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Es de destacar que el tipo de transporte peritoneal determina la prescripci&#243;n&#44; incluyendo la selecci&#243;n de DP cr&#243;nica ambulatoria &#40;DPCA&#41; o DP autom&#225;tica &#40;DPA&#41;&#46; Las t&#233;cnicas de an&#225;lisis estratificado y multivariante ayudan a ajustar estos desequilibrios&#44; pero el uso del transporte peritoneal de creatinina para este prop&#243;sito es inadecuado&#44; ya que esta variable es un predictor impreciso del transporte peritoneal de prote&#237;nas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos los resultados de un estudio observacional sobre una cohorte amplia de pacientes incidentes en DP&#44; con el objetivo principal de establecer la influencia de las caracter&#237;sticas de prescripci&#243;n &#40;incluyendo la modalidad de DP&#41; sobre las PPP de 24 horas&#44; aprovechando la disponibilidad de estimaciones estandarizadas del transporte peritoneal de prote&#237;nas durante pruebas de equilibrio peritoneal &#40;PEP&#41; seriadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">POBLACI&#211;N Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o general</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo y observacional sobre una cohorte de pacientes incidentes en DP en nuestro centro entre enero de 2000 y junio de 2010&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron seguimiento m&#237;nimo de dos meses sin peritonitis y disponibilidad de estimaciones iniciales de PPP en 24 horas y durante PEP basal&#46; La variable principal de estudio fue la magnitud de las PPP en efluente de 24 horas&#46; La principal variable de ajuste fue la estimaci&#243;n del transporte peritoneal de prote&#237;nas durante una PEP est&#225;ndar&#44; con glucosa al 2&#44;27 &#37;&#46; Tambi&#233;n utilizamos las principales variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de laboratorio para obtener estimaciones ajustadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro centro se utilizaron soluciones de DP tradicionales hasta mayo de 2008&#46; A partir de esa fecha&#44; todos los pacientes fueron tratados con soluciones bajas en productos de degradaci&#243;n de la glucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de estudio satisfizo los criterios &#233;ticos requeridos para estudios observacionales en nuestro centro&#44; y se ajust&#243; a la declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos de laboratorio y c&#225;lculos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles sangu&#237;neos de hemoglobina&#44; glucosa&#44; urea&#44; creatinina&#44; alb&#250;mina y colesterol se estimaron con un autoanalizador est&#225;ndar&#46; Los niveles de glucosa y creatinina en dializado y de urea y creatinina en orina se midieron con procedimientos adaptados del mismo autoanalizador&#46; La prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; plasm&#225;tica se estim&#243; con una prueba inmunoturbidim&#233;trica &#40;Roche Diag&#46;&#44; Mannheim&#44; RFA&#41;&#46; Utilizamos una prueba colorim&#233;trica modificada &#40;rojo pirogalol&#41; para medir las prote&#237;nas totales en orina y efluente peritoneal&#46; En un estudio previo<span class="elsevierStyleSup">10</span> hemos mostrado que esta t&#233;cnica es adecuada&#44; y no se ve modificada por el almacenamiento de muestras ni por concentraciones altas de glucosa en dializado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las PEP siguieron procedimientos generales universalmente aceptados&#46; El filtrado glomerular se estim&#243; como la media de los aclaramientos de 24 horas de urea y creatinina&#46; Los valores medios de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; diaria y tensi&#243;n arterial se recogieron de los gr&#225;ficos diarios rellenados por los propios pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategia de an&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Comparamos el curso temporal de las PPP de 24 horas en pacientes tratados con DPCA y DPA hasta el final del segundo a&#241;o de seguimiento&#44; utilizando estrategias de intenci&#243;n de tratar y tratamiento final&#46; Los resultados con ambas estrategias fueron similares&#44; siendo los resultados por tratamiento final los que se exponen&#46; Tambi&#233;n monitorizamos longitudinalmente diferentes variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas&#44; de funci&#243;n peritoneal&#44; adecuaci&#243;n y prescripci&#243;n&#44; buscando correlaciones univariantes con las PPP de 24 horas&#46; Sin embargo&#44; nuestro objetivo principal fue analizar c&#243;mo influyen las condiciones de prescripci&#243;n sobre la variable principal&#44; teniendo en cuenta posibles variaciones temporales en las tasas de PPP y los cambios introducidos a la prescripci&#243;n de DP &#40;incluyendo la propia modalidad&#41; durante el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables num&#233;ricas se presentan como media &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica o valores medianos con amplitud&#44; seg&#250;n proceda&#46; Las comparaciones univariantes se realizaron mediante la prueba de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#44; ANOVA y pruebas de Mann-Whitney y Wilcoxon &#40;variables num&#233;ricas&#41; y distribuci&#243;n &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;variables categ&#243;ricas&#41;&#46; Calculamos las correlaciones entre variables num&#233;ricas mediante la prueba de Spearman&#46; Utilizamos un modelo general lineal de medidas repetidas para analizar las tendencias univariantes a lo largo del tiempo&#44; tanto para PPP en 24 horas como durante PEP seriadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis multivariante se realiz&#243; mediante modelos lineales mixtos multinivel&#44; con selecci&#243;n de variables hacia delante por pasos&#46; El efecto paciente se ajust&#243; como efecto aleatorio&#44; mientras que las covariables analizadas se ajustaron como efectos fijos&#46; Las estimaciones seriadas de PPP durante las PEP&#44; que representan las caracter&#237;sticas individuales de transporte peritoneal de prote&#237;nas a lo largo del tiempo&#44; se incluyeron