La ecografía carotídea en el diagnóstico precoz de enfermedad arterial ateromatosa en la enfermedad renal crónica
Carotid ultrasound for the early diagnosis of atherosclerosis in chronic kidney disease
a Unitat de detecció i tractament de les malalties aterotrombòtiques (UDETMA) del Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Institut de recerca biomèdica de Lleida. Universidad de LLeida Lleida,
b Servicio de Nefrología. Unitat de detecció i tractament de les malalties aterotrombòtiques (UDETMA) del Servicio de Nefrología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Institut de recerca biomèdica de Lleida. Universidad de LLeida Lleida,
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Disponemos de fórmulas que permiten estimar el riesgo cardiovascular (Framingham, Score, etc.)<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se basan en datos de estudios poblacionales a partir de los cuales se obtiene el riesgo de sufrir un evento/mortalidad de causa cardiovascular a los 5 o 10 años<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Este sistema de cálculo de riesgo, si bien es fácilmente generalizable, disponible y universal, presenta una serie de dificultades. La principal es que la sensibilidad para la detección de individuos susceptibles de tener un evento cardiovascular es baja. Grandes estudios evidencian que el 62% de los sujetos con antecedentes de infarto agudo de miocardio no presentan ningún factor de riesgo cardiovascular o tan sólo uno<span class="elsevierStyleSup">4</span>, hecho que impide su correcta identificación y, por tanto, establecer medidas preventivas eficaces. </p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años han existido grandes avances tecnológicos en las técnicas de imagen aplicadas a la medicina y específicamente en el área de la patología vascular. A continuación se exponen las ventajas, inconvenientes y aplicaciones tanto en la población general como en la enfermedad renal crónica (ERC). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">POBLACIÓN GENERAL </span></p><p class="elsevierStylePara">Para el diagnóstico y prevención de enfermedad cardiovascular (ECV) se han empleado varios métodos. La <span class="elsevierStyleBold">calcificación de las arterias coronarias </span>estudiadas mediante tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal o multidetector permite cuantificar el contenido de calcio (<span class="elsevierStyleItalic">score</span>de calcio coronario), aunque no es útil en aquellos pacientes con riesgo bajo estimado por los métodos tradicionales<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Tiene gran especificidad para diagnosticar aterosclerosis coronaria, y según algunos estudios se relaciona directamente con la mortalidad a lo largo del tiempo<span class="elsevierStyleSup">6</span>, pero es una técnica cara, que requiere tecnología avanzada y por tanto no es aplicable para el diagnóstico precoz en la población general; además, con el <span class="elsevierStyleItalic">score</span>de calcio coronario se diagnostica la presencia de calcio en las coronarias, pero no se pueden diagnosticar estadios previos de enfermedad arterial, y la EA es una enfermedad evolutiva en la que la calcificación ocurre en los últimos estadios. </p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la <span class="elsevierStyleBold">ultrasonografía intravascular</span><span class="elsevierStyleSup">7</span>: la coronariografía se ha complementado recientemente con la aplicación de los ultrasonidos que permiten un diagnóstico más preciso de la arteriosclerosis coronaria; sin embargo, éste es un método cruento, caro y, por tanto, tampoco aplicable para detectar precozmente la EA a nivel poblacional. </p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleBold">ecografía carotídea </span>aporta múltiples ventajas sobre los métodos anteriores, aunque su uso para el <span class="elsevierStyleBold">diagnóstico precoz </span>de enfermedad ateromatosa no está generalizado. La ecografía de troncos supraaórticos se emplea para estudiar pacientes con enfermedad arteriosclerosa sintomática, especialmente aquellos que