Captores de fósforo. ¿El precio determina la elección? Sí
Phosphate binders. Is selection determined by price? Yes
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Ante todo, he de manifestar que me encuentro relativamente cómodo, ya que tengo la firme convicción de lo importante que resulta el precio a la hora de prescribir un captor de fósforo.</p><p class="elsevierStylePara">Lo primero que hemos de considerar es la actual situación de la economía europea y, especialmente, española. La sostenibilidad del sistema sanitario español está en riesgo. Vivimos tiempos delicados en los que tendremos que decidir cómo será nuestro futuro, pues está claro que muchas cosas ya no volverán a ser como antes. Ingresamos menos de lo que gastamos, y tanto los mercados como las instituciones internacionales se muestran remisos a financiar nuestros déficits crónicos. Por tanto, tocan recortes, y el sistema sanitario al completo se resiente<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Es evidente que los nefrólogos, que somos quienes fundamentalmente prescribimos estos compuestos para controlar la hiperfosforemia, no sólo ejercemos de médicos, sino también de gestores clínicos, y que nuestras decisiones pueden desequilibrar las prestaciones sanitarias que el sistema ofrece a la sociedad. De ahí la importancia de este debate.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ES NECESARIO CONTROLAR EL FÓSFORO?</span></p><p class="elsevierStylePara">Block et al.<span class="elsevierStyleSup">2</span> estudiaron 40.538 pacientes en hemodiálisis y encontraron una asociación entre las cifras de fósforo superiores a 5 mg/dl y el aumento en el riesgo relativo de muerte. Estos hallazgos fueron igualmente corroborados en una base de datos europea (ARO) que examinaba 7970 pacientes en hemodiálisis pertenecientes a 172 Unidades de Diálisis de 11 países europeos<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Por lo tanto, está claro que el fósforo elevado se asocia con mortalidad. Hemos de considerar, no obstante, que no existe ningún estudio que demuestre que la reducción del fósforo en pacientes en diálisis se asocie a una disminución en el riesgo relativo de muerte. En este momento, una de las más importantes recomendaciones de todas las guías clínicas es que debemos mantener los niveles de fósforo por debajo de 5 mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿PUEDE CONTROLARSE EL FÓSFORO SIN COSTO ADICIONAL?</span></p><p class="elsevierStylePara">Las posibilidades de controlar el fósforo con dietas son ciertamente muy pequeñas en pacientes en diálisis, salvo que la ingesta de productos con alto contenido en fósforo, como los lácteos, sea exagerada. Una prolongación de la duración de la diálisis se ha seguido de un excelente control de la fosforemia, y en aquellas diálisis nocturnas de larga duración se ha observado control del fósforo sérico con reducción prácticamente total de captores<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Es evidente que la mayor parte de nuestra población no puede acceder a esta técnica; por consiguiente, debemos utilizar quelantes o captores del fósforo para impedir su absorción.</p><p class="elsevierStylePara">El captor ideal de fósforo debe reunir una serie de condiciones: ser eficaz, mínima absorción, mínimos efectos secundarios, reducir el número de pastillas y bajo costo. Ninguno de los captores actuales reúne todas estas condiciones. En la tabla 1 pueden observarse los diferentes tipos de captores de fósforo de los que disponemos en la actualidad.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿HAY DIFERENCIAS DE EFICACIA ENTRE LOS QUELANTES?