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psicol&#243;gica&#44; social y la percepci&#243;n general de la salud&#44; la movilidad y el bienestar emocional<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La CVRS se est&#225; constituyendo en un concepto fundamental en la atenci&#243;n integral del paciente con enfermedad cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; los indicadores de CVRS han mostrado una estrecha relaci&#243;n con los &#237;ndices de morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;&#160;Por otra parte&#44; el tratamiento de di&#225;lisis genera diversos cambios en la vida del paciente que&#44; de no ser atendidos&#44; pueden disminuir la CVRS<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Varios trabajos han evaluado la CVRS en pacientes renales en tratamiento sustitutivo de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7-11&#46;</span>&#160;Los resultados muestran un deterioro de la CVRS en asociaci&#243;n con variables cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#44; sociodemogr&#225;ficas<span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;16</span>&#44; caracter&#237;sticas de la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; existencia o no de deterioro cognitivo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#160;y la presencia de alteraciones emocionales<span class="elsevierStyleSup">18&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la atenci&#243;n integral del paciente renal es muy relevante identificar las variables psicosociales que pueden afectar a la CVRS&#44; modulando la interferencia que produce la enfermedad en el funcionamiento adaptativo&#46; En este estudio nos hemos centrado en las siguientes&#58; Apoyo Social&#44; Autoeficacia&#44; Optimismo Disposicional&#44; Depresi&#243;n&#44; Ansiedad y Estrategias de Afrontamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Apoyo Social consiste en la obtenci&#243;n por parte de la persona de recursos &#40;materiales&#44; cognitivos y afectivos&#41; a partir de su interacci&#243;n con las dem&#225;s personas o &#171;fuentes&#187; de apoyo&#46; Estos recursos reducen la percepci&#243;n de amenaza y permiten un afrontamiento m&#225;s eficaz de las situaciones estresantes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En enfermos renales se ha encontrado que el apoyo social influye en la supervivencia&#44; la adherencia al tratamiento y la intensidad de los s&#237;ntomas depresivos<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20-22&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La Autoeficacia se refiere a las creencias que tiene una persona sobre su grado de capacidad en el desempe&#241;o de acciones conducentes a la obtenci&#243;n de los resultados deseados<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En enfermos renales la autoeficacia se ha asociado con el autocuidado de la enfermedad&#44; la adherencia al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">10&#44;24-26</span>&#160;y con la disminuci&#243;n de la sintomatolog&#237;a f&#237;sica y psicol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Optimismo Disposicional hace referencia a la expectativa o creencia generalizada de que en la vida ocurrir&#225;n cosas positivas<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El optimismo afecta a la salud en parte a trav&#233;s de los mecanismos de afrontamiento&#44; asoci&#225;ndose con un afrontamiento m&#225;s activo y eficaz<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#160;y una menor presencia de s&#237;ntomas f&#237;sicos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En enfermos renales se ha asociado con un mayor apoyo social y menores niveles de depresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Dadas las especiales situaciones vitales a las que tiene que hacer frente el paciente renal &#40;p&#233;rdida de la funci&#243;n renal&#44; del bienestar&#44; de su lugar en la familia y en el trabajo&#44; tiempo&#44; recursos financieros y funci&#243;n sexual&#41;&#44; y la continua incertidumbre con la que ha de vivir&#44; la Ansiedad y la Depresi&#243;n son relativamente frecuentes&#46; La depresi&#243;n en enfermos renales se ha asociado con disfunciones inmunol&#243;gicas y nutricionales<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; una peor percepci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span>&#160;y una menor CVRS<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La ansiedad tambi&#233;n se ha asociado a una menor CVRS&#44; principalmente en los primeros meses de hemodi&#225;lisis y en los pacientes de mayor edad<span class="elsevierStyleSup">12&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las Estrategias de Afrontamiento hacen referencia a los mecanismos habituales que utiliza el individuo para enfrentarse al estr&#233;s y los problemas cotidianos&#46; Estas estrategias concretas se usan en diferentes contextos y pueden cambiar en funci&#243;n de la situaci&#243;n presente en cada momento<span class="elsevierStyleSup">34&#46;</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>En pacientes renales el afrontamiento interviene en la adaptaci&#243;n a la enfermedad y en la adherencia al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">7&#44;35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es evaluar la CVRS en pacientes renales en di&#225;lisis con edad menor o igual a 55 a&#241;os de la provincia de Ja&#233;n y analizar su asociaci&#243;n con algunas variables psicosociales &#40;Ansiedad&#44; Depresi&#243;n&#44; Autoeficacia&#44; Optimismo Disposicional&#44; Apoyo Social y Estrategias de Afrontamiento&#41;&#46; Los resultados del estudio pueden sugerir cu&#225;l o cu&#225;les son los factores m&#225;s relevantes en los que debe centrarse la intervenci&#243;n psicol&#243;gica para conseguir incrementar la CVRS en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Participantes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La muestra estuvo formada por 39 pacientes con trastorno renal cr&#243;nico y en di&#225;lisis&#46; El tipo de di&#225;lisis recibida fue&#160;<span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#44; con tres sesiones semanales &#40;y una sesi&#243;n extra para pacientes con sobrepeso&#41; de cuatro horas de duraci&#243;n &#40;flujo de sangre &#91;Qb&#93; a 250-350 ml&#47;m&#44; flujo de l&#237;quido de di&#225;lisis &#91;Qd&#93; a 500 ml&#47;m&#44; dializador de polisulfona&#44; volumen de infusi&#243;n 30&#37; del peso seco y Kt&#47;V diana de 1&#44;5&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de la muestra se exponen en la tabla 1&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad igual o menor de 55 a&#241;os&#44; llevar en di&#225;lisis m&#225;s de 6 meses&#44; no haber padecido situaciones cl&#237;nicas graves recientes &#40;ingresos hospitalarios prolongados&#44; obstrucci&#243;n reciente del acceso vascular&#41;&#44; trastornos psiqui&#225;tricos o deterioro cognitivo&#46; Estos criterios se usaron en parte para asegurar una mejor comprensi&#243;n de los instrumentos de evaluaci&#243;n utilizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Instrumentos de evaluaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de una entrevista semiestructurada para recoger informaci&#243;n acerca de variables sociodemogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de h&#225;bitos de vida&#44; se utilizaron los siguientes cuestionarios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- <span class="elsevierStyleBold">Escala de Funcionamiento y Calidad de Vida SF-36</span><span class="elsevierStyleSup">37</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>Este instrumento eval&#250;a el impacto de la enfermedad en el funcionamiento adaptativo&#46; Consta de 36 &#237;tems referentes a 8 niveles b&#225;sicos de funcionamiento&#58;&#160;Funci&#243;n F&#237;sica&#160;&#40;autocuidado&#44; caminar&#44; subir escaleras&#44; inclinarse&#44; coger pesos&#44; etc&#46;&#41;&#44;&#160;Rol F&#237;sico&#160;&#40;trabajo y en otras actividades diarias&#41;&#44;&#160;Dolor Corporal<span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#40;intensidad de dolor&#44; en el que una menor puntuaci&#243;n indica un mayor dolor&#41;&#44;&#160;Salud General&#160;&#40;valoraci&#243;n