han sufrido un accidente vascular cerebral. Al tratarse de pacientes que han sufrido un evento derivado de la patología arterial, poco podemos hablar de ventajas preventivas; únicamente de diagnóstico o de confirmación de sospecha diagnóstica y para establecer la indicación quirúrgica. </p><p class="elsevierStylePara">La aplicación de esta técnica en el diagnóstico precoz de la EA requiere una formación cuidadosa del técnico explorador y del especialista que interpreta las imágenes, para que los parámetros derivados sean útiles en el diagnóstico precoz de esta patología. </p><p class="elsevierStylePara">La medición del grosor íntima-media (GIM) mediante ecografía carotídea fue identificada por Pignoli et al. en 1984 y validada por los mismos autores en 1986, estableciendo la correlación entre el grosor de la pared arterial medida por ecografía y los resultados anatomopatológicos<span class="elsevierStyleSup">8</span>. A partir de ese momento la ecografía carotídea se reconoce como una técnica con potenciales aplicaciones en el campo de la arteriosclerosis, pero después de más de 20 años no forma parte de la práctica clínica habitual para el diagnóstico de enfermedad arterial por la variabilidad en las técnicas utilizadas y en los parámetros derivados. Se dio un definitivo paso adelante en la generalización de la técnica en la práctica clínica en la XIII European Stroke Conference en 2004, (Manheim IMT Consensus)<span class="elsevierStyleSup">9</span>. </p><p class="elsevierStylePara">La ecografía de arterias carótidas –medida del GIM y detección de placas de ateroma (figura 1a y b)– es un potente indicador del estado de salud vascular global. La medida del GIM es un marcador implementado y aceptado para la predicción de ECV<span class="elsevierStyleSup">10</span>. </p><p class="elsevierStylePara">En ensayos clínicos, la medida del GIM se usa paralelamente a los factores de riesgo tradicionales, remarcando la utilidad y la importancia de emplear medidas no invasivas para evaluar los efectos de los factores de riesgo sobre la pared del vaso. A lo largo de los años, los ensayos clínicos han proporcionado resultados que refuerzan el papel de la medida del GIM para la prevención de eventos cardiovasculares (cuanto mayor es el grosor del GIM, mayor es el riesgo de infarto de miocardio e infarto cerebral)<span class="elsevierStyleSup">11</span>. </p><p class="elsevierStylePara">La medida del GIM ha sido aceptada como marcador sustituto para diagnóstico de aterosclerosis, y es usada por la US Food and Drug Administration (FDA) y por la European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Actualmente la medición del GIM representa la técnica no invasiva de elección más utilizada en ensayos clínicos para determinar la arteriosclerosis, y las guías clínicas y sociedades científicas recomiendan su uso para una evaluación más precisa del estado cardiovascular en poblaciones seleccionadas<span class="elsevierStyleSup">12 </span>y su empleo en programas de prevención de patología cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Respecto a los incrementos del GIM, una diferencia de GIM de 0,1 mm, adaptada por edad y sexo, estableció un incremento del 10-15% de futuro infarto de miocardio, y del 13-18% de riesgo de infarto cerebral<span class="elsevierStyleSup">11</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Recientemente Davidsson<span class="elsevierStyleSup">14 </span>ha documentado que la ratio de eventos cardiovasculares en sujetos con placa en la carótida es de 2,09 (95%, IC 1,05-4,16; p = 0,03) en un análisis multivariable de 391 hombres en Suecia. Nambi et al.