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caracter&#237;stica muy vaga y multifactorial que&#44; sin embargo&#44; act&#250;a como un marcador de riesgo para una mayor frecuencia de ingreso hospitalario y mortalidad en numerosos trabajos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; es frecuente observar un deterioro global y funcional tras un ingreso de pacientes de cierta edad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; especialmente si el ingreso ha sido prolongado o complicado&#59; esto&#44; adem&#225;s&#44;&#160;puede&#160;ir seguido de reingresos hasta en el 24-36&#37; de los casos&#44; lo que se relaciona con frecuencia con altas demasiado precoces<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;16&#44;17</span> o se sigue del fallecimiento tras el alta<span class="elsevierStyleSup">8&#44;18&#44;19</span>&#46; La institucionalizaci&#243;n despu&#233;s del alta en residencias o en unidades de cuidados m&#237;nimos tambi&#233;n es un destino observado con frecuencia tras la estancia en un hospital&#44; en especial en pacientes de cierta edad y que est&#225; relacionado con la p&#233;rdida de calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">8&#44;17&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con&#160;el ingreso hospitalario es frecuente observar una reducci&#243;n significativa del peso corporal&#44; probablemente como expresi&#243;n de un deterioro nutricional progresivo<span class="elsevierStyleSup">8&#44;21&#44;22</span>&#46; En un trabajo ya publicado&#44;&#160;hemos observado una reducci&#243;n del peso corporal que se objetiva ya en el momento del alta&#44; pero que se incrementa progresivamente hasta al menos las cuatro semanas de la hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Esta p&#233;rdida de peso no dependi&#243; del sexo o de la edad y se relacion&#243; con la duraci&#243;n de la estancia en el hospital<span class="elsevierStyleSup">8&#44;22</span> y con la presencia de hipoalbuminemia&#44; como probable expresi&#243;n de la inflamaci&#243;n existente durante el ingreso<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En la g&#233;nesis de dicho deterioro nutricional intervienen multitud de factores<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; entre los que destacan la existencia de una reducci&#243;n del aporte cal&#243;rico-proteico motivado tanto por la anorexia relacionada con la enfermedad como por el rechazo a los alimentos del hospital<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Por otro lado&#44; el catabolismo proteico relacionado con la presencia de inflamaci&#243;n y del ayuno prolongado provocan tambi&#233;n un consumo de las reservas proteicas&#44; especialmente del m&#250;sculo&#44; y del compartimento graso corporal&#44; como ocurre en pacientes con ingresos prolongados en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; o en postoperatorios complicados<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante lo mencionado&#44;&#160;el impacto de las patolog&#237;as del ingreso hospitalario sobre el estado nutricional o la p&#233;rdida de peso en pacientes en hemodi&#225;lisis no se ha abordado anteriormente en ning&#250;n estudio&#46; Por ello&#44; nuestro objetivo fue analizar de forma retrospectiva si las patolog&#237;as causantes del ingreso hospitalario o aparecidas durante su estancia en el hospital se relacionan con el deterioro nutricional que sufren los pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica durante su hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El Complejo Hospitalario de Ja&#233;n constituye el hospital de referencia para una poblaci&#243;n de unos 650&#46;000 habitantes&#46;&#160;Entre enero del a&#241;o 2004 y diciembre de 2006 la poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica era de 290 pacientes&#44; que estaban distribuidos en tres centros de di&#225;lisis&#58; una unidad hospitalaria&#44; un centro sat&#233;lite en Ja&#233;n capital y un centro privado de di&#225;lisis en &#218;beda &#40;Nefro&#218;beda&#41;&#46; Las hospitalizaciones de m&#225;s de dos d&#237;as de duraci&#243;n de pacientes en hemodi&#225;lisis siempre se realizan en el Complejo Hospitalario de Ja&#233;n&#44; con independencia de la localidad de residencia y de la unidad de di&#225;lisis a la que perteneciera el paciente&#44; dado que nuestro centro es el &#250;nico de la provincia dotado de programa de hemodi&#225;lisis hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De entre todos los pacientes que llevaban m&#225;s de tres meses en programa de hemodi&#225;lisis cr&#243;nica y que hubieran sufrido ingreso hospitalario en dicho per&#237;odo&#44; seleccionamos una muestra aleatoria de aquellos episodios de hospitalizaci&#243;n que tuvieran una duraci&#243;n superior a cuatro d&#237;as&#44; por considerar que una duraci&#243;n inferior no provocar&#237;a cambios nutricionales llamativos&#46; Se registraron 370 episodios de hospitalizaci&#243;n de m&#225;s de cuatro d&#237;as de duraci&#243;n en 225 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; con 1-11 hospitalizaciones por paciente&#46; La media de edad de esta poblaci&#243;n fue de 67 &#177; 14 a&#241;os y su estancia fue de 13&#44;8 &#177; 9&#44;3 d&#237;as de ingreso &#40;5-74&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron episodios de ingreso atendidos a cargo de nuestra especialidad o de otra&#44; debida a cualquier patolog&#237;a y tanto ingresos programados como urgentes&#46; Se eligi&#243; un solo episodio de ingreso por cada paciente para evitar el peso excesivo de ingresos provocados por determinados pacientes y evitar as&#237; un fen&#243;meno de autocorrelaci&#243;n&#46; Cuando un paciente ten&#237;a m&#225;s de un ingreso en el per&#237;odo de estudio se eligi&#243; el primer ingreso acontecido&#46; Excluimos a los pacientes que fallecieron durante el ingreso&#44; ya que no nos permitir&#237;an analizar su evoluci&#243;n tras el alta hospitalaria y a los pacientes con estancias superiores a cuatro d&#237;as en la unidad de cuidados intensivos&#44; por entender que los cambios ponderales podr&#237;an ser excesivos y fuera de lo acontecido en los ingresos m&#225;s habituales&#46; Del total de pacientes disponibles se obtuvo una muestra aleatoria empleando un listado ordenado alfab&#233;ticamente y eligiendo&#44;&#160;de cada tres pacientes&#44; el primero ocupado en la terna&#46; La muestra as&#237; extra&#237;da incluy&#243; al 34&#44;2&#37; de los pacientes que&#160;fueron hospitalizados en el per&#237;odo analizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recogimos par&#225;metros demogr&#225;ficos y patolog&#237;a de base del paciente para construir el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson sin corregir para la edad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; dado que al realizar el an&#225;lisis multivariante empleamos tambi&#233;n la edad como covariable y ambas se encontrar&#237;an entonces muy correlacionadas&#46; Se recogieron tambi&#233;n anal&#237;tica de rutina&#44; par&#225;metros de adecuaci&#243;n de di&#225;lisis &#40;nPNA y Kt&#47;V de Daugirdas de segunda generaci&#243;n&#41; de cada paciente antes y&#160;despu&#233;s del ingreso&#46; Se tom&#243; como anal&#237;tica preingreso la realizada entre una y seis semanas antes del ingreso&#46; Como anal&#237;tica postingreso se eligi&#243; la realizada tras uno y dos meses despu&#233;s del alta&#46; Recogimos tambi&#233;n hemoglobina&#47;hematocrito&#44; urea&#44; creatinina&#44; potasio&#44; alb&#250;mina&#44; transferrina y ferritina realizados durante la primera semana de hospitalizaci&#243;n&#44; de los pacientes para los que se&#160;dispon&#237;a de dichas anal&#237;ticas&#46; No se pudo recoger con fiabilidad absoluta si los pacientes recibieron alg&#250;n apoyo nutricional &#40;nutrici&#243;n parenteral intradi&#225;lisis&#44; parenteral total o suplementos nutricionales&#44; etc&#46;&#41; por lo que no efectuamos su an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Empleamos el peso posdi&#225;lisis como par&#225;metro que refleja globalmente la situaci&#243;n nutricional del paciente en hemodi&#225;lisis partiendo de la siguiente hip&#243;tesis&#58; un paciente en situaci&#243;n estable no debe perder peso a corto plazo&#44; en el espacio de pocos meses&#59; deterioros nutricionales m&#225;s o menos llamativos se manifestar&#225;n tarde o temprano en una reducci&#243;n del peso corporal posdi&#225;lisis&#44; tras realizarse el ajuste correspondiente de su peso seco y eliminaci&#243;n del agua sobrante procedente de la reducci&#243;n de masas musculares&#46; La presencia de insuficiencia card&#237;aca condiciona un mantenimiento del peso seco por encima del