sistem&#225;ticamente en los modelos testados&#46; Tambi&#233;n analizamos los efectos potenciales de eventos cardiovasculares &#40;solo los que demandaron hospitalizaci&#243;n&#41; y peritonitis durante el seguimiento&#44; as&#237; como los del tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41;-antagonistas de los receptores de angiotensina &#40;ARA&#41;&#44; sobre el curso temporal de las PPP&#46; Las asociaciones entre las variables estudiadas y las PPP fueron estimadas mediante coeficientes beta &#40;intervalos de confianza &#91;IC&#93; 95 &#37;&#41; en los cap&#237;tulos de efectos fijos de los modelos&#46; Tambi&#233;n analizamos t&#233;rminos de interacci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; utilizamos los Criterios de Informaci&#243;n Akaike &#40;CIA&#41; y Bayesianos &#40;CIB&#41; para comparar los modelos de m&#225;xima verosimilitud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizamos los programas SPSS v&#46;18&#46;0 y Stata v&#46;11 para el procesamiento estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De 313 pacientes evaluados&#44; 284 cumplieron los criterios de inclusi&#243;n&#46; La tabla 1 muestra las caracter&#237;sticas generales de la poblaci&#243;n del estudio al inicio de DP&#46; Quince pacientes &#40;5&#44;3 &#37;&#41; sufrieron al menos un evento cardiovascular durante los primeros 6 meses&#44; 24 &#40;8&#44;5 &#37;&#41; entre 6 y 12 meses&#44; y 49 &#40;17&#44;3 &#37;&#41; durante el segundo a&#241;o de seguimiento&#46; Las incidencias acumuladas correspondientes de peritonitis fueron de 59 &#40;20&#44;8 &#37;&#41;&#44; 45 &#40;15&#44;8 &#37;&#41; y 26 episodios &#40;9&#44;2 &#37;&#41;&#44; respectivamente&#46; La tabla 2 muestra los par&#225;metros de prescripci&#243;n y adecuaci&#243;n durante el seguimiento&#46; Solo dos pacientes ten&#237;an d&#237;a seco al inicio de DP&#44; y cuatro m&#225;s en diferentes fases del seguimiento&#46; La mayor parte de las diferencias observadas eran esperables pero&#44; de manera destacada&#44; las PPP durante PEP seriadas fueron consistentemente mayores en pacientes en DPCA&#44; mientras que el transporte de peque&#241;os solutos &#40;D&#47;P de creatinina a las 4 horas D&#47;P<span class="elsevierStyleInf">crea</span>&#41; mostr&#243; tendencia a valores m&#225;s altos en los pacientes tratados con DPA&#44; aunque la diferencia solo fue significativa en estimaciones basales &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios de modalidad de DP fueron relativamente frecuentes&#44; e implicaron paso de DPCA a DPA en 43 casos&#44; frente a solo 4 cambios de DPA a DPCA&#46; La tabla 3 muestra las principales correlaciones univariantes entre PPP de 24 horas por un lado y variables de adecuaci&#243;n y prescripci&#243;n por otro&#46; La variable principal del estudio mostr&#243; tambi&#233;n correlaci&#243;n univariante significativa con el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson &#40;r &#61; 0&#44;16&#44; p &#61; 0&#44;006&#41; y la PCR &#40;r &#61; 0&#44;15&#44; p &#61; 0&#44;014&#41; basales&#46; Tanto los an&#225;lisis univariantes por intenci&#243;n de tratar como por tratamiento &#40;tabla 2&#44; figura 1&#41; mostraron tendencias a valores m&#225;s altos de PPP de 24 horas en los pacientes en DPCA durante el seguimiento&#44; aunque la diferencia solo alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica a los 24 meses&#46; Por otra parte&#44; los an&#225;lisis univariantes de medidas repetidas no mostraron cambios significativos a lo largo del tiempo para las PPP durante PEP o en 24 horas&#44; ni en el grupo total ni seg&#250;n modalidad de DP o desarrollo de peritonitis durante el primer a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de modelos mixtos multinivel &#40;tabla 4&#41; identific&#243; la DPCA &#40;vs&#46; DPA&#41;&#44; el volumen total de dializado infundido en 24 horas y la UF diaria como predictores independientes de las PPP de 24 horas&#44; despu&#233;s de ajustar para el transporte peritoneal de prote&#237;nas estandarizado &#40;PEP&#41;&#46; El volumen total drenado se comport&#243; en los modelos como surrogado del infundido y la UF &#40;B &#61; 297&#44;9&#44; IC 95 &#37; 203&#44;6&#47;292&#44;3&#44; p &#60; 0&#44;0005&#41;&#46; Todas las variables incluidas en el modelo final mostraron impacto significativo en los CIA y CIB&#44; con excepci&#243;n de la UF diaria&#44; sugiriendo que esta variable tiene una influencia pr&#225;ctica escasa en las PPP de 24 horas&#46; No detectamos t&#233;rminos de interacci&#243;n significativos entre las variables del modelo final&#44; excepto por una interacci&#243;n menor entre PPP durante PEP y volumen total infundido &#40;B &#61; &#8211;0&#44;18&#44; IC 95 &#37; &#8211;0&#44;6&#47;&#8211;0&#44;01&#44; p &#61; 0&#44;039&#41;&#44; que ignoramos para mayor claridad en la exposici&#243;n&#46; Ninguna otra variable cl&#237;nica&#44; de adecuaci&#243;n o de prescripci&#243;n &#40;tabla 3&#41; mostr&#243; asociaci&#243;n independiente con las PPP de 24 horas&#46; En particular&#44; ni los eventos cardiovasculares &#40;B &#61; &#8211;149&#44;9&#44; IC 95 &#37; &#8211;969&#44;5&#47;669&#44;7&#44; p &#61; 0&#44;72&#41;&#44; ni las peritonitis &#40;B &#61; 389&#44;0&#44; IC 95 &#37; &#8211;117&#44;6&#47;895&#44;7&#44; p &#61; 0&#44;13&#41; ni el tratamiento con IECA-ARA &#40;B &#61; &#8211;17&#44;6&#44; IC 95 &#37; &#8211;443&#44;2&#47;407&#44;9&#44; p &#61; 0&#44;94&#41; mostraron correlaci&#243;n dependiente del tiempo con las PPP de 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis multivariante mostr&#243; tendencias a una disminuci&#243;n de las PPP durante el seguimiento&#44; aunque el efecto solo alcanzaba significaci&#243;n estad&#237;stica a los 12 meses &#40;tabla 4&#41;&#46; Realizamos un an&#225;lisis estratificado para descartar la posibilidad de que este efecto fuera consecuencia de una salida m&#225;s precoz de DP de los pacientes con mayores tasas de PPP de 24 horas&#46; El an&#225;lisis mostr&#243; tendencias marginales y no significativas a tasas aumentadas de salida tard&#237;a de DP &#40;24 meses&#41; en pacientes tanto en primer como en cuarto cuartil de PPP durante PEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las