personal de la salud&#41;&#44; Vitalidad&#160;&#40;sentimiento de energ&#237;a y vitalidad&#41;&#44;&#160;Funci&#243;n Social&#160;&#40;vida social habitual&#41;&#44;&#160;Rol Emocional&#160;&#40;problemas emocionales&#41; y&#160;Salud Mental&#160;&#40;depresi&#243;n&#44; ansiedad&#44; control de la conducta y el afecto en general&#41;&#46; La consistencia interna de las distintas subescalas oscila entre 0&#44;7 y 0&#44;94&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- <span class="elsevierStyleBold">Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresi&#243;n &#40;HAD&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">38</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#160;Esta escala eval&#250;a la ansiedad y la depresi&#243;n sin usar s&#237;ntomas de tipo som&#225;tico&#44; por lo que limita las posibilidades de que los s&#237;ntomas propios de la enfermedad interfieran en las puntuaciones&#46; Consta de 14 &#237;tems&#44; referidos a s&#237;ntomas de ansiedad &#40;7&#41; y depresi&#243;n &#40;7&#41;&#46; La escala tiene una elevada consistencia interna&#44; con un coeficiente &#945; de 0&#44;82 para la subescala de ansiedad y 0&#44;84 para la subescala de depresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- <span class="elsevierStyleBold">Escala de Preocupaciones y Autoeficacia de B&#225;rez</span><span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Esta escala fue desarrollada para analizar las creencias que tienen los enfermos acerca de sus preocupaciones y habilidades para manejar determinadas situaciones vitales relacionadas con la enfermedad&#44; la familia&#44; el trabajo&#44; la actividad social y las finanzas&#46; Consta de 25 &#237;tems y se obtienen dos tipos de puntuaci&#243;n&#44; una relacionada con el grado de preocupaci&#243;n por las distintas situaciones planteadas y otra respecto al grado en que la persona se siente capaz de afrontar esas situaciones &#40;autoeficacia&#41;&#46; La consistencia interna oscila entre 0&#44;71 y 0&#44;86<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- <span class="elsevierStyleBold">Escala de Apoyo Social &#40;AS-25&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">40</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>Consta de 25 &#237;tems que se punt&#250;an de 1 a 4&#46; El objetivo de esta escala es cuantificar la disponibilidad de apoyo social&#46; La consistencia interna del instrumento &#40;coeficiente &#945; de Cronbach&#41; es de 0&#44;87&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- <span class="elsevierStyleBold">Test de Orientaci&#243;n Vital Revisado</span><span class="elsevierStyleSup">41</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>Es el instrumento m&#225;s ampliamente utilizado para evaluar el optimismo disposicional&#46; Est&#225; compuesto por 10 &#237;tems con formato de respuesta tipo Likert&#46; Tiene una fiabilidad test-retest de 0&#44;74 y una consistencia interna &#40;coeficiente &#945;&#41; de 0&#44;87&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- <span class="elsevierStyleBold">Escala de Estrategias de Afrontamiento o Ajuste Mental</span><span class="elsevierStyleSup">42</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>Esta escala eval&#250;a el grado de ajuste al padecimiento de una enfermedad&#46; Se ha utilizado frecuentemente con enfermos de c&#225;ncer&#44; por lo que para nuestro estudio se han eliminado 3 de sus &#237;tems&#46; Incorpora 4 subescalas referentes a esp&#237;ritu de lucha&#44; preocupaci&#243;n ansiosa&#44; indefensi&#243;n y fatalismo&#46; La consistencia interna oscila entre 0&#44;55 y 0&#44;80&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento y an&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez aprobado el protocolo del estudio por la direcci&#243;n de los centros&#44; los pacientes fueron reclutados en los cuatro servicios de di&#225;lisis de la provincia de Ja&#233;n &#40;Unidad de Hemodi&#225;lisis del Hospital M&#233;dico Quir&#250;rgico&#44; Centro de Hemodi&#225;lisis Santa Catalina&#44; NefroLinares y Centro de Di&#225;lisis Playa de la Victoria&#41;&#46; La investigaci&#243;n fue propuesta al 100&#37; de los pacientes disponibles en el distrito que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n &#40;45 pacientes&#41;&#46; De &#233;stos&#44; 39 aceptaron finalmente participar en la investigaci&#243;n&#46; Una vez localizados estos pacientes&#44; se explicaron los objetivos de la investigaci&#243;n y se pidi&#243; la firma del consentimiento informado&#46; Respecto a la evaluaci&#243;n&#44; en primer lugar se recogi&#243; informaci&#243;n acerca de las variables sociodemogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de h&#225;bitos de vida a trav&#233;s de una entrevista directa con el enfermo&#46; A continuaci&#243;n se entreg&#243; un cuadernillo con los cuestionarios utilizados en orden contrabalanceado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para una interpretaci&#243;n de los valores de CVRS&#44; las puntuaciones directas en la SF-36 se transformaron en puntuaciones estandarizadas seg&#250;n los baremos disponibles de la poblaci&#243;n general espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#160;y posteriormente normalizadas &#40;media &#91;M&#93; &#61; 50&#44; desviaci&#243;n t&#237;pica &#91;DT&#93; &#61; 10&#41;&#46; El an&#225;lisis de las relaciones entre las variables consideradas predictoras sobre la variable definida como dependiente &#40;CVRS&#41; se ha realizado en un primer lugar mediante un an&#225;lisis correlacional exploratorio a trav&#233;s de correlaciones bivariadas de Pearson y posteriormente mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple seg&#250;n el m&#233;todo de los pasos sucesivos&#46; A partir de un diagn&#243;stico de colinealidad previo&#44; se eliminaron para el an&#225;lisis de regresi&#243;n dos predictores con un valor de tolerancia inferior a 0&#44;4&#58; Ansiedad&#44; que correlacionaba con Depresi&#243;n &#40;r &#61; 0&#44;64&#41; y Fatalismo&#44; que correlacionaba con Indefensi&#243;n-Desesperanza &#40;r &#61; 0&#44;62&#41;&#46; Los restantes predictores &#40;Depresi&#243;n&#44; Preocupaci&#243;n&#44; Autoeficacia&#44; Optimismo&#44; Apoyo Social&#44; Indefensi&#243;n-Desesperanza&#44; Esp&#237;ritu de Lucha y Preocupaci&#243;n Ansiosa&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&#160;mostraron valores de tolerancia por encima de 0&#44;5&#46; Los an&#225;lisis de regresi&#243;n han facilitado una&#160;r<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;corregida&#44; como &#237;ndice de la capacidad predictiva del modelo&#44; y unos coeficientes&#160;&#946;<span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>estandarizados&#44; como valor de la pendiente de la l&#237;nea de regresi&#243;n&#46; El nivel de significaci&#243;n se ha fijado en&#160;p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Este n&#250;mero de predictores podr&#237;a considerase excesivamente elevado para el tama&#241;o muestral utilizado&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que el m&#233;todo de regresi&#243;n usado ha sido el de los pasos sucesivos&#44; en el que no todos los predictores entran en el modelo&#44; sino que se van incorporando de uno en uno cuando contribuyen significativamente a un aumento en la varianza explicada&#46; En este sentido&#44; en los an&#225;lisis realizados el n&#250;mero m&#225;ximo de predictores que han entrado en un modelo ha sido de 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">a&#41; Niveles de calidad de vida</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las puntuaciones de las diferentes dimensiones de la CVRS &#40;SF-36&#41; aparecen recogidas en la tabla 2&#46; Como puede observarse&#44; los niveles mostrados por los pacientes quedan por debajo de los obtenidos en la muestra normativa del instrumento&#44; con unos niveles especialmente bajos en Salud General&#44; Funci&#243;n Social&#44; Rol Emocional&#44; Funci&#243;n F&#237;sica y Rol F&#237;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">b&#41; An&#225;lisis correlacional exploratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se exponen las correlaciones entre las variables consideradas predictoras y los distintos componentes de la CVRS&#46; Los resultados muestran la