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preservada la funci&#243;n de la membrana peritoneal y con ella la t&#233;cnica de DP&#46; El tratamiento debe instaurarse lo m&#225;s r&#225;pidamente posible y debe incluir cobertura de bacterias grampositivas con vancomicina o cefalosporinas y de bacterias gramnegativas con cefalosporinas de tercera generaci&#243;n o aminogluc&#243;sidos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n intraperitoneal &#40;IP&#41; de antibi&#243;ticos resulta m&#225;s efectiva en el tratamiento de las peritonitis asociadas a DP que la administraci&#243;n intravenosa &#40;i&#46;v&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; la constante emergencia de pat&#243;genos multirresistentes tambi&#233;n afecta a este tipo de infecciones&#44; y hace que se planteen nuevos retos en el tratamiento de esta patolog&#237;a&#46; La daptomicina puede resultar una opci&#243;n v&#225;lida en el tratamiento de infecciones causadas por grampositivos resistentes a meticilina y con sensibilidad intermedia a vancomicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La daptomicina es un antibi&#243;tico lipopept&#237;dico formado por 13 amino&#225;cidos que fue descubierto en los primeros a&#241;os de la d&#233;cada de los ochenta&#46; Entonces se paraliz&#243; el desarrollo cl&#237;nico del f&#225;rmaco por su ineficacia en las endocarditis y su elevada toxicidad&#44; sobre todo a nivel musculoesquel&#233;tico&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la constante aparici&#243;n de pat&#243;genos multirresistentes ha provocado el rescate de este antibi&#243;tico&#44; que fue aprobado por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; en 2003 para el tratamiento de infecciones por grampositivos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Posee un mecanismo de acci&#243;n en tres fases diferente al del resto de los antibi&#243;ticos&#44; lo que dificulta&#44; por el momento&#44; la aparici&#243;n de resistencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones formalmente aprobadas en Espa&#241;a son el tratamiento de infecciones complicadas de piel y tejidos blandos&#44; endocarditis bacteriana del lado derecho por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y&#160;bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> cuando est&#233; asociada a endocarditis del lado derecho o infecciones de piel y tejidos blandos siempre en administraci&#243;n i&#46;v&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posolog&#237;a para las indicaciones aprobadas es de 4 a 6 mg&#47;kg cada 24 horas en administraci&#243;n i&#46;v&#46; Si existe compromiso de la funci&#243;n renal&#44; con aclaramiento de creatinina &#60; 30 ml&#47;min&#44; ha de administrarse cada 48 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es &#250;nicamente activo frente a bacterias grampositivas y es inestable fisicoqu&#237;micamente en glucosa&#59; de hecho&#44; para su administraci&#243;n i&#46;v&#46; ha de diluirse en suero fisiol&#243;gico&#44; pero posee una actividad pH independiente&#46; Todas estas cuestiones&#44; como veremos posteriormente&#44; son muy importantes teniendo en cuenta el contexto de peritonitis asociadas a DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evidencia hasta ahora disponible en cuanto a la administraci&#243;n de daptomicina para el tratamiento de peritonitis asociadas a DP es escasa<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Burklein D&#46; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> describen el caso de un paciente con una perforaci&#243;n intestinal que deriv&#243; en una peritonitis y una sepsis que provoc&#243; fallo renal&#46; Microbiol&#243;gicamente se aisl&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span> s&#243;lo sensible a vancomicina&#46; Ante la situaci&#243;n renal del paciente se administr&#243; daptomicina i&#46;v&#46; a dosis de 4 mg&#47;kg cada 48 horas durante los primeros 6 d&#237;as&#44; y despu&#233; s&#44; cuando recuper&#243; la funci&#243;n renal&#44; se administr&#243; la daptomicina a las