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las Gu&#237;as Europeas sobre Mejores Pr&#225;cticas &#40;EBPG-<span class="elsevierStyleItalic">European Best Practice Guidelines</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; </span>Iniciativa para la Calidad de los Resultados de las Enfermedades Renales &#40;KDOQI-<span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Outcomes Quality Initiative</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>y las Gu&#237;as S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; </span>actualmente en revisi&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#44; </span>establecen como indicadores de calidad en HD que el porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular permanente &#40;FAVI&#41; en HD sea del 50&#37; &#40;KDOQI&#41; vs&#46; 80&#37; &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#46; Asimismo&#44; el porcentaje de pacientes prevalentes con FAVI en las unidades de HD ha de alcanzar el 80&#37; &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#44; y el n&#250;mero de pacientes prevalentes con cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41; tunelizados ha de ser menor del 10&#37; &#40;S&#46;E&#46;N&#46; y KDOQI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han analizado las condiciones de los pacientes en HD&#44; tambi&#233;n en lo referente al acceso vascular&#59; el estudio DOPPS<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> en sus distintas fases describe un progresivo aumento del uso de CVC en pacientes incidentes en HD&#46; Ya en el a&#241;o 2007&#44; bas&#225;ndose en una muestra representativa de pacientes espa&#241;oles participantes en el citado estudio&#44; se describe un mayor riesgo relativo &#40;RR&#41; de muerte &#40;RR&#58; 1&#44;2&#41; asociado al uso de CVC respecto a FAVI<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El estudio ANSWER<span class="elsevierStyleSup">8</span> en el a&#241;o 2006 reporta igualmente porcentajes elevados de uso de CVC en los pacientes incidentes en HD &#40;41&#37;&#41;&#44; similares a los descritos en el a&#241;o 2006 por el Spanish Group for CKD<span class="elsevierStyleSup">9</span> sobre una muestra de 1504 pacientes incidentes en TRS en 35 hospitales espa&#241;oles&#46; M&#225;s recientemente&#44; en el a&#241;o 2009 Gruss et al&#46; publicaron un estudio prospectivo de 260 pacientes incidentes en HD&#44; reportando hasta un 47&#37; de pacientes con CVC y describiendo igualmente una mayor mortalidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 1&#44;86&#41; asociada al uso de este acceso vascular&#44; que aumentaba con el tiempo de uso<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue conocer la realidad de nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; en lo referente al uso de CVC en HD&#44; y la alta mortalidad asociada a &#233;ste&#44; compar&#225;ndola con la publicada en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron los accesos vasculares de 299 pacientes prevalentes en HD &#40;62&#37; hombres&#41; en nuestra unidad del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr&#46; Negr&#237;n &#40;HUGCDN&#41;&#44; a fecha de octubre de 2009&#44; as&#237; como los accesos vasculares de los 422 pacientes incidentes en HD &#40;66&#37; hombres&#41; desde enero de 2004 a octubre de 2009&#46; Analizamos su nefropat&#237;a de base y enfermedades asociadas&#46; Comparamos los resultados con los objetivos marcados por las Gu&#237;as Cl&#237;nicas y los publicados en los estudios mencionados&#46; En la muestra de los pacientes incidentes no se incluyeron los pacientes con fracaso renal agudo sin ERC previa&#44; que iniciaron HD urgente y recuperaron funci&#243;n renal&#46; Se analiz&#243; la procedencia de los pacientes incidentes y su relaci&#243;n con el acceso vascular al inicio de HD&#44; as&#237; como el porcentaje de fallecimientos de los pacientes incidentes&#46; Se calcul&#243; el RR de muerte asociado al uso de CVC al inicio de HD&#44; y se ajust&#243; a otros factores com&#243;rbidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizamos el programa estad&#237;stico SPSS v17&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de variables continuas y no continuas&#46; Para comparar si exist&#237;an diferencias entre las medias de las variables continuas&#44; se utiliz&#243; el Test de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#46; Se