real&#44; a expensas de una sobrehidrataci&#243;n corporal&#44; que oculta una p&#233;rdida de peso magra previamente producida&#44; por lo que en cierta medida tambi&#233;n consideramos la reducci&#243;n ponderal como un reflejo de una p&#233;rdida nutricional&#46; Recogimos&#44; por ello&#44; el peso posdi&#225;lisis de una semana antes del ingreso&#44; el peso en el momento de ingreso y al alta y el peso a las dos y cuatro semanas de producirse el alta hospitalaria&#46; Calculamos las variaciones de peso &#40;&#916;P&#41; en el momento del alta &#40;&#916;PAlta&#41;&#44; a las dos semanas &#40;&#916;P&#43;2s&#41; y a las cuatro semanas &#40;&#916;P&#43;4s&#41; como las diferencias entre los pesos de cada momento y el peso al ingresar&#46; Un valor negativo indicar&#225; p&#233;rdida de peso y un valor positivo supondr&#225; una ganancia de peso&#46; Contabilizamos el n&#250;mero total de sesiones de hemodi&#225;lisis y la p&#233;rdida de peso o de ultrafiltraci&#243;n acumulada conseguida en las sesiones de hemodi&#225;lisis realizadas durante la estancia hospitalaria de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recogimos de forma separada la patolog&#237;a que motiv&#243; el ingreso del paciente y las patolog&#237;as o complicaciones m&#225;s importantes que surgieron durante su estancia hospitalaria&#46; Dada la gran variedad de patolog&#237;as que se produjeron las agrupamos en categor&#237;as b&#225;sicas y m&#225;s frecuentes para permitir as&#237; su an&#225;lisis estad&#237;stico &#40;tabla 1&#41;&#46; De esta manera&#44; recogimos de las historias espec&#237;ficamente la presencia de&#58; infecciones de cat&#233;ter transitorio&#47;permanente&#44; infecci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#44; infecci&#243;n respiratoria&#44; infecci&#243;n urinaria&#44; fiebre sin foco&#44; anemizaci&#243;n importante &#40;con necesidad de transfusi&#243;n de al menos dos concentrados de hemat&#237;es&#41;&#44; presencia de hemorragia digestiva alta o baja&#44; presencia de v&#243;mitos&#47;diarrea cl&#237;nicamente significativa que impidiera la ingesti&#243;n de alimentos durante varios d&#237;as&#44; arritmias&#44; infarto agudo de miocardio&#44; cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca &#40;con cl&#237;nica de disnea&#44; ortopnea&#44; edemas declives y necesidad de realizaci&#243;n de di&#225;lisis extra&#41;&#44; patolog&#237;a vascular y osteoarticular&#44; realizaci&#243;n de intervenci&#243;n mayor &#40;excluidas las de acceso vascular&#41;&#44; trombosis venosa profunda&#44; tumoraci&#243;n y presencia de sepsis &#40;valorada aparte de la infecci&#243;n que la motivara&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las patolog&#237;as presentes durante el ingreso&#44; con independencia de ser o no causantes del ingreso&#44; se les otorg&#243; un peso arbitrario de uno y se las sum&#243; agrup&#225;ndolas por &#243;rganos y se obtuvo tambi&#233;n el total de patolog&#237;as sufridas por cada paciente en ese ingreso&#46; Con ello pretendimos construir una especie de puntuaci&#243;n que reflejara la gravedad o grado de estr&#233;s sufrido en el ingreso&#44; para poder analizar si se relacionaban con la estancia y con los cambios nutricionales que se hab&#237;an producido&#46; Consideramos as&#237; una puntuaci&#243;n de infecciones incluyendo a las infecciones de cat&#233;ter o f&#237;stula arteriovenosa&#44; infecciones respiratorias&#44; urinarias&#44; articulares&#44; infecciones superficiales &#40;celulitis&#44; dedos isqu&#233;micos infectados&#41; y de otra localizaci&#243;n &#40;endocarditis&#44; colecistitis&#44; etc&#46;&#41; y los episodios de fiebre sin foco&#46; Las patolog&#237;as card&#237;acas agrupadas fueron&#58; arritmias&#44; s&#237;ndrome coronario agudo &#40;con o sin infarto&#41;&#44; insuficiencia card&#237;aca &#40;edemas&#44; disnea y&#47;o derrame pleural resuelto fundamentalmente con di&#225;lisis&#41;&#46; La patolog&#237;a digestiva agrupada fue&#58; patolog&#237;as biliopancre&#225;ticas &#40;pancreatitis aguda&#44; c&#243;lico biliar&#41;&#44; intestinal &#40;&#237;leo paral&#237;tico&#44; obstrucci&#243;n intestinal&#41;&#44; hemorragia digestiva alta&#47;baja&#160;y presencia de v&#243;mitos o diarrea de cuant&#237;a suficiente como para ser un problema para la alimentaci&#243;n oral del paciente durante varios d&#237;as&#46; En el grupo de otras patolog&#237;as incluimos una gran variedad de patolog&#237;as con pocos casos como anemizaci&#243;n&#44; patolog&#237;a osteoarticular &#40;fractura&#41;&#44; vascular &#40;isquemia de extremidades&#44; ictus&#41;&#44; intolerancia al injerto&#44; trombosis venosa&#44; trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa y tumores&#46; Consideramos como patolog&#237;as independientes la presencia de sepsis y la realizaci&#243;n de intervenci&#243;n quir&#250;rgica para permitir su valoraci&#243;n independiente como factor de estr&#233;s&#46; Definimos sepsis ante la presencia de una infecci&#243;n acompa&#241;ada de manifestaciones cl&#237;nicas de deterioro general&#44; hipotensi&#243;n&#47;shock y repercusi&#243;n sobre la funcionalidad de otros &#243;rganos como alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; respiratoria&#44; insuficiencia cardiaca&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar y media &#177; error t&#237;pico de la media seg&#250;n se indique en cada momento&#46; Cada variable se comprob&#243; si segu&#237;a una distribuci&#243;n normal mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#44; encontrando que la estancia y la ferritina fueron las &#250;nicas variables no normales&#44; por lo que se emple&#243; su logaritmo a la hora de realizar comparaciones&#46; Para la comparaci&#243;n de variables cuantitativas no pareadas empleamos el test de Mann-Whitney&#46; La asociaci&#243;n entre variables cualitativas se analiz&#243; mediante la chi cuadrado de Pearson&#46; Para el an&#225;lisis de correlaciones se emple&#243; el coeficiente de Spearman&#46; Para el an&#225;lisis multivariante utilizamos el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple comprobando la normalidad multivariante mediante el an&#225;lisis de los residuos&#46; Las variables cualitativas dicot&#243;micas fueron codificadas como ausencia &#40;0&#41; o presencia &#40;1&#41; de dicha categor&#237;a en el paciente analizado&#46; Elegimos p &#60;0&#44;05 para considerar las diferencias como significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio 77 pacientes&#44; 37 hombres &#40;48&#44;1&#37;&#41; y 40 mujeres &#40;51&#44;9&#37;&#41;&#44; con 67 &#177; 31 a&#241;os &#40;rango&#44; 26-84&#41;&#44; con 31 &#177; 34 meses en di&#225;lisis &#40;rango&#44; 3-184&#41;&#44;&#160;22 de ellos &#40;28&#44;6&#37;&#41;&#44; diab&#233;ticos&#46; La estancia media fue de 17&#44;8 &#177; 12&#44;6 d&#237;as &#40;rango&#44; 5-55 d&#237;as&#41;&#44; con una mediana de 12 d&#237;as&#44; primer cuartil nueve d&#237;as y tercer cuartil 21 d&#237;as&#46; El &#237;ndice de Charlson sin corregir para la edad fue 3&#44;6 &#177; 1&#44;5&#44; con mediana de tres y rango 2-8 &#40;cuartiles 2 y 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las patolog&#237;as que motivaron el ingreso hospitalario se recogen en la tabla 1 y en la tabla 2 agrupadas en categor&#237;as&#46; Hubo una gran variedad de patolog&#237;as entre las que destacan&#44;&#160;por citar las m&#225;s frecuentes&#44; las infecciones de cat&#233;ter venoso transitorio o permanente &#40;11&#44;7&#37;&#41;&#44; seguidas por&#160;las infecciones respiratorias &#40;7&#44;8&#37;&#41; y los&#160;ingresos para cirug&#237;a programada &#40;7&#44;8&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome coronario agudo &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#44; hemorragia digestiva &#40;6&#44;5&#37;&#41; y de trombosis venosa profunda &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#44; entre las m&#225;s numerosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 y en la figura 2 se muestra la p&#233;rdida de peso al alta y tras cuatro semanas del alta hospitalaria seg&#250;n la patolog&#237;a que motiv&#243; el ingreso&#46; Las p&#233;rdidas de peso estuvieron presentes en la pr&#225;ctica totalidad de las enfermedades&#44; y fueron m&#225;s&#160;importantes sobre todo en caso de patolog&#237;a digestiva&#44; patolog&#237;as e infecciones osteoarticulares&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; s&#237;ndrome coronario e infecciones respiratorias&#44; aunque el reducido tama&#241;o de la muestra de cada grupo impidi&#243; la comparaci&#243;n entre ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se recogen la estancia&#44; la p&#233;rdida de peso sufrida en el momento del alta y al