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como pueden ser los cambios de temperatura y presi&#243;n&#46; La CUA se caracteriza por la progresiva calcificaci&#243;n de los vasos peque&#241;os y el desarrollo de necrosis isqu&#233;mica de los tejidos blandos y la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la rareza de la CUA&#44; las intervenciones terap&#233;uticas se basan a menudo en los resultados de casos individuales&#46; Los tratamientos tradicionalmente sugeridos incluyen el desbridamiento de tejido necr&#243;tico&#44; el tratamiento con antibi&#243;ticos para evitar o tratar la infecci&#243;n&#44; el apoyo nutricional&#44; la correcci&#243;n de los par&#225;metros bioqu&#237;micos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la paratiroidectom&#237;a&#44; el cinacalcet&#44; el tiosulfato de sodio &#40;STS&#41; y los bifosfonatos<span class="elsevierStyleSup">3-13</span>&#46; Los bifosfonatos inhiben los osteoclastos y la resorci&#243;n &#243;sea&#44; y se utilizan en el tratamiento de la osteoporosis&#44; la enfermedad de Paget&#44; el mieloma m&#250;ltiple y la hipercalcemia inducida por tumor&#46; En modelos animales&#44; los bifosfonatos han demostrado efectos beneficiosos en la prevenci&#243;n de la calcificaci&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; A ra&#237;z de estas &#250;ltimas observaciones&#44; los bifosfonatos se han introducido recientemente como tratamiento de la CUA&#44; con resultados exitosos<span class="elsevierStyleSup">9-13</span>&#46; En base a estudios experimentales previos&#44; desde el a&#241;o 2002 en nuestra Unidad empezamos a emplear los bifosfonatos como alternativa de tratamiento para todos los pacientes que presentaran CUA&#46; Presentamos nuestra serie de casos de CUA desde 2002&#44; tratados todos ellos exitosamente con bifosfonatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogen prospectivamente los ocho pacientes que se diagnosticaron de CUA en nuestro Servicio entre 2002 y 2010&#46; Se trata de cuatro hombres y cuatro mujeres con una edad media de 61 &#177; 7 a&#241;os&#46; Cinco de ellos en hemodi&#225;lisis &#40;tres tras p&#233;rdida de injerto renal&#41;&#44; con un per&#237;odo de di&#225;lisis de entre 2 y 20 a&#241;os&#46; Los otros tres ten&#237;an un injerto renal funcionante &#40;entre 1 y 5 a&#241;os&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y los factores de riesgo se resumen en la tabla 1&#44; y los valores iniciales de laboratorio se resumen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos relevantes&#58; historia previa de producto calcio-f&#243;sforo elevado en cinco pacientes &#40;entre 75-157 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; historia previa de hiperparatiroidismo secundario grave &#40;&#62; 800 pg&#47;ml&#41; en seis pacientes &#40;cuatro de ellos hab&#237;an sido paratiroidectomizados&#41;&#44; historia de alta dosis acumulada de esteroides en cinco pacientes y seis pacientes estaban recibiendo dicumar&#237;nicos &#40;Sintrom<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; por diversas causas &#40;v&#225;lvula card&#237;aca&#44; fibrilaci&#243;n auricular o serios problemas de trombosis del acceso vascular&#41;&#46; S&#243;lo un paciente ten&#237;a el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;&#44; y ninguno ten&#237;a diabetes mellitus o era obeso&#46; Todos presentaron lesiones ulcerosas purp&#250;reas en la piel&#44; con un fondo necr&#243;tico&#44; bordes eritematosos y <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticularis</span> de toda la zona&#46; Las lesiones se localizaron en el interior de los muslos en seis de los pacientes y en el &#225;rea tibial en tres pacientes &#40;uno con lesiones en ambos lugares&#41;&#46; El diagn&#243;stico se realiz&#243; por sospecha cl&#237;nica con una biopsia de confirmaci&#243;n en seis pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento con bifosfonatos </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron tratamiento con bifosfonatos&#58; el primer paciente &#40;paciente 1&#41; recibi&#243; alendronato oral 70 mg&#47;semana&#59; los pr&#243;ximos cuatro &#40;pacientes 2&#44; 3&#44; 4 y 5&#41; recibieron risedronato oral 35 mg&#47;semana&#44; y los &#250;ltimos tres &#40;pacientes 6&#44; 7 y 8&#41;&#44; ibandronato 6 mg por v&#237;a intravenosa &#40;1 dosis&#41;&#44; seguido por una segunda dosis de 3 mg a los 15 d&#237;as y posteriormente ibandronato oral 150 mg&#47;mes durante 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes que estaban recibiendo dicumar&#237;nicos&#44; decidimos mantener la anticoagulaci&#243;n por dos motivos&#58; para evitar problemas de trombosis y para valorar si el efecto sobre la calcifilaxis se deb&#237;a s&#243;lo a los bifosfonatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes&#44; la terapia con bifosfonatos se mantuvo hasta la total resoluci&#243;n de las lesiones durante al menos 6 meses&#46; Durante el per&#237;odo de seguimiento&#44; se determinaron mensualmente los valores s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; fosfatasa alcalina y hormona paratiroidea intacta &#40;PTHi&#41; &#40;Diasorin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y en los tres &#250;ltimos pacientes que recibieron una segunda dosis de ibandronato a los 15 d&#237;as&#44; tambi&#233;n se determin&#243; la calcemia previa a esta segunda administraci&#243;n&#46; En los pacientes con trasplante renal