PPP se relacionan con las caracter&#237;sticas generales de transporte peritoneal de cada individuo&#46; Sin embargo&#44; la utilizaci&#243;n de estimadores del transporte de solutos peque&#241;os como marcador del de prote&#237;nas es poco fiable&#44; ya que&#44; aunque la correlaci&#243;n entre PPP y D&#47;P<span class="elsevierStyleInf">crea</span> es estad&#237;sticamente significativa&#44; dista de ser inequ&#237;voca<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Esta limitaci&#243;n resulta l&#243;gica&#44; dada la existencia de v&#237;as diferenciadas de transporte peritoneal de prote&#237;nas y solutos peque&#241;os<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Si se pretende una evaluaci&#243;n ajustada del efecto de otros factores sobre las PPP de 24 horas&#44; hace falta un marcador m&#225;s espec&#237;fico de las caracter&#237;sticas de transporte peritoneal de prote&#237;nas&#46; En estudios previos hemos mostrado que una estimaci&#243;n estandarizada del transporte de prote&#237;nas durante una PEP es &#250;til para este objetivo<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios han explorado los principales marcadores demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos del transporte peritoneal de prote&#237;nas en pacientes en DP&#46; Edad avanzada&#44; diabetes&#44; comorbilidad cardiovascular&#44; sobrepeso&#44; funci&#243;n renal residual&#44; proteinuria y PCR plasm&#225;tica son algunos de los m&#225;s citados<span class="elsevierStyleSup">8-14</span>&#46; Una valoraci&#243;n conjunta sugiere que las PPP se asocian con enfermedad cardiovascular&#44; apoyando la hip&#243;tesis de que son un marcador de trastorno de poros peritoneales grandes e&#44; indirectamente&#44; de disfunci&#243;n endotelial<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; De hecho&#44; algunos estudios han mostrado asociaci&#243;n entre PPP al inicio de DP y mortalidad en DP<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span>&#46; En nuestro estudio&#44; observamos asociaci&#243;n univariante entre las PPP&#44; por un lado&#44; y el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson o la PCR plasm&#225;tica por otro&#44; aunque la correlaci&#243;n no se manten&#237;a tras ajustar para la variable transporte peritoneal de prote&#237;nas durante PEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muy pocos estudios han analizado la influencia de las condiciones de prescripci&#243;n de DP sobre las PPP de 24 horas&#46; Kathuria et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> compararon las PPP en pacientes tratados con DPCA y DP intermitente nocturna &#40;DPIN&#41;&#44; sin observar diferencias consistentes&#44; incluso tras estratificar para transporte peritoneal de peque&#241;os solutos &#40;D&#47;P<span class="elsevierStyleInf">crea</span>&#41;&#46; Por el contrario&#44; Heaf et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> observaron valores m&#225;s bajos de PPP durante DPIN que en pautas de DPA con d&#237;a h&#250;medo&#46; En un estudio m&#225;s peque&#241;o&#44; Westra et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> observaron niveles relativamente elevados de PPP en nueve pacientes tratados con DPA&#46; Tanto un aumento en el n&#250;mero de ciclos como una mayor duraci&#243;n de las permanencias parec&#237;an asociar mayores PPP<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Sin embargo&#44; el dise&#241;o de este estudio&#44; incluyendo la falta de un grupo control en DPCA&#44; no permit&#237;a conclusiones claras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; los pacientes en DPCA presentaban diferentes caracter&#237;sticas de transporte peritoneal de prote&#237;nas &#40;estimadas durante PEP seriadas&#41; que los pacientes en DPA &#40;tabla 2&#41;&#46; Esta diferencia en s&#237; misma podr&#237;a explicar por qu&#233; el an&#225;lisis simple de las PPP de 24 horas mostr&#243; tendencia a niveles m&#225;s altos en DPCA que en DPA &#40;tabla 2&#41;&#46; Por otra parte&#44; las pruebas univariantes de medidas repetidas detectaron una notable estabilidad tanto de las PPP durante PEP como de 24 horas&#44; lo que est&#225; de acuerdo con estudios anteriores<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El an&#225;lisis de modelos mixtos multinivel &#40;tabla 4&#41; mostr&#243; que las condiciones de prescripci&#243;n de DP tambi&#233;n pueden influir en las PPP de 24 horas&#46; Tanto el volumen total de dializado infundido como la UF diaria presentaron correlaci&#243;n directa e independiente con la variable principal&#46; La UF puede ser contemplada como un simple complemento del volumen infundido&#44; mientras que la posibilidad de un efecto espec&#237;fico de esta variable sobre el transporte peritoneal de prote&#237;nas es objeto de controversia&#46; As&#237;&#44; algunos estudios recientes han mostrado una correlaci&#243;n directa entre ambas variables<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span>&#44; mientras que un estudio previo de Waniewski et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> mostr&#243; que la UF puede presentar una correlaci&#243;n tanto directa como inversa con las PPP&#44; dependiendo de la categor&#237;a de transporte peritoneal&#44; con efectos pr&#225;cticamente neutros en el conjunto de la poblaci&#243;n tratada con DP&#46; El impacto escasamente significativo de la UF sobre los CIA y CIB en el an&#225;lisis multivariante sugiere una escasa relevancia de esta variable&#44; en t&#233;rminos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta de DPCA asoci&#243; mayores niveles de PPP de 24 horas que la de DPA&#44; tras ajustar para las caracter&#237;sticas de transporte peritoneal de prote&#237;nas &#40;PEP&#41; y el volumen total de dializado infundido&#46; El significado de este hallazgo no est&#225; totalmente claro&#44; y no se puede descartar que sea producto de un sesgo residual debido a ajuste incompleto para otros factores&#46; La pauta de DPA&#44; basada en cambios m&#225;s cortos y frecuentes&#44; podr&#237;a asociar PPP ligera&#44; pero significativamente menores&#44; debido a la acumulaci&#243;n de tiempos de