compararon las curvas de supervivencia del grupo de pacientes incidentes en HD con CVC y con FAVI mediante an&#225;lisis de Kaplan-Meier y el Test de Long-Rank&#46; Mediante el an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox se analizaron qu&#233; otros factores influyen en la mortalidad de los pacientes incidentes en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes prevalentes </span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Del total de 299 pacientes prevalentes en octubre de 2009&#44; el 67&#37; de los casos se dializaban a trav&#233;s de un acceso vascular definitivo&#44; y el 33&#37;&#44; a trav&#233;s de CVC &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes incidentes </span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">De los 422 pacientes que iniciaron TRS en la modalidad de HD&#44; el 93&#37; eran incidentes en TRS&#44; el 6&#37; proven&#237;an de di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; y el 1&#37; eran trasplantados con injerto no funcionante&#46; La edad media de este grupo poblacional era de 62 a&#241;os&#46; Cuando analizamos la muestra por a&#241;os&#44; la incidencia anual es bastante homog&#233;nea&#44; oscilando de 62 pacientes en el a&#241;o 2007 a 82 en el 2008&#46; El 53&#44;8&#37; de los pacientes eran diab&#233;ticos&#44; el 91&#44;7&#37; presentaban hipertensi&#243;n arterial&#44; el 28&#44;2&#37; presentaban cardiopat&#237;a isqu&#233;mica filiada y el 12&#44;6&#37; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; acorde con los datos del Registro de Enfermos Renales de Canarias<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la procedencia de estos pacientes&#44; el 42&#37; proced&#237;an de la consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;&#44; el 15&#37; de las otras consultas de Nefrolog&#237;a&#44; el 1&#37; eran trasplantados con p&#233;rdida&#47;disfunci&#243;n del injerto&#44; el 6&#37; de la t&#233;cnica de DP&#44; un 15&#37; del Servicio de Urgencias hospitalario y un 21&#37; de otros servicios hospitalarios&#46; Un 31&#37; de la muestra inici&#243; HD con un acceso vascular definitivo &#40;FAVI&#47;injerto de PTFE &#91;politetrafluoretileno&#93;&#41;&#59; de ellos&#44; el 77&#37; &#40;24&#37; del total&#41; proced&#237;an de la consulta de ERCA&#46; Del total de los pacientes que iniciaron HD con CVC &#40;69&#37; del total&#41;&#44; el 74&#37; proven&#237;an de otras consultas de Nefrolog&#237;a u otros Servicios &#40;tabla 2&#41;&#46; El 69&#37; de los pacientes incidieron en HD portando un CVC&#46; Comparamos los accesos vasculares de los pacientes incidentes en nuestra unidad con las recomendaciones de las Gu&#237;as y las publicadas en estudios previos &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se comparan las curvas de supervivencia del grupo de pacientes incidentes en HD con CVC o con FAVI &#40;figura 1&#41;&#46; El&#160;RR de muerte es 3&#44;68 veces mayor en los pacientes que inciden en HD a trav&#233;s de CVC &#40;intervalo de confianza&#58; 95&#37;&#44; 2&#44;93-6&#44;35&#41;&#46; Mediante el an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox &#40;tabla 4&#41; se estudiaron otros factores que pudieran influir en la mortalidad de nuestros pacientes y se encontr&#243; una significaci&#243;n estad&#237;stica asociada a la edad &#40;HR&#58; 1&#44;02&#41; y a la presencia de diabetes mellitus &#40;HR&#58; 1&#44;5&#41;&#44; siendo el valor de la HR asociada al inicio de HD con CVC de 2&#44;85&#46; No se encontraron diferencias significativas en la edad media de los pacientes incidentes en HD con CVC o con FAVI &#40;62&#44;7 vs&#46; 61&#44;2 a&#241;os&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando comparamos nuestros resultados a fecha de octubre de 2009 con los ya analizados en nuestro servicio anteriormente&#44; en diciembre de 2005 y noviembre de 2007&#44; no encontramos diferencias significativas en cuanto a la proporci&#243;n de uso de FAVI y&#47;o CVC en los pacientes prevalentes&#44; si bien ha aumentado progresivamente el uso de CVC en un 27&#44; 29 y 33&#37;&#44; respectivamente&#44; y las FAVI en un 72&#44; 71 y 67&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; ampliamente descrita en la literatura la relaci&#243;n de la mortalidad de los pacientes en HD con una serie de factores potencialmente modificables&#44; como la planificaci&#243;n de la entrada en la t&#233;cnica&#44; la