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el mejor control metab&#243;lico posible es el m&#233;todo m&#225;s adecuado para prevenir y&#47;o enlentecer la evoluci&#243;n progresiva de &#233;sta&#44; actuando adem&#225;s sobre otros factores de progresi&#243;n como la hipertensi&#243;n arterial&#44; la albuminuria&#44; el tabaquismo y el sobrepeso&#46; El objetivo de control gluc&#233;mico suele plantearse como una cifra de hemoglobina glicosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; &#60; 7&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Para lograr este &#243;ptimo control&#44; se presentan dos dificultades importantes&#58; la inconveniencia de administrar determinados f&#225;rmacos hipoglucemiantes por estar contraindicados en la ERC y la predisposici&#243;n en estos pacientes a la hipoglucemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A&#41; Antidiab&#233;ticos orales</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n de los antidiab&#233;ticos orales</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41; se clasifican en&#58;</p><ul><li>F&#225;rmacos secretagogos de insulina &#40;tabla 1&#41;&#58; sulfonilureas&#44; meglitinidas&#44; inhibidores de dipeptidil-peptidasa 4 &#40;iDPP4&#41;&#46;</li><li>F&#225;rmacos que estimulan la acci&#243;n perif&#233;rica de la insulina&#58; metformina&#44; pioglitazona&#46;</li><li>F&#225;rmacos que inhiben la &#945;-glucosidasa a nivel intestinal &#40;retrasan la absorci&#243;n de glucosa&#41;&#58; acarbosa&#44; miglitol&#46; </li></ul><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas generales de los principales grupos de antidiab&#233;ticos orales</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sulfonilureas&#58;<span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span>Son f&#225;rmacos capaces de estimular a las c&#233;lulas &#946; para que aumenten su secreci&#243;n end&#243;gena de insulina&#46; Las sulfonilureas est&#225;n contraindicadas en caso de insuficiencia renal&#46; Sus principales efectos secundarios son las hipoglucemias&#44; que pueden ser graves&#44; y el aumento de peso&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Meglitinidas &#40;repaglinida y nateglinida&#41;&#58;</span>&#160;Ambas tienen una vida media breve&#44; por lo que se administran antes de las principales comidas&#46; La potencia de la repaglinida es mayor y su eliminaci&#243;n es principalmente biliar&#44; por lo que est&#225; aceptado su uso en cualquier estadio de ERC&#44; incluso en pacientes en di&#225;lisis&#46; La nateglinida&#44; pese a tener metabolismo hep&#225;tico&#44; se degrada en metabolitos activos que se depuran a nivel renal&#44; por lo que no est&#225; recomendada en ERC&#46; Ambas pueden inducir hipoglucemia&#44; aunque&#44; dada su menor vida media&#44; &#233;sta es menos frecuente que con las sulfonilureas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metformina</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> La metformina es una biguanida cuyo mecanismo de acci&#243;n principal es la reducci&#243;n de la producci&#243;n hep&#225;tica de glucosa actuando sobre la neoglucog&#233;nesis&#44; aunque tambi&#233;n aumenta la captaci&#243;n muscular de glucosa&#46; Su eliminaci&#243;n es renal&#44; por lo que est&#225; contraindicada en ficha t&#233;cnica en pacientes con aclaramiento de creatinina &#60; 60 ml&#47;min por riesgo de acidosis l&#225;ctica&#46; No obstante&#44; se puede utilizar hasta con un filtrado glomerular &#40;FG&#41; de 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#40;ver explicaci&#243;n mas adelante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Glitazonas&#58; </span>La rosiglitazona fue retirada del mercado por un posible aumento del riesgo cardiovascular&#46; Su principal mecanismo de acci&#243;n es aumentar la sensibilidad a la insulina mediante el incremento de la captaci&#243;n y utilizaci&#243;n de la glucosa en m&#250;sculo y tejido graso&#46; Tambi&#233;n disminuye&#44; aunque en menor medida&#44; la neoglucog&#233;nesis y la s&#237;ntesis de &#225;cidos grasos a nivel hep&#225;tico&#46; Se metaboliza en el h&#237;gado y se excreta por heces&#44; por lo que puede utilizarse en cualquier estadio de ERC&#46; Su asociaci&#243;n con aumento de peso&#44; debido a la retenci&#243;n h&#237;drica&#44; ha hecho que se haya contraindicado en caso de insuficiencia card&#237;aca o hep&#225;tica&#44; y por otra parte hay que tener presente la posibilidad de aumento de fracturas distales en mujeres&#46; En Francia y Alemania la pioglitazona ha sido retirada del mercado por un posible aumento del riesgo de c&#225;ncer de vejiga&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de&#160;&#945;-glucosidasa </span><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><span class="elsevierStyleBold">acarbosa y miglitol&#41;&#58; </span>Inhiben de forma competitiva y reversible la &#945;-glucosidasa de las microvellosidades intestinales&#44; retrasando la absorci&#243;n de los hidratos de carbono complejos y disminuyendo el pico gluc&#233;mico posprandial&#46; En monoterapia no producen incremento de peso ni hipoglucemia&#46; Est&#225;n contraindicados en ERC grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4&#58;&#160;</span>Potencian la acci&#243;n de las incretinas al inhibir la enzima dipeptidil-peptidasa IV&#44; que degrada al p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 &#40;GLP-1&#41;&#44; el cual se produce en el intestino en respuesta a la ingesta&#46; El GLP-1 estimula la secreci&#243;n de insulina e inhibe la de glucag&#243;n&#46; As&#237;&#44; estos f&#225;rmacos producen una secreci&#243;n fisiol&#243;gica de la insulina mediada por la ingesta y una inhibici&#243;n del exceso de glucag&#243;n&#46; Los iDPP4 comercializados en Espa&#241;a en el momento actual son sitagliptina&#44; vildagliptina&#44; saxagliptina y linagliptina&#46; Este grupo farmacol&#243;gico presenta la gran ventaja frente a los secretagogos cl&#225;sicos de no producir hipoglucemias&#44; dado que su mecanismo estimulador de la secreci&#243;n de insulina es dependiente de la glucosa&#44; caracter&#237;stica que los hace especialmente atractivos en presencia de ERC por la predisposici&#243;n de estos pacientes a desarrollar hipoglucemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sitagliptina&#44; vildagliptina y saxagliptina precisan ajuste de dosis&#44; dado que su eliminaci&#243;n es fundamentalmente renal&#46; Los estudios recientes con linagliptina muestran que su eliminaci&#243;n es hepatobiliar y su vida media apenas se prolonga&#44; en la ERC avanzada&#44; un m&#225;ximo de 14 a 18 horas&#44; por lo que no precisa ajuste de dosis&#44; habiendo sido incluso utilizada en pacientes diab&#233;ticos en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Antidiab&#233;ticos orales en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica no en di&#225;lisis</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se recogen las indicaciones de los diferentes grupos terap&#233;uticos de antidiab&#233;ticos orales en enfermedad renal cr&#243;nica&#44; y en la figura 1&#44; la utilizaci&#243;n de los distintos grupos terap&#233;uticos de antidiab&#233;ticos orales e insulinoterapia en los diferentes estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el manejo adecuado de la hiperglucemia&#44; desde el consenso de la