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siendo la IRA un factor de riesgo independiente de mortalidad en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tipos de TRR en IRA pueden clasificarse en TRR intermitentes &#40;HDI&#41;&#44; extendidas o h&#237;bridas &#40;HDE&#41;&#44; continuas o di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Esta &#250;ltima modalidad no se aplica pr&#225;cticamente en pacientes adultos&#44; y las terapias continuas son escasas en nuestro pa&#237;s&#44; siendo las m&#225;s frecuentes las HDI y las HDE&#44; en primer y segundo lugar respectivamente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien se acepta que la dosis de hemodi&#225;lisis es importante para los pacientes en di&#225;lisis cr&#243;nica&#44; la dosis umbral &#40;DU&#41;&#160;de TRR en pacientes con IRA en UCI a&#250;n no ha sido establecida<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>&#46; Un estudio unic&#233;ntrico mostraba una mayor supervivencia y recuperaci&#243;n renal en pacientes con HDI diaria<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; sin embargo la dosis suministrada por sesi&#243;n fue de 0&#44;94 de Kt&#47;V&#44; muy por debajo de las recomendaciones para pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; Otro estudio multic&#233;ntrico mostr&#243; que por encima de un Kt&#47;V de 1&#44;3 no se observaba un beneficio en la reducci&#243;n de la mortalidad de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Es por ello por lo que en t&#233;rminos generales se acepta que la DU en los pacientes con IRA estar&#237;a cercana a los valores objetivos aplicables a pacientes con ERC&#44; siendo tales un Kt&#47;V mayor o igual a 1&#44;2&#44; un porcentaje de reducci&#243;n de urea &#40;PRU&#41; mayor o igual a 65&#37; o un Kt superior a 45 y 40 en hombres y mujeres respectivamente<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; a diferencia de los pacientes con ERC&#44; la dosis administrada en pacientes con IRA no es controlada&#44; y se estima que generalmente no logramos la dosis prescrita<span class="elsevierStyleSup">18-19</span>&#46; Son escasos los trabajos que han evaluado este &#250;ltimo punto como objetivo primario en pacientes con HDI con un adecuado n&#250;mero de pacientes y tratamientos&#44; y en ninguno se han evaluado las HDE&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; los pacientes cr&#237;ticos tendr&#237;an mayor riesgo de no lograr la dosis prescrita<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos m&#225;s frecuentemente utilizados para evaluar la dosis administrada en pacientes con IRA han sido la f&#243;rmula de Kt&#47;V o el PRU&#46; La f&#243;rmula de Kt&#47;V&#44; utilizada de rutina en pacientes con ERC&#44; muestra limitaciones para su aplicaci&#243;n en pacientes cr&#237;ticos&#44; dado que &#233;stos tienen un volumen de distribuci&#243;n de urea variable y no predecible<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La determinaci&#243;n del PRU&#44; si bien es simple&#44; se calcula retrospectivamente y no permite monitorizar durante el tratamiento el objetivo alcanzado de la dosis prescrita<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El c&#225;lculo de la dosis de di&#225;lisis a trav&#233;s de la cuantificaci&#243;n directa del dializado constituir&#237;a la t&#233;cnica m&#225;s confiable para aplicar en IRA&#44; comparado con otros m&#233;todos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La determinaci&#243;n del Kt por dialisancia i&#243;nica provee una cuantificaci&#243;n directa de la dosis de di&#225;lisis sin el uso de muestras de sangre o recolecci&#243;n del dializado para la determinaci&#243;n de urea&#44; y ha sido validada para tal fin tanto en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica como aguda<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#46; Recientemente se ha demostrado que la medida de la dosis de di&#225;lisis mediante Kt por dialisancia i&#243;nica es m&#225;s sensible para revelar una menor adecuaci&#243;n que la medida por Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> en la IRA de pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diferencia entre la dosis prescrita y la dosis administrada se monitoriza habitualmente en los pacientes en di&#225;lisis cr&#243;nica&#44; as&#237; como tambi&#233;n los factores relacionados con dicha diferencia&#46; La identificaci&#243;n de estos &#250;ltimos&#44; y su consecuente correcci&#243;n o conocimiento&#44; permite optimizar la dosis de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo&#44; entonces&#44; fue evaluar la diferencia entre la dosis prescrita y la dosis administrada en pacientes cr&#237;ticos con IRA&#44; y los factores que la determinan&#44; utilizando la determinaci&#243;n del Kt por dialisancia i&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El plantel de investigadores estuvo compuesto por los Servicios de Nefrolog&#237;a&#44; Terapia Intensiva y Cardiolog&#237;a&#44; y el estudio se llev&#243; a cabo en las unidades de Terapia Intensiva &#40;UTIA&#41; y Coronaria &#40;UCIC&#41; del Hospital Italiano de Buenos Aires&#59; fue conducido seg&#250;n las normas de Buenas Pr&#225;cticas Cl&#237;nicas y la Declaraci&#243;n de Helsinki con las modificaciones practicadas por las convenciones de Nuremberg y Tokio&#44; y fue aprobado por el Comit&#233; de Protocolos de Investigaci&#243;n &#40;CEPI&#41; de nuestra instituci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo y observacional en el que se incluyeron pacientes adultos con IRA internados en UCI &#40;UTIA y UCIC&#41;&#44; con requerimiento de TRR&#44; tratados con hemodi&#225;lisis intermitente y&#47;o hemodi&#225;lisis extendida&#46; Fueron incluidos pacientes de UCIC debido a que el Hospital Italiano de Buenos Aires tiene una gran actividad cardiol&#243;gica&#46; Se registraron las caracter&#237;sticas basales de los pacientes&#44; incluyendo el grado de severidad &#40;SOFA&#41;&#44; la etiolog&#237;a y la clasificaci&#243;n de la IRA y la severidad de la IRA utilizando para esto &#250;ltimo el &#237;ndice de severidad individualizada &#40;ISI&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El tipo y duraci&#243;n de la di&#225;lisis no fue modificado para la realizaci&#243;n del estudio&#44; y se hizo acorde a la indicaci&#243;n del m&#233;dico tratante y al tipo de tratamiento &#40;di&#225;lisis intermitente o di&#225;lisis extendida&#41;&#44; registr&#225;ndose todos los par&#225;metros de prescripci&#243;n&#46; Los pacientes fueron dializados con monitores Fresenius 4008 S equipados con los biosensores OCM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;On-line