cabo de cuatro semanas del alta y el n&#250;mero total de patolog&#237;as que presentaron durante el ingreso&#44; seg&#250;n la enfermedad que motiv&#243; el ingreso&#46; Hubo una gran variabilidad en las estancias y en las p&#233;rdidas de peso&#44;&#160;sin que se hayan podido&#160;demostrar diferencias significativas entre las patolog&#237;as que causaron el ingreso&#44; en parte por el reducido tama&#241;o de la muestra en&#160;cada una&#46; Tambi&#233;n se puede observar c&#243;mo el n&#250;mero total de patolog&#237;as que sufrieron durante el ingreso fue similar en la mayor&#237;a de los casos&#44; lo que indica que al motivo de ingreso se superponen con frecuencia muchas otras afecciones que contribuyen a prolongar la estancia y a influir sobre la p&#233;rdida de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un segundo paso consideramos a cada enfermedad presente en el ingreso de forma independiente si fue el motivo de ingreso o fue una patolog&#237;a sobrea&#241;adida y analizamos su influencia siempre y cuando tuviera un tama&#241;o de muestra suficiente&#46; Las infecciones de cat&#233;ter transitorio y permanente se asociaron con una menor estancia y con menores p&#233;rdidas de peso que las infecciones de otra localizaci&#243;n&#44; aunque no llegaron a ser significativas&#46; Once pacientes con infecciones cursaron con cl&#237;nica de sepsis&#46; &#201;stos sufrieron p&#233;rdidas de peso menores al alta &#40;sepsis&#160;s&#237; -0&#44;40 &#177; 0&#44;47 frente a&#160;no -1&#44;20 &#177; 0&#44;19 kg&#41;&#44; a las dos semanas &#40;s&#237; -0&#44;89 &#177; 0&#44;53 frente a&#160;no -1&#44;77 &#177; 0&#44;23 kg&#41;&#44; a las cuatro semanas &#40;s&#237; -1&#44;13 &#177; 0&#44;58 frente a no -2&#44;08 &#177; 0&#44;26 kg&#41; y mayor estancia &#40;s&#237; 26&#44;4 &#177; 5&#44;7 frente a&#160;no 16&#44;4 &#177; 10&#44;8 d&#237;as&#41;&#44; aunque no con car&#225;cter significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anemizaci&#243;n con necesidades de transfusi&#243;n estuvo presente en 19 pacientes y se acompa&#241;&#243; de una mayor estancia &#40;s&#237; 24 &#177; 3&#44;6 frente a no 15&#44;8 &#177; 1&#44;4 d&#237;as&#59; p &#61; 0&#44;047&#41;&#44; mayor p&#233;rdida de peso al alta &#40;s&#237; -2&#44;12 &#177; 0&#44;54 frente a no -0&#44;75 &#177; 0&#44;14 kg&#59; p &#61; 0&#44;024&#41;&#44; a las dos semanas&#160;&#40;s&#237; -2&#44;91 &#177; 0&#44;54 frente a no&#160;-1&#44;23 &#177; 0&#44;20 kg&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#44; a las cuatro semanas &#40;s&#237; -3&#44;60 &#177; 0&#44;55 frente a no -1&#44;40 &#177; 0&#44;22 kg&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Las hemorragias digestivas no se asociaron con diferencias significativas&#46; Entre los pacientes sin sangrado digestivo observamos un incremento de las dosis de eritropoyetina tras el ingreso &#40;preingreso 9&#46;544 &#177; 7&#46;044 U&#47;semana&#59; postingreso 11&#46;382 &#177; 7&#46;513 U&#47;semana&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Once pacientes presentaron cl&#237;nica digestiva con v&#243;mitos importantes y 12 tuvieron diarrea cl&#237;nicamente significativa&#44; lo que provoc&#243; una mayor estancia y mayores p&#233;rdidas de peso&#44; aunque no encontramos diferencias que alcanzaran significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Diciesiete pacientes fueron intervenidos&#44; y no se encontraron diferencias en cuanto a las p&#233;rdidas de peso o la estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las arritmias estuvieron presentes en 10 pacientes &#40;en su mayor&#237;a fibrilaci&#243;n auricular&#41; motivando una mayor estancia &#40;arritmia s&#237; 28&#44;4 &#177; 4&#44;0 frente a no 16&#44;3 &#177; 1&#44;5 d&#237;as&#59; p &#61; 0&#44;004&#41; y mayores p&#233;rdidas de peso&#44; aunque no significativas&#46; En 18 hubo cl&#237;nica compatible con insuficiencia card&#237;aca&#44; lo que provoc&#243; estancias hospitalarias m&#225;s largas &#40;s&#237; 24&#44;4 &#177; 3&#44;4 frente a no&#160;15&#44;9 &#177; 1&#44;5 d&#237;as&#59;&#160;p &#61; 0&#44;03&#41;&#44; mayor p&#233;rdida de peso al alta a las dos semanas &#40;s&#237; -2&#44;11 &#177; 0&#44;44 frente a no -1&#44;50 &#177; 0&#44;25 kg&#41; y a las cuatro semanas &#40;s&#237; -2&#44;67 &#177; 0&#44;46 frente a no -1&#44;72 &#177; 0&#44;27 kg&#41;&#44; aunque no con car&#225;cter significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se muestra c&#243;mo influyeron los grupos de patolog&#237;as sobre la estancia y la evoluci&#243;n ponderal&#46; Las cardiopat&#237;as cursaron con mayores p&#233;rdidas de peso&#44; mientras que las patolog&#237;as digestivas destacaron por mayores descensos en las cifras de alb&#250;mina y de las cifras de creatinina tras el ingreso&#44; aunque no fueron significativos&#46; Sin embargo&#44; s&#237; encontramos diferencias en los niveles de alb&#250;mina durante la primera semana de hospitalizaci&#243;n &#40;ANOVA p &#61; 0&#44;05&#41;&#44; y&#160;la patolog&#237;a digestiva fue la que curs&#243; con alb&#250;minas m&#225;s bajas&#46; El n&#250;mero total de patolog&#237;as presentes durante el ingreso fue similar entre los diferentes grupos con independencia de la afecci&#243;n que motiv&#243; el ingreso&#46; El n&#250;mero de sesiones de hemodi&#225;lisis&#47;d&#237;a de estancia fue diferente seg&#250;n el tipo de patolog&#237;a&#44; siendo mayor cuando los pacientes fueron ingresados por una patolog&#237;a card&#237;aca &#40;ANOVA p &#61; 0&#44;008&#41;&#44; aunque&#160;sin diferencias en cuanto al volumen total ultrafiltrado corregido para los d&#237;as de estancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 3 se expone la variaci&#243;n de la alb&#250;mina comparando sus niveles antes y despu&#233;s de&#160;la hospitalizaci&#243;n seg&#250;n el tipo de patolog&#237;a que motiv&#243; el ingreso&#46; Sus niveles descendieron sobre todo en la patolog&#237;a digestiva&#44; infecciones osteoarticulares y algunas infecciones variadas&#44; insuficiencia card&#237;aca y tumores&#46; En la figura 4 se representa la variaci&#243;n observada en las cifras de creatinina entre el momento antes del ingreso y despu&#233;s de &#233;ste&#46; Algunas enfermedades&#44; como infecciones&#44; s&#237;ndrome coronario agudo&#44; la patolog&#237;a vascular perif&#233;rica&#44; las hemorragias digestivas o los ingresos para estudio digestivo tuvieron descensos muy importantes en los niveles s&#233;ricos de creatinina tras el ingreso en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 5 se recoge el efecto del n&#250;mero total de patolog&#237;as aparecidas durante el ingreso hospitalario sobre diferentes variables&#46; Observamos que a mayor n&#250;mero de patolog&#237;as&#44; mayor fue la estancia&#44; mayor fue la p&#233;rdida de peso sufrida &#40;figura 5&#41; y menores las cifras de alb&#250;mina durante el ingreso &#40;figura 6&#41;&#44; todo con car&#225;cter significativo&#46; Los niveles s&#233;ricos de urea durante la primera semana de hospitalizaci&#243;n tambi&#233;n decrecieron con el n&#250;mero de patolog&#237;as&#44; aunque este dato no lleg&#243; a ser significativo &#40;ANOVA p&#60;0&#44;01&#41;&#46; Observamos un descenso de las cifras de creatinina postingreso a medida que ascend&#237;a el n&#250;mero de patolog&#237;as&#44; aunque no lleg&#243; a ser significativo&#46; No observamos influencias sobre la bioqu&#237;mica postingreso ni tampoco sobre la ingesti&#243;n de prote&#237;nas &#40;nPNA&#41; o Kt&#47;V postingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la finalidad de buscar qu&#233; variables influ&#237;an en la p&#233;rdida de peso durante la hospitalizaci&#243;n&#44; realizamos un an&#225;lisis multivariante mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal&#46; Las variables incluidas como potencialmente predictoras fueron&#58; sexo&#44; edad&#44; meses en di&#225;lisis&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Charlson &#40;sin corregir para la edad&#41;&#44; peso en el ingreso o &#237;ndice de masa corporal&#44; estancia &#40;logaritmo neperiano&#41;&#44; ser sometido a cirug&#237;a y cada una de las patolog&#237;as que surgieron durante el ingreso siempre y cuando hubiera m&#225;s de cuatro casos &#40;categorizadas como no &#61; 0 y s&#237; &#61; 1&#41;&#46; Para la ¿P Alta-Ing&#44; la estancia&#44; la sepsis y la anemizaci&#243;n fueron las variables influyentes &#40;¿P Alta-Ing &#61; 1&#44;61 &#8211; 0&#44;98 &#42; Ln&#91;Estancia&#93; &#8211; 0&#44;98 &#42; Anemizaci&#243;n &#43; 1&#44;07 &#42; Sepsis&#59; r &#61; 0&#44;55&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Para la ¿P &#43;2semana-Ing se identificaron las mismas variables &#40;¿P &#43;2sem-Ing &#61; 