;s que conten&#237;an este principio activo&#46; Le siguieron en orden de frecuencia diclofenaco &#40;10 &#37;&#41;&#44; naproxeno &#40;8 &#37;&#41;&#44; dexketoprofeno &#40;5 &#37;&#41; y aceclofenaco &#40;3 &#37;&#41;&#46; En la actualidad &#40;a&#241;o 2011&#41;&#44; el n&#250;mero de especialidades farmac&#233;uticas registradas de ibuprofeno es de 79 &#40;Medimecum 2011&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asociadas a estas prescripciones&#44; se registraron aproximadamente unas 200 patolog&#237;as de muy diferente identidad&#44; que hemos englobado en 4 grandes grupos para tratar de simplificar el an&#225;lisis&#46; El grupo m&#225;s relevante&#44; con un 54&#44;6 &#37; de prescripciones&#44; fue el que hemos denominado dolor musculoesquel&#233;tico&#46; Al segundo grupo corresponden el 25&#44;5 &#37; de las prescripciones y engloba procesos inflamatorios de tracto respiratorio superior&#46; Un 10 &#37; corresponde a dolor de diferentes localizaciones &#40;dismenorrea&#44; entre otros&#41; y un 9&#44;9 &#37;&#44; a otros procesos no incluidos en el resto de los apartados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 168 pacientes se objetiv&#243; una determinaci&#243;n de creatinina s&#233;rica a lo largo del per&#237;odo de estudio&#44; y solo en 42 pacientes &#40;9 &#37;&#41; hab&#237;a m&#225;s de una determinaci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los pacientes en los que se solicita el valor de la creatinina son mujeres &#40;68 &#37;&#41;&#46; La funci&#243;n renal fue m&#225;s frecuentemente valorada en los pacientes mayores de 65 a&#241;os &#40;39 &#37;&#41; y en el grupo m&#225;s joven &#40;31 &#37;&#41;&#46; Cuando se analizaron los datos de aquellos que ten&#237;an un valor de creatinina conocido en los 6 meses previos a la prescripci&#243;n del AINE&#44; este porcentaje disminuye al 14 &#37; &#40;63 pacientes&#41;&#44; y en 129 pacientes &#40;28&#44;6 &#37;&#41; se realiz&#243; al menos una determinaci&#243;n de creatinina tras la prescripci&#243;n del AINE &#40;figura 2&#41;&#46; Hay dos pacientes en los que se prescribi&#243; alg&#250;n tipo de AINE a pesar de conocer unas cifras de creatinina de 1&#44;8 y 2&#44;46 mg&#47;dl&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al an&#225;lisis del seguimiento de la funci&#243;n renal&#44; a 123 pacientes se les solicit&#243; anal&#237;tica que incluy&#243; determinaci&#243;n de creatinina pasados al menos 7 d&#237;as de la prescripci&#243;n del AINE&#58; en 105 pacientes en tan solo una ocasi&#243;n&#44; en 15 pacientes en dos ocasiones y a 3 en tres ocasiones&#46; No se encontr&#243; ninguna relaci&#243;n entre la patolog&#237;a basal presentada por el paciente &#40;insuficiencia renal o diabetes mellitus&#41; y la frecuencia del seguimiento de la funci&#243;n renal realizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se han encontrado cifras de creatinina indicativas de fallo renal&#44; tal y como se ha definido en el estudio&#44; en ninguno de los pacientes que cuentan con valores de creatinina antes y despu&#233;s de la prescripci&#243;n del AINE&#46; No se ha observado ning&#250;n valor de creatinina &#62; 1&#44;3 mg&#47;dl en mujeres o de 1&#44;5 mg&#47;dl en hombres tras la prescripci&#243;n del AINE&#44; salvo en los dos pacientes comentados&#44; y en ambos casos ten&#237;an cifras de creatinina indicativas de insuficiencia renal previas a la prescripci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Veintis&#233;is pacientes tuvieron un ingreso en el hospital en los 6 meses posteriores a la prescripci&#243;n del AINE&#46; Conforme a los diagn&#243;sticos principales CIE 10 que figuran al alta&#44; en ninguno se menciona patolog&#237;a relacionada con la toma de AINE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron 19 fichas t&#233;cnicas correspondientes a AINE aprobados en nuestro pa&#237;s &#40;aquellas disponibles en la p&#225;gina de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios&#41;&#44; y se valor&#243; si conten&#237;an informaci&#243;n sobre advertencias y precauciones de uso&#44; contraindicaciones o recomendaciones de modificaci&#243;n de dosis o posolog&#237;a en pacientes con funci&#243;n renal alterada&#46; As&#237;&#44; en los apartados de la ficha t&#233;cnica 4&#46;2 de posolog&#237;a y forma de administraci&#243;n&#44; en el 68 &#37; se recomienda disminuir la dosis en insuficiencia renal&#44; sin especificar el grado&#59; en el apartado 4&#46;3 de contraindicaciones figura&#58; 47 &#37; en insuficiencia renal grave&#44; 15&#44;5 &#37; en moderada&#47;grave&#44; en el 10&#44;5 &#37; con aclaramientos de creatinina &#60; 30 y en un 5&#44;5 &#37; en insuficiencia renal grave no dializable o severa&#59; y en el apartado 4&#46;4 de advertencias y precauciones especiales de uso&#44; en el 79 &#37; de ellas se hace menci&#243;n a la insuficiencia renal sin especificar gravedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio&#44; realizado en un centro de salud representativo de la poblaci&#243;n de un &#225;rea de salud en la Comunidad de Madrid&#44; la prescripci&#243;n de AINE representa un porcentaje importante del total de las nuevas prescripciones realizadas en el per&#237;odo elegido para el estudio &#40;5&#44;6 &#37;&#41;&#46; El ibuprofeno fue el principio activo m&#225;s com&#250;nmente prescrito&#44; con 58 especialidades farmac&#233;uticas en el mercado en el momento de hacer el estudio &#40;2008&#41;&#46; Estos datos coinciden con los publicados en el a&#241;o 2007 en un informe emitido por la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios sobre la utilizaci&#243;n de AINE en Espa&#241;a&#44; donde se objetiva que el uso global de los AINE en pacientes extrahospitalarios en Espa&#241;a se ha incrementado de manera significativa durante el per&#237;odo 1992-2006&#44; pasando de 26&#44;3 DHD en 1992 a 45&#44;8 DHD en 2006&#46; Apuntan adem&#225;s en el informe que este aumento se debe sobre todo al uso de ibuprofeno&#44; que &#171;&#91;&#8230;&#93; viene a representar el 46 &#37; del consumo de AINE en Espa&#241;a en 2006 &#40;el m&#225;s consumido ese a&#241;o&#41;&#187;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio&#44; los AINE fueron m&#225;s frecuentemente utilizados por las mujeres y por los pacientes de entre 14-45 a&#241;os de edad&#46; El dolor musculoesquel&#233;tico destaca como la principal indicaci&#243;n para la prescripci&#243;n de los AINE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque a simple vista pudiera parecer sorprendente que la poblaci&#243;n incluida en el rango de menor edad &#40;14-45 a&#241;os&#41; englobe m&#225;s del 50 &#37; de las prescripciones&#44; cuando revisamos las patolog&#237;as que originan esta prescripci&#243;n&#44; podemos ver que los datos son congruentes con los trastornos propios de este grupo de edad&#58; dismenorrea y lesiones secundarias a la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; el control de la funci&#243;n renal tanto antes como despu&#233;s de la prescripci&#243;n de AINE fue inusual&#46; De hecho&#44; solo en el 14 &#37; de los pacientes que recibieron el f&#225;rmaco se ten&#237;a conocimiento previo de las cifras de creatinina s&#233;rica&#46; Dos pacientes recibieron AINE a pesar de tener altos niveles de creatinina s&#233;rica &#40;1&#44;8 y 2&#44;46 mg&#47;dl&#41;&#46; Por otra parte&#44; consideramos que las fichas t&#233;cnicas de estos medicamentos deben ser adaptadas a las recomendaciones cl&#237;nicas actuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las limitaciones que puede