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cl&#237;nicamente silente<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; A pesar del trasplante renal&#44; el porcentaje de muerte por enfermedad cardiovascular sigue siendo importante en las fases iniciales postrasplante<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque las directrices actuales de consenso sugieren un enfoque conservador selectivo para la estratificaci&#243;n de riesgo de esta poblaci&#243;n&#44; hay pocas pruebas espec&#237;ficas para este subgrupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se ha evaluado en diferentes estudios la sensibilidad del electrocardiograma en reposo y de las pruebas no invasivas&#44; concluyendo que no son adecuadas en pacientes diab&#233;ticos con ERCT<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Como resultado de ello&#44; a&#250;n no existe acuerdo sobre qu&#233; tipo de pruebas de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> son las m&#225;s adecuadas para descartar patolog&#237;a isqu&#233;mica en estos pacientes y predecir ausencia de complicaciones coronarias postrasplante&#46; El cateterismo conlleva una morbilidad asociada no despreciable&#44; incluida la nefropat&#237;a por contraste&#44; y puede acelerar la necesidad de iniciar di&#225;lisis&#46; No obstante&#44; el beneficio de la coronariograf&#237;a supera al riesgo en pacientes con ERCT<span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n en estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio observacional&#44; descriptivo y retrospectivo de los aspectos epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos de los pacientes diab&#233;ticos con ERCT&#46; Se revisa la historia cl&#237;nica de pacientes diab&#233;ticos asintom&#225;ticos&#44; con ERCT&#44; a los que se les realiz&#243; el estudio pretrasplante renal en el Hospital General de Ciudad Real entre enero de 2007 y octubre de 2011&#46; Los criterios para indicar el despistaje de EAC mediante cateterismo card&#237;aco fueron&#58; edad &#40;&#62; 45 a&#241;os&#41;&#44; duraci&#243;n de la diabetes &#40;&#62; 15 a&#241;os en DM tipo 1&#59; &#62; 10 a&#241;os en DM tipo 2 sin otros factores de riesgo cardiovascular&#59; &#62; 5 a&#241;os en DM tipo 2 con otros factores de riesgo cardiovascular&#41;&#46; Se identificaron 36 pacientes con DM sin historia de angina de pecho&#44; infarto de miocardio o revascularizaci&#243;n con angioplastia coronaria percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos cl&#237;nicos y demogr&#225;ficos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para la realizaci&#243;n del estudio se tomaron en cuenta las siguientes variables cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas&#58; edad &#40;a&#241;os&#41;&#44; g&#233;nero&#44; tipo de DM &#40;tipos 1 y 2&#41;&#44; duraci&#243;n de DM &#40;a&#241;os&#41;&#44; historia familiar de enfermedad coronaria&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia&#44; tabaquismo &#40;incluye pacientes que abandonaron el h&#225;bito tab&#225;quico hace menos de 10 a&#241;os&#41;&#44; obesidad &#40;&#237;ndice de masa corporal &#62; 25 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#59; incluye&#44; por tanto&#44; pacientes con sobrepeso&#41;&#44; tratamiento con estatinas precateterismo&#44; tratamiento antidiab&#233;tico oral y&#47;o insulina&#44; tipo de di&#225;lisis &#40;hemodi&#225;lisis&#44; di&#225;lisis peritoneal&#41;&#44; hemoglobina glicosilada &#40;&#37;&#41;&#44; colesterol total &#40;mg&#47;dl&#41; y colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;LDL&#41; &#40;mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de cateterismo card&#237;aco y las fechas del procedimiento se obtienen de los informes del Servicio de Hemodin&#225;mica&#46; El porcentaje de estenosis que se consider&#243; para establecer EAC significativa fue&#58; &#62; 50&#37; en tronco coronario izquierdo &#40;TCI&#41; y arteria descendente anterior &#40;DA&#41; segmento proximal&#44; y &#62; 70&#37; en el resto de los segmentos&#46; Se describe la distribuci&#243;n de la enfermedad coronaria de acuerdo con el vaso afectado&#58; TCI&#44; arteria DA&#44; arteria circunfleja &#40;CX&#41; y arteria coronaria derecha &#40;CD&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se obtienen datos de fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo por ventriculograf&#237;a &#40;&#37;&#41; y grado de disfunci&#243;n ventricular &#40;leve&#58; 45-55&#37;&#44; moderada&#58; 30-45&#37;&#44; severa &#62; 30&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se evalu&#243; la distribuci&#243;n normal de las variables continuas con la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46; Las variables continuas