Clearance Monitoring&#44; Fresenius Medical Care AG&#41;&#44; dispositivo que mide de forma no invasiva&#44; utilizando dos sondas de conductividad&#44; la dialisancia i&#243;nica efectiva&#46; El agua tratada para hemodi&#225;lisis fue provista por &#243;smosis inversa port&#225;til &#40;FG Ingenier&#237;a&#41;&#46; Los flujos de ba&#241;o de di&#225;lisis para la HDI y para la di&#225;lisis extendida fueron de 500 y 300 ml&#47;min respectivamente&#46; Se utiliz&#243; bicarbonato est&#233;ril en polvo&#46; En todas las TRR se utilizaron filtros Fresenius FX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 60 &#40;filtros de helixona de 1&#44;4 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; KoA Urea 960 ml&#47;min&#41;&#46; Como accesos vasculares se utilizaron cat&#233;teres venosos centrales no tunelizados de 11&#44;5 Fr&#44; colocados por t&#233;cnica de Seldinger en vena femoral&#44; vena yugular interna&#44; de 19 o 16 cm de longitud&#44; respectivamente&#46; De no existir contraindicaci&#243;n&#44; a los pacientes se les suministr&#243; anticoagulaci&#243;n como se hace habitualmente con heparina s&#243;dica en infusi&#243;n continua con una dosis de carga de 1000 unidades y una dosis de mantenimiento de 500 unidades horarias&#46; Se determin&#243; el Kt de manera autom&#225;tica a trav&#233;s del m&#243;dulo mencionado&#44; y se calcul&#243; el Kt prescrito bas&#225;ndose en el tipo de TRR&#44; el flujo de sangre y el tiempo de di&#225;lisis prescritos junto al aclaramiento del dializador <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; este &#250;ltimo determinado previamente en una serie de pacientes con ERC en hemodi&#225;lisis estables<span class="elsevierStyleSup">20&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis se tomaron registro de todos los par&#225;metros de &#233;sta&#44; los cuales incluyeron&#58; tipo de TRR&#44; cumplimiento del tiempo indicado&#44; suspensi&#243;n transitoria o definitiva&#44; ultrafiltraci&#243;n obtenida &#40;mililitros&#41;&#59; flujo nominal de sangre obtenido&#44; tipo y localizaci&#243;n del acceso vascular&#44; necesidad de inversi&#243;n de las ramas del acceso vascular&#44; recirculaci&#243;n del acceso vascular&#44; hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis &#40;definida como un descenso de la tensi&#243;n arterial media de 10 mmHg&#41;&#44; requerimiento de acci&#243;n para el tratamiento de la hipotensi&#243;n &#40;definido por el aumento de inotr&#243;picos y&#47;o uso de expansi&#243;n hidrosalina&#41;&#44; uso de heparina y coagulaci&#243;n del dializador o sistema&#46; La recirculaci&#243;n del acceso vascular se hizo a trav&#233;s de la determinaci&#243;n de la urea plasm&#225;tica en la l&#237;nea arterial&#44; venosa y perif&#233;rica mediante el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">low-flow</span><span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos utilizados para el an&#225;lisis estad&#237;stico fueron expresados como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar o proporciones&#44; seg&#250;n corresponda&#46; Considerando un Kt objetivo de 40 en mujeres y de 50 en hombres&#44; se determin&#243; el nivel de cumplimiento de &#233;ste tanto para la dosis prescrita como para la dosis administrada&#46; Se efectu&#243; un an&#225;lisis univariado considerando como variable dependiente el nivel de cumplimiento con respecto a las otras variables de la TRR realizada y las caracter&#237;sticas del paciente&#46; Se consider&#243; significativo un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; Para aquellas variables significativas o de relevancia cl&#237;nica&#44; se realiz&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple considerando como dependiente el nivel de cumplimiento de la dosis&#46; Teniendo en cuenta el n&#250;mero de variables mencionadas&#44; se estim&#243; un m&#237;nimo de 200 TRR con medici&#243;n del Kt&#46; Se utiliz&#243; el programa STATA 8&#46;0 para el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo comprendido entre el 29 de junio de 2010 y el 24 de mayo de 2011 se incluyeron 395 terapias de reemplazo renal realizadas en 105 pacientes portadores de IRA internados en UCI &#40;3&#44;7 &#177; 3&#44;96 tratamientos por paciente&#41;&#46; En la tabla 1 se incluyen las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n en estudio&#58; edad 66 &#177; 15 a&#241;os&#44; 37&#37; del sexo femenino&#44; 97&#37; cursaban con IRA oligon&#250;rica y la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente fue la sepsis &#40;70&#37;&#41;&#46; Se trataba de pacientes cr&#237;ticos&#44; la mayor&#237;a de los cuales presentaban hipotensi&#243;n y&#47;o requerimientos de inotr&#243;picos &#40;71&#37;&#41; y necesitaban asistencia respiratoria mec&#225;nica &#40;70&#37;&#41;&#46; El ISI promedio fue de 0&#44;7 &#177; 0&#44;26 y el SOFA promedio fue de 12 &#177; 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectuaron 201 HDI y 193 HDE&#44; la v&#237;a de acceso vascular m&#225;s frecuentemente utilizada fue la femoral &#40;79&#37;&#41;&#44; la urea y el hematocrito promedio al inicio de cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis fue de 101 &#177; 58 mg&#47;dl y 24 &#177; 8 respectivamente&#46; En 165 tratamientos no se utiliz&#243; heparina &#40;42&#37;&#41;&#44; la duraci&#243;n promedio total fue de 317 &#177; 102 minutos &#40;extendidas&#58; 408 &#177; 73 minutos&#41; y el flujo de sangre obtenido total fue de 223 &#177; 62 ml&#47;min &#40;extendidas&#58; 186 &#177; 17 ml&#47;min&#41;&#46; La ultrafiltraci&#243;n total promedio por sesi&#243;n fue de 1036 &#177; 684 ml &#40;62&#37; por encima de 1000 ml&#41;&#46; La recirculaci&#243;n del acceso vascular fue de 21 &#177; 19&#37;&#44; mostrando una recirculaci&#243;n mayor del 15&#37; en el 53&#37; de los accesos evaluados&#46; Se requiri&#243; la inversi&#243;n de las ramas del cat&#233;ter en el 22&#37; de los procedimientos&#44; siendo en este caso la recirculaci&#243;n significativamente mayor con respecto a los no invertidos &#40;recirculaci&#243;n&#58; 25 &#177; 21 vs&#46; 20 &#177; 18&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Un 20&#37; de las TRR cursaron con hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis&#44; requiriendo aumento la dosis de inotr&#243;picos en un 17&#37; y&#47;o expansi&#243;n hidrosalina en un 8&#37;&#46; En 23 procedimientos se coagul&#243; el dializador&#59; 11 requirieron suspensi&#243;n transitoria pero completaron el tiempo efectivo indicado&#44; y 2 requirieron suspensi&#243;n definitiva &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Kt prescrito fue de 52&#44;26 &#177; 13 litros&#44; y un 