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o di&#225;lisis peritoneal &#91;DP&#93;&#41; durante su actividad laboral&#44; est&#225; en Espa&#241;a bien definida y permite al paciente y a su familia afrontar con garant&#237;as el inicio del tratamiento en di&#225;lisis&#46; Aunque la determinaci&#243;n de las capacidades laborales es un proceso de valoraci&#243;n individual y que depende de las limitaciones concretas que en cada persona produzca la enfermedad&#44; podemos afirmar que la mayor&#237;a de los pacientes en tratamiento de di&#225;lisis pueden obtener una incapacidad laboral permanente &#40;ILP&#41; si no pueden continuar con su actividad laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajador se encuentra en situaci&#243;n de ILP cuando&#44; despu&#233;s de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta m&#233;dicamente&#44; presenta reducciones anat&#243;micas o funcionales graves&#44; susceptibles de determinaci&#243;n objetiva y previsiblemente definitivas&#44; que disminuyan o anulen su capacidad laboral&#44; dando lugar a distintos grados de incapacidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varios tipos de ILP en funci&#243;n del grado<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#58;</p><ul><li>Incapacidad permanente parcial para la profesi&#243;n habitual&#46;</li><li>Incapacidad permanente total para la profesi&#243;n habitual&#46;</li><li>Incapacidad permanente absoluta para todo trabajo&#46;</li><li>Gran invalidez&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Cuando el paciente&#44; sin embargo&#44; no ha cotizado el n&#250;mero de a&#241;os necesario o no ha comenzado su actividad laboral&#44; la protecci&#243;n social en Espa&#241;a es escasa o nula&#44; de modo que debe buscar un puesto de trabajo acorde a sus limitaciones&#46; En este caso&#44; resulta especialmente importante la obtenci&#243;n del denominado Certificado de Minusval&#237;a&#44; con grado igual o superior al 33&#37;&#44; ya que ello supone unas importantes bonificaciones y subvenciones para la empresa que lo contrate&#44; mientras que para el paciente implica descuentos significativos en su IRPF&#46; Todo ello constituye&#44; sin duda&#44; una ventaja para el paciente renal y una garant&#237;a para el empresario a la hora de hacer frente al posible absentismo del trabajador por motivos de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nefr&#243;logo debe saber que un informe m&#233;dico completo y exhaustivo &#40;incluyendo la historia m&#233;dica&#44; antecedentes y morbilidad asociada&#41; puede ser decisivo para que el paciente renal &#40;especialmente el trasplantado&#41; pueda obtener esta ayuda para el empleo&#46; En este sentido&#44; lo que podr&#237;a parecer un apoyo para que el paciente renal permanezca inactivo se convierte en la herramienta esencial para que consiga un empleo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del paciente sin ingresos familiares&#44; que no ha cotizado lo suficiente y que no puede trabajar&#44; &#233;ste s&#243;lo puede acceder a una pensi&#243;n no contributiva por invalidez&#44; siempre y cuando est&#233; en posesi&#243;n de un certificado de minusval&#237;a con grado igual o superior al 65&#37;&#44; porcentaje relativamente f&#225;cil de alcanzar por los pacientes en tratamiento de di&#225;lisis &#40;sea cual sea la modalidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que el paciente renal recibe el trasplante&#44; la protecci&#243;n social que a menudo le ofrece el sistema cuando est&#225; en tratamiento de di&#225;lisis se ve seriamente reducida y se determina que ya est&#225; rehabilitado y puede volver a su actividad laboral &#40;lo que se valora tambi&#233;n de forma individualizada y en funci&#243;n de su profesi&#243;n habitual&#41;&#46; No se tiene en cuenta&#44; sin embargo&#44; los a&#241;os que ha pasado el paciente fuera del mercado laboral ni tampoco se le ofrecen las ayudas necesarias para una adecuada rehabilitaci&#243;n social y profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi la mitad de los pacientes que inician di&#225;lisis est&#225;n en edad laboral &#40;registro SEN-ONT 2009&#41;&#44; es decir&#44; tienen entre 16 y 65 a&#241;os&#44; y es previsible que la edad de jubilaci&#243;n pueda aumentar en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; se vuelve determinante la decisi&#243;n que tome el paciente sobre su opci&#243;n de TSR y la posibilidad de continuar o no con su actividad laboral&#44; as&#237; como la necesidad de cambiar de modalidad de tratamiento seg&#250;n sus circunstancias<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con este estudio se pretende analizar cu&#225;l es la situaci&#243;n laboral de las personas con enfermedad renal cr&#243;nica en funci&#243;n del TSR que sigan &#40;di&#225;lisis&#44; DP manual &#91;DPCA&#93;&#44; DP autom&#225;tica &#91;DPA&#93; o trasplante &#91;Tx&#93;&#41;&#46; Con ello nos haremos una idea de la funci&#243;n rehabilitadora que puede aportar cada opci&#243;n de TSR en una situaci&#243;n tan importante para una persona como es la posibilidad de estar laboralmente activo y tener un empleo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente se pretende analizar qu&#233; prestaciones econ&#243;micas reciben estos pacientes&#44; sobre todo si son fruto de la valoraci&#243;n de una ILP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde