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como peso&#44; talla&#44; edad y sexo&#46; Estas ecuaciones son distintas para cada monitor&#59; la mayor&#237;a s&#243;lo incluye el componente de resistencia y en muchas ocasiones son dif&#237;ciles de conocer<span class="elsevierStyleSup">1-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La bioimpedancia multifrecuencia espectrosc&#243;pica &#40;BIS&#41; y la bioimpedancia monofrecuencia vectorial &#40;BIVA&#41; son los dos sistemas de bioimpedancia m&#225;s utilizados en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; En estudios comparativos se ha constatado que los valores de los diversos compartimentos corporales proporcionados con los dos sistemas son diferentes&#44; con una variabilidad interm&#233;todo que impide que los resultados sean intercambiables<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un objetivo del presente trabajo es analizar si la variabilidad interm&#233;todo es debida a la diferente lectura de las variables bioel&#233;ctricas realizadas por los monitores o a las ecuaciones utilizadas por cada uno de ellos para el c&#225;lculo de los vol&#250;menes y masas corporales&#46; Otro objetivo es comprobar si&#44; a pesar de la variabilidad interm&#233;todo&#44; la clasificaci&#243;n de los estados de hidrataci&#243;n definidos por ambos monitores es concordante&#46; El estudio fue realizado en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 tratados con hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio transversal realizado en 54 enfermos tratados con hemodi&#225;lisis peri&#243;dica a los que se les hizo un an&#225;lisis de bioimpedancia con los sistemas BIS y BIVA&#46; Son 36 varones y 18 mujeres&#44; con edad de 69 &#177; 14 a&#241;os &#40;rango&#58; 34-92&#41;&#46; Todos ellos eran enfermos estables desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; sin s&#237;ntomas o signos de insuficiencia card&#237;aca&#46; <span class="elsevierStyleBold">El &#237;ndice de masa corporal era de 26&#44;5 &#177; 3&#44;9 &#40;rango&#58; 18&#44;3-38&#44;3&#59; intervalo de confianza&#58; 25&#44;5 - 27&#44;6&#41;&#46;</span> El an&#225;lisis de bioimpedancia se hizo antes de la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#44; con el enfermo en dec&#250;bito supino&#44; colocando los dos pares de electrodos en mu&#241;eca y tobillo del <span class="elsevierStyleBold">hemicuerpo</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>libre de acceso vascular&#44; siguiendo el procedimiento habitual&#46; Primero se realiz&#243; la medici&#243;n en sistema BIVA&#44; que utiliza una frecuencia de 50 kHz &#40;monitor EFG ElectroFluidGraph analyzer&#44; Akern SRL&#44; Florencia&#44; Italia&#41; y a continuaci&#243;n con el sistema BIS &#40;monitor BCM Fresenius Medical Care&#44; Bad Homburg&#44; Alemania&#41;&#44; que toma mediciones con 50 frecuencias comprendidas en un rango de 5 a 1000 kHz&#46; En 38 enfermos se repiti&#243; el an&#225;lisis de bioimpedancia con el sistema BIVA al finalizar la hemodi&#225;lisis&#44; utilizando los mismos pares de electrodos que se hab&#237;an dejado puestos a lo largo de toda la sesi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El monitor BIVA proporciona los datos de resistencia&#44; reactancia y &#225;ngulo de fase a la frecuencia de 50 kHz&#46; El monitor BIS proporciona la resistencia y el &#225;ngulo de fase para cada una de las frecuencias utilizadas&#46; Para comparar los datos bioel&#233;ctricos de ambos monitores&#44; utilizamos los resultados de resistencia y &#225;ngulo de fase del monitor BIS a la frecuencia de 50 kHz&#46; Para analizar el estado de hidrataci&#243;n&#44; hemos asignado en el sistema BIVA una escala ordinal de siete puntos &#40;de 0 a &#177;3&#41; a lo largo del eje mayor de las tres elipses de tolerancia &#40;95&#44; 75 y 50&#37;&#41; desde el polo inferior de mayor hidrataci&#243;n al polo superior de menor hidrataci&#243;n&#44; tal como propone Piccoli<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Con el monitor BIS el estado de hidrataci&#243;n se determin&#243; con el valor del exceso de hidrataci&#243;n predi&#225;lisis &#40;OH&#44; <span class="elsevierStyleItalic">overhydration</span>&#41; proporcionado por el monitor&#46; El OH posdi&#225;lisis se calcul&#243; restando al valor OH el volumen ultrafiltrado &#40;OH pos-HD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estados de hidrataci&#243;n se definieron con los siguientes criterios&#46; En el an&#225;lisis con monitor BIS utilizamos dos criterios para definir el estado de hiperhidrataci&#243;n predi&#225;lisis&#58; volumen OH superior al 15&#37; del volumen de agua extracelular &#40;ECW&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span> y volumen OH superior a 2&#44;5 litros<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El estado de hidrataci&#243;n