de distribuci&#243;n normal se presentan en forma de media &#43;&#47;- desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las variables discretas se presentan en forma de frecuencias &#40;porcentajes&#41; y se comparan luego con la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Se utiliz&#243; la prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student para las variables continuas&#46; La relaci&#243;n entre pares de variables cualitativas se efectu&#243; mediante tablas de contingencia y prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;de Pearson&#44; considerando una p &#60; 0&#44;05 como significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza un an&#225;lisis multivariante&#44; mediante regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#44; para valorar los factores que influyen en la presencia de EAC significativa en pacientes diab&#233;ticos con ERCT en lista de trasplante renal&#46; Se considera variable dependiente a la variable presencia de enfermedad coronaria significativa &#40;1&#58; S&#205;&#59; 0&#58; NO&#41;&#46; Las variables independientes consideradas fueron&#58;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span>dislipidemia &#40;1&#58; S&#205;&#59; 0&#58; NO&#41;&#44; tabaquismo &#40;1&#58; S&#205;&#59; 0&#58; NO&#41;&#44;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span>hemoglobina glicosilada &#40;&#37;&#41; y<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span>colesterol total &#40;mg&#47;dl&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>Dichas variables se utilizaron en el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#59; por medio del estad&#237;stico de Wald&#44; las variables con una p &#8805; 0&#44;15 &#40;procedimiento de selecci&#243;n met&#243;dica hacia atr&#225;s&#41; fueron una a una eliminadas del modelo&#59; la comparaci&#243;n del modelo reducido con el modelo que incluye las variables eliminadas se realiza mediante el test de la raz&#243;n de verosimilitud&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La escala de las variables continuas se valora mediante la prueba de Box Tidwell&#46; Se estudian las posibles interacciones entre variables&#44; de forma que las variables con una significaci&#243;n superior a 0&#44;05 se estudian como posibles factores de confusi&#243;n&#44; consider&#225;ndolas como tales si el porcentaje de cambio de los coeficientes es mayor del 15&#37;&#46; Como prueba diagn&#243;stica de casos extremos se utiliza la distancia de Cook&#46; El estad&#237;stico de Hosmer-Lemeshow&#44; basado en los percentiles&#44; se emplea para valorar la bondad de ajuste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de la muestra son las siguientes&#58; los pacientes presentan una edad media de 52 &#177; 13 a&#241;os &#40;32-72&#41;&#59; 66&#44;7&#37; varones&#59; 55&#44;6&#37; con DM tipo 1&#44; con un tiempo de duraci&#243;n de DM de 16 &#177; 4&#44;8 a&#241;os &#40;7-24&#41;&#59; 75&#37; en hemodi&#225;lisis&#59; 36&#37; con antecedentes de historia familiar de EAC&#59; 86&#44;1&#37; hipertensos&#59; 58&#44;3&#37; dislipid&#233;micos&#59; 52&#44;8&#37; fumadores&#44; y 63&#44;9&#37; obesos&#46; Con respecto al tratamiento precateterismo&#58; 41&#44;7&#37; de los pacientes tomaban estatinas&#44; 36&#44;1&#37; antidiab&#233;ticos orales y el 94&#44;4&#37; estaban en tratamiento con insulinas&#46; Las pruebas bioqu&#237;micas mostraron los siguientes valores&#58; hemoglobina glicosilada &#40;6&#44;9 &#177; 0&#44;8&#37;&#41;&#44; colesterol total &#40;209&#44;46 &#177; 41&#44;05 mg&#47;dl&#41; y colesterol LDL &#40;117&#44;58 &#177; 26&#44;34 mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n del n&#250;mero de vasos coronarios con lesi&#243;n significativa &#40;&#62; 50&#37; en TCI y DA segmento proximal&#59; &#62; 70&#37; en el resto de los segmentos&#41; se ilustra en la<span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">figura 1</span>&#46; De los 36 pacientes&#44; 26 &#40;72&#44;2&#37;&#41; ten&#237;an EAC significativa en uno o m&#225;s vasos&#46; De acuerdo con el n&#250;mero de vasos afectados se encontr&#243;&#58; enfermedad de TCI y 1 vaso en 2 pacientes &#40;5&#44;6&#37;&#41;&#44; TCI y 2 vasos en 1 paciente &#40;2&#44;8&#37;&#41;&#44; TCI y 3 vasos en 2 pacientes &#40;5&#44;6&#37;&#41;&#46; Enfermedad de coronarias diferentes a TCI &#40;DA-CX-CD&#41;&#58; enfermedad de 1 vaso en 6 pacientes &#40;16&#44;7&#37;&#41;&#44; de 2 vasos en 10 pacientes &#40;27&#44;8&#37;&#41; y de 3 vasos en 5 pacientes &#40;13&#44;9&#37;&#41;&#46; La distribuci&#243;n de las lesiones significativas por arterias coronarias fue la siguiente&#58; enfermedad significativa de DA en 23 pacientes &#40;63&#44;9&#37;&#41;&#44; de CX en 18 