procedencia de los pacientes&#44; el adecuado control del metabolismo fosfo-c&#225;lcico&#44; anemia y nutrici&#243;n y&#44; por supuesto&#44; el tipo de acceso vascular del que disponen<span class="elsevierStyleSup">5-8&#44;10&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios publicados en nuestro medio muestran datos dispares en el grado de cumplimiento de las recomendaciones de las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en lo referente al acceso vascular en HD&#44; pero se alejan ostensiblemente de las recomendaciones de &#233;stas<span class="elsevierStyleSup">5-10</span>&#46; &#191;Son estas recomendaciones realistas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos autores analizan las posibles causas de esta disparidad&#44; entre ellas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- El perfil actual del paciente incidente en HD&#44; a&#241;oso con m&#250;ltiples comorbilidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Las caracter&#237;sticas de los distintos centros de referencia&#44; existencia de consultas de ERCA&#44; formaci&#243;n de equipos multidisciplinares &#40;nefr&#243;logos&#44; cirujanos vasculares y radi&#243;logos intervencionistas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Dotaci&#243;n en las unidades de HD de medios de monitorizaci&#243;n de accesos vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Protocolizaci&#243;n de la actuaci&#243;n temprana ante las complicaciones de los accesos vasculares definitivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; a pesar de que el 42&#37; de nuestros pacientes proced&#237;an de la consulta de ERCA&#44; lo que presupone una elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; programaci&#243;n de la entrada en &#233;sta&#44; un mejor control de otros factores &#40;anemia&#44; nutrici&#243;n&#41; y otros<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; hasta un 18&#37; de ellos incid&#237;an en HD a trav&#233;s de CVC&#46; En este grupo de pacientes se registr&#243; al menos un intento de acceso vascular definitivo &#40;FAVI&#41; que result&#243; fallido&#46; La poblaci&#243;n incidente en HD en nuestra muestra presenta una media de edad similar a la reportada en otros estudios &#40;62 a&#241;os&#41;&#44; si bien la incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica en nuestro medio es muy superior &#40;42 vs&#46; 21&#44;5&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; tal y como se refleja en los m&#225;s recientes registros de pacientes en TRS publicados por la S&#46;E&#46;N&#46; en el a&#241;o 2009<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se podr&#237;a pensar que son estas comorbilidades las que condicionan el elevado uso de CVC en HD&#44; sin embargo otros autores han evidenciado que&#44; incluso en la poblaci&#243;n no diab&#233;tica sin comorbilidades cardiovasculares asociadas y en seguimiento nefrol&#243;gico previo a la entrada en HD&#44; el porcentaje de pacientes incidentes con CVC es elevado &#40;31&#44;4&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Y tambi&#233;n&#44; que la diferencia en la mortalidad de los pacientes que portan CVC respecto a los que se dializan a trav&#233;s de FAVI es dependiente del tiempo y se mantiene tras ajustarse a otros factores com&#243;rbidos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio demostramos que los pacientes m&#225;s a&#241;osos y diab&#233;ticos mueren m&#225;s&#44; pero el factor que se asocia en mayor medida con la mortalidad es el inicio de HD con CVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#237;a ser un objetivo de primer orden la reducci&#243;n del uso de este tipo de acceso vascular&#44; para lo cual deber&#237;a potenciarse la creaci&#243;n de equipos multidisciplinares &#40;nefr&#243;logos&#44; cirujanos vasculares&#44; radi&#243;logos intervencionistas&#41; y su coordinaci&#243;n en el seguimiento de los pacientes con enfermedad renal avanzada&#46; Adem&#225;s&#44; las unidades de HD deber&#237;an dotarse de medios para la adecuada monitorizaci&#243;n de los accesos vasculares definitivos y garantizar el tratamiento de rescate urgente de &#233;stos evitando la implantaci&#243;n de CVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en nuestra experiencia cl&#237;nica&#44; si bien deber&#237;amos optimizar el seguimiento del acceso vascular y protocolizar la actuaci&#243;n temprana de sus