</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los estudios demuestran que todos los captores de fósforo, en dosis adecuadas, reducen el fósforo sérico y, por consiguiente, su potencia es comparable. Si observamos los estudios comparativos que incluyen componentes cálcicos, lantano, sevelamer y carbonato de magnesio con acetato cálcico, observaremos que la reducción media a las cuatro semanas está en alrededor de 2 mg/dl en todos los estudios, sin que se encuentren diferencias entre ellos cuando el paciente sigue correctamente el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">5-8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿HAY VENTAJAS DE UNOS SOBRE OTROS EN CUANTO A MORBIMORTALIDAD?</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a morbimortalidad, solamente hay un estudio (DCOR)<span class="elsevierStyleSup">9</span> con la potencia suficiente para poder estudiar este aspecto, y en él se comparan pacientes que reciben sevelamer con pacientes que reciben captores cálcicos. Este estudio incluye 2103 pacientes que se encontraban en diálisis y que fueron asignados a recibir un tratamiento bien con sevelamer CIH o bien con calcio (70% acetato cálcico y 30% carbonato de calcio). El análisis primario reveló que no había ninguna diferencia significativa en la mortalidad entre los dos grupos, si bien en el análisis secundario se encontraron algunas diferencias en pacientes mayores de 65 años que recibían sevelamer.</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de los estudios aleatorizados presentan limitaciones metodológicas importantes: faltan datos, no son doble ciegos y hay una pérdida de seguimiento que incluso excede el 50% en los más importantes. Asimismo, también la mayoría de ellos no tienen un brazo de control. No obstante, hay que considerar que, en los pocos ensayos controlados con placebo que han sido descritos hasta el momento, se ha observado que, con cualquiera de los quelantes que los pacientes reciban, existe una reducción en los niveles de fósforo sérico, como hemos comentado previamente.</p><p class="elsevierStylePara">En una reciente colaboración Cochrane<span class="elsevierStyleSup">10</span> que incluye 60 estudios con 7631 participantes, se concluye que el sevelamer y el carbonato de lantano no son superiores a las sales de calcio para el control de los niveles de fósforo en pacientes en diálisis y que no se conoce su impacto en la morbimortalidad. Sin embargo, también se observa que la ventaja de estos productos sin calcio es una reducción en el porcentaje de hipercalcemia. En este sentido, hay que reconocer que los estudios realizados con componentes cálcicos han cambiado en los últimos años. Desde los estudios iniciales<span class="elsevierStyleSup">11-12</span> con una ingesta de calcio elemental de 2-3,5 g/día, se ha producido una disminución de forma muy significativa de la ingesta diaria de calcio elemental que proviene de los quelantes cálcicos. En nuestro estudio prospectivo aleatorizado, en el que se comparaba carbonato de magnesio más acetato cálcico con sevelamer CIH, la máxima cantidad de calcio ingerida no superaba los 750 mg de calcio elemental al día<span class="elsevierStyleSup">8</span>. No hubo elevación del calcio iónico ni diferencias en los episodios de hipercalcemia. Recordemos que las K/DOQUI<span class="elsevierStyleSup">13</span> aconsejan una ingesta de calcio elemental proveniente de los quelantes cálcicos no superior a 1500 mg/día.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿SON LOS QUELANTES CÁLCICOS RESPONSABLES DE LA CALCIFICACIÓN VASCULAR?</span></p><p class="elsevierStylePara">Kalpakian et al.