21&#37; de todas las prescripciones estaban por debajo del nivel de cumplimiento de la dosis &#40;menores de 40 litros en mujeres y de 45 litros en hombres&#41;&#46; No hubo diferencias significativas entre la proporci&#243;n de hombres y mujeres que tuvieron un Kt prescrito por debajo del nivel de cumplimiento de la dosis &#40;21&#37; en mujeres vs&#46; 23&#37; en hombres&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la dosis de Kt administrada con una adecuada prescripci&#243;n&#44; en 185 tratamientos &#40;61&#37;&#41; no se logr&#243; el nivel de cumplimiento de la dosis&#44; siendo el Kt promedio en este subgrupo de 31 &#177; 8 litros vs&#46; 56 &#177; 12 litros en el subgrupo que logr&#243; el nivel de cumplimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Kt obtenido por las HDE fue significativamente mayor que el de las HDI&#58; 46 &#177; 16 litros vs&#46; 33 &#177; 9 litros&#44; respectivamente &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis univariado&#44; el nivel de cumplimiento insuficiente estuvo relacionado significativamente con la edad &#40;mayor de 65 a&#241;os&#41;&#59; el g&#233;nero &#40;masculino&#41;&#44; la gravedad&#44; anemia &#40;hematocrito &#60; 25&#41;&#44; no lograr el flujo de sangre prescrito&#44; la inversi&#243;n de las ramas del cat&#233;ter y el tipo de TRR &#40;HDI&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariado&#44; el nivel de cumplimiento insuficiente estuvo relacionado de manera independiente con la presencia de hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis&#44; no lograr el flujo de sangre prescrito&#44; la inversi&#243;n de las ramas del cat&#233;ter y la hemodi&#225;lisis intermitente &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo muestra que una proporci&#243;n considerable de las TRR en pacientes cr&#237;ticos con IRA no son adecuadamente prescritas&#44; y que una proporci&#243;n mayor no logra el nivel de cumplimiento de dosis&#46; Es el primer trabajo en el que se ha aplicado la dialisancia i&#243;nica en un gran n&#250;mero de pacientes cr&#237;ticos con IRA para lograr los objetivos planteados&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la elecci&#243;n del m&#233;todo de medici&#243;n de la dosis de di&#225;lisis&#44; consideramos que es la adecuada para este tipo de pacientes y tratamientos&#46; El modelo cin&#233;tico de la urea asume una estabilidad caracterizada por un balance de nitr&#243;geno neutral y valores de urea predi&#225;lisis similares en cada ciclo del tratamiento &#40;hemodi&#225;lisis&#41;&#46; Sin embargo&#44; esto no es v&#225;lido para los pacientes con IRA&#44; dado que la mayor&#237;a de los pacientes cr&#237;ticos son hipercatab&#243;licos y se encuentran con balance nitrogenado negativo<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Las alteraciones del flujo sangu&#237;neo regional&#44; en especial cuando los pacientes est&#225;n hemodin&#225;micamente inestables y con requerimiento de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; pueden producir un desequilibrio en la distribuci&#243;n de la urea intercompartimental&#44; lo que invalidar&#237;a los modelos normales unicompartimentales de urea<span class="elsevierStyleSup">31 </span>sobrestimando la dosis de di&#225;lisis cuando &#233;sta se calcula a trav&#233;s de la medici&#243;n en sangre<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Este desequilibrio ser&#237;a menor en el caso de los pacientes tratados con di&#225;lisis extendida<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; por lo que el c&#225;lculo de la di&#225;lisis obtenido por el modelo cin&#233;tico de la urea no podr&#237;a utilizarse para comparar las dosis entre terapias intermitentes y extendidas&#46; La dialisancia i&#243;nica&#44; por el contrario&#44; empleando el mismo principio de medici&#243;n directa de depuraci&#243;n del soluto en el dializado&#44; es un m&#233;todo aplicable&#44; sensible y permite comparar las dosis entre HDI y HDE<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo fueron consideradas todas las variables relacionadas con una dosis de di&#225;lisis inadecuada&#59; el hecho de que alguna de ellas no haya mostrado relaci&#243;n tanto en el an&#225;lisis uni como en el multivariado &#40;por ejemplo&#44; no uso de heparina&#41;&#44; no denota que &#233;sta no sea importante&#46; Con respecto a la gravedad de los pacientes&#44; si bien la misma se ha asociado a una mayor proporci&#243;n de dosis de di&#225;lisis insuficiente<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; nuestros pacientes se encontraban en un estado cr&#237;tico severo&#44; dado que &#233;ste constitu&#237;a parte del objetivo primario de nuestro estudio&#44; y por otro lado esta variable se encontraba enmascarada por el tipo de tratamiento&#44; dado que la gravedad en el momento del tratamiento con HDE fue mayor que con HDI&#160;&#40;ISI&#58; 0&#44;83 &#177; 0&#44;16 vs&#46; 0&#44;69 &#177; 0&#44;26 y SOFA&#58; 15 &#177; 3 vs&#46; 7 &#177; 3 respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad y el sexo mostraron estar relacionados en el modelo univariado&#59; un estudio previo mostraba que el sexo masculino se asociaba a mayor riesgo de di&#225;lisis insuficiente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; pero ambas variables no fueron significativas en nuestro modelo multivariado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El acceso vascular constituye un factor fundamental&#46; Todos los pacientes con IRA requieren cat&#233;teres transitorios&#44; y &#233;stos muestran un alto nivel de recirculaci&#243;n&#44; como denotan nuestros resultados&#44; independientemente del sitio de inserci&#243;n&#46; Si bien la recirculaci&#243;n de los cat&#233;teres femorales fue mayor con respecto a los yugulares&#44; la diferencia no result&#243; significativa&#44; y la recirculaci&#243;n en ambos casos fue mayor del 15&#37; &#40;22 &#177; 19&#37; vs&#46; 19 &#177; 19&#37; respectivamente&#41;&#46; La inversi&#243;n de las ramas&#44; que es una pr&#225;ctica frecuente ante la imposibilidad de lograr un flujo adecuado&#44; fue una causa prevalente de di&#225;lisis inadecuada&#44; evidenciando un alto nivel de recirculaci&#243;n y no mostrando diferencias en el sitio de inserci&#243;n&#46; Todo esto&#44; sumado a la incapacidad de lograr el flujo de sangre prescrito&#44; hace del acceso vascular uno de los factores m&#225;s importantes en el momento de considerar la dosis de di&#225;lisis de los pacientes cr&#237;ticos&#46; Es por ello por lo que&#44; ante la incapacidad de lograr un flujo &#243;ptimo&#44; debe considerarse por un lado modificar el tratamiento aumentando el tiempo<span