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que supone m&#225;s de 600 horas acumulativas al a&#241;o&#46; Entre &#233;stas figuran el riesgo hemorr&#225;gico y las complicaciones tromb&#243;ticas&#44; no siempre relacionadas con la sobre o infradosificaci&#243;n&#59; los efectos metab&#243;licos&#44; principalmente la dislipemia&#44; la osteoporosis&#44; y la acci&#243;n sobre las c&#233;lulas sangu&#237;neas&#44; en especial las plaquetas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la d&#233;cada de los ochenta la heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; se ha incorporado a la pr&#225;ctica rutinaria como alternativa a la heparina convencional o no fraccionada &#40;HNF&#41;&#44; con los prop&#243;sitos de mejorar la eficacia y la seguridad&#44; reducir los efectos secundarios y facilitar el manejo en cuanto a la pauta de administraci&#243;n y el ajuste de la dosificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Varios trabajos han puesto de manifiesto que la HBPM y la HNF tienen una eficacia y seguridad similares<span class="elsevierStyleSup">6-7</span>&#46; En cuanto a los efectos secundarios&#44; ha sido referido que las HBPM producen una menor elevaci&#243;n plasm&#225;tica de los triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#44; menor incidencia de trombocitopenia<span class="elsevierStyleSup">10</span> y de osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">11</span> que las HNF&#46; La comodidad de la administraci&#243;n&#44; el precio m&#225;s elevado&#44; la persistencia de la acci&#243;n anticoagulante varias horas despu&#233;s de finalizar la sesi&#243;n de HD&#44; el riesgo de acumulaci&#243;n con dosis altas y frecuentes&#44; la complejidad del ajuste de la dosificaci&#243;n mediante controles de laboratorio son tambi&#233;n factores a tener en cuenta en la prescripci&#243;n de la HBPM frente a la HNF&#46; As&#237;&#44; mientras que las gu&#237;as recomiendan el empleo de HBPM frente a HNF<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en la pr&#225;ctica no hay un acuerdo general para el empleo de uno u otro tipo de heparina&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la individualizaci&#243;n del tipo y la dosis de heparina&#44; hay otros aspectos para los que todav&#237;a no existen unos criterios universales de actuaci&#243;n&#44; como son el cebado con o sin heparina y la dosificaci&#243;n de &#233;sta en el propio cebado&#44; el modo de administraci&#243;n&#44; as&#237; como las pautas de anticoagulaci&#243;n en funci&#243;n de la t&#233;cnica de HD empleada&#46; Por otro lado&#44; la edad avanzada y la comorbilidad cardiovascular hacen que un porcentaje no bien determinado de pacientes prevalentes en HD est&#233;n recibiendo tratamiento con anticoagulantes y&#47;o antiagregantes orales&#44; para los que no hay recomendaciones generales a la hora de prescribir la anticoagulaci&#243;n durante la sesi&#243;n de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la heterogeneidad de las variables posibles&#44; cuando se pretende abordar el tema&#44; una de las primeras cuestiones que se plantean es conocer la situaci&#243;n actual en la pr&#225;ctica habitual&#44; esto es&#44; documentar qu&#233; m&#233;todos se aplican en los distintos centros de di&#225;lisis&#46; Por esta raz&#243;n&#44; el Grupo de Trabajo de Anticoagulaci&#243;n en Hemodi&#225;lisis de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; propuso poner en marcha un estudio basado en encuestas en las Unidades de Hemodi&#225;lisis de Espa&#241;a&#44; con los objetivos de&#44; en primer lugar&#44; conocer los m&#233;todos de anticoagulaci&#243;n que se emplean en el pa&#237;s&#59; en segundo lugar&#44; de qu&#233; criterios dependen&#44; y por &#250;ltimo saber cu&#225;les se asocian m&#225;s a las complicaciones hemorr&#225;gicas y tromb&#243;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un estudio descriptivo de dise&#241;o transversal basado en dos tipos de encuestas&#44; una de centros y otra de pacientes&#46; La finalidad de la primera fue valorar la pol&#237;tica de anticoagulaci&#243;n de los centros de HD&#44; tanto p&#250;blicos como privados&#47;concertados&#46; En la encuesta de pacientes se analizaban los datos de anticoagulaci&#243;n individuales en una muestra de 10 pacientes por centro elegidos de manera aleatoria<span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span><span class="elsevierStyleItalic">La</span> entrega y posterior recogida de las encuestas se realiz&#243; entre los meses de mayo y septiembre de 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la encuesta de centros se preguntaba sobre el tipo de heparina&#44; la dosis y el modo de administraci&#243;n&#44; as&#237; como datos sobre el cebado del circuito&#46; Tambi&#233;n se incluy&#243; en la encuesta un apartado sobre los criterios de empleo de HBPM respecto a la HNF&#44; con las siguientes posibles respuestas&#58; 1&#41; Criterios m&#233;dicos &#40;dislipemia&#44; trombopenia&#44; etc&#46;&#41;&#46; 2&#41; Pauta de administraci&#243;n&#46; 3&#41; Precio&#46; 4&#41; T&#233;cnica de di&#225;lisis&#46; 5&#41; Acceso vascular&#46; 6&#41; Otros&#46; Por &#250;ltimo&#44; se preguntaba sobre los m&#233;todos de ajuste de la dosificaci&#243;n tanto con HNF como con HBPM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La encuesta de pacientes&#44; adem&#225;s de los datos relativos al m&#233;todo de anticoagulaci&#243;n empleado en cada paciente&#44; inclu&#237;a el diagn&#243;stico de diabetes&#44; el nivel de hemoglobina&#44; el tipo de acceso vascular&#44; el tipo de membrana empleada&#44; la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; la duraci&#243;n de la sesi&#243;n de HD y el flujo de bomba&#46; Se preguntaba tambi&#233;n por la coexistencia de tratamiento antiagregante y&#47;o anticoagulante y las complicaciones hemorr&#225;gicas o tromb&#243;ticas en la &#250;ltima semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el programa estad&#237;stico SPSS 15&#46;0&#46; Las variables cualitativas se analizaron mediante frecuencia absoluta y porcentajes&#44; mientras que las cuantitativas&#44; a trav&#233;s de la media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; mediana&#44; m&#237;nimo y m&#225;ximo&#46; Para la aplicaci&#243;n de las pruebas param&#233;tricas se realizaron previamente contrastes de normalidad &#40;Kolmogorov-Smirnov&#41; y de homocedasticidad &#40;test de Levene&#41;&#46; La comparaci&#243;n entre m&#225;s de 2 grupos se realiz&#243; mediante la prueba de ANOVA de un factor en el caso de variables continuas normalmente distribuidas y mediante el test de Kruskal-Wallis si no cumpl&#237;an criterios param&#233;tricos&#46; En la comparaci&#243;n por pares&#44; se utiliz&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student en el caso de variables continuas normalmente distribuidas y la U de Mann-Whitney si no cumpl&#237;an criterios param&#233;tricos&#46; En el caso de variables discretas&#44; se utiliz&#243; el test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o la prueba exacta de Fisher si fue necesario&#46; Una vez realizadas las comparaciones&#44; se seleccionaron aquellas que pretend&#237;an una p &#60; 0&#44;100 para construir el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; El nivel de significaci&#243;n se estableci&#243; en el 5&#37;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ha sido avalado por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Para una mejor comprensi&#243;n de los resultados obtenidos&#44; &#233;stos se han separado en dos apartados&#44; correspondientes a los datos obtenidos en la encuesta de centros por un lado y la encuesta de pacientes por otro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Encuesta de centros</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron encuestas de 89 centros de hemodi&#225;lisis&#44; repartidas por todo el pa&#237;s&#44; que supon&#237;an el 29&#37; de los centros a nivel nacional<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> De &#233;stos&#44; 43 &#40;48&#44;3&#37;&#41; eran de titularidad p&#250;blica y 46 &#40;51&#44;7&#37;&#41; centros privados&#47;concertados&#46; De las 89 unidades que respondieron&#44; &#250;nicamente 2 eran pedi&#225;tricas&#44; las cuales fueron excluidas del an&#225;lisis estad&#237;stico general&#46; Las 87 unidades restantes correspond&#237;an a pacientes adultos y en ellas se dializaban en el momento de la encuesta 6&#46;093 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos de las 87 encuestas de centros son los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Tipo de heparina</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los centros &#40;61 de ellos&#44; 70&#44;2&#37;&#41; disponen de ambos tipos de heparina&#44; 19 &#40;21&#44;8&#37;&#41; s&#243;lo emplean HBPM y 7 &#40;8&#37;&#41; utilizaban exclusivamente HNF&#46; Aunque existe cierta tendencia a una mayor disponibilidad de HBPM en los centros p&#250;blicos que en los privados&#47;concertados&#44; esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;073&#41;&#46; Los tipos de HBPM disponibles en los 80 centros que la utilizaban fueron&#58; enoxaparina en el 60&#37;&#44; bemiparina en el 32&#44;6&#37;&#44; nadroparina en el 21&#44;3&#37;&#44; dalteparina en el 12&#44;5&#37; y tinzaparina en el 11&#44;3&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Criterios de empleo de HBPM</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una pregunta multirrespuesta&#44; y los porcentajes se calcularon sobre los 78 centros de los que se dispone de este dato &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Tipo de cebado</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una gran variabilidad tanto en el empleo de heparina en el cebado como en la dosis seleccionada&#46; Podemos resumir que&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Si se empleaba HNF durante la HD &#40;respuesta de 68 centros&#41;&#44; la mayor&#237;a realizaban el cebado con HNF &#40;86&#44;7&#37;&#41;&#44; el 7&#44;4&#37; sin heparina y en un 5&#44;9&#37; lo hac&#237;an con o sin heparina seg&#250;n el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;Si se empleaba HBPM &#40;respuesta de 73 de centros&#41;&#44; el porcentaje de los que no utilizaban heparina en el cebado ascend&#237;a hasta el 21&#44;9&#37;&#44; un 71&#44;3&#37; lo hac&#237;an con heparina y un 6&#44;8&#37; con o sin heparina seg&#250;n el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis de heparina para el cebado oscil&#243; entre 1&#46;000 y 10&#46;000 UI&#46; Sin embargo&#44; independientemente del tipo de heparina empleado en la sesi&#243;n de HD&#44; la dosis m&#225;s frecuentemente utilizada fue la de 5&#46;000 UI &#40;66&#37; de los centros cuando se empleaba HNF y 67&#44;6&#37; con HBPM&#41;&#44; seguida de 2&#46;500 UI &#40;17&#37; con HNF y 16&#44;2&#37; con HBPM&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Pauta de administraci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La forma de administrar la heparina se muestra en la figura 1&#46; Independientemente del modo de administrar la HNF a lo largo de la sesi&#243;n de HD&#44; en la mayor&#237;a de los centros se utilizaba un bolo inicial &#40;92&#44;6&#37; cuando se hac&#237;a en pauta continua y 97&#44;6&#37; en la pauta intermitente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; M&#233;todos de ajuste de la dosis de heparina</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En este apartado se obtuvo respuesta en 85 de las 87 encuestas enviadas&#46; Los porcentajes de esta pregunta&#44; por lo tanto&#44; se calcularon sobre 85 centros y sus resultados se resumen en la tabla 2&#46; La norma general es que se usaran varios factores para realizar el ajuste de dosis&#46; El hecho de que fuese una pregunta multirrespuesta nos permiti&#243; conocer las posibles combinaciones de factores&#46; Dentro de ellos&#44; las combinaciones m&#225;s frecuentes