<span class="elsevierStyleSup">14</span> analizaron los estudios realizados entre los años 2002 y 2005 en pacientes en hemodiálisis y observaron que la mayoría de los pacientes (entre el 53 y el 92%) exhibían una detectable calcificación de la arteria coronaria. Es evidente que este alto porcentaje de calcificación no necesariamente está ligado a la ingesta de quelantes cálcicos, sino que en la calcificación vascular, si bien es cierto que la elevación de calcio y fósforo sérico se correlacionan altamente con ella, hay otra serie de factores muy importantes, como: 1) pérdida de inhibidores de la calcificación; 2) inducción de formación de hueso por una alterada diferenciación de las fibras del músculo liso; 3) formación de complejos circulantes, que son núcleos de calcificación derivados de un hueso en continua remodelación; 4) muerte celular que produce liberación de cuerpos apoptóticos o detritus necróticos que pueden nuclear la apatita en sitios de lesión<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Pero no solamente los factores anteriores pueden ser responsables de la calcificación vascular, sino también la edad, el tiempo en diálisis, la raza, la existencia de diabetes mellitus o factores más modificables, como los niveles altos de vitamina D, la dislipidemia, la hipertensión, el consumo de alcohol y de tabaco, etc. Por tanto, el problema de la calcificación vascular asociado a la ingesta de productos cálcicos quelantes del fósforo, que últimamente aportan una cantidad muy escasa de calcio elemental, y los paradigmas anticalcémicos promocionados por la industria de los captores no cálcicos han de ser revisados en el escenario de la medicina basada en la evidencia. Como ejemplo de la implicación de factores distintos a la ingesta de calcio tenemos el estudio CARE 2. En él se compara sevelamer con acetato cálcico más atorvastatina, manteniendo los niveles de lipoproteínas de baja densidad por debajo de 70 mg/dl en ambos grupos. No se observó ninguna diferencia en este estudio aleatorizado de 203 pacientes en hemodiálisis en cuanto a la prevención de las calcificaciones coronarias arteriales apuntando el efecto importante de la hiperlipidemia en la génesis de la calcificación<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL GRAN OLVIDO: CALCIFICACIÓN VASCULAR DURANTE LA HEMODIÁLISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">En estudios realizados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> con aortas de rata<span class="elsevierStyleSup">16</span>, se ha observado que, en un medio de fósforo alto, la elevación del calcio induce calcificación vascular, y también se acentúa cuando el medio se alcaliniza. ¿Recuerda usted en qué momento el paciente en diálisis está incrementando su calcio iónico, alcalinizando su sangre y con elevación del fósforo sérico? Observe la tabla 2, que recoge los resultados de 12 pacientes en nuestra Unidad de Hemodiálisis en Santander dializados contra un baño de calcio de 1,25 mmol/l y bicarbonato de 35 mmol/l. Basalmente, antes de iniciar la diálisis, la media de calcio iónico es de 1,01, con un pH de 7,36 y un fósforo de 5,8. A medida que va transcurriendo la diálisis, va ascendiendo el calcio iónico hasta alcanzar al final de ésta 1,29 mmol/l; el pH pasa de 7,36 a 7,58, mientras que el fósforo, que se inició en 5,8 mg/dl, desciende a lo largo de la sesión. Pero durante la primera mitad de la sesión de hemodiálisis, hasta que el fósforo desciende, el paciente está reproduciendo exactamente lo que en los estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> antes comentados produce una calcificación vascular, de manera que deberíamos atender algo mejor a estos cambios minerales durante la diálisis antes de responsabilizar a los actuales quelantes cálcicos de la calcificación vascular de nuestros pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CALCIFICACIÓN VASCULAR Y MAGNESIO</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una evidencia clínica de que aquellos pacientes en diálisis con el magnesio más elevado, en comparación con los que lo tienen menos elevado, presentan una disminución de las calcificaciones vasculares, del grosor de la íntima-media, de la calcificación mitral y de la progresión de la calcificación arterial<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Ishimura<span class="elsevierStyleSup">18</span>, durante el estudio de 390 pacientes no diabéticos en hemodiálisis, con métodos radiológicos limitados, encontró que el magnesio sérico fue significativamente inferior en aquellos que presentaban calcificación vascular respecto a los que no la presentaban.