class="elsevierStyleSup">34</span> y&#47;o la frecuencia de tratamiento&#44; o considerar utilizar cat&#233;teres de mayor longitud &#40;mayor o igual a 20 cm en caso de la v&#237;a femoral&#41; o de mayor calibre &#40;cat&#233;teres de 13 French&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inestabilidad hemodin&#225;mica durante el tratamiento dial&#237;tico&#44; una complicaci&#243;n habitual en este tipo de pacientes&#44; fue otra causa principal de di&#225;lisis inadecuada&#44; independientemente de las otras variables&#46; &#201;sta fue significativamente m&#225;s frecuente en los pacientes que recibieron HDE &#40;23 vs&#46; 10&#37; en HDI&#41;&#44; lo que seguramente se atribuye a la gravedad de los pacientes&#44; y no al tipo de TRR <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; las HDE lograron un mejor nivel de cumplimiento con respecto a las HDI&#46; En un trabajo multic&#233;ntrico no se encontr&#243; esta diferencia<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; pero &#233;ste present&#243; el sesgo de un trabajo controlado&#44; dado que el objetivo primario obligaba a llegar a una dosis de di&#225;lisis espec&#237;fica&#46; Nuestro trabajo intenta reflejar lo que ocurre en la pr&#225;ctica diaria y&#44; junto con el trabajo mencionado&#44; sostiene el argumento de los expertos&#58; que&#44; m&#225;s all&#225; de la controversia en el umbral y modo de medir la dosis de di&#225;lisis&#44; &#233;sta debe ser controlada y monitorizada<span class="elsevierStyleSup">9&#44;35</span>&#46; Pero no todo son ventajas para las HDE&#59; en un an&#225;lisis secundario&#44; &#233;stas presentaron una proporci&#243;n significativa mayor de la coagulaci&#243;n del dializador &#40;figura 1&#41;&#46; No obstante&#44; merece destacarse que la indicaci&#243;n de HDE debe estar relacionada con el estado hemodin&#225;mico y la gravedad del paciente&#44; y que este tipo de TRR permiten lograr la dosis objetivo aun en pacientes cr&#237;ticos&#44; con los recursos disponibles habituales de HDI<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; De los hallazgos encontrados en nuestra experiencia&#44; se destaca la importancia de la extensi&#243;n y el cumplimiento del tiempo de la TRR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como limitaciones de este estudio&#44; cabe destacarse el hecho de ser unic&#233;ntrico&#44; no contar con el peso y la superficie corporal de los pacientes para ser analizados junto a las otras variables&#44; la posible heterogeneidad de la poblaci&#243;n y el nivel de Kt considerado como &#243;ptimo en l&#237;mite bajo&#59; destaca&#44; sin embargo&#44; que se trat&#243; de un modelo ajustado y que no existen en la literatura trabajos de esta magnitud en los que se haya utilizado el Kt como medida de la dosis de di&#225;lisis en pacientes cr&#237;ticos con IRA&#46; Trabajos prospectivos que incluyan la comparaci&#243;n del tiempo de internaci&#243;n y la mortalidad con la dosis de Kt semanal quiz&#225; respondan mejor a la dosis l&#237;mite de Kt para los pacientes cr&#237;ticos con IRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en pacientes cr&#237;ticos con IRA&#44; la dosis de di&#225;lisis prescrita debe controlarse&#46; La dialisancia i&#243;nica facilita la monitorizaci&#243;n&#44; as&#237; como la estimaci&#243;n de la prolongaci&#243;n del tratamiento con base a una dosis objetivo o DU&#46; M&#225;s all&#225; del m&#233;todo elegido para medir y controlar la dosis de di&#225;lisis&#44; un funcionamiento adecuado del acceso vascular &#40;asegurando un flujo de sangre &#243;ptimo sin la necesidad de inversi&#243;n de las ramas del cat&#233;ter&#41; y la estabilidad hemodin&#225;mica durante la TRR constituyen los factores m&#225;s importantes para lograr la DU u objetivo en pacientes cr&#237;ticos con IRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11284&#95;108&#95;24154&#95;es&#95;11284&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11284_108_24154_es_11284_f1.jpg" alt="Comparaci&#243;n de hemodi&#225;lisis intermitentes frente a extendidas "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Comparaci&#243;n de hemodi&#225;lisis intermitentes frente a extendidas </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11284&#95;108&#95;25877&#95;es&#95;11284&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11284_108_25877_es_11284_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n en estudio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n en estudio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11284&#95;108&#95;25878&#95;es&#95;11284&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11284_108_25878_es_11284_t2.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los tratamientos realizados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas de los tratamientos realizados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11284&#95;108&#95;25880&#95;es&#95;11284&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11284_108_25880_es_11284_t3.jpg" alt="An&#225;lisis univariado del cumplimiento insuficiente"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; An&#225;lisis univariado del cumplimiento insuficiente</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11284&#95;108&#95;25882&#95;es&#95;11284&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11284_108_25882_es_11284_t4.jpg" alt="An&#225;lisis multivariado del cumplimiento insuficiente"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; An&#225;lisis multivariado del cumplimiento insuficiente</p>"
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Factores determinantes de una baja dosis de hemodiálisis establecida por dialisancia iónica en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda
Factors determining a low dose of haemodialysis as measured by ionic dialysance in critical patients with acute kidney injury
Guillermo Rosa Dieza, Guillermo Rosa-Diezb, Gustavo Grelonib, Maria Cruceleguia, María Cruceleguib, Mariela Bedini Rocaa, Mariela Bedini-Rocab, Agustina Heredia Martíneza, Agustina Heredia-Martínezb, Maria Luisa Colia, M. Luisa Colib, Sergio Giannasic, Eduardo San Romand, Eduardo San-Románc, Rodolfo Pizarroe, Cesar Belzittif, César Belzittig, Salomon Algranatia, Salomón Algranatib, Ricardo Heguilenh
a Nefrologia, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autonoma de Buenos Aires, Argentina,