1&#44;03 &#8211; 0&#44;94 &#42; Ln&#91;Estancia&#93; &#8211; 1&#44;29 &#42; Anemizaci&#243;n &#43; 1&#44;12 &#42; Sepsis&#59; r &#61; 0&#44;51&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Para la ¿P &#43;4semana-Ing las variables asociadas fueron estancia&#44; anemizaci&#243;n&#44; peso al ingreso&#44; sepsis &#40;¿P &#43;4semana-Ing &#61; 4&#44;11 &#8211; 1&#44;29 &#42; Ln&#91;Estancia&#93; - 0&#44;038 &#42; Pesoingreso &#43; 1&#44;35 &#42; sepsis -1&#44;62 &#42; Anemizaci&#243;n&#59;&#160;r &#61; 0&#44;63&#44; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como predictores de la estancia encontramos los meses en hemodi&#225;lisis&#44; &#237;ndice de Charlson&#44; arritmias card&#237;acas&#44; sepsis&#44; anemizaci&#243;n e intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;Estancia &#61; -0&#44;07 &#42; Meses en HD &#43; 1&#44;80 &#42; Charlson &#43; 15&#44;5 &#42; Arritmia &#43; 14 &#42; Sepsis &#43; 10&#44;7 &#42; Anemizaci&#243;n &#43; 6&#44;8 &#42; Intervenci&#243;n&#59; r &#61; 0&#44;68&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al introducir el recuento de patolog&#237;as por grupos en el an&#225;lisis multivariante&#44; las variables que resultaron predictoras de la estancia fueron el n&#250;mero de patolog&#237;as card&#237;acas&#44; n&#250;mero de infecciones&#44; n&#250;mero de patolog&#237;as digestivas&#44; otras patolog&#237;as&#44; la sepsis&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y el &#237;ndice de Charlson &#40;Estancia &#61; 7&#44;7 &#42;&#160; Puntos Cardiopat&#237;as &#43; 5&#44;6 &#42; Puntos Infecciones &#43; 3&#44;8 &#42; Puntos Digestivo &#43; 7&#44;4 &#42; Puntos Otras patolog&#237;as &#43; 9&#44;5 &#42; Sepsis &#43; 7&#44;5 &#42; Intervenci&#243;n &#43; 1&#44;8 &#42; Charlson&#59;&#160; r &#61; 0&#44;71&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Si empleamos el recuento total de patolog&#237;as&#44; las variables predictoras de estancia fueron el n&#250;mero total de patolog&#237;as&#44; la sepsis&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y el &#237;ndice de Charlson &#40;Estancia &#61; 5&#44;9 &#42; Puntuaci&#243;n patolog&#237;as &#43; 8&#44;6 &#42; Sepsis &#43; 8&#44;4 &#42; Intervenci&#243;n &#43; 2&#44;1 &#42; Charlson&#59; r &#61; 0&#44;69&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al emplear el n&#250;mero total de patolog&#237;as como predictor de la p&#233;rdida de peso al alta&#44; a las dos y a las cuatro semanas&#44; el an&#225;lisis multivariante encuentra que solamente la estancia &#40;logaritmo neperiano&#41; y la sepsis son variables predictoras &#40;r &#61; 0&#44;48-0&#44;50&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La malnutrici&#243;n que se presenta en pacientes hospitalizados con enfermedad renal cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis es fruto de multitud de factores que se revisan en un trabajo reciente de nuestro grupo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; La ingesti&#243;n de nutrientes est&#225; claramente reducida debido a la anorexia de las patolog&#237;as agudas o agudizadas que motivan el deterioro actual&#44; aunque con mucha frecuencia est&#225; tambi&#233;n ligada al rechazo del paciente a los alimentos ofrecidos por el hospital&#44; bien por el tipo de alimento&#44; por la dieta m&#225;s estricta o por la forma de condimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Tambi&#233;n la mala tolerancia a las sesiones de di&#225;lisis provocan que el paciente ingiera menos alimentos&#44; o que no los tome si&#160;est&#225; cercana la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46; A esto se suman los frecuentes per&#237;odos de ayunas para pruebas complementarias o los motivados por cambios en el turno de di&#225;lisis&#46; Por otra parte&#44; las patolog&#237;as desencadenan una respuesta inflamatoria m&#225;s o menos intensa&#44; que estimula el catabolismo proteico y provoca una situaci&#243;n de resistencia a la insulina&#44; situaciones que conducir&#225;n a un consumo de las reservas proteicas corporales y especialmente a una reducci&#243;n del compartimento muscular&#46; Esto explica la frecuente reducci&#243;n de peso que se observa tras hospitalizaciones prolongadas&#44; como ocurre en pacientes de unidades de cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">27</span> y tambi&#233;n en pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; y en el previo recientemente publicado<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; no hemos querido emplear ninguna definici&#243;n de malnutrici&#243;n&#44; porque nuestro objetivo fue analizar los cambios en el peso corporal y en la anal&#237;tica realizada antes y despu&#233;s del ingreso hospitalario&#44; y relacionarlos con la estancia y con la patolog&#237;a causante o patolog&#237;as que surgen durante la hospitalizaci&#243;n&#46; En el trabajo previo observamos una p&#233;rdida de peso que interpretamos como resultado de un deterioro nutricional&#44; a la luz de los cambios anal&#237;ticos encontrados&#46; La p&#233;rdida de peso no intencionada es un criterio clave que indica que un paciente sufre un proceso de malnutrici&#243;n y que&#44; en el caso del paciente hospitalizado&#44; es consecuencia de multitud de factores entre los que la inflamaci&#243;n desempe&#241;a un papel clave&#44; que puede llevar a un proceso claramente consuntivo cal&#243;rico-proteico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">protein-energy wasting syndrome</span><span class="elsevierStyleSup">28</span>&#41; si el cuadro es suficientemente severo y el ingreso es prolongado&#46; En este estudio retrospectivo no hemos empleado ninguna valoraci&#243;n nutricional de los pacientes&#44; porque nos hemos centrado en los cambios ponderales como indicador nutricional global&#46; Los cambios observados en niveles s&#233;ricos de prote&#237;nas durante una hospitalizaci&#243;n son reflejo de la inflamaci&#243;n y no aportan informaci&#243;n nutricional&#46; La medici&#243;n de pliegues cut&#225;neos grasos o circunferencias musculares es un&#160;reflejo de c&#243;mo est&#225; el paciente y son consecuencia de los meses previos&#44; pero no van a reflejar c&#243;mo evoluciona durante el ingreso dado que ser&#225;n precisas semanas para que se produzcan cambios notorios&#46; La bioimpedanciometr&#237;a estar&#225; frecuentemente alterada e indica un exceso de agua extracelular&#44; por lo que la estimaci&#243;n de masas grasa&#44; magra o de masas musculares estar&#225; claramente falseada&#44; lo que reduce su utilidad&#46; En todo caso&#44; la variaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de prote&#237;nas como la PCRhs o la prealb&#250;mina durante la hospitalizaci&#243;n reflejar&#225;n c&#243;mo evoluciona la actividad inflamatoria&#44; de manera que un descenso progresivo de PCRhs y un ascenso gradual de la prealb&#250;mina probablemente indiquen que han cedido las patolog&#237;as en intensidad y que sean marcadores pron&#243;sticos de recuperaci&#243;n y de buena evoluci&#243;n&#46; La posible mejor&#237;a general en estos momentos se acompa&#241;ar&#225; de mejor&#237;a en el grado de apetito y probablemente de un incremento de la ingesti&#243;n de nutrientes&#46; El empleo de la valoraci&#243;n global del paciente ha sido se&#241;alado de utilidad como marcador de mayor incidencia de problemas en la hospitalizaci&#243;n&#44; por lo que puede ser empleado para reconocer grados importantes de malnutrici&#243;n&#47;desnutrici&#243;n e iniciar medidas de renutrici&#243;n&#46; La utilizaci&#243;n de cuestionarios sencillos que valoran la p&#233;rdida de peso previa o la p&#233;rdida de apetito en el momento del ingreso hospitalario para reconocer pacientes susceptibles de sufrir mayor deterioro nutricional puede permitir aplicar en ellos medidas de renutrici&#243;n que se traduzcan en acortamiento de estancia y de problemas durante la hospitalizaci&#243;n&#44; aunque esto no ha sido todav&#237;a validado en pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor limitante importante de este estudio ha sido el reducido n&#250;mero de pacientes incluidos en cada proceso patol&#243;gicop&#44; lo que dificulta su an&#225;lisis detallado separado&#44; aunque se pueden obtener algunas conclusiones interesantes acerca de los mecanismos causales de la malnutrici&#243;n de pacientes hospitalizados en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46; En principio&#44;&#160;cabr&#237;a esperar mayor p&#233;rdida ponderal en pacientes con patolog&#237;as infecciosas por desencadenar un mayor est&#237;mulo inflamatorio&#46; Las p&#233;rdidas de peso observadas han sido muy variadas de una infecci&#243;n a otra y con apariencia de guardar una mayor relaci&#243;n