Asociaci&#243;n Americana de Diabetes &#40;ADA&#41; y de la Asociaci&#243;n Europea para el Estudio de la Diabetes &#40;EASD&#41; de 2008<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se recomienda en todo paciente con DM2 desde el momento del diagn&#243;stico el tratamiento con metformina&#44; excepto en caso de contraindicaci&#243;n formal o de intolerancia&#46; El tratamiento inicial con metformina se sigue recomendando en el nuevo consenso de ambas sociedades<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#160;y ha sido respaldado por las principales sociedades espa&#241;olas involucradas en el tratamiento de la DM2<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; No obstante&#44; la metformina se encuentra contraindicada en ficha t&#233;cnica en casos de aclaramiento de creatinina &#60; 60 ml&#47;min&#46; Las Gu&#237;as NICE<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; as&#237; como trabajos recientes<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; consideran que su uso es seguro en caso de aclaramientos de creatinina &#62; 30 ml&#47;min&#44; aconsejando reducci&#243;n de la dosis con filtrado glomerular &#40;FG&#41; &#60; 45 ml&#47;min&#46; La Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; se basa &#250;nicamente en las concentraciones de creatinina &#40;contraindicada a partir de creatinina s&#233;rica &#8805; 1&#44;5 mg&#47;dl en var&#243;n y &#8805; 1&#44;4 mg&#47;dl en mujer&#41;&#46; Se ha publicado recientemente un estudio en el que se utilizaba metformina en pacientes con aclaramiento de creatinina de alrededor de 20 ml&#47;min&#44; a dosis de 200-500 mg diarios<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Como sugieren Lipska et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; parecer&#237;a razonable suspender metformina en pacientes con FG estimado &#40;FGe&#41; inferior a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y con FG menor de 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;en aquellos pacientes con factores de riesgo para desarrollar acidosis l&#225;ctica &#40;hipoperfusi&#243;n perif&#233;rica &#8211;pie diab&#233;tico&#44; insuficiencia card&#237;aca&#8211;&#44; hepatopat&#237;a avanzada&#44; antecedente de acidosis l&#225;ctica previa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en el tratamiento deben ser precoces para prevenir o retrasar las complicaciones&#44; instaurando de forma temprana el tratamiento combinado&#46; En ficha t&#233;cnica las sulfonilureas se contraindican en pacientes con insuficiencia renal grave &#40;ERC en estadios 4 y 5&#41;&#46; En estadio 3 podr&#237;an utilizarse gliquidona&#44; glipizida o gliclazida&#44; aunque el riesgo de hipoglucemia es elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La repaglinida se elimina principalmente por v&#237;a biliar y s&#243;lo un 8&#37; es de eliminaci&#243;n renal&#44; por lo que puede utilizarse en cualquier estadio de ERC<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Est&#225; contraindicada su utilizaci&#243;n junto con el gemfibrozilo&#44; por la posibilidad de aumento del n&#250;mero de hipoglucemias si no se ajusta la dosis de repaglinida&#46; Por el contrario&#44; la nateglinida se metaboliza por el h&#237;gado&#44; con la formaci&#243;n de numerosos metabolitos activos&#44; que se eliminan por v&#237;a renal&#46; Su metabolizaci&#243;n a trav&#233;s del CYP2C9 puede provocar interacciones con diversos f&#225;rmacos de uso com&#250;n &#40;amiodarona&#44; warfarina&#41;&#46; Se han descrito hipoglucemias graves asociadas a su empleo en enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Todo ello no hace aconsejable su uso cuando se administre en pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de los iDPP4 en pacientes con DM2 y funci&#243;n renal alterada se limita a pocos estudios con un n&#250;mero de pacientes reducido en lo que se refiere a sitagliptina<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; saxagliptina<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#160;y vildagliptina<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>Sitagliptina&#44; vildagliptina y saxagliptina precisan ajuste de dosis a partir de aclaramiento de creatinina &#60; 50 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;dado que la eliminaci&#243;n de &#233;stas es fundamentalmente renal&#46; Esta presentaci&#243;n de sitagliptina &#40;50 mg&#41; no se encuentra comercializada en Espa&#241;a en el momento actual&#46; La presentaci&#243;n de mitad de dosis de saxagliptina &#40;2&#44;5 mg&#41; se encuentra comercializada&#44; pero no financiada en estos momentos en Espa&#241;a&#46; Un estudio muy reciente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#160;en 124 pacientes con DM2 y ERC grave &#40;FGe medio&#58; 21&#44;9 &#177; 5&#44;7 ml&#47;min&#41; ha mostrado que vildagliptina descendi&#243; eficazmente la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y los efectos adversos fueron similares a los del grupo placebo&#46; En el caso de la vildagliptina&#44; la dosis recomendada en ERC y di&#225;lisis es de 50 mg diarios &#40;1 comprimido&#41;&#44; en lugar de cada 12 horas&#46; La linagliptina merece menci&#243;n especial al ser el &#250;nico iDPP4 de eliminaci&#243;n casi exclusivamente biliar&#44; lo que permite su uso en cualquier grado de ERC&#44; incluida di&#225;lisis&#44; sin precisar ajuste de dosis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#160;&#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de inhibidores de &#945;-glucosidasas tienen escasa potencia hipoglucemiante&#46; La acarbosa pr&#225;cticamente no se absorbe&#46; El miglitol se absorbe bien&#44; no se metaboliza y se elimina por v&#237;a renal con una semivida de 2-3 horas&#46; Sus concentraciones plasm&#225;ticas aumentan en pacientes con insuficiencia renal&#44; por lo que el miglitol est&#225; contraindicado en caso de ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pioglitazona se puede utilizar en cualquier estadio de ERC&#44; aunque en caso de ERC grave hay que tener precauci&#243;n por la posibilidad de efectos adversos &#40;aumento de peso&#44; edema&#44; agravamiento de insuficiencia card&#237;aca&#41;&#46; No se precisa ajuste de dosis en enfermos con ERC leve o moderada&#46; En pacientes con ERC&#44; las concentraciones plasm&#225;ticas de pioglitazona y sus metabolitos son menores que las observadas en individuos con la funci&#243;n renal normal&#46; Sin embargo&#44; el aclaramiento de la sustancia original es similar&#46; Por tanto&#44; la concentraci&#243;n de pioglitazona libre permanece inalterada&#44; por lo que su uso no est&#225; contraindicado en pacientes con ERC&#46; La pioglitazona puede producir retenci&#243;n de l&#237;quidos en casos de ERC leve o moderada&#44; por lo que se recomienda vigilar m&#225;s estrechamente a los pacientes que puedan presentar insuficiencia card&#237;aca&#44; as&#237; como asegurar el tratamiento diur&#233;tico cuando sea utilizada&#46; La pioglitazona est&#225; indicada en tratamiento combinado con sulfonilureas&#44; metformina&#44; iDPP4 o insulina&#46; En monoterapia s&#243;lo est&#225; indicada si el tratamiento con metformina se halla contraindicado &#40;en caso de ERC moderada o grave&#41; o en casos de intolerancia a la metformina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de ERC con aclaramiento de creatinina &#60; 30-60 