complicaciones&#44; tenemos la impresi&#243;n de que existe un subgrupo de pacientes que portan CVC tras varios intentos fallidos de acceso definitivo&#44; probablemente condicionado por su precario sistema vascular&#46; Todo ello nos hace reflexionar sobre la indicaci&#243;n de la t&#233;cnica en poblaciones seleccionadas&#58; &#191;es la supervivencia de este tipo de pacientes &#40;diab&#233;ticos&#44; a&#241;osos&#44; con un comprometido sistema vascular estudiado por mapa venoso&#41; mayor cuando siguen tratamiento conservador de la ERC&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de estos a&#241;os no hemos podido conseguir los objetivos rese&#241;ados en las diferentes Gu&#237;as en lo referente a la prevalencia e incidencia de los accesos vasculares para HD&#46; La alta mortalidad asociada al inicio de HD con CVC &#40;RR&#58; 3&#44;68&#41;&#44; independientemente de otros factores&#44; hacen de la reducci&#243;n del uso de este acceso vascular un objetivo de primer orden&#44; habida cuenta de los recursos utilizados y su potencial coste&#46; Probablemente la elevada prevalencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica en nuestro medio condicione negativamente la consecuci&#243;n de estos objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La implantaci&#243;n en los hospitales de las consultas monogr&#225;ficas de ERCA y la creaci&#243;n de los equipos multidisciplinares &#40;nefrolog&#237;a&#44; cirug&#237;a vascular y radiolog&#237;a vascular&#41; podr&#237;a mejorar estos resultados&#44; como parece desprenderse de algunas experiencias aisladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos al Dr&#46; Jos&#233; Carlos Rodr&#237;guez P&#233;rez la labor realizada en la revisi&#243;n y correcci&#243;n de este manuscrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11027&#95;108&#95;21272&#95;es&#95;11027&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11027_108_21272_es_11027_t1.jpg" alt="Accesos vasculares en pacientes prevalentes&#46; Comparaci&#243;n con las Recomendaciones de las Gu&#237;as"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Accesos vasculares en pacientes prevalentes&#46; Comparaci&#243;n con las Recomendaciones de las Gu&#237;as</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11027&#95;108&#95;21273&#95;es&#95;11027&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11027_108_21273_es_11027_t2.jpg" alt="Accesos vasculares de pacientes incidentes seg&#250;n servicios de procedencia&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Accesos vasculares de pacientes incidentes seg&#250;n servicios de procedencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11027&#95;108&#95;21274&#95;es&#95;11027&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11027_108_21274_es_11027_t3.jpg" alt="Accesos vasculares en pacientes incidentes&#46; Comparaci&#243;n con las recomendaciones de las Gu&#237;as y estudios previos&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Accesos vasculares en pacientes incidentes&#46; Comparaci&#243;n con las recomendaciones de las Gu&#237;as y estudios previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11027&#95;108&#95;21276&#95;es&#95;11027&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11027_108_21276_es_11027_t4.jpg" alt="Factores relacionados con la mortalidad&#46; Regresi&#243;n de Cox&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Factores relacionados con la mortalidad&#46; Regresi&#243;n de Cox&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11027&#95;108&#95;21277&#95;es&#95;11027&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11027_108_21277_es_11027_f1.jpg" alt="Funciones de supervivencia"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Funciones de supervivencia</p>"
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Accesos vasculares en hemodiálisis: un reto por conseguir
Vascular accesses in haemodialysis: a challenge to be met
Gloria Antón Péreza, Gloria Antón-Pérezb, Patricia Pérez Borgesa, Patricia Pérez-Borgesb, Francisco Alonso Almánc, Francisco Alonso-Almánd, Nicanor Vega Díaza, Nicanor Vega-Díazb
a Nefrología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria Las Palmas, Spain,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria,
c Unidad Satélite de Hemodiálisis, Centro satélite de Hemodiálisis RTS-Baxter, Las Palmas de Gran Canaria Las Palmas, Spain,