existencia de asociaciones negativas significativas para Depresi&#243;n&#44; Ansiedad&#44; Grado de Preocupaci&#243;n y las estrategias de afrontamiento de Indefensi&#243;n-Desesperanza y Fatalismo&#46; Por el contrario&#44; se observan asociaciones positivas significativas para grado de Autoeficacia&#44; Optimismo&#44; Apoyo Social y la estrategia de afrontamiento del Esp&#237;ritu de Lucha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">c&#41; An&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple para la predicci&#243;n de la </span><span class="elsevierStyleBold">calidad de vida relacionada con la salud</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple para la predicci&#243;n de la CVRS a partir de las variables psicosociales evaluadas en el estudio se presentan en la tabla 4&#46; Seguidamente se resumen los resultados obtenidos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- La Depresi&#243;n predice una menor CVRS en todos los componentes de la SF-36&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El Grado de Preocupaci&#243;n predice una menor CVRS en la mayor&#237;a de los componentes de la CVRS &#40;Funci&#243;n F&#237;sica&#44; Rol F&#237;sico&#44; Salud General y Salud Mental&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Las estrategias de afrontamiento de Indefensi&#243;n-Desesperanza y Preocupaci&#243;n Ansiosa predicen menores niveles de CVRS en los componentes de Funci&#243;n F&#237;sica&#44; Rol f&#237;sico y Funci&#243;n Social&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El Optimismo predice mayores niveles de Salud General&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro primer objetivo era conocer la CVRS de los pacientes en di&#225;lisis de la provincia de Ja&#233;n&#46; De acuerdo con los resultados&#44; se evidencia un menoscabo importante en la CVRS en nuestra muestra&#46; Todas las dimensiones de la CVRS est&#225;n por debajo de la media de referencia del cuestionario SF-36&#44;<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>siendo las m&#225;s afectadas la Salud General&#44; la Funci&#243;n Social y la Funci&#243;n F&#237;sica&#46; Esto refleja el impacto psicol&#243;gico que provoca la enfermedad en las actividades diarias&#46; La dimensi&#243;n peor preservada es la Salud General&#44; lo que implica que el paciente en di&#225;lisis hace una mala valoraci&#243;n de su salud actual y de las perspectivas de mejora en el futuro&#46; Los resultados obtenidos se encuentran en la misma l&#237;nea que otros estudios que han usado la SF-36 en poblaci&#243;n con insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#160;y en general corroboran la evidencia previa disponible<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#44;36&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro segundo objetivo era identificar las variables psicosociales que pudieran ser predictoras significativas de la CVRS&#46; Los resultados muestran claramente que la Depresi&#243;n es el principal predictor de la CVRS en nuestra muestra&#44; asoci&#225;ndose negativamente a todos los componentes de la SF-36 y llegando a explicar porcentajes de varianza de alrededor del 50&#37; para Funci&#243;n F&#237;sica&#44; Rol F&#237;sico&#44; Vitalidad&#44; Funci&#243;n Social y Salud Mental&#46; Seg&#250;n nuestros resultados&#44; la Depresi&#243;n produce una interferencia muy significativa en las actividades diarias&#44; ocasionando un rendimiento menor del deseado&#44; una mayor interferencia del dolor corporal en el trabajo habitual&#44; una valoraci&#243;n m&#225;s negativa sobre la salud actual y las perspectivas de salud en el fututo&#44; una percepci&#243;n de mayor cansancio y agotamiento&#44; disminuci&#243;n de la vida social del paciente&#44; mayores problemas emocionales que interfieren en las actividades diarias y disminuci&#243;n de la salud ps&#237;quica del paciente&#46; Estos resultados son similares y corroboran la evidencia aportada por otros autores&#44; que muestran que la depresi&#243;n afecta negativamente la calidad de vida del enfermo renal<span class="elsevierStyleSup">8&#44;45&#44;46</span>&#44; a su estado nutricional ya en el inicio de la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#160;y&#44; en general&#44; al grado de deterioro f&#237;sico y mental y a la morbilidad y mortalidad del enfermo renal<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados muestran que el Grado de Preocupaci&#243;n que presenta el paciente se asocia negativamente a la mayor&#237;a de los componentes de la CVRS&#46; Este hallazgo corrobora estudios previos que muestran que&#44; cuando el paciente renal se preocupa por las situaciones relacionadas con su enfermedad&#44; disminuye la CVRS<span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;26</span>&#46; Por el contrario&#44; el an&#225;lisis correlacional muestra que el Grado de Autoeficacia se asocia positivamente a una mayor Funci&#243;n F&#237;sica&#44; Salud General&#44; Funci&#243;n Social y Rol Emocional&#46; Estos resultados van en la misma direcci&#243;n que estudios previos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; donde se encontr&#243; que el grado de autoeficacia se asocia con un aumento en la adherencia al tratamiento&#44; la realizaci&#243;n de conductas que promueven la salud y la disminuci&#243;n de la sintomatolog&#237;a f&#237;sica y psicol&#243;gica en enfermos renales&#46; Todos estos resultados apoyan la teor&#237;a de Bandura<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>que argumenta que un fuerte sentido de autoeficacia aumenta el bienestar personal y que&#44; en contraste&#44; las personas que dudan de sus capacidades reh&#250;yen las tareas dif&#237;ciles&#44; consider&#225;ndolas una amenaza contra su persona&#46; En este sentido&#44; el paciente renal se enfrenta constantemente a la percepci&#243;n de falta de control sobre las situaciones que est&#225; viviendo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Centr&#225;ndonos en el Optimismo&#44; &#233;ste predice percepciones de mayor Salud General&#44; incluyendo el estado actual y las perspectivas futuras de salud&#46; Asimismo&#44; como muestra el an&#225;lisis correlacional&#44; el Optimismo se asocia a mayores niveles de Vitalidad&#46; Estos resultados son congruentes con los encontrados por Maruta<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#160;y sugieren que el optimismo ayuda eficazmente a afrontar la enfermedad de una forma m&#225;s adaptativa<span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span>&#46; El optimismo se asocia a un mayor bienestar subjetivo<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; lo que conlleva efectos positivos sobre el comportamiento y la CVRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a las estrategias de afrontamiento&#44; cuando se utilizan estrategias como la Indefensi&#243;n-Desesperanza se puede predecir una menor Funci&#243;n F&#237;sica y Funci&#243;n Social&#46; Asimismo&#44; como muestra el an&#225;lisis correlacional&#44; la Indefensi&#243;n-Desesperanza y el Fatalismo se asocian negativamente con la mayor&#237;a de los componentes de la SF-36&#46; Por el contrario&#44; las correlaciones encontradas muestran que el Esp&#237;ritu de Lucha se asocia a un aumento en Funci&#243;n F&#237;sica&#44; Salud General&#44; Vitalidad y Salud Mental y una disminuci&#243;n del Dolor&#46; Como conclusi&#243;n&#44; en consonancia con estudios previos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;30&#44;36</span>&#44; podemos afirmar que las estrategias de afrontamiento activo &#40;cuando el paciente se involucra activamente en su problema haciendo algo&#41; predicen un aumento de la CVRS&#44; mientras que las estrategias de afrontamiento pasivo &#40;cuando el paciente no hace nada por mejorar o resolver sus problemas&#44; reaccionando con inhibici&#243;n&#41; predicen su disminuci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que concierne al Apoyo Social&#44; el an&#225;lisis correlacional muestra que se asocia a un aumento en la Funci&#243;n F&#237;sica&#44; de forma que los pacientes con mayor apoyo social encuentran menores limitaciones en la actividad f&#237;sica de su vida diaria&#46; Recu&#233;rdese que la Funci&#243;n F&#237;sica es una de las dimensiones de la CVRS que m&#225;s deteriorada