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siendo la IRA un factor de riesgo independiente de mortalidad en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tipos de TRR en IRA pueden clasificarse en TRR intermitentes &#40;HDI&#41;&#44; extendidas o h&#237;bridas &#40;HDE&#41;&#44; continuas o di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Esta &#250;ltima modalidad no se aplica pr&#225;cticamente en pacientes adultos&#44; y las terapias continuas son escasas en nuestro pa&#237;s&#44; siendo las m&#225;s frecuentes las HDI y las HDE&#44; en primer y segundo lugar respectivamente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien se acepta que la dosis de hemodi&#225;lisis es importante para los pacientes en di&#225;lisis cr&#243;nica&#44; la dosis umbral &#40;DU&#41;&#160;de TRR en pacientes con IRA en UCI a&#250;n no ha sido establecida<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>&#46; Un estudio unic&#233;ntrico mostraba una mayor supervivencia y recuperaci&#243;n renal en pacientes con HDI diaria<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; sin embargo la dosis suministrada por sesi&#243;n fue de 0&#44;94 de Kt&#47;V&#44; muy por debajo de las recomendaciones para pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; Otro estudio multic&#233;ntrico mostr&#243; que por encima de un Kt&#47;V de 1&#44;3 no se observaba un beneficio en la reducci&#243;n de la mortalidad de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Es por ello por lo que en t&#233;rminos generales se acepta que la DU en los pacientes con IRA estar&#237;a cercana a los valores objetivos aplicables a pacientes con ERC&#44; siendo tales un Kt&#47;V mayor o igual a 1&#44;2&#44; un porcentaje de reducci&#243;n de urea &#40;PRU&#41; mayor o igual a 65&#37; o un Kt superior a 45 y 40 en hombres y mujeres respectivamente<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; a diferencia de los pacientes con ERC&#44; la dosis administrada en pacientes con IRA no es controlada&#44; y se estima que generalmente no logramos la dosis prescrita<span class="elsevierStyleSup">18-19</span>&#46; Son escasos los trabajos que han evaluado este &#250;ltimo punto como objetivo primario en pacientes con HDI con un adecuado n&#250;mero de pacientes y tratamientos&#44; y en ninguno se han evaluado las HDE&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; los pacientes cr&#237;ticos tendr&#237;an mayor riesgo de no lograr la dosis prescrita<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos m&#225;s frecuentemente utilizados para evaluar la dosis administrada en pacientes con IRA han sido la f&#243;rmula de Kt&#47;V o el PRU&#46; La f&#243;rmula de Kt&#47;V&#44; utilizada de rutina en pacientes con ERC&#44; muestra limitaciones para su aplicaci&#243;n en pacientes cr&#237;ticos&#44; dado que &#233;stos tienen un volumen de distribuci&#243;n de urea variable y no predecible<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La determinaci&#243;n del PRU&#44; si bien es simple&#44; se calcula retrospectivamente y no permite monitorizar durante el tratamiento el objetivo alcanzado de la dosis prescrita<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El c&#225;lculo de la dosis de di&#225;lisis a trav&#233;s de la cuantificaci&#243;n directa del dializado constituir&#237;a la t&#233;cnica m&#225;s confiable para aplicar en IRA&#44; comparado con otros m&#233;todos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La determinaci&#243;n del Kt por dialisancia i&#243;nica provee una cuantificaci&#243;n directa de la dosis de di&#225;lisis sin el uso de muestras de sangre o recolecci&#243;n del dializado para la determinaci&#243;n de urea&#44; y ha sido validada para tal fin tanto en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica como aguda<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#46; Recientemente se ha demostrado que la medida de la dosis de di&#225;lisis mediante Kt por dialisancia i&#243;nica es m&#225;s sensible para revelar una menor adecuaci&#243;n que la medida por Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> en la IRA de pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diferencia entre la dosis prescrita y la dosis administrada se monitoriza habitualmente en los pacientes en di&#225;lisis cr&#243;nica&#44; as&#237; como tambi&#233;n los factores relacionados con dicha diferencia&#46; La identificaci&#243;n de estos &#250;ltimos&#44; y su consecuente correcci&#243;n o conocimiento&#44; permite optimizar la dosis de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo&#44; entonces&#44; fue evaluar la diferencia entre la dosis prescrita y la dosis administrada en pacientes cr&#237;ticos con IRA&#44; y los factores que la determinan&#44; utilizando la determinaci&#243;n del Kt por dialisancia i&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El plantel de investigadores estuvo compuesto por los Servicios de Nefrolog&#237;a&#44; Terapia Intensiva y Cardiolog&#237;a&#44; y el estudio se llev&#243; a cabo en las unidades de Terapia Intensiva &#40;UTIA&#41; y Coronaria &#40;UCIC&#41; del Hospital Italiano de Buenos Aires&#59; fue conducido seg&#250;n las normas de Buenas Pr&#225;cticas Cl&#237;nicas y la Declaraci&#243;n de Helsinki con las modificaciones practicadas por las convenciones de Nuremberg y Tokio&#44; y fue aprobado por el Comit&#233; de Protocolos de Investigaci&#243;n &#40;CEPI&#41; de nuestra instituci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo y observacional en el que se incluyeron pacientes adultos con IRA internados en UCI &#40;UTIA y UCIC&#41;&#44; con requerimiento de TRR&#44; tratados con hemodi&#225;lisis intermitente y&#47;o hemodi&#225;lisis extendida&#46; Fueron incluidos pacientes de UCIC debido a que el Hospital Italiano de Buenos Aires tiene una gran actividad cardiol&#243;gica&#46; Se registraron las caracter&#237;sticas basales de los pacientes&#44; incluyendo el grado de severidad &#40;SOFA&#41;&#44; la etiolog&#237;a y la clasificaci&#243;n de la IRA y la severidad de la IRA utilizando para esto &#250;ltimo el &#237;ndice de severidad individualizada &#40;ISI&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El tipo y duraci&#243;n de la di&#225;lisis no fue modificado para la realizaci&#243;n del estudio&#44; y se hizo acorde a la indicaci&#243;n del m&#233;dico tratante y al tipo de tratamiento &#40;di&#225;lisis intermitente o di&#225;lisis extendida&#41;&#44; registr&#225;ndose todos los par&#225;metros de prescripci&#243;n&#46; Los pacientes fueron dializados con monitores Fresenius 4008 S equipados con los biosensores OCM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;On-line Clearance Monitoring&#44; Fresenius Medical Care AG&#41;&#44; dispositivo que mide de forma no invasiva&#44; utilizando dos sondas de conductividad&#44; la dialisancia i&#243;nica efectiva&#46; El agua tratada para hemodi&#225;lisis fue provista por &#243;smosis inversa port&#225;til &#40;FG