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no disponemos en la actualidad de un sistema de evaluaci&#243;n de centros de di&#225;lisis adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Grupo de Trabajo de Gesti&#243;n de la Calidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;GT&#41; ha desarrollado este estudio para evaluar los centros de HD&#46; El objetivo es crear una estructura de ponderaci&#243;n de resultados de los centros de&#160;HD&#44; desde una perspectiva global que incluya&#58; resultados cl&#237;nicos&#44; mortalidad&#44; calidad de vida relacionada con salud&#44; satisfacci&#243;n de los pacientes y costes&#44; permitiendo la creaci&#243;n de un indicador compuesto adecuado para establecer una comparaci&#243;n entre centros&#44; y que sea aceptable para los principales actores del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo forma parte del Estudio de Evaluaci&#243;n Global de Centros de Hemodi&#225;lisis desarrollado por el GT&#44; cuyo objetivo final es la evaluaci&#243;n efectiva de los centros mediante el an&#225;lisis de su valor producido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El GT estableci&#243; en primer lugar los requisitos necesarios que deb&#237;a cumplir el sistema de evaluaci&#243;n&#58; sencillo&#44; transparente&#44; global&#44; reproducible&#44; aceptable&#44; &#250;til para la comparaci&#243;n entre centros &#40;<span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span>&#41; y enfocado hacia su mejora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El GT&#44; compuesto exclusivamente por cl&#237;nicos y bas&#225;ndose en sus estudios previos<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></span>&#44; estableci&#243; un primer conjunto de indicadores de resultado de HD que denomin&#243;&#160;<span class="elsevierStyleBold">indicadores preseleccionados</span>&#46; Posteriormente&#44; constituy&#243; un Grupo Focal &#40;GF&#41; independiente del GT&#44; integrado por nueve individuos que representaban a los principales agentes del proceso&#59; tres pacientes&#44; tres cl&#237;nicos y tres gestores sanitarios&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se definieron los requisitos de los integrantes del GF&#59; los pacientes deb&#237;an haber permanecido al menos tres a&#241;os en HD y coordinado una organizaci&#243;n de enfermos renales&#59; los cl&#237;nicos deb&#237;an ser de reconocido prestigio y amplia experiencia&#44; dos de ellos nefr&#243;logos y uno internista&#59; para los gestores se definieron sendos perfiles&#58; direcci&#243;n econ&#243;mica&#44; direcci&#243;n m&#233;dica e investigador en servicios de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para realizar el trabajo del GF se estableci&#243; una metodolog&#237;a reglada que se desarrollaba en fases sucesivas<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></span>&#46; Una vez que los integrantes del GF aceptaron su participaci&#243;n&#44; y sin que existiera contacto previo entre ellos&#44; se les remiti&#243; v&#237;a correo electr&#243;nico un documento en el que se detallaba el prop&#243;sito del estudio y los indicadores preseleccionados&#46; Dos semanas despu&#233;s de recibir el documento se reunieron todos los integrantes del GF para recibir la informaci&#243;n verbal sobre el marco del estudio&#44; sus objetivos y los indicadores preseleccionados&#46; A continuaci&#243;n&#44; se estableci&#243; una discusi&#243;n para valorar la incorporaci&#243;n&#44; eliminaci&#243;n o modificaci&#243;n de alguno de los indicadores con el objetivo de obtener los&#160;<span class="elsevierStyleBold">indicadores seleccionados</span>&#46; Posteriormente se procedi&#243; a la&#160;<span class="elsevierStyleBold">ponderaci&#243;n individual</span>&#160;de los indicadores seleccionados por medio de tres rondas de ponderaci&#243;n&#44; separadas cada una de ellas por un per&#237;odo de debate y reflexi&#243;n&#46; Por tanto&#44; se realizaron dos per&#237;odos de discusi&#243;n&#44; entre la primera y la segunda&#44; y la segunda y la tercera rondas de ponderaci&#243;n individual&#46; El proceso de ponderaci&#243;n individual consist&#237;a en el reparto de cada miembro del GF de 100 puntos entre todos los indicadores seleccionados&#44; de acuerdo con sus valores y opiniones personales&#44; considerando el enriquecimiento producido durante los