d Unidad Satélite de Hemodiálisis, Centro Satélite de Hemodiálisis RTS-Baxter, Las Palmas de Gran Canaria,
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las Gu&#237;as Europeas sobre Mejores Pr&#225;cticas &#40;EBPG-<span class="elsevierStyleItalic">European Best Practice Guidelines</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; </span>Iniciativa para la Calidad de los Resultados de las Enfermedades Renales &#40;KDOQI-<span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Outcomes Quality Initiative</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>y las Gu&#237;as S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; </span>actualmente en revisi&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#44; </span>establecen como indicadores de calidad en HD que el porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular permanente &#40;FAVI&#41; en HD sea del 50&#37; &#40;KDOQI&#41; vs&#46; 80&#37; &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#46; Asimismo&#44; el porcentaje de pacientes prevalentes con FAVI en las unidades de HD ha de alcanzar el 80&#37; &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#44; y el n&#250;mero de pacientes prevalentes con cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41; tunelizados ha de ser menor del 10&#37; &#40;S&#46;E&#46;N&#46; y KDOQI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han analizado las condiciones de los pacientes en HD&#44; tambi&#233;n en lo referente al acceso vascular&#59; el estudio DOPPS<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> en sus distintas fases describe un progresivo aumento del uso de CVC en pacientes incidentes en HD&#46; Ya en el a&#241;o 2007&#44; bas&#225;ndose en una muestra representativa de pacientes espa&#241;oles participantes en el citado estudio&#44; se describe un mayor riesgo relativo &#40;RR&#41; de muerte &#40;RR&#58; 1&#44;2&#41; asociado al uso de CVC respecto a FAVI<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El estudio ANSWER<span class="elsevierStyleSup">8</span> en el a&#241;o 2006 reporta igualmente porcentajes elevados de uso de CVC en los pacientes incidentes en HD &#40;41&#37;&#41;&#44; similares a los descritos en el a&#241;o 2006 por el Spanish Group for CKD<span class="elsevierStyleSup">9</span> sobre una muestra de 1504 pacientes incidentes en TRS en 35 hospitales espa&#241;oles&#46; M&#225;s recientemente&#44; en el a&#241;o 2009 Gruss et al&#46; publicaron un estudio prospectivo de 260 pacientes incidentes en HD&#44; reportando hasta un 47&#37; de pacientes con CVC y describiendo igualmente una mayor mortalidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 1&#44;86&#41; asociada al uso de este acceso vascular&#44; que aumentaba con el tiempo de uso<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue conocer la realidad de nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; en lo referente al uso de CVC en HD&#44; y la alta mortalidad asociada a &#233;ste&#44; compar&#225;ndola con la publicada en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron los accesos vasculares de 299 pacientes prevalentes en HD &#40;62&#37; hombres&#41; en nuestra unidad del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr&#46; Negr&#237;n &#40;HUGCDN&#41;&#44; a fecha de octubre de 2009&#44; as&#237; como los accesos vasculares de los 422 pacientes incidentes en HD &#40;66&#37; hombres&#41; desde enero de 2004 a octubre de 2009&#46; Analizamos su nefropat&#237;a de base y enfermedades asociadas&#46; Comparamos los resultados con los objetivos marcados por las Gu&#237;as Cl&#237;nicas y los publicados en los estudios mencionados&#46; En la muestra de los pacientes incidentes no se incluyeron los pacientes con fracaso renal agudo sin ERC previa&#44; que iniciaron HD urgente y recuperaron funci&#243;n renal&#46; Se analiz&#243; la procedencia de los pacientes incidentes y su relaci&#243;n con el acceso vascular al inicio de HD&#44; as&#237; como el porcentaje de fallecimientos de los pacientes incidentes&#46; Se calcul&#243; el RR de muerte asociado al uso de CVC al inicio de HD&#44; y se ajust&#243; a otros factores com&#243;rbidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizamos el programa estad&#237;stico SPSS v17&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de variables continuas y no continuas&#46; Para comparar si exist&#237;an diferencias entre las medias de las variables continuas&#44; se