<span class="elsevierStyleSup">15 </span>han publicado los últimos resultados del estudio ARIC, demostrando la relación entre el aumento del GIM y/o la presencia de placas de ateroma y los eventos cardiovasculares. Reportan el rol predictivo de la ecografía carotídea (GIM y placas) en un análisis de 13.145 sujetos sanos. Recogieron 1.812 eventos cardiovasculares en un período de seguimiento de 15 años. El área bajo la curva aumentó de forma significativa al incluir el GIM y la presencia de placas en la lista de factores de riesgo cardiovascular convencionales. </p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">ECOGRAFÍA CAROTÍDEA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA </span></p><p class="elsevierStylePara">Las tablas de cálculo de riesgo cardiovascular no han sido específicamente diseñadas para su aplicación en los pacientes con ERC, que presentan aspectos diferenciales en los principales factores de riesgo respecto a la población general. En esta población existe la denominada «epidemiología inversa». En estudios de pacientes en hemodiálisis no se ha encontrado asociación entre niveles séricos de colesterol ni de tensión arterial sistólica, con enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>. Además, existen factores «no tradicionales» y «emergentes» que participan en la patogénesis de la aterosclerosis en la ERC como la anemia, la inflamación crónica y el estrés oxidativo, o alteraciones en el metabolismo mineral que no se incluyen en las tablas de cálculo de riesgo tradicionales. </p><p class="elsevierStylePara">Estas evidencias, junto con la elevada incidencia de ECV en los pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">18</span>, han llevado a sugerir el uso de herramientas nuevas y más sensibles para la detección precoz y la prevención cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan un control estricto de los factores de riesgo tradicionales en los pacientes con enfermedad renal crónica<span class="elsevierStyleSup">20</span>, y la National Kidney Foundation (NKF) propone la ecografía de arterias carótidas para una valoración más precisa del estado cardiovascular de la población con enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">21</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Debido a que la patología cardiovascular también es la principal causa de morbimortalidad en la ERC<span class="elsevierStyleSup">22</span>, el diagnóstico precoz de enfermedad arterial por ecografía se está implantando de forma progresiva en esta población. </p><p class="elsevierStylePara">No sabemos con certeza la evolución del GIM y la relación con los factores de riesgo en la ERC. Algunos estudios sugieren que el GIM aumenta en la medida que disminuye el filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">23</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Nuestro grupo constató la elevada prevalencia y severidad de la ateromatosis en enfermos con distintos estadios de enfermedad renal (n = 409)<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Los métodos de diagnóstico utilizados fueron la ecografía de carótidas y el índice tobillo-brazo (ITB). Ambos test están validados como marcadores de predicción de eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Aplicamos una clasificación de enfermedad vascular basada en los resultados del ITB y de la ecografía carotídea empleando para el GIM los intervalos de referencia ajustados por edad y sexo. Encontramos una alta proporción de pacientes renales con enfermedad vascular ateromatosa muy superior a sujetos con función renal normal emparejados por edad y sexo (n = 851). Observaciones destacables de este estudio fueron la superior prevalencia de EA en los pacientes en diálisis respecto a estadios previos y la ausencia de relación entre enfermedad arterial y niveles de colesterol LDL. La presencia de placas de ateroma fue superior en pacientes en diálisis (78,3%)<span class="elsevierStyleSup">26 </span>que en prediálisis (55,6%)<span class="elsevierStyleSup">27 </span>y que en el grupo control (43,2%). Las variables que se asociaron de forma positiva con la ateromatosis fueron: edad, tratamiento con diálisis y niveles plasmáticos de proteína C reactiva. También en esta población el género femenino constituyó un factor protector. </p><p class="elsevierStylePara">La ecografía carotídea permite añadir una importante información: la detección de la calcificación vascular. La calcificación vascular es un potente marcador pronóstico de morbimortalidad, tanto en la población general como en la población con ERC. En pacientes con ERC, la calcificación vascular es más prevalente, aparece en edades