mismas dosis pero cada 24 horas&#44; hasta completar 14 d&#237;as de tratamiento&#46; Se analizaron las concentraciones plasm&#225;ticas e IP de daptomicina y se evidenci&#243; una concentraci&#243;n m&#225;xima del antibi&#243;tico de 17 mg&#47;l y una concentraci&#243;n m&#237;nima de 5 mg&#47;l &#40;suficiente teniendo en cuenta que la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; de la mayor&#237;a de los enterococos para daptomicina es de 4 mg&#47;l<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#41;&#46; La peritonitis en este caso se resolvi&#243; con &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dmyto K el al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> publicaron el caso de una paciente en DP con una peritonitis recurrente con sospecha de biofilm por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus capitis </span>a la que se le administr&#243; daptomicina i&#46;v&#46; a dosis de 5 mg&#47;kg cada 48 horas&#46; Las concentraciones medias de daptomicina en fluido de DP superaron r&#225;pidamente 1 mg&#47;l&#44; concentraciones que de nuevo fueron mayores que la CMI de daptomicina para la mayor&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">estafilococos</span><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Huen SC et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> publican los primeros casos de &#233;xito terap&#233;utico de la daptomicina en administraci&#243;n IP en dos pacientes en DP con peritonitis causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococco faecium</span> resistentes a vancomicina&#46; Las dosis utilizadas fueron 200 mg de daptomicina diluidas en el l&#237;quido de DP &#40;2 l&#41;&#44; seguidas de 20 mg de daptomicina por litro cada recambio &#40;cada 4 horas&#41; durante 14 d&#237;as&#46; El objetivo de estas dosis fue superar concentraciones IP 5 veces por encima de la CMI de enterococo para daptomicina &#40;4 mg&#47;l&#41;&#46; Nuevamente en estos casos se resolvi&#243; el proceso infeccioso sin efectos indeseables ni complicaciones derivadas de la administraci&#243;n IP del f&#225;rmaco&#46; Estos autores plantean que la estabilidad fisicoqu&#237;mica de la daptomicina en glucosa parece no comprometer su eficacia cl&#237;nica ni su poder antimicrobiano&#44; al menos a bajas concentraciones de glucosa como las que tienen los fluidos de DP en los que fue diluido el f&#225;rmaco antes de su administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Otro caso interesante que hay mencionar fue el publicado por Bahte SK et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> de un paciente en tratamiento sustitutivo con DP desde hac&#237;a 7 a&#241;os&#44; portador de cat&#233;ter central para nutrici&#243;n parenteral total que hubo de ser retirado en m&#250;ltiples ocasiones debido a infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#46; El paciente present&#243; un episodio de sepsis asociada al cat&#233;ter central&#44; y se administr&#243; daptomicina i&#46;v&#46; Despu&#233;s de 5 semanas ingres&#243; con una peritonitis que se consider&#243; reca&#237;da del proceso s&#233;ptico anterior&#46; Al haberse retirado el cat&#233;ter central y tratarse de una infecci&#243;n peritoneal&#44; se opt&#243; por el tratamiento con daptomicina&#46; Se administraron 7 mg&#47;kg de peso &#40;en total 280 mg de daptomicina&#41; tras el final de la Di&#225;lisis Peritoneal Automatizada &#40;DPA&#41;&#44; que permanec&#237;an en el peritoneo las 12 horas siguientes&#46; Se extrajeron muestras de sangre a las 0&#44;5&#44; 3&#44;5 y 25 horas&#44; y se realiz&#243; un estudio farmacocin&#233;tico de daptomicina&#46; Se observ&#243; que tras la administraci&#243;n IP de daptomicina se alcanzaban en plasma concentraciones por encima de 10 mg&#47;l&#44; que una vez m&#225;s superaban la CMI de daptomicina para la mayor&#237;a de las bacterias&#46; Estos autores proponen el reto de realizar m&#225;s estudios para determinar si la administraci&#243;n IP de daptomicina puede resultar &#250;til a la hora de tratar infecciones sist&#233;micas en