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incluso en septuagenarios&#44; los trasplantados de ri&#241;&#243;n viven m&#225;s que pacientes con edad similar incluidos en lista de espera que no llegan a trasplantarse<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Por tanto&#44; el panorama actual conforma un creciente n&#250;mero tanto de receptores como de donantes a&#241;osos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lamentablemente&#44; en este entorno de donantes con criterios expandidos &#40;DCE&#41;&#44; un gran n&#250;mero de ri&#241;ones extra&#237;dos acaba siendo descartado para TX&#44; al no tener la certidumbre de que pudiera alcanzar resultados aceptables&#46; Actualmente&#44; &#233;sta es la primera causa de ri&#241;ones no v&#225;lidos para trasplante tanto en Espa&#241;a como en otros pa&#237;ses&#46; Por ejemplo&#44; en la base de datos de la UNOS de 2009 se descartaron&#44; tras la extracci&#243;n en diferentes centros de trasplante norteamericanos&#44; 2762 ri&#241;ones &#40;19&#37;&#41;&#44; y este n&#250;mero crece cada a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En nuestro entorno m&#225;s cercano&#44; como Andaluc&#237;a&#44; y seg&#250;n datos todav&#237;a no publicados por la Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplantes de Andaluc&#237;a&#44; en 2010 se descartaron para trasplante un total de 149 ri&#241;ones &#40;32&#44;1&#37;&#41;&#44; cifra ligeramente superior a la media espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posiblemente alguno de estos ri&#241;ones fuera v&#225;lido para TX&#44; sin embargo&#44; esta decisi&#243;n se toma tras una valoraci&#243;n urgente tras la extracci&#243;n&#44; ponderando antecedentes del donante&#44; el aspecto macrosc&#243;pico y resultados de la biopsia renal&#44; que en ocasiones aporta un valor predictivo escaso sobre los datos del donante que ya se conocen&#59; por ello&#44; a pesar de la limitada evidencia cient&#237;fica&#44; los resultados de la biopsia son los que deciden al final si se aceptan o rechazan ri&#241;ones para trasplante<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para optimizar la oferta de ri&#241;ones procedentes de DCE&#44; se plante&#243; hace algunos a&#241;os que estos injertos pod&#237;an ser aceptados siempre que se utilizaran como trasplante doble birrenal &#40;TXB&#41;&#46; Los resultados a medio y largo plazo de estos TXB han sido comunicados previamente por el Registro Norteamericano<span class="elsevierStyleSup">7</span> y por diversos autores<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Surge as&#237; una corriente creciente de utilizaci&#243;n de estos injertos en centros donde antes se descartaban por no cumplir los est&#225;ndares de calidad establecidos para TX &#250;nico&#46; En Espa&#241;a&#44; esta experiencia con el TXB ha sido tambi&#233;n referida por diferentes centros&#44; con resultados aceptables<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; En cualquier caso&#44; pese a haber demostrado su utilidad&#44; la difusi&#243;n del mismo sigue siendo baja en nuestro pa&#237;s&#44; con cifras menores de 30 TXB cada a&#241;o&#44; muy por debajo de la tendencia en Europa<span class="elsevierStyleSup">13</span> y Norteam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; hay que recordar que&#44; acorde a las caracter&#237;sticas biol&#243;gicas del receptor &#40;edad avanzada&#44; menor tasa de rechazo&#44; menores expectativas de vida&#44; etc&#46;&#41;&#44; se intentan equilibrar posibilidades con necesidades&#44; lo que anima a considerar el TXB como una opci&#243;n v&#225;lida para acoplar determinado tipo de ri&#241;ones en receptores seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; nuestro objetivo fue analizar los resultados de los TXB realizados en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya&#44; el cual representa el centro de referencia para el TXB desde el a&#241;o 2007 en la comunidad andaluza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Analizamos la actividad de donaci&#243;n y trasplante de ri&#241;&#243;n en el &#171;Sector M&#225;laga&#187; entre mayo de 2007 y marzo de 2011&#46; Durante esos 47 meses hubo 333 donantes en los diferentes hospitales integrados en el &#171;Sector M&#225;laga&#187;&#46; De ellos&#44; 219 fueron menores de 65 a&#241;os &#40;65&#44;7&#37;&#41; y 114 mayores de 65 a&#241;os &#40;34&#44;2&#37;&#41;&#46; Entre los primeros&#44; 96 ri&#241;ones no se trasplantaron &#40;alteraciones macrosc&#243;picas o microsc&#243;picas&#44; 53&#59; patolog&#237;a previa&#44; 28&#44; y no receptor apropiado&#44; 15&#41;&#46; En los donantes mayores de 65 a&#241;os&#44; 140 ri&#241;ones no fueron v&#225;lidos &#40;63 por patolog&#237;a previa y 77 por alteraciones macrosc&#243;picas o microsc&#243;picas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis entre grupos se ha dise&#241;ado como un estudio de casos y controles&#46; Los casos corresponden a los 40 ri&#241;ones que se derivaron para TXB en 20 pacientes&#46; Treinta y dos ri&#241;ones fueron extra&#237;dos en hospitales del &#171;Sector M&#225;laga&#187;&#44; mientras que 8 proced&#237;an de otros hospitales andaluces &#40;Granada&#44; 4&#59; Huelva&#44; 2&#59; C&#243;rdoba&#44; 2&#41;&#46; Los controles fueron todos los TX simples &#40;TXS&#41; realizados en 40 pacientes en el Hospital Carlos Haya durante el mismo per&#237;odo de tiempo &#40;2007-2011&#41;&#44; utilizando donantes mayores de 65 a&#241;os sin ning&#250;n otro tipo de selecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de aceptar o no los injertos de DCE se concretaba tras conocer los resultados de la biopsia pre-TX&#46; Las biopsias extra&#237;das al final de la extracci&#243;n por el equipo extractor consist&#237;an en una cu&#241;a renal de aproximadamente 10 mm por 5 mm por 5 mm&#44; de una parte representativa del par&#233;nquima renal y con un tama&#241;o suficiente para estudiar 25 o m&#225;s glom&#233;rulos y dos arterias de peque&#241;o calibre en cada uno de los ri&#241;ones&#46; El estudio se realiz&#243; en cortes por criostato y tinci&#243;n con hematoxilina-eosina y azul de metileno&#46; La valoraci&#243;n