fueron&#58; &#171;peso &#43; coagulaci&#243;n del dializador&#47;l&#237;neas &#43; sangrado tras la desconexi&#243;n&#187; en 30 centros &#40;35&#44;3&#37;&#41; y &#171;coagulaci&#243;n del dializador&#47;l&#237;neas &#43; sangrado tras la desconexi&#243;n&#187; en 17 centros &#40;20&#37;&#41;&#44; siendo el resto mucho menos frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Encuesta de pacientes </span></p><p class="elsevierStylePara">De los 89 centros que contestaron a la encuesta de centros&#44; 80 proporcionaron fichas de pacientes&#44; con un total de 770 pacientes reclutados&#46; En el an&#225;lisis estad&#237;stico general no fueron incluidos en el estudio 12 pacientes &#40;10 por cumplimentaci&#243;n incompleta de los datos solicitados correspondientes a un centro y los 2 pacientes pedi&#225;tricos&#41;&#46; De esta manera&#44; fueron incluidos 758 pacientes adultos&#44; de 78 centros de di&#225;lisis&#44; de los cuales 34 &#40;43&#44;6&#37;&#41; eran p&#250;blicos y 44 &#40;56&#44;4&#37;&#41; eran privados&#47;concertados&#46; Las caracter&#237;sticas m&#225;s importantes de estos pacientes se resumen en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos m&#225;s relevantes obtenidos de la encuesta de pacientes se pueden resumir en&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Anticoagulaci&#243;n en la poblaci&#243;n analizada</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron datos de 733 pacientes&#44; de los cuales en 323 &#40;44&#44;1&#37;&#41; se empleaba HNF&#44; en 378 &#40;51&#44;5&#37;&#41; HBPM y 32 &#40;4&#44;4&#37;&#41; se dializaban sin emplear anticoagulante&#46; Un 64&#44;2&#37; de los pacientes de los centros p&#250;blicos usaban HBPM frente a un 46&#44;1&#37; de los centros privados&#47;concertados&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Se conoc&#237;a la dosis de heparina en 291 pacientes&#44; 186 con HNF y 105 con HBPM&#46; La dosis media de HNF fue de 2&#46;988 &#40;1&#46;706&#41; UI &#40;rango 500-9&#46;500&#44; mediana 3&#46;000 UI&#41; y la dosis de HBPM de 3&#46;598 &#40;1&#46;601&#41; UI &#40;rango 1&#46;000-8&#46;000&#44; mediana 3&#46;500 UI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Anticoagulaci&#243;n seg&#250;n las caracter&#237;sticas de los pacientes</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Al analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes en funci&#243;n del tipo de heparina utilizada no se observaron diferencias en cuanto al sexo ni a la prevalencia de diabetes&#46; Sin embargo&#44; los pacientes que recib&#237;an HBPM eran m&#225;s j&#243;venes y ten&#237;an cifras inferiores de hemoglobina &#40;tabla 3&#41;&#46; No hab&#237;a diferencias en las dosis de heparina &#40;tanto HNF como HBPM&#41; en funci&#243;n de edad&#44; sexo&#44; cifras de hemoglobina y diagn&#243;stico de diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Anticoagulaci&#243;n seg&#250;n el acceso vascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n porcentual del acceso vascular en los 758 pacientes en los que se obtuvo respuesta fue&#58; f&#237;stula arteriovenosa ant&#243;loga &#40;FAV&#41; 68&#44;5&#37;&#44; pr&#243;tesis 7&#44;8&#37; y cat&#233;ter 23&#44;7&#37;&#46; No hab&#237;a diferencias en la distribuci&#243;n de los tipos de acceso vascular entre los centros p&#250;blicos y los privados&#46; En los pacientes con FAV se empleaba con mayor frecuencia HBPM &#40;56 vs&#46; 44&#37;&#41;&#44; mientras que en los pacientes con pr&#243;tesis era m&#225;s frecuente el empleo de HNF &#40;62 vs&#46; 38&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;048&#41;&#46; En los pacientes con cat&#233;ter la distribuci&#243;n de los dos tipos de heparina fue similar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hab&#237;a diferencias en las dosis de heparina prescritas &#40;tanto HNF como HBPM&#41; en funci&#243;n del tipo de acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Anticoagulaci&#243;n seg&#250;n la t&#233;cnica y la membrana de di&#225;lisis empleadas</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se conoce la t&#233;cnica de di&#225;lisis de 757 pacientes&#44; de los cuales en 413 &#40;54&#44;6&#37;&#41; se empleaba HD de alto flujo&#44; en 249 &#40;32&#44;9&#37;&#41; HD de bajo flujo y en 95 &#40;12&#44;5&#37;&#41; hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea &#40;HDF-OL&#41;&#46; En los centros p&#250;blicos la distribuci&#243;n fue&#58; HD de alto flujo 47&#44;5&#37; de los pacientes&#44; HD de bajo flujo 30&#44;7&#37; y HDF-OL 21&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#44; mientras que en los centros privados fue del 59&#44;8&#44; 34&#44;5 y 5&#44;7&#37;&#44; respectivamente &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n del tipo de heparina seg&#250;n la t&#233;cnica utilizada se representa en la figura 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tipos de membrana fueron&#58; celul&#243;sicas 6&#44;1&#37;&#44; polisulfonas 59&#44;5&#37;&#44; polietersulfonas 12&#44;2&#37;&#44; poliamidas 15&#44;8&#37;&#44; AN69 3&#44;7&#37; y otras 2&#44;7&#37;&#46; No se observaron diferencias significativas entre el tipo de membrana empleada en los centros p&#250;blicos o privados&#47;concertados&#46; Tampoco existieron diferencias en el tipo de heparina &#40;HNF vs&#46; HBPM&#41; en funci&#243;n del tipo de membrana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis de heparina fueron similares independientemente de la t&#233;cnica de HD o del tipo de membrana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; Anticoagulaci&#243;n seg&#250;n el tiempo de di&#225;lisis y flujo de bomba</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n media de las sesiones de HD fue de 231 &#40;26&#41; minutos &#40;rango 120-310 min&#41;&#44; siendo lo m&#225;s frecuente que los pacientes estuvieran entre 4&#58;00 y &#60; 4&#58;30 horas &#40;n &#61; 440&#59; 59&#44;2&#37;&#41;&#44; seguida del intervalo de entre 3&#58;30 y &#60; 4 horas &#40;n &#61; 172&#59; 23&#44;1&#37;&#41; y &#62; 4&#58;30 horas &#40;n &#61; 63&#59; 8&#44;4&#37;&#41;&#46; No hab&#237;a asociaci&#243;n entre el tipo de heparina y la duraci&#243;n de la sesi&#243;n de HD&#46; Como era de esperar&#44; las dosis de heparina fueron significativamente menores en aqu&#233;llos con di&#225;lisis m&#225;s cortas &#40;inferior a 4 horas&#41; respecto a las de duraci&#243;n &#62; 4 horas&#44; tanto con HNF &#40;2&#46;443 &#177; 1&#46;246 UI vs&#46; 3&#46;264 &#177; 1&#46;804 UI&#59; p &#61; 0&#44;003&#41; como con HBPM &#40;2&#46;828 &#177; 1&#46;234 UI vs&#46; 3&#46;870 &#177; 1&#46;630 UI&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El flujo medio de bomba de sangre era de 346 &#40;47&#41; ml&#47;min &#40;rango 150-500 ml&#47;min&#41;&#46; El flujo de bomba era significativamente mayor en el grupo que recib&#237;a HNF respecto al tratado con HBPM &#40;351 &#177; 42 ml&#47;min vs&#46; 339 &#177; 51 ml&#47;min&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46; Anticoagulaci&#243;n en hemodi&#225;lisis y tratamiento antiagregante y&#47;o anticoagulante</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se dispone de datos sobre el tratamiento con antiagregantes y&#47;o anticoagulantes orales de 727 pacientes&#46; De ellos&#44; 331 &#40;45&#44;5&#37;&#41; recib&#237;an antiagregantes&#44; 134 &#40;18&#44;4&#37;&#41; anticoagulantes orales y 36 &#40;5&#37;&#41; ambos&#46; Globalmente&#44; 425 &#40;58&#44;5&#37;&#41; recib&#237;an alg&#250;n tipo de tratamiento antiagregante y&#47;o anticoagulante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes que recib&#237;an tratamiento con anticoagulantes orales &#40;n &#61; 115&#44; 85&#44;8&#37;&#41; precisaban adem&#225;s heparina durante la HD&#46; Era algo m&#225;s frecuente el uso de HBPM&#44; aunque no estad&#237;sticamente significativo &#40;HBPM 56&#44;4&#37;&#59; HNF 43&#44;6&#37;&#41;&#46; La dosis de HNF en los pacientes que tomaban dicumar&#237;nicos era menor que en los que no los tomaban &#40;2&#46;279 &#177; 1&#46;499 UI vs&#46; 3&#46;105 &#177; 1&#46;721 UI&#59; p &#61; 0&#44;012&#41;&#44; mientras que no hab&#237;a diferencias significativas en la dosis de HBPM &#40;3&#46;913 &#177; 1&#46;768 UI vs&#46; 3&#46;439 &#177; 1&#46;486 UI respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al cebado&#44; en el 77&#44;9&#37; de los pacientes que recib&#237;an anticoagulantes orales se realizaba el cebado con heparina&#44; con dosis similares a las del resto de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes en tratamiento con antiagregantes plaquetarios no hab&#237;a diferencias ni en el tipo ni en la dosis de heparina empleada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46; Anticoagulaci&#243;n y complicaciones hemorr&#225;gicas</span></span></p><p class="elsevierStylePara">De los 743 pacientes analizados en este apartado&#44; 33 &#40;4&#44;4&#37;&#41; hab&#237;an presentado complicaciones hemorr&#225;gicas en la &#250;ltima semana&#46; No observamos asociaci&#243;n entre las complicaciones hemorr&#225;gicas y la edad&#44; el sexo&#44; la presencia de diabetes o el tratamiento antiagregante&#46; Los pacientes con complicaciones hemorr&#225;gicas presentaban unas cifras de hemoglobina significativamente menores que el resto de los pacientes &#40;10&#44;9 &#177; 1&#44;4 g&#47;dl vs&#46; 12&#44;1 &#177; 1&#44;2 g&#47;dl&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y era m&#225;s frecuente que recibieran anticoagulaci&#243;n oral &#40;figura 3&#41;&#46; Si eliminamos los pacientes con anticoagulaci&#243;n oral&#44; no observamos diferencias significativas en el n&#250;mero de complicaciones hemorr&#225;gicas entre los pacientes con HNF y HBPM &#40;p &#61; 0&#44;078&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46; Anticoagulaci&#243;n y complicaciones tromb&#243;ticas </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se observaron complicaciones tromb&#243;ticas en la &#250;ltima semana en 14 de los 737 pacientes analizados &#40;1&#44;9&#37;&#41;&#44; siendo su frecuencia mayor en el grupo que recib&#237;a HBPM &#40;p &#61; 0&#44;003&#41;&#46; No hab&#237;a diferencias significativas en la dosis de heparina&#44; tanto HNF como HBPM&#44; en aquellos pacientes con o sin complicaciones tromb&#243;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; de los dos centros pedi&#225;tricos se recibieron las encuestas de dos pacientes&#44; correspondientes a uno de ellos&#46; En ambos pacientes se empleaba HBPM &#40;enoxaparina&#41;&#44; el cebado era con heparina y se realizaba HD de alto flujo con polisulfona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; cabe se&#241;alar que ambas encuestas se pueden considerar v&#225;lidas para el estudio de los objetivos propuestos&#46; La encuesta de centros&#44; por el n&#250;mero&#44; por la distribuci&#243;n geogr&#225;fica en las diversas comunidades aut&#243;nomas&#44; por la inclusi&#243;n tanto de centros de titularidad p&#250;blica como de centros privados&#47;concertados y por el n&#250;mero de pacientes tratados en ellos&#46; En la encuesta de pacientes la selecci&#243;n de &#233;stos al azar confiere al grupo analizado unas caracter&#237;sticas muy similares a las de los pacientes incluidos en otros estudios recientes como el Dopps III&#44; que se considera representativo de la poblaci&#243;n adulta espa&#241;ola en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; As&#237;&#44; la edad media&#44; la distribuci&#243;n de sexos&#44; la proporci&#243;n de pacientes diab&#233;ticos&#44; la cifra media de hemoglobina y la distribuci&#243;n de los distintos tipos de acceso vascular son comparables entre ambos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros objetivos del estudio fueron conocer los m&#233;todos de anticoagulaci&#243;n que se emplean y de qu&#233; criterios dependen&#46; La distribuci&#243;n cercana al 50&#37; de ambos tipos de heparina&#44; a pesar de las recomendaciones de las gu&#237;as a favor de la