funcionante tambi&#233;n se valor&#243; la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos&#44; tras la administraci&#243;n de los bifosfonatos se detuvo la progresi&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#44; inici&#225;ndose&#44; a las 2-4 semanas&#44; la cicatrizaci&#243;n de los bordes y la reducci&#243;n del tama&#241;o de la herida&#46; Se constat&#243; una progresiva reducci&#243;n del dolor a los 2-5 d&#237;as&#46; La mejor&#237;a en el dolor y las lesiones fue m&#225;s r&#225;pida en los pacientes tratados con bifosfonatos por v&#237;a endovenosa&#46; No se introdujo ninguna otra droga &#40;vitamina D&#44; cinacalcet&#44; captores del f&#243;sforo&#41; ni se modific&#243; su tratamiento habitual o esquema de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con un per&#237;odo de seguimiento de entre 1 y 9 a&#241;os&#44; no se han observado recurrencias en ning&#250;n caso ni ha habido ning&#250;n <span class="elsevierStyleItalic">&#233;xitus</span>&#46; Tras la administraci&#243;n de los bifosfonatos&#44; no se han observado cambios significativos en los valores sangu&#237;neos de calcio ni f&#243;sforo en ninguno de los casos &#40;figura 1&#41;&#44; as&#237; como tampoco en la PTHi ni fosfatasas alcalinas&#46; En los pacientes con trasplante renal funcionante&#44; la funci&#243;n renal se mantuvo estable &#40;figura 2&#41;&#46; El tratamiento fue bien tolerado en todos los casos y no se observaron efectos adversos relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La CUA se desarrolla fundamentalmente en pacientes con ERC&#44; tanto estadios 3-4 como di&#225;lisis o trasplante renal&#46; La incidencia de la CUA parece haber aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os por causas desconocidas&#44; aunque tambi&#233;n podr&#237;a deberse a que se recogen mejor los casos&#44; present&#225;ndose en hasta un 4&#37; de los pacientes de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la CUA se debe sospechar ante la presencia de &#250;lceras cut&#225;neas necr&#243;ticas muy dolorosas en un paciente con ERC de larga evoluci&#243;n&#46; Al principio tambi&#233;n se manifiestan otras alteraciones cut&#225;neas&#44; tales como placas induradas o <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticularis</span>&#44; a veces con dep&#243;sitos palpables de calcio subcut&#225;neo&#46; Estas lesiones suelen localizarse en el tronco proximal o en las extremidades&#44; sobre todo en la cara interior de los muslos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En radiograf&#237;as simples con buena sensibilidad se pueden observar calcificaciones de los peque&#241;os vasos&#44; pero el <span class="elsevierStyleItalic">patr&#243;n oro</span> diagn&#243;stico sigue siendo la biopsia cut&#225;nea de las lesiones&#44; a pesar del riesgo de propagaci&#243;n de la &#250;lcera&#46; T&#237;pico de los hallazgos histol&#243;gicos es la calcificaci&#243;n de los vasos peque&#241;os con proliferaci&#243;n intimal y trombosis intravascular&#44; asociada a veces a paniculitis<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; y tambi&#233;n se pueden observar dep&#243;sitos de calcio perivascular con la tinci&#243;n de von Kossa&#46; Los factores de riesgo de desarrollar CUA incluyen&#58; edad &#40;suelen ser m&#225;s j&#243;venes&#41;&#44; sexo femenino&#44; alto &#237;ndice de masa corporal&#44; diabetes mellitus&#44; mayor tiempo en di&#225;lisis&#44; valores m&#225;s elevados de calcemia&#44; fosfatemia&#44; producto calcio-f&#243;sforo&#44; fosfatasas alcalinas y PTH&#46; Se ha descrito posible asociaci&#243;n con VHC&#44; siendo otro factor de riesgo importante el estar bajo tratamiento con altas dosis de esteroides o con warfarina &#40;acenocumarol&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra serie incluye el mismo n&#250;mero de mujeres que de hombres y un amplio rango de a&#241;os en di&#225;lisis&#44; as&#237; como receptores de trasplante renal&#59; s&#243;lo hay un paciente con VHC positivo y ning&#250;n paciente con obesidad ni con diabetes mellitus&#46; Los actuales valores s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo y PTHi s&#243;lo estaban elevados en uno&#44; dos y un paciente&#44; respectivamente&#44; aunque s&#237; es cierto que la mayor&#237;a ten&#237;an antecedentes de producto calcio-f&#243;sforo muy elevado&#46; Por el contrario&#44; la mayor&#237;a de nuestros pacientes estaban recibiendo esteroides y acenocumarol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se diagnostica una CUA&#44; las alternativas terap&#233;uticas prioritarias incluyen la normalizaci&#243;n de calcemia y fosfatemia&#44; evitando el uso de vitamina D y sales de calcio&#46; El tratamiento t&#243;pico y el inicio del tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico tambi&#233;n pueden ser de ayuda<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; En pacientes con valores altos de PTH&#44; la paratiroidectom&#237;a se sugiri&#243; como una buena alternativa&#44; pero los resultados han sido contradictorios y la mortalidad puede aumentar despu&#233;s de la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; El cinacalcet ha demostrado ser beneficioso en algunos casos de CUA con hiperparatiroidismo secundario&#44; generalmente en combinaci&#243;n con otros tratamientos&#44; tales como el ox&#237;geno hiperb&#225;rico y el STS<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span>&#46; Se ha descrito