se encuentra en nuestra muestra&#46; Ello sugiere la posible utilidad de promover actividades f&#237;sicas en grupo o moduladas por el apoyo social&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a la Ansiedad&#44; el an&#225;lisis correlacional muestra que se asocia negativamente con todas las dimensiones de la CVRS&#46; Algunos estudios han puesto de manifiesto la importancia de la salud mental en la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Por ejemplo&#44; los pacientes en di&#225;lisis con mejor percepci&#243;n de salud mental se adaptan mejor al curso de la enfermedad y al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Ello sugiere la relevancia de implantar estrategias para detectar los trastornos de depresi&#243;n-ansiedad en esta poblaci&#243;n&#44; lo que mejorar&#237;a la CVRS y los propios resultados cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio hace referencia al tama&#241;o muestral utilizado&#44; que podr&#237;a considerarse bajo&#46; No obstante&#44; la investigaci&#243;n fue propuesta a todos los pacientes que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n &#40;45&#41; y la mayor&#237;a de ellos aceptaron participar en el estudio &#40;39&#41;&#46; El principal motivo del n&#250;mero relativamente reducido de participantes utilizado ha residido en nuestro criterio de inclusi&#243;n de edad &#40;igual o menor de 55 a&#241;os&#41;&#44; lo que redujo dr&#225;sticamente el n&#250;mero de participantes disponibles&#46; El objetivo de este criterio fue asegurar una comprensi&#243;n &#243;ptima de las pruebas psicol&#243;gicas&#44; y con ello lograr una mayor validez de nuestros resultados&#46; El impacto de la edad sobre la CVRS est&#225; bien documentado&#44; por lo que nuestros resultados no pueden ser directamente extrapolados a otros rangos de edad&#46; Otra limitaci&#243;n podr&#237;a radicar en la ausencia de grupo control&#46; No obstante&#44; nuestro objetivo principal ha sido valorar la posibilidad de predecir la CVRS a partir de una serie de variables psicosociales&#44; y no la comparaci&#243;n de dichas variables entre pacientes con enfermedad renal y sujetos normales&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que tener en cuenta que nuestro estudio se encuadra en una perspectiva multidimensional biopsicosocial&#44; donde se presupone que la salud y la enfermedad est&#225;n determinadas por la interacci&#243;n mutua de diversas variables a distinto nivel &#40;bio-psico-social&#41; y que se pueden explicar desde diversos niveles de an&#225;lisis&#46; Captar estas sutiles relaciones de mutua influencia es algo muy dif&#237;cil&#46; Por tanto&#44; el sentido de la causalidad podr&#237;a ser interactivo o inverso al presentado en nuestro trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; los resultados del estudio sugieren que la intervenci&#243;n en algunos aspectos psicosociales puede ser de utilidad para mejorar la CVRS de los enfermos renales&#46; En primer lugar&#44; dado que la Depresi&#243;n ha aparecido con el principal predictor de la CVRS&#44; nuestros resultados muestran la necesidad de que el paciente renal sea evaluado &#40;y tratado&#44; si es necesario&#41; en su estado emocional &#40;incluyendo estados ansiosos o de preocupaci&#243;n excesiva&#41;&#46; Esto redundar&#225; en un aumento de la CVRS y fomentar&#225; secundariamente una mejor adaptaci&#243;n del paciente a su enfermedad&#44; mejorando el pron&#243;stico y la respuesta al tratamiento&#46; La Depresi&#243;n tambi&#233;n se relaciona negativamente con el Optimismo y la Autoeficacia&#44; variables que se han asociado de forma positiva en nuestro estudio a algunos aspectos de la CVRS&#46; En este sentido&#44; actualmente disponemos de intervenciones con eficacia demostrada para tratar simult&#225;neamente la Depresi&#243;n y mejorar el Optimismo y la Autoeficacia mediante terapias de corte cognitivo-conductual<span class="elsevierStyleSup">53-55</span>&#44; que es conocido que redundan en una mejora que se mantiene a largo plazo&#44; disminuyendo tambi&#233;n la ansiedad y expectaci&#243;n aprehensiva&#46; Respecto al Apoyo Social&#44; se puede sugerir la implantaci&#243;n de programas de actividad f&#237;sica estimulados por redes de apoyo social &#40;p&#46; ej&#46;&#44; involucrar a alg&#250;n familiar o hacer grupos de pacientes para el desarrollo de programas de actividad&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; nuestros resultados tambi&#233;n sugieren un importante papel de los mecanismos de afrontamiento en la determinaci&#243;n de la CVRS&#46; La intervenci&#243;n debe ir dirigida a disminuir las estrategias de afrontamiento pasivo &#40;como el Fatalismo o la Indefensi&#243;n-Desesperanza&#41; y aumentar las estrategias de afrontamiento activo&#46; En este sentido&#44; la Autoeficacia se asocia a un estilo de afrontamiento activo&#44; por lo que la intervenci&#243;n en este aspecto puede redundar secundariamente en una mejora del perfil de afrontamiento&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11447&#95;108&#95;31295&#95;es&#95;11447&#95;t1&#46;&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11447_108_31295_es_11447_t1..jpg" alt="Caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de la muestra utilizada"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de la muestra utilizada</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11447&#95;108&#95;31296&#95;es&#95;11447&#95;t2&#46;&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11447_108_31296_es_11447_t2..jpg" alt="Medias y desviaciones t&#237;picas para las distintas subescalas de SF-36"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Medias y desviaciones t&#237;picas para las distintas subescalas de SF-36</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11447&#95;108&#95;31297&#95;es&#95;11447&#95;t3&#46;&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11447_108_31297_es_11447_t3..jpg" alt="Correlaciones entre las distintas dimensiones de la calidad de vida relacionada con la salud y las variables consideradas como predictoras"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Correlaciones entre las distintas dimensiones de la calidad de vida relacionada con la salud y las variables consideradas como predictoras</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11447&#95;108&#95;31298&#95;es&#95;11447&#95;t4&#46;&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11447_108_31298_es_11447_t4..jpg" alt="Resultados del an&#225;lisis de regresi&#243;n por pasos sucesivos para la predicci&#243;n de los distintos componentes de calidad de vida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Resultados del an&#225;lisis de regresi&#243;n por pasos sucesivos para la predicci&#243;n de los distintos componentes de calidad de vida</p>"
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Predictores psicosociales de la calidad de vida en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis
Psychosocial predictors of the quality of life of chronic renal failure patients undergoing haemodialysis
C.M.. Perales Montillaa, Carmen M. Perales-Montillab, A.. García Leóna, Ana García-Leónb, G.A.. Reyes del Pasoa, Gustabo A. Reyes-del Pasob
a Departamento de Psicología, Univesidad de Jaén Spain,