incluy&#243; cuatro lesiones&#58; glom&#233;rulos esclerosados&#59; hiperplasia miointimal&#59; atrofia tubular y fibrosis intersticial&#46; Cada uno de ellos se valor&#243; entre 0 y 3 puntos&#44; seg&#250;n presentasen ausencia de lesiones o grados leves&#44; moderados o severos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Las biopsias renales fueron interpretadas por dos &#250;nicos pat&#243;logos en el Hospital Carlos Haya&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios para decidir TXS o TXB quedaron definidos en un protocolo en el que la puntuaci&#243;n de la biopsia era un factor importante&#44; pero no exclusivo&#44; ya que se ten&#237;a en cuenta tambi&#233;n la edad&#44; los antecedentes del donante&#44; el tama&#241;o de los ri&#241;ones y el aclaramiento de creatinina&#46; Los receptores de TXB fueron informados de esta opci&#243;n por el nefr&#243;logo de guardia y firmaron el correspondiente consentimiento&#46; La figura 1 contiene el algoritmo que facilitaba la decisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El implante de los TXB se realiz&#243; mediante dos incisiones independientes en cada una de las fosas il&#237;acas del receptor&#46; Se consider&#243; isquemia fr&#237;a la media aritm&#233;tica al desclampaje de cada unos de los dos ri&#241;ones</p><p class="elsevierStylePara">No hubo ninguna diferencia en el protocolo inmunosupresor tanto para el grupo de TXS como TXB&#46; &#201;ste consisti&#243; b&#225;sicamente en inducci&#243;n con anticuerpos anti-CD25 &#40;basiliximab&#41;&#44; esteroides&#44; tacrolimus con introducci&#243;n diferida al 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>-4&#46;&#186; d&#237;a post-TX para mantener niveles entre 8-12 ng&#47;ml en los primeros 90 d&#237;as y micofenolato mofetil&#46; Tampoco hubo diferencias en el seguimiento posterior tras el ingreso en la unidad de TX para los receptores de uno o dos ri&#241;ones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos num&#233;ricos se presentan como proporciones&#44; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar o mediana con rango intercuartil&#44; seg&#250;n procediera&#46; La comparaci&#243;n de las variables cuantitativas se realiz&#243; mediante el test de <span class="elsevierStyleItalic">t-Student</span> o la U-Mann-Whitney si no cumpl&#237;an una distribuci&#243;n normal&#44; evaluada mediante el test de Shapiro-Wilk&#46; Para par&#225;metros cualitativos se utiliz&#243; el test de chi-cuadrado o el test exacto de Fisher&#44; seg&#250;n procediese&#46; La supervivencia del injerto para ambos grupos se evalu&#243; mediante las curvas de Kaplan-Meier y el an&#225;lisis de <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span>&#46; A efectos de supervivencia de injertos&#44; los pacientes del grupo TXB que mantienen la funci&#243;n de uno de los dos ri&#241;ones se han considerado como pacientes libres de di&#225;lisis&#46; Valores de&#160;<span class="elsevierStyleItalic">P </span>&#60; 0&#44;05 se consideraron con significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Para el an&#225;lisis de los datos se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS 15&#46;0 &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#44; IL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo estudiado se trasplantaron en nuestro hospital 396 ri&#241;ones de donante cad&#225;ver&#59; de ellos&#44; 80 proced&#237;an de donantes mayores de 65 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 resume las caracter&#237;sticas principales de los donantes de cada uno de los dos grupos analizados&#46; Los donantes cuyos ri&#241;ones fueron implantados como TXB fueron de mayor edad y hubo predominio del g&#233;nero femenino&#46; No se encontraron diferencias en los dos grupos analizados para funci&#243;n renal&#44; proteinuria&#44; hipertensi&#243;n&#44; diabetes o causa de muerte&#46; Todos los ri&#241;ones fueron biopsiados y se descartaron para TX aqu&#233;llos con puntuaci&#243;n mayor de 6&#46; Los valores medios de la puntuaci&#243;n alcanzada en la biopsia para el grupo TXS fueron de 1&#44;80 &#177; 1&#44;04 vs&#46; 2&#44;95 &#177; 1&#44;01 para el grupo TXB &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se recogen las caracter&#237;sticas m&#225;s determinantes de los receptores de cada uno de los dos grupos analizados&#46; La edad media fue superior en el grupo de TXB&#46; No hubo diferencias en el grado de aterosclerosis moderada-severa evidenciada en 15 &#40;42&#44;8&#37;&#41; para los receptores de TXS y en 7 &#40;41&#44;2&#37;&#41; para los receptores de TXB&#46; La isquemia fr&#237;a de ambos grupos fue similar&#44; as&#237; como la proporci&#243;n de injertos que presentaron funci&#243;n retrasada del injerto&#46; El aclaramiento de creatinina &#40;ClCr&#41; estimado por MDRD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Modification of Diet in Renal Disease Study Group</span>&#41; fue siempre ligeramente superior en el grupo de TXB que en el TXS&#44; aunque s&#243;lo estad&#237;sticamente significativo en el corte a los 6 meses post-TX &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con las complicaciones de los receptores&#44; la mayor&#237;a se produjeron en el post-TX inmediato&#46; La tabla 3 muestra las principales en ambos grupos&#46; En el TXS hubo dos trombosis vasculares que acabaron en nefrectom&#237;a y regreso a di&#225;lisis&#46; En el grupo TXB un ri&#241;&#243;n se perdi&#243; por necrosis de ur&#233;ter&#44; quedando el paciente con Cr de 2&#44;9 mg&#47;dl y ClCr 20 ml&#47;min&#46; Adem&#225;s&#44; dos pacientes presentaron trombosis arterial&#44; en uno bilateral y en otro unilateral&#44; manteni&#233;ndose este paciente sin di&#225;lisis con creatinina s&#233;rica de 1&#44;9 mg&#47;dl y ClCr de 36 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La figura 2 muestra la supervivencia global de los injertos renales para cada uno de los grupos estudiados&#44; sin censurar para muerte del paciente&#46; La mediana de seguimiento fue de 410 d&#237;as para el grupo TXS y de 284 d&#237;as para el grupo TXB&#44; con una supervivencia de injerto &#40;libres de di&#225;lisis&#41; del 90&#37; a