alg&#250;n caso de buena respuesta al tratamiento hiperb&#225;rico&#44; aunque siempre en combinaci&#243;n con otras alternativas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; el STS ha emergido como una interesante opci&#243;n terap&#233;utica&#44; habi&#233;ndose publicado algunos casos aislados y dos series de casos con resultados esperanzadores<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Este compuesto parece jugar un papel en la disoluci&#243;n de los dep&#243;sitos de calcio en los tejidos mediante la formaci&#243;n de complejos solubles de tiosulfato de calcio&#44; y tambi&#233;n puede actuar como un antioxidante mejorando la disfunci&#243;n endotelial&#46; La serie m&#225;s reciente&#44; publicada en 2011&#44; describe el uso de STS en seis pacientes&#59; se constat&#243; mejor&#237;a de dolor o curaci&#243;n de heridas en cuatro de ellos&#44; pero tres pacientes &#40;dos de los cuatro que respondieron&#41; murieron antes del a&#241;o del diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de ellos hab&#237;an recibido al menos una dosis de pamidronato endovenoso durante o en el mes previo al inicio del STS y dos de ellos recibieron cinacalcet&#46; S&#243;lo un paciente no desarroll&#243; efectos adversos &#40;v&#243;mitos o acidosis metab&#243;lica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra posible alternativa de tratamiento la constituyen los bifosfonatos&#44; que son an&#225;logos del pirofosfato&#44; utilizados ampliamente para el tratamiento de la osteoporosis&#46; El pirofosfato &#40;PPi&#41; es un potente inhibidor de la cristalizaci&#243;n de calcio que circula en sangre a concentraciones suficientes para evitar la formaci&#243;n de hidroxiapatita y&#44; por lo tanto&#44; sirve como un inhibidor end&#243;geno de la calcificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; En particular&#44; la producci&#243;n de PPi por la c&#233;lula de m&#250;sculo liso vascular puede ser una defensa importante contra la calcificaci&#243;n vascular de la media&#46; Se ha demostrado que el PPi inhibe la calcificaci&#243;n arterial de la media en ratas intoxicadas con vitamina D<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El efecto de PPi est&#225; limitado por su r&#225;pida hidr&#243;lisis <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; Los bifosfonatos son an&#225;logos no hidrolizables de los PPi que son capaces de inhibir la calcificaci&#243;n vascular a dosis mucho m&#225;s bajas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los bifosfonatos se han empleado en casos aislados como tratamiento de la CUA con buena respuesta y tolerancia<span class="elsevierStyleSup">9-13&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Farmacol&#243;gicamente&#44; los bifosfonatos modifican <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> la cristalizaci&#243;n o la reabsorci&#243;n de la hidroxiapatita dependiendo de su concentraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span>&#46; Se sugiere que el mismo efecto se puede producir <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; Estos compuestos tambi&#233;n bloquean la transformaci&#243;n de los precursores de osteoclastos en c&#233;lulas maduras&#46; Se ha sugerido que la similitud entre la c&#233;lula muscular lisa y las c&#233;lulas de estirpe osteog&#233;nica podr&#237;an favorecer la uni&#243;n de los bifosfonatos a la pared vascular y la consecuente prevenci&#243;n de su osificaci&#243;n&#46; Otros estudios tambi&#233;n han demostrado que los bifosfonatos reducen la actividad de los macr&#243;fagos a nivel local<span class="elsevierStyleSup">19</span> y la secreci&#243;n de citocinas proinflamatorias<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de difosfonato etano-1-hidroxi-1&#44; 1-difosfonato y difosfonato diclorometileno disminuy&#243; lesiones de CUA en ratas&#44; aunque el mecanismo exacto de acci&#243;n no est&#225; claro<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Por otro lado&#44; en ratas ur&#233;micas&#44; el ibandronato&#44; que se sabe que es un potente inhibidor de la calcificaci&#243;n arterial&#44; se ha mostrado eficaz para disminuir y prevenir la calcificaci&#243;n vascular<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Disminuye la concentraci&#243;n de calcio y reduce la capacidad de formaci&#243;n y crecimiento del n&#250;cleo mineral en la pared arterial&#46; Todo ello probablemente por la supresi&#243;n de la producci&#243;n de citocinas proinflamatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los bifosfonatos nitrogenados&#44; como el ibandronato&#44; inhiben la producci&#243;n de isoprenoides de la ruta biosint&#233;tica del mevalonato&#44; entre ellos&#44; el farnesil pirofosfato<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El farnesil pirofosfato es necesario para la modificaci&#243;n postranslacional de prote&#237;nas&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">GTP-binding proteins</span> &#40;p&#46; ej&#46; Ras&#44; Rho y Rac&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; posiblemente involucradas en la expresi&#243;n g&#233;nica del complejo OPG-RANKL&#46; &#201;sta podr&#237;a ser una de las explicaciones del constatado efecto de los bifosfonatos sobre la generaci&#243;n de OPG y su contribuci&#243;n a la mejor&#237;a de las calcificaciones extra&#243;seas<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros pacientes&#44; hemos observado una r&#225;pida