HBPM<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; indica que en la pr&#225;ctica se tienen en consideraci&#243;n criterios adicionales a las propias recomendaciones&#46; Por los datos recogidos no se puede conocer con exactitud cu&#225;l es el motivo de la menor utilizaci&#243;n de HBPM en los centros privados&#44; aunque la disponibilidad era similar&#46; El factor precio podr&#237;a ser una raz&#243;n de peso&#59; sin embargo&#44; s&#243;lo un 10&#37; de los centros contestaron que ten&#237;an en consideraci&#243;n el coste del tratamiento&#46; Mientras que en el pasado el mayor coste de la HBPM limitaba su empleo&#44; en la actualidad esto no parece ser un condicionante demasiado importante&#44; y son otros criterios los que priman m&#225;s en su prescripci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo hemorr&#225;gico es el principal efecto secundario de la anticoagulaci&#243;n en HD&#46; En nuestro estudio no hubo asociaci&#243;n entre complicaciones hemorr&#225;gicas y el tipo de heparina administrado&#44; lo que confirma observaciones previas que se&#241;alan que la seguridad es similar entre HNF y HBPM<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Desconocemos la raz&#243;n que justifique la mayor frecuencia de complicaciones tromb&#243;ticas en el grupo de HBPM&#46; Entre las posibilidades se puede especular que pudo ser debido a una menor eficacia&#44; a un peor ajuste de la dosis o a que la HBPM se prescrib&#237;a con mayor frecuencia en pacientes complejos y con mayor tendencia a la coagulabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios m&#233;dicos&#44; seguidos de la comodidad de administraci&#243;n&#44; fueron los m&#225;s frecuentemente considerados al indicar las HBPM&#46; Adem&#225;s de los fen&#243;menos hemorr&#225;gicos y tromb&#243;ticos&#44; la dislipemia<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; la osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y la trombocitopenia<span class="elsevierStyleSup">16-19</span> son los efectos secundarios m&#225;s destacados de la heparinizaci&#243;n en HD&#44; y que seguramente son los que fueron considerados en nuestro estudio dentro de los criterios m&#233;dicos para la prescripci&#243;n de HBPM&#46; As&#237;&#44; varios trabajos han demostrado que en los pacientes en HD el incremento de los triglic&#233;ridos es menor con HBPM que con HNF<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;14&#44;20&#44;21</span>&#44; aunque esta superioridad no ha sido comprobada por otros<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46; Por otro lado&#44; en los pacientes sin insuficiencia renal con tratamientos prolongados&#44; el riesgo de desarrollo de osteoporosis es menor cuando se utiliza HBPM en lugar de HNF<span class="elsevierStyleSup">15&#44;25&#44;26</span>&#46; En HD se ha sugerido que la HBPM ocasionar&#237;a tambi&#233;n menor osteoporosis que la HNF<span class="elsevierStyleSup">11&#44;27</span>&#44; aunque no hay estudios que claramente confirmen este dato&#46; Por &#250;ltimo&#44; en la poblaci&#243;n sin insuficiencia renal se ha observado que la incidencia de trombopenia inducida por la heparina tipo II es menor con HBPM que con HNF<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#44; lo que tambi&#233;n ha sido descrito en HD<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto en la encuesta de centros como en la de pacientes el tipo de acceso vascular constituy&#243; la tercera indicaci&#243;n en orden de frecuencia para el empleo de HBPM&#46; Si bien hay un estudio que muestra que la permeabilidad de los accesos vasculares mejora con el empleo de HBPM<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; en nuestro conocimiento no hay trabajos que demuestren las ventajas de uno u otro tipo de heparina seg&#250;n se trate de una FAV aut&#243;loga o una pr&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de di&#225;lisis fue tambi&#233;n uno de los criterios que se se&#241;alaban para el empleo de HBPM&#44; la cual se utilizaba con mayor frecuencia que la HNF en HDF-OL&#46; Por otro lado&#44; la dosis de HBPM no era significativamente diferente al comparar entre s&#237; HDF-OL&#44; HD de bajo flujo y HD de alto flujo&#46; Estos datos entran en aparente contradicci&#243;n con los conocimientos acerca de la farmacocin&#233;tica de las HBPM durante la sesi&#243;n de HD&#46; Varios trabajos han constatado que la actividad anti-Xa se reduce significativamente en HD de alto flujo y en t&#233;cnicas convectivas&#44; como consecuencia de la eliminaci&#243;n de HBPM a trav&#233;s del dializado&#47;ultrafiltrado&#46; McMahon et al&#46; describen que la actividad anti-Xa en HD de alto flujo era menor que con la de bajo flujo cuando se administr&#243; una misma dosis de enoxaparina<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; En t&#233;cnicas continuas&#44; Isla et al&#46; comprobaron p&#233;rdidas significativas de enoxaparina por el ultrafiltrado&#47;dializado<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En otro trabajo se observ&#243; que la actividad anti-Xa al final de la sesi&#243;n de HD era significativamente menor en HDF-OL frente a HD de bajo flujo<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En cualquier caso&#44; las p&#233;rdidas de HBPM por el dializado son mayores al inicio de la sesi&#243;n cuando se administra en bolus por la rama arterial del sistema<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por estas razones&#44; en HD de alto flujo y especialmente en t&#233;cnicas de HF y HDF&#44; algunos autores recomiendan que la administraci&#243;n de HBPM se haga al inicio pero por la v&#237;a venosa del circuito extracorp&#243;reo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; o bien administrarla 3-4 minutos antes del comienzo de la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; En nuestro estudio desconocemos la v&#237;a de administraci&#243;n &#40;rama arterial o venosa&#41; y el momento de la administraci&#243;n&#44; dado que estas cuestiones no estaban incluidas en ninguna de las dos encuestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al material empleado en HD&#44; se sabe que la activaci&#243;n plaquetaria y de la coagulaci&#243;n es diferente seg&#250;n la membrana&#44; de tal manera que podr&#237;a establecerse la siguiente secuencia&#58; membranas celul&#243;sicas no modificadas &#62; AN69 no modificado &#62; polisulfona &#62; poliamida<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En nuestro estudio se observa que la membrana no condicion&#243; el tipo ni la dosis de heparina en la pr&#225;ctica habitual&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que en la mayor&#237;a de los pacientes se empleaban membranas sint&#233;ticas&#44; y dentro de &#233;stas la mayor parte eran polisulfonas&#47;polietersulfonas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es interesante se&#241;alar que en los pacientes en los que se empleaba HBPM el flujo de bomba era significativamente menor que en los pacientes con HNF&#46; Dado que es conocido que el flujo de bomba tiene una relaci&#243;n directa con la dosis de heparina&#44; cabe interpretar estos datos en el sentido de que&#44; ante un mayor riesgo de coagulaci&#243;n por un flujo de bomba disminuido&#44; se tiende a emplear HBPM probablemente buscando mayor eficacia&#44; lo que explicar&#237;a en parte la mayor incidencia de fen&#243;menos tromb&#243;ticos en este grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de diabetes no condicion&#243; el empleo de heparina&#44; el tipo ni la dosis&#44; lo que corrobora que en la pr&#225;ctica habitual est&#225; desterrada la antigua idea&#44; nunca constatada&#44; de que la heparinizaci&#243;n en di&#225;lisis pod&#237;a aumentar en estos pacientes el riesgo de complicaciones oculares hemorr&#225;gicas que podr&#237;an empeorar el pron&#243;stico de la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los fabricantes de dializadores recomiendan el cebado del dializador y del circuito con suero salino y HNF&#44; y de manera general se acepta una dosis est&#225;ndar de 5&#46;000 UI&#44; independientemente de si se va a utilizar uno u otro tipo de heparina durante la sesi&#243;n de HD<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; No obstante&#44; en la pr&#225;ctica&#44; un porcentaje significativo de centros de HD en Espa&#241;a no emplean heparina en el cebado&#44; especialmente cuando se emplea HBPM como anticoagulante&#46; Algunas m&#225;quinas de HD de &#250;ltima generaci&#243;n permiten realizar el cebado con el propio l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; y por tanto sin heparina&#44; lo que reduce costes y simplifica el procedimiento&#46; En la encuesta de centros se puede comprobar como las dosis de heparina en el cebado difer&#237;an mucho de unos a otros&#44; lo que constata a su vez la gran heterogeneidad en las pr&#225;cticas de anticoagulaci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las encuestas muestran claramente que el ajuste de dosificaci&#243;n se realiza mayoritariamente por tanteo&#44; y que los m&#233;todos que miden el estado de coagulaci&#243;n del paciente son escasamente utilizados&#46; Por el propio dise&#241;o de la encuesta&#44; se desconocen las razones de por qu&#233; el 5&#44;9&#37; de los centros determinaban el factor anti-Xa para el ajuste de la dosificaci&#243;n de la HBPM&#46; Una de las posibles indicaciones es su medici&#243;n pre-HD en los pacientes con r&#233;gimen de di&#225;lisis diaria&#44; donde hay riesgo evidente de acumulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio se observa que m&#225;s de la mitad de los pacientes en HD siguen tratamiento con antiagregantes plaquetarios y&#47;o anticoagulantes orales&#46; Hay pocas publicaciones previas que analicen este dato en los pacientes prevalentes en HD&#46; En el estudio DOPPS&#44; aproximadamente el 30&#37; de los pacientes en di&#225;lisis toman aspirina<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En otro an&#225;lisis de un solo centro&#44; el 25&#37; de los pacientes estaba en tratamiento con anticoagulaci&#243;n oral<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Un estudio americano sobre 41&#46;425 pacientes incidentes en HD mostr&#243; que el 8&#44;3&#37; recib&#237;a warfarina&#44; el 10&#37; clopidrogel y el 30&#44;4&#37; aspirina&#44; en el momento del inicio de tratamiento renal sustitutivo&#44; y que el riesgo de muerte y de hospitalizaci&#243;n por sangrado fue mayor en los pacientes que recib&#237;an warfarina y clopidrogel&#44; aunque no aspirina<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Elliott et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; tras una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 28 publicaciones&#44; concluyen que la warfarina dobla el riesgo de sangrado grave en los pacientes en HD&#46; Estos datos coinciden en parte con nuestro estudio&#44; donde hab&#237;a relaci&#243;n entre la aparici&#243;n de complicaciones hemorr&#225;gicas y el tratamiento con anticoagulantes orales&#44; y no con la toma de antiagregantes&#44; si bien desconocemos la proporci&#243;n de pacientes con aspirina u otros antiagregantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las encuestas muestran que la mayor&#237;a de los pacientes que reciben anticoagulaci&#243;n oral precisan heparina durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; lo que coincide con observaciones previas<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Se deduce por tanto que&#44; en general&#44; la anticoagulaci&#243;n oral es insuficiente para prevenir la coagulaci&#243;n del sistema durante la HD&#46; No obstante&#44; en nuestro estudio llama poderosamente la atenci&#243;n que&#44; mientras que en los pacientes con anticoagulaci&#243;n oral la dosis de HNF se ajusta a la baja&#44; no sucede as&#237; cuando se emplea HBPM&#44; dado que las dosis de esta &#250;ltima no eran diferentes entre ambos grupos de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusiones finales&#44; se puede referir que no hay un acuerdo general en aspectos que son importantes en la anticoagulaci&#243;n de los pacientes durante la HD&#44; como son el tipo de heparina &#40;HNF o HBPM&#41;&#44; la pauta de administraci&#243;n de la HNF &#40;continua o intermitente&#41;&#44; la utilizaci&#243;n de heparina y la dosis de &#233;sta en el cebado&#44; los m&#233;todos de ajuste de la dosificaci&#243;n o el tipo de heparina seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#46; Por tanto&#44; es notorio que en la pr&#225;ctica diaria hay una gran disparidad de criterios en la prescripci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n en HD&#44; lo que hace necesario revisar los resultados propios y externos&#44; y posiblemente crear una gu&#237;a de anticoagulaci&#243;n en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS </span></p><p class="elsevierStylePara">El Grupo de Trabajo cont&#243; con la colaboraci&#243;n de Laboratorios Farmac&#233;uticos Rovi S&#46;A&#46;&#44; que ha prestado apoyo t&#233;cnico consistente en la maquetaci&#243;n e impresi&#243;n en formato papel de las encuestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11106&#95;108&#95;23021&#95;es&#95;11106&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11106_108_23021_es_11106_t1.jpg" alt="Encuesta de centros&#46; Criterios de empleo de HBPM frente a HNF"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Encuesta de centros&#46; Criterios de empleo de HBPM frente a HNF</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11106&#95;108&#95;23022&#95;es&#95;11106&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11106_108_23022_es_11106_t2.jpg" alt="Encuesta de centros&#46; M&#233;todos de ajuste de la dosis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Encuesta de centros&#46; M&#233;todos de ajuste de la dosis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11106&#95;108&#95;23023&#95;es&#95;11106&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11106_108_23023_es_11106_t3.jpg" alt="Encuesta de pacientes&#46; Caracter&#237;sticas b&#225;sicas&#46; Tipo de heparina en funci&#243;n de la edad&#44; sexo&#44; diagn&#243;stico de diabetes y cifra de hemoglobina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Encuesta de pacientes&#46; Caracter&#237;sticas b&#225;sicas&#46; Tipo de heparina en funci&#243;n de la edad&#44; sexo&#44; diagn&#243;stico de diabetes y cifra de hemoglobina</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11106&#95;108&#95;23025&#95;es&#95;11106&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11106_108_23025_es_11106_f1.jpg" alt="Encuesta de centros&#46; Pauta de administraci&#243;n de las heparinas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Encuesta de centros&#46; Pauta de administraci&#243;n de las heparinas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11106&#95;108&#95;23026&#95;es&#95;11106&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11106_108_23026_es_11106_f2.jpg" alt="Encuesta de pacientes&#46; Tipo de heparina utilizada seg&#250;n la t&#233;cnica de hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Encuesta de pacientes&#46; Tipo de heparina utilizada seg&#250;n la t&#233;cnica de hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11106&#95;108&#95;23028&#95;es&#95;11106&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11106_108_23028_es_11106_f3.jpg" alt="Encuesta de pacientes&#46; Tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con o sin complicaciones hemorr&#225;gicas en la &#250;ltima semana"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Encuesta de pacientes&#46; Tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con o sin complicaciones hemorr&#225;gicas en la &#250;ltima semana</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos&#58;</span> Los objetivos del presente trabajo fueron conocer qu&#233; m&#233;todos de anticoagulaci&#243;n se emplean en la pr&#225;ctica habitual en los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; en Espa&#241;a&#44; de qu&#233; criterios dependen y las complicaciones derivadas de su uso&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> Es un estudio de dise&#241;o transversal basado en dos tipos de encuestas&#44; una de centros y otra de pacientes&#46; La primera fue contestada por 87 unidades de HD de adultos que inclu&#237;an 6&#46;093 pacientes&#44; y 2 unidades pedi&#225;tricas&#59; 43 centros &#40;48&#44;3&#37;&#41; eran de titularidad p&#250;blica y 46 &#40;51&#44;7&#37;&#41;&#44; privada&#47;concertada&#46; En la encuesta de pacientes se analizaban 758 pacientes elegidos al azar de manera aleatoria en 78 unidades de HD&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> A&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Encuesta de centros</span>&#58; La mayor&#237;a de los centros de adultos &#40;n &#61; 61&#44; 70&#44;2&#37;&#41; dispon&#237;an tanto de heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; como de heparina no fraccionada &#40;HNF&#41;&#44; 19 &#40;21&#44;8&#37;&#41; s&#243;lo emplean HBPM y 7 &#40;8&#37;&#41; utilizaban exclusivamente HNF&#46; Las criterios m&#225;s frecuentes para el empleo de HBPM fueron indicaciones m&#233;dicas &#40;83&#44;3&#37; de los centros&#41; y la comodidad en la administraci&#243;n &#40;29&#44;5&#37;&#41;&#46; Los m&#233;todos m&#225;s empleados para el ajuste de la dosis eran la coagulaci&#243;n del circuito &#40;88&#44;2&#37; de los centros&#41;&#44; el sangrado del acceso vascular tras la desconexi&#243;n &#40;75&#44;3&#37;&#41; y el peso del paciente &#40;57&#44;6&#37;&#41;&#46; B&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Encuesta de pacientes</span>&#58; La distribuci&#243;n del tipo de heparina empleada fue&#58; 44&#44;1&#37; HNF&#44; 51&#44;5&#37; HBPM y 4&#44;4&#37; di&#225;lisis sin heparina&#46; La HBPM se utiliza m&#225;s frecuentemente en los centros p&#250;blicos &#40;64&#44;2&#37; de los pacientes&#41; que en los privados&#47;concertados &#40;46&#44;1&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>La HBPM se utilizaba con mayor frecuencia en la hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea que en la HD de alto flujo &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Un 45&#44;5&#37; de los pacientes recib&#237;an antiagregantes&#44; un 18&#44;4&#37; anticoagulantes orales y un 5&#37; ambos<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>El<span class="elsevierStyleBold"> </span>4&#44;4&#37; de los pacientes tuvo complicaciones hemorr&#225;gicas en la &#250;ltima semana y el 1&#44;9&#37; complicaciones tromb&#243;ticas&#46; Las complicaciones hemorr&#225;gicas fueron m&#225;s frecuentes en los pacientes que tomaban anticoagulantes orales &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46; No hab&#237;a asociaci&#243;n entre el tipo de heparina y las complicaciones hemorr&#225;gicas&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58; </span>Se puede concluir que existe una gran disparidad de criterios en la prescripci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n en HD&#46; Es aconsejable revisar los resultados propios y externos&#44; y posiblemente crear una gu&#237;a de anticoagulaci&#243;n en hemodi&#225;lisis&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objectives&#58;</span> This study&#8217;s objectives were to determine which anticoagulation methods are commonly used in patients who are undergoing haemodialysis &#40;HD&#41; in Spain&#44; on what criteria do they depend&#44; and the consequences arising from their use&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material and Method&#58; </span>Ours was a cross-sectional study based on two types of surveys&#58; a &#34;HD Centre Survey&#34; and a &#34;Patient Survey&#34;&#46; The first survey was answered by 87 adult HD units serving a total of 6093 patients&#44; as well as 2 paediatric units&#46; Among these units&#44; 48&#46;3&#37; were part of the public health system and the remaining 51&#46;7&#37; units were part of the private health system&#46; The patient survey analysed 758 patients who were chosen at random from among the aforementioned 78 HD units&#46; <span class="elsevierStyleBold">Results&#58;</span> A&#41; <span class="elsevierStyleItalic">HD <span class="elsevierStyleItalic">Centre Survey</span></span>&#58; The majority of adult HD units &#40;n&#61;61&#44; 70&#46;2&#37;&#41; used both kinds of heparin&#44; 19 of them &#40;21&#46;8&#37;&#41; only used LMWH and 7 of them &#40;8&#37;&#41; only used UFH&#46; The most frequently applied criteria for the use of LMWH were medical indications &#40;83&#46;3&#37; of HD units&#41; and ease of administration &#40;29&#46;5&#37;&#41;&#46; The most frequently used methods for adjusting the dosage were clotting of the circuit &#40;88&#46;2&#37; of units&#41;&#44; bleeding of the vascular access after disconnection &#40;75&#46;3&#37;&#41;&#44; and patient weight &#40;57&#46;6&#37;&#41;&#46; B&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Patient Survey</span>&#58; The distribution of the types of heparin used was&#58; UFH&#58; 44&#46;1&#37;&#44; LMWH&#58; 51&#46;5&#37;&#44; and dialysis without heparin in 4&#46;4&#37; of patients&#46; LMWH was more frequently used in public medical centres &#40;64&#46;2&#37; of patients&#41; than in private medical centres &#40;46&#46;1&#37;&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41;&#46; LMWH was more frequently used in on-line haemodiafiltration &#40;HF&#41; than in high-flux HD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41;&#46; Antiplatelet agents were given to 45&#46;5&#37; of patients&#44; oral anticoagulants to 18&#46;4&#37; of patients&#44; and both to 5&#37; of patients&#46; Additionally&#44; 4&#46;4&#37; of patients had suffered bleeding complications during the previous week&#44; and 1&#46;9&#37; of patients suffered thrombotic complications&#46; Bleeding complications were more frequent in patients with oral anticoagulants &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;001&#41;&#44; although there was no association between the type of heparin and the occurrence of bleeding or thrombotic complications&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusions&#58;</span> We are able to conclude that there is a great amount of disparity in the criteria used for the medical prescription of anticoagulation in HD&#46; It is advisable that each HD unit revise their own results as well as those from other centres&#44; and possibly to create an Anticoagulation Guide in Haemodialysis&#46;</p>"
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Estudio español sobre anticoagulación en hemodiálisis
Spanish study of anticoagulation in haemodialysis
Grupo de Estudio Español sobre Anticoagulación en Hemodiálisis, José A. Herrero Calvob, José A. Herrero-Calvoc, Emilio González Parrad, Emilio González-Parrae, Rafael Pérez Garcíaf, Rafael Pérez-Garcíag, Fernando Tornero Molinah, Fernando Tornero-Molinai
b Nefrología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Spain,
c Servicio de Nefrología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid,
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e Servicio de Nefrología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid,
f Nefrología, Hospital Infanta Leonor, Madrid, Spain,
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h Nefrología, Hospital del Sureste, Madrid, Spain,
i Servicio de Nefrología, Hospital del Sureste, Madrid,