ml&#47;min&#44; se puede usar la combinaci&#243;n de iDPP4 o repaglinida &#40;que mejoran la secreci&#243;n de insulina&#44; en caso de que persista reserva insul&#237;nica&#41; con pioglitazona &#40;que mejora la sensibilidad a la insulina&#41;&#44; siempre que el paciente no muestre tendencia a la retenci&#243;n de l&#237;quidos&#46; Los iDPP4 presentan la gran ventaja frente a la repaglinida de no producir hipoglucemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Antidiab&#233;ticos orales en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en di&#225;lisis</span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A medida que desciende el FG&#44; existe una menor degradaci&#243;n de la insulina&#46; En dicha situaci&#243;n el paciente percibe que requiere menos dosis de ADO &#40;llegando en ocasiones a suspenderlos transitoriamente por alargamiento de la vida de la insulina end&#243;gena&#41; o se reducen las dosis habituales de insulina&#46; Por este motivo&#44; el paciente se resiste con frecuencia a la insulinizaci&#243;n si recib&#237;a ADO&#46; En el caso de recibir insulina&#44; puede percibir una mejor&#237;a del tratamiento de la hiperglucemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las sulfonilureas deben evitarse en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Se unen fuertemente a la alb&#250;mina y por ello los niveles elevados del f&#225;rmaco no se pueden eliminar con hemodi&#225;lisis&#46; La administraci&#243;n simult&#225;nea de betabloqueantes&#44; aspirina o dicumar&#237;nicos aumenta la proporci&#243;n de f&#225;rmaco libre en sangre y puede producir hipoglucemia grave&#46; Esta situaci&#243;n es menos acusada con algunas sulfonilureas &#40;glipizida o glimepirida&#41;&#46; No obstante&#44; se recomienda no administrarlas en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las glitazonas se asocian a alto riesgo de edema e insuficiencia card&#237;aca&#44; siendo mayor a medida que el FG es menor&#46; Por ello&#44; se desaconseja su uso en pacientes en di&#225;lisis&#44; aunque puedan usarse en pacientes con ERC avanzada&#46; La repaglinida&#44; al tener un metabolismo hep&#225;tico&#44; puede utilizarse en estos pacientes&#44; aunque con mucha precauci&#243;n por el alto riesgo de hipoglucemia&#46; Se debe iniciar tratamiento con la m&#237;nima dosis &#40;0&#44;5 mg&#41; y monitorizar cuidadosamente la dosis&#46; Recientemente&#44; se han publicado buenos resultados del tratamiento de la hiperglucemia con vildagliptina en pacientes con DM2 en hemodi&#225;lisis&#44; sin efectos secundarios y sin hipoglucemias<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La linagliptina puede usarse en di&#225;lisis al ser de eliminaci&#243;n casi exclusivamente biliar&#46; Sin embargo&#44; la insulinoterapia sigue siendo el tratamiento de elecci&#243;n en el paciente en di&#225;lisis&#44; tanto hemodi&#225;lisis como di&#225;lisis peritoneal&#46; Sin duda&#44; el aprendizaje en el manejo de los nuevos iDPP4 en los pacientes con ERC avanzada o en di&#225;lisis nos aportar&#225; nuevas perspectivas en el manejo de la hiperglucemia en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B&#41; Insulinoterapia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Ajustes de dosis de insulina en el paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica sin di&#225;lisis</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia renal cr&#243;nica se asocia a un descenso del catabolismo renal de la insulina&#46; Por ello&#44; los niveles de glucemia de los pacientes diab&#233;ticos con insuficiencia renal en tratamiento insul&#237;nico se deben monitorizar de forma estrecha y realizar ajustes en la dosificaci&#243;n de manera individual&#46; No obstante&#44; se han establecido determinadas recomendaciones generales para la dosificaci&#243;n de la insulina en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- No se precisa ajuste de dosis si el FG es superior a 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La dosis de insulina se debe reducir un 25&#37; cuando el FG se encuentra entre 10 y 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La dosis se debe reducir un 50&#37; cuando el FG es inferior a 10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Pautas de insulina subcut&#225;nea en pacientes en di&#225;lisis</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En hemodi&#225;lisis&#44; se pueden utilizar&#44; al igual que en el paciente diab&#233;tico sin insuficiencia renal&#44; diversos reg&#237;menes de insulinoterapia&#44; como insulina premezclada 2-3 veces al d&#237;a o pautas basal-bolus &#40;insulina de acci&#243;n lenta junto con insulina de acci&#243;n r&#225;pida antes de las principales ingestas&#41;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Aunque no existe una pauta &#250;nica recomendada para estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; son especialmente recomendables los an&#225;logos de insulina frente a las insulinas humanas&#44; puesto que los an&#225;logos han demostrado menor frecuencia de hipoglucemias&#46; Por ello&#44; se prefieren los an&#225;logos basales &#40;glargina&#44; 1 vez al d&#237;a o detemir&#44; 1-2 veces al d&#237;a&#41; frente a la insulina NPH &#40;Neutral Protamine Hagedorn&#41;&#44; y los an&#225;logos de acci&#243;n r&#225;pida &#40;lispro&#44; aspart y glulisina&#41; frente a la insulina regular &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Insulina intraperitoneal en pacientes en di&#225;lisis peritoneal</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes diab&#233;ticos se recomienda utilizar soluciones de l&#237;quido peritoneal con bajo contenido de glucosa o l&#237;quidos sin glucosa&#44; como los basados en amino&#225;cidos o pol&#237;meros de la glucosa&#46; La administraci&#243;n de insulina se puede efectuar por la v&#237;a subcut&#225;nea cl&#225;sica o por v&#237;a intraperitoneal&#44; introduciendo la insulina en las bolsas de di&#225;lisis peritoneal justamente antes de la infusi&#243;n en peritoneo&#46; Si s&#243;lo se utiliza la v&#237;a subcut&#225;nea&#44; la administraci&#243;n de &#233;sta debe repartirse en 2 dosis de insulina premezclada&#44; 1 o 2 dosis de an&#225;logos de insulina de acci&#243;n lenta e incluso algunos pacientes se manejan aceptablemente con 3 dosis de insulina regular en relaci&#243;n con las comidas&#46; La v&#237;a intraperitoneal presenta ventajas e inconvenientes respecto a la v&#237;a subcut&#225;nea&#44; pero permite un excelente control de la glucemia y por ello puede ser la mejor opci&#243;n para dicho tratamiento en pacientes muy disciplinados&#44; autosuficientes y con gran motivaci&#243;n&#46; Esta ruta de administraci&#243;n es m&#225;s fisiol&#243;gica que la subcut&#225;nea&#44; pues la insulina se absorbe directamente a la vena porta como ocurre en personas no diab&#233;ticas con la insulina end&#243;gena&#44; reduciendo los efectos secundarios derivados de la absorci&#243;n de la insulina directamente a circulaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Se debe utilizar siempre insulina r&#225;pida y realizar la administraci&#243;n en las bolsas en el momento previo a la infusi&#243;n&#44; haciendo coincidir el horario de los intercambios de bolsa con las comidas principales&#46; Se precisan agujas relativamente largas &#40;3&#44;8 cm&#41; para asegurar que se inyecta la