agosto de 2007 a mayo de 2009 se ha encuestado a 243 pacientes en edad laboral &#40;entre 16 y 64 a&#241;os&#41; de 8 hospitales espa&#241;oles &#40;Hospital Arnau de Vilanova de Lleida&#44; Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; Hospital de Le&#243;n&#44; Hospital de Donostia&#44; Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n de Madrid&#44; Hospital Carlos Haya de M&#225;laga&#44; Hospital Joan XXIII de Tarragona y Hospital La Paz de Madrid&#41; que representan distintas realidades del territorio nacional&#46; El estudio se realiz&#243; en dos partes&#58; desde agosto de 2007 hasta abril de 2008 se llev&#243; a cabo un primer estudio piloto en los 5 primeros hospitales mencionados&#44; con una muestra de 169 pacientes&#59; tras la evaluaci&#243;n de los resultados&#44; se decidi&#243; realizar una segunda parte para completar el tama&#241;o muestral calculado&#44; desde noviembre de 2008 hasta mayo de 2009&#44; en los &#250;ltimos 3 hospitales referidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#225;lculo del tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A partir del informe <span class="elsevierStyleItalic">El tratamiento renal sustitutivo en Espa&#241;a</span>&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a para el a&#241;o 2005&#44; se estima el tama&#241;o poblacional de pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; en edad laboral seg&#250;n modalidad de tratamiento&#46; En concreto&#44; se estima un total de 22&#46;592 pacientes con IRC en 2005 con edades comprendidas entre 16 y 64 a&#241;os&#44; de los que aproximadamente 7118 estar&#237;an en HD&#44; 1204 en DP y 14&#46;270 en Tx&#46; A partir de estos totales poblacionales se procedi&#243; al c&#225;lculo del tama&#241;o muestral necesario para llevar a cabo el estudio que nos permita detectar diferencias de al menos un 10&#37; en las proporciones entre las diferentes modalidades&#44; con un error de tipo I del 5&#37; y una potencia del 80&#37;&#46; El tama&#241;o muestral resultante era n &#61; 285 pacientes &#40;96 en HD&#44; 97 en Tx y 92 en PD&#41;&#46; Dado que la&#160;<span class="elsevierStyleBold">edad </span>y el<span class="elsevierStyleBold"> sexo</span>&#160;son variables que seguro que tienen relaci&#243;n con la actividad econ&#243;mica&#44; se plante&#243; tambi&#233;n la posibilidad de considerar un dise&#241;o muestral estratificado&#44; con el objetivo de evitar posibles sesgos por el desequilibrio en estas dos cuestiones en las muestras finalmente obtenidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las encuestas se repartieron en la misma cantidad para cada modalidad de TSR &#40;HD&#44; DP y Tx&#41;&#44; salvo en el Hospital Joan XXIII&#44; donde no hab&#237;a pacientes trasplantados&#46; En el caso de los pacientes en DP&#44; su n&#250;mero de encuestas asignadas se reparti&#243; proporcionalmente entre los que realizaban DPCA y DPA para evitar posibles sesgos de selecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un&#47;a enfermero&#47;a se encarg&#243; de distribuir los cuestionarios y consentimientos informados&#44; resolver las dudas que pudieran surgir y ayudar en su cumplimentaci&#243;n al paciente al que no le fuera posible hacerlo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las diferentes variables incluidas en el estudio &#40;edad&#44; sexo&#44; tiempo en TSR&#44; modalidad de TSR&#41;&#44; calculando los principales estad&#237;sticos de resumen&#46; Tambi&#233;n se ha analizado la posible relaci&#243;n de las diferentes variables basales incluidas en el estudio con las variables relacionadas con el mercado laboral investigadas &#40;actividad laboral remunerada&#44; pensi&#243;n por ILP&#44; pensi&#243;n por invalidez&#44; certificado de minusval&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado el car&#225;cter dicot&#243;mico de las variables investigadas&#44; se han utilizado pruebas &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con el estad&#237;stico exacto de Fisher en las tablas 2 x 2 para el estudio de la relaci&#243;n con otras variables categ&#243;ricas&#46; Tambi&#233;n se han utilizado pruebas <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student de comparaci&#243;n de medias de dos muestras independientes para el estudio de la relaci&#243;n con variables continuas&#44; quedando el uso de pruebas param&#233;tricas justificado por el tama&#241;o muestral finalmente incluido en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de evaluar la influencia individual y conjunta de cada una de las variables basales consideradas con las variables laborales&#44; se han ajustado modelos de regresi&#243;n univariante y multivariante&#46; En todas las pruebas se ha considerado como nivel de significaci&#243;n un umbral de a &#61; 5&#37;&#46; Todos los an&#225;lisis fueron realizados utilizando el programa estad&#237;stico SPSS 15&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 muestra los principales resultados&#46; Podemos ver que la proporci&#243;n estimada de pacientes en edad laboral que&#160;<span class="elsevierStyleBold">se encuentran ocupados es del 33&#44;3&#37;</span>&#46; Las cuatro variables basales consideradas &#40;sexo&#44; edad&#44; tiempo en tratamiento y modalidad de di&#225;lisis&#41; est&#225;n muy relacionadas con la ocupaci&#243;n laboral del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se observan