presentar este estudio&#44; figuran su dise&#241;o retrospectivo y las dificultades para recoger informaci&#243;n relativa a la comorbilidad del paciente y los tratamientos concomitantes recibidos&#44; fundamentalmente porque la informaci&#243;n introducida en la base de datos fue sindr&#243;mica en la mayor&#237;a de los casos&#46; Por su dise&#241;o retrospectivo&#44; no somos capaces de asegurar que hubiera&#44; en el per&#237;odo de tiempo estudiado&#44; pacientes con cifras de creatinina alteradas a los que no se hubiera prescrito alg&#250;n AINE precisamente por este motivo&#46; Tenemos adem&#225;s que a&#241;adir que&#44; aunque en un inicio estaba previsto valorar la funci&#243;n renal a trav&#233;s del filtrado glomerular estimado&#44; tuvimos que modificar estos criterios y hacer la valoraci&#243;n &#250;nicamente a partir de las cifras de creatinina&#44; por carecer de los datos necesarios en la aplicaci&#243;n inform&#225;tica utilizada para recabar la informaci&#243;n&#46; Aunque la proteinuria puede resultar influida por el uso de AINE&#44; no se dispuso de ella en el momento de la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio prospectivo habr&#237;a permitido valorar si un control m&#225;s estricto de la funci&#243;n renal hubiera identificado una mayor tasa de fracaso renal en pacientes que reciben este tratamiento&#46; Aunque en los diagn&#243;sticos principales CIE 10 que figuran al alta de los pacientes que tuvieron ingreso en el hospital durante el per&#237;odo de seguimiento no figura patolog&#237;a secundaria a la toma de AINE&#44; no lo podemos descartar con seguridad&#44; pues no se realiz&#243; una revisi&#243;n exhaustiva de todas las historias cl&#237;nicas&#46; Nuestro estudio es un estudio piloto y sus conclusiones deben tomarse con cautela&#44; pero un mayor control de la funci&#243;n renal antes y despu&#233;s del empleo de AINE ser&#237;a deseable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11483&#95;19759&#95;29736&#95;es&#95;11483&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11483_19759_29736_es_11483_f1.jpg" alt="Relaci&#243;n entre nuevas prescripciones respecto del total de prescripciones realizadas&#46; Porcentaje de prescripciones de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; respecto del total de nuevas prescripciones"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Relaci&#243;n entre nuevas prescripciones respecto del total de prescripciones realizadas&#46; Porcentaje de prescripciones de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; respecto del total de nuevas prescripciones</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11483&#95;19759&#95;29737&#95;es&#95;11483&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11483_19759_29737_es_11483_f2.jpg" alt="Determinaciones de creatinina &#40;Cr&#41; s&#233;rica en 450 pacientes que recibieron antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; por primera vez"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Determinaciones de creatinina &#40;Cr&#41; s&#233;rica en 450 pacientes que recibieron antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; por primera vez</p>"
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Uso de antiinflamatorios no esteroideos y monitorización de la función renal. Estudio piloto en un centro de salud de Atención Primaria
Renal function assessment in non-steroidal anti-inflammatory drug prescriptions. A pilot study in a primary care centre
ITZIAR DE PABLO LOPEZ DE ABECHUCOa, Itziar De Pablo-López de Abechucob, M ANGELES GÁLVEZ MÚGICAa, M. Ángeles Gálvez-Múgicab, DANIEL RODRIGUEZc, Daniel Rodríguezd, JOSE MANUEL DEL REYe, J. Manuel Del Reyf, ESTHER PRIETOg, Esther Prietob, MIGUEL CUCHIh, Miguel Cuchii, LUIS SANCHEZ PERUCAc, Luis Sánchez-Perucad, FERNANDO Liaño Garcíaj, Fernando Liaño-Garcíak