pacientes &#40;50&#37;&#41; y de CD en 10 pacientes &#40;27&#44;8&#37;&#41;&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n media del ventr&#237;culo izquierdo por ventriculograf&#237;a es de 50&#44;28 &#177; 12&#44;12&#37; &#40;20-65&#41; y el grado de disfunci&#243;n ventricular se distribuye de la siguiente manera&#58; sin disfunci&#243;n ventricular&#44; 20 pacientes &#40;55&#44;6&#37;&#41;&#59; con disfunci&#243;n ligera&#44; 8 pacientes &#40;22&#44;2&#37;&#41;&#59; moderada&#44; 3 pacientes &#40;8&#44;3&#37;&#41;&#44; y con disfunci&#243;n severa&#44; 5 pacientes &#40;13&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El resumen del modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple se muestra en la&#160;<span class="elsevierStyleBold">tabla 1</span>&#46; En el an&#225;lisis univariante de factores asociados con EAC significativa se encuentra que el 65&#37; de los pacientes con DM tipo 1 y el 81&#44;3&#37; de los pacientes con DM tipo 2 presentan lesiones significativas en arterias coronarias sin que haya una diferencia significativa entre los dos grupos &#40;p &#61; 0&#44;279&#41;&#46; No se ha encontrado significaci&#243;n estad&#237;stica para las siguientes variables&#58; edad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio </span>&#91;OR&#93; &#61; 1&#44;042&#44; p &#61; 0&#44;182&#41;&#44; sexo femenino &#40;OR &#61; 0&#44;368&#44; p &#61; 0&#44;188&#41;&#44; historia familiar de enfermedad coronaria &#40;OR &#61; 2&#44;933&#44; p &#61; 0&#44;212&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial &#40;OR &#61; 1&#44;917&#44; p &#61; 0&#44;511&#41; y los valores de colesterol LDL &#40;OR &#61; 1&#44;018&#44; p &#61; 0&#44;222&#41;&#46; Las &#250;nicas variables que se asociaron de forma significativa con la presencia de enfermedad coronaria fueron&#58; la presencia de dislipidemia &#40;OR &#61; 10&#44;857&#44; p &#61; 0&#44;004&#41;&#44; el tabaquismo &#40;OR &#61; 7&#44;778&#44; p &#61; 0&#44;009&#41;&#44; el valor de hemoglobina glicosilada &#40;OR &#61; 9&#44;523&#44; p &#61; 0&#44;003&#41; y el nivel de colesterol total &#40;OR &#61; 1&#44;040&#44; p &#61; 0&#44;01&#41;&#59; que fueron las que posteriormente se incluyeron en el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#46; La dislipidemia y el colesterol total fueron eliminados del modelo &#40;test de la raz&#243;n de verosimilitud &#61; 1&#44;556&#44; grado de libertad &#91;GL &#61; 2&#93;&#41;&#46; Todas las variables presentaron una escala lineal&#46; Se valoran todas las posibles interacciones que son no significativas&#46; Ning&#250;n paciente presenta una distancia de Cook superior a 1&#46; El resultado final muestra como las &#250;nicas variables que se asocian de manera significativa con EAC son&#58; el tabaquismo &#40;OR ajustada &#61; 8&#44;341&#44; p &#61; 0&#44;048&#41; y el &#37; de hemoglobina glicosilada &#40;OR ajustada &#61; 9&#44;535&#44; p &#61; 0&#44;006&#41;&#46; Por cada 1&#37; de aumento en el valor de la hemoglobina glicosilada&#44; el riesgo de que un paciente diab&#233;tico asintom&#225;tico con ERCT presente EAC significativa es 9&#44;525 veces superior a igualdad de las dem&#225;s variables en la poblaci&#243;n&#59; con una seguridad del 95&#37; estar&#237;a comprendido entre 1&#44;892 y 47&#44;944&#46; La curva COR se muestra en la&#160;figura 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La cardiopat&#237;a isqu&#233;mica es una causa com&#250;n de mortalidad y morbilidad en los pacientes con ERCT<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La prevalencia de EAC asintom&#225;tica en pacientes diab&#233;ticos con ERCT es de aproximadamente el 70&#37; en nuestro estudio&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes tienen menor supervivencia tras un evento coronario agudo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El diagn&#243;stico de EAC en pacientes con ERCT&#44; especialmente en diab&#233;ticos&#44; sigue siendo un reto&#46; Estudios previos han demostrado que los m&#233;todos no invasivos de diagn&#243;stico de EAC&#44; incluyendo historia cl&#237;nica&#44; electrocardiograma en reposo y de esfuerzo&#44; no son fiables en la detecci&#243;n de enfermedad coronaria en pacientes diab&#233;ticos con ERCT<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Los estudios de isquemia con ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s y radionucle&#243;sidos presentan discrepancia en cuanto a la sensibilidad y los valores predictivos&#44; aunque en general informan de un bajo valor predictivo negativo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los factores de riesgo&#44; est&#225; bien establecido que los pacientes diab&#233;ticos con ERCT tienen asociados m&#250;ltiples factores de