pacientes en DP&#44; en especial en aquellos que tengan un dif&#237;cil acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se han publicado en esta revista dos casos m&#225;s de tratamiento de peritonitis con daptomicina&#46; El primero<span class="elsevierStyleSup">8</span> de ellos se refiere a un paciente tratado por nuestro grupo de trabajo al que se administr&#243; daptomicina IP y al que&#44; tras completar 14 d&#237;as de tratamiento&#44; se realiz&#243; un sellado del cat&#233;ter con 350 mg de daptomicina en 7 ml de suero fisiol&#243;gico durante 12 horas una vez a la semana&#44; coincidiendo con el d&#237;a seco de DP&#44; durante un mes&#46; En el segundo caso<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; al paciente se le administr&#243; la daptomicina por i&#46;v&#46; En ambos casos se alcanz&#243; el &#233;xito terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las peritonitis que se producen en los pacientes en DP muchas veces acaban convirti&#233;ndose en infecciones recurrentes porque se produce la formaci&#243;n de biofilm&#46; La formaci&#243;n de biofilm es un proceso complejo que comienza cuando una bacteria se adhiere de forma irreversible a una superficie abi&#243;tica&#44; un tejido o una interfase l&#237;quido-aire&#46; Una vez que est&#225; adherida&#44; comienza a dividirse y forma una microcolonia&#46; Las bacterias que forman parte de esta microcolonia comienzan a secretar sustancias como polisac&#225;ridos y otras macromol&#233;culas que forman una estructura tridimensional&#46; En esta estructura se pueden observar microporos que sirven a las bacterias para intercambiar sustancias con el medio&#44; tanto de nutrientes como de sustancias de desecho&#46; Cuando ha terminado el proceso de formaci&#243;n del biofilm&#44; algunas bacterias pueden salir de esta estructura&#44; adherirse en otro lugar de la superficie y comenzar un nuevo proceso de formaci&#243;n de biofilm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando las bacterias se encuentran formando parte de un biofilm&#44; sus caracter&#237;sticas de sensibilidad a los antimicrobianos son diferentes por varios motivos&#58; la barrera de difusi&#243;n f&#237;sica y qu&#237;mica que constituye la matriz de exopolisac&#225;ridos se opone a la penetraci&#243;n de los antimicrobianos&#59; adem&#225;s&#44; el crecimiento de las bacterias del biofilm est&#225; ralentizado debido a la limitaci&#243;n de nutrientes&#46; Pueden existir microambientes que antagonicen la acci&#243;n del antibi&#243;tico&#46; Se produce una activaci&#243;n de respuestas de estr&#233;s que provocan cambios en la fisiolog&#237;a de la bacteria y la aparici&#243;n de un fenotipo espec&#237;fico del biofilm que activamente combate los efectos negativos de las sustancias antimicrobianas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Por todas estas circunstancias&#44; cabr&#237;a plantearse si es adecuado utilizar la CMI para evaluar la sensibilidad de los antibi&#243;ticos cuando existe o se sospecha la presencia de biofilm asociado a la infecci&#243;n&#46; En este sentido&#44; se ha publicado un trabajo en el que se evalu&#243; la sensibilidad de 21 <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensibles a meticilina procedentes de pacientes en DP con peritonitis en funci&#243;n de la CMI y de la concentraci&#243;n m&#237;nima de erradicaci&#243;n del biofilm &#40;CMEB&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los antibiogramas mostraban que&#44; cuando se utilizaba la CMI para estudiar la sensibilidad de las bacterias&#44; todas eran sensibles a todos los antibi&#243;ticos testados&#44; pero cuando se utilizaba la CMEB&#44; todas las bacterias resultaban ser resistentes o con sensibilidades intermedias a los mismos antibi&#243;ticos a los que eran sensibles si se utilizaba la CMI&#46; &#218;nicamente no mostraron resistencia a la mezcla de vancomicina y rifampicina &#40;1&#58;1&#41;&#44; a la que la mayor&#237;a ten&#237;an sensibilidad intermedia o eran sensibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inconveniente