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audit IMS EMF&#44; diciembre de 2010&#41;&#46; Y es de prever que&#44; dadas las caracter&#237;sticas de nuestra poblaci&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n de este grupo de f&#225;rmacos sea cada vez mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los AINE producen con frecuencia afectaci&#243;n de la funci&#243;n renal y de otros &#243;rganos y sistemas&#44; como el gastrointestinal&#44; el hematol&#243;gico y el cardiovascular&#59; particularmente en la poblaci&#243;n anciana&#44; donde la presencia de otras patolog&#237;as como la diabetes&#44; la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; la arterioesclerosis y el consumo simult&#225;neo de otros f&#225;rmacos&#44; especialmente aquellos que afecten a la funci&#243;n y vascularizaci&#243;n renal &#40;antagonistas de los receptores de angiotensina II &#91;ARA II&#93;&#44; IECA&#44; diur&#233;ticos&#44; etc&#46;&#41;&#44; potencian el efecto delet&#233;reo de los AINE&#46; Por tanto&#44; estos f&#225;rmacos no son inocuos y deben prescribirse con cautela en enfermos de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">2-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento desconocemos si en nuestro medio se tiene en cuenta el estado de la funci&#243;n renal con antelaci&#243;n a la prescripci&#243;n de un AINE y las consecuencias de su empleo en ella&#44; en especial en aquellos pacientes que pudieran considerarse m&#225;s vulnerables&#44; bien por su comorbilidad o por prescripciones concomitantes con potencial toxicidad para este &#243;rgano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es conocer el estado actual del seguimiento de la funci&#243;n renal que se realiza a los pacientes tratados con AINE&#44; tanto en el momento de la prescripci&#243;n como durante su tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se dise&#241;&#243; un estudio observacional&#44; retrospectivo&#44; que fue aprobado por el comit&#233; &#233;tico de investigaci&#243;n cl&#237;nica del Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal y se llev&#243; a cabo conforme a la normativa vigente para este tipo de estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para su realizaci&#243;n&#44; se eligi&#243; un centro de salud representativo de toda la poblaci&#243;n de nuestra &#193;rea de Salud en la Comunidad de Madrid&#46; Se cont&#243; con la colaboraci&#243;n de la Gerencia de Atenci&#243;n Primaria y&#44; a partir de los datos registrados en el sistema OMI &#40;Oficina M&#233;dica Informatizada&#41;&#44; se seleccionaron aquellos pacientes que hab&#237;an recibido alguna prescripci&#243;n durante el per&#237;odo de estudio elegido&#44; analiz&#225;ndose los datos relativos a los que hab&#237;an recibido alg&#250;n tipo de AINE&#46; Se limit&#243; el estudio a los meses de octubre y noviembre de 2006&#44; para evitar los per&#237;odos vacacionales en los que la poblaci&#243;n podr&#237;a presentar importantes variaciones durante el seguimiento programado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; la fecha en la que se realiz&#243; la &#171;prescripci&#243;n&#187; del AINE valor&#225;ndose si antes y&#47;o despu&#233;s de ella se control&#243; la funci&#243;n renal&#46; Para el an&#225;lisis se incluyeron los pacientes mayores de 14 a&#241;os que hab&#237;an tenido una prescripci&#243;n de alg&#250;n AINE en una fecha comprendida en el intervalo de estudio elegido&#44; y se garantiz&#243; que durante las 8 semanas previas a la fecha de la prescripci&#243;n no hubiera constancia en la base de datos de ninguna otra prescripci&#243;n de ese u otro AINE para ese paciente&#46; Esta &#171;nueva prescripci&#243;n&#187; se deb&#237;a mantener