los 3 a&#241;os &#40;p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un paciente con TXB falleci&#243; al tercer mes por neumon&#237;a bilateral&#46; Dos pacientes del grupo TXS fallecieron por sepsis y neoplasia a los 14 y 44 meses&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los TXB constituyen un porcentaje bajo del total de TX de donante fallecido en nuestro centro &#40;5&#44;6&#37;&#41; son una posibilidad m&#225;s para optimizar la utilizaci&#243;n de ri&#241;ones de donantes mayores de 65 a&#241;os&#44; como se aprecia en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay controversia acerca de qu&#233; medir y c&#243;mo en los donantes expandidos&#44; para que de forma objetiva y reproducible se puedan establecer con la menor incertidumbre la calificaci&#243;n de donantes de alto riesgo y de ri&#241;ones aptos o no para TX&#44; o incluso aquellos que&#44; de trasplantarse&#44; alcanzar&#225;n una funci&#243;n renal reducida<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; De forma intuitiva y tambi&#233;n gracias a los registros de trasplante y aportaciones de grandes series&#44; se percibe que algunas caracter&#237;sticas del donante se asocian con peor grado funcional y menor supervivencia del injerto<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; En esta l&#237;nea se han sugerido diferentes nomogramas para puntuar a los DCE&#44; definidos en general como donantes mayores de 60 a&#241;os o donantes con edades comprendidas entre 50-60 con al menos dos condiciones&#58; historia de hipertensi&#243;n arterial&#44; accidente cerebral vascular como causa de muerte o creatinina s&#233;rica mayor de 1&#44;5 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En 2009 se present&#243; el KDRI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Kidney Donor Risk Index</span>&#41;&#44; que integra condiciones presentes tanto en el donante como en el receptor que pueden condicionar fallo del injerto o importante disfunci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se dispone de una p&#225;gina&#160;web&#160;donde se puede calcular el riesgo de presentar retraso funcional del injerto seg&#250;n variables presentes en donante y receptor<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos grupos consideran que la medida de funci&#243;n renal mediante f&#243;rmulas que estiman el filtrado glomerular es suficiente para aceptar ri&#241;ones que presenten tras la extracci&#243;n un aspecto macrosc&#243;pico sin alteraciones severas<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; Otros&#44; en cambio&#44; consideran que se deben extremar las pruebas de idoneidad a ri&#241;ones a&#241;osos y que deben incluir siempre estudios histol&#243;gicos del injerto pre-TX&#46; Aunque algunos autores consideran que el porcentaje de esclerosis glomerular puede ser una medida suficiente<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; otros estudios<span class="elsevierStyleSup">24</span> y documentos de consenso abogan por cuantificar de forma individualizada y precisa alteraciones presentes en diferentes estructuras &#40;glom&#233;rulos&#44; intersticio y vasos&#41; del ri&#241;&#243;n antes del TX<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lamentablemente&#44; las biopsias evaluadas siempre con criterios de urgencia han mostrado puntos d&#233;biles&#46; Unos derivados de la metodolog&#237;a aplicada&#44; que al incluir s&#243;lo cortes r&#225;pidos en criostato y menos tinciones impide visualizar perfectamente alteraciones que involucran al da&#241;o vascular&#44; concretamente la arteriopat&#237;a hialina &#40;en general&#44; infraestimado&#41; y el grado de glomeruloesclerosis &#40;en general&#44; sobreestimado&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Con todo&#44; nuestro hospital opt&#243; por utilizar el m&#233;todo del estudio patol&#243;gico mediante cortes r&#225;pidos en criostato&#44; tinciones de hematoxilina-eosina y azul de metileno&#44; con evaluaci&#243;n de todas las biopsias por dos &#250;nicos pat&#243;logos&#46; Aunque la lectura de las biopsias con cortes r&#225;pidos en criostato tiene limitaciones&#44; ya que no permiten evaluar lesiones de arteriopat&#237;a hialina respecto a otras t&#233;cnicas&#44; este hospital decidi&#243; mantenerla tras evidenciar en un an&#225;lisis previo &#40;datos a&#250;n no publicados&#41; sobre 180 biopsias de DCE que en la revaluaci&#243;n posterior de las biopsias de ri&#241;ones aceptados para TX con t&#233;cnicas de congelaci&#243;n s&#243;lo se encontraron puntuaciones con valor de tres &#40;que hubieran desaconsejado el implante&#41; en el 1&#44;1&#37; para glomeruloesclerosis y en el 5&#44;6&#37; para arteriopat&#237;a hialina&#46; Obviamente&#44; esto nos permiti&#243; seguir con el m&#233;todo simplificado&#44; ya que facilita informes en menos tiempo&#46; La valoraci&#243;n del da&#241;o histol&#243;gico tambi&#233;n han sido consensuada recientemente por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">25</span> para decidir si un ri&#241;&#243;n es viable o no a partir de una puntuaci&#243;n determinada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Paralelamente&#44; y acorde a las directrices de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes y la Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplantes de Andaluc&#237;a&#44; se decidi&#243; iniciar el TXB utilizando aquellos injertos procedentes de DCE que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> pudieran ser desechados por alcanzar una determinada puntuaci&#243;n histol&#243;gica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Score &#62; 6</span>&#41;&#46; Esto implicaba unos criterios de selecci&#243;n espec&#237;ficos en los receptores de estos injertos&#58; mayores de 60 a&#241;os&#44; ausencia de anticuerpos citot&#243;xicos&#44; primeros injertos y no exigencia de compatibilidad HLA &#40;ant&#237;genos leucocitarios humanos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia se decidi&#243; t&#233;cnicamente por el implante separado&#58; un ri&#241;&#243;n en cada fosa il&#237;aca&#44; mediante dos abordajes independientes&#44; al considerar menor riesgo de complicaciones