per&#237;odos de discusi&#243;n&#46; El debate en los per&#237;odos de discusi&#243;n se foment&#243; contrastando las diferentes ponderaciones entre individuos y agentes&#46; La segunda ronda de ponderaci&#243;n individual podr&#237;a ser ya aprobada si existiera unanimidad entre los integrantes del GF&#46; En ausencia de unanimidad tras la segunda ronda&#44; se proced&#237;a a una tercera ronda de ponderaci&#243;n individual&#44; cuyo resultado medio ser&#237;a aprobado&#46; La reuni&#243;n fue dirigida por un miembro del GT&#44; grabada &#237;ntegramente y evaluada <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> por dos cl&#237;nicos independientes&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se establecieron los requisitos que deb&#237;an cumplir los resultados cl&#237;nicos&#58; su utilizaci&#243;n rutinaria en los centros de HD&#44; la presencia de recursos terap&#233;uticos capaces de modificarlos y su relaci&#243;n con la morbilidad y la mortalidad<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></span>&#46; La ponderaci&#243;n de los resultados cl&#237;nicos se realiz&#243; valor&#225;ndolos conjuntamente&#44; aunque se foment&#243; y document&#243; la realizaci&#243;n de comentarios particulares sobre ellos por parte de los agentes&#46; Posteriormente&#44; en el seno del GT&#44; se considerar&#237;a la diferente importancia de cada indicador&#44; siempre que &#233;sta se aprobase por unanimidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El conjunto de los indicadores preseleccionados fue establecido por el GT en noviembre de 2007 y se presenta en la tabla 1&#46; Durante el mes de diciembre de 2010&#44; una vez que los integrantes del GF recibieron la documentaci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas del estudio y los indicadores preseleccionados&#44; el grupo se constituy&#243; de acuerdo con los requisitos establecidos&#46; Durante la reuni&#243;n del GF&#44; en la fase de evaluaci&#243;n de los indicadores preseleccionados&#44; se solicit&#243; a&#241;adir un nuevo indicador que contemplase el n&#250;mero de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n por paciente y a&#241;o&#46; Dicho indicador surgi&#243; por iniciativa del grupo de cl&#237;nicos y su incorporaci&#243;n fue aprobada por unanimidad&#46; El GF desarroll&#243; la primera y la segunda ronda de ponderaci&#243;n individual de los indicadores seleccionados y&#44; ante la ausencia de unanimidad en la segunda&#44; fue necesaria una tercera&#46; La ausencia de unanimidad tras el segundo debate se produjo por la constataci&#243;n de diversos miembros del insuficiente peso de la mortalidad&#46; Las ponderaciones de las variables de las tres rondas se muestran en la tabla 2&#46; Los resultados de las ponderaciones&#44; para simplificar&#44; se presentan como la media de cada uno de los tres agentes&#58; pacientes&#44; cl&#237;nicos y gestores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el segundo per&#237;odo de discusi&#243;n&#44; a iniciativa del grupo de pacientes&#44; se argument&#243; sobre la mayor importancia de algunos indicadores cl&#237;nicos sobre otros&#46; Desde su perspectiva&#44; el tipo de acceso vascular constituye una variable con especial relevancia debido a la mayor incomodidad y la disminuci&#243;n de la calidad de vida con la que se asocia el cat&#233;ter central respecto a la f&#237;stula arteriovenosa&#46; Los pacientes solicitaron que esta consideraci&#243;n fuese tenida en cuenta a la hora de ponderar los resultados cl&#237;nicos&#46; Por su parte&#44; el grupo de cl&#237;nicos secund&#243; la propuesta al estimar el tipo de acceso vascular como el aspecto cr&#237;tico para obtener resultados adecuados en HD&#46; La duraci&#243;n total de la reuni&#243;n fue de 210 minutos&#44; separados en dos per&#237;odos que tuvieron lugar el mismo d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con las sucesivas rondas de ponderaci&#243;n&#44; los resultados cl&#237;nicos y la mortalidad anual tendieron a ganar importancia respecto a la inicial&#44; mientras que los otros resultados presentaron la tendencia contraria&#46; La tercera ponderaci&#243;n recibi&#243; la aprobaci&#243;n un&#225;nime de todos los integrantes del GF&#46; Las variables ponderadas&#44; presentadas como la media de todos los componentes del GF&#44; fueron&#58; para los resultados cl&#237;nicos&#44; 