potencialmente durante al menos 7 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez seleccionada la poblaci&#243;n a estudio&#44; y con el fin de valorar el objetivo planteado&#44; hubo que identificar aquellos pacientes con funci&#243;n renal conocida en el per&#237;odo de estudio&#46; Se consider&#243; que &#171;s&#237; era conocida&#187; la funci&#243;n renal de un paciente cuando se objetiv&#243; en la historia un valor de creatinina obtenido durante los 6 meses previos a esta prescripci&#243;n&#46; Se analiz&#243; si hubo o no seguimiento de la funci&#243;n renal&#44; valorando nuevas determinaciones de creatinina en un intervalo de 3 meses posterior a la fecha de la prescripci&#243;n&#46; Para este nuevo an&#225;lisis&#44; se cont&#243; con la colaboraci&#243;n del Servicio de Bioqu&#237;mica Cl&#237;nica del Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; en cuyo laboratorio se centralizan todas las determinaciones anal&#237;ticas del &#225;rea de salud a la que est&#225; adscrito el centro estudiado&#46; Al contar con la oficina m&#233;dica informatizada&#44; se conoc&#237;a el diagn&#243;stico asociado a la prescripci&#243;n y a la solicitud de la anal&#237;tica&#44; y se ten&#237;a informaci&#243;n relativa a la comorbilidad&#44; al tratamiento concomitante recibido e incluso al motivo que origin&#243; un posible ingreso en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como objetivos secundarios&#44; se analizaron el tipo de pacientes en los que se realiz&#243; seguimiento de la funci&#243;n renal y los factores que los diferenciaban de aquellos en los que esto no se hizo&#58; tipo de AINE prescrito&#44; motivo de la prescripci&#243;n seg&#250;n edad&#44; sexo&#44; comorbilidad asociada &#40;diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; cirrosis&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; gastropat&#237;a&#41;&#44; tratamiento concomitante &#40;betabloqueantes&#44; IECA&#44; ARA II&#44; diur&#233;ticos&#44; antagonistas del calcio&#44; digit&#225;licos&#44; protectores g&#225;stricos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se describieron las complicaciones aparecidas desde el inicio del tratamiento y hasta 6 meses despu&#233;s de la prescripci&#243;n&#46; Para este estudio&#44; se defini&#243; fallo renal como un aumento del 50&#37; en el valor basal de la creatinina&#44; si esta era conocida&#44; o valores de creatinina &#62; 1&#44;3 mg&#47;dl en mujeres o &#62; de 1&#44;5 mg&#47;dl en hombres&#46; La variable ingreso hospitalario se defini&#243; como S&#205; o NO&#46; Se consider&#243; como ingreso las permanencias durante al menos 24 horas en el Servicio al que los pacientes fueron adscritos desde su llegada a Urgencias&#46; Tambi&#233;n se valor&#243; el motivo que origin&#243; la descompensaci&#243;n basal y su posterior ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; se analizaron todas las fichas t&#233;cnicas de los distintos AINE aprobados en nuestro pa&#237;s y que estaban disponibles en la p&#225;gina web de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;www&#46;aemps&#46;es&#41; y se comprob&#243; si en ellas aparecer&#237;an reflejadas contraindicaciones&#44; precauciones especiales de uso o modificaciones de dosis o posolog&#237;a en pacientes con insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los meses de octubre y noviembre de 2006&#44; se registraron 42&#46;822 prescripciones en el centro estudiado&#46; Un total de 8611 figuran como &#171;nuevas prescripciones&#187; seg&#250;n los criterios del estudio y 482 de ellas &#40;5&#44;6 &#37;&#41; fueron nuevas prescripciones de alg&#250;n AINE &#40;figura 1&#41;&#46; Estas prescripciones se realizaron en 450 pacientes&#44; 64 &#37; mujeres y 36 &#37; hombres&#46; Analizando su