respecto a integridad de ur&#233;teres y preservaci&#243;n del flujo arterial en miembros inferiores de pacientes con variables grados de arteriosclerosis&#46; Otras alternativas&#44; como el implante de ambos ri&#241;ones en la misma fosa il&#237;aca&#44; preservando as&#237; la otra para sucesivos TX&#44; han sido presentadas como &#250;tiles<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entendemos que&#44; a pesar de los protocolos y los algoritmos definidos&#44; en ocasiones resulta dif&#237;cil aceptar o descartar una pareja de ri&#241;ones de DCE que superan los cl&#225;sicamente expandidos<span class="elsevierStyleSup">29</span> y que les podr&#237;amos denominar como &#171;expandidos&#160;<span class="elsevierStyleItalic">plus</span>&#187;&#46; En estos casos&#44; la puntuaci&#243;n de la biopsia representa una valoraci&#243;n objetiva&#44; facilita al nefr&#243;logo de guardia la decisi&#243;n final del TX y ofrece garant&#237;as de buenos resultados al menos a corto y medio plazo&#46; El hecho de que los datos de supervivencia y funci&#243;n renal fueran similares en los dos grupos de nuestro estudio apoya estos argumentos&#46; En cualquier caso&#44; no hay que olvidar que importantes aspectos como la experiencia y la intuici&#243;n apoyadas en par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos del donante tambi&#233;n deber&#237;an tener trascendencia en la evaluaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; se podr&#237;a argumentar que alguno de estos ri&#241;ones utilizados para TXB pudieran haber sido implantados por separado&#44; con lo que se hubieran beneficiado dos pacientes en di&#225;lisis cr&#243;nica&#46; &#201;sta es un &#225;rea de incertidumbre&#44; al no existir estudios con un dise&#241;o espec&#237;fico para saber d&#243;nde est&#225; el l&#237;mite tanto para acreditar la viabilidad suficiente como TXS o para decidir cu&#225;ndo deben ser dirigidos al TXB o ser descartados&#46; Los dos pacientes del grupo TXB que se mantienen sin di&#225;lisis con un ri&#241;&#243;n funcionante presentan creatininas s&#233;ricas algo mayores a las medias del TXS&#44; dato coincidente con otras series<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; esta experiencia preliminar indica que el TXB ofrece buenos resultados en cuanto a datos de supervivencia y funci&#243;n renal&#44; a pesar de cirug&#237;as m&#225;s complejas&#46; La decisi&#243;n de realizar un TXB en centros con amplia experiencia en TX deber&#237;a apoyarse en la combinaci&#243;n de criterios histol&#243;gicos pre-TX y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los donantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen a todos los equipos de coordinaci&#243;n&#44; extracci&#243;n e implantaci&#243;n de trasplantes renales de la comunidad andaluza&#44; as&#237; como a la Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplantes&#46; Este estudio ha sido financiado en parte por la Consejer&#237;a de Salud del Gobierno de Andaluc&#237;a &#40;PI-0499&#47;2009&#41; y por el Ministerio Espa&#241;ol de Ciencia e Innovaci&#243;n &#40;Instituto de Salud Carlos III&#44; FIS PI10&#47;01020&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11173&#95;108&#95;25085&#95;es&#95;11173&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11173_108_25085_es_11173_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los donantes analizados en ambos grupos de pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los donantes analizados en ambos grupos de pacientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11173&#95;108&#95;25086&#95;es&#95;11173&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11173_108_25086_es_11173_t2.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los receptores y evoluci&#243;n del trasplante renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas de los receptores y evoluci&#243;n del trasplante renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11173&#95;108&#95;25087&#95;es&#95;11173&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11173_108_25087_es_11173_t3.jpg" alt="Complicaciones posoperatorias de los trasplantados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Complicaciones posoperatorias de los trasplantados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11173&#95;108&#95;25089&#95;es&#95;11173&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11173_108_25089_es_11173_f1.jpg" alt="Algoritmo sobre decisiones de elecci&#243;n de trasplante renal &#250;nico o trasplante renal doble seg&#250;n el tipo de donante renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Algoritmo sobre decisiones de elecci&#243;n de trasplante renal &#250;nico o trasplante renal doble seg&#250;n el tipo de donante renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11173&#95;108&#95;25091&#95;es&#95;11173&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11173_108_25091_es_11173_f2.jpg" alt="Supervivencia del injerto TXS y TXB"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Supervivencia del injerto TXS y TXB</p>"
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Optimización de donantes expandidos con el trasplante birrenal: estudio caso-control
Optimising expanded donor organs through dual kidney transplantation: a case-control study
Miguel Á. Frutosa, Juan J. Mansillaa, Mercedes Cabellob, Jorge Solerc, Pilar Ruiza, Miguel Lebrona, Víctor Baenac, Domingo Hernándezb
a Coordinación de Trasplantes, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga,
c Servicio de Urología, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga,