con la estancia&#160;en cada proceso que con el tipo de infecci&#243;n&#46; Los pacientes con&#160;infecciones de acceso vascular&#44; por ejemplo&#44; tuvieron una corta estancia y con poca reducci&#243;n ponderal frente a los afectados de&#160;neumon&#237;as o infecciones respiratorias&#44; en quienes las p&#233;rdidas y la estancia fueron mayores&#46; Se podr&#237;a argumentar que la inflamaci&#243;n dur&#243; m&#225;s tiempo en el caso de las infecciones respiratorias para explicar la mayor p&#233;rdida de peso&#44; pero tambi&#233;n es verdad que una vez que cede el cuadro febril&#44; en estos casos&#44; la recuperaci&#243;n depende m&#225;s de problemas de insuficiencia respiratoria o de insuficiencia card&#237;aca sobrea&#241;adidas que de la propia infecci&#243;n&#46; En los casos que recogimos de endocarditis y de infecciones osteoarticulares&#44; el proceso febril realmente dur&#243; pocos d&#237;as&#44; pero la estancia fue muy prolongada debido al tratamiento antibi&#243;tico de larga duraci&#243;n y a las curas locales&#44; respectivamente&#44; y la necesidad de pruebas complementarias a&#241;adidas que motivaron una mayor estancia hospitalaria&#44; como tambi&#233;n han encontrado otros autores<span class="elsevierStyleSup">10&#44;30</span>&#46; En este caso&#44; la p&#233;rdida de peso ser&#237;a m&#225;s achacable a la larga permanencia en el hospital que a la presencia de un est&#237;mulo inflamatorio mantenido o importante&#44; aunque no disponemos de seguimiento en estos pacientes con marcadores inflamatorios para corroborar esta hip&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica hospitalizados hemos observado una asociaci&#243;n entre cifras bajas de alb&#250;mina y una mayor duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span> y lo mismo han encontrado otros autores en pacientes ingresados por enfermedades infecciosas<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Las cifras m&#225;s bajas de alb&#250;mina se asociaron con mayores p&#233;rdidas de peso y un mayor descenso en las cifras de creatinina postingreso<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En otro estudio nuestro grupo analiz&#243; los niveles de algunas prote&#237;nas en el momento del ingreso hospitalario y observamos que bajos niveles de alb&#250;mina&#44; prealb&#250;mina&#160;y transferrina&#44; y niveles elevados de PCRhs y alfa1-glicoprote&#237;na se correlacionaron con una mayor estancia hospitalaria&#44; con un&#160;mayor consumo de factores eritropoy&#233;ticos tras el ingreso y con la reducci&#243;n de niveles s&#233;ricos de creatinina y de peso seco posdi&#225;lisis a las dos y cuatro semanas del alta<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Sin embargo&#44; la relaci&#243;n entre hipoalbuminemia y estos descensos de prote&#237;nas y variables como estancia o p&#233;rdida ponderal es mucho m&#225;s compleja cuando adem&#225;s se tienen en cuenta la patolog&#237;a causal o las afecciones que surgen en el ingreso que tienen un potencial de estimular reacciones inflamatorias sist&#233;micas diferentes y capacidad diferente de provocar anorexia&#44; p&#233;rdidas de prote&#237;nas a trav&#233;s de fluidos corporales o en su capacidad para dificultar la tolerancia a las sesiones de hemodi&#225;lisis&#46; En nuestro caso&#44; observamos las menores cifras de alb&#250;mina en pacientes ingresados con patolog&#237;a digestiva mientras que pacientes con patolog&#237;a infecciosa presentaron pocos descensos&#46; Las p&#233;rdidas de peso fueron mayores en pacientes con patolog&#237;a digestiva&#44; con mayor estancia tambi&#233;n&#44; pero&#160;ocurri&#243; lo mismo en patolog&#237;as card&#237;acas&#44; a pesar de tener los mismos niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina que los pacientes con&#160;infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; a la patolog&#237;a inicial que motiva el ingreso se suman con frecuencia otras afecciones que complican la hospitalizaci&#243;n y que provocan una mayor permanencia en el hospital&#44; lo que explicar&#237;a por qu&#233;&#44; cuando se excluyen los ingresos derivados del acceso vascular&#44; no se encuentra una relaci&#243;n entre patolog&#237;a inicial y duraci&#243;n de la estancia hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span> ni tampoco en probabilidad de reingreso<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Cada una puede provocar un est&#237;mulo inflamatorio que contribuya a mantener el catabolismo proteico incrementado y la anorexia mientras el paciente est&#233; en el hospital&#46; Algunas de estas patolog&#237;as a&#241;adidas podr&#237;an tener m&#225;s importancia o prolongar la estancia m&#225;s que el proceso inicial&#44; motivo que explicar&#237;a por qu&#233; no hemos encontrado una relaci&#243;n entre las patolog&#237;as de ingreso y el deterioro nutricional observado&#46; Al contabilizar el n&#250;mero de afecciones presentes en el ingreso s&#237; hemos hallado mayores p&#233;rdidas de peso a medida que crece su n&#250;mero&#44; a la vez que aumenta la estancia&#46; Mientras que la intervenci&#243;n quir&#250;rgica no pareci&#243; suponer una mayor p&#233;rdida de peso&#44; s&#237; hemos encontrado que la presencia de anemizaci&#243;n significativa se asoci&#243; claramente con mayores p&#233;rdidas de peso&#46; Esta anemizaci&#243;n estuvo presente en las hemorragias digestivas&#44; pero &#233;stas no fueron las que dieron significaci&#243;n a la p&#233;rdida&#44; sino en el curso de patolog&#237;as variadas y en una hematuria prolongada de origen tumoral&#46; La anemizaci&#243;n podr&#237;a ser expresi&#243;n de un estado inflamatorio con resistencia a la acci&#243;n de la eritropoyetina que en parte explica la anemizaci&#243;n posthospitalizaci&#243;n que sufren los pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">8&#44;32&#44;33</span>&#46;&#160;Asimismo&#44;&#160;la anemia provoca astenia&#44; que conlleva tambi&#233;n un pobre estado de &#225;nimo y anorexia que tambi&#233;n podr&#237;an explicar esta asociaci&#243;n entre anemia y deterioro nutricional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos la presencia de sepsis como manifestaci&#243;n de gravedad de los procesos infecciosos y la incluimos en el an&#225;lisis como una caracter&#237;stica independiente del resto de las patolog&#237;as&#44; observando que se asoci&#243; con ganancia de peso tras la hospitalizaci&#243;n&#46; Es verdad que el diagn&#243;stico de esta condici&#243;n no se ha hecho de acuerdo con criterios internacionales bien establecidos y que puede ponerse en duda en este sentido&#44; debiendo considerarse m&#225;s bien en nuestro estudio solamente como un criterio que recoge una afectaci&#243;n mayor del estado general en una situaci&#243;n de infecci&#243;n&#46; Encontrar parad&#243;jicamente en estos pacientes una ganancia de peso quiz&#225;s pueda deberse a que en estos casos el peso no haya sido ajustado de forma adecuada durante la estancia hospitalaria&#44; por su situaci&#243;n de mayor inestabilidad hemodin&#225;mica y mala tolerancia a la ultrafiltraci&#243;n&#44; ya que permanecen hiperhidratados hasta que su situaci&#243;n general mejora tras el alta y esto permite retirar este exceso de volumen semanas despu&#233;s del ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante hemos confirmado un hallazgo que encontramos en un trabajo previo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#58; existe una asociaci&#243;n clara entre la p&#233;rdida de peso y la estancia hospitalaria&#44; incluso tras ajustar para el grado de comorbilidad y para las patolog&#237;as que han estado presentes durante la hospitalizaci&#243;n&#46; Es dif&#237;cil separar estancia y n&#250;mero de patolog&#237;as porque hay una relaci&#243;n clara entre ellas&#58; a mayor n&#250;mero de patolog&#237;as sufridas&#44; mayor estancia&#46; Sin embargo&#44; esto no siempre es as&#237;&#44; como ya se ha comentado&#44; en casos en los que el tratamiento prolongado o la necesidad de multitud de pruebas complementarias para una patolog&#237;a pueden alargar la hospitalizaci&#243;n&#44; sin que ello indique&#160;que el paciente est&#225; m&#225;s grave&#46; Un estudio con un mayor n&#250;mero de casos quiz&#225; pueda separar m&#225;s certeramente la influencia de estos factores y confirmar que la estancia hospitalaria <span class="elsevierStyleItalic">per se </span>es un factor lesivo para la salud nutricional del paciente en hemodi&#225;lisis&#46; La mayor estancia hospitalaria de pacientes en hemodi&#225;lisis depende de muchos factores como son el estado nutricional previo<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; la edad<span class="elsevierStyleSup">2&#44;28</span>&#44; que