b Departamento de Psicología, Universidad de Jaén, Jaén,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha producido un gran avance m&#233;dico en la optimizaci&#243;n de las t&#233;cnicas de hemodi&#225;lisis&#46; Pero&#44; aun as&#237;&#44; la enfermedad renal cr&#243;nica y los tratamientos dial&#237;ticos siguen ocasionando en los pacientes cambios a nivel f&#237;sico&#44; psicol&#243;gico y social<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Para la evaluaci&#243;n de la interferencia que produce la enfermedad y sus tratamientos en el funcionamiento adaptativo&#44; se ha desarrollado el concepto de calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41;&#46; La CVRS es la evaluaci&#243;n que lleva a cabo el individuo respecto a su salud y su grado de funcionamiento en la realizaci&#243;n de las actividades cotidianas&#44; lo cual incluye&#44; entre otras&#44; la funci&#243;n f&#237;sica&#44; psicol&#243;gica&#44; social y la percepci&#243;n general de la salud&#44; la movilidad y el bienestar emocional<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La CVRS se est&#225; constituyendo en un concepto fundamental en la atenci&#243;n integral del paciente con enfermedad cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; los indicadores de CVRS han mostrado una estrecha relaci&#243;n con los &#237;ndices de morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;&#160;Por otra parte&#44; el tratamiento de di&#225;lisis genera diversos cambios en la vida del paciente que&#44; de no ser atendidos&#44; pueden disminuir la CVRS<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Varios trabajos han evaluado la CVRS en pacientes renales en tratamiento sustitutivo de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7-11&#46;</span>&#160;Los resultados muestran un deterioro de la CVRS en asociaci&#243;n con variables cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#44; sociodemogr&#225;ficas<span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;16</span>&#44; caracter&#237;sticas de la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; existencia o no de deterioro cognitivo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#160;y la presencia de alteraciones emocionales<span class="elsevierStyleSup">18&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la atenci&#243;n integral del paciente renal es muy relevante identificar las variables psicosociales que pueden afectar a la CVRS&#44; modulando la interferencia que produce la enfermedad en el funcionamiento adaptativo&#46; En este estudio nos hemos centrado en las siguientes&#58; Apoyo Social&#44; Autoeficacia&#44; Optimismo Disposicional&#44; Depresi&#243;n&#44; Ansiedad y Estrategias de Afrontamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Apoyo Social consiste en la obtenci&#243;n por parte de la persona de recursos &#40;materiales&#44; cognitivos y afectivos&#41; a partir de su interacci&#243;n con las dem&#225;s personas o &#171;fuentes&#187; de apoyo&#46; Estos recursos reducen la percepci&#243;n de amenaza y permiten un afrontamiento m&#225;s eficaz de las situaciones estresantes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En enfermos renales se ha encontrado que el apoyo social influye en la supervivencia&#44; la adherencia al tratamiento y la intensidad de los s&#237;ntomas depresivos<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20-22&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La Autoeficacia se refiere a las creencias que tiene una persona sobre su grado de capacidad en el desempe&#241;o de acciones conducentes a la obtenci&#243;n de los resultados deseados<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En enfermos renales la autoeficacia se ha asociado con el autocuidado de la enfermedad&#44; la adherencia al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">10&#44;24-26</span>&#160;y con la disminuci&#243;n de la sintomatolog&#237;a f&#237;sica y psicol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Optimismo Disposicional hace referencia a la expectativa o creencia generalizada de que en la vida ocurrir&#225;n cosas positivas<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El optimismo afecta a la salud en parte a trav&#233;s de los mecanismos de afrontamiento&#44; asoci&#225;ndose con un afrontamiento m&#225;s activo y eficaz<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#160;y una menor presencia de s&#237;ntomas f&#237;sicos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En enfermos renales se ha asociado con un mayor apoyo social y menores niveles de depresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Dadas las especiales situaciones vitales a las que tiene que hacer frente el paciente renal &#40;p&#233;rdida de la funci&#243;n renal&#44; del bienestar&#44; de su lugar en la familia y en el trabajo&#44; tiempo&#44; recursos financieros y funci&#243;n sexual&#41;&#44; y la continua incertidumbre con la que ha de vivir&#44; la Ansiedad y la Depresi&#243;n son relativamente frecuentes&#46; La depresi&#243;n en enfermos renales se ha asociado con disfunciones inmunol&#243;gicas y nutricionales<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; una peor percepci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span>&#160;y una menor CVRS<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La ansiedad tambi&#233;n se ha asociado a una menor CVRS&#44; principalmente en los primeros meses de hemodi&#225;lisis y en los pacientes de mayor edad<span class="elsevierStyleSup">12&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las Estrategias de Afrontamiento hacen referencia a los mecanismos habituales que utiliza el individuo para enfrentarse al estr&#233;s y los problemas cotidianos&#46; Estas estrategias concretas se usan en diferentes contextos y pueden cambiar en funci&#243;n de la situaci&#243;n presente en cada momento<span class="elsevierStyleSup">34&#46;</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>En pacientes renales el afrontamiento interviene en la adaptaci&#243;n a la enfermedad y en la adherencia al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">7&#44;35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es evaluar la CVRS en pacientes renales en di&#225;lisis con edad menor o igual a 55 a&#241;os de la provincia de Ja&#233;n y analizar su asociaci&#243;n con algunas variables psicosociales &#40;Ansiedad&#44; Depresi&#243;n&#44; Autoeficacia&#44; Optimismo Disposicional&#44; Apoyo Social y Estrategias de Afrontamiento&#41;&#46; Los resultados del estudio pueden sugerir cu&#225;l o cu&#225;les son los factores m&#225;s relevantes en los que debe centrarse la intervenci&#243;n psicol&#243;gica para conseguir incrementar la CVRS en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Participantes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La muestra estuvo formada por 39 pacientes con trastorno renal cr&#243;nico y en di&#225;lisis&#46; El tipo de di&#225;lisis recibida fue&#160;<span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#44; con tres sesiones semanales &#40;y una sesi&#243;n extra para pacientes con sobrepeso&#41; de cuatro horas de duraci&#243;n &#40;flujo de sangre &#91;Qb&#93; a 250-350 ml&#47;m&#44; flujo de l&#237;quido de di&#225;lisis &#91;Qd&#93; a 500 ml&#47;m&#44; dializador de polisulfona&#44; volumen de infusi&#243;n 30&#37; del peso seco y Kt&#47;V diana de 1&#44;5&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de la muestra se exponen en la tabla 1&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad igual o menor de 55 a&#241;os&#44; llevar en di&#225;lisis m&#225;s de 6 meses&#44; no haber padecido situaciones cl&#237;nicas graves recientes &#40;ingresos hospitalarios prolongados&#44; obstrucci&#243;n reciente del acceso vascular&#41;&#44; trastornos psiqui&#225;tricos o deterioro cognitivo&#46; Estos criterios se usaron en parte para asegurar una mejor comprensi&#243;n de los instrumentos de evaluaci&#243;n utilizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Instrumentos de evaluaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de una entrevista semiestructurada para recoger informaci&#243;n acerca de variables sociodemogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de h&#225;bitos de vida&#44; se utilizaron los siguientes cuestionarios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- <span class="elsevierStyleBold">Escala de Funcionamiento y Calidad de Vida SF-36</span><span class="elsevierStyleSup">37</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>Este instrumento eval&#250;a el impacto de la enfermedad en el funcionamiento adaptativo&#46; Consta de 36 &#237;tems referentes a 8 niveles b&#225;sicos de funcionamiento&#58;&#160;Funci&#243;n F&#237;sica&#160;&#40;autocuidado&#44; caminar&#44; subir escaleras&#44; inclinarse&#44; coger pesos&#44; etc&#46;&#41;&#44;&#160;Rol F&#237;sico&#160;&#40;trabajo y en otras actividades diarias&#41;&#44;&#160;Dolor Corporal<span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#40;intensidad de dolor&#44; en el que una menor puntuaci&#243;n indica un mayor dolor&#41;&#44;&#160;Salud General&#160;&#40;valoraci&#243;n personal de la salud&#41;&#44; Vitalidad&#160;&#40;sentimiento de energ&#237;a y vitalidad&#41;&#44;&#160;Funci&#243;n Social&#160;&#40;vida social habitual&#41;&#44;&#160;Rol Emocional&#160;&#40;problemas