utiliz&#243; el Test de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#46; Se compararon las curvas de supervivencia del grupo de pacientes incidentes en HD con CVC y con FAVI mediante an&#225;lisis de Kaplan-Meier y el Test de Long-Rank&#46; Mediante el an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox se analizaron qu&#233; otros factores influyen en la mortalidad de los pacientes incidentes en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes prevalentes </span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Del total de 299 pacientes prevalentes en octubre de 2009&#44; el 67&#37; de los casos se dializaban a trav&#233;s de un acceso vascular definitivo&#44; y el 33&#37;&#44; a trav&#233;s de CVC &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes incidentes </span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">De los 422 pacientes que iniciaron TRS en la modalidad de HD&#44; el 93&#37; eran incidentes en TRS&#44; el 6&#37; proven&#237;an de di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; y el 1&#37; eran trasplantados con injerto no funcionante&#46; La edad media de este grupo poblacional era de 62 a&#241;os&#46; Cuando analizamos la muestra por a&#241;os&#44; la incidencia anual es bastante homog&#233;nea&#44; oscilando de 62 pacientes en el a&#241;o 2007 a 82 en el 2008&#46; El 53&#44;8&#37; de los pacientes eran diab&#233;ticos&#44; el 91&#44;7&#37; presentaban hipertensi&#243;n arterial&#44; el 28&#44;2&#37; presentaban cardiopat&#237;a isqu&#233;mica filiada y el 12&#44;6&#37; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; acorde con los datos del Registro de Enfermos Renales de Canarias<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la procedencia de estos pacientes&#44; el 42&#37; proced&#237;an de la consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;&#44; el 15&#37; de las otras consultas de Nefrolog&#237;a&#44; el 1&#37; eran trasplantados con p&#233;rdida&#47;disfunci&#243;n del injerto&#44; el 6&#37; de la t&#233;cnica de DP&#44; un 15&#37; del Servicio de Urgencias hospitalario y un 21&#37; de otros servicios hospitalarios&#46; Un 31&#37; de la muestra inici&#243; HD con un acceso vascular definitivo &#40;FAVI&#47;injerto de PTFE &#91;politetrafluoretileno&#93;&#41;&#59; de ellos&#44; el 77&#37; &#40;24&#37; del total&#41; proced&#237;an de la consulta de ERCA&#46; Del total de los pacientes que iniciaron HD con CVC &#40;69&#37; del total&#41;&#44; el 74&#37; proven&#237;an de otras consultas de Nefrolog&#237;a u otros Servicios &#40;tabla 2&#41;&#46; El 69&#37; de los pacientes incidieron en HD portando un CVC&#46; Comparamos los accesos vasculares de los pacientes incidentes en nuestra unidad con las recomendaciones de las Gu&#237;as y las publicadas en estudios previos &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se comparan las curvas de supervivencia del grupo de pacientes incidentes en HD con CVC o con FAVI &#40;figura 1&#41;&#46; El&#160;RR de muerte es 3&#44;68 veces mayor en los pacientes que inciden en HD a trav&#233;s de CVC &#40;intervalo de confianza&#58; 95&#37;&#44; 2&#44;93-6&#44;35&#41;&#46; Mediante el an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox &#40;tabla 4&#41; se estudiaron otros factores que pudieran influir en la mortalidad de nuestros pacientes y se encontr&#243; una significaci&#243;n estad&#237;stica asociada a la edad &#40;HR&#58; 1&#44;02&#41; y a la presencia de diabetes mellitus &#40;HR&#58; 1&#44;5&#41;&#44; siendo el valor de la HR asociada al inicio de HD con CVC de 2&#44;85&#46; No se encontraron diferencias significativas en la edad media de los pacientes incidentes en HD con CVC o con FAVI &#40;62&#44;7 vs&#46; 61&#44;2 a&#241;os&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando comparamos nuestros resultados a fecha de octubre de 2009 con los ya analizados en nuestro servicio anteriormente&#44; en diciembre de 2005 y noviembre de 2007&#44; no encontramos diferencias significativas en cuanto a la proporci&#243;n de uso de FAVI y&#47;o CVC en los pacientes prevalentes&#44; si bien ha aumentado progresivamente el uso de CVC en un 27&#44; 29 y 33&#37;&#44; respectivamente&#44; y las FAVI en un 72&#44; 71 y 67&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; ampliamente descrita en la literatura la relaci&#243;n de la mortalidad de los pacientes en HD con una serie de factores potencialmente modificables&#44; como