mejor&#237;a del dolor en las lesiones tras el inicio del tratamiento con bifosfonatos que es independiente del tipo de bifosfonato&#44; aunque m&#225;s r&#225;pido con la administraci&#243;n endovenosa&#44; lo que sugiere un efecto sobre la movilizaci&#243;n de las sales de calcio de los tejidos blandos&#46; No se han observado descensos significativos de calcemia en ninguno de nuestros casos&#46; No obstante&#44; ante el potencial riesgo de hipocalcemia con la administraci&#243;n de bifosfonatos&#44; aconsejamos determinaci&#243;n de calcemia entre los 7-15 d&#237;as posteriores a su administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os &#40;&#250;ltimos tres pacientes&#41; hemos decidido utilizar el ibandronato endovenoso bas&#225;ndonos en que parece ser el bifosfonato que&#44; a pesar de poseer un 50&#37; de eliminaci&#243;n renal&#44; se ha mostrado m&#225;s seguro&#46; No se han descrito efectos negativos sobre la funci&#243;n renal&#46; El ibandronato no afecta a las c&#233;lulas tubulares&#44; no interfiere con la reabsorci&#243;n tubular renal ni afecta a la filtraci&#243;n glomerular<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Somos conscientes de que existe cierta preocupaci&#243;n en la comunidad cient&#237;fica con el uso de los bifosfonatos en pacientes con ERC avanzada&#44; debido sobre todo al riesgo potencial de provocar o agravar una enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#46; No obstante&#44; decidimos emplearlos abiertamente por dos razones fundamentalmente&#58; una de ellas es que se sabe que la capacidad de fijaci&#243;n de los bifosfonatos sobre el hueso est&#225; relacionada con la actividad de remodelaci&#243;n&#44; por lo que en la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica se supone que los bifosfonatos se van a depositar en muy peque&#241;as cantidades&#59; la otra y m&#225;s importante es que la calcifilaxis es una patolog&#237;a potencialmente mortal y&#44; por lo tanto&#44; aun a riesgo potencial de agravar una posible enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#44; preferimos el beneficio de reducir la morbimortalidad de la CUA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los bifosfonatos podr&#237;an constituir una alternativa nueva y atractiva en el tratamiento de la CUA&#46; Con nuestra experiencia&#44; recomendar&#237;amos la administraci&#243;n inicial de una dosis intravenosa de bifosfonatos&#44; de preferencia el ibandronato&#44; en pacientes con diagn&#243;stico de sospecha de CUA y&#44; en funci&#243;n del diagn&#243;stico definitivo o la evoluci&#243;n&#44; podr&#237;amos mantener el tratamiento&#46; No debemos olvidar que la CUA es una condici&#243;n potencialmente mortal que&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; debe ser tratada con todas las medidas a nuestro alcance&#44; incluida la supresi&#243;n de sales c&#225;lcicas&#44; vitamina D y an&#225;logos&#44; dicumar&#237;nicos y factores precipitantes&#44; as&#237; como el uso precoz de bifosfonatos o STS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11137&#95;108&#95;20844&#95;es&#95;11137&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11137_108_20844_es_11137_f2.jpg" alt="Valores de creatinina s&#233;rica en los pacientes con trasplante renal tras administraci&#243;n de bifosfonatos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Valores de creatinina s&#233;rica en los pacientes con trasplante renal tras administraci&#243;n de bifosfonatos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11137&#95;108&#95;20845&#95;es&#95;11137&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11137_108_20845_es_11137_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas basales y factores de riesgo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas basales y factores de riesgo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11137&#95;108&#95;20846&#95;es&#95;11137&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11137_108_20846_es_11137_t2.jpg" alt="Valores de laboratorio basales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Valores de laboratorio basales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11137&#95;108&#95;25662&#95;es&#95;11137&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11137_108_25662_es_11137_f1.jpg" alt="Valores s&#233;ricos de Ca y P tras la administraci&#243;n de bifosfonatos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Valores s&#233;ricos de Ca y P tras la administraci&#243;n de bifosfonatos</p>"
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Tratamiento eficaz de la arteriolopatía urémica calcificante con bifosfonatos
Successful treatment of calcific uraemic arteriolopathy with bisphosphonates
Jose-Vicente Torregrosaa, José V. Torregrosab, Carlos Eduardo Durana, Carlos E. Duránb, Xoana Barrosb, Miquel Blascob, Marta Ariasb, Aleix Casesb, Josep Maria Campistola, Josep M. Campistolb