</p><p class="elsevierStylePara">Trabajos recientes aún no publicados de Rodríguez et al., realizados en Córdoba y presentados en la reunión de la ERA-EDTA en Praga en junio de 2011<span class="elsevierStyleSup">19</span>, demuestran el efecto protector del magnesio en la calcificación vascular utilizando anillos aórticos. Las conclusiones de los estudios de esta unidad de investigación demuestran que el magnesio no solamente disminuye la calcificación vascular, sino que también favorece su regresión. En el futuro veremos la importancia de este captor de fósforo asociado a acetato cálcico y sus efectos sobre la calcificación vascular, que, por lo que apuntan estos estudios y las observaciones clínicas antes mencionadas, son realmente prometedores.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿HAY DIFERENCIA DE EFECTOS SECUNDARIOS ENTRE LOS CAPTORES DE FÓSFORO?</span></p><p class="elsevierStylePara">No parecen observarse diferencias entre los diferentes compuestos, si bien el sevelamer induce mayor cantidad de problemas gastrointestinales. La incidencia de hipercalcemia es del 13% con sevelamer, del 6% con lantano, del 10% en aquellos que reciben carbonato cálcico y acetato cálcico y del 8% en aquellos que reciben acetato cálcico con carbonato de magnesio<span class="elsevierStyleSup">8,20,21</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿HAY DIFERENCIA DE PRECIOS ENTRE LOS CAPTORES DE FÓSFORO?</span></p><p class="elsevierStylePara">Considerando el máximo número de pastillas que puede recibir un paciente cada día, los costes de tratar con hidróxido de aluminio (reservado exclusivamente para rescate de pacientes con hiperfosfatemia no controlada durante un período limitado de tiempo) son de 51 € al año. El resto de los costos serían: carbonato de calcio, 61 €/año; acetato cálcico, 219 €/año; acetato cálcico y carbonato de magnesio, 411 €/año, carbonato de lantano, 2178 €/año, y sevelamer, 2512 €/año.</p><p class="elsevierStylePara">Supongamos que, de 25.000 pacientes en hemodiálisis en España, 20.000 necesitaran quelantes del fósforo, y que todos ellos fueran tratados exclusivamente con uno de estos fármacos. Se trata, por supuesto, de una situación virtual, absolutamente inexistente, pero aun así observe en la tabla 3 cuál sería el costo anual exacto en euros para tratar a estos pacientes. Insisto en que es una situación del todo virtual, pero refleja adecuadamente la importancia del componente económico en la decisión del nefrólogo.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span>sevelamer<span class="elsevierStyleBold"> Y LANTANO DEBEN RECOMENDARSE COMO TERAPIA INICIAL?</span></p><p class="elsevierStylePara">La reciente revisión Cochrane<span class="elsevierStyleSup">10</span> y el artículo de Tonelli en <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span><span class="elsevierStyleSup">20</span> consideran que los agentes cálcicos deben ser los elegidos en primera instancia, debido a que son los más baratos, los mejor tolerados y no inferiores a sevelamer y lantano. Por consiguiente, en ausencia de un beneficio clínico probado, el sevelamer y el lantano no pueden recomendarse como terapia inicial.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECOMENDACIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Considerando todo lo anterior y ante un paciente con hiperfosforemia, toda vez que se revisa la dieta y la eficacia dialítica, la actitud que aconsejamos es la siguiente:</p><p class="elsevierStylePara">1) Primera elección: acetato cálcico más carbonato de magnesio (siempre que el magnesio sea inferior a 3,5 mg/dl) o acetato cálcico.</p><p class="elsevierStylePara">2) sevelamer o lantano sólo en las siguientes circunstancias:</p><ul><li>Paratohormona inferior a 120.</li><li>Calcio mayor de 10,2 mg/dl.</li><li>Asociado a productos cálcicos por ausencia de control del fósforo.