posdi&#225;lisis fue considerado de normohidrataci&#243;n cuando el OH pos-HD estaba en el rango de &#8211;1&#44;1 a 1&#44;1 litros&#59; de hiperhidrataci&#243;n si era superior a 1&#44;1 litros&#44; y de deshidrataci&#243;n cuando era inferior a &#8211;1&#44;1 litros<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Con el monitor BIVA se consider&#243; que el estado de hidrataci&#243;n era adecuado cuando el vector de impedancia se mantiene en el eje de hidrataci&#243;n dentro de la elipse de tolerancia del 75&#37; tanto en los controles pre como posdi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Con arreglo a este criterio&#44; se defini&#243; el estado de hiperhidrataci&#243;n predi&#225;lisis cuando el vector de impedancia en el estudio predi&#225;lisis estaba por debajo de la elipse de tolerancia del 75&#37; &#40;en la escala ordinal de hidrataci&#243;n corresponde a los valores &#43;3 y &#43;2&#41;&#46; En el estudio posdi&#225;lisis se utiliz&#243; el mismo criterio para definir la hiperhidrataci&#243;n&#59; el estado de normohidrataci&#243;n posdi&#225;lisis fue considerado cuando el vector de impedancia posdi&#225;lisis estaba dentro de la elipse de tolerancia del 75&#37; &#40;valores &#43;1&#44; 0 y &#8211;1 de la escala ordinal&#41; y se defini&#243; la deshidrataci&#243;n cuando el vector de impedancia posdi&#225;lisis estaba por encima de la elipse de tolerancia del 75 &#37; &#40;en la escala ordinal de hidrataci&#243;n corresponde a los valores &#8211;2 y &#8211;3&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al an&#225;lisis estad&#237;stico&#58; los resultados se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Los datos analizados ten&#237;an una distribuci&#243;n normal &#40;test de Kolmogorov-Smirnov&#41;&#44; por lo que se utilizaron test param&#233;tricos&#46; La diferencia entre el valor cada par&#225;metro obtenido por los monitores BIVA y BIS en cada paciente es el sesgo entre ambas medidas&#46; Esta misma diferencia en valor absoluto expresada en porcentaje de la media aritm&#233;tica de ambos valores &#40;diferencia relativa&#41; permite conocer la variabilidad entre las distintas mediciones&#46; La correlaci&#243;n entre los diferentes m&#233;todos se hizo mediante el coeficiente de Pearson&#46; Para categor&#237;as cuantitativas&#44; el an&#225;lisis de concordancia se complet&#243; con el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase &#40;CCI&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#59; el CCI var&#237;a entre 0 &#40;ausencia de concordancia&#41; y 1 &#40;concordancia absoluta&#41;&#46; Para categor&#237;as binarias y ordinales&#44; utilizamos respectivamente el &#237;ndice kappa y el &#237;ndice kappa ponderado<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#59; se considera que el nivel de concordancia es aceptable cuando el &#237;ndice kappa es superior a 0&#44;40 y excelente cuando es superior a 0&#44;75&#46; Para la comparaci&#243;n de medias se utiliz&#243; el test de Student y el test ANOVA&#44; seg&#250;n procediera&#46; Los valores de p &#60; 0&#44;05 se consideraron estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 expresamos los datos de resistencia y &#225;ngulo de fase proporcionados por el monitor BIVA y por el monitor BIS a la frecuencia de 50 kHz&#44; y los valores de los componentes corporales obtenidos con ambos monitores&#46; Las cifras de la resistencia tienen una variabilidad m&#237;nima y el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase indica que el nivel de concordancia interm&#233;todo es casi absoluto&#46; La medici&#243;n del &#225;ngulo de fase con ambos monitores es diferente desde el punto de vista estad&#237;stico&#46; Sin embargo&#44; su variabilidad es aceptable desde el punto de vista cl&#237;nico &#40;11&#44;5&#37;&#41; y el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase de 0&#44;92 indica una excelente concordancia interm&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los diferentes componentes corporales proporcionados por los dos monitores&#44; s&#243;lo el volumen de agua intracelular &#40;ICW&#41; muestra una variabilidad entre ambos monitores que puede ser asumida &#40;13&#37;&#41;&#59; en los restantes componentes&#44; el sesgo y la variabilidad son muy altos&#46; Aunque el coeficiente de Pearson expresa una buena correlaci&#243;n entre las mediciones de ambos monitores&#44; el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase indica que el grado de concordancia es mediocre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra los par&#225;metros del monitor BIS relacionados con el estado de hidrataci&#243;n &#40;OH y el cociente OH&#47;ECW&#41; para los 7 valores de la escala ordinal que mide el nivel de hidrataci&#243;n en el monitor BIVA&#44; y permite comprobar una buena correlaci&#243;n entre ambos procedimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n