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como pueden ser los cambios de temperatura y presi&#243;n&#46; La CUA se caracteriza por la progresiva calcificaci&#243;n de los vasos peque&#241;os y el desarrollo de necrosis isqu&#233;mica de los tejidos blandos y la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la rareza de la CUA&#44; las intervenciones terap&#233;uticas se basan a menudo en los resultados de casos individuales&#46; Los tratamientos tradicionalmente sugeridos incluyen el desbridamiento de tejido necr&#243;tico&#44; el tratamiento con antibi&#243;ticos para evitar o tratar la infecci&#243;n&#44; el apoyo nutricional&#44; la correcci&#243;n de los par&#225;metros bioqu&#237;micos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la paratiroidectom&#237;a&#44; el cinacalcet&#44; el tiosulfato de sodio &#40;STS&#41; y los bifosfonatos<span class="elsevierStyleSup">3-13</span>&#46; Los bifosfonatos inhiben los osteoclastos y la resorci&#243;n &#243;sea&#44; y se utilizan en el tratamiento de la osteoporosis&#44; la enfermedad de Paget&#44; el mieloma m&#250;ltiple y la hipercalcemia inducida por tumor&#46; En modelos animales&#44; los bifosfonatos han demostrado efectos beneficiosos en la prevenci&#243;n de la calcificaci&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; A ra&#237;z de estas &#250;ltimas observaciones&#44; los bifosfonatos se han introducido recientemente como tratamiento de la CUA&#44; con resultados exitosos<span class="elsevierStyleSup">9-13</span>&#46; En base a estudios experimentales previos&#44; desde el a&#241;o 2002 en nuestra Unidad empezamos a emplear los bifosfonatos como alternativa de tratamiento para todos los pacientes que presentaran CUA&#46; Presentamos nuestra serie de casos de CUA desde 2002&#44; tratados todos ellos exitosamente con bifosfonatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogen prospectivamente los ocho pacientes que se diagnosticaron de CUA en nuestro Servicio entre 2002 y 2010&#46; Se trata de cuatro hombres y cuatro mujeres con una edad media de 61 &#177; 7 a&#241;os&#46; Cinco de ellos en hemodi&#225;lisis &#40;tres tras p&#233;rdida de injerto renal&#41;&#44; con un per&#237;odo de di&#225;lisis de entre 2 y 20 a&#241;os&#46; Los otros tres ten&#237;an un injerto renal funcionante &#40;entre 1 y 5 a&#241;os&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y los factores de riesgo se resumen en la tabla 1&#44; y los valores iniciales de laboratorio se resumen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos relevantes&#58; historia previa de producto calcio-f&#243;sforo elevado en cinco pacientes &#40;entre 75-157 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; historia previa de hiperparatiroidismo secundario grave &#40;&#62; 800 pg&#47;ml&#41; en seis pacientes &#40;cuatro de ellos hab&#237;an sido paratiroidectomizados&#41;&#44; historia de alta dosis acumulada de esteroides en cinco pacientes y seis pacientes estaban recibiendo dicumar&#237;nicos &#40;Sintrom<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; por diversas causas &#40;v&#225;lvula card&#237;aca&#44; fibrilaci&#243;n auricular o serios problemas de trombosis del acceso vascular&#41;&#46; S&#243;lo un paciente ten&#237;a el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;&#44; y ninguno ten&#237;a diabetes mellitus o era obeso&#46; Todos presentaron lesiones ulcerosas purp&#250;reas en la piel&#44; con un fondo necr&#243;tico&#44; bordes eritematosos y <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticularis</span> de toda la zona&#46; Las lesiones se localizaron en el interior de los muslos en seis de los pacientes y en el &#225;rea tibial en tres pacientes &#40;uno con lesiones en ambos lugares&#41;&#46; El diagn&#243;stico se realiz&#243; por sospecha cl&#237;nica con una biopsia de confirmaci&#243;n en seis pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento con bifosfonatos </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron tratamiento con bifosfonatos&#58; el primer paciente &#40;paciente 1&#41; recibi&#243; alendronato oral 70 mg&#47;semana&#59; los pr&#243;ximos cuatro &#40;pacientes 2&#44; 3&#44; 4 y 5&#41; recibieron risedronato oral 35 mg&#47;semana&#44; y los &#250;ltimos tres &#40;pacientes 6&#44; 7 y 8&#41;&#44; ibandronato 6 mg por v&#237;a intravenosa &#40;1 dosis&#41;&#44; seguido por una segunda dosis de 3 mg a los 15 d&#237;as y posteriormente ibandronato oral 150 mg&#47;mes durante 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes que estaban recibiendo dicumar&#237;nicos&#44; decidimos mantener la anticoagulaci&#243;n por dos motivos&#58; para evitar problemas de trombosis y para valorar si el efecto sobre la calcifilaxis se deb&#237;a s&#243;lo a los bifosfonatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes&#44; la terapia con bifosfonatos se mantuvo hasta la total resoluci&#243;n de las lesiones durante al menos 6 meses&#46; Durante el per&#237;odo de seguimiento&#44; se determinaron mensualmente los valores s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; fosfatasa alcalina y hormona paratiroidea intacta &#40;PTHi&#41; &#40;Diasorin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y en los tres &#250;ltimos pacientes que recibieron una segunda dosis de ibandronato a los 15 d&#237;as&#44; tambi&#233;n se determin&#243; la calcemia previa a esta segunda administraci&#243;n&#46; En los pacientes con trasplante renal funcionante tambi&#233;n se valor&#243; la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos&#44; tras la administraci&#243;n de los bifosfonatos se detuvo la progresi&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#44; inici&#225;ndose&#44; a las 2-4 semanas&#44; la cicatrizaci&#243;n de los bordes y la reducci&#243;n del tama&#241;o de la herida&#46; Se constat&#243; una progresiva reducci&#243;n del dolor a los 2-5 d&#237;as&#46; La mejor&#237;a en el dolor y las lesiones fue m&#225;s r&#225;pida en los pacientes tratados con bifosfonatos