emocionales&#41; y&#160;Salud Mental&#160;&#40;depresi&#243;n&#44; ansiedad&#44; control de la conducta y el afecto en general&#41;&#46; La consistencia interna de las distintas subescalas oscila entre 0&#44;7 y 0&#44;94&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- <span class="elsevierStyleBold">Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresi&#243;n &#40;HAD&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">38</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#160;Esta escala eval&#250;a la ansiedad y la depresi&#243;n sin usar s&#237;ntomas de tipo som&#225;tico&#44; por lo que limita las posibilidades de que los s&#237;ntomas propios de la enfermedad interfieran en las puntuaciones&#46; Consta de 14 &#237;tems&#44; referidos a s&#237;ntomas de ansiedad &#40;7&#41; y depresi&#243;n &#40;7&#41;&#46; La escala tiene una elevada consistencia interna&#44; con un coeficiente &#945; de 0&#44;82 para la subescala de ansiedad y 0&#44;84 para la subescala de depresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- <span class="elsevierStyleBold">Escala de Preocupaciones y Autoeficacia de B&#225;rez</span><span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Esta escala fue desarrollada para analizar las creencias que tienen los enfermos acerca de sus preocupaciones y habilidades para manejar determinadas situaciones vitales relacionadas con la enfermedad&#44; la familia&#44; el trabajo&#44; la actividad social y las finanzas&#46; Consta de 25 &#237;tems y se obtienen dos tipos de puntuaci&#243;n&#44; una relacionada con el grado de preocupaci&#243;n por las distintas situaciones planteadas y otra respecto al grado en que la persona se siente capaz de afrontar esas situaciones &#40;autoeficacia&#41;&#46; La consistencia interna oscila entre 0&#44;71 y 0&#44;86<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- <span class="elsevierStyleBold">Escala de Apoyo Social &#40;AS-25&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">40</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>Consta de 25 &#237;tems que se punt&#250;an de 1 a 4&#46; El objetivo de esta escala es cuantificar la disponibilidad de apoyo social&#46; La consistencia interna del instrumento &#40;coeficiente &#945; de Cronbach&#41; es de 0&#44;87&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- <span class="elsevierStyleBold">Test de Orientaci&#243;n Vital Revisado</span><span class="elsevierStyleSup">41</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>Es el instrumento m&#225;s ampliamente utilizado para evaluar el optimismo disposicional&#46; Est&#225; compuesto por 10 &#237;tems con formato de respuesta tipo Likert&#46; Tiene una fiabilidad test-retest de 0&#44;74 y una consistencia interna &#40;coeficiente &#945;&#41; de 0&#44;87&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- <span class="elsevierStyleBold">Escala de Estrategias de Afrontamiento o Ajuste Mental</span><span class="elsevierStyleSup">42</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>Esta escala eval&#250;a el grado de ajuste al padecimiento de una enfermedad&#46; Se ha utilizado frecuentemente con enfermos de c&#225;ncer&#44; por lo que para nuestro estudio se han eliminado 3 de sus &#237;tems&#46; Incorpora 4 subescalas referentes a esp&#237;ritu de lucha&#44; preocupaci&#243;n ansiosa&#44; indefensi&#243;n y fatalismo&#46; La consistencia interna oscila entre 0&#44;55 y 0&#44;80&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento y an&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez aprobado el protocolo del estudio por la direcci&#243;n de los centros&#44; los pacientes fueron reclutados en los cuatro servicios de di&#225;lisis de la provincia de Ja&#233;n &#40;Unidad de Hemodi&#225;lisis del Hospital M&#233;dico Quir&#250;rgico&#44; Centro de Hemodi&#225;lisis Santa Catalina&#44; NefroLinares y Centro de Di&#225;lisis Playa de la Victoria&#41;&#46; La investigaci&#243;n fue propuesta al 100&#37; de los pacientes disponibles en el distrito que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n &#40;45 pacientes&#41;&#46; De &#233;stos&#44; 39 aceptaron finalmente participar en la investigaci&#243;n&#46; Una vez localizados estos pacientes&#44; se explicaron los objetivos de la investigaci&#243;n y se pidi&#243; la firma del consentimiento informado&#46; Respecto a la evaluaci&#243;n&#44; en primer lugar se recogi&#243; informaci&#243;n acerca de las variables sociodemogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de h&#225;bitos de vida a trav&#233;s de una entrevista directa con el enfermo&#46; A continuaci&#243;n se entreg&#243; un cuadernillo con los cuestionarios utilizados en orden contrabalanceado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para una interpretaci&#243;n de los valores de CVRS&#44; las puntuaciones directas en la SF-36 se transformaron en puntuaciones estandarizadas seg&#250;n los baremos disponibles de la poblaci&#243;n general espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#160;y posteriormente normalizadas &#40;media &#91;M&#93; &#61; 50&#44; desviaci&#243;n t&#237;pica &#91;DT&#93; &#61; 10&#41;&#46; El an&#225;lisis de las relaciones entre las variables consideradas predictoras sobre la variable definida como dependiente &#40;CVRS&#41; se ha realizado en un primer lugar mediante un an&#225;lisis correlacional exploratorio a trav&#233;s de correlaciones bivariadas de Pearson y posteriormente mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple seg&#250;n el m&#233;todo de los pasos sucesivos&#46; A partir de un diagn&#243;stico de colinealidad previo&#44; se eliminaron para el an&#225;lisis de regresi&#243;n dos predictores con un valor de tolerancia inferior a 0&#44;4&#58; Ansiedad&#44; que correlacionaba con Depresi&#243;n &#40;r &#61; 0&#44;64&#41; y Fatalismo&#44; que correlacionaba con Indefensi&#243;n-Desesperanza &#40;r &#61; 0&#44;62&#41;&#46; Los restantes predictores &#40;Depresi&#243;n&#44; Preocupaci&#243;n&#44; Autoeficacia&#44; Optimismo&#44; Apoyo Social&#44; Indefensi&#243;n-Desesperanza&#44; Esp&#237;ritu de Lucha y Preocupaci&#243;n Ansiosa&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&#160;mostraron valores de tolerancia por encima de 0&#44;5&#46; Los an&#225;lisis de regresi&#243;n han facilitado una&#160;r<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;corregida&#44; como &#237;ndice de la capacidad predictiva del modelo&#44; y unos coeficientes&#160;&#946;<span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>estandarizados&#44; como valor de la pendiente de la l&#237;nea de regresi&#243;n&#46; El nivel de significaci&#243;n se ha fijado en&#160;p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Este n&#250;mero de predictores podr&#237;a considerase excesivamente elevado para el tama&#241;o muestral utilizado&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que el m&#233;todo de regresi&#243;n usado ha sido el de los pasos sucesivos&#44; en el que no todos los predictores entran en el modelo&#44; sino que se van incorporando de uno en uno cuando contribuyen significativamente a un aumento en la varianza explicada&#46; En este sentido&#44; en los an&#225;lisis realizados el n&#250;mero m&#225;ximo de predictores que han entrado en un modelo ha sido de 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">a&#41; Niveles de calidad de vida</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las puntuaciones de las diferentes dimensiones de la CVRS &#40;SF-36&#41; aparecen recogidas en la tabla 2&#46; Como puede observarse&#44; los niveles mostrados por los pacientes quedan por debajo de los obtenidos en la muestra normativa del instrumento&#44; con unos niveles especialmente bajos en Salud General&#44; Funci&#243;n Social&#44; Rol Emocional&#44; Funci&#243;n F&#237;sica y Rol F&#237;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">b&#41; An&#225;lisis correlacional exploratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se exponen las correlaciones entre las variables consideradas predictoras y los distintos componentes de la CVRS&#46; Los resultados muestran la existencia de asociaciones negativas significativas para Depresi&#243;n&#44; Ansiedad&#44; Grado de Preocupaci&#243;n y las estrategias de afrontamiento de Indefensi&#243;n-Desesperanza y