diferencias significativas &#40;p &#61; 0&#44;006&#41; en el porcentaje de ocupados entre hombres &#40;40&#44;1&#37;&#41; y mujeres &#40;22&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la edad de los pacientes incluidos en el estudio&#44; se observan diferencias significativas &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; entre la edad media de los ocupados &#40;43&#44;5 a&#241;os&#41; y los no ocupados &#40;49&#44;6 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha calculado el tiempo en tratamiento como la diferencia entre el a&#241;o de realizaci&#243;n de la encuesta y el a&#241;o de inicio de tratamiento&#44; con diferencias significativas &#40;p-valor &#61; 0&#44;001&#41; en el tiempo medio de tratamiento de los ocupados laboralmente &#40;4&#44;8 a&#241;os&#41; y los no ocupados &#40;7&#44;9 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se muestra la modalidad de tratamiento renal sustitutivo actual de los pacientes incluidos&#44; con diferencias significativas &#40;p &#61; 0&#44;012&#41; en el porcentaje de ocupados de las diferentes modalidades de TSR consideradas&#44; siendo mucho m&#225;s elevado en los pacientes en DPA &#40;47&#44;8&#37;&#41; que en los pacientes en HD &#40;21&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta evidente que la ocupaci&#243;n laboral es una variable fuertemente dependiente de la edad y el sexo del individuo&#44; por lo que se opt&#243; por controlar el efecto de estas dos variables para evitar sesgos en la formaci&#243;n de las muestras a comparar y estimar el efecto independiente de la modalidad de TSR sobre la ocupaci&#243;n laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; se construy&#243; un modelo multivariante con el fin de controlar el efecto de cada una de las cuatro variables contempladas anteriormente sobre la situaci&#243;n laboral de ocupaci&#243;n &#40;que consideraremos como evento&#41; en la poblaci&#243;n de pacientes potencialmente empleables &#40;16-64 a&#241;os&#41;&#44; ajustando un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica univariante y multivariante&#44; con el fin de evaluar el efecto independiente de cada una de las covariables sobre la caracter&#237;stica analizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 podemos ver que las cuatro caracter&#237;sticas consideradas est&#225;n significativamente relacionadas con la probabilidad de hallarse ocupado laboralmente&#44; tanto desde el punto de vista univariante como multivariante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo relativo a la situaci&#243;n de ILP&#44; de los 243 pacientes en edad laboral&#44; 103 reciben una pensi&#243;n por ILP&#44; lo que da lugar a un porcentaje estimado del 42&#44;4&#37;&#44; con un intervalo de confianza al 95&#37; de entre 36&#44;1 y 48&#44;6&#37;&#46; &#218;nicamente se observan diferencias significativas en relaci&#243;n con el sexo del paciente &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al porcentaje de pacientes en edad laboral &#40;de 16 a 64 a&#241;os&#41; con un certificado de minusval&#237;a superior al 33&#37;&#44; podemos observar que 144 de los 243 pacientes en edad laboral tienen un certificado de este tipo&#44; lo que da lugar a un porcentaje estimado del 59&#44;3&#37;&#44; con un intervalo de confianza al 95&#37; de entre 53&#44;0 y 65&#44;5&#37;&#46; &#218;nicamente se observan diferencias significativas en relaci&#243;n con el tiempo en tratamiento del paciente &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal cr&#243;nica y los TSR son un importante factor de incapacidad laboral&#44; ya que s&#243;lo el 33&#44;3&#37; de los pacientes en edad laboral con esta patolog&#237;a siguen en activo&#46; Sin embargo&#44; existen diferencias importantes que moderan este resultado y que es necesario analizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en activo optan mayoritariamente por un tratamiento de DPA&#44; de modo que casi la mitad de los pacientes en esta modalidad est&#225;n trabajando&#44; mientras que esta cifra se reduce a uno de cada cinco en el caso de los pacientes que siguen HD en centro&#46; Hay estudios que han analizado tambi&#233;n los efectos positivos de mantener un puesto de trabajo para los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Especialmente en el inicio de TSR con di&#225;lisis&#44; la opci&#243;n de DPA muestra claras ventajas sobre las dem&#225;s opciones&#44; de tal manera que entidades tan prestigiosas con la NKF<span class="elsevierStyleSup">9</span> declaran que se deber&#237;a asesorar espec&#237;ficamente a los pacientes en edad laboral sobre las opciones de di&#225;lisis domiciliaria &#40;incluyendo HD domiciliaria&#44; que no hemos contemplado en este estudio por la escasez de casos en Espa&#241;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas diferencias se mantienen incluso controlando las variables que afectan de manera importante a la situaci&#243;n laboral del paciente&#44; como son el sexo &#40;trabajan m&#225;s los hombres&#44; 40&#44;1&#37;&#44; que las mujeres&#44; 22&#44;9&#37;&#41;&#44; el tiempo de tratamiento &#40;cuanto m&#225;s tiempo se lleva en TSR&#44; m&#225;s posibilidades hay de estar inactivo laboralmente&#41; y la edad &#40;la edad media de los activos&#44; 43&#44;5 a&#241;os&#44; es inferior a la de los inactivos&#44; 49&#44;9 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Destacamos tambi&#233;n