el paciente sea atendido durante el ingreso por nefr&#243;logos o internistas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; del grado de comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span> y tambi&#233;n de la patolog&#237;a principal causante del ingreso seg&#250;n algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque no existe dicha relaci&#243;n en otros<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La anorexia se asocia con mayor frecuencia de hospitalizaci&#243;n y mayor permanencia en el hospital<span class="elsevierStyleSup">13&#44;31</span>&#44; lo que puede favorecer una menor ingesti&#243;n de alimentos durante la hospitalizaci&#243;n&#44;&#160;que motiva un mayor deterioro nutricional y una mayor p&#233;rdida de peso&#46; En la anorexia de los pacientes hospitalizados influye el grado de est&#237;mulo inflamatorio de las patolog&#237;as activas&#44; pero tambi&#233;n factores como los que ya se han citado&#44; como el tipo de alimento ofrecido por la dieta prescrita o por la hosteler&#237;a del hospital&#46; En este sentido&#44; liberar la dieta haci&#233;ndola m&#225;s apetecible puede ser una medida a aplicar para intentar paliar el efecto de la baja ingesti&#243;n de nutrientes sobre el deterioro nutricional de los&#160;pacientes hospitalizados&#46; En una experiencia preliminar hemos observado que el uso de suplementos nutricionales cal&#243;rico-proteicos desde el principio del ingreso puede ser una medida que reduzca la p&#233;rdida de peso&#44; sobre todo en pacientes con larga estancia hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; El empleo de la nutrici&#243;n parenteral intradi&#225;lisis en pacientes hospitalizados es una medida a tomar&#160; como apoyo a una ingesti&#243;n inadecuada de nutrientes&#44; cuando la v&#237;a digestiva no permita el uso de suplementos orales cal&#243;rico-proteicos&#44; si bien no hay experiencia publicada acerca de sus posibles beneficios en pacientes hospitalizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio hemos empleado el volumen de ultrafiltraci&#243;n realizado durante su estancia en el hospital con la intenci&#243;n de reflejar el grado de ingesti&#243;n alimentaria&#44; de aporte de alimentaci&#243;n o sueroterapia o de servir de marcador del grado de deterioro nutricional que se pudiera estar produciendo&#46; Con la desnutrici&#243;n en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; se produce una expansi&#243;n del volumen extracelular consecuencia de la liberaci&#243;n de agua procedente de la p&#233;rdida de masa muscular y que se acumular&#225; por la ausencia de funci&#243;n renal&#46; Dejando al margen la hip&#243;tesis del componente osm&#243;tico que pueda desempe&#241;ar la hipoalbuminemia ligada a la situaci&#243;n de inflamaci&#243;n-desnutrici&#243;n&#44; el peso en pacientes en hemodi&#225;lisis se mantendr&#225; artificialmente a expensas de este exceso de agua del volumen extracelular hasta que no se ajuste correctamente con la hemodi&#225;lisis durante el ingreso hospitalario&#46; No hemos observado relaci&#243;n alguna entre el volumen de ultrafiltraci&#243;n o la necesidad de realizar m&#225;s sesiones de hemodi&#225;lisis con el peso perdido durante el ingreso hospitalario&#44; ni tampoco diferencias llamativas al considerar cada afecci&#243;n&#46; &#218;nicamente encontramos la realizaci&#243;n de un mayor n&#250;mero de sesiones de hemodi&#225;lisis entre los pacientes ingresados con patolog&#237;as card&#237;acas&#44; lo cual estar&#237;a traduciendo probablemente situaciones de insuficiencia card&#237;aca que empeorar&#225;n la tolerancia a la ultrafiltraci&#243;n&#59;&#160;por ello se requerir&#225; un mayor n&#250;mero de sesiones&#44; aunque al final se consiguiera el mismo volumen de ultrafiltraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los pacientes en programa de hemodi&#225;lisis cr&#243;nica sufren un deterioro nutricional durante su hospitalizaci&#243;n que depende de la estancia hospitalaria y no tanto de la patolog&#237;a que motiva el ingreso&#46; Los pacientes que sufran mayor n&#250;mero de procesos durante su hospitalizaci&#243;n son aqu&#233;llos en quienes se observar&#225; un mayor deterioro nutricional&#44; motivado por la mayor estancia y lo que ello conlleva y&#47;o por la suma de patolog&#237;as que acontecen&#46; La presencia de anemizaci&#243;n importante parece ser un marcador de riesgo independiente para sufrir malnutrici&#243;n&#44; como reflejo quiz&#225; del estado de debilidad relacionado con las patolog&#237;as del ingreso o con la intensidad de la reacci&#243;n inflamatoria provocada&#46; El tratamiento del paciente hospitalizado en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica debe incluir una perspectiva nutricional procurando detectar la presencia de anorexia&#44; permitir un aporte de nutrientes suficiente y no prolongar de forma innecesaria la estancia hospitalaria para evitar un deterioro nutricional del paciente&#44; que se traducir&#225; en una p&#233;rdida de funcionalidad y supondr&#225; un factor de riesgo para su reingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;8994&#95;es&#95;10642&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_8994_es_10642_t1.jpg" alt="Causas de ingreso hospitalario en la poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis incluida en el estudio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Causas de ingreso hospitalario en la poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis incluida en el estudio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;8995&#95;es&#95;10642&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_8995_es_10642_t2.jpg" alt="Causas infecciosas que motivaron el ingreso hospitalario"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Causas infecciosas que motivaron el ingreso hospitalario</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;8996&#95;es&#95;10642&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_8996_es_10642_t3.jpg" alt="Influencia del motivo de ingreso sobre diferentes par&#225;metros analizados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Influencia del motivo de ingreso sobre diferentes par&#225;metros analizados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;8997&#95;es&#95;10642&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_8997_es_10642_t4.jpg" alt="Patolog&#237;a principal que motiv&#243; el ingreso hospitalario e influencia sobre diferentes variables"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Patolog&#237;a principal que motiv&#243; el ingreso hospitalario e influencia sobre diferentes variables</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;8998&#95;es&#95;10642&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_8998_es_10642_t5.jpg" alt="Influencia del n&#250;mero de patolog&#237;as presentes durante el ingreso hospitalario sobre estancia&#44; par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; cambios ponderales y n&#250;mero de hemodi&#225;lisis realizadas durante la hospitalizaci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Influencia del n&#250;mero de patolog&#237;as presentes durante el ingreso hospitalario sobre estancia&#44; par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; cambios ponderales y n&#250;mero de hemodi&#225;lisis realizadas durante la hospitalizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;8999&#95;es&#95;10642&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_8999_es_10642_f1.jpg" alt="Variaci&#243;n de peso tras al alta respecto al peso del ingreso seg&#250;n la patolog&#237;a principal que motiv&#243; el ingreso hospitalario&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Variaci&#243;n de peso tras al alta respecto al peso del ingreso seg&#250;n la patolog&#237;a principal que motiv&#243; el ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;9001&#95;es&#95;10642&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_9001_es_10642_f2.jpg" alt="Variaci&#243;n de peso tras cuatro semanas del alta respecto al peso del ingreso seg&#250;n la patolog&#237;a principal que motiv&#243; el ingreso hospitalario&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Variaci&#243;n de peso tras cuatro semanas del alta respecto al peso del ingreso seg&#250;n la patolog&#237;a principal que motiv&#243; el ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;9002&#95;es&#95;10642&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_9002_es_10642_f3.jpg" alt="Variaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina tras el ingreso hospitalario con respecto a los niveles antes del ingreso&#44; 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Variaci&#243;n de peso tras cuatro semanas del alta con respecto al ingreso seg&#250;n el n&#250;mero total de patolog&#237;as aparecidas durante la estancia en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;9005&#95;es&#95;10642&#95;f6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_9005_es_10642_f6.jpg" alt="Niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina durante la primera semana de hospitalizaci&#243;n y n&#250;mero de patolog&#237;as aparecidas durante la estancia hospitalaria&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina durante la primera semana de hospitalizaci&#243;n y n&#250;mero de patolog&#237;as aparecidas durante la estancia hospitalaria&#46;</p>"