la planificaci&#243;n de la entrada en la t&#233;cnica&#44; la procedencia de los pacientes&#44; el adecuado control del metabolismo fosfo-c&#225;lcico&#44; anemia y nutrici&#243;n y&#44; por supuesto&#44; el tipo de acceso vascular del que disponen<span class="elsevierStyleSup">5-8&#44;10&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios publicados en nuestro medio muestran datos dispares en el grado de cumplimiento de las recomendaciones de las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en lo referente al acceso vascular en HD&#44; pero se alejan ostensiblemente de las recomendaciones de &#233;stas<span class="elsevierStyleSup">5-10</span>&#46; &#191;Son estas recomendaciones realistas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos autores analizan las posibles causas de esta disparidad&#44; entre ellas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- El perfil actual del paciente incidente en HD&#44; a&#241;oso con m&#250;ltiples comorbilidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Las caracter&#237;sticas de los distintos centros de referencia&#44; existencia de consultas de ERCA&#44; formaci&#243;n de equipos multidisciplinares &#40;nefr&#243;logos&#44; cirujanos vasculares y radi&#243;logos intervencionistas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Dotaci&#243;n en las unidades de HD de medios de monitorizaci&#243;n de accesos vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Protocolizaci&#243;n de la actuaci&#243;n temprana ante las complicaciones de los accesos vasculares definitivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; a pesar de que el 42&#37; de nuestros pacientes proced&#237;an de la consulta de ERCA&#44; lo que presupone una elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; programaci&#243;n de la entrada en &#233;sta&#44; un mejor control de otros factores &#40;anemia&#44; nutrici&#243;n&#41; y otros<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; hasta un 18&#37; de ellos incid&#237;an en HD a trav&#233;s de CVC&#46; En este grupo de pacientes se registr&#243; al menos un intento de acceso vascular definitivo &#40;FAVI&#41; que result&#243; fallido&#46; La poblaci&#243;n incidente en HD en nuestra muestra presenta una media de edad similar a la reportada en otros estudios &#40;62 a&#241;os&#41;&#44; si bien la incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica en nuestro medio es muy superior &#40;42 vs&#46; 21&#44;5&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; tal y como se refleja en los m&#225;s recientes registros de pacientes en TRS publicados por la S&#46;E&#46;N&#46; en el a&#241;o 2009<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se podr&#237;a pensar que son estas comorbilidades las que condicionan el elevado uso de CVC en HD&#44; sin embargo otros autores han evidenciado que&#44; incluso en la poblaci&#243;n no diab&#233;tica sin comorbilidades cardiovasculares asociadas y en seguimiento nefrol&#243;gico previo a la entrada en HD&#44; el porcentaje de pacientes incidentes con CVC es elevado &#40;31&#44;4&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Y tambi&#233;n&#44; que la diferencia en la mortalidad de los pacientes que portan CVC respecto a los que se dializan a trav&#233;s de FAVI es dependiente del tiempo y se mantiene tras ajustarse a otros factores com&#243;rbidos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio demostramos que los pacientes m&#225;s a&#241;osos y diab&#233;ticos mueren m&#225;s&#44; pero el factor que se asocia en mayor medida con la mortalidad es el inicio de HD con CVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#237;a ser un objetivo de primer orden la reducci&#243;n del uso de este tipo de acceso vascular&#44; para lo cual deber&#237;a potenciarse la creaci&#243;n de equipos multidisciplinares &#40;nefr&#243;logos&#44; cirujanos vasculares&#44; radi&#243;logos intervencionistas&#41; y su coordinaci&#243;n en el seguimiento de los pacientes con enfermedad renal avanzada&#46; Adem&#225;s&#44; las unidades de HD deber&#237;an dotarse de medios para la adecuada monitorizaci&#243;n de los accesos vasculares definitivos y garantizar el tratamiento de rescate urgente de &#233;stos evitando la implantaci&#243;n de CVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en nuestra experiencia cl&#237;nica&#44; si bien deber&#237;amos optimizar el seguimiento del acceso