que los pacientes renales trasplantados en edad laboral est&#225;n menos activos &#40;39&#37;&#41; que los pacientes en DPA &#40;47&#44;8&#37;&#41;&#44; y ello puede deberse&#44; entre otros factores&#44; a que dichos pacientes obtuvieron su incapacidad laboral estando en HD y a&#250;n la conservan una vez trasplantados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; estas prestaciones se suelen revisar y es aqu&#237; donde surgen problemas para los pacientes trasplantados&#44; puesto que a menudo se encuentran con que han estado varios a&#241;os fuera del mercado laboral y sus posibilidades de encontrar un empleo son ciertamente escasas&#46; La protecci&#243;n social actual no tiene en cuenta esta peculiaridad de los pacientes renales y s&#243;lo obliga a las empresas a facilitar la recuperaci&#243;n de su antiguo puesto durante los dos a&#241;os posteriores a la consecuci&#243;n de la ILP&#46; Hay estudios que han analizado tambi&#233;n los efectos positivos de mantener un puesto de trabajo para los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay grandes diferencias en cuanto al cobro de las pensiones por ILP en relaci&#243;n con el TSR&#44; siendo similar el porcentaje de pacientes que cobran alguna en cada tratamiento&#46; Todo ello indica que no hay&#44; a priori&#44; ninguna modalidad de TSR que sea m&#225;s &#171;invalidante&#187; que otra&#44; aunque parecer&#237;a obvio que&#44; por el contrario&#44; el Tx fuera la opci&#243;n m&#225;s rehabilitadora y que hubiera menos pacientes cobrando una ILP con esta opci&#243;n&#46; Ello no es as&#237;&#44; pero parece claro que en el futuro esta situaci&#243;n puede cambiar considerablemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llama la atenci&#243;n que s&#243;lo el 59&#37; de los pacientes en di&#225;lisis tengan un certificado de minusval&#237;a&#44; sobre todo teniendo en cuenta que el actual baremo otorgar&#237;a sin problemas a estos pacientes un grado de discapacidad igual o superior al 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; creemos importante asesorar al respecto a todos los pacientes renales al inicio del tratamiento de di&#225;lisis&#44; especialmente si est&#225;n activos o desean estarlo&#44; para que analicen todas las posibilidades que les permitan mantener su puesto de trabajo<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12 </span>o reorientar su actividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Fundaci&#243;n Renal ALCER elaborar&#225; un material espec&#237;fico sobre este tema para utilizarse junto con la informaci&#243;n sobre valores&#44; estilo de vida y modalidades de tratamiento que todo paciente debe recibir antes de optar por un TSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran conflictos de inter&#233;s potenciales&#58; la Fundaci&#243;n Renal ALCER&#44; en el per&#237;odo referenciado del estudio&#44; cont&#243; con donaciones econ&#243;micas de las siguientes compa&#241;&#237;as relacionadas con el TSR&#58; Astellas&#44; Amgen&#44; Baxter&#44; Fresenius Medical Care&#44; Ge&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11366&#95;108&#95;27181&#95;es&#95;11366&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11366_108_27181_es_11366_t1.jpg" alt="Pacientes ocupados laboralmente por tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Pacientes ocupados laboralmente por tratamiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11366&#95;108&#95;27183&#95;es&#95;11366&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11366_108_27183_es_11366_t2.jpg" alt="Probabilidad de estar ocupado laboralmente"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Probabilidad de estar ocupado laboralmente</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11366&#95;108&#95;27184&#95;es&#95;11366&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11366_108_27184_es_11366_t3.jpg" alt="Cobro de pensiones por incapacidad laboral permanente"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Cobro de pensiones por incapacidad laboral permanente</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11366&#95;108&#95;27185&#95;es&#95;11366&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11366_108_27185_es_11366_t4.jpg" alt="Pacientes con certificado de minusval&#237;a superior al 33&#37;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Pacientes con certificado de minusval&#237;a superior al 33&#37;</p>"
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La situación laboral del paciente con enfermedad renal crónica en función del tratamiento sustitutivo renal
The occupational situation of chronic kidney disease patients based on the type of renal replacement therapy
JUAN CARLOS JULIAN MAUROa, JESUS ANGEL MOLINUEVO TOBALINAb, JUAN CARLOS Sánchez Gonzálezc
a Gerente Fundación Renal ALCER España, Madrid, Madrid, España,
b Asesoría de Diálisis de la Fundación Renal Alcer España, Madrid, Madrid, España,