infusi&#243;n y drenaje&#46; El impacto de este factor no deber&#237;a ser importante si aceptamos que el transporte peritoneal de prote&#237;nas es lineal durante los intercambios&#44; a diferencia del de peque&#241;os solutos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Es de destacar que otros estudios han sugerido que la excreci&#243;n peritoneal de prote&#237;nas podr&#237;a ser m&#225;s r&#225;pida en la primera hora de permanencia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; haci&#233;ndose lineal con posterioridad&#46; Si esto fuera cierto&#44; incluso cabr&#237;a esperar PPP mayores en las pautas de cambios cortos de DPA&#46; Sin embargo&#44; este fen&#243;meno es&#44; probablemente&#44; consecuencia tanto del mezclado del volumen residual&#44; rico en prote&#237;nas&#44; con el dializado reci&#233;n infundido&#44; como del fen&#243;meno de arrastre de prote&#237;nas del espacio intersticial hacia la cavidad peritoneal durante las fases precoces del intercambio&#46; Cualquiera de estos efectos podr&#237;a ser relevante tras permanencias largas &#40;tipo DPCA&#41;&#44; pero solo durante el primero de una serie de cambios cortos &#40;tipo DPA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta algunas limitaciones&#44; que incluyen una asignaci&#243;n no aleatorizada de las pautas de prescripci&#243;n de DP&#46; Adem&#225;s&#44; parte de los pacientes cambiaron de modalidad durante el seguimiento&#44; sobre todo de DPCA a DPA&#44; y la disfunci&#243;n de membrana podr&#237;a ser el trasfondo de algunos de estos cambios&#46; La estrategia multivariante y dependiente de tiempo de an&#225;lisis estad&#237;stico se dirigi&#243; a compensar estos sesgos potenciales&#46; Por otra parte&#44; nuestro centro no utiliza rutinariamente la DPIN&#44; lo que no permite extraer conclusiones v&#225;lidas respecto a esta modalidad de DPA&#46; Finalmente&#44; la mayor&#237;a de los pacientes fueron tratados con soluciones de DP cl&#225;sicas&#46; Un estudio reciente a corto plazo en nuestro centro mostr&#243; tasas similares de PPP en pacientes tratados con soluciones cl&#225;sicas y biocompatibles<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Por otra parte&#44; el estudio tiene fortalezas significativas&#46; Primero&#44; la poblaci&#243;n estudiada era relativamente amplia&#44; permitiendo conclusiones significativas&#46; La informaci&#243;n cl&#237;nica disponible fue bastante completa&#44; y el dise&#241;o permit&#237;a comparaciones tanto transversales como longitudinales&#46; Finalmente&#44; la disponibilidad de estimaciones estandarizadas del transporte peritoneal de prote&#237;nas en PEP seriadas permiti&#243; el uso de esta variable para ajustar la heterogeneidad esperada en las caracter&#237;sticas individuales de transporte peritoneal&#44; particularmente a la hora de comparar a los pacientes en DPCA y DPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; las caracter&#237;sticas individuales del transporte peritoneal de prote&#237;nas representan el determinante b&#225;sico de las PPP de 24 horas en DP&#44; pero las condiciones de prescripci&#243;n tambi&#233;n pueden influir en esta variable&#46; La pauta de DPCA asocia mayores PPP que la de DPA&#44; aunque esta diferencia se ve compensada por la asociaci&#243;n directa entre PPP y volumen total infundido &#40;que suele ser mayor en DPA&#41;&#46; La UF diaria y el tiempo en DP se comportan como marcadores independientes secundarios de las PPP en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11465&#95;19759&#95;29134&#95;es&#95;11465&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11465_19759_29134_es_11465_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas generales de los grupos de estudio al inicio de di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas generales de los grupos de estudio al inicio de di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11465&#95;19759&#95;29135&#95;es&#95;11465&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11465_19759_29135_es_11465_t3.jpg" alt="Correlaciones univariantes de adecuaci&#243;n y prescripci&#243;n con prueba de equilibrio peritoneal de 24 horas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Correlaciones univariantes de adecuaci&#243;n y prescripci&#243;n con prueba de equilibrio peritoneal de 24 horas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11465&#95;19759&#95;29137&#95;es&#95;11465&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11465_19759_29137_es_11465_t4.jpg" alt="Predictores de p&#233;rdidas proteicas peritoneales de 24 horas&#46; Modelo mixto multinivel&#46; Mejor modelo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Predictores de p&#233;rdidas proteicas peritoneales de 24 horas&#46; Modelo mixto multinivel&#46; Mejor modelo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11465&#95;19759&#95;29138&#95;es&#95;11465&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11465_19759_29138_es_11465_f1.jpg" alt="P&#233;rdidas proteicas peritoneales en 24 horas en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria y di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica durante el seguimiento &#40;seg&#250;n tratamiento&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; P&#233;rdidas proteicas peritoneales en 24 horas en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria y di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica durante el seguimiento &#40;seg&#250;n tratamiento&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11465&#95;19759&#95;38394&#95;es&#95;11465&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11465_19759_38394_es_11465_t2.jpg" alt="Variables de adecuaci&#243;n y prescripci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Variables de adecuaci&#243;n y prescripci&#243;n</p>"
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Efecto de la modalidad de diálisis y otros factores de prescripción sobre las pérdidas proteicas peritoneales en diálisis peritoneal
Effect of dialysis modality and other prescription factors on peritoneal protein excretion in peritoneal dialysis