que tiene la rifampicina en este tipo de pacientes es que presenta una inestabilidad fisicoqu&#237;mica a pH b&#225;sico&#46; Los l&#237;quidos que mayoritariamente se utilizan en DP son l&#237;quidos con pH ligeramente b&#225;sico &#40;pH &#61; 7&#44;4&#41;&#46; Esta inestabilidad&#44; adem&#225;s&#44; se traduce en una ineficacia antimicrobiana&#44; como demostraron Richards GK et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> en un trabajo en el que se vio que el pH de las soluciones utilizadas en DP fue un factor determinante en la respuesta a la rifampicina de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> en biofilm&#46; El medio &#225;cido aumentaba el poder antimicrobiano de rifampicina&#44; mientras que un medio b&#225;sico&#44; incluso neutro &#40;pH &#61; 7&#41;&#44; antagonizaba la actividad del antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen otros antibi&#243;ticos&#44; como linezolid&#44; que por su espectro antimicrobiano podr&#237;an utilizarse en este tipo de infecciones&#59; de hecho&#44; se han publicado varios casos de tratamiento de peritonitis<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14 </span>con linezolid&#44; incluso por v&#237;a oral&#44; debido a la elevada biodisponibilidad &#40;100&#37;&#41; que presenta el f&#225;rmaco&#46; Las recomendaciones sobre el tratamiento de peritonitis asociadas a DP incluyen la opci&#243;n de linezolid por v&#237;a oral<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Ser&#237;a posible administrarlo por v&#237;a IP&#44; pues est&#225; testada su estabilidad en un fluido de DP<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; aunque la estabilidad fisicoqu&#237;mica de nuevo se presenta en el l&#237;quido menos utilizado actualmente &#40;l&#237;quidos con pH &#225;cido&#41;&#46; No se ha publicado hasta el momento ning&#250;n caso de tratamiento de peritonitis con administraci&#243;n IP de linezolid en la literatura cient&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro de los motivos que hace desestimar la posibilidad de tratar a los pacientes con peritonitis recurrentes en las que se sospecha la existencia de biofilm con linezolid ser&#237;a su menor actividad sobre la biopel&#237;cula&#46; As&#237;&#44; en el trabajo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> publicado por Raad I et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> se estableci&#243; la superioridad de daptomicina en la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina &#40;SAMR&#41; embebidos en biofilm tras tres d&#237;as de exposici&#243;n al antibi&#243;tico&#44; en comparaci&#243;n con minociclina&#44; tigeciclina&#44; linezolid&#44; rifampicina y vancomicina&#44; siendo la diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Nuevamente esta superioridad de actividad sobre biofilm de daptomicina se puso de manifiesto en el trabajo de Smith K et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; donde la supervivencia media de c&#233;lulas de SAMR en un biofilm fue del 4&#37; con daptomicina&#44; frente a un 62&#37; con clindamicina&#44; 45&#37; con linezolid&#44; 43&#37; con tigeciclina y 19&#37; con vancomicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; es interesante conocer que actualmente&#44; ante la evidencia cient&#237;fica disponible&#44; la daptomicina es una opci&#243;n muy efectiva en el tratamiento de las peritonitis asociadas a DP en pacientes en los que se sospecha la presencia de biofilm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todo este escenario&#44; quedar&#237;a por determinar la estabilidad fisicoqu&#237;mica real de daptomicina en los fluidos de DP mediante t&#233;cnicas anal&#237;ticas validadas y establecer la eficacia del f&#225;rmaco en este tipo de pacientes mediante ensayos cl&#237;nicos aleatorizados comparativos con las alternativas disponibles para aclarar el lugar de daptomicina en las opciones terap&#233;uticas del tratamiento de las peritonitis asociadas a DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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