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o di&#225;lisis peritoneal &#91;DP&#93;&#41; durante su actividad laboral&#44; est&#225; en Espa&#241;a bien definida y permite al paciente y a su familia afrontar con garant&#237;as el inicio del tratamiento en di&#225;lisis&#46; Aunque la determinaci&#243;n de las capacidades laborales es un proceso de valoraci&#243;n individual y que depende de las limitaciones concretas que en cada persona produzca la enfermedad&#44; podemos afirmar que la mayor&#237;a de los pacientes en tratamiento de di&#225;lisis pueden obtener una incapacidad laboral permanente &#40;ILP&#41; si no pueden continuar con su actividad laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajador se encuentra en situaci&#243;n de ILP cuando&#44; despu&#233;s de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta m&#233;dicamente&#44; presenta reducciones anat&#243;micas o funcionales graves&#44; susceptibles de determinaci&#243;n objetiva y previsiblemente definitivas&#44; que disminuyan o anulen su capacidad laboral&#44; dando lugar a distintos grados de incapacidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varios tipos de ILP en funci&#243;n del grado<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#58;</p><ul><li>Incapacidad permanente parcial para la profesi&#243;n habitual&#46;</li><li>Incapacidad permanente total para la profesi&#243;n habitual&#46;</li><li>Incapacidad permanente absoluta para todo trabajo&#46;</li><li>Gran invalidez&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Cuando el paciente&#44; sin embargo&#44; no ha cotizado el n&#250;mero de a&#241;os necesario o no ha comenzado su actividad laboral&#44; la protecci&#243;n social en Espa&#241;a es escasa o nula&#44; de modo que debe buscar un puesto de trabajo acorde a sus limitaciones&#46; En este caso&#44; resulta especialmente importante la obtenci&#243;n del denominado Certificado de Minusval&#237;a&#44; con grado igual o superior al 33&#37;&#44; ya que ello supone unas importantes bonificaciones y subvenciones para la empresa que lo contrate&#44; mientras que para el paciente implica descuentos significativos en su IRPF&#46; Todo ello constituye&#44; sin duda&#44; una ventaja para el paciente renal y una garant&#237;a para el empresario a la hora de hacer frente al posible absentismo del trabajador por motivos de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nefr&#243;logo debe saber que un informe m&#233;dico completo y exhaustivo &#40;incluyendo la historia m&#233;dica&#44; antecedentes y morbilidad asociada&#41; puede ser decisivo para que el paciente renal &#40;especialmente el trasplantado&#41; pueda obtener esta ayuda para el empleo&#46; En este sentido&#44; lo que podr&#237;a parecer un apoyo para que el paciente renal permanezca inactivo se convierte en la herramienta esencial para que consiga un empleo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del paciente sin ingresos familiares&#44; que no ha cotizado lo suficiente y que no puede trabajar&#44; &#233;ste s&#243;lo puede acceder a una pensi&#243;n no contributiva por invalidez&#44; siempre y cuando est&#233; en posesi&#243;n de un certificado de minusval&#237;a con grado igual o superior al 65&#37;&#44; porcentaje relativamente f&#225;cil de alcanzar por los pacientes en tratamiento de di&#225;lisis &#40;sea cual sea la modalidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que el paciente renal recibe el trasplante&#44; la protecci&#243;n social que a menudo le ofrece el sistema cuando est&#225; en tratamiento de di&#225;lisis se ve seriamente reducida y se determina que ya est&#225; rehabilitado y puede volver a su actividad laboral &#40;lo que se valora tambi&#233;n de forma individualizada y en funci&#243;n de su profesi&#243;n habitual&#41;&#46; No se tiene en cuenta&#44; sin embargo&#44; los a&#241;os que ha pasado el paciente fuera del mercado laboral ni tampoco se le ofrecen las ayudas necesarias para una adecuada rehabilitaci&#243;n social y profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi la mitad de los pacientes que inician di&#225;lisis est&#225;n en edad laboral &#40;registro SEN-ONT 2009&#41;&#44; es decir&#44; tienen entre 16 y 65 a&#241;os&#44; y es previsible que la edad de jubilaci&#243;n pueda aumentar en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; se vuelve determinante la decisi&#243;n que tome el paciente sobre su opci&#243;n de TSR y la posibilidad de continuar o no con su actividad laboral&#44; as&#237; como la necesidad de cambiar de modalidad de tratamiento seg&#250;n sus circunstancias<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con este estudio se pretende analizar cu&#225;l es la situaci&#243;n laboral de las personas con enfermedad renal cr&#243;nica en funci&#243;n del TSR que sigan &#40;di&#225;lisis&#44; DP manual &#91;DPCA&#93;&#44; DP autom&#225;tica &#91;DPA&#93; o trasplante &#91;Tx&#93;&#41;&#46; Con ello nos haremos una idea de la funci&#243;n rehabilitadora que puede aportar cada opci&#243;n de TSR en una situaci&#243;n tan importante para una persona como es la posibilidad de estar laboralmente activo y tener un empleo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente se pretende analizar qu&#233; prestaciones econ&#243;micas reciben estos pacientes&#44; sobre todo si son fruto de la valoraci&#243;n de una ILP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde agosto de 2007 a mayo de 2009 se ha encuestado a 243 pacientes en edad laboral &#40;entre 16 y 64 a&#241;os&#41; de 8 hospitales espa&#241;oles &#40;Hospital Arnau de Vilanova de Lleida&#44; Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; Hospital de Le&#243;n&#44; Hospital de Donostia&#44; Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n de Madrid&#44; Hospital Carlos Haya de M&#225;laga&#44; Hospital Joan XXIII de Tarragona y Hospital La Paz de Madrid&#41; que