Ingenier&#237;a&#41;&#46; Los flujos de ba&#241;o de di&#225;lisis para la HDI y para la di&#225;lisis extendida fueron de 500 y 300 ml&#47;min respectivamente&#46; Se utiliz&#243; bicarbonato est&#233;ril en polvo&#46; En todas las TRR se utilizaron filtros Fresenius FX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 60 &#40;filtros de helixona de 1&#44;4 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; KoA Urea 960 ml&#47;min&#41;&#46; Como accesos vasculares se utilizaron cat&#233;teres venosos centrales no tunelizados de 11&#44;5 Fr&#44; colocados por t&#233;cnica de Seldinger en vena femoral&#44; vena yugular interna&#44; de 19 o 16 cm de longitud&#44; respectivamente&#46; De no existir contraindicaci&#243;n&#44; a los pacientes se les suministr&#243; anticoagulaci&#243;n como se hace habitualmente con heparina s&#243;dica en infusi&#243;n continua con una dosis de carga de 1000 unidades y una dosis de mantenimiento de 500 unidades horarias&#46; Se determin&#243; el Kt de manera autom&#225;tica a trav&#233;s del m&#243;dulo mencionado&#44; y se calcul&#243; el Kt prescrito bas&#225;ndose en el tipo de TRR&#44; el flujo de sangre y el tiempo de di&#225;lisis prescritos junto al aclaramiento del dializador <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; este &#250;ltimo determinado previamente en una serie de pacientes con ERC en hemodi&#225;lisis estables<span class="elsevierStyleSup">20&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis se tomaron registro de todos los par&#225;metros de &#233;sta&#44; los cuales incluyeron&#58; tipo de TRR&#44; cumplimiento del tiempo indicado&#44; suspensi&#243;n transitoria o definitiva&#44; ultrafiltraci&#243;n obtenida &#40;mililitros&#41;&#59; flujo nominal de sangre obtenido&#44; tipo y localizaci&#243;n del acceso vascular&#44; necesidad de inversi&#243;n de las ramas del acceso vascular&#44; recirculaci&#243;n del acceso vascular&#44; hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis &#40;definida como un descenso de la tensi&#243;n arterial media de 10 mmHg&#41;&#44; requerimiento de acci&#243;n para el tratamiento de la hipotensi&#243;n &#40;definido por el aumento de inotr&#243;picos y&#47;o uso de expansi&#243;n hidrosalina&#41;&#44; uso de heparina y coagulaci&#243;n del dializador o sistema&#46; La recirculaci&#243;n del acceso vascular se hizo a trav&#233;s de la determinaci&#243;n de la urea plasm&#225;tica en la l&#237;nea arterial&#44; venosa y perif&#233;rica mediante el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">low-flow</span><span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos utilizados para el an&#225;lisis estad&#237;stico fueron expresados como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar o proporciones&#44; seg&#250;n corresponda&#46; Considerando un Kt objetivo de 40 en mujeres y de 50 en hombres&#44; se determin&#243; el nivel de cumplimiento de &#233;ste tanto para la dosis prescrita como para la dosis administrada&#46; Se efectu&#243; un an&#225;lisis univariado considerando como variable dependiente el nivel de cumplimiento con respecto a las otras variables de la TRR realizada y las caracter&#237;sticas del paciente&#46; Se consider&#243; significativo un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; Para aquellas variables significativas o de relevancia cl&#237;nica&#44; se realiz&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple considerando como dependiente el nivel de cumplimiento de la dosis&#46; Teniendo en cuenta el n&#250;mero de variables mencionadas&#44; se estim&#243; un m&#237;nimo de 200 TRR con medici&#243;n del Kt&#46; Se utiliz&#243; el programa STATA 8&#46;0 para el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo comprendido entre el 29 de junio de 2010 y el 24 de mayo de 2011 se incluyeron 395 terapias de reemplazo renal realizadas en 105 pacientes portadores de IRA internados en UCI &#40;3&#44;7 &#177; 3&#44;96 tratamientos por paciente&#41;&#46; En la tabla 1 se incluyen las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n en estudio&#58; edad 66 &#177; 15 a&#241;os&#44; 37&#37; del sexo femenino&#44; 97&#37; cursaban con IRA oligon&#250;rica y la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente fue la sepsis &#40;70&#37;&#41;&#46; Se trataba de pacientes cr&#237;ticos&#44; la mayor&#237;a de los cuales presentaban hipotensi&#243;n y&#47;o requerimientos de inotr&#243;picos &#40;71&#37;&#41; y necesitaban asistencia respiratoria mec&#225;nica &#40;70&#37;&#41;&#46; El ISI promedio fue de 0&#44;7 &#177; 0&#44;26 y el SOFA promedio fue de 12 &#177; 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectuaron 201 HDI y 193 HDE&#44; la v&#237;a de acceso vascular m&#225;s frecuentemente utilizada fue la femoral &#40;79&#37;&#41;&#44; la urea y el hematocrito promedio al inicio de cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis fue de 101 &#177; 58 mg&#47;dl y 24 &#177; 8 respectivamente&#46; En 165 tratamientos no se utiliz&#243; heparina &#40;42&#37;&#41;&#44; la duraci&#243;n promedio total fue de 317 &#177; 102 minutos &#40;extendidas&#58; 408 &#177; 73 minutos&#41; y el flujo de sangre obtenido total fue de 223 &#177; 62 ml&#47;min &#40;extendidas&#58; 186 &#177; 17 ml&#47;min&#41;&#46; La ultrafiltraci&#243;n total promedio por sesi&#243;n fue de 1036 &#177; 684 ml &#40;62&#37; por encima de 1000 ml&#41;&#46; La recirculaci&#243;n del acceso vascular fue de 21 &#177; 19&#37;&#44; mostrando una recirculaci&#243;n mayor del 15&#37; en el 53&#37; de los accesos evaluados&#46; Se requiri&#243; la inversi&#243;n de las ramas del cat&#233;ter en el 22&#37; de los procedimientos&#44; siendo en este caso la recirculaci&#243;n significativamente mayor con respecto a los no invertidos &#40;recirculaci&#243;n&#58; 25 &#177; 21 vs&#46; 20 &#177; 18&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Un 20&#37; de las TRR cursaron con hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis&#44; requiriendo aumento la dosis de inotr&#243;picos en un 17&#37; y&#47;o expansi&#243;n hidrosalina en un 8&#37;&#46; En 23 procedimientos se coagul&#243; el dializador&#59; 11 requirieron suspensi&#243;n transitoria pero completaron el tiempo efectivo indicado&#44; y 2 requirieron suspensi&#243;n definitiva &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Kt prescrito fue de 52&#44;26 &#177; 13 litros&#44; y un 21&#37; de todas las prescripciones estaban por debajo del nivel de cumplimiento de la dosis &#40;menores de 40 litros en mujeres y de 45 litros en hombres&#41;&#46; No hubo diferencias significativas entre la proporci&#243;n de hombres y mujeres que tuvieron un Kt prescrito por debajo del nivel