Fatalismo&#46; Por el contrario&#44; se observan asociaciones positivas significativas para grado de Autoeficacia&#44; Optimismo&#44; Apoyo Social y la estrategia de afrontamiento del Esp&#237;ritu de Lucha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">c&#41; An&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple para la predicci&#243;n de la </span><span class="elsevierStyleBold">calidad de vida relacionada con la salud</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple para la predicci&#243;n de la CVRS a partir de las variables psicosociales evaluadas en el estudio se presentan en la tabla 4&#46; Seguidamente se resumen los resultados obtenidos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- La Depresi&#243;n predice una menor CVRS en todos los componentes de la SF-36&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El Grado de Preocupaci&#243;n predice una menor CVRS en la mayor&#237;a de los componentes de la CVRS &#40;Funci&#243;n F&#237;sica&#44; Rol F&#237;sico&#44; Salud General y Salud Mental&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Las estrategias de afrontamiento de Indefensi&#243;n-Desesperanza y Preocupaci&#243;n Ansiosa predicen menores niveles de CVRS en los componentes de Funci&#243;n F&#237;sica&#44; Rol f&#237;sico y Funci&#243;n Social&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El Optimismo predice mayores niveles de Salud General&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro primer objetivo era conocer la CVRS de los pacientes en di&#225;lisis de la provincia de Ja&#233;n&#46; De acuerdo con los resultados&#44; se evidencia un menoscabo importante en la CVRS en nuestra muestra&#46; Todas las dimensiones de la CVRS est&#225;n por debajo de la media de referencia del cuestionario SF-36&#44;<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>siendo las m&#225;s afectadas la Salud General&#44; la Funci&#243;n Social y la Funci&#243;n F&#237;sica&#46; Esto refleja el impacto psicol&#243;gico que provoca la enfermedad en las actividades diarias&#46; La dimensi&#243;n peor preservada es la Salud General&#44; lo que implica que el paciente en di&#225;lisis hace una mala valoraci&#243;n de su salud actual y de las perspectivas de mejora en el futuro&#46; Los resultados obtenidos se encuentran en la misma l&#237;nea que otros estudios que han usado la SF-36 en poblaci&#243;n con insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#160;y en general corroboran la evidencia previa disponible<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#44;36&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro segundo objetivo era identificar las variables psicosociales que pudieran ser predictoras significativas de la CVRS&#46; Los resultados muestran claramente que la Depresi&#243;n es el principal predictor de la CVRS en nuestra muestra&#44; asoci&#225;ndose negativamente a todos los componentes de la SF-36 y llegando a explicar porcentajes de varianza de alrededor del 50&#37; para Funci&#243;n F&#237;sica&#44; Rol F&#237;sico&#44; Vitalidad&#44; Funci&#243;n Social y Salud Mental&#46; Seg&#250;n nuestros resultados&#44; la Depresi&#243;n produce una interferencia muy significativa en las actividades diarias&#44; ocasionando un rendimiento menor del deseado&#44; una mayor interferencia del dolor corporal en el trabajo habitual&#44; una valoraci&#243;n m&#225;s negativa sobre la salud actual y las perspectivas de salud en el fututo&#44; una percepci&#243;n de mayor cansancio y agotamiento&#44; disminuci&#243;n de la vida social del paciente&#44; mayores problemas emocionales que interfieren en las actividades diarias y disminuci&#243;n de la salud ps&#237;quica del paciente&#46; Estos resultados son similares y corroboran la evidencia aportada por otros autores&#44; que muestran que la depresi&#243;n afecta negativamente la calidad de vida del enfermo renal<span class="elsevierStyleSup">8&#44;45&#44;46</span>&#44; a su estado nutricional ya en el inicio de la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#160;y&#44; en general&#44; al grado de deterioro f&#237;sico y mental y a la morbilidad y mortalidad del enfermo renal<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados muestran que el Grado de Preocupaci&#243;n que presenta el paciente se asocia negativamente a la mayor&#237;a de los componentes de la CVRS&#46; Este hallazgo corrobora estudios previos que muestran que&#44; cuando el paciente renal se preocupa por las situaciones relacionadas con su enfermedad&#44; disminuye la CVRS<span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;26</span>&#46; Por el contrario&#44; el an&#225;lisis correlacional muestra que el Grado de Autoeficacia se asocia positivamente a una mayor Funci&#243;n F&#237;sica&#44; Salud General&#44; Funci&#243;n Social y Rol Emocional&#46; Estos resultados van en la misma direcci&#243;n que estudios previos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; donde se encontr&#243; que el grado de autoeficacia se asocia con un aumento en la adherencia al tratamiento&#44; la realizaci&#243;n de conductas que promueven la salud y la disminuci&#243;n de la sintomatolog&#237;a f&#237;sica y psicol&#243;gica en enfermos renales&#46; Todos estos resultados apoyan la teor&#237;a de Bandura<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>que argumenta que un fuerte sentido de autoeficacia aumenta el bienestar personal y que&#44; en contraste&#44; las personas que dudan de sus capacidades reh&#250;yen las tareas dif&#237;ciles&#44; consider&#225;ndolas una amenaza contra su persona&#46; En este sentido&#44; el paciente renal se enfrenta constantemente a la percepci&#243;n de falta de control sobre las situaciones que est&#225; viviendo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Centr&#225;ndonos en el Optimismo&#44; &#233;ste predice percepciones de mayor Salud General&#44; incluyendo el estado actual y las perspectivas futuras de salud&#46; Asimismo&#44; como muestra el an&#225;lisis correlacional&#44; el Optimismo se asocia a mayores niveles de Vitalidad&#46; Estos resultados son congruentes con los encontrados por Maruta<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#160;y sugieren que el optimismo ayuda eficazmente a afrontar la enfermedad de una forma m&#225;s adaptativa<span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span>&#46; El optimismo se asocia a un mayor bienestar subjetivo<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; lo que conlleva efectos positivos sobre el comportamiento y la CVRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a las estrategias de afrontamiento&#44; cuando se utilizan estrategias como la Indefensi&#243;n-Desesperanza se puede predecir una menor Funci&#243;n F&#237;sica y Funci&#243;n Social&#46; Asimismo&#44; como muestra el an&#225;lisis correlacional&#44; la Indefensi&#243;n-Desesperanza y el Fatalismo se asocian negativamente con la mayor&#237;a de los componentes de la SF-36&#46; Por el contrario&#44; las correlaciones encontradas muestran que el Esp&#237;ritu de Lucha se asocia a un aumento en Funci&#243;n F&#237;sica&#44; Salud General&#44; Vitalidad y Salud Mental y una disminuci&#243;n del Dolor&#46; Como conclusi&#243;n&#44; en consonancia con estudios previos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;30&#44;36</span>&#44; podemos afirmar que las estrategias de afrontamiento activo &#40;cuando el paciente se involucra activamente en su problema haciendo algo&#41; predicen un aumento de la CVRS&#44; mientras que las estrategias de afrontamiento pasivo &#40;cuando el paciente no hace nada por mejorar o resolver sus problemas&#44; reaccionando con inhibici&#243;n&#41; predicen su disminuci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que concierne al Apoyo Social&#44; el an&#225;lisis correlacional muestra que se asocia a un aumento en la Funci&#243;n F&#237;sica&#44; de forma que los pacientes con mayor apoyo social encuentran menores limitaciones en la actividad f&#237;sica de su vida diaria&#46; Recu&#233;rdese que la Funci&#243;n F&#237;sica es una de las dimensiones de la CVRS que m&#225;s deteriorada se encuentra en nuestra muestra&#46; Ello sugiere la posible utilidad de promover actividades f&#237;sicas en grupo o moduladas por el apoyo social&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a