38&#44;9&#59; mortalidad anual&#44; 25&#44;0&#59; satisfacci&#243;n de los pacientes con el centro&#44; 12&#44;2&#59; calidad de vida relacionada con salud&#44; 15&#44;6&#59; y costes&#44; 8&#44;3 &#40;total 100&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias y la medicina basada en la evidencia tienen como referente principal el beneficio del paciente&#46; Sin embargo&#44; los indicadores que utilizan est&#225;n controlados por profesionales de la investigaci&#243;n&#44; que no consideran la opini&#243;n de los pacientes ni de otros agentes involucrados<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">16</span></span>&#46; Esta circunstancia frecuentemente ocasiona la indiferencia o el rechazo del sistema de evaluaci&#243;n por parte de pacientes&#44; cl&#237;nicos y gestores&#46; Incorporar la opini&#243;n de los diferentes agentes&#44; especialmente de los pacientes&#44; e integrar sus puntos de vista deber&#237;a constituir un aspecto cr&#237;tico de la evaluaci&#243;n de resultados de cualquier proceso&#46; La democratizaci&#243;n de los sistemas de evaluaci&#243;n es un elemento esencial para facilitar su&#160;<span class="elsevierStyleBold">aceptaci&#243;n</span>&#160;y lograr resultados satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los modelos de certificaci&#243;n y acreditaci&#243;n de centros de di&#225;lisis asumen el cumplimiento de ciertos requisitos y est&#225;ndares sin considerar la opini&#243;n de los agentes afectados&#46; Adem&#225;s&#44; estos modelos resultan inadecuados para establecer comparaciones entre diferentes centros&#46; Por otra parte&#44; el modelo propuesto por la Fundaci&#243;n Europea para la Gesti&#243;n de la Calidad &#40;EFQM&#41; otorga un valor desproporcionado a los indicadores de proceso &#40;que denomina agentes&#41; en detrimento de las variables de resultado&#46; Los indicadores de proceso deben considerarse como una t&#225;ctica al servicio del objetivo principal&#44; que est&#225; constituido por los resultados finales&#44; y son proporcionales al valor producido<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">17</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pensamos que la creaci&#243;n de un indicador compuesto puede facilitar la comparaci&#243;n entre los diferentes centros &#40;<span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span>&#41; y ayudar a la evaluaci&#243;n efectiva del valor producido por cada uno de ellos&#46; Un indicador de estas caracter&#237;sticas puede maximizar el est&#237;mulo para la mejora de los centros&#46; El modelo tambi&#233;n permite la desagregaci&#243;n de los diferentes componentes del indicador&#44; evitando de esta manera la p&#233;rdida de informaci&#243;n asociada a un indicador &#250;nico&#46; Cuando la informaci&#243;n se obtiene individualizadamente&#44; tambi&#233;n posibilita el ajuste de comorbilidades por centros&#46; Por tanto&#44; el modelo combinar&#237;a el est&#237;mulo producido por un indicador &#250;nico con la presencia de informaci&#243;n desagregada&#44;&#160;<span class="elsevierStyleBold">enfocada hacia la mejora de los centros</span>&#46;&#160; El modelo es&#160;<span class="elsevierStyleBold">global</span>&#44; al considerar todas las variables relevantes del proceso de HD&#46; Asociando una calificaci&#243;n autom&#225;tica&#44; previamente acordada&#44; a los resultados de cada centro&#44; entendemos que el modelo tambi&#233;n es&#160;<span class="elsevierStyleBold">sencillo</span>&#44; as&#237; como capaz de proporcionar&#160;<span class="elsevierStyleBold">transparencia</span>&#160;y&#160;<span class="elsevierStyleBold">reproductibilidad</span>&#160;a la evaluaci&#243;n de los centros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La metodolog&#237;a de GF se eligi&#243; porque constituye una forma &#250;til de obtener y procesar informaci&#243;n basada en fuentes complejas y cualitativas&#44; llenas de detalles e interlocutores diferentes&#46;&#160; La metodolog&#237;a requiere capacidad para integrar puntos de vista&#44; creencias y experiencias diversas&#44; lo cual es posible desde la perspectiva del GF&#46; Para lograr el objetivo de ponderar las diferentes variables&#44; aut&#233;ntico prop&#243;sito del estudio&#44; no se consider&#243; necesario un an&#225;lisis de datos cuantitativo asistido por ordenador&#59; no obstante&#44; se utiliz&#243; una