de cumplimiento de la dosis &#40;21&#37; en mujeres vs&#46; 23&#37; en hombres&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la dosis de Kt administrada con una adecuada prescripci&#243;n&#44; en 185 tratamientos &#40;61&#37;&#41; no se logr&#243; el nivel de cumplimiento de la dosis&#44; siendo el Kt promedio en este subgrupo de 31 &#177; 8 litros vs&#46; 56 &#177; 12 litros en el subgrupo que logr&#243; el nivel de cumplimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Kt obtenido por las HDE fue significativamente mayor que el de las HDI&#58; 46 &#177; 16 litros vs&#46; 33 &#177; 9 litros&#44; respectivamente &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis univariado&#44; el nivel de cumplimiento insuficiente estuvo relacionado significativamente con la edad &#40;mayor de 65 a&#241;os&#41;&#59; el g&#233;nero &#40;masculino&#41;&#44; la gravedad&#44; anemia &#40;hematocrito &#60; 25&#41;&#44; no lograr el flujo de sangre prescrito&#44; la inversi&#243;n de las ramas del cat&#233;ter y el tipo de TRR &#40;HDI&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariado&#44; el nivel de cumplimiento insuficiente estuvo relacionado de manera independiente con la presencia de hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis&#44; no lograr el flujo de sangre prescrito&#44; la inversi&#243;n de las ramas del cat&#233;ter y la hemodi&#225;lisis intermitente &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo muestra que una proporci&#243;n considerable de las TRR en pacientes cr&#237;ticos con IRA no son adecuadamente prescritas&#44; y que una proporci&#243;n mayor no logra el nivel de cumplimiento de dosis&#46; Es el primer trabajo en el que se ha aplicado la dialisancia i&#243;nica en un gran n&#250;mero de pacientes cr&#237;ticos con IRA para lograr los objetivos planteados&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la elecci&#243;n del m&#233;todo de medici&#243;n de la dosis de di&#225;lisis&#44; consideramos que es la adecuada para este tipo de pacientes y tratamientos&#46; El modelo cin&#233;tico de la urea asume una estabilidad caracterizada por un balance de nitr&#243;geno neutral y valores de urea predi&#225;lisis similares en cada ciclo del tratamiento &#40;hemodi&#225;lisis&#41;&#46; Sin embargo&#44; esto no es v&#225;lido para los pacientes con IRA&#44; dado que la mayor&#237;a de los pacientes cr&#237;ticos son hipercatab&#243;licos y se encuentran con balance nitrogenado negativo<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Las alteraciones del flujo sangu&#237;neo regional&#44; en especial cuando los pacientes est&#225;n hemodin&#225;micamente inestables y con requerimiento de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; pueden producir un desequilibrio en la distribuci&#243;n de la urea intercompartimental&#44; lo que invalidar&#237;a los modelos normales unicompartimentales de urea<span class="elsevierStyleSup">31 </span>sobrestimando la dosis de di&#225;lisis cuando &#233;sta se calcula a trav&#233;s de la medici&#243;n en sangre<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Este desequilibrio ser&#237;a menor en el caso de los pacientes tratados con di&#225;lisis extendida<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; por lo que el c&#225;lculo de la di&#225;lisis obtenido por el modelo cin&#233;tico de la urea no podr&#237;a utilizarse para comparar las dosis entre terapias intermitentes y extendidas&#46; La dialisancia i&#243;nica&#44; por el contrario&#44; empleando el mismo principio de medici&#243;n directa de depuraci&#243;n del soluto en el dializado&#44; es un m&#233;todo aplicable&#44; sensible y permite comparar las dosis entre HDI y HDE<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo fueron consideradas todas las variables relacionadas con una dosis de di&#225;lisis inadecuada&#59; el hecho de que alguna de ellas no haya mostrado relaci&#243;n tanto en el an&#225;lisis uni como en el multivariado &#40;por ejemplo&#44; no uso de heparina&#41;&#44; no denota que &#233;sta no sea importante&#46; Con respecto a la gravedad de los pacientes&#44; si bien la misma se ha asociado a una mayor proporci&#243;n de dosis de di&#225;lisis insuficiente<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; nuestros pacientes se encontraban en un estado cr&#237;tico severo&#44; dado que &#233;ste constitu&#237;a parte del objetivo primario de nuestro estudio&#44; y por otro lado esta variable se encontraba enmascarada por el tipo de tratamiento&#44; dado que la gravedad en el momento del tratamiento con HDE fue mayor que con HDI&#160;&#40;ISI&#58; 0&#44;83 &#177; 0&#44;16 vs&#46; 0&#44;69 &#177; 0&#44;26 y SOFA&#58; 15 &#177; 3 vs&#46; 7 &#177; 3 respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad y el sexo mostraron estar relacionados en el modelo univariado&#59; un estudio previo mostraba que el sexo masculino se asociaba a mayor riesgo de di&#225;lisis insuficiente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; pero ambas variables no fueron significativas en nuestro modelo multivariado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El acceso vascular constituye un factor fundamental&#46; Todos los pacientes con IRA requieren cat&#233;teres transitorios&#44; y &#233;stos muestran un alto nivel de recirculaci&#243;n&#44; como denotan nuestros resultados&#44; independientemente del sitio de inserci&#243;n&#46; Si bien la recirculaci&#243;n de los cat&#233;teres femorales fue mayor con respecto a los yugulares&#44; la diferencia no result&#243; significativa&#44; y la recirculaci&#243;n en ambos casos fue mayor del 15&#37; &#40;22 &#177; 19&#37; vs&#46; 19 &#177; 19&#37; respectivamente&#41;&#46; La inversi&#243;n de las ramas&#44; que es una pr&#225;ctica frecuente ante la imposibilidad de lograr un flujo adecuado&#44; fue una causa prevalente de di&#225;lisis inadecuada&#44; evidenciando un alto nivel de recirculaci&#243;n y no mostrando diferencias en el sitio de inserci&#243;n&#46; Todo esto&#44; sumado a la incapacidad de lograr el flujo de sangre prescrito&#44; hace del acceso vascular uno de los factores m&#225;s importantes en el momento de considerar la dosis de di&#225;lisis de los pacientes cr&#237;ticos&#46; Es por ello por lo que&#44; ante la incapacidad de lograr un flujo &#243;ptimo&#44; debe considerarse por un lado modificar el tratamiento aumentando el tiempo<span class="elsevierStyleSup">34</span> y&#47;o la frecuencia de tratamiento&#44; o considerar utilizar cat&#233;teres de mayor longitud &#40;mayor o igual a 20 cm en caso de la v&#237;a femoral&#41; o de mayor calibre &#40;cat&#233;teres de 13 French&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inestabilidad