Ana Rodríguez-Carmonaa, Miguel Pérez Fontánb, Miguel Pérez-Fontána, Sonia Pértega Díazc, Sonia Pértega-Díazd, Beatriz López Calviñoc, Beatriz López-Calviñod, Andrés López Muñizb, Andrés López-Muñiza, Teresa García Falcónb, Teresa García-Falcóna
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Es de destacar que el tipo de transporte peritoneal determina la prescripci&#243;n&#44; incluyendo la selecci&#243;n de DP cr&#243;nica ambulatoria &#40;DPCA&#41; o DP autom&#225;tica &#40;DPA&#41;&#46; Las t&#233;cnicas de an&#225;lisis estratificado y multivariante ayudan a ajustar estos desequilibrios&#44; pero el uso del transporte peritoneal de creatinina para este prop&#243;sito es inadecuado&#44; ya que esta variable es un predictor impreciso del transporte peritoneal de prote&#237;nas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos los resultados de un estudio observacional sobre una cohorte amplia de pacientes incidentes en DP&#44; con el objetivo principal de establecer la influencia de las caracter&#237;sticas de prescripci&#243;n &#40;incluyendo la modalidad de DP&#41; sobre las PPP de 24 horas&#44; aprovechando la disponibilidad de estimaciones estandarizadas del transporte peritoneal de prote&#237;nas durante pruebas de equilibrio peritoneal &#40;PEP&#41; seriadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">POBLACI&#211;N Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o general</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo y observacional sobre una cohorte de pacientes incidentes en DP en nuestro centro entre enero de 2000 y junio de 2010&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron seguimiento m&#237;nimo de dos meses sin peritonitis y disponibilidad de estimaciones iniciales de PPP en 24 horas y durante PEP basal&#46; La variable principal de estudio fue la magnitud de las PPP en efluente de 24 horas&#46; La principal variable de ajuste fue la estimaci&#243;n del transporte peritoneal de prote&#237;nas durante una PEP est&#225;ndar&#44; con glucosa al 2&#44;27 &#37;&#46; Tambi&#233;n utilizamos las principales variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de laboratorio para obtener estimaciones ajustadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro centro se utilizaron soluciones de DP tradicionales hasta mayo de 2008&#46; A partir de esa fecha&#44; todos los pacientes fueron tratados con soluciones bajas en productos de degradaci&#243;n de la glucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de estudio satisfizo los criterios &#233;ticos requeridos para estudios observacionales en nuestro centro&#44; y se ajust&#243; a la declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos de laboratorio y c&#225;lculos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles sangu&#237;neos de hemoglobina&#44; glucosa&#44; urea&#44; creatinina&#44; alb&#250;mina y colesterol se estimaron con un autoanalizador est&#225;ndar&#46; Los niveles de glucosa y creatinina en dializado y de urea y creatinina en orina se midieron con procedimientos adaptados del mismo autoanalizador&#46; La prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; plasm&#225;tica se estim&#243; con una prueba inmunoturbidim&#233;trica &#40;Roche Diag&#46;&#44; Mannheim&#44; RFA&#41;&#46; Utilizamos una prueba colorim&#233;trica modificada &#40;rojo pirogalol&#41; para medir las prote&#237;nas totales en orina y efluente peritoneal&#46; En un estudio previo<span class="elsevierStyleSup">10</span> hemos mostrado que esta t&#233;cnica es adecuada&#44; y no se ve modificada por el almacenamiento de muestras ni por concentraciones altas de glucosa en dializado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las PEP siguieron procedimientos generales universalmente aceptados&#46; El filtrado glomerular se estim&#243; como la media de los aclaramientos de 24 horas de urea y creatinina&#46; Los valores medios de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; diaria y tensi&#243;n arterial se recogieron de los gr&#225;ficos diarios rellenados por los propios pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategia de an&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Comparamos el curso temporal de las PPP de 24 horas en pacientes tratados con DPCA y DPA hasta el final del segundo a&#241;o de seguimiento&#44; utilizando estrategias de intenci&#243;n de tratar y tratamiento final&#46; Los resultados con ambas estrategias fueron similares&#44; siendo los resultados por tratamiento final los que se exponen&#46; Tambi&#233;n monitorizamos longitudinalmente diferentes variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas&#44; de funci&#243;n peritoneal&#44; adecuaci&#243;n y prescripci&#243;n&#44; buscando correlaciones univariantes con las PPP de 24 horas&#46; Sin embargo&#44; nuestro objetivo principal fue analizar c&#243;mo influyen las condiciones de prescripci&#243;n sobre la variable principal&#44; teniendo en cuenta posibles variaciones temporales en las tasas de PPP y los cambios introducidos a la prescripci&#243;n de DP &#40;incluyendo la propia modalidad&#41; durante el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables num&#233;ricas se presentan como media &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica o valores medianos con amplitud&#44; seg&#250;n proceda&#46; Las comparaciones univariantes se realizaron mediante la prueba de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#44; ANOVA y pruebas de Mann-Whitney y Wilcoxon &#40;variables num&#233;ricas&#41; y distribuci&#243;n &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;variables categ&#243;ricas&#41;&#46; Calculamos las correlaciones entre variables num&#233;ricas mediante la prueba de Spearman&#46; Utilizamos un modelo general lineal de medidas repetidas para analizar las tendencias univariantes a lo largo del tiempo&#44; tanto para PPP en 24 horas como durante PEP seriadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis multivariante se realiz&#243; mediante modelos lineales mixtos multinivel&#44; con selecci&#243;n de variables hacia delante por pasos&#46; El efecto paciente se ajust&#243; como efecto aleatorio&#44; mientras que las covariables analizadas se ajustaron como efectos fijos&#46; Las estimaciones seriadas de PPP durante las