dosis total en la bolsa de la soluci&#243;n de di&#225;lisis&#46; Esta bolsa se debe invertir en varias ocasiones tras la inyecci&#243;n para asegurar una adecuada mezcla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de t&#233;cnicas de di&#225;lisis peritoneal automatizada &#40;di&#225;lisis peritoneal c&#237;clica continua o di&#225;lisis peritoneal intermitente nocturna&#41;&#44; en las cuales la mayor parte de la di&#225;lisis se lleva a cabo por la noche&#44; la dosis intraperitoneal se debe a&#241;adir como insulina regular en cualquiera de los recipientes de di&#225;lisis asociados a la cicladora&#44; y su administraci&#243;n proporciona cobertura basal durante la noche<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#41; An&#225;logos de GLP-1</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los agonistas de GLP-1 se ligan al receptor de esta hormona&#44; producida a nivel intestinal ante la llegada del bolo alimentario&#44; incrementando en el p&#225;ncreas endocrino la secreci&#243;n de insulina e inhibiendo la de glucag&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; enlentecen el vaciado g&#225;strico y disminuyen el apetito&#44; por lo que su uso se asocia con frecuencia a p&#233;rdida de peso&#46; Los efectos adversos m&#225;s frecuentes de estos f&#225;rmacos son n&#225;useas y v&#243;mitos&#46; Los dos agonistas de GLP-1 comercializados en la actualidad para el tratamiento de la DM2 son&#160;exenatida y liraglutida&#160;&#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que su eliminaci&#243;n es renal&#44; exenatida precisa ajuste de dosis con aclaramientos de entre 30 y 50 ml&#47;min&#44; y no se recomienda su uso en ERC en estadios 4 y 5 &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 30 ml&#47;min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La seguridad de liraglutida no est&#225; establecida en ERC&#44; aunque los estudios farmacocin&#233;ticos sugieren que los niveles de f&#225;rmacos no se encuentran alterados en esta poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; No se precisa ajuste de dosis con liraglutida en ERC leve &#40;aclaramiento mayor de 60 ml&#47;min&#41;&#46; Por debajo de esta cifra&#44; la muy limitada experiencia en estadio 3 y la falta de experiencia en estadios 4 y 5 desaconsejan su utilizaci&#243;n&#46; Actualmente no se puede recomendar el uso de estos f&#225;rmacos en pacientes con ERC moderada o grave&#44; incluidos los pacientes con ERC en estadio 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>el manejo actual de los agentes hipoglucemiantes en el paciente diab&#233;tico requiere cambios conceptuales&#44; que implican a todos los profesionales encargados del cuidado integral de dichos pacientes&#46; Cuando el paciente presenta ERC&#44; se debe tener en cuenta no s&#243;lo la ficha t&#233;cnica de los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos&#44; sino tambi&#233;n la v&#237;a de metabolizaci&#243;n de &#233;stos y su perfil de seguridad&#46; Dada la escasez de estudios realizados en pacientes con ERC en relaci&#243;n con el tratamiento de la hiperglucemia&#44; la continua aparici&#243;n de nuevas opciones terap&#233;uticas y la alta prevalencia de diabetes mellitus en este tipo de pacientes&#44; es de gran inter&#233;s la actualizaci&#243;n en el tratamiento de la hiperglucemia del paciente con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11576&#95;108&#95;32407&#95;es&#95;11576&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11576_108_32407_es_11576_t1.jpg" alt="Antidiab&#233;ticos orales y uso en enfermedad renal cr&#243;nica seg&#250;n ficha t&#233;cnica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Antidiab&#233;ticos orales y uso en enfermedad renal cr&#243;nica seg&#250;n ficha t&#233;cnica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11576&#95;108&#95;32408&#95;es&#95;11576&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11576_108_32408_es_11576_t2.jpg" alt="Indicaciones de los diferentes grupos terap&#233;uticos de antidiab&#233;ticos orales en enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Indicaciones de los diferentes grupos terap&#233;uticos de antidiab&#233;ticos orales en enfermedad renal cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11576&#95;108&#95;32409&#95;es&#95;11576&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11576_108_32409_es_11576_t3.jpg" alt="Uso aprobado de los inhibidores de la DPP4 en insuficiencia renal y hep&#225;tica &#40;2012&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Uso aprobado de los inhibidores de la DPP4 en insuficiencia renal y hep&#225;tica &#40;2012&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11576&#95;108&#95;32410&#95;es&#95;11576&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11576_108_32410_es_11576_t4.jpg" alt="Caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas de las diferentes insulinas "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas de las diferentes insulinas </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11576&#95;108&#95;32411&#95;es&#95;11576&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11576_108_32411_es_11576_t5.jpg" alt="An&#225;logos de p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo1 en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; An&#225;logos de p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo1 en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11576&#95;108&#95;32412&#95;es&#95;11576&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11576_108_32412_es_11576_f1.jpg" alt="Utilizaci&#243;n de los distintos grupos terap&#233;uticos de antidiab&#233;ticos orales e insulinoterapia en los diferentes estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Utilizaci&#243;n de los distintos grupos terap&#233;uticos de antidiab&#233;ticos orales e insulinoterapia en los diferentes estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica</p>"
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A propósito de las discrepancias entre documentos de consenso, guías de práctica clínica y normativa legal en el tratamiento de la diabetes tipo 2
About the discrepancies between consensus documents, clinical practice guidelines, and legal regulations in the treatment of type 2 diabetes
* GEENDIAB (Grupo español para el estudio de la nefropatía diabética) y REDINREN (Red de Investigacion Renal)., Alberto Martínez-Castelao*b, José L. Górriz*c, Eva Solad, Carlos Morillasd, Ana Joverd, Francisco Coronele, Juan Navarro-González*f, Fernando De Álvaro*g
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitari de Bellvitge. IDIBELL, Hospitalet de Llobregat, Barcelona,
c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia,
d Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia,
e Servicio de Nefrología, Hospital Clínico de San Carlos, Madrid,
f Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife,
g Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Infanta Sofía, Madrid,