hemodin&#225;mica durante el tratamiento dial&#237;tico&#44; una complicaci&#243;n habitual en este tipo de pacientes&#44; fue otra causa principal de di&#225;lisis inadecuada&#44; independientemente de las otras variables&#46; &#201;sta fue significativamente m&#225;s frecuente en los pacientes que recibieron HDE &#40;23 vs&#46; 10&#37; en HDI&#41;&#44; lo que seguramente se atribuye a la gravedad de los pacientes&#44; y no al tipo de TRR <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; las HDE lograron un mejor nivel de cumplimiento con respecto a las HDI&#46; En un trabajo multic&#233;ntrico no se encontr&#243; esta diferencia<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; pero &#233;ste present&#243; el sesgo de un trabajo controlado&#44; dado que el objetivo primario obligaba a llegar a una dosis de di&#225;lisis espec&#237;fica&#46; Nuestro trabajo intenta reflejar lo que ocurre en la pr&#225;ctica diaria y&#44; junto con el trabajo mencionado&#44; sostiene el argumento de los expertos&#58; que&#44; m&#225;s all&#225; de la controversia en el umbral y modo de medir la dosis de di&#225;lisis&#44; &#233;sta debe ser controlada y monitorizada<span class="elsevierStyleSup">9&#44;35</span>&#46; Pero no todo son ventajas para las HDE&#59; en un an&#225;lisis secundario&#44; &#233;stas presentaron una proporci&#243;n significativa mayor de la coagulaci&#243;n del dializador &#40;figura 1&#41;&#46; No obstante&#44; merece destacarse que la indicaci&#243;n de HDE debe estar relacionada con el estado hemodin&#225;mico y la gravedad del paciente&#44; y que este tipo de TRR permiten lograr la dosis objetivo aun en pacientes cr&#237;ticos&#44; con los recursos disponibles habituales de HDI<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; De los hallazgos encontrados en nuestra experiencia&#44; se destaca la importancia de la extensi&#243;n y el cumplimiento del tiempo de la TRR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como limitaciones de este estudio&#44; cabe destacarse el hecho de ser unic&#233;ntrico&#44; no contar con el peso y la superficie corporal de los pacientes para ser analizados junto a las otras variables&#44; la posible heterogeneidad de la poblaci&#243;n y el nivel de Kt considerado como &#243;ptimo en l&#237;mite bajo&#59; destaca&#44; sin embargo&#44; que se trat&#243; de un modelo ajustado y que no existen en la literatura trabajos de esta magnitud en los que se haya utilizado el Kt como medida de la dosis de di&#225;lisis en pacientes cr&#237;ticos con IRA&#46; Trabajos prospectivos que incluyan la comparaci&#243;n del tiempo de internaci&#243;n y la mortalidad con la dosis de Kt semanal quiz&#225; respondan mejor a la dosis l&#237;mite de Kt para los pacientes cr&#237;ticos con IRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en pacientes cr&#237;ticos con IRA&#44; la dosis de di&#225;lisis prescrita debe controlarse&#46; La dialisancia i&#243;nica facilita la monitorizaci&#243;n&#44; as&#237; como la estimaci&#243;n de la prolongaci&#243;n del tratamiento con base a una dosis objetivo o DU&#46; M&#225;s all&#225; del m&#233;todo elegido para medir y controlar la dosis de di&#225;lisis&#44; un funcionamiento adecuado del acceso vascular &#40;asegurando un flujo de sangre &#243;ptimo sin la necesidad de inversi&#243;n de las ramas del cat&#233;ter&#41; y la estabilidad hemodin&#225;mica durante la TRR constituyen los factores m&#225;s importantes para lograr la DU u objetivo en pacientes cr&#237;ticos con IRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11284&#95;108&#95;24154&#95;es&#95;11284&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11284_108_24154_es_11284_f1.jpg" alt="Comparaci&#243;n de hemodi&#225;lisis intermitentes frente a extendidas "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Comparaci&#243;n de hemodi&#225;lisis intermitentes frente a extendidas </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11284&#95;108&#95;25877&#95;es&#95;11284&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11284_108_25877_es_11284_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n en estudio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n en estudio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11284&#95;108&#95;25878&#95;es&#95;11284&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11284_108_25878_es_11284_t2.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los tratamientos realizados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas de los tratamientos realizados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11284&#95;108&#95;25880&#95;es&#95;11284&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11284_108_25880_es_11284_t3.jpg" alt="An&#225;lisis univariado del cumplimiento insuficiente"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; An&#225;lisis univariado del cumplimiento insuficiente</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11284&#95;108&#95;25882&#95;es&#95;11284&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11284_108_25882_es_11284_t4.jpg" alt="An&#225;lisis multivariado del cumplimiento insuficiente"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; An&#225;lisis multivariado del cumplimiento insuficiente</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 12 5 17
2024 Octubre 63 35 98
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2021 Marzo 74 31 105
2021 Febrero 66 21 87
2021 Enero 52 22 74
2020 Diciembre 55 16 71
2020 Noviembre 45 15 60
2020 Octubre 42 22 64
2020 Septiembre 52 15 67
2020 Agosto 49 20 69
2020 Julio 40 20 60
2020 Junio 60 12 72
2020 Mayo 59 11 70
2020 Abril 64 16 80
2020 Marzo 46 14 60
2020 Febrero 60 23 83
2020 Enero 60 20 80
2019 Diciembre 43 22 65
2019 Noviembre 79 16 95
2019 Octubre 101 25 126
2019 Septiembre 97 25 122
2019 Agosto 54 16 70
2019 Julio 60 20 80
2019 Junio 41 10 51
2019 Mayo 60 17 77
2019 Abril 110 22 132
2019 Marzo 61 25 86
2019 Febrero 48 13 61
2019 Enero 91 22 113
2018 Diciembre 144 37 181
2018 Noviembre 263 19 282
2018 Octubre 175 11 186
2018 Septiembre 93 21 114
2018 Agosto 78 21 99
2018 Julio 91 16 107
2018 Junio 106 19 125
2018 Mayo 87 17 104
2018 Abril 104 11 115
2018 Marzo 76 12 88
2018 Febrero 65 4 69
2018 Enero 72 12 84
2017 Diciembre 78 14 92
2017 Noviembre 85 8 93
2017 Octubre 74 11 85
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2017 Mayo 101 10 111
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2017 Marzo 76 8 84
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2017 Enero 67 6 73
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2016 Noviembre 151 4 155
2016 Octubre 175 15 190
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