la Ansiedad&#44; el an&#225;lisis correlacional muestra que se asocia negativamente con todas las dimensiones de la CVRS&#46; Algunos estudios han puesto de manifiesto la importancia de la salud mental en la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Por ejemplo&#44; los pacientes en di&#225;lisis con mejor percepci&#243;n de salud mental se adaptan mejor al curso de la enfermedad y al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Ello sugiere la relevancia de implantar estrategias para detectar los trastornos de depresi&#243;n-ansiedad en esta poblaci&#243;n&#44; lo que mejorar&#237;a la CVRS y los propios resultados cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio hace referencia al tama&#241;o muestral utilizado&#44; que podr&#237;a considerarse bajo&#46; No obstante&#44; la investigaci&#243;n fue propuesta a todos los pacientes que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n &#40;45&#41; y la mayor&#237;a de ellos aceptaron participar en el estudio &#40;39&#41;&#46; El principal motivo del n&#250;mero relativamente reducido de participantes utilizado ha residido en nuestro criterio de inclusi&#243;n de edad &#40;igual o menor de 55 a&#241;os&#41;&#44; lo que redujo dr&#225;sticamente el n&#250;mero de participantes disponibles&#46; El objetivo de este criterio fue asegurar una comprensi&#243;n &#243;ptima de las pruebas psicol&#243;gicas&#44; y con ello lograr una mayor validez de nuestros resultados&#46; El impacto de la edad sobre la CVRS est&#225; bien documentado&#44; por lo que nuestros resultados no pueden ser directamente extrapolados a otros rangos de edad&#46; Otra limitaci&#243;n podr&#237;a radicar en la ausencia de grupo control&#46; No obstante&#44; nuestro objetivo principal ha sido valorar la posibilidad de predecir la CVRS a partir de una serie de variables psicosociales&#44; y no la comparaci&#243;n de dichas variables entre pacientes con enfermedad renal y sujetos normales&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que tener en cuenta que nuestro estudio se encuadra en una perspectiva multidimensional biopsicosocial&#44; donde se presupone que la salud y la enfermedad est&#225;n determinadas por la interacci&#243;n mutua de diversas variables a distinto nivel &#40;bio-psico-social&#41; y que se pueden explicar desde diversos niveles de an&#225;lisis&#46; Captar estas sutiles relaciones de mutua influencia es algo muy dif&#237;cil&#46; Por tanto&#44; el sentido de la causalidad podr&#237;a ser interactivo o inverso al presentado en nuestro trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; los resultados del estudio sugieren que la intervenci&#243;n en algunos aspectos psicosociales puede ser de utilidad para mejorar la CVRS de los enfermos renales&#46; En primer lugar&#44; dado que la Depresi&#243;n ha aparecido con el principal predictor de la CVRS&#44; nuestros resultados muestran la necesidad de que el paciente renal sea evaluado &#40;y tratado&#44; si es necesario&#41; en su estado emocional &#40;incluyendo estados ansiosos o de preocupaci&#243;n excesiva&#41;&#46; Esto redundar&#225; en un aumento de la CVRS y fomentar&#225; secundariamente una mejor adaptaci&#243;n del paciente a su enfermedad&#44; mejorando el pron&#243;stico y la respuesta al tratamiento&#46; La Depresi&#243;n tambi&#233;n se relaciona negativamente con el Optimismo y la Autoeficacia&#44; variables que se han asociado de forma positiva en nuestro estudio a algunos aspectos de la CVRS&#46; En este sentido&#44; actualmente disponemos de intervenciones con eficacia demostrada para tratar simult&#225;neamente la Depresi&#243;n y mejorar el Optimismo y la Autoeficacia mediante terapias de corte cognitivo-conductual<span class="elsevierStyleSup">53-55</span>&#44; que es conocido que redundan en una mejora que se mantiene a largo plazo&#44; disminuyendo tambi&#233;n la ansiedad y expectaci&#243;n aprehensiva&#46; Respecto al Apoyo Social&#44; se puede sugerir la implantaci&#243;n de programas de actividad f&#237;sica estimulados por redes de apoyo social &#40;p&#46; ej&#46;&#44; involucrar a alg&#250;n familiar o hacer grupos de pacientes para el desarrollo de programas de actividad&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; nuestros resultados tambi&#233;n sugieren un importante papel de los mecanismos de afrontamiento en la determinaci&#243;n de la CVRS&#46; La intervenci&#243;n debe ir dirigida a disminuir las estrategias de afrontamiento pasivo &#40;como el Fatalismo o la Indefensi&#243;n-Desesperanza&#41; y aumentar las estrategias de afrontamiento activo&#46; En este sentido&#44; la Autoeficacia se asocia a un estilo de afrontamiento activo&#44; por lo que la intervenci&#243;n en este aspecto puede redundar secundariamente en una mejora del perfil de afrontamiento&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11447&#95;108&#95;31295&#95;es&#95;11447&#95;t1&#46;&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11447_108_31295_es_11447_t1..jpg" alt="Caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de la muestra utilizada"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de la muestra utilizada</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11447&#95;108&#95;31296&#95;es&#95;11447&#95;t2&#46;&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11447_108_31296_es_11447_t2..jpg" alt="Medias y desviaciones t&#237;picas para las distintas subescalas de SF-36"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Medias y desviaciones t&#237;picas para las distintas subescalas de SF-36</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11447&#95;108&#95;31297&#95;es&#95;11447&#95;t3&#46;&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11447_108_31297_es_11447_t3..jpg" alt="Correlaciones entre las distintas dimensiones de la calidad de vida relacionada con la salud y las variables consideradas como predictoras"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Correlaciones entre las distintas dimensiones de la calidad de vida relacionada con la salud y las variables consideradas como predictoras</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11447&#95;108&#95;31298&#95;es&#95;11447&#95;t4&#46;&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11447_108_31298_es_11447_t4..jpg" alt="Resultados del an&#225;lisis de regresi&#243;n por pasos sucesivos para la predicci&#243;n de los distintos componentes de calidad de vida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Resultados del an&#225;lisis de regresi&#243;n por pasos sucesivos para la predicci&#243;n de los distintos componentes de calidad de vida</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 38 2 40
2024 Octubre 185 59 244
2024 Septiembre 113 32 145
2024 Agosto 116 47 163
2024 Julio 113 30 143
2024 Junio 127 50 177
2024 Mayo 128 49 177
2024 Abril 119 44 163
2024 Marzo 107 27 134
2024 Febrero 56 28 84
2024 Enero 68 29 97
2023 Diciembre 94 33 127
2023 Noviembre 133 51 184
2023 Octubre 116 37 153
2023 Septiembre 155 45 200
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2023 Enero 139 34 173
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2022 Agosto 95 48 143
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2022 Junio 104 49 153
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2022 Abril 105 67 172
2022 Marzo 96 91 187
2022 Febrero 98 69 167
2022 Enero 70 31 101
2021 Diciembre 99 61 160
2021 Noviembre 117 36 153
2021 Octubre 93 66 159
2021 Septiembre 107 62 169
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2021 Julio 114 45 159
2021 Junio 113 31 144
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2018 Agosto 178 18 196
2018 Julio 155 13 168
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2018 Mayo 199 14 213
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2017 Mayo 192 7 199
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2017 Marzo 297 12 309
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2016 Noviembre 373 9 382
2016 Octubre 357 23 380
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2016 Agosto 726 31 757
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2016 Junio 270 0 270
2016 Mayo 296 0 296
2016 Abril 315 0 315
2016 Marzo 219 0 219
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2015 Octubre 210 0 210
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