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Influencia de las patologías relacionadas con el ingreso hospitalario sobre el estado nutricional de los pacientes en hemodiálisis
How do disorders related to hospitalisation influence haemodialysis patients¿ nutrition?
F.J.. Borrego Utiela, P.. Segura Torresa, M.P.. Pérez del Barrioa, M.C.. Sánchez Peralesa, M.J.. García Cortésa, P.. Serrano Angelesb, M.M.. Biechy Baldana, A.. Liébana Cañadaa
a Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario de Jaén,
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caracter&#237;stica muy vaga y multifactorial que&#44; sin embargo&#44; act&#250;a como un marcador de riesgo para una mayor frecuencia de ingreso hospitalario y mortalidad en numerosos trabajos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; es frecuente observar un deterioro global y funcional tras un ingreso de pacientes de cierta edad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; especialmente si el ingreso ha sido prolongado o complicado&#59; esto&#44; adem&#225;s&#44;&#160;puede&#160;ir seguido de reingresos hasta en el 24-36&#37; de los casos&#44; lo que se relaciona con frecuencia con altas demasiado precoces<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;16&#44;17</span> o se sigue del fallecimiento tras el alta<span class="elsevierStyleSup">8&#44;18&#44;19</span>&#46; La institucionalizaci&#243;n despu&#233;s del alta en residencias o en unidades de cuidados m&#237;nimos tambi&#233;n es un destino observado con frecuencia tras la estancia en un hospital&#44; en especial en pacientes de cierta edad y que est&#225; relacionado con la p&#233;rdida de calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">8&#44;17&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con&#160;el ingreso hospitalario es frecuente observar una reducci&#243;n significativa del peso corporal&#44; probablemente como expresi&#243;n de un deterioro nutricional progresivo<span class="elsevierStyleSup">8&#44;21&#44;22</span>&#46; En un trabajo ya publicado&#44;&#160;hemos observado una reducci&#243;n del peso corporal que se objetiva ya en el momento del alta&#44; pero que se incrementa progresivamente hasta al menos las cuatro semanas de la hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Esta p&#233;rdida de peso no dependi&#243; del sexo o de la edad y se relacion&#243; con la duraci&#243;n de la estancia en el hospital<span class="elsevierStyleSup">8&#44;22</span> y con la presencia de hipoalbuminemia&#44; como probable expresi&#243;n de la inflamaci&#243;n existente durante el ingreso<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En la g&#233;nesis de dicho deterioro nutricional intervienen multitud de factores<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; entre los que destacan la existencia de una reducci&#243;n del aporte cal&#243;rico-proteico motivado tanto por la anorexia relacionada con la enfermedad como por el rechazo a los alimentos del hospital<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Por otro lado&#44; el catabolismo proteico relacionado con la presencia de inflamaci&#243;n y del ayuno prolongado provocan tambi&#233;n un consumo de las reservas proteicas&#44; especialmente del m&#250;sculo&#44; y del compartimento graso corporal&#44; como ocurre en pacientes con ingresos prolongados en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; o en postoperatorios complicados<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante lo mencionado&#44;&#160;el impacto de las patolog&#237;as del ingreso hospitalario sobre el estado nutricional o la p&#233;rdida de peso en pacientes en hemodi&#225;lisis no se ha abordado anteriormente en ning&#250;n estudio&#46; Por ello&#44; nuestro objetivo fue analizar de forma retrospectiva si las patolog&#237;as causantes del ingreso hospitalario o aparecidas durante su estancia en el hospital se relacionan con el deterioro nutricional que sufren los pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica durante su hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El Complejo Hospitalario de Ja&#233;n constituye el hospital de referencia para una poblaci&#243;n de unos 650&#46;000 habitantes&#46;&#160;Entre enero del a&#241;o 2004 y diciembre de 2006 la poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica era de 290 pacientes&#44; que estaban distribuidos en tres centros de di&#225;lisis&#58; una unidad hospitalaria&#44; un centro sat&#233;lite en Ja&#233;n capital y un centro privado de di&#225;lisis en &#218;beda &#40;Nefro&#218;beda&#41;&#46; Las hospitalizaciones de m&#225;s de dos d&#237;as de duraci&#243;n de pacientes en hemodi&#225;lisis siempre se realizan en el Complejo Hospitalario de Ja&#233;n&#44; con independencia de la localidad de residencia y de la unidad de di&#225;lisis a la que perteneciera el paciente&#44; dado que nuestro centro es el &#250;nico de la provincia dotado de programa de hemodi&#225;lisis hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De entre todos los pacientes que llevaban m&#225;s de tres meses en programa de hemodi&#225;lisis cr&#243;nica y que hubieran sufrido ingreso hospitalario en dicho per&#237;odo&#44; seleccionamos una muestra aleatoria de aquellos episodios de hospitalizaci&#243;n que tuvieran una duraci&#243;n superior a cuatro d&#237;as&#44; por considerar que una duraci&#243;n inferior no provocar&#237;a cambios nutricionales llamativos&#46; Se registraron 370 episodios de hospitalizaci&#243;n de m&#225;s de cuatro d&#237;as de duraci&#243;n en 225 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; con 1-11 hospitalizaciones por paciente&#46; La media de edad de esta poblaci&#243;n fue de 67 &#177; 14 a&#241;os y su estancia fue de 13&#44;8 &#177; 9&#44;3 d&#237;as de ingreso &#40;5-74&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron episodios de ingreso atendidos a cargo de nuestra especialidad o de otra&#44; debida a cualquier patolog&#237;a y tanto ingresos programados como urgentes&#46; Se eligi&#243; un solo episodio de ingreso por cada paciente para evitar el peso excesivo de ingresos provocados por determinados pacientes y evitar as&#237; un fen&#243;meno de autocorrelaci&#243;n&#46; Cuando un paciente ten&#237;a m&#225;s de un ingreso en el per&#237;odo de estudio se eligi&#243; el primer ingreso acontecido&#46; Excluimos a los pacientes que fallecieron durante el ingreso&#44; ya que no nos permitir&#237;an analizar su evoluci&#243;n tras el alta hospitalaria y a los pacientes con estancias superiores a cuatro d&#237;as en la unidad de cuidados intensivos&#44; por entender que los cambios ponderales podr&#237;an ser excesivos y fuera de lo acontecido en los ingresos m&#225;s habituales&#46; Del total de pacientes disponibles se obtuvo una muestra aleatoria empleando un listado ordenado alfab&#233;ticamente y eligiendo&#44;&#160;de cada tres pacientes&#44; el primero ocupado en la terna&#46; La muestra as&#237; extra&#237;da incluy&#243; al 34&#44;2&#37; de los pacientes que&#160;fueron hospitalizados en el per&#237;odo analizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recogimos par&#225;metros demogr&#225;ficos y patolog&#237;a de base del paciente para construir el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson sin corregir para la edad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; dado que al realizar el an&#225;lisis multivariante empleamos tambi&#233;n la edad como covariable y ambas se encontrar&#237;an entonces muy correlacionadas&#46; Se recogieron tambi&#233;n anal&#237;tica de rutina&#44; par&#225;metros de adecuaci&#243;n de di&#225;lisis &#40;nPNA y Kt&#47;V de Daugirdas de segunda generaci&#243;n&#41; de cada paciente antes y&#160;despu&#233;s del ingreso&#46; Se tom&#243; como anal&#237;tica preingreso la realizada entre una y seis semanas antes del ingreso&#46; Como anal&#237;tica postingreso se eligi&#243; la realizada tras uno y dos meses despu&#233;s del alta&#46; Recogimos tambi&#233;n hemoglobina&#47;hematocrito&#44; urea&#44; creatinina&#44; potasio&#44; alb&#250;mina&#44; transferrina y