representan distintas realidades del territorio nacional&#46; El estudio se realiz&#243; en dos partes&#58; desde agosto de 2007 hasta abril de 2008 se llev&#243; a cabo un primer estudio piloto en los 5 primeros hospitales mencionados&#44; con una muestra de 169 pacientes&#59; tras la evaluaci&#243;n de los resultados&#44; se decidi&#243; realizar una segunda parte para completar el tama&#241;o muestral calculado&#44; desde noviembre de 2008 hasta mayo de 2009&#44; en los &#250;ltimos 3 hospitales referidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#225;lculo del tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A partir del informe <span class="elsevierStyleItalic">El tratamiento renal sustitutivo en Espa&#241;a</span>&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a para el a&#241;o 2005&#44; se estima el tama&#241;o poblacional de pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; en edad laboral seg&#250;n modalidad de tratamiento&#46; En concreto&#44; se estima un total de 22&#46;592 pacientes con IRC en 2005 con edades comprendidas entre 16 y 64 a&#241;os&#44; de los que aproximadamente 7118 estar&#237;an en HD&#44; 1204 en DP y 14&#46;270 en Tx&#46; A partir de estos totales poblacionales se procedi&#243; al c&#225;lculo del tama&#241;o muestral necesario para llevar a cabo el estudio que nos permita detectar diferencias de al menos un 10&#37; en las proporciones entre las diferentes modalidades&#44; con un error de tipo I del 5&#37; y una potencia del 80&#37;&#46; El tama&#241;o muestral resultante era n &#61; 285 pacientes &#40;96 en HD&#44; 97 en Tx y 92 en PD&#41;&#46; Dado que la&#160;<span class="elsevierStyleBold">edad </span>y el<span class="elsevierStyleBold"> sexo</span>&#160;son variables que seguro que tienen relaci&#243;n con la actividad econ&#243;mica&#44; se plante&#243; tambi&#233;n la posibilidad de considerar un dise&#241;o muestral estratificado&#44; con el objetivo de evitar posibles sesgos por el desequilibrio en estas dos cuestiones en las muestras finalmente obtenidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las encuestas se repartieron en la misma cantidad para cada modalidad de TSR &#40;HD&#44; DP y Tx&#41;&#44; salvo en el Hospital Joan XXIII&#44; donde no hab&#237;a pacientes trasplantados&#46; En el caso de los pacientes en DP&#44; su n&#250;mero de encuestas asignadas se reparti&#243; proporcionalmente entre los que realizaban DPCA y DPA para evitar posibles sesgos de selecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un&#47;a enfermero&#47;a se encarg&#243; de distribuir los cuestionarios y consentimientos informados&#44; resolver las dudas que pudieran surgir y ayudar en su cumplimentaci&#243;n al paciente al que no le fuera posible hacerlo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las diferentes variables incluidas en el estudio &#40;edad&#44; sexo&#44; tiempo en TSR&#44; modalidad de TSR&#41;&#44; calculando los principales estad&#237;sticos de resumen&#46; Tambi&#233;n se ha analizado la posible relaci&#243;n de las diferentes variables basales incluidas en el estudio con las variables relacionadas con el mercado laboral investigadas &#40;actividad laboral remunerada&#44; pensi&#243;n por ILP&#44; pensi&#243;n por invalidez&#44; certificado de minusval&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado el car&#225;cter dicot&#243;mico de las variables investigadas&#44; se han utilizado pruebas &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con el estad&#237;stico exacto de Fisher en las tablas 2 x 2 para el estudio de la relaci&#243;n con otras variables categ&#243;ricas&#46; Tambi&#233;n se han utilizado pruebas <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student de comparaci&#243;n de medias de dos muestras independientes para el estudio de la relaci&#243;n con variables continuas&#44; quedando el uso de pruebas param&#233;tricas justificado por el tama&#241;o muestral finalmente incluido en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de evaluar la influencia individual y conjunta de cada una de las variables basales consideradas con las variables laborales&#44; se han ajustado modelos de regresi&#243;n univariante y multivariante&#46; En todas las pruebas se ha considerado como nivel de significaci&#243;n un umbral de a &#61; 5&#37;&#46; Todos los an&#225;lisis fueron realizados utilizando el programa estad&#237;stico SPSS 15&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 muestra los principales resultados&#46; Podemos ver que la proporci&#243;n estimada de pacientes en edad laboral que&#160;<span class="elsevierStyleBold">se encuentran ocupados es del 33&#44;3&#37;</span>&#46; Las cuatro variables basales consideradas &#40;sexo&#44; edad&#44; tiempo en tratamiento y modalidad de di&#225;lisis&#41; est&#225;n muy relacionadas con la ocupaci&#243;n laboral del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se observan diferencias significativas &#40;p &#61; 0&#44;006&#41; en el porcentaje de ocupados entre hombres &#40;40&#44;1&#37;&#41; y mujeres &#40;22&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la edad de los pacientes incluidos en el estudio&#44; se observan diferencias significativas &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; entre la edad media de los ocupados &#40;43&#44;5 a&#241;os&#41; y los no ocupados &#40;49&#44;6 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha calculado el tiempo en tratamiento como la diferencia entre el a&#241;o de realizaci&#243;n de la encuesta y el a&#241;o de inicio de tratamiento&#44; con diferencias significativas &#40;p-valor &#61; 0&#44;001&#41; en el tiempo medio de tratamiento de los ocupados laboralmente &#40;4&#44;8 a&#241;os&#41; y los no ocupados &#40;7&#44;9 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se muestra la modalidad de tratamiento renal sustitutivo actual de los pacientes incluidos&#44; con diferencias significativas &#40;p &#61; 0&#44;012&#41; en el porcentaje de ocupados de las diferentes modalidades de TSR consideradas&#44; siendo mucho m&#225;s elevado en los pacientes en DPA &#40;47&#44;8&#37;&#41; que en los pacientes en HD &#40;21&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta evidente que la ocupaci&#243;n laboral es una variable fuertemente dependiente de la edad y el sexo del individuo&#44; por lo que se opt&#243; por controlar el efecto de estas dos variables para evitar sesgos en la formaci&#243;n de las muestras a comparar y estimar el efecto independiente de la modalidad de TSR sobre la ocupaci&#243;n laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; se construy&#243; un modelo multivariante con el fin de controlar el efecto de cada una de las cuatro variables contempladas anteriormente sobre la situaci&#243;n laboral de ocupaci&#243;n &#40;que consideraremos como evento&#41; en la poblaci&#243;n de pacientes potencialmente empleables &#40;16-64 a&#241;os&#41;&#44; ajustando un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica univariante y multivariante&#44; con el fin de evaluar el efecto independiente de cada una de las covariables sobre la caracter&#237;stica analizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 podemos ver que las cuatro caracter&#237;sticas consideradas est&#225;n significativamente relacionadas con la probabilidad de hallarse ocupado laboralmente&#44; tanto desde el punto de vista univariante como multivariante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo relativo a la situaci&#243;n de ILP&#44; de los 243 pacientes en edad laboral&#44; 103 reciben una pensi&#243;n por ILP&#44; lo que da lugar a un porcentaje estimado del 42&#44;4&#37;&#44; con un intervalo de confianza al 95&#37; de entre 36&#44;1 y 48&#44;6&#37;&#46; &#218;nicamente se observan diferencias significativas en relaci&#243;n con el sexo del paciente &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al porcentaje de pacientes en edad laboral &#40;de 16 a 64 a&#241;os&#41; con un certificado de minusval&#237;a superior al 33&#37;&#44; podemos observar que 144 de los 243 pacientes en edad laboral tienen un certificado de este tipo&#44; lo que da lugar a un porcentaje estimado del 59&#44;3&#37;&#44; con un intervalo de confianza al 95&#37; de entre 53&#44;0 y 65&#44;5&#37;&#46; &#218;nicamente se observan diferencias significativas en relaci&#243;n con el tiempo en tratamiento del paciente &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal cr&#243;nica y los TSR son un importante factor de incapacidad laboral&#44; ya que s&#243;lo el 33&#44;3&#37; de los pacientes en edad laboral con esta patolog&#237;a siguen en activo&#46; Sin embargo&#44; existen diferencias importantes que moderan este resultado y que es necesario analizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en activo optan mayoritariamente por un tratamiento de DPA&#44; de modo que casi la mitad de los pacientes en esta modalidad est&#225;n trabajando&#44; mientras que esta cifra se reduce a uno de cada cinco en el caso de los pacientes que siguen HD en centro&#46; Hay estudios que han analizado tambi&#233;n los efectos positivos de mantener un puesto de trabajo para los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Especialmente en el inicio de TSR con di&#225;lisis&#44; la opci&#243;n de DPA muestra claras ventajas sobre las dem&#225;s opciones&#44; de tal manera que entidades tan prestigiosas con la NKF<span class="elsevierStyleSup">9</span> declaran que se deber&#237;a asesorar espec&#237;ficamente a los pacientes en edad laboral sobre las opciones de di&#225;lisis domiciliaria &#40;incluyendo HD domiciliaria&#44; que no hemos contemplado en este estudio por la escasez de casos en Espa&#241;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas diferencias se mantienen incluso controlando las variables que afectan de manera importante a la situaci&#243;n laboral del paciente&#44; como son el sexo &#40;trabajan m&#225;s los hombres&#44; 40&#44;1&#37;&#44; que las mujeres&#44; 22&#44;9&#37;&#41;&#44; el tiempo de tratamiento &#40;cuanto m&#225;s tiempo se lleva en TSR&#44; m&#225;s posibilidades hay de estar inactivo laboralmente&#41; y la edad &#40;la edad media de los activos&#44; 43&#44;5 a&#241;os&#44; es inferior a la de los inactivos&#44; 49&#44;9 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Destacamos tambi&#233;n que los pacientes renales trasplantados en edad laboral est&#225;n menos activos &#40;39&#37;&#41; que los pacientes en DPA &#40;47&#44;8&#37;&#41;&#44; y ello puede deberse&#44; entre otros factores&#44; a que dichos pacientes obtuvieron su incapacidad laboral estando en HD y a&#250;n la conservan una vez trasplantados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; estas prestaciones se suelen revisar y es aqu&#237; donde surgen problemas para los pacientes