distribuci&#243;n seg&#250;n la edad del paciente&#58; 51 &#37; se registraron en el rango 14-45 a&#241;os&#44; 21 &#37; en mayores de 65 a&#241;os y un 14 &#37;&#44; en los rangos 46-55 a&#241;os y 56-65 a&#241;os&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El AINE m&#225;s frecuentemente prescrito fue el ibuprofeno &#40;66&#44;0 &#37;&#41;&#46; En el momento de la realizaci&#243;n del an&#225;lisis &#40;a&#241;o 2008&#41;&#44; hab&#237;a 58 especialidades farmac&#233;uticas aprobadas en nuestro pa&#237;s que conten&#237;an este principio activo&#46; Le siguieron en orden de frecuencia diclofenaco &#40;10 &#37;&#41;&#44; naproxeno &#40;8 &#37;&#41;&#44; dexketoprofeno &#40;5 &#37;&#41; y aceclofenaco &#40;3 &#37;&#41;&#46; En la actualidad &#40;a&#241;o 2011&#41;&#44; el n&#250;mero de especialidades farmac&#233;uticas registradas de ibuprofeno es de 79 &#40;Medimecum 2011&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asociadas a estas prescripciones&#44; se registraron aproximadamente unas 200 patolog&#237;as de muy diferente identidad&#44; que hemos englobado en 4 grandes grupos para tratar de simplificar el an&#225;lisis&#46; El grupo m&#225;s relevante&#44; con un 54&#44;6 &#37; de prescripciones&#44; fue el que hemos denominado dolor musculoesquel&#233;tico&#46; Al segundo grupo corresponden el 25&#44;5 &#37; de las prescripciones y engloba procesos inflamatorios de tracto respiratorio superior&#46; Un 10 &#37; corresponde a dolor de diferentes localizaciones &#40;dismenorrea&#44; entre otros&#41; y un 9&#44;9 &#37;&#44; a otros procesos no incluidos en el resto de los apartados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 168 pacientes se objetiv&#243; una determinaci&#243;n de creatinina s&#233;rica a lo largo del per&#237;odo de estudio&#44; y solo en 42 pacientes &#40;9 &#37;&#41; hab&#237;a m&#225;s de una determinaci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los pacientes en los que se solicita el valor de la creatinina son mujeres &#40;68 &#37;&#41;&#46; La funci&#243;n renal fue m&#225;s frecuentemente valorada en los pacientes mayores de 65 a&#241;os &#40;39 &#37;&#41; y en el grupo m&#225;s joven &#40;31 &#37;&#41;&#46; Cuando se analizaron los datos de aquellos que ten&#237;an un valor de creatinina conocido en los 6 meses previos a la prescripci&#243;n del AINE&#44; este porcentaje disminuye al 14 &#37; &#40;63 pacientes&#41;&#44; y en 129 pacientes &#40;28&#44;6 &#37;&#41; se realiz&#243; al menos una determinaci&#243;n de creatinina tras la prescripci&#243;n del AINE &#40;figura 2&#41;&#46; Hay dos pacientes en los que se prescribi&#243; alg&#250;n tipo de AINE a pesar de conocer unas cifras de creatinina de 1&#44;8 y 2&#44;46 mg&#47;dl&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al an&#225;lisis del seguimiento de la funci&#243;n renal&#44; a 123 pacientes se les solicit&#243; anal&#237;tica que incluy&#243; determinaci&#243;n de creatinina pasados al menos 7 d&#237;as de la prescripci&#243;n del AINE&#58; en 105 pacientes en tan solo una ocasi&#243;n&#44; en 15 pacientes en dos ocasiones y a 3 en tres ocasiones&#46; No se encontr&#243; ninguna relaci&#243;n entre la patolog&#237;a basal presentada por el paciente &#40;insuficiencia renal o diabetes mellitus&#41; y la frecuencia del seguimiento de la funci&#243;n renal realizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se han encontrado cifras de creatinina indicativas de fallo renal&#44; tal y como se ha definido en el estudio&#44; en ninguno de los pacientes que cuentan con valores de creatinina antes y despu&#233;s de la prescripci&#243;n del AINE&#46; No se ha observado ning&#250;n valor de creatinina &#62; 1&#44;3 mg&#47;dl en mujeres o de 1&#44;5 mg&#47;dl en hombres tras la prescripci&#243;n del AINE&#44; salvo