PEP&#44; que representan las caracter&#237;sticas individuales de transporte peritoneal de prote&#237;nas a lo largo del tiempo&#44; se incluyeron sistem&#225;ticamente en los modelos testados&#46; Tambi&#233;n analizamos los efectos potenciales de eventos cardiovasculares &#40;solo los que demandaron hospitalizaci&#243;n&#41; y peritonitis durante el seguimiento&#44; as&#237; como los del tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41;-antagonistas de los receptores de angiotensina &#40;ARA&#41;&#44; sobre el curso temporal de las PPP&#46; Las asociaciones entre las variables estudiadas y las PPP fueron estimadas mediante coeficientes beta &#40;intervalos de confianza &#91;IC&#93; 95 &#37;&#41; en los cap&#237;tulos de efectos fijos de los modelos&#46; Tambi&#233;n analizamos t&#233;rminos de interacci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; utilizamos los Criterios de Informaci&#243;n Akaike &#40;CIA&#41; y Bayesianos &#40;CIB&#41; para comparar los modelos de m&#225;xima verosimilitud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizamos los programas SPSS v&#46;18&#46;0 y Stata v&#46;11 para el procesamiento estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De 313 pacientes evaluados&#44; 284 cumplieron los criterios de inclusi&#243;n&#46; La tabla 1 muestra las caracter&#237;sticas generales de la poblaci&#243;n del estudio al inicio de DP&#46; Quince pacientes &#40;5&#44;3 &#37;&#41; sufrieron al menos un evento cardiovascular durante los primeros 6 meses&#44; 24 &#40;8&#44;5 &#37;&#41; entre 6 y 12 meses&#44; y 49 &#40;17&#44;3 &#37;&#41; durante el segundo a&#241;o de seguimiento&#46; Las incidencias acumuladas correspondientes de peritonitis fueron de 59 &#40;20&#44;8 &#37;&#41;&#44; 45 &#40;15&#44;8 &#37;&#41; y 26 episodios &#40;9&#44;2 &#37;&#41;&#44; respectivamente&#46; La tabla 2 muestra los par&#225;metros de prescripci&#243;n y adecuaci&#243;n durante el seguimiento&#46; Solo dos pacientes ten&#237;an d&#237;a seco al inicio de DP&#44; y cuatro m&#225;s en diferentes fases del seguimiento&#46; La mayor parte de las diferencias observadas eran esperables pero&#44; de manera destacada&#44; las PPP durante PEP seriadas fueron consistentemente mayores en pacientes en DPCA&#44; mientras que el transporte de peque&#241;os solutos &#40;D&#47;P de creatinina a las 4 horas D&#47;P<span class="elsevierStyleInf">crea</span>&#41; mostr&#243; tendencia a valores m&#225;s altos en los pacientes tratados con DPA&#44; aunque la diferencia solo fue significativa en estimaciones basales &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios de modalidad de DP fueron relativamente frecuentes&#44; e implicaron paso de DPCA a DPA en 43 casos&#44; frente a solo 4 cambios de DPA a DPCA&#46; La tabla 3 muestra las principales correlaciones univariantes entre PPP de 24 horas por un lado y variables de adecuaci&#243;n y prescripci&#243;n por otro&#46; La variable principal del estudio mostr&#243; tambi&#233;n correlaci&#243;n univariante significativa con el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson &#40;r &#61; 0&#44;16&#44; p &#61; 0&#44;006&#41; y la PCR &#40;r &#61; 0&#44;15&#44; p &#61; 0&#44;014&#41; basales&#46; Tanto los an&#225;lisis univariantes por intenci&#243;n de tratar como por tratamiento &#40;tabla 2&#44; figura 1&#41; mostraron tendencias a valores m&#225;s altos de PPP de 24 horas en los pacientes en DPCA durante el seguimiento&#44; aunque la diferencia solo alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica a los 24 meses&#46; Por otra parte&#44; los an&#225;lisis univariantes de medidas repetidas no mostraron cambios significativos a lo largo del tiempo para las PPP durante PEP o en 24 horas&#44; ni en el grupo total ni seg&#250;n modalidad de DP o desarrollo de peritonitis durante el primer a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de modelos mixtos multinivel &#40;tabla 4&#41; identific&#243; la DPCA &#40;vs&#46; DPA&#41;&#44; el volumen total de dializado infundido en 24 horas y la UF diaria como predictores independientes de las PPP de 24 horas&#44; despu&#233;s de ajustar para el transporte peritoneal de prote&#237;nas estandarizado &#40;PEP&#41;&#46; El volumen total drenado se comport&#243; en los modelos como surrogado del infundido y la UF &#40;B &#61; 297&#44;9&#44; IC 95 &#37; 203&#44;6&#47;292&#44;3&#44; p &#60; 0&#44;0005&#41;&#46; Todas las variables incluidas en el modelo final mostraron impacto significativo en los CIA y CIB&#44; con excepci&#243;n de la UF diaria&#44; sugiriendo que esta variable tiene una influencia pr&#225;ctica escasa en las PPP de 24 horas&#46; No detectamos t&#233;rminos de interacci&#243;n significativos entre las variables del modelo final&#44; excepto por una interacci&#243;n menor entre PPP durante PEP y volumen total infundido &#40;B &#61; &#8211;0&#44;18&#44; IC 95 &#37; &#8211;0&#44;6&#47;&#8211;0&#44;01&#44; p &#61; 0&#44;039&#41;&#44; que ignoramos para mayor claridad en la exposici&#243;n&#46; Ninguna otra variable cl&#237;nica&#44; de adecuaci&#243;n o de prescripci&#243;n &#40;tabla 3&#41; mostr&#243; asociaci&#243;n independiente con las PPP de 24 horas&#46; En particular&#44; ni los eventos cardiovasculares &#40;B &#61; &#8211;149&#44;9&#44; IC 95 &#37; &#8211;969&#44;5&#47;669&#44;7&#44; p &#61; 0&#44;72&#41;&#44; ni las peritonitis &#40;B &#61; 389&#44;0&#44; IC 95 &#37; &#8211;117&#44;6&#47;895&#44;7&#44; p &#61; 0&#44;13&#41; ni el tratamiento con IECA-ARA &#40;B &#61; &#8211;17&#44;6&#44; IC 95 &#37; &#8211;443&#44;2&#47;407&#44;9&#44; p &#61; 0&#44;94&#41; mostraron correlaci&#243;n dependiente del tiempo con las PPP de 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis multivariante mostr&#243; tendencias a una disminuci&#243;n de las PPP durante el seguimiento&#44; aunque el efecto solo alcanzaba significaci&#243;n estad&#237;stica a los 12 meses &#40;tabla 4&#41;&#46; Realizamos un an&#225;lisis estratificado para descartar la posibilidad de que este efecto fuera consecuencia de una salida m&#225;s precoz de DP de los pacientes con mayores tasas de PPP de 24 horas&#46; El an&#225;lisis mostr&#243; tendencias marginales y no significativas a tasas