de los enfermos seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n pre y posdi&#225;lisis est&#225; expresada en la tabla 3 y la tabla 4&#46; En la situaci&#243;n predi&#225;lisis el &#237;ndice kappa para el diagn&#243;stico de hiperhidrataci&#243;n es de 0&#44;81 si el criterio diagn&#243;stico de hiperhidrataci&#243;n con el sistema BIS fue OH&#47;ECW &#62; 0&#44;15 &#40;concordancia excelente&#41; y de 0&#44;71 si el criterio diagn&#243;stico fue OH &#62; 2&#44;5 l &#40;concordancia aceptable&#41;&#46; En la situaci&#243;n posdi&#225;lisis el &#237;ndice kappa ponderado fue 0&#44;64 &#40;concordancia aceptable&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los diferentes fabricantes de monitores de bioimpedancia aseguran que sus procedimientos para calcular vol&#250;menes y masas corporales est&#225;n contrastados con los m&#233;todos de referencia&#44; tanto en sujetos sanos como en pacientes afectos de diversas patolog&#237;as&#44; pero los resultados obtenidos con los diversos sistemas de bioimpedancia muestran una gran variabilidad interm&#233;todo<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9-12</span>&#46; El objetivo de nuestro trabajo era averiguar si la variabilidad interm&#233;todo es debida a la diferente lectura de los par&#225;metros bioel&#233;ctricos o a las ecuaciones utilizadas por cada monitor para la cuantificaci&#243;n de los compartimentos corporales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las mediciones de resistencia y &#225;ngulo de fase realizadas por los monitores BIVA y BIS a la frecuencia de 50 kHz tienen un alto grado de concordancia&#46; La variabilidad media para la resistencia es s&#243;lo del 1&#44;3&#37;&#44; similar la variabilidad intraindividuo<span class="elsevierStyleSup">3&#44;16</span>&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n intraclase &#40;0&#44;99&#41; indica que la concordancia de ambos monitores es pr&#225;cticamente absoluta&#46; Las mediciones del &#225;ngulo de fase son diferentes desde el punto de vista estad&#237;stico&#44; pero la variabilidad media &#40;11&#44;5&#37;&#41; puede ser asumible desde el punto de vista cl&#237;nico y el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase &#40;0&#44;92&#41; corresponde a un alto grado de concordancia&#46; Podemos concluir que ambos monitores realizan unas mediciones muy parecidas de los par&#225;metros bioel&#233;ctricos a la frecuencia de 50 kHz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las mediciones de los vol&#250;menes de agua corporal total&#44; agua extracelular&#44; agua intracelular&#44; masa grasa y masa celular tienen un sesgo y una variabilidad altos&#46; Al igual que otros estudios previos realizados con los mismos monitores<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; hemos comprobado que el monitor BIVA proporciona valores m&#225;s altos que el monitor BIS para todos los compartimentos analizados&#44; menos para la masa grasa&#46; La mejor concordancia corresponde al ICW &#40;sesgo medio&#58; 2&#44;2 litros&#44; variabilidad media&#58; 13&#37;&#44; coeficiente de correlaci&#243;n intraclase&#58; 0&#44;80&#41; y puede ser aceptable&#46; Para el resto de los compartimentos&#44; el sesgo y la variabilidad no son asumibles&#44; y el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase indica que la equivalencia es mediocre&#46; El coeficiente de Pearson demuestra que hay una correlaci&#243;n estrecha en los resultados de ambos modelos&#44; pero no es un test v&#225;lido para un estudio de concordancia<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46; La mayor&#237;a de las ecuaciones que cuantifican las masas y los vol&#250;menes corporales s&#243;lo utilizan la resistencia como par&#225;metro bioel&#233;ctrico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5</span>&#46; Como el nivel de concordancia en la lectura de la resistencia a la frecuencia de 50 kHz fue pr&#225;cticamente absoluto&#44; tenemos que asumir que la variabilidad interm&#233;todo debe ser atribuida a los diferentes modelos bioel&#233;ctricos y ecuaciones utilizadas en cada sistema de bioimpedancia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de cuantificar los vol&#250;menes y masas corporales&#44; los distintos sistemas de bioimpedancia tienen criterios para clasificar a los enfermos seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n&#46; El sistema BIS utiliza en el momento predi&#225;lisis el par&#225;metro OH expresado en litros<span class="elsevierStyleSup">14</span> o en porcentaje del ECW<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; y para el momento posdi&#225;lisis&#44; el valor en litros del par&#225;metro OH posdi&#225;lisis estimado<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El sistema BIVA define los estados de hidrataci&#243;n pre y posdi&#225;lisis aplicando