por v&#237;a endovenosa&#46; No se introdujo ninguna otra droga &#40;vitamina D&#44; cinacalcet&#44; captores del f&#243;sforo&#41; ni se modific&#243; su tratamiento habitual o esquema de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con un per&#237;odo de seguimiento de entre 1 y 9 a&#241;os&#44; no se han observado recurrencias en ning&#250;n caso ni ha habido ning&#250;n <span class="elsevierStyleItalic">&#233;xitus</span>&#46; Tras la administraci&#243;n de los bifosfonatos&#44; no se han observado cambios significativos en los valores sangu&#237;neos de calcio ni f&#243;sforo en ninguno de los casos &#40;figura 1&#41;&#44; as&#237; como tampoco en la PTHi ni fosfatasas alcalinas&#46; En los pacientes con trasplante renal funcionante&#44; la funci&#243;n renal se mantuvo estable &#40;figura 2&#41;&#46; El tratamiento fue bien tolerado en todos los casos y no se observaron efectos adversos relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La CUA se desarrolla fundamentalmente en pacientes con ERC&#44; tanto estadios 3-4 como di&#225;lisis o trasplante renal&#46; La incidencia de la CUA parece haber aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os por causas desconocidas&#44; aunque tambi&#233;n podr&#237;a deberse a que se recogen mejor los casos&#44; present&#225;ndose en hasta un 4&#37; de los pacientes de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la CUA se debe sospechar ante la presencia de &#250;lceras cut&#225;neas necr&#243;ticas muy dolorosas en un paciente con ERC de larga evoluci&#243;n&#46; Al principio tambi&#233;n se manifiestan otras alteraciones cut&#225;neas&#44; tales como placas induradas o <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticularis</span>&#44; a veces con dep&#243;sitos palpables de calcio subcut&#225;neo&#46; Estas lesiones suelen localizarse en el tronco proximal o en las extremidades&#44; sobre todo en la cara interior de los muslos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En radiograf&#237;as simples con buena sensibilidad se pueden observar calcificaciones de los peque&#241;os vasos&#44; pero el <span class="elsevierStyleItalic">patr&#243;n oro</span> diagn&#243;stico sigue siendo la biopsia cut&#225;nea de las lesiones&#44; a pesar del riesgo de propagaci&#243;n de la &#250;lcera&#46; T&#237;pico de los hallazgos histol&#243;gicos es la calcificaci&#243;n de los vasos peque&#241;os con proliferaci&#243;n intimal y trombosis intravascular&#44; asociada a veces a paniculitis<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; y tambi&#233;n se pueden observar dep&#243;sitos de calcio perivascular con la tinci&#243;n de von Kossa&#46; Los factores de riesgo de desarrollar CUA incluyen&#58; edad &#40;suelen ser m&#225;s j&#243;venes&#41;&#44; sexo femenino&#44; alto &#237;ndice de masa corporal&#44; diabetes mellitus&#44; mayor tiempo en di&#225;lisis&#44; valores m&#225;s elevados de calcemia&#44; fosfatemia&#44; producto calcio-f&#243;sforo&#44; fosfatasas alcalinas y PTH&#46; Se ha descrito posible asociaci&#243;n con VHC&#44; siendo otro factor de riesgo importante el estar bajo tratamiento con altas dosis de esteroides o con warfarina &#40;acenocumarol&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra serie incluye el mismo n&#250;mero de mujeres que de hombres y un amplio rango de a&#241;os en di&#225;lisis&#44; as&#237; como receptores de trasplante renal&#59; s&#243;lo hay un paciente con VHC positivo y ning&#250;n paciente con obesidad ni con diabetes mellitus&#46; Los actuales valores s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo y PTHi s&#243;lo estaban elevados en uno&#44; dos y un paciente&#44; respectivamente&#44; aunque s&#237; es cierto que la mayor&#237;a ten&#237;an antecedentes de producto calcio-f&#243;sforo muy elevado&#46; Por el contrario&#44; la mayor&#237;a de nuestros pacientes estaban recibiendo esteroides y acenocumarol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se diagnostica una CUA&#44; las alternativas terap&#233;uticas prioritarias incluyen la normalizaci&#243;n de calcemia y fosfatemia&#44; evitando el uso de vitamina D y sales de calcio&#46; El tratamiento t&#243;pico y el inicio del tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico tambi&#233;n pueden ser de ayuda<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; En pacientes con valores altos de PTH&#44; la paratiroidectom&#237;a se sugiri&#243; como una buena alternativa&#44; pero los resultados han sido contradictorios y la mortalidad puede aumentar despu&#233;s de la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; El cinacalcet ha demostrado ser beneficioso en algunos casos de CUA con hiperparatiroidismo secundario&#44; generalmente en combinaci&#243;n con otros tratamientos&#44; tales como el ox&#237;geno hiperb&#225;rico y el STS<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span>&#46; Se ha descrito alg&#250;n caso de buena respuesta al tratamiento hiperb&#225;rico&#44; aunque siempre en combinaci&#243;n con otras alternativas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; el STS ha emergido como una interesante opci&#243;n terap&#233;utica&#44; habi&#233;ndose publicado algunos casos aislados y dos series de casos con resultados esperanzadores<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Este compuesto parece jugar un papel en la disoluci&#243;n de los dep&#243;sitos de calcio en los tejidos mediante la formaci&#243;n de