en los dos pacientes comentados&#44; y en ambos casos ten&#237;an cifras de creatinina indicativas de insuficiencia renal previas a la prescripci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Veintis&#233;is pacientes tuvieron un ingreso en el hospital en los 6 meses posteriores a la prescripci&#243;n del AINE&#46; Conforme a los diagn&#243;sticos principales CIE 10 que figuran al alta&#44; en ninguno se menciona patolog&#237;a relacionada con la toma de AINE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron 19 fichas t&#233;cnicas correspondientes a AINE aprobados en nuestro pa&#237;s &#40;aquellas disponibles en la p&#225;gina de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios&#41;&#44; y se valor&#243; si conten&#237;an informaci&#243;n sobre advertencias y precauciones de uso&#44; contraindicaciones o recomendaciones de modificaci&#243;n de dosis o posolog&#237;a en pacientes con funci&#243;n renal alterada&#46; As&#237;&#44; en los apartados de la ficha t&#233;cnica 4&#46;2 de posolog&#237;a y forma de administraci&#243;n&#44; en el 68 &#37; se recomienda disminuir la dosis en insuficiencia renal&#44; sin especificar el grado&#59; en el apartado 4&#46;3 de contraindicaciones figura&#58; 47 &#37; en insuficiencia renal grave&#44; 15&#44;5 &#37; en moderada&#47;grave&#44; en el 10&#44;5 &#37; con aclaramientos de creatinina &#60; 30 y en un 5&#44;5 &#37; en insuficiencia renal grave no dializable o severa&#59; y en el apartado 4&#46;4 de advertencias y precauciones especiales de uso&#44; en el 79 &#37; de ellas se hace menci&#243;n a la insuficiencia renal sin especificar gravedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio&#44; realizado en un centro de salud representativo de la poblaci&#243;n de un &#225;rea de salud en la Comunidad de Madrid&#44; la prescripci&#243;n de AINE representa un porcentaje importante del total de las nuevas prescripciones realizadas en el per&#237;odo elegido para el estudio &#40;5&#44;6 &#37;&#41;&#46; El ibuprofeno fue el principio activo m&#225;s com&#250;nmente prescrito&#44; con 58 especialidades farmac&#233;uticas en el mercado en el momento de hacer el estudio &#40;2008&#41;&#46; Estos datos coinciden con los publicados en el a&#241;o 2007 en un informe emitido por la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios sobre la utilizaci&#243;n de AINE en Espa&#241;a&#44; donde se objetiva que el uso global de los AINE en pacientes extrahospitalarios en Espa&#241;a se ha incrementado de manera significativa durante el per&#237;odo 1992-2006&#44; pasando de 26&#44;3 DHD en 1992 a 45&#44;8 DHD en 2006&#46; Apuntan adem&#225;s en el informe que este aumento se debe sobre todo al uso de ibuprofeno&#44; que &#171;&#91;&#8230;&#93; viene a representar el 46 &#37; del consumo de AINE en Espa&#241;a en 2006 &#40;el m&#225;s consumido ese a&#241;o&#41;&#187;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio&#44; los AINE fueron m&#225;s frecuentemente utilizados por las mujeres y por los pacientes de entre 14-45 a&#241;os de edad&#46; El dolor musculoesquel&#233;tico destaca como la principal indicaci&#243;n para la prescripci&#243;n de los AINE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque a simple vista pudiera parecer sorprendente que la poblaci&#243;n incluida en el rango de menor edad &#40;14-45 a&#241;os&#41; englobe m&#225;s del 50 &#37; de las prescripciones&#44; cuando revisamos las patolog&#237;as que originan esta prescripci&#243;n&#44; podemos ver que los datos son congruentes con los trastornos propios de este grupo de edad&#58; dismenorrea y lesiones secundarias a la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; el control de la funci&#243;n renal tanto antes como despu&#233;s de la prescripci&#243;n de AINE fue inusual&#46; De