riesgo cardiovascular&#46; A pesar de la elevada prevalencia de EAC&#44; muchos de los pacientes diab&#233;ticos con ERCT niegan cl&#237;nica anginosa como consecuencia de la avanzada neuropat&#237;a diab&#233;tica que padecen&#44; pudiendo explicarse por el mayor grado de inactividad y la escasa demanda metab&#243;lica mioc&#225;rdica asociada&#46; Adem&#225;s&#44; los s&#237;ntomas constitucionales asociados con la ERCT pueden conducir a una interpretaci&#243;n err&#243;nea de los s&#237;ntomas&#46; Estos factores aumentan la complejidad en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de esta poblaci&#243;n antes del trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gupta et al&#46; evaluaron los factores cl&#237;nicos asociados con la mortalidad despu&#233;s del trasplante renal&#46; Su an&#225;lisis pone de manifiesto que esta poblaci&#243;n presenta un alto riesgo de eventos cardiovasculares&#44; mayor morbilidad y mortalidad que otras poblaciones<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cateterismo card&#237;aco es el est&#225;ndar para establecer el diagn&#243;stico de EAC&#46; Sin embargo&#44; se trata de una prueba costosa y adem&#225;s puede precipitar la progresi&#243;n del fracaso renal&#44; entre otras complicaciones&#46; A pesar de todo&#44; el beneficio obtenido de su rendimiento diagn&#243;stico y terap&#233;utico supera el riesgo al que se exponen los pacientes&#46; En muchos centros&#44; incluido el nuestro&#44; se ha optado por indicar un cateterismo card&#237;aco a pacientes diab&#233;ticos con ERCT debido a la baja sensibilidad de las pruebas card&#237;acas no invasivas&#46; Nuestro estudio confirma la alta prevalencia de EAC silente en esta poblaci&#243;n&#46; El 65&#37; de los diab&#233;ticos tipo 1 y el 81&#44;3&#37; de los diab&#233;ticos tipo 2 presentan EAC silente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tabaquismo y los niveles altos de la hemoglobina glicosilada en el momento de la evaluaci&#243;n pretrasplante se asocian a la presencia de EAC en este grupo de pacientes&#46; Y el an&#225;lisis univariante muestra adem&#225;s que los pacientes obesos&#44; dislipid&#233;micos y con niveles altos de colesterol total deben ser evaluados cuidadosamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta varias limitaciones&#46; En primer lugar&#44; tiene un dise&#241;o retrospectivo bas&#225;ndose en la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas e informes de cateterismos card&#237;acos&#46; En segundo lugar&#44; el peque&#241;o tama&#241;o muestral limita en gran medida la potencia estad&#237;stica&#44; la inclusi&#243;n y el an&#225;lisis de variables en la regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#46; En tercer lugar&#44; no se incluyen datos de la evoluci&#243;n y del pron&#243;stico&#46; En cuarto lugar&#44; a todos los pacientes de nuestro estudio se les realiza cateterismo card&#237;aco directo&#46; Si bien nuestro estudio no tiene la intenci&#243;n de validar las pruebas no invasivas&#44; ser&#237;a &#250;til realizar un estudio comparativo para la construcci&#243;n de un algoritmo en la evaluaci&#243;n de enfermedad coronaria en los pacientes diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; hemos demostrado la alta prevalencia de EAC significativa en los pacientes diab&#233;ticos asintom&#225;ticos y sin historia previa de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; candidatos para trasplante renal&#46; Se identifica una subpoblaci&#243;n de mayor riesgo formada por pacientes con antecedentes de tabaquismo y con niveles altos de hemoglobina glicosilada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11355&#95;108&#95;25860&#95;es&#95;11355&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11355_108_25860_es_11355_t1.jpg" alt="Factores asociados con la presencia de enfermedad coronaria en diab&#233;ticos asintom&#225;ticos pretrasplante renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Factores asociados con la presencia de enfermedad coronaria en diab&#233;ticos asintom&#225;ticos pretrasplante renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11355&#95;108&#95;25861&#95;es&#95;11355&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11355_108_25861_es_11355_f1.jpg" alt="Porcentaje de vasos con enfermedad significativa"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Porcentaje de vasos con enfermedad significativa</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11355&#95;108&#95;25862&#95;es&#95;11355&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11355_108_25862_es_11355_f2.jpg" alt="Curva COR"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Curva COR</p>"
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