</li></ul><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1. Se impone un ejercicio de reflexión de coste-efectividad sobre las prescripciones para proteger el Sistema Nacional de Salud.</p><p class="elsevierStylePara">2. No hay diferencia entre los captores de fósforo en cuanto a potencia, efectos secundarios ni morbimortalidad, pero sí en cuanto al coste.</p><p class="elsevierStylePara">3. Se ha reducido enormemente el aporte de calcio (por debajo de los límites superiores aconsejados por las guías) de los factores cálcicos más modernos.</p><p class="elsevierStylePara">4. A falta de estudios más precisos y amplios, los datos conocidos hasta el momento apuntan a que el magnesio previene y reduce la calcificación vascular.</p><p class="elsevierStylePara">5. No se ha estudiado adecuadamente el problema de la calcificación vascular inducida durante las primeras horas de diálisis.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Es decir, <span class="elsevierStyleBold">e</span><span class="elsevierStyleBold">l precio de los captores de fósforo sí determina la elección</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara">El autor declara que no tiene conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11318_108_25190_es_11318_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11318_108_25190_es_11318_t1.jpg" alt="Captores de fósforo de uso en el momento actual "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Captores de fósforo de uso en el momento actual </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11318_108_25191_es_11318_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11318_108_25191_es_11318_t2.jpg" alt="Valor medio en 12 pacientes en nuestra Unidad de Hemodiálisis dializados contra un baño de calcio de 1,25 mmol/l y bicarbonato de 35 mmol/l"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Valor medio en 12 pacientes en nuestra Unidad de Hemodiálisis dializados contra un baño de calcio de 1,25 mmol/l y bicarbonato de 35 mmol/l</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11318_108_25192_es_11318_t3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11318_108_25192_es_11318_t3.jpg" alt="Costo anual de tratamiento de 20.000 pacientes en hemodiálisis considerando, de una forma virtual, que todos recibieran un único tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Costo anual de tratamiento de 20.000 pacientes en hemodiálisis considerando, de una forma virtual, que todos recibieran un único tratamiento</p>" "pdfFichero" => "P1-E534-S3449-A11318.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11318_108_25190_es_11318_t1.jpg" "Alto" => 341 "Ancho" => 497 "Tamanyo" => 123863 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Captores de fósforo de uso en el momento actual" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Tab. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11318_108_25191_es_11318_t2.jpg" "Alto" => 92 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 53893 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valor medio en 12 pacientes en nuestra Unidad de Hemodiálisis dializados contra un baño de calcio de 1,25 mmol/l y bicarbonato de 35 mmol/l" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Tab. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11318_108_25192_es_11318_t3.jpg" "Alto" => 184 "Ancho" => 497 "Tamanyo" => 93718 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Costo anual de tratamiento de 20.000 pacientes en hemodiálisis considerando, de una forma virtual, que todos recibieran un único tratamiento" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000003200000002/v0_201502091353/X021169951200086X/v0_201502091354/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35359" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Controversias en Nefrología" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003200000002/v0_201502091353/X021169951200086X/v0_201502091354/es/P1-E534-S3449-A11318.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X021169951200086X?idApp=UINPBA000064" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 9 | 21 |