vascular y protocolizar la actuaci&#243;n temprana de sus complicaciones&#44; tenemos la impresi&#243;n de que existe un subgrupo de pacientes que portan CVC tras varios intentos fallidos de acceso definitivo&#44; probablemente condicionado por su precario sistema vascular&#46; Todo ello nos hace reflexionar sobre la indicaci&#243;n de la t&#233;cnica en poblaciones seleccionadas&#58; &#191;es la supervivencia de este tipo de pacientes &#40;diab&#233;ticos&#44; a&#241;osos&#44; con un comprometido sistema vascular estudiado por mapa venoso&#41; mayor cuando siguen tratamiento conservador de la ERC&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de estos a&#241;os no hemos podido conseguir los objetivos rese&#241;ados en las diferentes Gu&#237;as en lo referente a la prevalencia e incidencia de los accesos vasculares para HD&#46; La alta mortalidad asociada al inicio de HD con CVC &#40;RR&#58; 3&#44;68&#41;&#44; independientemente de otros factores&#44; hacen de la reducci&#243;n del uso de este acceso vascular un objetivo de primer orden&#44; habida cuenta de los recursos utilizados y su potencial coste&#46; Probablemente la elevada prevalencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica en nuestro medio condicione negativamente la consecuci&#243;n de estos objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La implantaci&#243;n en los hospitales de las consultas monogr&#225;ficas de ERCA y la creaci&#243;n de los equipos multidisciplinares &#40;nefrolog&#237;a&#44; cirug&#237;a vascular y radiolog&#237;a vascular&#41; podr&#237;a mejorar estos resultados&#44; como parece desprenderse de algunas experiencias aisladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos al Dr&#46; Jos&#233; Carlos Rodr&#237;guez P&#233;rez la labor realizada en la revisi&#243;n y correcci&#243;n de este manuscrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11027&#95;108&#95;21272&#95;es&#95;11027&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11027_108_21272_es_11027_t1.jpg" alt="Accesos vasculares en pacientes prevalentes&#46; Comparaci&#243;n con las Recomendaciones de las Gu&#237;as"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Accesos vasculares en pacientes prevalentes&#46; Comparaci&#243;n con las Recomendaciones de las Gu&#237;as</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11027&#95;108&#95;21273&#95;es&#95;11027&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11027_108_21273_es_11027_t2.jpg" alt="Accesos vasculares de pacientes incidentes seg&#250;n servicios de procedencia&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Accesos vasculares de pacientes incidentes seg&#250;n servicios de procedencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11027&#95;108&#95;21274&#95;es&#95;11027&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11027_108_21274_es_11027_t3.jpg" alt="Accesos vasculares en pacientes incidentes&#46; Comparaci&#243;n con las recomendaciones de las Gu&#237;as y estudios previos&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Accesos vasculares en pacientes incidentes&#46; Comparaci&#243;n con las recomendaciones de las Gu&#237;as y estudios previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11027&#95;108&#95;21276&#95;es&#95;11027&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11027_108_21276_es_11027_t4.jpg" alt="Factores relacionados con la mortalidad&#46; Regresi&#243;n de Cox&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Factores relacionados con la mortalidad&#46; Regresi&#243;n de Cox&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11027&#95;108&#95;21277&#95;es&#95;11027&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11027_108_21277_es_11027_f1.jpg" alt="Funciones de supervivencia"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Funciones de supervivencia</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 17 4 21
2024 Octubre 146 44 190
2024 Septiembre 148 26 174
2024 Agosto 213 50 263
2024 Julio 138 37 175
2024 Junio 142 39 181
2024 Mayo 169 31 200
2024 Abril 164 45 209
2024 Marzo 118 27 145
2024 Febrero 149 45 194
2024 Enero 124 21 145
2023 Diciembre 158 33 191
2023 Noviembre 159 30 189
2023 Octubre 144 30 174
2023 Septiembre 122 29 151
2023 Agosto 141 17 158
2023 Julio 179 42 221
2023 Junio 114 17 131
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2021 Marzo 154 34 188
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