aumentadas de salida tard&#237;a de DP &#40;24 meses&#41; en pacientes tanto en primer como en cuarto cuartil de PPP durante PEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las PPP se relacionan con las caracter&#237;sticas generales de transporte peritoneal de cada individuo&#46; Sin embargo&#44; la utilizaci&#243;n de estimadores del transporte de solutos peque&#241;os como marcador del de prote&#237;nas es poco fiable&#44; ya que&#44; aunque la correlaci&#243;n entre PPP y D&#47;P<span class="elsevierStyleInf">crea</span> es estad&#237;sticamente significativa&#44; dista de ser inequ&#237;voca<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Esta limitaci&#243;n resulta l&#243;gica&#44; dada la existencia de v&#237;as diferenciadas de transporte peritoneal de prote&#237;nas y solutos peque&#241;os<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Si se pretende una evaluaci&#243;n ajustada del efecto de otros factores sobre las PPP de 24 horas&#44; hace falta un marcador m&#225;s espec&#237;fico de las caracter&#237;sticas de transporte peritoneal de prote&#237;nas&#46; En estudios previos hemos mostrado que una estimaci&#243;n estandarizada del transporte de prote&#237;nas durante una PEP es &#250;til para este objetivo<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios han explorado los principales marcadores demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos del transporte peritoneal de prote&#237;nas en pacientes en DP&#46; Edad avanzada&#44; diabetes&#44; comorbilidad cardiovascular&#44; sobrepeso&#44; funci&#243;n renal residual&#44; proteinuria y PCR plasm&#225;tica son algunos de los m&#225;s citados<span class="elsevierStyleSup">8-14</span>&#46; Una valoraci&#243;n conjunta sugiere que las PPP se asocian con enfermedad cardiovascular&#44; apoyando la hip&#243;tesis de que son un marcador de trastorno de poros peritoneales grandes e&#44; indirectamente&#44; de disfunci&#243;n endotelial<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; De hecho&#44; algunos estudios han mostrado asociaci&#243;n entre PPP al inicio de DP y mortalidad en DP<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span>&#46; En nuestro estudio&#44; observamos asociaci&#243;n univariante entre las PPP&#44; por un lado&#44; y el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson o la PCR plasm&#225;tica por otro&#44; aunque la correlaci&#243;n no se manten&#237;a tras ajustar para la variable transporte peritoneal de prote&#237;nas durante PEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muy pocos estudios han analizado la influencia de las condiciones de prescripci&#243;n de DP sobre las PPP de 24 horas&#46; Kathuria et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> compararon las PPP en pacientes tratados con DPCA y DP intermitente nocturna &#40;DPIN&#41;&#44; sin observar diferencias consistentes&#44; incluso tras estratificar para transporte peritoneal de peque&#241;os solutos &#40;D&#47;P<span class="elsevierStyleInf">crea</span>&#41;&#46; Por el contrario&#44; Heaf et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> observaron valores m&#225;s bajos de PPP durante DPIN que en pautas de DPA con d&#237;a h&#250;medo&#46; En un estudio m&#225;s peque&#241;o&#44; Westra et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> observaron niveles relativamente elevados de PPP en nueve pacientes tratados con DPA&#46; Tanto un aumento en el n&#250;mero de ciclos como una mayor duraci&#243;n de las permanencias parec&#237;an asociar mayores PPP<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Sin embargo&#44; el dise&#241;o de este estudio&#44; incluyendo la falta de un grupo control en DPCA&#44; no permit&#237;a conclusiones claras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; los pacientes en DPCA presentaban diferentes caracter&#237;sticas de transporte peritoneal de prote&#237;nas &#40;estimadas durante PEP seriadas&#41; que los pacientes en DPA &#40;tabla 2&#41;&#46; Esta diferencia en s&#237; misma podr&#237;a explicar por qu&#233; el an&#225;lisis simple de las PPP de 24 horas mostr&#243; tendencia a niveles m&#225;s altos en DPCA que en DPA &#40;tabla 2&#41;&#46; Por otra parte&#44; las pruebas univariantes de medidas repetidas detectaron una notable estabilidad tanto de las PPP durante PEP como de 24 horas&#44; lo que est&#225; de acuerdo con estudios anteriores<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El an&#225;lisis de modelos mixtos multinivel &#40;tabla 4&#41; mostr&#243; que las condiciones de prescripci&#243;n de DP tambi&#233;n pueden influir en las PPP de 24 horas&#46; Tanto el volumen total de dializado infundido como la UF diaria presentaron correlaci&#243;n directa e independiente con la variable principal&#46; La UF puede ser contemplada como un simple complemento del volumen infundido&#44; mientras que la posibilidad de un efecto espec&#237;fico de esta variable sobre el transporte peritoneal de prote&#237;nas es objeto de controversia&#46; As&#237;&#44; algunos estudios recientes han mostrado una correlaci&#243;n directa entre ambas variables<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span>&#44; mientras que un estudio previo de Waniewski et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> mostr&#243; que la UF puede presentar una correlaci&#243;n tanto directa como inversa con las PPP&#44; dependiendo de la categor&#237;a de transporte peritoneal&#44; con efectos pr&#225;cticamente neutros en el conjunto de la poblaci&#243;n tratada con DP&#46; El impacto escasamente significativo de la UF sobre los CIA y CIB en el an&#225;lisis multivariante sugiere una escasa relevancia de esta variable&#44; en t&#233;rminos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta de DPCA asoci&#243; mayores niveles de PPP de 24 horas que la de DPA&#44; tras ajustar para las caracter&#237;sticas de transporte peritoneal de prote&#237;nas &#40;PEP&#41; y el volumen total de dializado infundido&#46; El significado de este hallazgo no est&#225; totalmente claro&#44; y no se puede descartar que sea producto de un sesgo residual debido a ajuste incompleto para otros factores&#46; La pauta de DPA&#44; basada en cambios