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que supone m&#225;s de 600 horas acumulativas al a&#241;o&#46; Entre &#233;stas figuran el riesgo hemorr&#225;gico y las complicaciones tromb&#243;ticas&#44; no siempre relacionadas con la sobre o infradosificaci&#243;n&#59; los efectos metab&#243;licos&#44; principalmente la dislipemia&#44; la osteoporosis&#44; y la acci&#243;n sobre las c&#233;lulas sangu&#237;neas&#44; en especial las plaquetas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la d&#233;cada de los ochenta la heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; se ha incorporado a la pr&#225;ctica rutinaria como alternativa a la heparina convencional o no fraccionada &#40;HNF&#41;&#44; con los prop&#243;sitos de mejorar la eficacia y la seguridad&#44; reducir los efectos secundarios y facilitar el manejo en cuanto a la pauta de administraci&#243;n y el ajuste de la dosificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Varios trabajos han puesto de manifiesto que la HBPM y la HNF tienen una eficacia y seguridad similares<span class="elsevierStyleSup">6-7</span>&#46; En cuanto a los efectos secundarios&#44; ha sido referido que las HBPM producen una menor elevaci&#243;n plasm&#225;tica de los triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#44; menor incidencia de trombocitopenia<span class="elsevierStyleSup">10</span> y de osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">11</span> que las HNF&#46; La comodidad de la administraci&#243;n&#44; el precio m&#225;s elevado&#44; la persistencia de la acci&#243;n anticoagulante varias horas despu&#233;s de finalizar la sesi&#243;n de HD&#44; el riesgo de acumulaci&#243;n con dosis altas y frecuentes&#44; la complejidad del ajuste de la dosificaci&#243;n mediante controles de laboratorio son tambi&#233;n factores a tener en cuenta en la prescripci&#243;n de la HBPM frente a la HNF&#46; As&#237;&#44; mientras que las gu&#237;as recomiendan el empleo de HBPM frente a HNF<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en la pr&#225;ctica no hay un acuerdo general para el empleo de uno u otro tipo de heparina&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la individualizaci&#243;n del tipo y la dosis de heparina&#44; hay otros aspectos para los que todav&#237;a no existen unos criterios universales de actuaci&#243;n&#44; como son el cebado con o sin heparina y la dosificaci&#243;n de &#233;sta en el propio cebado&#44; el modo de administraci&#243;n&#44; as&#237; como las pautas de anticoagulaci&#243;n en funci&#243;n de la t&#233;cnica de HD empleada&#46; Por otro lado&#44; la edad avanzada y la comorbilidad cardiovascular hacen que un porcentaje no bien determinado de pacientes prevalentes en HD est&#233;n recibiendo tratamiento con anticoagulantes y&#47;o antiagregantes orales&#44; para los que no hay recomendaciones generales a la hora de prescribir la anticoagulaci&#243;n durante la sesi&#243;n de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la heterogeneidad de las variables posibles&#44; cuando se pretende abordar el tema&#44; una de las primeras cuestiones que se plantean es conocer la situaci&#243;n actual en la pr&#225;ctica habitual&#44; esto es&#44; documentar qu&#233; m&#233;todos se aplican en los distintos centros de di&#225;lisis&#46; Por esta raz&#243;n&#44; el Grupo de Trabajo de Anticoagulaci&#243;n en Hemodi&#225;lisis de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; propuso poner en marcha un estudio basado en encuestas en las Unidades de Hemodi&#225;lisis de Espa&#241;a&#44; con los objetivos de&#44; en primer lugar&#44; conocer los m&#233;todos de anticoagulaci&#243;n que se emplean en el pa&#237;s&#59; en segundo lugar&#44; de qu&#233; criterios dependen&#44; y por &#250;ltimo saber cu&#225;les se asocian m&#225;s a las complicaciones hemorr&#225;gicas y tromb&#243;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un estudio descriptivo de dise&#241;o transversal basado en dos tipos de encuestas&#44; una de centros y otra de pacientes&#46; La finalidad de la primera fue valorar la pol&#237;tica de anticoagulaci&#243;n de los centros de HD&#44; tanto p&#250;blicos como privados&#47;concertados&#46; En la encuesta de pacientes se analizaban los datos de anticoagulaci&#243;n individuales en una muestra de 10 pacientes por centro elegidos de manera aleatoria<span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span><span class="elsevierStyleItalic">La</span> entrega y posterior recogida de las encuestas se realiz&#243; entre los meses de mayo y septiembre de 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la encuesta de centros se preguntaba sobre el tipo de heparina&#44; la dosis y el modo de administraci&#243;n&#44; as&#237; como datos sobre el cebado del circuito&#46; Tambi&#233;n se incluy&#243; en la encuesta un apartado sobre los criterios de empleo de HBPM respecto a la HNF&#44; con las siguientes posibles respuestas&#58; 1&#41; Criterios m&#233;dicos &#40;dislipemia&#44; trombopenia&#44; etc&#46;&#41;&#46; 2&#41; Pauta de administraci&#243;n&#46; 3&#41; Precio&#46; 4&#41; T&#233;cnica de di&#225;lisis&#46; 5&#41; Acceso vascular&#46; 6&#41; Otros&#46; Por &#250;ltimo&#44; se preguntaba sobre los m&#233;todos de ajuste de la dosificaci&#243;n tanto con HNF como con HBPM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La encuesta de pacientes&#44; adem&#225;s de los datos relativos al m&#233;todo de anticoagulaci&#243;n empleado en cada paciente&#44; inclu&#237;a el diagn&#243;stico de diabetes&#44; el nivel de hemoglobina&#44; el tipo de acceso vascular&#44; el tipo de membrana empleada&#44; la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; la duraci&#243;n de la sesi&#243;n de HD y el flujo de bomba&#46; Se preguntaba tambi&#233;n por la coexistencia de tratamiento antiagregante y&#47;o anticoagulante y las complicaciones hemorr&#225;gicas o tromb&#243;ticas en la &#250;ltima semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el programa estad&#237;stico SPSS 15&#46;0&#46; Las variables cualitativas se analizaron mediante frecuencia absoluta y porcentajes&#44; mientras que las cuantitativas&#44; a trav&#233;s de la media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; mediana&#44; m&#237;nimo y m&#225;ximo&#46; Para la aplicaci&#243;n de las pruebas param&#233;tricas se realizaron previamente contrastes de normalidad &#40;Kolmogorov-Smirnov&#41; y de homocedasticidad &#40;test de Levene&#41;&#46; La comparaci&#243;n entre m&#225;s de 2 grupos se realiz&#243; mediante la prueba de ANOVA de un factor en el caso de variables continuas normalmente distribuidas y mediante el test de Kruskal-Wallis si no cumpl&#237;an criterios param&#233;tricos&#46; En la comparaci&#243;n por pares&#44; se utiliz&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student en el caso de variables continuas normalmente distribuidas y la U de Mann-Whitney si no cumpl&#237;an criterios param&#233;tricos&#46; En el caso de variables discretas&#44; se utiliz&#243; el test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o la prueba exacta de Fisher si fue necesario&#46; Una vez realizadas las comparaciones&#44; se seleccionaron aquellas que pretend&#237;an una p &#60; 0&#44;100 para construir el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; El nivel de significaci&#243;n se estableci&#243; en el 5&#37;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ha sido avalado por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Para una mejor comprensi&#243;n de los resultados obtenidos&#44; &#233;stos se han separado en dos apartados&#44; correspondientes a los datos obtenidos en la encuesta de centros por un lado y la encuesta de pacientes por otro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Encuesta de centros</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron encuestas de 89 centros de hemodi&#225;lisis&#44; repartidas por todo el pa&#237;s&#44; que supon&#237;an el 29&#37; de los centros a nivel nacional<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> De &#233;stos&#44; 43 &#40;48&#44;3&#37;&#41; eran de titularidad p&#250;blica y 46 &#40;51&#44;7&#37;&#41; centros privados&#47;concertados&#46; De las 89 unidades que respondieron&#44; &#250;nicamente 2 eran pedi&#225;tricas&#44; las cuales fueron excluidas del an&#225;lisis estad&#237;stico general&#46; Las 87 unidades restantes correspond&#237;an a pacientes adultos y en ellas se dializaban en el momento de la encuesta 6&#46;093 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos de las 87 encuestas de centros son los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Tipo de heparina</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los centros &#40;61 de ellos&#44; 70&#44;2&#37;&#41; disponen de ambos tipos de heparina&#44; 19 &#40;21&#44;8&#37;&#41; s&#243;lo emplean HBPM y 7 &#40;8&#37;&#41; utilizaban exclusivamente HNF&#46; Aunque existe cierta tendencia a una mayor disponibilidad de HBPM en los centros p&#250;blicos que en los privados&#47;concertados&#44; esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;073&#41;&#46; Los tipos de HBPM disponibles en los 80 centros que la utilizaban fueron&#58; enoxaparina en el 60&#37;&#44; bemiparina en el 32&#44;6&#37;&#44; nadroparina en el 21&#44;3&#37;&#44; dalteparina en el 12&#44;5&#37; y tinzaparina en el 11&#44;3&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Criterios de empleo de HBPM</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una pregunta multirrespuesta&#44; y los porcentajes se calcularon sobre los 78 centros de los que se dispone de este dato &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Tipo de cebado</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una gran variabilidad tanto en el empleo de heparina en el cebado como en la dosis seleccionada&#46; Podemos resumir que&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Si se empleaba HNF durante la HD &#40;respuesta de 68 centros&#41;&#44; la mayor&#237;a realizaban el cebado con HNF &#40;86&#44;7&#37;&#41;&#44; el 7&#44;4&#37; sin heparina y en un 5&#44;9&#37; lo hac&#237;an con o sin heparina seg&#250;n el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;Si se empleaba HBPM &#40;respuesta de 73 de centros&#41;&#44; el porcentaje de los que no utilizaban heparina en el cebado ascend&#237;a hasta el 21&#44;9&#37;&#44; un 71&#44;3&#37; lo hac&#237;an con heparina y un 6&#44;8&#37; con o sin heparina seg&#250;n el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis de heparina para el cebado oscil&#243; entre 1&#46;000 y 10&#46;000 UI&#46; Sin embargo&#44; independientemente del tipo de heparina empleado en la sesi&#243;n de HD&#44; la dosis m&#225;s frecuentemente utilizada fue la de 5&#46;000 UI &#40;66&#37; de los centros cuando se empleaba HNF y 67&#44;6&#37; con HBPM&#41;&#44; seguida de 2&#46;500 UI &#40;17&#37; con HNF y 16&#44;2&#37; con HBPM&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Pauta de administraci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La forma de administrar la heparina se muestra en la figura 1&#46; Independientemente del modo de administrar la HNF a lo largo de la sesi&#243;n de HD&#44; en la mayor&#237;a de los centros se utilizaba un bolo inicial &#40;92&#44;6&#37; cuando se hac&#237;a en pauta continua y 97&#44;6&#37; en la pauta intermitente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; M&#233;todos de ajuste de la dosis de heparina</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En este apartado se obtuvo respuesta en 85 de las 87 encuestas enviadas&#46; Los porcentajes de esta pregunta&#44; por lo tanto&#44; se calcularon sobre 85 centros y sus resultados se resumen en la tabla 2&#46; La norma general es que se usaran varios factores para realizar el ajuste de dosis&#46; El hecho de que fuese una pregunta multirrespuesta nos permiti&#243; conocer las posibles combinaciones de factores&#46; Dentro de ellos&#44; las combinaciones m&#225;s frecuentes fueron&#58; &#171;peso &#43; coagulaci&#243;n del dializador&#47;l&#237;neas &#43; sangrado tras la desconexi&#243;n&#187; en 30 centros &#40;35&#44;3&#37;&#41; y &#171;coagulaci&#243;n del dializador&#47;l&#237;neas &#43; sangrado tras la desconexi&#243;n&#187; en 17 centros &#40;20&#37;&#41;&#44; siendo el resto mucho menos frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Encuesta de pacientes </span></p><p class="elsevierStylePara">De los 89 centros que contestaron a la encuesta de centros&#44; 