complejos solubles de tiosulfato de calcio&#44; y tambi&#233;n puede actuar como un antioxidante mejorando la disfunci&#243;n endotelial&#46; La serie m&#225;s reciente&#44; publicada en 2011&#44; describe el uso de STS en seis pacientes&#59; se constat&#243; mejor&#237;a de dolor o curaci&#243;n de heridas en cuatro de ellos&#44; pero tres pacientes &#40;dos de los cuatro que respondieron&#41; murieron antes del a&#241;o del diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de ellos hab&#237;an recibido al menos una dosis de pamidronato endovenoso durante o en el mes previo al inicio del STS y dos de ellos recibieron cinacalcet&#46; S&#243;lo un paciente no desarroll&#243; efectos adversos &#40;v&#243;mitos o acidosis metab&#243;lica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra posible alternativa de tratamiento la constituyen los bifosfonatos&#44; que son an&#225;logos del pirofosfato&#44; utilizados ampliamente para el tratamiento de la osteoporosis&#46; El pirofosfato &#40;PPi&#41; es un potente inhibidor de la cristalizaci&#243;n de calcio que circula en sangre a concentraciones suficientes para evitar la formaci&#243;n de hidroxiapatita y&#44; por lo tanto&#44; sirve como un inhibidor end&#243;geno de la calcificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; En particular&#44; la producci&#243;n de PPi por la c&#233;lula de m&#250;sculo liso vascular puede ser una defensa importante contra la calcificaci&#243;n vascular de la media&#46; Se ha demostrado que el PPi inhibe la calcificaci&#243;n arterial de la media en ratas intoxicadas con vitamina D<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El efecto de PPi est&#225; limitado por su r&#225;pida hidr&#243;lisis <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; Los bifosfonatos son an&#225;logos no hidrolizables de los PPi que son capaces de inhibir la calcificaci&#243;n vascular a dosis mucho m&#225;s bajas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los bifosfonatos se han empleado en casos aislados como tratamiento de la CUA con buena respuesta y tolerancia<span class="elsevierStyleSup">9-13&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Farmacol&#243;gicamente&#44; los bifosfonatos modifican <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> la cristalizaci&#243;n o la reabsorci&#243;n de la hidroxiapatita dependiendo de su concentraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span>&#46; Se sugiere que el mismo efecto se puede producir <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; Estos compuestos tambi&#233;n bloquean la transformaci&#243;n de los precursores de osteoclastos en c&#233;lulas maduras&#46; Se ha sugerido que la similitud entre la c&#233;lula muscular lisa y las c&#233;lulas de estirpe osteog&#233;nica podr&#237;an favorecer la uni&#243;n de los bifosfonatos a la pared vascular y la consecuente prevenci&#243;n de su osificaci&#243;n&#46; Otros estudios tambi&#233;n han demostrado que los bifosfonatos reducen la actividad de los macr&#243;fagos a nivel local<span class="elsevierStyleSup">19</span> y la secreci&#243;n de citocinas proinflamatorias<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de difosfonato etano-1-hidroxi-1&#44; 1-difosfonato y difosfonato diclorometileno disminuy&#243; lesiones de CUA en ratas&#44; aunque el mecanismo exacto de acci&#243;n no est&#225; claro<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Por otro lado&#44; en ratas ur&#233;micas&#44; el ibandronato&#44; que se sabe que es un potente inhibidor de la calcificaci&#243;n arterial&#44; se ha mostrado eficaz para disminuir y prevenir la calcificaci&#243;n vascular<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Disminuye la concentraci&#243;n de calcio y reduce la capacidad de formaci&#243;n y crecimiento del n&#250;cleo mineral en la pared arterial&#46; Todo ello probablemente por la supresi&#243;n de la producci&#243;n de citocinas proinflamatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los bifosfonatos nitrogenados&#44; como el ibandronato&#44; inhiben la producci&#243;n de isoprenoides de la ruta biosint&#233;tica del mevalonato&#44; entre ellos&#44; el farnesil pirofosfato<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El farnesil pirofosfato es necesario para la modificaci&#243;n postranslacional de prote&#237;nas&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">GTP-binding proteins</span> &#40;p&#46; ej&#46; Ras&#44; Rho y Rac&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; posiblemente involucradas en la expresi&#243;n g&#233;nica del complejo OPG-RANKL&#46; &#201;sta podr&#237;a ser una de las explicaciones del constatado efecto de los bifosfonatos sobre la generaci&#243;n de OPG y su contribuci&#243;n a la mejor&#237;a de las calcificaciones extra&#243;seas<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros pacientes&#44; hemos observado una r&#225;pida mejor&#237;a del dolor en las lesiones tras el inicio del tratamiento con bifosfonatos que es independiente del tipo de bifosfonato&#44; aunque m&#225;s r&#225;pido con la administraci&#243;n endovenosa&#44; lo que sugiere un efecto sobre la movilizaci&#243;n de las sales de calcio de los tejidos blandos&#46; No se han observado descensos significativos de calcemia en ninguno de nuestros casos&#46; No obstante&#44; ante el potencial riesgo de hipocalcemia con la administraci&#243;n de bifosfonatos&#44; aconsejamos determinaci&#243;n de calcemia