m&#225;s cortos y frecuentes&#44; podr&#237;a asociar PPP ligera&#44; pero significativamente menores&#44; debido a la acumulaci&#243;n de tiempos de infusi&#243;n y drenaje&#46; El impacto de este factor no deber&#237;a ser importante si aceptamos que el transporte peritoneal de prote&#237;nas es lineal durante los intercambios&#44; a diferencia del de peque&#241;os solutos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Es de destacar que otros estudios han sugerido que la excreci&#243;n peritoneal de prote&#237;nas podr&#237;a ser m&#225;s r&#225;pida en la primera hora de permanencia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; haci&#233;ndose lineal con posterioridad&#46; Si esto fuera cierto&#44; incluso cabr&#237;a esperar PPP mayores en las pautas de cambios cortos de DPA&#46; Sin embargo&#44; este fen&#243;meno es&#44; probablemente&#44; consecuencia tanto del mezclado del volumen residual&#44; rico en prote&#237;nas&#44; con el dializado reci&#233;n infundido&#44; como del fen&#243;meno de arrastre de prote&#237;nas del espacio intersticial hacia la cavidad peritoneal durante las fases precoces del intercambio&#46; Cualquiera de estos efectos podr&#237;a ser relevante tras permanencias largas &#40;tipo DPCA&#41;&#44; pero solo durante el primero de una serie de cambios cortos &#40;tipo DPA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta algunas limitaciones&#44; que incluyen una asignaci&#243;n no aleatorizada de las pautas de prescripci&#243;n de DP&#46; Adem&#225;s&#44; parte de los pacientes cambiaron de modalidad durante el seguimiento&#44; sobre todo de DPCA a DPA&#44; y la disfunci&#243;n de membrana podr&#237;a ser el trasfondo de algunos de estos cambios&#46; La estrategia multivariante y dependiente de tiempo de an&#225;lisis estad&#237;stico se dirigi&#243; a compensar estos sesgos potenciales&#46; Por otra parte&#44; nuestro centro no utiliza rutinariamente la DPIN&#44; lo que no permite extraer conclusiones v&#225;lidas respecto a esta modalidad de DPA&#46; Finalmente&#44; la mayor&#237;a de los pacientes fueron tratados con soluciones de DP cl&#225;sicas&#46; Un estudio reciente a corto plazo en nuestro centro mostr&#243; tasas similares de PPP en pacientes tratados con soluciones cl&#225;sicas y biocompatibles<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Por otra parte&#44; el estudio tiene fortalezas significativas&#46; Primero&#44; la poblaci&#243;n estudiada era relativamente amplia&#44; permitiendo conclusiones significativas&#46; La informaci&#243;n cl&#237;nica disponible fue bastante completa&#44; y el dise&#241;o permit&#237;a comparaciones tanto transversales como longitudinales&#46; Finalmente&#44; la disponibilidad de estimaciones estandarizadas del transporte peritoneal de prote&#237;nas en PEP seriadas permiti&#243; el uso de esta variable para ajustar la heterogeneidad esperada en las caracter&#237;sticas individuales de transporte peritoneal&#44; particularmente a la hora de comparar a los pacientes en DPCA y DPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; las caracter&#237;sticas individuales del transporte peritoneal de prote&#237;nas representan el determinante b&#225;sico de las PPP de 24 horas en DP&#44; pero las condiciones de prescripci&#243;n tambi&#233;n pueden influir en esta variable&#46; La pauta de DPCA asocia mayores PPP que la de DPA&#44; aunque esta diferencia se ve compensada por la asociaci&#243;n directa entre PPP y volumen total infundido &#40;que suele ser mayor en DPA&#41;&#46; La UF diaria y el tiempo en DP se comportan como marcadores independientes secundarios de las PPP en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11465&#95;19759&#95;29134&#95;es&#95;11465&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11465_19759_29134_es_11465_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas generales de los grupos de estudio al inicio de di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas generales de los grupos de estudio al inicio de di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11465&#95;19759&#95;29135&#95;es&#95;11465&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11465_19759_29135_es_11465_t3.jpg" alt="Correlaciones univariantes de adecuaci&#243;n y prescripci&#243;n con prueba de equilibrio peritoneal de 24 horas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Correlaciones univariantes de adecuaci&#243;n y prescripci&#243;n con prueba de equilibrio peritoneal de 24 horas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11465&#95;19759&#95;29137&#95;es&#95;11465&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11465_19759_29137_es_11465_t4.jpg" alt="Predictores de p&#233;rdidas proteicas peritoneales de 24 horas&#46; Modelo mixto multinivel&#46; Mejor modelo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Predictores de p&#233;rdidas proteicas peritoneales de 24 horas&#46; Modelo mixto multinivel&#46; Mejor modelo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11465&#95;19759&#95;29138&#95;es&#95;11465&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11465_19759_29138_es_11465_f1.jpg" alt="P&#233;rdidas proteicas peritoneales en 24 horas en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria y di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica durante el seguimiento &#40;seg&#250;n tratamiento&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; P&#233;rdidas proteicas peritoneales en 24 horas en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria y di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica durante el seguimiento &#40;seg&#250;n tratamiento&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11465&#95;19759&#95;38394&#95;es&#95;11465&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11465_19759_38394_es_11465_t2.jpg" alt="Variables de adecuaci&#243;n y prescripci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Variables de adecuaci&#243;n y prescripci&#243;n</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 5 9 14
2024 Octubre 54 35 89
2024 Septiembre 47 29 76
2024 Agosto 53 59 112
2024 Julio 62 20 82
2024 Junio 62 38 100
2024 Mayo 75 36 111
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