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el mejor control metab&#243;lico posible es el m&#233;todo m&#225;s adecuado para prevenir y&#47;o enlentecer la evoluci&#243;n progresiva de &#233;sta&#44; actuando adem&#225;s sobre otros factores de progresi&#243;n como la hipertensi&#243;n arterial&#44; la albuminuria&#44; el tabaquismo y el sobrepeso&#46; El objetivo de control gluc&#233;mico suele plantearse como una cifra de hemoglobina glicosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; &#60; 7&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Para lograr este &#243;ptimo control&#44; se presentan dos dificultades importantes&#58; la inconveniencia de administrar determinados f&#225;rmacos hipoglucemiantes por estar contraindicados en la ERC y la predisposici&#243;n en estos pacientes a la hipoglucemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A&#41; Antidiab&#233;ticos orales</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n de los antidiab&#233;ticos orales</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41; se clasifican en&#58;</p><ul><li>F&#225;rmacos secretagogos de insulina &#40;tabla 1&#41;&#58; sulfonilureas&#44; meglitinidas&#44; inhibidores de dipeptidil-peptidasa 4 &#40;iDPP4&#41;&#46;</li><li>F&#225;rmacos que estimulan la acci&#243;n perif&#233;rica de la insulina&#58; metformina&#44; pioglitazona&#46;</li><li>F&#225;rmacos que inhiben la &#945;-glucosidasa a nivel intestinal &#40;retrasan la absorci&#243;n de glucosa&#41;&#58; acarbosa&#44; miglitol&#46; </li></ul><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas generales de los principales grupos de antidiab&#233;ticos orales</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sulfonilureas&#58;<span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span>Son f&#225;rmacos capaces de estimular a las c&#233;lulas &#946; para que aumenten su secreci&#243;n end&#243;gena de insulina&#46; Las sulfonilureas est&#225;n contraindicadas en caso de insuficiencia renal&#46; Sus principales efectos secundarios son las hipoglucemias&#44; que pueden ser graves&#44; y el aumento de peso&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Meglitinidas &#40;repaglinida y nateglinida&#41;&#58;</span>&#160;Ambas tienen una vida media breve&#44; por lo que se administran antes de las principales comidas&#46; La potencia de la repaglinida es mayor y su eliminaci&#243;n es principalmente biliar&#44; por lo que est&#225; aceptado su uso en cualquier estadio de ERC&#44; incluso en pacientes en di&#225;lisis&#46; La nateglinida&#44; pese a tener metabolismo hep&#225;tico&#44; se degrada en metabolitos activos que se depuran a nivel renal&#44; por lo que no est&#225; recomendada en ERC&#46; Ambas pueden inducir hipoglucemia&#44; aunque&#44; dada su menor vida media&#44; &#233;sta es menos frecuente que con las sulfonilureas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metformina</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> La metformina es una biguanida cuyo mecanismo de acci&#243;n principal es la reducci&#243;n de la producci&#243;n hep&#225;tica de glucosa actuando sobre la neoglucog&#233;nesis&#44; aunque tambi&#233;n aumenta la captaci&#243;n muscular de glucosa&#46; Su eliminaci&#243;n es renal&#44; por lo que est&#225; contraindicada en ficha t&#233;cnica en pacientes con aclaramiento de creatinina &#60; 60 ml&#47;min por riesgo de acidosis l&#225;ctica&#46; No obstante&#44; se puede utilizar hasta con un filtrado glomerular &#40;FG&#41; de 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#40;ver explicaci&#243;n mas adelante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Glitazonas&#58; </span>La rosiglitazona fue retirada del mercado por un posible aumento del riesgo cardiovascular&#46; Su principal mecanismo de acci&#243;n es aumentar la sensibilidad a la insulina mediante el incremento de la captaci&#243;n y utilizaci&#243;n de la glucosa en m&#250;sculo y tejido graso&#46; Tambi&#233;n disminuye&#44; aunque en menor medida&#44; la neoglucog&#233;nesis y la s&#237;ntesis de &#225;cidos grasos a nivel hep&#225;tico&#46; Se metaboliza en el h&#237;gado y se excreta por heces&#44; por lo que puede utilizarse en cualquier estadio de ERC&#46; Su asociaci&#243;n con aumento de peso&#44; debido a la retenci&#243;n h&#237;drica&#44; ha hecho que se haya contraindicado en caso de insuficiencia card&#237;aca o hep&#225;tica&#44; y por otra parte hay que tener presente la posibilidad de aumento de fracturas distales en mujeres&#46; En Francia y Alemania la pioglitazona ha sido retirada del mercado por un posible aumento del riesgo de c&#225;ncer de vejiga&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de&#160;&#945;-glucosidasa </span><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><span class="elsevierStyleBold">acarbosa y miglitol&#41;&#58; </span>Inhiben de forma competitiva y reversible la &#945;-glucosidasa de las microvellosidades intestinales&#44; retrasando la absorci&#243;n de los hidratos de carbono complejos y disminuyendo el pico gluc&#233;mico posprandial&#46; En monoterapia no producen incremento de peso ni hipoglucemia&#46; Est&#225;n contraindicados en ERC grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4&#58;&#160;</span>Potencian la acci&#243;n de las incretinas al inhibir la enzima dipeptidil-peptidasa IV&#44; que degrada al p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 &#40;GLP-1&#41;&#44; el cual se produce en el intestino en respuesta a la ingesta&#46; El GLP-1 estimula la secreci&#243;n de insulina e inhibe la de glucag&#243;n&#46; As&#237;&#44; estos f&#225;rmacos producen una secreci&#243;n fisiol&#243;gica de la insulina mediada por la ingesta y una inhibici&#243;n del exceso de glucag&#243;n&#46; Los iDPP4 comercializados en Espa&#241;a en el momento actual son sitagliptina&#44; vildagliptina&#44; saxagliptina y linagliptina&#46; Este grupo farmacol&#243;gico presenta la gran ventaja frente a los secretagogos cl&#225;sicos de no producir hipoglucemias&#44; dado que su mecanismo estimulador de la secreci&#243;n de insulina es dependiente de la glucosa&#44; caracter&#237;stica que los hace especialmente atractivos en presencia de ERC por la predisposici&#243;n de estos pacientes a desarrollar hipoglucemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sitagliptina&#44; vildagliptina y saxagliptina precisan ajuste de dosis&#44; dado que su eliminaci&#243;n es fundamentalmente renal&#46; Los estudios recientes con linagliptina muestran que su eliminaci&#243;n es hepatobiliar y su vida media apenas se prolonga&#44; en la ERC avanzada&#44; un m&#225;ximo de 14 a 18 horas&#44; por lo que no precisa ajuste de dosis&#44; habiendo sido incluso utilizada en pacientes diab&#233;ticos en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Antidiab&#233;ticos orales en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica no en di&#225;lisis</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se recogen las indicaciones de los diferentes grupos terap&#233;uticos de antidiab&#233;ticos orales en enfermedad renal cr&#243;nica&#44; y en la figura 1&#44; la utilizaci&#243;n de los distintos grupos terap&#233;uticos de antidiab&#233;ticos orales e insulinoterapia en los diferentes estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el manejo adecuado de la hiperglucemia&#44; desde el consenso de la Asociaci&#243;n Americana de Diabetes &#40;ADA&#41; y de la Asociaci&#243;n Europea para el Estudio de la Diabetes &#40;EASD&#41; de 2008<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se recomienda en todo paciente con DM2 desde el momento del diagn&#243;stico el tratamiento con metformina&#44; excepto en caso de contraindicaci&#243;n formal o de intolerancia&#46; El tratamiento inicial con metformina se sigue