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incluso en septuagenarios&#44; los trasplantados de ri&#241;&#243;n viven m&#225;s que pacientes con edad similar incluidos en lista de espera que no llegan a trasplantarse<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Por tanto&#44; el panorama actual conforma un creciente n&#250;mero tanto de receptores como de donantes a&#241;osos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lamentablemente&#44; en este entorno de donantes con criterios expandidos &#40;DCE&#41;&#44; un gran n&#250;mero de ri&#241;ones extra&#237;dos acaba siendo descartado para TX&#44; al no tener la certidumbre de que pudiera alcanzar resultados aceptables&#46; Actualmente&#44; &#233;sta es la primera causa de ri&#241;ones no v&#225;lidos para trasplante tanto en Espa&#241;a como en otros pa&#237;ses&#46; Por ejemplo&#44; en la base de datos de la UNOS de 2009 se descartaron&#44; tras la extracci&#243;n en diferentes centros de trasplante norteamericanos&#44; 2762 ri&#241;ones &#40;19&#37;&#41;&#44; y este n&#250;mero crece cada a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En nuestro entorno m&#225;s cercano&#44; como Andaluc&#237;a&#44; y seg&#250;n datos todav&#237;a no publicados por la Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplantes de Andaluc&#237;a&#44; en 2010 se descartaron para trasplante un total de 149 ri&#241;ones &#40;32&#44;1&#37;&#41;&#44; cifra ligeramente superior a la media espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posiblemente alguno de estos ri&#241;ones fuera v&#225;lido para TX&#44; sin embargo&#44; esta decisi&#243;n se toma tras una valoraci&#243;n urgente tras la extracci&#243;n&#44; ponderando antecedentes del donante&#44; el aspecto macrosc&#243;pico y resultados de la biopsia renal&#44; que en ocasiones aporta un valor predictivo escaso sobre los datos del donante que ya se conocen&#59; por ello&#44; a pesar de la limitada evidencia cient&#237;fica&#44; los resultados de la biopsia son los que deciden al final si se aceptan o rechazan ri&#241;ones para trasplante<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para optimizar la oferta de ri&#241;ones procedentes de DCE&#44; se plante&#243; hace algunos a&#241;os que estos injertos pod&#237;an ser aceptados siempre que se utilizaran como trasplante doble birrenal &#40;TXB&#41;&#46; Los resultados a medio y largo plazo de estos TXB han sido comunicados previamente por el Registro Norteamericano<span class="elsevierStyleSup">7</span> y por diversos autores<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Surge as&#237; una corriente creciente de utilizaci&#243;n de estos injertos en centros donde antes se descartaban por no cumplir los est&#225;ndares de calidad establecidos para TX &#250;nico&#46; En Espa&#241;a&#44; esta experiencia con el TXB ha sido tambi&#233;n referida por diferentes centros&#44; con resultados aceptables<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; En cualquier caso&#44; pese a haber demostrado su utilidad&#44; la difusi&#243;n del mismo sigue siendo baja en nuestro pa&#237;s&#44; con cifras menores de 30 TXB cada a&#241;o&#44; muy por debajo de la tendencia en Europa<span class="elsevierStyleSup">13</span> y Norteam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; hay que recordar que&#44; acorde a las caracter&#237;sticas biol&#243;gicas del receptor &#40;edad avanzada&#44; menor tasa de rechazo&#44; menores expectativas de vida&#44; etc&#46;&#41;&#44; se intentan equilibrar posibilidades con necesidades&#44; lo que anima a considerar el TXB como una opci&#243;n v&#225;lida para acoplar determinado tipo de ri&#241;ones en receptores seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; nuestro objetivo fue analizar los resultados de los TXB realizados en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya&#44; el cual representa el centro de referencia para el TXB desde el a&#241;o 2007 en la comunidad andaluza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Analizamos la actividad de donaci&#243;n y trasplante de ri&#241;&#243;n en el &#171;Sector M&#225;laga&#187; entre mayo de 2007 y marzo de 2011&#46; Durante esos 47 meses hubo 333 donantes en los diferentes hospitales integrados en el &#171;Sector M&#225;laga&#187;&#46; De ellos&#44; 219 fueron menores de 65 a&#241;os &#40;65&#44;7&#37;&#41; y 114 mayores de 65 a&#241;os &#40;34&#44;2&#37;&#41;&#46; Entre los primeros&#44; 96 ri&#241;ones no se trasplantaron &#40;alteraciones macrosc&#243;picas o microsc&#243;picas&#44; 53&#59; patolog&#237;a previa&#44; 28&#44; y no receptor apropiado&#44; 15&#41;&#46; En los donantes mayores de 65 a&#241;os&#44; 140 ri&#241;ones no fueron v&#225;lidos &#40;63 por patolog&#237;a previa y 77 por alteraciones macrosc&#243;picas o microsc&#243;picas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis entre grupos se ha dise&#241;ado como un estudio de casos y controles&#46; Los casos corresponden a los 40 ri&#241;ones que se derivaron para TXB en 20 pacientes&#46; Treinta y dos ri&#241;ones fueron extra&#237;dos en hospitales del &#171;Sector M&#225;laga&#187;&#44; mientras que 8 proced&#237;an de otros hospitales andaluces &#40;Granada&#44; 4&#59; Huelva&#44; 2&#59; C&#243;rdoba&#44; 2&#41;&#46; Los controles fueron todos los TX simples &#40;TXS&#41; realizados en 40 pacientes en el Hospital Carlos Haya durante el mismo per&#237;odo de tiempo &#40;2007-2011&#41;&#44; utilizando donantes mayores de 65 a&#241;os sin ning&#250;n otro tipo de selecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de aceptar o no los injertos de DCE se concretaba tras conocer los resultados de la biopsia pre-TX&#46; Las biopsias extra&#237;das al final de la extracci&#243;n por el equipo extractor consist&#237;an en una cu&#241;a renal de aproximadamente 10 mm por 5 mm por 5 mm&#44; de una parte representativa del par&#233;nquima renal y con un tama&#241;o suficiente para estudiar 25 o m&#225;s glom&#233;rulos y dos arterias de peque&#241;o calibre en cada uno de los ri&#241;ones&#46; El estudio se realiz&#243; en cortes por criostato y tinci&#243;n con hematoxilina-eosina y azul de metileno&#46; La valoraci&#243;n incluy&#243; cuatro lesiones&#58; glom&#233;rulos esclerosados&#59; hiperplasia miointimal&#59; atrofia tubular y fibrosis intersticial&#46; Cada uno de ellos se valor&#243; entre 0 y 3 puntos&#44; seg&#250;n presentasen ausencia de lesiones o grados leves&#44; moderados o severos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Las biopsias renales fueron interpretadas por dos &#250;nicos pat&#243;logos en el Hospital Carlos Haya&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios para decidir TXS o TXB quedaron definidos en un protocolo en el que la puntuaci&#243;n de la biopsia