entre los 7-15 d&#237;as posteriores a su administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os &#40;&#250;ltimos tres pacientes&#41; hemos decidido utilizar el ibandronato endovenoso bas&#225;ndonos en que parece ser el bifosfonato que&#44; a pesar de poseer un 50&#37; de eliminaci&#243;n renal&#44; se ha mostrado m&#225;s seguro&#46; No se han descrito efectos negativos sobre la funci&#243;n renal&#46; El ibandronato no afecta a las c&#233;lulas tubulares&#44; no interfiere con la reabsorci&#243;n tubular renal ni afecta a la filtraci&#243;n glomerular<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Somos conscientes de que existe cierta preocupaci&#243;n en la comunidad cient&#237;fica con el uso de los bifosfonatos en pacientes con ERC avanzada&#44; debido sobre todo al riesgo potencial de provocar o agravar una enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#46; No obstante&#44; decidimos emplearlos abiertamente por dos razones fundamentalmente&#58; una de ellas es que se sabe que la capacidad de fijaci&#243;n de los bifosfonatos sobre el hueso est&#225; relacionada con la actividad de remodelaci&#243;n&#44; por lo que en la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica se supone que los bifosfonatos se van a depositar en muy peque&#241;as cantidades&#59; la otra y m&#225;s importante es que la calcifilaxis es una patolog&#237;a potencialmente mortal y&#44; por lo tanto&#44; aun a riesgo potencial de agravar una posible enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#44; preferimos el beneficio de reducir la morbimortalidad de la CUA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los bifosfonatos podr&#237;an constituir una alternativa nueva y atractiva en el tratamiento de la CUA&#46; Con nuestra experiencia&#44; recomendar&#237;amos la administraci&#243;n inicial de una dosis intravenosa de bifosfonatos&#44; de preferencia el ibandronato&#44; en pacientes con diagn&#243;stico de sospecha de CUA y&#44; en funci&#243;n del diagn&#243;stico definitivo o la evoluci&#243;n&#44; podr&#237;amos mantener el tratamiento&#46; No debemos olvidar que la CUA es una condici&#243;n potencialmente mortal que&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; debe ser tratada con todas las medidas a nuestro alcance&#44; incluida la supresi&#243;n de sales c&#225;lcicas&#44; vitamina D y an&#225;logos&#44; dicumar&#237;nicos y factores precipitantes&#44; as&#237; como el uso precoz de bifosfonatos o STS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11137&#95;108&#95;20844&#95;es&#95;11137&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11137_108_20844_es_11137_f2.jpg" alt="Valores de creatinina s&#233;rica en los pacientes con trasplante renal tras administraci&#243;n de bifosfonatos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Valores de creatinina s&#233;rica en los pacientes con trasplante renal tras administraci&#243;n de bifosfonatos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11137&#95;108&#95;20845&#95;es&#95;11137&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11137_108_20845_es_11137_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas basales y factores de riesgo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas basales y factores de riesgo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11137&#95;108&#95;20846&#95;es&#95;11137&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11137_108_20846_es_11137_t2.jpg" alt="Valores de laboratorio basales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Valores de laboratorio basales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11137&#95;108&#95;25662&#95;es&#95;11137&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11137_108_25662_es_11137_f1.jpg" alt="Valores s&#233;ricos de Ca y P tras la administraci&#243;n de bifosfonatos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Valores s&#233;ricos de Ca y P tras la administraci&#243;n de bifosfonatos</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2021 Septiembre 63 37 100
2021 Agosto 46 40 86
2021 Julio 32 33 65
2021 Junio 47 19 66
2021 Mayo 55 46 101
2021 Abril 133 31 164
2021 Marzo 69 34 103
2021 Febrero 66 27 93
2021 Enero 55 24 79
2020 Diciembre 41 14 55
2020 Noviembre 65 17 82
2020 Octubre 54 24 78
2020 Septiembre 45 10 55
2020 Agosto 49 19 68
2020 Julio 61 15 76
2020 Junio 48 23 71
2020 Mayo 54 17 71
2020 Abril 54 14 68
2020 Marzo 51 15 66
2020 Febrero 56 19 75
2020 Enero 76 25 101
2019 Diciembre 69 26 95
2019 Noviembre 69 21 90
2019 Octubre 71 13 84
2019 Septiembre 84 28 112
2019 Agosto 40 24 64
2019 Julio 38 19 57
2019 Junio 49 23 72
2019 Mayo 81 18 99
2019 Abril 95 34 129
2019 Marzo 74 35 109
2019 Febrero 45 25 70
2019 Enero 36 51 87
2018 Diciembre 116 49 165
2018 Noviembre 124 16 140
2018 Octubre 118 13 131
2018 Septiembre 91 16 107
2018 Agosto 72 17 89
2018 Julio 68 16 84
2018 Junio 84 10 94
2018 Mayo 78 9 87
2018 Abril 74 16 90
2018 Marzo 61 11 72
2018 Febrero 61 8 69
2018 Enero 82 7 89
2017 Diciembre 71 10 81
2017 Noviembre 82 18 100
2017 Octubre 53 7 60
2017 Septiembre 61 12 73
2017 Agosto 58 19 77
2017 Julio 69 25 94
2017 Junio 67 21 88
2017 Mayo 140 29 169
2017 Abril 59 42 101
2017 Marzo 60 23 83
2017 Febrero 67 11 78
2017 Enero 62 14 76
2016 Diciembre 100 9 109
2016 Noviembre 134 10 144
2016 Octubre 161 9 170
2016 Septiembre 213 16 229
2016 Agosto 278 22 300
2016 Julio 250 18 268
2016 Junio 178 0 178
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