recomendando en el nuevo consenso de ambas sociedades<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#160;y ha sido respaldado por las principales sociedades espa&#241;olas involucradas en el tratamiento de la DM2<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; No obstante&#44; la metformina se encuentra contraindicada en ficha t&#233;cnica en casos de aclaramiento de creatinina &#60; 60 ml&#47;min&#46; Las Gu&#237;as NICE<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; as&#237; como trabajos recientes<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; consideran que su uso es seguro en caso de aclaramientos de creatinina &#62; 30 ml&#47;min&#44; aconsejando reducci&#243;n de la dosis con filtrado glomerular &#40;FG&#41; &#60; 45 ml&#47;min&#46; La Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; se basa &#250;nicamente en las concentraciones de creatinina &#40;contraindicada a partir de creatinina s&#233;rica &#8805; 1&#44;5 mg&#47;dl en var&#243;n y &#8805; 1&#44;4 mg&#47;dl en mujer&#41;&#46; Se ha publicado recientemente un estudio en el que se utilizaba metformina en pacientes con aclaramiento de creatinina de alrededor de 20 ml&#47;min&#44; a dosis de 200-500 mg diarios<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Como sugieren Lipska et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; parecer&#237;a razonable suspender metformina en pacientes con FG estimado &#40;FGe&#41; inferior a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y con FG menor de 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;en aquellos pacientes con factores de riesgo para desarrollar acidosis l&#225;ctica &#40;hipoperfusi&#243;n perif&#233;rica &#8211;pie diab&#233;tico&#44; insuficiencia card&#237;aca&#8211;&#44; hepatopat&#237;a avanzada&#44; antecedente de acidosis l&#225;ctica previa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en el tratamiento deben ser precoces para prevenir o retrasar las complicaciones&#44; instaurando de forma temprana el tratamiento combinado&#46; En ficha t&#233;cnica las sulfonilureas se contraindican en pacientes con insuficiencia renal grave &#40;ERC en estadios 4 y 5&#41;&#46; En estadio 3 podr&#237;an utilizarse gliquidona&#44; glipizida o gliclazida&#44; aunque el riesgo de hipoglucemia es elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La repaglinida se elimina principalmente por v&#237;a biliar y s&#243;lo un 8&#37; es de eliminaci&#243;n renal&#44; por lo que puede utilizarse en cualquier estadio de ERC<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Est&#225; contraindicada su utilizaci&#243;n junto con el gemfibrozilo&#44; por la posibilidad de aumento del n&#250;mero de hipoglucemias si no se ajusta la dosis de repaglinida&#46; Por el contrario&#44; la nateglinida se metaboliza por el h&#237;gado&#44; con la formaci&#243;n de numerosos metabolitos activos&#44; que se eliminan por v&#237;a renal&#46; Su metabolizaci&#243;n a trav&#233;s del CYP2C9 puede provocar interacciones con diversos f&#225;rmacos de uso com&#250;n &#40;amiodarona&#44; warfarina&#41;&#46; Se han descrito hipoglucemias graves asociadas a su empleo en enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Todo ello no hace aconsejable su uso cuando se administre en pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de los iDPP4 en pacientes con DM2 y funci&#243;n renal alterada se limita a pocos estudios con un n&#250;mero de pacientes reducido en lo que se refiere a sitagliptina<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; saxagliptina<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#160;y vildagliptina<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>Sitagliptina&#44; vildagliptina y saxagliptina precisan ajuste de dosis a partir de aclaramiento de creatinina &#60; 50 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;dado que la eliminaci&#243;n de &#233;stas es fundamentalmente renal&#46; Esta presentaci&#243;n de sitagliptina &#40;50 mg&#41; no se encuentra comercializada en Espa&#241;a en el momento actual&#46; La presentaci&#243;n de mitad de dosis de saxagliptina &#40;2&#44;5 mg&#41; se encuentra comercializada&#44; pero no financiada en estos momentos en Espa&#241;a&#46; Un estudio muy reciente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#160;en 124 pacientes con DM2 y ERC grave &#40;FGe medio&#58; 21&#44;9 &#177; 5&#44;7 ml&#47;min&#41; ha mostrado que vildagliptina descendi&#243; eficazmente la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y los efectos adversos fueron similares a los del grupo placebo&#46; En el caso de la vildagliptina&#44; la dosis recomendada en ERC y di&#225;lisis es de 50 mg diarios &#40;1 comprimido&#41;&#44; en lugar de cada 12 horas&#46; La linagliptina merece menci&#243;n especial al ser el &#250;nico iDPP4 de eliminaci&#243;n casi exclusivamente biliar&#44; lo que permite su uso en cualquier grado de ERC&#44; incluida di&#225;lisis&#44; sin precisar ajuste de dosis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#160;&#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de inhibidores de &#945;-glucosidasas tienen escasa potencia hipoglucemiante&#46; La acarbosa pr&#225;cticamente no se absorbe&#46; El miglitol se absorbe bien&#44; no se metaboliza y se elimina por v&#237;a renal con una semivida de 2-3 horas&#46; Sus concentraciones plasm&#225;ticas aumentan en pacientes con insuficiencia renal&#44; por lo que el miglitol est&#225; contraindicado en caso de ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pioglitazona se puede utilizar en cualquier estadio de ERC&#44; aunque en caso de ERC grave hay que tener precauci&#243;n por la posibilidad de efectos adversos &#40;aumento de peso&#44; edema&#44; agravamiento de insuficiencia card&#237;aca&#41;&#46; No se precisa ajuste de dosis en enfermos con ERC leve o moderada&#46; En pacientes con ERC&#44; las concentraciones plasm&#225;ticas de pioglitazona y sus metabolitos son menores que las observadas en individuos con la funci&#243;n renal normal&#46; Sin embargo&#44; el aclaramiento de la sustancia original es similar&#46; Por tanto&#44; la concentraci&#243;n de pioglitazona libre permanece inalterada&#44; por lo que su uso no est&#225; contraindicado en pacientes con ERC&#46; La pioglitazona puede producir retenci&#243;n de l&#237;quidos en casos de ERC leve o moderada&#44; por lo que se recomienda vigilar m&#225;s estrechamente a los pacientes que puedan presentar insuficiencia card&#237;aca&#44; as&#237; como asegurar el tratamiento diur&#233;tico cuando sea utilizada&#46; La pioglitazona est&#225; indicada en tratamiento combinado con sulfonilureas&#44; metformina&#44; iDPP4 o insulina&#46; En monoterapia s&#243;lo est&#225; indicada si el tratamiento con metformina se halla contraindicado &#40;en caso de ERC moderada o grave&#41; o en casos de intolerancia a la metformina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de ERC con aclaramiento de creatinina &#60; 30-60 ml&#47;min&#44; se puede usar la combinaci&#243;n de iDPP4 o repaglinida &#40;que mejoran la secreci&#243;n de insulina&#44; en caso de que persista reserva insul&#237;nica&#41; con pioglitazona &#40;que mejora la sensibilidad a la insulina&#41;&#44; siempre que el paciente no muestre tendencia a la retenci&#243;n de l&#237;quidos&#46; Los iDPP4 presentan la gran ventaja frente a la repaglinida de no producir hipoglucemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Antidiab&#233;ticos orales en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en di&#225;lisis</span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A medida que desciende el FG&#44; existe una menor degradaci&#243;n de la insulina&#46; En dicha situaci&#243;n el paciente percibe que requiere menos dosis de ADO &#40;llegando en ocasiones a suspenderlos transitoriamente por alargamiento de la vida de la insulina end&#243;gena&#41; o se reducen las dosis habituales de insulina&#46; Por este motivo&#44; el paciente se resiste con frecuencia a la insulinizaci&#243;n si recib&#237;a ADO&#46; En el caso de recibir insulina&#44; puede percibir una mejor&#237;a del tratamiento de la hiperglucemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las sulfonilureas deben evitarse en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Se unen fuertemente a la alb&#250;mina y por ello los niveles elevados del f&#225;rmaco no se pueden eliminar con hemodi&#225;lisis&#46; La administraci&#243;n simult&#225;nea de betabloqueantes&#44; aspirina o dicumar&#237;nicos aumenta la proporci&#243;n de f&#225;rmaco libre en sangre y puede producir hipoglucemia grave&#46; Esta situaci&#243;n es menos acusada con algunas sulfonilureas &#40;glipizida o glimepirida&#41;&#46; No obstante&#44; se recomienda no administrarlas en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las glitazonas se asocian a alto riesgo de edema e insuficiencia card&#237;aca&#44; siendo mayor a medida que el FG es menor&#46; Por ello&#44; se desaconseja su uso en pacientes en di&#225;lisis&#44; aunque puedan usarse en pacientes con ERC avanzada&#46; La repaglinida&#44; al tener un metabolismo hep&#225;tico&#44; puede utilizarse en estos pacientes&#44; aunque con mucha precauci&#243;n por el alto riesgo de hipoglucemia&#46; Se debe iniciar tratamiento con la m&#237;nima dosis &#40;0&#44;5 mg&#41; y monitorizar cuidadosamente la dosis&#46; Recientemente&#44; se han publicado buenos resultados del tratamiento de la hiperglucemia con vildagliptina en pacientes con DM2 en hemodi&#225;lisis&#44; sin efectos secundarios y sin hipoglucemias<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La linagliptina puede usarse en di&#225;lisis al ser de eliminaci&#243;n casi exclusivamente biliar&#46; Sin embargo&#44; la insulinoterapia sigue siendo el tratamiento de elecci&#243;n en el paciente en di&#225;lisis&#44; tanto hemodi&#225;lisis como di&#225;lisis peritoneal&#46; Sin duda&#44; el aprendizaje en el manejo de los nuevos iDPP4 en los pacientes con ERC avanzada o en di&#225;lisis nos aportar&#225; nuevas perspectivas en el manejo de la hiperglucemia en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B&#41; Insulinoterapia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Ajustes de dosis de insulina en el paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica sin di&#225;lisis</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia renal cr&#243;nica se asocia a un descenso del catabolismo renal de la insulina&#46; Por ello&#44; los niveles de glucemia de los pacientes diab&#233;ticos con insuficiencia renal en tratamiento insul&#237;nico se deben monitorizar de forma estrecha y realizar ajustes en la dosificaci&#243;n de manera individual&#46; No obstante&#44; se han establecido determinadas recomendaciones generales para la dosificaci&#243;n de la insulina en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- No se precisa ajuste de dosis si el FG es superior a 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La dosis de insulina se debe reducir un 25&#37; cuando el FG se encuentra entre 10 y 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La dosis se debe reducir un 50&#37; cuando el FG es inferior a 10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Pautas de insulina subcut&#225;nea en pacientes en di&#225;lisis</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En hemodi&#225;lisis&#44; se pueden utilizar&#44; al igual que en el paciente diab&#233;tico sin insuficiencia renal&#44; diversos reg&#237;menes de insulinoterapia&#44; como insulina premezclada 2-3 veces al d&#237;a o pautas basal-bolus &#40;insulina de acci&#243;n lenta junto con insulina de acci&#243;n r&#225;pida antes de las principales ingestas&#41;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Aunque no existe una pauta &#250;nica recomendada para estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; son especialmente recomendables los an&#225;logos de insulina frente a las insulinas humanas&#44; puesto que los an&#225;logos han demostrado menor frecuencia de hipoglucemias&#46; Por ello&#44; se prefieren los an&#225;logos basales &#40;glargina&#44; 1 vez al d&#237;a o detemir&#44; 1-2 veces al d&#237;a&#41; frente a la insulina NPH &#40;Neutral Protamine Hagedorn&#41;&#44; y los an&#225;logos de acci&#243;n r&#225;pida &#40;lispro&#44; aspart y glulisina&#41; frente a la insulina regular &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Insulina intraperitoneal en pacientes en di&#225;lisis peritoneal</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes diab&#233;ticos se recomienda utilizar soluciones de l&#237;quido peritoneal con bajo contenido de glucosa o l&#237;quidos sin glucosa&#44; como los basados en amino&#225;cidos o pol&#237;meros de la glucosa&#46; La administraci&#243;n de insulina se puede efectuar por la v&#237;a subcut&#225;nea cl&#225;sica o por v&#237;a intraperitoneal&#44; introduciendo la insulina en las bolsas de di&#225;lisis peritoneal justamente antes de la infusi&#243;n en peritoneo&#46; Si s&#243;lo se utiliza la v&#237;a subcut&#225;nea&#44; la administraci&#243;n de &#233;sta debe repartirse en 2 dosis de insulina premezclada&#44; 1 o 2 dosis de an&#225;logos de insulina de acci&#243;n lenta e incluso algunos pacientes se manejan aceptablemente con 3 dosis de insulina regular en relaci&#243;n con las comidas&#46; La v&#237;a intraperitoneal presenta ventajas e inconvenientes respecto a la v&#237;a subcut&#225;nea&#44; pero permite un excelente control de la glucemia y por ello puede ser la mejor opci&#243;n para dicho tratamiento en pacientes muy disciplinados&#44; autosuficientes y con gran motivaci&#243;n&#46; Esta ruta de administraci&#243;n es m&#225;s fisiol&#243;gica que la subcut&#225;nea&#44; pues la insulina se absorbe directamente a la vena porta como ocurre en personas no diab&#233;ticas con la insulina end&#243;gena&#44; reduciendo los efectos secundarios derivados de la absorci&#243;n de la insulina directamente a circulaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Se debe utilizar siempre insulina r&#225;pida y realizar la administraci&#243;n en las bolsas en el momento previo a la infusi&#243;n&#44; haciendo coincidir el horario de los intercambios de bolsa con las comidas principales&#46; Se precisan agujas relativamente largas &#40;3&#44;8 cm&#41; para asegurar que se inyecta la dosis total en la bolsa de la soluci&#243;n de di&#225;lisis&#46; Esta bolsa se debe invertir en varias ocasiones tras la inyecci&#243;n para asegurar una adecuada mezcla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de t&#233;cnicas de di&#225;lisis peritoneal automatizada &#40;di&#225;lisis peritoneal c&#237;clica continua o di&#225;lisis peritoneal intermitente nocturna&#41;&#44; en las cuales la mayor