| 2024 Octubre | 57 | 31 | 88 |
| 2024 Septiembre | 51 | 24 | 75 |
| 2024 Agosto | 61 | 59 | 120 |
| 2024 Julio | 50 | 19 | 69 |
| 2024 Junio | 51 | 43 | 94 |
| 2024 Mayo | 72 | 34 | 106 |
| 2024 Abril | 56 | 45 | 101 |
| 2024 Marzo | 56 | 20 | 76 |
| 2024 Febrero | 45 | 27 | 72 |
| 2024 Enero | 57 | 23 | 80 |
| 2023 Diciembre | 48 | 26 | 74 |
| 2023 Noviembre | 58 | 32 | 90 |
| 2023 Octubre | 84 | 26 | 110 |
| 2023 Septiembre | 100 | 27 | 127 |
| 2023 Agosto | 54 | 21 | 75 |
| 2023 Julio | 58 | 24 | 82 |
| 2023 Junio | 55 | 24 | 79 |
| 2023 Mayo | 56 | 33 | 89 |
| 2023 Abril | 29 | 21 | 50 |
| 2023 Marzo | 55 | 27 | 82 |
| 2023 Febrero | 44 | 28 | 72 |
| 2023 Enero | 53 | 30 | 83 |
| 2022 Diciembre | 50 | 42 | 92 |
| 2022 Noviembre | 64 | 34 | 98 |
| 2022 Octubre | 60 | 42 | 102 |
| 2022 Septiembre | 54 | 25 | 79 |
| 2022 Agosto | 43 | 48 | 91 |
| 2022 Julio | 41 | 51 | 92 |
| 2022 Junio | 37 | 38 | 75 |
| 2022 Mayo | 59 | 42 | 101 |
| 2022 Abril | 52 | 50 | 102 |
| 2022 Marzo | 38 | 36 | 74 |
| 2022 Febrero | 53 | 40 | 93 |
| 2022 Enero | 52 | 30 | 82 |
| 2021 Diciembre | 49 | 46 | 95 |
| 2021 Noviembre | 59 | 47 | 106 |
| 2021 Octubre | 73 | 64 | 137 |
| 2021 Septiembre | 93 | 57 | 150 |
| 2021 Agosto | 47 | 47 | 94 |
| 2021 Julio | 38 | 38 | 76 |
| 2021 Junio | 49 | 22 | 71 |
| 2021 Mayo | 46 | 34 | 80 |
| 2021 Abril | 121 | 65 | 186 |
| 2021 Marzo | 66 | 41 | 107 |
| 2021 Febrero | 50 | 56 | 106 |
| 2021 Enero | 53 | 21 | 74 |
| 2020 Diciembre | 36 | 13 | 49 |
| 2020 Noviembre | 26 | 14 | 40 |
| 2020 Octubre | 52 | 28 | 80 |
| 2020 Septiembre | 29 | 9 | 38 |
| 2020 Agosto | 35 | 12 | 47 |
| 2020 Julio | 37 | 10 | 47 |
| 2020 Junio | 32 | 15 | 47 |
| 2020 Mayo | 27 | 17 | 44 |
| 2020 Abril | 45 | 14 | 59 |
| 2020 Marzo | 49 | 10 | 59 |
| 2020 Febrero | 52 | 16 | 68 |
| 2020 Enero | 54 | 17 | 71 |
| 2019 Diciembre | 55 | 21 | 76 |
| 2019 Noviembre | 61 | 19 | 80 |
| 2019 Octubre | 98 | 15 | 113 |
| 2019 Septiembre | 87 | 24 | 111 |
| 2019 Agosto | 67 | 20 | 87 |
| 2019 Julio | 48 | 17 | 65 |
| 2019 Junio | 75 | 18 | 93 |
| 2019 Mayo | 70 | 24 | 94 |
| 2019 Abril | 128 | 46 | 174 |
| 2019 Marzo | 47 | 24 | 71 |
| 2019 Febrero | 31 | 16 | 47 |
| 2019 Enero | 36 | 16 | 52 |
| 2018 Diciembre | 115 | 42 | 157 |
| 2018 Noviembre | 101 | 13 | 114 |
| 2018 Octubre | 88 | 12 | 100 |
| 2018 Septiembre | 92 | 14 | 106 |
| 2018 Agosto | 80 | 14 | 94 |
| 2018 Julio | 63 | 22 | 85 |
| 2018 Junio | 54 | 15 | 69 |
| 2018 Mayo | 73 | 18 | 91 |
| 2018 Abril | 60 | 9 | 69 |
| 2018 Marzo | 65 | 14 | 79 |
| 2018 Febrero | 54 | 8 | 62 |
| 2018 Enero | 57 | 8 | 65 |
| 2017 Diciembre | 44 | 11 | 55 |
| 2017 Noviembre | 53 | 13 | 66 |
| 2017 Octubre | 48 | 8 | 56 |
| 2017 Septiembre | 42 | 14 | 56 |
| 2017 Agosto | 44 | 12 | 56 |
| 2017 Julio | 39 | 7 | 46 |
| 2017 Junio | 49 | 11 | 60 |
| 2017 Mayo | 58 | 16 | 74 |
| 2017 Abril | 57 | 8 | 65 |
| 2017 Marzo | 43 | 12 | 55 |
| 2017 Febrero | 41 | 8 | 49 |
| 2017 Enero | 44 | 10 | 54 |
| 2016 Diciembre | 100 | 7 | 107 |
| 2016 Noviembre | 119 | 8 | 127 |
| 2016 Octubre | 160 | 15 | 175 |
| 2016 Septiembre | 170 | 5 | 175 |
| 2016 Agosto | 230 | 2 | 232 |
| 2016 Julio | 215 | 6 | 221 |
| 2016 Junio | 131 | 0 | 131 |
| 2016 Mayo | 139 | 0 | 139 |
| 2016 Abril | 121 | 0 | 121 |
| 2016 Marzo | 111 | 0 | 111 |
| 2016 Febrero | 161 | 0 | 161 |
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| 2015 Diciembre | 132 | 0 | 132 |
| 2015 Noviembre | 112 | 0 | 112 |
| 2015 Octubre | 100 | 0 | 100 |
| 2015 Septiembre | 89 | 0 | 89 |
| 2015 Agosto | 82 | 0 | 82 |
| 2015 Julio | 95 | 0 | 95 |
| 2015 Junio | 58 | 0 | 58 |
| 2015 Mayo | 83 | 0 | 83 |
| 2015 Abril | 28 | 0 | 28 |
| 2015 Febrero | 1900 | 0 | 1900 |
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