hecho&#44; solo en el 14 &#37; de los pacientes que recibieron el f&#225;rmaco se ten&#237;a conocimiento previo de las cifras de creatinina s&#233;rica&#46; Dos pacientes recibieron AINE a pesar de tener altos niveles de creatinina s&#233;rica &#40;1&#44;8 y 2&#44;46 mg&#47;dl&#41;&#46; Por otra parte&#44; consideramos que las fichas t&#233;cnicas de estos medicamentos deben ser adaptadas a las recomendaciones cl&#237;nicas actuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las limitaciones que puede presentar este estudio&#44; figuran su dise&#241;o retrospectivo y las dificultades para recoger informaci&#243;n relativa a la comorbilidad del paciente y los tratamientos concomitantes recibidos&#44; fundamentalmente porque la informaci&#243;n introducida en la base de datos fue sindr&#243;mica en la mayor&#237;a de los casos&#46; Por su dise&#241;o retrospectivo&#44; no somos capaces de asegurar que hubiera&#44; en el per&#237;odo de tiempo estudiado&#44; pacientes con cifras de creatinina alteradas a los que no se hubiera prescrito alg&#250;n AINE precisamente por este motivo&#46; Tenemos adem&#225;s que a&#241;adir que&#44; aunque en un inicio estaba previsto valorar la funci&#243;n renal a trav&#233;s del filtrado glomerular estimado&#44; tuvimos que modificar estos criterios y hacer la valoraci&#243;n &#250;nicamente a partir de las cifras de creatinina&#44; por carecer de los datos necesarios en la aplicaci&#243;n inform&#225;tica utilizada para recabar la informaci&#243;n&#46; Aunque la proteinuria puede resultar influida por el uso de AINE&#44; no se dispuso de ella en el momento de la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio prospectivo habr&#237;a permitido valorar si un control m&#225;s estricto de la funci&#243;n renal hubiera identificado una mayor tasa de fracaso renal en pacientes que reciben este tratamiento&#46; Aunque en los diagn&#243;sticos principales CIE 10 que figuran al alta de los pacientes que tuvieron ingreso en el hospital durante el per&#237;odo de seguimiento no figura patolog&#237;a secundaria a la toma de AINE&#44; no lo podemos descartar con seguridad&#44; pues no se realiz&#243; una revisi&#243;n exhaustiva de todas las historias cl&#237;nicas&#46; Nuestro estudio es un estudio piloto y sus conclusiones deben tomarse con cautela&#44; pero un mayor control de la funci&#243;n renal antes y despu&#233;s del empleo de AINE ser&#237;a deseable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11483&#95;19759&#95;29736&#95;es&#95;11483&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11483_19759_29736_es_11483_f1.jpg" alt="Relaci&#243;n entre nuevas prescripciones respecto del total de prescripciones realizadas&#46; Porcentaje de prescripciones de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; respecto del total de nuevas prescripciones"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Relaci&#243;n entre nuevas prescripciones respecto del total de prescripciones realizadas&#46; Porcentaje de prescripciones de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; respecto del total de nuevas prescripciones</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11483&#95;19759&#95;29737&#95;es&#95;11483&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11483_19759_29737_es_11483_f2.jpg" alt="Determinaciones de creatinina &#40;Cr&#41; s&#233;rica en 450 pacientes que recibieron antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; por primera vez"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Determinaciones de creatinina &#40;Cr&#41; s&#233;rica en 450 pacientes que recibieron antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; por primera vez</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 523 50 573
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