era un factor importante&#44; pero no exclusivo&#44; ya que se ten&#237;a en cuenta tambi&#233;n la edad&#44; los antecedentes del donante&#44; el tama&#241;o de los ri&#241;ones y el aclaramiento de creatinina&#46; Los receptores de TXB fueron informados de esta opci&#243;n por el nefr&#243;logo de guardia y firmaron el correspondiente consentimiento&#46; La figura 1 contiene el algoritmo que facilitaba la decisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El implante de los TXB se realiz&#243; mediante dos incisiones independientes en cada una de las fosas il&#237;acas del receptor&#46; Se consider&#243; isquemia fr&#237;a la media aritm&#233;tica al desclampaje de cada unos de los dos ri&#241;ones</p><p class="elsevierStylePara">No hubo ninguna diferencia en el protocolo inmunosupresor tanto para el grupo de TXS como TXB&#46; &#201;ste consisti&#243; b&#225;sicamente en inducci&#243;n con anticuerpos anti-CD25 &#40;basiliximab&#41;&#44; esteroides&#44; tacrolimus con introducci&#243;n diferida al 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>-4&#46;&#186; d&#237;a post-TX para mantener niveles entre 8-12 ng&#47;ml en los primeros 90 d&#237;as y micofenolato mofetil&#46; Tampoco hubo diferencias en el seguimiento posterior tras el ingreso en la unidad de TX para los receptores de uno o dos ri&#241;ones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos num&#233;ricos se presentan como proporciones&#44; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar o mediana con rango intercuartil&#44; seg&#250;n procediera&#46; La comparaci&#243;n de las variables cuantitativas se realiz&#243; mediante el test de <span class="elsevierStyleItalic">t-Student</span> o la U-Mann-Whitney si no cumpl&#237;an una distribuci&#243;n normal&#44; evaluada mediante el test de Shapiro-Wilk&#46; Para par&#225;metros cualitativos se utiliz&#243; el test de chi-cuadrado o el test exacto de Fisher&#44; seg&#250;n procediese&#46; La supervivencia del injerto para ambos grupos se evalu&#243; mediante las curvas de Kaplan-Meier y el an&#225;lisis de <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span>&#46; A efectos de supervivencia de injertos&#44; los pacientes del grupo TXB que mantienen la funci&#243;n de uno de los dos ri&#241;ones se han considerado como pacientes libres de di&#225;lisis&#46; Valores de&#160;<span class="elsevierStyleItalic">P </span>&#60; 0&#44;05 se consideraron con significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Para el an&#225;lisis de los datos se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS 15&#46;0 &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#44; IL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo estudiado se trasplantaron en nuestro hospital 396 ri&#241;ones de donante cad&#225;ver&#59; de ellos&#44; 80 proced&#237;an de donantes mayores de 65 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 resume las caracter&#237;sticas principales de los donantes de cada uno de los dos grupos analizados&#46; Los donantes cuyos ri&#241;ones fueron implantados como TXB fueron de mayor edad y hubo predominio del g&#233;nero femenino&#46; No se encontraron diferencias en los dos grupos analizados para funci&#243;n renal&#44; proteinuria&#44; hipertensi&#243;n&#44; diabetes o causa de muerte&#46; Todos los ri&#241;ones fueron biopsiados y se descartaron para TX aqu&#233;llos con puntuaci&#243;n mayor de 6&#46; Los valores medios de la puntuaci&#243;n alcanzada en la biopsia para el grupo TXS fueron de 1&#44;80 &#177; 1&#44;04 vs&#46; 2&#44;95 &#177; 1&#44;01 para el grupo TXB &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se recogen las caracter&#237;sticas m&#225;s determinantes de los receptores de cada uno de los dos grupos analizados&#46; La edad media fue superior en el grupo de TXB&#46; No hubo diferencias en el grado de aterosclerosis moderada-severa evidenciada en 15 &#40;42&#44;8&#37;&#41; para los receptores de TXS y en 7 &#40;41&#44;2&#37;&#41; para los receptores de TXB&#46; La isquemia fr&#237;a de ambos grupos fue similar&#44; as&#237; como la proporci&#243;n de injertos que presentaron funci&#243;n retrasada del injerto&#46; El aclaramiento de creatinina &#40;ClCr&#41; estimado por MDRD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Modification of Diet in Renal Disease Study Group</span>&#41; fue siempre ligeramente superior en el grupo de TXB que en el TXS&#44; aunque s&#243;lo estad&#237;sticamente significativo en el corte a los 6 meses post-TX &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con las complicaciones de los receptores&#44; la mayor&#237;a se produjeron en el post-TX inmediato&#46; La tabla 3 muestra las principales en ambos grupos&#46; En el TXS hubo dos trombosis vasculares que acabaron en nefrectom&#237;a y regreso a di&#225;lisis&#46; En el grupo TXB un ri&#241;&#243;n se perdi&#243; por necrosis de ur&#233;ter&#44; quedando el paciente con Cr de 2&#44;9 mg&#47;dl y ClCr 20 ml&#47;min&#46; Adem&#225;s&#44; dos pacientes presentaron trombosis arterial&#44; en uno bilateral y en otro unilateral&#44; manteni&#233;ndose este paciente sin di&#225;lisis con creatinina s&#233;rica de 1&#44;9 mg&#47;dl y ClCr de 36 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La figura 2 muestra la supervivencia global de los injertos renales para cada uno de los grupos estudiados&#44; sin censurar para muerte del paciente&#46; La mediana de seguimiento fue de 410 d&#237;as para el grupo TXS y de 284 d&#237;as para el grupo TXB&#44; con una supervivencia de injerto &#40;libres de di&#225;lisis&#41; del 90&#37; a los 3 a&#241;os &#40;p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un paciente con TXB falleci&#243; al tercer mes por neumon&#237;a bilateral&#46; Dos pacientes del grupo TXS fallecieron por sepsis y neoplasia a los 14 y 44 meses&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los TXB constituyen un porcentaje bajo del total de TX de donante fallecido en nuestro centro &#40;5&#44;6&#37;&#41; son una posibilidad m&#225;s para optimizar la utilizaci&#243;n de ri&#241;ones de donantes mayores de 65 a&#241;os&#44; como se aprecia en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay controversia acerca de qu&#233; medir y c&#243;mo en los donantes expandidos&#44; para que de forma objetiva y reproducible se puedan establecer con la menor incertidumbre la calificaci&#243;n de donantes de alto riesgo y de ri&#241;ones aptos o no para TX&#44; o incluso aquellos que&#44; de trasplantarse&#44; alcanzar&#225;n una funci&#243;n renal reducida<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; De forma intuitiva y tambi&#233;n gracias a los registros de trasplante y aportaciones de grandes series&#44; se percibe que algunas caracter&#237;sticas del donante se asocian con peor grado funcional y menor supervivencia del injerto<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; En esta l&#237;nea se han sugerido diferentes nomogramas para puntuar a los DCE&#44; definidos en general como donantes mayores de 60 a&#241;os o donantes con edades comprendidas entre 50-60 con al menos dos condiciones&#58; historia de hipertensi&#243;n arterial&#44; accidente cerebral vascular como causa de muerte o creatinina s&#233;rica mayor de 1&#44;5 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En 2009 se present&#243; el KDRI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Kidney Donor Risk Index</span>&#41;&#44; que integra condiciones presentes tanto en el donante como en el receptor que pueden condicionar fallo del injerto o importante disfunci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se dispone de una p&#225;gina&#160;web&#160;donde se puede calcular el riesgo de presentar retraso funcional del injerto seg&#250;n variables presentes en donante y receptor<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos grupos consideran que la medida de funci&#243;n renal mediante f&#243;rmulas que estiman el filtrado glomerular es suficiente para aceptar ri&#241;ones que presenten tras la extracci&#243;n un aspecto macrosc&#243;pico sin alteraciones severas<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; Otros&#44; en cambio&#44; consideran que se deben extremar las pruebas de idoneidad a ri&#241;ones a&#241;osos y que deben incluir siempre estudios histol&#243;gicos del injerto pre-TX&#46; Aunque algunos autores consideran que el porcentaje de esclerosis glomerular puede ser una medida suficiente<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; otros estudios<span class="elsevierStyleSup">24</span> y documentos de consenso abogan por cuantificar de forma individualizada y precisa alteraciones presentes en diferentes estructuras &#40;glom&#233;rulos&#44; intersticio y vasos&#41; del ri&#241;&#243;n antes del TX<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lamentablemente&#44; las biopsias evaluadas siempre con criterios de urgencia han mostrado puntos d&#233;biles&#46; Unos derivados de la metodolog&#237;a aplicada&#44; que al incluir s&#243;lo cortes r&#225;pidos en criostato y menos tinciones impide visualizar perfectamente alteraciones que involucran al da&#241;o vascular&#44; concretamente la arteriopat&#237;a hialina &#40;en general&#44; infraestimado&#41; y el grado de glomeruloesclerosis &#40;en general&#44; sobreestimado&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Con todo&#44; nuestro hospital opt&#243; por utilizar el m&#233;todo del estudio patol&#243;gico mediante cortes r&#225;pidos en criostato&#44; tinciones de hematoxilina-eosina y azul de metileno&#44; con evaluaci&#243;n de todas las biopsias por dos &#250;nicos pat&#243;logos&#46; Aunque la lectura de las biopsias con cortes r&#225;pidos en criostato tiene limitaciones&#44; ya que no permiten evaluar lesiones de arteriopat&#237;a hialina respecto a otras t&#233;cnicas&#44; este hospital decidi&#243; mantenerla tras evidenciar en un an&#225;lisis previo &#40;datos a&#250;n no publicados&#41; sobre 180 biopsias de DCE que en la revaluaci&#243;n posterior de las biopsias de ri&#241;ones aceptados para TX con t&#233;cnicas de congelaci&#243;n s&#243;lo se encontraron puntuaciones con valor de tres &#40;que hubieran desaconsejado el implante&#41; en el 1&#44;1&#37; para glomeruloesclerosis y en el 5&#44;6&#37; para arteriopat&#237;a hialina&#46; Obviamente&#44; esto nos permiti&#243; seguir con el m&#233;todo simplificado&#44; ya que facilita informes en menos tiempo&#46; La valoraci&#243;n del da&#241;o histol&#243;gico tambi&#233;n han sido consensuada recientemente por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">25</span> para decidir si un ri&#241;&#243;n es viable o no a partir de una puntuaci&#243;n determinada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Paralelamente&#44; y acorde a las directrices de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes y la Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplantes de Andaluc&#237;a&#44; se decidi&#243; iniciar el TXB utilizando aquellos injertos procedentes de DCE que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> pudieran ser desechados por alcanzar una determinada puntuaci&#243;n histol&#243;gica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Score &#62; 6</span>&#41;&#46; Esto implicaba unos criterios de selecci&#243;n espec&#237;ficos en los receptores de estos injertos&#58; mayores de 60 a&#241;os&#44; ausencia de anticuerpos citot&#243;xicos&#44; primeros injertos y no exigencia de compatibilidad HLA &#40;ant&#237;genos leucocitarios humanos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia se decidi&#243; t&#233;cnicamente por el implante separado&#58; un ri&#241;&#243;n en cada fosa il&#237;aca&#44; mediante dos abordajes independientes&#44; al considerar menor riesgo de complicaciones respecto a integridad de ur&#233;teres y preservaci&#243;n del flujo arterial en miembros inferiores de pacientes con variables grados de arteriosclerosis&#46; Otras alternativas&#44; como el implante de ambos ri&#241;ones en la misma fosa il&#237;aca&#44; preservando as&#237; la otra para sucesivos TX&#44; han sido presentadas como &#250;tiles<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entendemos que&#44; a pesar de los protocolos y los algoritmos definidos&#44; en ocasiones resulta dif&#237;cil aceptar o descartar una pareja de ri&#241;ones de DCE que superan los cl&#225;sicamente