más tempranas y resulta más severa<span class="elsevierStyleSup">28</span>. La valoración del grado de calcificación arterial puede realizarse mediante TAC, utilizando el <span class="elsevierStyleItalic">score</span>de calcificación de Agatston, que es el único método cuantitativo y que, por ello, constituye en la actualidad el patrón oro y es utilizado sobre todo en investigación clínica. También se han revelado útiles los métodos semicuantitativos, como los descritos por Adragao y Kauppila, que emplean la radiología simple, son más asequibles en la práctica clínica y han demostrado un buen poder predictivo de eventos cardiovasculares en la población con ERC. </p><p class="elsevierStylePara">La ecografía carotídea es la única técnica que permite localizar el lugar que ocupa el calcio en la pared arterial. Nuestro grupo ha llevado a cabo un estudio para analizar este aspecto mediante ecografía de arterias carótidas y femorales, utilizando como control la arteria braquial por ser un territorio libre de ateromatosis<span class="elsevierStyleSup">29</span>. Observamos que la calcificación se encontraba principalmente en la capa íntima, siguiendo dos patrones: 1) calcificación de la placa ateromatosa (figura 2a), y 2) calcificación lineal de la íntima no relacionada anatómicamente con la placa ateromatosa (figura 2b). Esta localización, no descrita anteriormente, se asoció en el análisis multivariante con: edad, fósforo plasmático, proteína C reactiva y presencia de ateromatosis. Estos resultados ponen de manifiesto que en el sustrato de la calcificación de las arterias elásticas subyace la inflamación y la ateromatosis. Aunque el fósforo plasmático sigue siendo un «enemigo a batir», debemos prestar atención a la prevención de la ateromatosis y a disminuir en lo posible el estado proinflamatorio de la ERC. </p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES </span></p><p class="elsevierStylePara">La ecografía carotídea es una herramienta que aporta numerosas ventajas respecto a otros métodos: a) es fácil de manejar y no requiere instalaciones complejas; puede realizarse en la consulta o junto a la cama del paciente; es barata y no invasiva; b) la información que proporciona tiene dos aspectos valiosos para el clínico: la carga ateromatosa y la severidad de la calcificación, identificando su localización en el interior de la pared vascular, y c) detecta EA desde estadios precoces, antes de que sea evidente la placa ateromatosa y por ello es un método idóneo para establecer medidas de prevención. </p><p class="elsevierStylePara">Actualmente no disponemos de estudios que permitan conocer el valor pronóstico de la calcificación de la placa de ateroma (placa tipo V de la clasificación de la American Heart Association) y del nuevo patrón de calcificación lineal de la íntima en pacientes renales. </p><p class="elsevierStylePara">El estudio español NEFRONA (www.nefrona.es)<span class="elsevierStyleSup">30</span>, planteado con el objetivo de dar respuesta a numerosos interrogantes sobre la historia natural de la EA en la ERC, en el que se valorará tanto la ateromatosis como la calcificación mediante ecografía y parámetros ecocardiográficos, nos ofrecerá una información valiosa en pacientes con diferentes estadios de enfermedad renal en comparación con un grupo control con función renal normal. </p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés </span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran conflictos de interés potenciales. <br></br><span class="elsevierStyleBold">Becas: </span>FIS (Instituto de Salud Carlos III).<br></br><span class="elsevierStyleBold">Honorarios por ponencias: </span>Shire, Abbott, Genzyme y Amgen. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11258_108_23876_es_11258_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11258_108_23876_es_11258_f1.jpg" alt="Ecografías de arterias carótidas "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Ecografías de arterias carótidas </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11258_108_24871_es_11258_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11258_108_24871_es_11258_f2.jpg" alt="Patrones de calcificación definidos por ecografía"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Patrones de calcificación definidos por ecografía</p>" "pdfFichero" => "P1-E532-S3379-A11258.