80 proporcionaron fichas de pacientes&#44; con un total de 770 pacientes reclutados&#46; En el an&#225;lisis estad&#237;stico general no fueron incluidos en el estudio 12 pacientes &#40;10 por cumplimentaci&#243;n incompleta de los datos solicitados correspondientes a un centro y los 2 pacientes pedi&#225;tricos&#41;&#46; De esta manera&#44; fueron incluidos 758 pacientes adultos&#44; de 78 centros de di&#225;lisis&#44; de los cuales 34 &#40;43&#44;6&#37;&#41; eran p&#250;blicos y 44 &#40;56&#44;4&#37;&#41; eran privados&#47;concertados&#46; Las caracter&#237;sticas m&#225;s importantes de estos pacientes se resumen en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos m&#225;s relevantes obtenidos de la encuesta de pacientes se pueden resumir en&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Anticoagulaci&#243;n en la poblaci&#243;n analizada</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron datos de 733 pacientes&#44; de los cuales en 323 &#40;44&#44;1&#37;&#41; se empleaba HNF&#44; en 378 &#40;51&#44;5&#37;&#41; HBPM y 32 &#40;4&#44;4&#37;&#41; se dializaban sin emplear anticoagulante&#46; Un 64&#44;2&#37; de los pacientes de los centros p&#250;blicos usaban HBPM frente a un 46&#44;1&#37; de los centros privados&#47;concertados&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Se conoc&#237;a la dosis de heparina en 291 pacientes&#44; 186 con HNF y 105 con HBPM&#46; La dosis media de HNF fue de 2&#46;988 &#40;1&#46;706&#41; UI &#40;rango 500-9&#46;500&#44; mediana 3&#46;000 UI&#41; y la dosis de HBPM de 3&#46;598 &#40;1&#46;601&#41; UI &#40;rango 1&#46;000-8&#46;000&#44; mediana 3&#46;500 UI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Anticoagulaci&#243;n seg&#250;n las caracter&#237;sticas de los pacientes</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Al analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes en funci&#243;n del tipo de heparina utilizada no se observaron diferencias en cuanto al sexo ni a la prevalencia de diabetes&#46; Sin embargo&#44; los pacientes que recib&#237;an HBPM eran m&#225;s j&#243;venes y ten&#237;an cifras inferiores de hemoglobina &#40;tabla 3&#41;&#46; No hab&#237;a diferencias en las dosis de heparina &#40;tanto HNF como HBPM&#41; en funci&#243;n de edad&#44; sexo&#44; cifras de hemoglobina y diagn&#243;stico de diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Anticoagulaci&#243;n seg&#250;n el acceso vascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n porcentual del acceso vascular en los 758 pacientes en los que se obtuvo respuesta fue&#58; f&#237;stula arteriovenosa ant&#243;loga &#40;FAV&#41; 68&#44;5&#37;&#44; pr&#243;tesis 7&#44;8&#37; y cat&#233;ter 23&#44;7&#37;&#46; No hab&#237;a diferencias en la distribuci&#243;n de los tipos de acceso vascular entre los centros p&#250;blicos y los privados&#46; En los pacientes con FAV se empleaba con mayor frecuencia HBPM &#40;56 vs&#46; 44&#37;&#41;&#44; mientras que en los pacientes con pr&#243;tesis era m&#225;s frecuente el empleo de HNF &#40;62 vs&#46; 38&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;048&#41;&#46; En los pacientes con cat&#233;ter la distribuci&#243;n de los dos tipos de heparina fue similar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hab&#237;a diferencias en las dosis de heparina prescritas &#40;tanto HNF como HBPM&#41; en funci&#243;n del tipo de acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Anticoagulaci&#243;n seg&#250;n la t&#233;cnica y la membrana de di&#225;lisis empleadas</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se conoce la t&#233;cnica de di&#225;lisis de 757 pacientes&#44; de los cuales en 413 &#40;54&#44;6&#37;&#41; se empleaba HD de alto flujo&#44; en 249 &#40;32&#44;9&#37;&#41; HD de bajo flujo y en 95 &#40;12&#44;5&#37;&#41; hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea &#40;HDF-OL&#41;&#46; En los centros p&#250;blicos la distribuci&#243;n fue&#58; HD de alto flujo 47&#44;5&#37; de los pacientes&#44; HD de bajo flujo 30&#44;7&#37; y HDF-OL 21&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#44; mientras que en los centros privados fue del 59&#44;8&#44; 34&#44;5 y 5&#44;7&#37;&#44; respectivamente &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n del tipo de heparina seg&#250;n la t&#233;cnica utilizada se representa en la figura 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tipos de membrana fueron&#58; celul&#243;sicas 6&#44;1&#37;&#44; polisulfonas 59&#44;5&#37;&#44; polietersulfonas 12&#44;2&#37;&#44; poliamidas 15&#44;8&#37;&#44; AN69 3&#44;7&#37; y otras 2&#44;7&#37;&#46; No se observaron diferencias significativas entre el tipo de membrana empleada en los centros p&#250;blicos o privados&#47;concertados&#46; Tampoco existieron diferencias en el tipo de heparina &#40;HNF vs&#46; HBPM&#41; en funci&#243;n del tipo de membrana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis de heparina fueron similares independientemente de la t&#233;cnica de HD o del tipo de membrana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; Anticoagulaci&#243;n seg&#250;n el tiempo de di&#225;lisis y flujo de bomba</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n media de las sesiones de HD fue de 231 &#40;26&#41; minutos &#40;rango 120-310 min&#41;&#44; siendo lo m&#225;s frecuente que los pacientes estuvieran entre 4&#58;00 y &#60; 4&#58;30 horas &#40;n &#61; 440&#59; 59&#44;2&#37;&#41;&#44; seguida del intervalo de entre 3&#58;30 y &#60; 4 horas &#40;n &#61; 172&#59; 23&#44;1&#37;&#41; y &#62; 4&#58;30 horas &#40;n &#61; 63&#59; 8&#44;4&#37;&#41;&#46; No hab&#237;a asociaci&#243;n entre el tipo de heparina y la duraci&#243;n de la sesi&#243;n de HD&#46; Como era de esperar&#44; las dosis de heparina fueron significativamente menores en aqu&#233;llos con di&#225;lisis m&#225;s cortas &#40;inferior a 4 horas&#41; respecto a las de duraci&#243;n &#62; 4 horas&#44; tanto con HNF &#40;2&#46;443 &#177; 1&#46;246 UI vs&#46; 3&#46;264 &#177; 1&#46;804 UI&#59; p &#61; 0&#44;003&#41; como con HBPM &#40;2&#46;828 &#177; 1&#46;234 UI vs&#46; 3&#46;870 &#177; 1&#46;630 UI&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El flujo medio de bomba de sangre era de 346 &#40;47&#41; ml&#47;min &#40;rango 150-500 ml&#47;min&#41;&#46; El flujo de bomba era significativamente mayor en el grupo que recib&#237;a HNF respecto al tratado con HBPM &#40;351 &#177; 42 ml&#47;min vs&#46; 339 &#177; 51 ml&#47;min&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46; Anticoagulaci&#243;n en hemodi&#225;lisis y tratamiento antiagregante y&#47;o anticoagulante</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se dispone de datos sobre el tratamiento con antiagregantes y&#47;o anticoagulantes orales de 727 pacientes&#46; De ellos&#44; 331 &#40;45&#44;5&#37;&#41; recib&#237;an antiagregantes&#44; 134 &#40;18&#44;4&#37;&#41; anticoagulantes orales y 36 &#40;5&#37;&#41; ambos&#46; Globalmente&#44; 425 &#40;58&#44;5&#37;&#41; recib&#237;an alg&#250;n tipo de tratamiento antiagregante y&#47;o anticoagulante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes que recib&#237;an tratamiento con anticoagulantes orales &#40;n &#61; 115&#44; 85&#44;8&#37;&#41; precisaban adem&#225;s heparina durante la HD&#46; Era algo m&#225;s frecuente el uso de HBPM&#44; aunque no estad&#237;sticamente significativo &#40;HBPM 56&#44;4&#37;&#59; HNF 43&#44;6&#37;&#41;&#46; La dosis de HNF en los pacientes que tomaban dicumar&#237;nicos era menor que en los que no los tomaban &#40;2&#46;279 &#177; 1&#46;499 UI vs&#46; 3&#46;105 &#177; 1&#46;721 UI&#59; p &#61; 0&#44;012&#41;&#44; mientras que no hab&#237;a diferencias significativas en la dosis de HBPM &#40;3&#46;913 &#177; 1&#46;768 UI vs&#46; 3&#46;439 &#177; 1&#46;486 UI respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al cebado&#44; en el 77&#44;9&#37; de los pacientes que recib&#237;an anticoagulantes orales se realizaba el cebado con heparina&#44; con dosis similares a las del resto de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes en tratamiento con antiagregantes plaquetarios no hab&#237;a diferencias ni en el tipo ni en la dosis de heparina empleada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46; Anticoagulaci&#243;n y complicaciones hemorr&#225;gicas</span></span></p><p class="elsevierStylePara">De los 743 pacientes analizados en este apartado&#44; 33 &#40;4&#44;4&#37;&#41; hab&#237;an presentado complicaciones hemorr&#225;gicas en la &#250;ltima semana&#46; No observamos asociaci&#243;n entre las complicaciones hemorr&#225;gicas y la edad&#44; el sexo&#44; la presencia de diabetes o el tratamiento antiagregante&#46; Los pacientes con complicaciones hemorr&#225;gicas presentaban unas cifras de hemoglobina significativamente menores que el resto de los pacientes &#40;10&#44;9 &#177; 1&#44;4 g&#47;dl vs&#46; 12&#44;1 &#177; 1&#44;2 g&#47;dl&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y era m&#225;s frecuente que recibieran anticoagulaci&#243;n oral &#40;figura 3&#41;&#46; Si eliminamos los pacientes con anticoagulaci&#243;n oral&#44; no observamos diferencias significativas en el n&#250;mero de complicaciones hemorr&#225;gicas entre los pacientes con HNF y HBPM &#40;p &#61; 0&#44;078&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46; Anticoagulaci&#243;n y complicaciones tromb&#243;ticas </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se observaron complicaciones tromb&#243;ticas en la &#250;ltima semana en 14 de los 737 pacientes analizados &#40;1&#44;9&#37;&#41;&#44; siendo su frecuencia mayor en el grupo que recib&#237;a HBPM &#40;p &#61; 0&#44;003&#41;&#46; No hab&#237;a diferencias significativas en la dosis de heparina&#44; tanto HNF como HBPM&#44; en aquellos pacientes con o sin complicaciones tromb&#243;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; de los dos centros pedi&#225;tricos se recibieron las encuestas de dos pacientes&#44; correspondientes a uno de ellos&#46; En ambos pacientes se empleaba HBPM &#40;enoxaparina&#41;&#44; el cebado era con heparina y se realizaba HD de alto flujo con polisulfona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; cabe se&#241;alar que ambas encuestas se pueden considerar v&#225;lidas para el estudio de los objetivos propuestos&#46; La encuesta de centros&#44; por el n&#250;mero&#44; por la distribuci&#243;n geogr&#225;fica en las diversas comunidades aut&#243;nomas&#44; por la inclusi&#243;n tanto de centros de titularidad p&#250;blica como de centros privados&#47;concertados y por el n&#250;mero de pacientes tratados en ellos&#46; En la encuesta de pacientes la selecci&#243;n de &#233;stos al azar confiere al grupo analizado unas caracter&#237;sticas muy similares a las de los pacientes incluidos en otros estudios recientes como el Dopps III&#44; que se considera representativo de la poblaci&#243;n adulta espa&#241;ola en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; As&#237;&#44; la edad media&#44; la distribuci&#243;n de sexos&#44; la proporci&#243;n de pacientes diab&#233;ticos&#44; la cifra media de hemoglobina y la distribuci&#243;n de los distintos tipos de acceso vascular son comparables entre ambos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros objetivos del estudio fueron conocer los m&#233;todos de anticoagulaci&#243;n que se emplean y de qu&#233; criterios dependen&#46; La distribuci&#243;n cercana al 50&#37; de ambos tipos de heparina&#44; a pesar de las recomendaciones de las gu&#237;as a favor de la HBPM<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; indica que en la pr&#225;ctica se tienen en consideraci&#243;n criterios adicionales a las propias recomendaciones&#46; Por los datos recogidos no se puede conocer con exactitud cu&#225;l es el motivo de la menor utilizaci&#243;n de HBPM en los centros privados&#44; aunque la disponibilidad era similar&#46; El factor precio podr&#237;a ser una raz&#243;n de peso&#59; sin embargo&#44; s&#243;lo un 10&#37; de los centros contestaron que ten&#237;an en