una escala ordinal a las elipses de tolerancia<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span>&#46; Cuando estudiamos la equivalencia de ambos sistemas para clasificar a los enfermos seg&#250;n su estado de hidrataci&#243;n&#44; hemos comprobado que el grado de concordancia era bueno tanto para definir el estado de hiperhidrataci&#243;n predi&#225;lisis como los estados de hiper&#44; normo o deshidrataci&#243;n posdi&#225;lisis&#46; Aunque los resultados de los diferentes compartimentos del agua corporal obtenidos con ambos monitores no son intercambiables&#44; los criterios usados para definir el estado de hidrataci&#243;n muestran un alto grado de coincidencia en la clasificaci&#243;n de los enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;ngulo de fase es un par&#225;metro bioel&#233;ctrico relacionado con la nutrici&#243;n&#44; y tiene valor pron&#243;stico en los enfermos con insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">21-24</span>&#46; En su valoraci&#243;n hay que tener en cuenta que el &#225;ngulo de fase var&#237;a con el estado de hidrataci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span> y aumenta tras la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">16&#44;27</span>&#46; Nuestro estudio indica que en el per&#237;odo predi&#225;lisis los dos monitores tienen un grado aceptable de concordancia y que el valor del &#225;ngulo de fase obtenido con cualquiera de ellos puede tener la misma significaci&#243;n para su utilizaci&#243;n en un an&#225;lisis de pron&#243;stico o en un estudio de nutrici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que los monitores de los sistemas BIVA y BIS que hemos utilizado proporcionan datos equiparables de la resistencia y del &#225;ngulo de fase a la frecuencia de 50 kHz&#46; La cuantificaci&#243;n de los compartimentos corporales tiene una alta variabilidad interm&#233;todo que debe ser atribuida a las ecuaciones utilizadas&#46; Sin embargo&#44; los diferentes criterios para definir los estados de hidrataci&#243;n con ambos sistemas son concordantes y clasifican a los enfermos de forma bastante homog&#233;nea&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n del sistema de bioimpedancia a utilizar en los enfermos dializados es motivo de gran controversia&#46; Con los datos del presente trabajo no se puede deducir cu&#225;l de los dos sistemas es m&#225;s aconsejable&#46; Si se utilizan el &#225;ngulo de fase y el ICW como par&#225;metros nutricionales&#44; y se analiza el grado de hidrataci&#243;n tal y como lo hemos hecho nosotros&#44; los resultados de ambos sistemas son intercambiables&#44; y en nuestra opini&#243;n los dos procedimientos tienen la misma utilidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos a Andr&#233;s S&#225;nchez Iglesias&#44; profesor de F&#237;sica&#44; la ayuda prestada para la comprensi&#243;n del funcionamiento del an&#225;lisis de bioimpedancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11309&#95;108&#95;24927&#95;es&#95;11309&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11309_108_24927_es_11309_t1.jpg" alt="Cifras de resistencia y &#225;ngulo de fase"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Cifras de resistencia y &#225;ngulo de fase</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11309&#95;108&#95;24929&#95;es&#95;11309&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11309_108_24929_es_11309_t2.jpg" alt="Relaci&#243;n entre el grado de hidrataci&#243;n determinado por el monitor BIVA y el exceso de hidrataci&#243;n seg&#250;n el monitor BIS"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Relaci&#243;n entre el grado de hidrataci&#243;n determinado por el monitor BIVA y el exceso de hidrataci&#243;n seg&#250;n el monitor BIS</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11309&#95;108&#95;24931&#95;es&#95;11309&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11309_108_24931_es_11309_t4.jpg" alt="Estado de hidrataci&#243;n posdi&#225;lisis&#46; Concordancia entre los criterios de definici&#243;n de los sistemas de bioimpedancia BIVA y BIS"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Estado de hidrataci&#243;n posdi&#225;lisis&#46; Concordancia entre los criterios de definici&#243;n de los sistemas de bioimpedancia BIVA y BIS</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11309&#95;108&#95;24936&#95;es&#95;11309&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11309_108_24936_es_11309_t3.jpg" alt="Estado de hidrataci&#243;n predi&#225;lisis&#46; Concordancia entre los criterios de definici&#243;n de los sistemas de bioimpedancia BIVA y BIS"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Estado de hidrataci&#243;n predi&#225;lisis&#46; Concordancia entre los criterios de definici&#243;n de los sistemas de bioimpedancia BIVA y BIS</p>"
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