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433361" "palabras" => array:1 [ 0 => "Insuficiencia renal" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433363" "palabras" => array:1 [ 0 => "Ecografia carotidea" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433365" "palabras" => array:1 [ 0 => "Ateromatosis" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11258_108_23876_es_11258_f1.jpg" "Alto" => 299 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 134658 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ecografías de arterias carótidas" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11258_108_24871_es_11258_f2.jpg" "Alto" => 298 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 124282 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Patrones de calcificación definidos por ecografía" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Naghavi M, Falk E, Hecht HS, Jamieson MJ, Kaul S, Berman D, et al.; for the SHAPE Task Force. 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| 2022 Mayo | 295 | 39 | 334 |
| 2022 Abril | 314 | 53 | 367 |
| 2022 Marzo | 272 | 66 | 338 |
| 2022 Febrero | 286 | 68 | 354 |
| 2022 Enero | 241 | 40 | 281 |
| 2021 Diciembre | 255 | 53 | 308 |
| 2021 Noviembre | 250 | 49 | 299 |
| 2021 Octubre | 311 | 65 | 376 |
| 2021 Septiembre | 190 | 57 | 247 |
| 2021 Agosto | 213 | 55 | 268 |
| 2021 Julio | 222 | 46 | 268 |
| 2021 Junio | 219 | 33 | 252 |
| 2021 Mayo | 279 | 53 | 332 |
| 2021 Abril | 365 | 135 | 500 |
| 2021 Marzo | 322 | 102 | 424 |
| 2021 Febrero | 379 | 49 | 428 |
| 2021 Enero | 166 | 43 | 209 |
| 2020 Diciembre | 155 | 49 | 204 |
| 2020 Noviembre | 189 | 47 | 236 |
| 2020 Octubre | 202 | 32 | 234 |
| 2020 Septiembre | 129 | 20 | 149 |
| 2020 Agosto | 131 | 18 | 149 |
| 2020 Julio | 176 | 23 | 199 |
| 2020 Junio | 195 | 17 | 212 |
| 2020 Mayo | 133 | 21 | 154 |
| 2020 Abril | 165 | 26 | 191 |
| 2020 Marzo | 171 | 12 | 183 |
| 2020 Febrero | 243 | 35 | 278 |
| 2020 Enero | 194 | 28 | 222 |
| 2019 Diciembre | 168 | 31 | 199 |
| 2019 Noviembre | 269 | 25 | 294 |
| 2019 Octubre | 290 | 20 | 310 |
| 2019 Septiembre | 180 | 34 | 214 |
| 2019 Agosto | 135 | 18 | 153 |
| 2019 Julio | 128 | 22 | 150 |
| 2019 Junio | 132 | 23 | 155 |
| 2019 Mayo | 135 | 20 | 155 |
| 2019 Abril | 137 | 33 | 170 |
| 2019 Marzo | 102 | 27 | 129 |
| 2019 Febrero | 67 | 23 | 90 |
| 2019 Enero | 74 | 16 | 90 |
| 2018 Diciembre | 209 | 38 | 247 |
| 2018 Noviembre | 231 | 18 | 249 |
| 2018 Octubre | 248 | 16 | 264 |
| 2018 Septiembre | 365 | 14 | 379 |
| 2018 Agosto | 179 | 12 | 191 |
| 2018 Julio | 172 | 18 | 190 |
| 2018 Junio | 135 | 11 | 146 |
| 2018 Mayo | 189 | 16 | 205 |
| 2018 Abril | 202 | 12 | 214 |
| 2018 Marzo | 147 | 14 | 161 |
| 2018 Febrero | 137 | 9 | 146 |
| 2018 Enero | 108 | 9 | 117 |
| 2017 Diciembre | 94 | 15 | 109 |
| 2017 Noviembre | 99 | 11 | 110 |
| 2017 Octubre | 79 | 12 | 91 |
| 2017 Septiembre | 118 | 24 | 142 |
| 2017 Agosto | 94 | 36 | 130 |
| 2017 Julio | 90 | 19 | 109 |
| 2017 Junio | 98 | 32 | 130 |
| 2017 Mayo | 1634 | 29 | 1663 |
| 2017 Abril | 93 | 28 | 121 |
| 2017 Marzo | 112 | 30 | 142 |
| 2017 Febrero | 120 | 22 | 142 |
| 2017 Enero | 87 | 23 | 110 |
| 2016 Diciembre | 112 | 6 | 118 |
| 2016 Noviembre | 157 | 14 | 171 |
| 2016 Octubre | 192 | 11 | 203 |
| 2016 Septiembre | 343 | 7 | 350 |
| 2016 Agosto | 368 | 7 | 375 |
| 2016 Julio | 231 | 20 | 251 |
| 2016 Junio | 172 | 0 | 172 |
| 2016 Mayo | 163 | 0 | 163 |
| 2016 Abril | 144 | 0 | 144 |
| 2016 Marzo | 131 | 0 | 131 |
| 2016 Febrero | 154 | 0 | 154 |
| 2016 Enero | 166 | 0 | 166 |
| 2015 Diciembre | 163 | 0 | 163 |
| 2015 Noviembre | 120 | 0 | 120 |
| 2015 Octubre | 117 | 0 | 117 |
| 2015 Septiembre | 114 | 0 | 114 |
| 2015 Agosto | 88 | 0 | 88 |
| 2015 Julio | 130 | 0 | 130 |
| 2015 Junio | 80 | 0 | 80 |
| 2015 Mayo | 154 | 0 | 154 |
| 2015 Abril | 33 | 0 | 33 |
| 2015 Febrero | 2379 | 0 | 2379 |
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