trasplantados&#44; puesto que a menudo se encuentran con que han estado varios a&#241;os fuera del mercado laboral y sus posibilidades de encontrar un empleo son ciertamente escasas&#46; La protecci&#243;n social actual no tiene en cuenta esta peculiaridad de los pacientes renales y s&#243;lo obliga a las empresas a facilitar la recuperaci&#243;n de su antiguo puesto durante los dos a&#241;os posteriores a la consecuci&#243;n de la ILP&#46; Hay estudios que han analizado tambi&#233;n los efectos positivos de mantener un puesto de trabajo para los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay grandes diferencias en cuanto al cobro de las pensiones por ILP en relaci&#243;n con el TSR&#44; siendo similar el porcentaje de pacientes que cobran alguna en cada tratamiento&#46; Todo ello indica que no hay&#44; a priori&#44; ninguna modalidad de TSR que sea m&#225;s &#171;invalidante&#187; que otra&#44; aunque parecer&#237;a obvio que&#44; por el contrario&#44; el Tx fuera la opci&#243;n m&#225;s rehabilitadora y que hubiera menos pacientes cobrando una ILP con esta opci&#243;n&#46; Ello no es as&#237;&#44; pero parece claro que en el futuro esta situaci&#243;n puede cambiar considerablemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llama la atenci&#243;n que s&#243;lo el 59&#37; de los pacientes en di&#225;lisis tengan un certificado de minusval&#237;a&#44; sobre todo teniendo en cuenta que el actual baremo otorgar&#237;a sin problemas a estos pacientes un grado de discapacidad igual o superior al 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; creemos importante asesorar al respecto a todos los pacientes renales al inicio del tratamiento de di&#225;lisis&#44; especialmente si est&#225;n activos o desean estarlo&#44; para que analicen todas las posibilidades que les permitan mantener su puesto de trabajo<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12 </span>o reorientar su actividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Fundaci&#243;n Renal ALCER elaborar&#225; un material espec&#237;fico sobre este tema para utilizarse junto con la informaci&#243;n sobre valores&#44; estilo de vida y modalidades de tratamiento que todo paciente debe recibir antes de optar por un TSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran conflictos de inter&#233;s potenciales&#58; la Fundaci&#243;n Renal ALCER&#44; en el per&#237;odo referenciado del estudio&#44; cont&#243; con donaciones econ&#243;micas de las siguientes compa&#241;&#237;as relacionadas con el TSR&#58; Astellas&#44; Amgen&#44; Baxter&#44; Fresenius Medical Care&#44; Ge&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11366&#95;108&#95;27181&#95;es&#95;11366&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11366_108_27181_es_11366_t1.jpg" alt="Pacientes ocupados laboralmente por tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Pacientes ocupados laboralmente por tratamiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11366&#95;108&#95;27183&#95;es&#95;11366&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11366_108_27183_es_11366_t2.jpg" alt="Probabilidad de estar ocupado laboralmente"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Probabilidad de estar ocupado laboralmente</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11366&#95;108&#95;27184&#95;es&#95;11366&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11366_108_27184_es_11366_t3.jpg" alt="Cobro de pensiones por incapacidad laboral permanente"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Cobro de pensiones por incapacidad laboral permanente</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11366&#95;108&#95;27185&#95;es&#95;11366&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11366_108_27185_es_11366_t4.jpg" alt="Pacientes con certificado de minusval&#237;a superior al 33&#37;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Pacientes con certificado de minusval&#237;a superior al 33&#37;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 1356 42 1398
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2024 Junio 1067 56 1123
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2019 Julio 1865 42 1907
2019 Junio 1720 44 1764
2019 Mayo 1828 38 1866
2019 Abril 1289 70 1359
2019 Marzo 1392 54 1446
2019 Febrero 948 31 979
2019 Enero 927 48 975
2018 Diciembre 731 50 781
2018 Noviembre 1135 32 1167
2018 Octubre 1468 30 1498
2018 Septiembre 1431 26 1457
2018 Agosto 1246 17 1263
2018 Julio 1099 14 1113
2018 Junio 1092 17 1109
2018 Mayo 1385 17 1402
2018 Abril 1251 18 1269
2018 Marzo 1217 15 1232
2018 Febrero 883 11 894
2018 Enero 859 13 872
2017 Diciembre 628 14 642
2017 Noviembre 924 11 935
2017 Octubre 838 17 855
2017 Septiembre 652 17 669
2017 Agosto 668 20 688
2017 Julio 599 12 611
2017 Junio 3998 10 4008
2017 Mayo 859 17 876
2017 Abril 1162 20 1182
2017 Marzo 1158 17 1175
2017 Febrero 1412 8 1420
2017 Enero 752 17 769
2016 Diciembre 708 12 720
2016 Noviembre 749 15 764
2016 Octubre 937 25 962
2016 Septiembre 1179 12 1191
2016 Agosto 1532 16 1548
2016 Julio 1036 22 1058
2016 Junio 649 0 649
2016 Mayo 559 0 559
2016 Abril 400 0 400
2016 Marzo 334 0 334
2016 Febrero 383 0 383
2016 Enero 379 0 379
2015 Diciembre 311 0 311
2015 Noviembre 292 0 292
2015 Octubre 254 0 254
2015 Septiembre 239 0 239
2015 Agosto 188 0 188
2015 Julio 266 0 266
2015 Junio 247 0 247
2015 Mayo 362 0 362
2015 Abril 54 0 54
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