consideraci&#243;n el coste del tratamiento&#46; Mientras que en el pasado el mayor coste de la HBPM limitaba su empleo&#44; en la actualidad esto no parece ser un condicionante demasiado importante&#44; y son otros criterios los que priman m&#225;s en su prescripci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo hemorr&#225;gico es el principal efecto secundario de la anticoagulaci&#243;n en HD&#46; En nuestro estudio no hubo asociaci&#243;n entre complicaciones hemorr&#225;gicas y el tipo de heparina administrado&#44; lo que confirma observaciones previas que se&#241;alan que la seguridad es similar entre HNF y HBPM<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Desconocemos la raz&#243;n que justifique la mayor frecuencia de complicaciones tromb&#243;ticas en el grupo de HBPM&#46; Entre las posibilidades se puede especular que pudo ser debido a una menor eficacia&#44; a un peor ajuste de la dosis o a que la HBPM se prescrib&#237;a con mayor frecuencia en pacientes complejos y con mayor tendencia a la coagulabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios m&#233;dicos&#44; seguidos de la comodidad de administraci&#243;n&#44; fueron los m&#225;s frecuentemente considerados al indicar las HBPM&#46; Adem&#225;s de los fen&#243;menos hemorr&#225;gicos y tromb&#243;ticos&#44; la dislipemia<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; la osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y la trombocitopenia<span class="elsevierStyleSup">16-19</span> son los efectos secundarios m&#225;s destacados de la heparinizaci&#243;n en HD&#44; y que seguramente son los que fueron considerados en nuestro estudio dentro de los criterios m&#233;dicos para la prescripci&#243;n de HBPM&#46; As&#237;&#44; varios trabajos han demostrado que en los pacientes en HD el incremento de los triglic&#233;ridos es menor con HBPM que con HNF<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;14&#44;20&#44;21</span>&#44; aunque esta superioridad no ha sido comprobada por otros<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46; Por otro lado&#44; en los pacientes sin insuficiencia renal con tratamientos prolongados&#44; el riesgo de desarrollo de osteoporosis es menor cuando se utiliza HBPM en lugar de HNF<span class="elsevierStyleSup">15&#44;25&#44;26</span>&#46; En HD se ha sugerido que la HBPM ocasionar&#237;a tambi&#233;n menor osteoporosis que la HNF<span class="elsevierStyleSup">11&#44;27</span>&#44; aunque no hay estudios que claramente confirmen este dato&#46; Por &#250;ltimo&#44; en la poblaci&#243;n sin insuficiencia renal se ha observado que la incidencia de trombopenia inducida por la heparina tipo II es menor con HBPM que con HNF<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#44; lo que tambi&#233;n ha sido descrito en HD<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto en la encuesta de centros como en la de pacientes el tipo de acceso vascular constituy&#243; la tercera indicaci&#243;n en orden de frecuencia para el empleo de HBPM&#46; Si bien hay un estudio que muestra que la permeabilidad de los accesos vasculares mejora con el empleo de HBPM<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; en nuestro conocimiento no hay trabajos que demuestren las ventajas de uno u otro tipo de heparina seg&#250;n se trate de una FAV aut&#243;loga o una pr&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de di&#225;lisis fue tambi&#233;n uno de los criterios que se se&#241;alaban para el empleo de HBPM&#44; la cual se utilizaba con mayor frecuencia que la HNF en HDF-OL&#46; Por otro lado&#44; la dosis de HBPM no era significativamente diferente al comparar entre s&#237; HDF-OL&#44; HD de bajo flujo y HD de alto flujo&#46; Estos datos entran en aparente contradicci&#243;n con los conocimientos acerca de la farmacocin&#233;tica de las HBPM durante la sesi&#243;n de HD&#46; Varios trabajos han constatado que la actividad anti-Xa se reduce significativamente en HD de alto flujo y en t&#233;cnicas convectivas&#44; como consecuencia de la eliminaci&#243;n de HBPM a trav&#233;s del dializado&#47;ultrafiltrado&#46; McMahon et al&#46; describen que la actividad anti-Xa en HD de alto flujo era menor que con la de bajo flujo cuando se administr&#243; una misma dosis de enoxaparina<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; En t&#233;cnicas continuas&#44; Isla et al&#46; comprobaron p&#233;rdidas significativas de enoxaparina por el ultrafiltrado&#47;dializado<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En otro trabajo se observ&#243; que la actividad anti-Xa al final de la sesi&#243;n de HD era significativamente menor en HDF-OL frente a HD de bajo flujo<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En cualquier caso&#44; las p&#233;rdidas de HBPM por el dializado son mayores al inicio de la sesi&#243;n cuando se administra en bolus por la rama arterial del sistema<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por estas razones&#44; en HD de alto flujo y especialmente en t&#233;cnicas de HF y HDF&#44; algunos autores recomiendan que la administraci&#243;n de HBPM se haga al inicio pero por la v&#237;a venosa del circuito extracorp&#243;reo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; o bien administrarla 3-4 minutos antes del comienzo de la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; En nuestro estudio desconocemos la v&#237;a de administraci&#243;n &#40;rama arterial o venosa&#41; y el momento de la administraci&#243;n&#44; dado que estas cuestiones no estaban incluidas en ninguna de las dos encuestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al material empleado en HD&#44; se sabe que la activaci&#243;n plaquetaria y de la coagulaci&#243;n es diferente seg&#250;n la membrana&#44; de tal manera que podr&#237;a establecerse la siguiente secuencia&#58; membranas celul&#243;sicas no modificadas &#62; AN69 no modificado &#62; polisulfona &#62; poliamida<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En nuestro estudio se observa que la membrana no condicion&#243; el tipo ni la dosis de heparina en la pr&#225;ctica habitual&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que en la mayor&#237;a de los pacientes se empleaban membranas sint&#233;ticas&#44; y dentro de &#233;stas la mayor parte eran polisulfonas&#47;polietersulfonas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es interesante se&#241;alar que en los pacientes en los que se empleaba HBPM el flujo de bomba era significativamente menor que en los pacientes con HNF&#46; Dado que es conocido que el flujo de bomba tiene una relaci&#243;n directa con la dosis de heparina&#44; cabe interpretar estos datos en el sentido de que&#44; ante un mayor riesgo de coagulaci&#243;n por un flujo de bomba disminuido&#44; se tiende a emplear HBPM probablemente buscando mayor eficacia&#44; lo que explicar&#237;a en parte la mayor incidencia de fen&#243;menos tromb&#243;ticos en este grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de diabetes no condicion&#243; el empleo de heparina&#44; el tipo ni la dosis&#44; lo que corrobora que en la pr&#225;ctica habitual est&#225; desterrada la antigua idea&#44; nunca constatada&#44; de que la heparinizaci&#243;n en di&#225;lisis pod&#237;a aumentar en estos pacientes el riesgo de complicaciones oculares hemorr&#225;gicas que podr&#237;an empeorar el pron&#243;stico de la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los fabricantes de dializadores recomiendan el cebado del dializador y del circuito con suero salino y HNF&#44; y de manera general se acepta una dosis est&#225;ndar de 5&#46;000 UI&#44; independientemente de si se va a utilizar uno u otro tipo de heparina durante la sesi&#243;n de HD<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; No obstante&#44; en la pr&#225;ctica&#44; un porcentaje significativo de centros de HD en Espa&#241;a no emplean heparina en el cebado&#44; especialmente cuando se emplea HBPM como anticoagulante&#46; Algunas m&#225;quinas de HD de &#250;ltima generaci&#243;n permiten realizar el cebado con el propio l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; y por tanto sin heparina&#44; lo que reduce costes y simplifica el procedimiento&#46; En la encuesta de centros se puede comprobar como las dosis de heparina en el cebado difer&#237;an mucho de unos a otros&#44; lo que constata a su vez la gran heterogeneidad en las pr&#225;cticas de anticoagulaci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las encuestas muestran claramente que el ajuste de dosificaci&#243;n se realiza mayoritariamente por tanteo&#44; y que los m&#233;todos que miden el estado de coagulaci&#243;n del paciente son escasamente utilizados&#46; Por el propio dise&#241;o de la encuesta&#44; se desconocen las razones de por qu&#233; el 5&#44;9&#37; de los centros determinaban el factor anti-Xa para el ajuste de la dosificaci&#243;n de la HBPM&#46; Una de las posibles indicaciones es su medici&#243;n pre-HD en los pacientes con r&#233;gimen de di&#225;lisis diaria&#44; donde hay riesgo evidente de acumulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio se observa que m&#225;s de la mitad de los pacientes en HD siguen tratamiento con antiagregantes plaquetarios y&#47;o anticoagulantes orales&#46; Hay pocas publicaciones previas que analicen este dato en los pacientes prevalentes en HD&#46; En el estudio DOPPS&#44; aproximadamente el 30&#37; de los pacientes en di&#225;lisis toman aspirina<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En otro an&#225;lisis de un solo centro&#44; el 25&#37; de los pacientes estaba en tratamiento con anticoagulaci&#243;n oral<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Un estudio americano sobre 41&#46;425 pacientes incidentes en HD mostr&#243; que el 8&#44;3&#37; recib&#237;a warfarina&#44; el 10&#37; clopidrogel y el 30&#44;4&#37; aspirina&#44; en el momento del inicio de tratamiento renal sustitutivo&#44; y que el riesgo de muerte y de hospitalizaci&#243;n por sangrado fue mayor en los pacientes que recib&#237;an warfarina y clopidrogel&#44; aunque no aspirina<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Elliott et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; tras una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 28 publicaciones&#44; concluyen que la warfarina dobla el riesgo de sangrado grave en los pacientes en HD&#46; Estos datos coinciden en parte con nuestro estudio&#44; donde hab&#237;a relaci&#243;n entre la aparici&#243;n de complicaciones hemorr&#225;gicas y el tratamiento con anticoagulantes orales&#44; y no con la toma de antiagregantes&#44; si bien desconocemos la proporci&#243;n de pacientes con aspirina u otros antiagregantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las encuestas muestran que la mayor&#237;a de los pacientes que reciben anticoagulaci&#243;n oral precisan heparina durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; lo que coincide con observaciones previas<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Se deduce por tanto que&#44; en general&#44; la anticoagulaci&#243;n oral es insuficiente para prevenir la coagulaci&#243;n del sistema durante la HD&#46; No obstante&#44; en nuestro estudio llama poderosamente la atenci&#243;n que&#44; mientras que en los pacientes con anticoagulaci&#243;n oral la dosis de HNF se ajusta a la baja&#44; no sucede as&#237; cuando se emplea HBPM&#44; dado que las dosis de esta &#250;ltima no eran diferentes entre ambos grupos de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusiones finales&#44; se puede referir que no hay un acuerdo general en aspectos que son importantes en la anticoagulaci&#243;n de los pacientes durante la HD&#44; como son el tipo de heparina &#40;HNF o HBPM&#41;&#44; la pauta de administraci&#243;n de la HNF &#40;continua o intermitente&#41;&#44; la utilizaci&#243;n de heparina y la dosis de &#233;sta en el cebado&#44; los m&#233;todos de ajuste de la dosificaci&#243;n o el tipo de heparina seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#46; Por