expandidos<span class="elsevierStyleSup">29</span> y que les podr&#237;amos denominar como &#171;expandidos&#160;<span class="elsevierStyleItalic">plus</span>&#187;&#46; En estos casos&#44; la puntuaci&#243;n de la biopsia representa una valoraci&#243;n objetiva&#44; facilita al nefr&#243;logo de guardia la decisi&#243;n final del TX y ofrece garant&#237;as de buenos resultados al menos a corto y medio plazo&#46; El hecho de que los datos de supervivencia y funci&#243;n renal fueran similares en los dos grupos de nuestro estudio apoya estos argumentos&#46; En cualquier caso&#44; no hay que olvidar que importantes aspectos como la experiencia y la intuici&#243;n apoyadas en par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos del donante tambi&#233;n deber&#237;an tener trascendencia en la evaluaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; se podr&#237;a argumentar que alguno de estos ri&#241;ones utilizados para TXB pudieran haber sido implantados por separado&#44; con lo que se hubieran beneficiado dos pacientes en di&#225;lisis cr&#243;nica&#46; &#201;sta es un &#225;rea de incertidumbre&#44; al no existir estudios con un dise&#241;o espec&#237;fico para saber d&#243;nde est&#225; el l&#237;mite tanto para acreditar la viabilidad suficiente como TXS o para decidir cu&#225;ndo deben ser dirigidos al TXB o ser descartados&#46; Los dos pacientes del grupo TXB que se mantienen sin di&#225;lisis con un ri&#241;&#243;n funcionante presentan creatininas s&#233;ricas algo mayores a las medias del TXS&#44; dato coincidente con otras series<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; esta experiencia preliminar indica que el TXB ofrece buenos resultados en cuanto a datos de supervivencia y funci&#243;n renal&#44; a pesar de cirug&#237;as m&#225;s complejas&#46; La decisi&#243;n de realizar un TXB en centros con amplia experiencia en TX deber&#237;a apoyarse en la combinaci&#243;n de criterios histol&#243;gicos pre-TX y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los donantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen a todos los equipos de coordinaci&#243;n&#44; extracci&#243;n e implantaci&#243;n de trasplantes renales de la comunidad andaluza&#44; as&#237; como a la Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplantes&#46; Este estudio ha sido financiado en parte por la Consejer&#237;a de Salud del Gobierno de Andaluc&#237;a &#40;PI-0499&#47;2009&#41; y por el Ministerio Espa&#241;ol de Ciencia e Innovaci&#243;n &#40;Instituto de Salud Carlos III&#44; FIS PI10&#47;01020&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11173&#95;108&#95;25085&#95;es&#95;11173&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11173_108_25085_es_11173_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los donantes analizados en ambos grupos de pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los donantes analizados en ambos grupos de pacientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11173&#95;108&#95;25086&#95;es&#95;11173&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11173_108_25086_es_11173_t2.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los receptores y evoluci&#243;n del trasplante renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas de los receptores y evoluci&#243;n del trasplante renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11173&#95;108&#95;25087&#95;es&#95;11173&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11173_108_25087_es_11173_t3.jpg" alt="Complicaciones posoperatorias de los trasplantados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Complicaciones posoperatorias de los trasplantados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11173&#95;108&#95;25089&#95;es&#95;11173&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11173_108_25089_es_11173_f1.jpg" alt="Algoritmo sobre decisiones de elecci&#243;n de trasplante renal &#250;nico o trasplante renal doble seg&#250;n el tipo de donante renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Algoritmo sobre decisiones de elecci&#243;n de trasplante renal &#250;nico o trasplante renal doble seg&#250;n el tipo de donante renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11173&#95;108&#95;25091&#95;es&#95;11173&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11173_108_25091_es_11173_f2.jpg" alt="Supervivencia del injerto TXS y TXB"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Supervivencia del injerto TXS y TXB</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2022 Noviembre 79 27 106
2022 Octubre 84 40 124
2022 Septiembre 42 24 66
2022 Agosto 49 45 94
2022 Julio 53 42 95
2022 Junio 35 36 71
2022 Mayo 52 36 88
2022 Abril 63 50 113
2022 Marzo 55 51 106
2022 Febrero 51 39 90
2022 Enero 65 38 103
2021 Diciembre 58 44 102
2021 Noviembre 68 36 104
2021 Octubre 48 46 94
2021 Septiembre 49 41 90
2021 Agosto 50 44 94
2021 Julio 49 30 79
2021 Junio 63 31 94
2021 Mayo 57 42 99
2021 Abril 107 69 176
2021 Marzo 70 28 98
2021 Febrero 69 21 90
2021 Enero 50 21 71
2020 Diciembre 62 13 75
2020 Noviembre 56 11 67
2020 Octubre 44 17 61
2020 Septiembre 48 11 59
2020 Agosto 54 13 67
2020 Julio 54 21 75
2020 Junio 68 22 90
2020 Mayo 41 15 56
2020 Abril 60 17 77
2020 Marzo 42 9 51
2020 Febrero 58 14 72
2020 Enero 61 19 80
2019 Diciembre 54 25 79
2019 Noviembre 40 16 56
2019 Octubre 69 11 80
2019 Septiembre 43 26 69
2019 Agosto 33 9 42
2019 Julio 52 26 78
2019 Junio 54 12 66
2019 Mayo 70 17 87
2019 Abril 103 34 137
2019 Marzo 46 18 64
2019 Febrero 32 15 47
2019 Enero 35 22 57
2018 Diciembre 118 43 161
2018 Noviembre 126 15 141
2018 Octubre 95 21 116
2018 Septiembre 105 15 120
2018 Agosto 83 21 104
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2018 Febrero 76 6 82
2018 Enero 60 9 69
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2017 Noviembre 69 13 82
2017 Octubre 55 8 63
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2017 Junio 69 9 78
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2017 Enero 59 4 63
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2016 Noviembre 150 10 160
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2016 Julio 249 8 257
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