parte de la di&#225;lisis se lleva a cabo por la noche&#44; la dosis intraperitoneal se debe a&#241;adir como insulina regular en cualquiera de los recipientes de di&#225;lisis asociados a la cicladora&#44; y su administraci&#243;n proporciona cobertura basal durante la noche<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#41; An&#225;logos de GLP-1</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los agonistas de GLP-1 se ligan al receptor de esta hormona&#44; producida a nivel intestinal ante la llegada del bolo alimentario&#44; incrementando en el p&#225;ncreas endocrino la secreci&#243;n de insulina e inhibiendo la de glucag&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; enlentecen el vaciado g&#225;strico y disminuyen el apetito&#44; por lo que su uso se asocia con frecuencia a p&#233;rdida de peso&#46; Los efectos adversos m&#225;s frecuentes de estos f&#225;rmacos son n&#225;useas y v&#243;mitos&#46; Los dos agonistas de GLP-1 comercializados en la actualidad para el tratamiento de la DM2 son&#160;exenatida y liraglutida&#160;&#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que su eliminaci&#243;n es renal&#44; exenatida precisa ajuste de dosis con aclaramientos de entre 30 y 50 ml&#47;min&#44; y no se recomienda su uso en ERC en estadios 4 y 5 &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 30 ml&#47;min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La seguridad de liraglutida no est&#225; establecida en ERC&#44; aunque los estudios farmacocin&#233;ticos sugieren que los niveles de f&#225;rmacos no se encuentran alterados en esta poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; No se precisa ajuste de dosis con liraglutida en ERC leve &#40;aclaramiento mayor de 60 ml&#47;min&#41;&#46; Por debajo de esta cifra&#44; la muy limitada experiencia en estadio 3 y la falta de experiencia en estadios 4 y 5 desaconsejan su utilizaci&#243;n&#46; Actualmente no se puede recomendar el uso de estos f&#225;rmacos en pacientes con ERC moderada o grave&#44; incluidos los pacientes con ERC en estadio 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>el manejo actual de los agentes hipoglucemiantes en el paciente diab&#233;tico requiere cambios conceptuales&#44; que implican a todos los profesionales encargados del cuidado integral de dichos pacientes&#46; Cuando el paciente presenta ERC&#44; se debe tener en cuenta no s&#243;lo la ficha t&#233;cnica de los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos&#44; sino tambi&#233;n la v&#237;a de metabolizaci&#243;n de &#233;stos y su perfil de seguridad&#46; Dada la escasez de estudios realizados en pacientes con ERC en relaci&#243;n con el tratamiento de la hiperglucemia&#44; la continua aparici&#243;n de nuevas opciones terap&#233;uticas y la alta prevalencia de diabetes mellitus en este tipo de pacientes&#44; es de gran inter&#233;s la actualizaci&#243;n en el tratamiento de la hiperglucemia del paciente con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11576&#95;108&#95;32407&#95;es&#95;11576&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11576_108_32407_es_11576_t1.jpg" alt="Antidiab&#233;ticos orales y uso en enfermedad renal cr&#243;nica seg&#250;n ficha t&#233;cnica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Antidiab&#233;ticos orales y uso en enfermedad renal cr&#243;nica seg&#250;n ficha t&#233;cnica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11576&#95;108&#95;32408&#95;es&#95;11576&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11576_108_32408_es_11576_t2.jpg" alt="Indicaciones de los diferentes grupos terap&#233;uticos de antidiab&#233;ticos orales en enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Indicaciones de los diferentes grupos terap&#233;uticos de antidiab&#233;ticos orales en enfermedad renal cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11576&#95;108&#95;32409&#95;es&#95;11576&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11576_108_32409_es_11576_t3.jpg" alt="Uso aprobado de los inhibidores de la DPP4 en insuficiencia renal y hep&#225;tica &#40;2012&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Uso aprobado de los inhibidores de la DPP4 en insuficiencia renal y hep&#225;tica &#40;2012&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11576&#95;108&#95;32410&#95;es&#95;11576&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11576_108_32410_es_11576_t4.jpg" alt="Caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas de las diferentes insulinas "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas de las diferentes insulinas </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11576&#95;108&#95;32411&#95;es&#95;11576&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11576_108_32411_es_11576_t5.jpg" alt="An&#225;logos de p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo1 en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; An&#225;logos de p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo1 en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11576&#95;108&#95;32412&#95;es&#95;11576&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11576_108_32412_es_11576_f1.jpg" alt="Utilizaci&#243;n de los distintos grupos terap&#233;uticos de antidiab&#233;ticos orales e insulinoterapia en los diferentes estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Utilizaci&#243;n de los distintos grupos terap&#233;uticos de antidiab&#233;ticos orales e insulinoterapia en los diferentes estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 38 3 41
2024 Octubre 314 39 353
2024 Septiembre 236 31 267
2024 Agosto 260 63 323
2024 Julio 212 28 240
2024 Junio 259 46 305
2024 Mayo 282 56 338
2024 Abril 251 44 295
2024 Marzo 247 29 276
2024 Febrero 240 32 272
2024 Enero 317 28 345
2023 Diciembre 279 35 314
2023 Noviembre 369 38 407
2023 Octubre 441 38 479
2023 Septiembre 561 31 592
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2023 Junio 597 35 632
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2023 Enero 287 39 326
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2022 Abril 213 85 298
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2022 Febrero 183 59 242
2022 Enero 203 52 255
2021 Diciembre 185 55 240
2021 Noviembre 188 62 250
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2021 Septiembre 179 44 223
2021 Agosto 135 46 181
2021 Julio 147 29 176
2021 Junio 135 41 176
2021 Mayo 141 51 192
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2021 Marzo 264 50 314
2021 Febrero 163 31 194
2021 Enero 139 20 159
2020 Diciembre 151 28 179
2020 Noviembre 139 18 157
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2020 Julio 148 16 164
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2020 Febrero 109 29 138
2020 Enero 131 20 151
2019 Diciembre 125 30 155
2019 Noviembre 87 22 109
2019 Octubre 102 16 118
2019 Septiembre 101 23 124
2019 Agosto 75 20 95
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2018 Octubre 198 11 209
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2018 Julio 223 11 234
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2017 Diciembre 165 16 181
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2016 Agosto 470 23 493
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2016 Junio 302 0 302
2016 Mayo 241 0 241
2016 Abril 247 0 247
2016 Marzo 256 0 256
2016 Febrero 216 0 216
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