tanto&#44; es notorio que en la pr&#225;ctica diaria hay una gran disparidad de criterios en la prescripci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n en HD&#44; lo que hace necesario revisar los resultados propios y externos&#44; y posiblemente crear una gu&#237;a de anticoagulaci&#243;n en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS </span></p><p class="elsevierStylePara">El Grupo de Trabajo cont&#243; con la colaboraci&#243;n de Laboratorios Farmac&#233;uticos Rovi S&#46;A&#46;&#44; que ha prestado apoyo t&#233;cnico consistente en la maquetaci&#243;n e impresi&#243;n en formato papel de las encuestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11106&#95;108&#95;23021&#95;es&#95;11106&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11106_108_23021_es_11106_t1.jpg" alt="Encuesta de centros&#46; Criterios de empleo de HBPM frente a HNF"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Encuesta de centros&#46; Criterios de empleo de HBPM frente a HNF</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11106&#95;108&#95;23022&#95;es&#95;11106&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11106_108_23022_es_11106_t2.jpg" alt="Encuesta de centros&#46; M&#233;todos de ajuste de la dosis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Encuesta de centros&#46; M&#233;todos de ajuste de la dosis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11106&#95;108&#95;23023&#95;es&#95;11106&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11106_108_23023_es_11106_t3.jpg" alt="Encuesta de pacientes&#46; Caracter&#237;sticas b&#225;sicas&#46; Tipo de heparina en funci&#243;n de la edad&#44; sexo&#44; diagn&#243;stico de diabetes y cifra de hemoglobina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Encuesta de pacientes&#46; Caracter&#237;sticas b&#225;sicas&#46; Tipo de heparina en funci&#243;n de la edad&#44; sexo&#44; diagn&#243;stico de diabetes y cifra de hemoglobina</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11106&#95;108&#95;23025&#95;es&#95;11106&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11106_108_23025_es_11106_f1.jpg" alt="Encuesta de centros&#46; Pauta de administraci&#243;n de las heparinas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Encuesta de centros&#46; Pauta de administraci&#243;n de las heparinas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11106&#95;108&#95;23026&#95;es&#95;11106&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11106_108_23026_es_11106_f2.jpg" alt="Encuesta de pacientes&#46; Tipo de heparina utilizada seg&#250;n la t&#233;cnica de hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Encuesta de pacientes&#46; Tipo de heparina utilizada seg&#250;n la t&#233;cnica de hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11106&#95;108&#95;23028&#95;es&#95;11106&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11106_108_23028_es_11106_f3.jpg" alt="Encuesta de pacientes&#46; Tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con o sin complicaciones hemorr&#225;gicas en la &#250;ltima semana"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Encuesta de pacientes&#46; Tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con o sin complicaciones hemorr&#225;gicas en la &#250;ltima semana</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos&#58;</span> Los objetivos del presente trabajo fueron conocer qu&#233; m&#233;todos de anticoagulaci&#243;n se emplean en la pr&#225;ctica habitual en los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; en Espa&#241;a&#44; de qu&#233; criterios dependen y las complicaciones derivadas de su uso&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> Es un estudio de dise&#241;o transversal basado en dos tipos de encuestas&#44; una de centros y otra de pacientes&#46; La primera fue contestada por 87 unidades de HD de adultos que inclu&#237;an 6&#46;093 pacientes&#44; y 2 unidades pedi&#225;tricas&#59; 43 centros &#40;48&#44;3&#37;&#41; eran de titularidad p&#250;blica y 46 &#40;51&#44;7&#37;&#41;&#44; privada&#47;concertada&#46; En la encuesta de pacientes se analizaban 758 pacientes elegidos al azar de manera aleatoria en 78 unidades de HD&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> A&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Encuesta de centros</span>&#58; La mayor&#237;a de los centros de adultos &#40;n &#61; 61&#44; 70&#44;2&#37;&#41; dispon&#237;an tanto de heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; como de heparina no fraccionada &#40;HNF&#41;&#44; 19 &#40;21&#44;8&#37;&#41; s&#243;lo emplean HBPM y 7 &#40;8&#37;&#41; utilizaban exclusivamente HNF&#46; Las criterios m&#225;s frecuentes para el empleo de HBPM fueron indicaciones m&#233;dicas &#40;83&#44;3&#37; de los centros&#41; y la comodidad en la administraci&#243;n &#40;29&#44;5&#37;&#41;&#46; Los m&#233;todos m&#225;s empleados para el ajuste de la dosis eran la coagulaci&#243;n del circuito &#40;88&#44;2&#37; de los centros&#41;&#44; el sangrado del acceso vascular tras la desconexi&#243;n &#40;75&#44;3&#37;&#41; y el peso del paciente &#40;57&#44;6&#37;&#41;&#46; B&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Encuesta de pacientes</span>&#58; La distribuci&#243;n del tipo de heparina empleada fue&#58; 44&#44;1&#37; HNF&#44; 51&#44;5&#37; HBPM y 4&#44;4&#37; di&#225;lisis sin heparina&#46; La HBPM se utiliza m&#225;s frecuentemente en los centros p&#250;blicos &#40;64&#44;2&#37; de los pacientes&#41; que en los privados&#47;concertados &#40;46&#44;1&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>La HBPM se utilizaba con mayor frecuencia en la hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea que en la HD de alto flujo &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Un 45&#44;5&#37; de los pacientes recib&#237;an antiagregantes&#44; un 18&#44;4&#37; anticoagulantes orales y un 5&#37; ambos<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>El<span class="elsevierStyleBold"> </span>4&#44;4&#37; de los pacientes tuvo complicaciones hemorr&#225;gicas en la &#250;ltima semana y el 1&#44;9&#37; complicaciones tromb&#243;ticas&#46; Las complicaciones hemorr&#225;gicas fueron m&#225;s frecuentes en los pacientes que tomaban anticoagulantes orales &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46; No hab&#237;a asociaci&#243;n entre el tipo de heparina y las complicaciones hemorr&#225;gicas&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58; </span>Se puede concluir que existe una gran disparidad de criterios en la prescripci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n en HD&#46; Es aconsejable revisar los resultados propios y externos&#44; y posiblemente crear una gu&#237;a de anticoagulaci&#243;n en hemodi&#225;lisis&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objectives&#58;</span> This study&#8217;s objectives were to determine which anticoagulation methods are commonly used in patients who are undergoing haemodialysis &#40;HD&#41; in Spain&#44; on what criteria do they depend&#44; and the consequences arising from their use&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material and Method&#58; </span>Ours was a cross-sectional study based on two types of surveys&#58; a &#34;HD Centre Survey&#34; and a &#34;Patient Survey&#34;&#46; The first survey was answered by 87 adult HD units serving a total of 6093 patients&#44; as well as 2 paediatric units&#46; Among these units&#44; 48&#46;3&#37; were part of the public health system and the remaining 51&#46;7&#37; units were part of the private health system&#46; The patient survey analysed 758 patients who were chosen at random from among the aforementioned 78 HD units&#46; <span class="elsevierStyleBold">Results&#58;</span> A&#41; <span class="elsevierStyleItalic">HD <span class="elsevierStyleItalic">Centre Survey</span></span>&#58; The majority of adult HD units &#40;n&#61;61&#44; 70&#46;2&#37;&#41; used both kinds of heparin&#44; 19 of them &#40;21&#46;8&#37;&#41; only used LMWH and 7 of them &#40;8&#37;&#41; only used UFH&#46; The most frequently applied criteria for the use of LMWH were medical indications &#40;83&#46;3&#37; of HD units&#41; and ease of administration &#40;29&#46;5&#37;&#41;&#46; The most frequently used methods for adjusting the dosage were clotting of the circuit &#40;88&#46;2&#37; of units&#41;&#44; bleeding of the vascular access after disconnection &#40;75&#46;3&#37;&#41;&#44; and patient weight &#40;57&#46;6&#37;&#41;&#46; B&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Patient Survey</span>&#58; The distribution of the types of heparin used was&#58; UFH&#58; 44&#46;1&#37;&#44; LMWH&#58; 51&#46;5&#37;&#44; and dialysis without heparin in 4&#46;4&#37; of patients&#46; LMWH was more frequently used in public medical centres &#40;64&#46;2&#37; of patients&#41; than in private medical centres &#40;46&#46;1&#37;&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41;&#46; LMWH was more frequently used in on-line haemodiafiltration &#40;HF&#41; than in high-flux HD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41;&#46; Antiplatelet agents were given to 45&#46;5&#37; of patients&#44; oral anticoagulants to 18&#46;4&#37; of patients&#44; and both to 5&#37; of patients&#46; Additionally&#44; 4&#46;4&#37; of patients had suffered bleeding complications during the previous week&#44; and 1&#46;9&#37; of patients suffered thrombotic complications&#46; Bleeding complications were more frequent in patients with oral anticoagulants &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;001&#41;&#44; although there was no association between the type of heparin and the occurrence of bleeding or thrombotic complications&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusions&#58;</span> We are able to conclude that there is a great amount of disparity in the criteria used for the medical prescription of anticoagulation in HD&#46; It is advisable that each HD unit revise their own results as well as those from other centres&#44; and possibly to create an Anticoagulation Guide in Haemodialysis&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2022 Octubre 434 68 502
2022 Septiembre 437 57 494
2022 Agosto 566 75 641
2022 Julio 344 77 421
2022 Junio 382 75 457
2022 Mayo 374 83 457
2022 Abril 360 82 442
2022 Marzo 379 91 470
2022 Febrero 285 76 361
2022 Enero 264 83 347
2021 Diciembre 250 62 312
2021 Noviembre 294 77 371
2021 Octubre 386 95 481
2021 Septiembre 350 64 414
2021 Agosto 373 73 446
2021 Julio 262 55 317
2021 Junio 221 43 264
2021 Mayo 307 58 365
2021 Abril 640 57 697
2021 Marzo 483 92 575
2021 Febrero 386 72 458
2021 Enero 262 46 308
2020 Diciembre 276 45 321
2020 Noviembre 276 33 309
2020 Octubre 268 50 318
2020 Septiembre 406 53 459
2020 Agosto 286 54 340
2020 Julio 306 41 347
2020 Junio 295 47 342
2020 Mayo 380 60 440
2020 Abril 371 54 425
2020 Marzo 375 30 405
2020 Febrero 347 70 417
2020 Enero 328 57 385
2019 Diciembre 306 40 346
2019 Noviembre 375 51 426
2019 Octubre 385 64 449
2019 Septiembre 434 72 506
2019 Agosto 358 53 411
2019 Julio 380 83 463
2019 Junio 274 77 351
2019 Mayo 315 67 382
2019 Abril 356 98 454
2019 Marzo 273 77 350
2019 Febrero 147 58 205
2019 Enero 102 47 149
2018 Diciembre 135 49 184
2018 Noviembre 200 31 231
2018 Octubre 195 13 208
2018 Septiembre 159 21 180
2018 Agosto 128 26 154
2018 Julio 122 17 139
2018 Junio 100 23 123
2018 Mayo 101 27 128
2018 Abril 154 13 167
2018 Marzo 119 20 139
2018 Febrero 115 11 126
2018 Enero 85 15 100
2017 Diciembre 107 20 127
2017 Noviembre 109 26 135
2017 Octubre 109 18 127
2017 Septiembre 79 12 91
2017 Agosto 90 18 108
2017 Julio 124 25 149
2017 Junio 1531 31 1562
2017 Mayo 129 15 144
2017 Abril 102 17 119
2017 Marzo 121 9 130
2017 Febrero 107 8 115
2017 Enero 91 4 95
2016 Diciembre 154 13 167
2016 Noviembre 233 26 259
2016 Octubre 280 16 296
2016 Septiembre 369 20 389
2016 Agosto 386 21 407
2016 Julio 348 29 377
2016 Junio 231 0 231
2016 Mayo 241 0 241
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