metodolog&#237;a reglada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con la evoluci&#243;n del proceso de ponderaci&#243;n individual&#44; los resultados cl&#237;nicos y la mortalidad anual fueron ganando progresiva importancia en las ponderaciones segunda y tercera respecto a la primera&#44; mientras que la satisfacci&#243;n y la calidad de vida fueron perdi&#233;ndola&#46; Esta evoluci&#243;n podr&#237;a sugerir una tendencia a otorgar m&#225;s valor&#44; a medida que se profundiza en la compresi&#243;n de las variables&#44; a aquellas que resultan m&#225;s objetivas&#46; Un aspecto muy destacable lo constituye el hecho de que las ponderaciones iniciales&#44; antes de la primera discusi&#243;n&#44; no fueron radicalmente distintas entre los diversos agentes&#44; sino comparables&#44; y con una diferencia m&#225;xima de 10 puntos sobre 100&#46; Es m&#225;s&#44; los resultados de la segunda y la tercera ponderaci&#243;n fueron similares en los tres grupos&#44; lo cual pone de relieve el consenso alcanzado a trav&#233;s de la discusi&#243;n y convergencia de opiniones tras el debate&#46; Esta evoluci&#243;n sugiere que los puntos de vista de agentes heterog&#233;neos no son muy diferentes una vez que todos sus miembros comprenden con profundidad el significado de los resultados y reflexionan sobre ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; el estudio presenta diversas limitaciones&#46; Por una parte&#44; la representatividad de los grupos puede ser insuficiente para establecer la opini&#243;n de los agentes&#46; Sin embargo&#44; las diferencias de las ponderaciones finales intraagentes &#40;pacientes&#44; cl&#237;nicos y gestores&#41; fueron peque&#241;as &#40;los resultados no se presentan para simplificar&#41;&#46; Hubo un m&#225;ximo de 12 puntos en una variable&#44; 10 en tres casos y menos de 10 en el resto&#44; lo que sugiere validez interna&#46; Por otra parte&#44; puesto que todos los miembros del GF proven&#237;an de un mismo entorno cultural&#44; los resultados pueden no ser extrapolables a otros territorios en los que predominen valores diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la estructura de ponderaci&#243;n de resultados de HD propuesta parece apropiada para la evaluaci&#243;n de los centros&#44; ya que contempla los resultados relevantes desde una perspectiva global y les otorga un peso acorde con los valores de los agentes involucrados en el proceso&#46; Una evaluaci&#243;n de estas caracter&#237;sticas puede resultar m&#225;s aceptable para pacientes&#44; cl&#237;nicos y gestores&#44; as&#237; como albergar una mayor legitimidad para su efectiva implantaci&#243;n y difusi&#243;n&#44; al tiempo que contribuye a estimar el valor producido por los centros y a mejorar sus resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11426&#95;108&#95;28066&#95;es&#95;11426&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11426_108_28066_es_11426_t1.jpg" alt="Indicadores preseleccionados por el Grupo de Trabajo de Gesti&#243;n de la Calidad"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Indicadores preseleccionados por el Grupo de Trabajo de Gesti&#243;n de la Calidad</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11426&#95;108&#95;28067&#95;es&#95;11426&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11426_108_28067_es_11426_t2.jpg" alt="Ponderaci&#243;n de los indicadores seleccionados&#44; realizada por pacientes&#44; cl&#237;nicos y gestores&#44; en primera&#44; segunda y tercera ronda"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Ponderaci&#243;n de los indicadores seleccionados&#44; realizada por pacientes&#44; cl&#237;nicos y gestores&#44; en primera&#44; segunda y tercera ronda</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11426&#95;108&#95;32741&#95;es&#95;11426&#95;anexo&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11426_108_32741_es_11426_anexo.jpg" alt="Tabla que expresa la homogeneidad y contingencia entre las diferentes ponderaciones intraagentes&#59; la tercera incluye tambi&#233;n los resultados para los tres agentes conjuntamente"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla que expresa la homogeneidad y contingencia entre las diferentes ponderaciones intraagentes&#59; la tercera incluye tambi&#233;n los resultados para los tres agentes conjuntamente</p>"
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