ferritina realizados durante la primera semana de hospitalizaci&#243;n&#44; de los pacientes para los que se&#160;dispon&#237;a de dichas anal&#237;ticas&#46; No se pudo recoger con fiabilidad absoluta si los pacientes recibieron alg&#250;n apoyo nutricional &#40;nutrici&#243;n parenteral intradi&#225;lisis&#44; parenteral total o suplementos nutricionales&#44; etc&#46;&#41; por lo que no efectuamos su an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Empleamos el peso posdi&#225;lisis como par&#225;metro que refleja globalmente la situaci&#243;n nutricional del paciente en hemodi&#225;lisis partiendo de la siguiente hip&#243;tesis&#58; un paciente en situaci&#243;n estable no debe perder peso a corto plazo&#44; en el espacio de pocos meses&#59; deterioros nutricionales m&#225;s o menos llamativos se manifestar&#225;n tarde o temprano en una reducci&#243;n del peso corporal posdi&#225;lisis&#44; tras realizarse el ajuste correspondiente de su peso seco y eliminaci&#243;n del agua sobrante procedente de la reducci&#243;n de masas musculares&#46; La presencia de insuficiencia card&#237;aca condiciona un mantenimiento del peso seco por encima del real&#44; a expensas de una sobrehidrataci&#243;n corporal&#44; que oculta una p&#233;rdida de peso magra previamente producida&#44; por lo que en cierta medida tambi&#233;n consideramos la reducci&#243;n ponderal como un reflejo de una p&#233;rdida nutricional&#46; Recogimos&#44; por ello&#44; el peso posdi&#225;lisis de una semana antes del ingreso&#44; el peso en el momento de ingreso y al alta y el peso a las dos y cuatro semanas de producirse el alta hospitalaria&#46; Calculamos las variaciones de peso &#40;&#916;P&#41; en el momento del alta &#40;&#916;PAlta&#41;&#44; a las dos semanas &#40;&#916;P&#43;2s&#41; y a las cuatro semanas &#40;&#916;P&#43;4s&#41; como las diferencias entre los pesos de cada momento y el peso al ingresar&#46; Un valor negativo indicar&#225; p&#233;rdida de peso y un valor positivo supondr&#225; una ganancia de peso&#46; Contabilizamos el n&#250;mero total de sesiones de hemodi&#225;lisis y la p&#233;rdida de peso o de ultrafiltraci&#243;n acumulada conseguida en las sesiones de hemodi&#225;lisis realizadas durante la estancia hospitalaria de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recogimos de forma separada la patolog&#237;a que motiv&#243; el ingreso del paciente y las patolog&#237;as o complicaciones m&#225;s importantes que surgieron durante su estancia hospitalaria&#46; Dada la gran variedad de patolog&#237;as que se produjeron las agrupamos en categor&#237;as b&#225;sicas y m&#225;s frecuentes para permitir as&#237; su an&#225;lisis estad&#237;stico &#40;tabla 1&#41;&#46; De esta manera&#44; recogimos de las historias espec&#237;ficamente la presencia de&#58; infecciones de cat&#233;ter transitorio&#47;permanente&#44; infecci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#44; infecci&#243;n respiratoria&#44; infecci&#243;n urinaria&#44; fiebre sin foco&#44; anemizaci&#243;n importante &#40;con necesidad de transfusi&#243;n de al menos dos concentrados de hemat&#237;es&#41;&#44; presencia de hemorragia digestiva alta o baja&#44; presencia de v&#243;mitos&#47;diarrea cl&#237;nicamente significativa que impidiera la ingesti&#243;n de alimentos durante varios d&#237;as&#44; arritmias&#44; infarto agudo de miocardio&#44; cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca &#40;con cl&#237;nica de disnea&#44; ortopnea&#44; edemas declives y necesidad de realizaci&#243;n de di&#225;lisis extra&#41;&#44; patolog&#237;a vascular y osteoarticular&#44; realizaci&#243;n de intervenci&#243;n mayor &#40;excluidas las de acceso vascular&#41;&#44; trombosis venosa profunda&#44; tumoraci&#243;n y presencia de sepsis &#40;valorada aparte de la infecci&#243;n que la motivara&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las patolog&#237;as presentes durante el ingreso&#44; con independencia de ser o no causantes del ingreso&#44; se les otorg&#243; un peso arbitrario de uno y se las sum&#243; agrup&#225;ndolas por &#243;rganos y se obtuvo tambi&#233;n el total de patolog&#237;as sufridas por cada paciente en ese ingreso&#46; Con ello pretendimos construir una especie de puntuaci&#243;n que reflejara la gravedad o grado de estr&#233;s sufrido en el ingreso&#44; para poder analizar si se relacionaban con la estancia y con los cambios nutricionales que se hab&#237;an producido&#46; Consideramos as&#237; una puntuaci&#243;n de infecciones incluyendo a las infecciones de cat&#233;ter o f&#237;stula arteriovenosa&#44; infecciones respiratorias&#44; urinarias&#44; articulares&#44; infecciones superficiales &#40;celulitis&#44; dedos isqu&#233;micos infectados&#41; y de otra localizaci&#243;n &#40;endocarditis&#44; colecistitis&#44; etc&#46;&#41; y los episodios de fiebre sin foco&#46; Las patolog&#237;as card&#237;acas agrupadas fueron&#58; arritmias&#44; s&#237;ndrome coronario agudo &#40;con o sin infarto&#41;&#44; insuficiencia card&#237;aca &#40;edemas&#44; disnea y&#47;o derrame pleural resuelto fundamentalmente con di&#225;lisis&#41;&#46; La patolog&#237;a digestiva agrupada fue&#58; patolog&#237;as biliopancre&#225;ticas &#40;pancreatitis aguda&#44; c&#243;lico biliar&#41;&#44; intestinal &#40;&#237;leo paral&#237;tico&#44; obstrucci&#243;n intestinal&#41;&#44; hemorragia digestiva alta&#47;baja&#160;y presencia de v&#243;mitos o diarrea de cuant&#237;a suficiente como para ser un problema para la alimentaci&#243;n oral del paciente durante varios d&#237;as&#46; En el grupo de otras patolog&#237;as incluimos una gran variedad de patolog&#237;as con pocos casos como anemizaci&#243;n&#44; patolog&#237;a osteoarticular &#40;fractura&#41;&#44; vascular &#40;isquemia de extremidades&#44; ictus&#41;&#44; intolerancia al injerto&#44; trombosis venosa&#44; trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa y tumores&#46; Consideramos como patolog&#237;as independientes la presencia de sepsis y la realizaci&#243;n de intervenci&#243;n quir&#250;rgica para permitir su valoraci&#243;n independiente como factor de estr&#233;s&#46; Definimos sepsis ante la presencia de una infecci&#243;n acompa&#241;ada de manifestaciones cl&#237;nicas de deterioro general&#44; hipotensi&#243;n&#47;shock y repercusi&#243;n sobre la funcionalidad de otros &#243;rganos como alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; respiratoria&#44; insuficiencia cardiaca&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar y media &#177; error t&#237;pico de la media seg&#250;n se indique en cada momento&#46; Cada variable se comprob&#243; si segu&#237;a una distribuci&#243;n normal mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#44; encontrando que la estancia y la ferritina fueron las &#250;nicas variables no normales&#44; por lo que se emple&#243; su logaritmo a la hora de realizar comparaciones&#46; Para la comparaci&#243;n de variables cuantitativas no pareadas empleamos el test de Mann-Whitney&#46; La asociaci&#243;n entre variables cualitativas se analiz&#243; mediante la chi cuadrado de Pearson&#46; Para el an&#225;lisis de correlaciones se emple&#243; el coeficiente de Spearman&#46; Para el an&#225;lisis multivariante utilizamos el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple comprobando la normalidad multivariante mediante el an&#225;lisis de los residuos&#46; Las variables cualitativas dicot&#243;micas fueron codificadas como ausencia &#40;0&#41; o presencia &#40;1&#41; de dicha categor&#237;a en el paciente analizado&#46; Elegimos p &#60;0&#44;05 para considerar las diferencias como significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio 77 pacientes&#44; 37 hombres &#40;48&#44;1&#37;&#41; y 40 mujeres &#40;51&#44;9&#37;&#41;&#44; con 67 &#177; 31 a&#241;os &#40;rango&#44; 26-84&#41;&#44; con 31 &#177; 34 meses en di&#225;lisis &#40;rango&#44; 3-184&#41;&#44;&#160;22 de ellos &#40;28&#44;6&#37;&#41;&#44; diab&#233;ticos&#46; La estancia media fue de 17&#44;8 &#177; 12&#44;6 d&#237;as &#40;rango&#44; 5-55 d&#237;as&#41;&#44; con una mediana de 12 d&#237;as&#44; primer cuartil nueve d&#237;as y tercer cuartil 21 d&#237;as&#46; El &#237;ndice de Charlson sin corregir para la edad fue 3&#44;6 &#177; 1&#44;5&#44; con mediana de tres y rango 2-8 &#40;cuartiles 2 y 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las patolog&#237;as que motivaron el ingreso hospitalario se recogen en la tabla 1 y en la tabla 2 agrupadas en categor&#237;as&#46; Hubo una gran variedad de patolog&#237;as entre las que destacan&#44;&#160;por citar las m&#225;s frecuentes&#44; las infecciones de cat&#233;ter venoso transitorio o permanente &#40;11&#44;7&#37;&#41;&#44; seguidas por&#160;las infecciones respiratorias &#40;7&#44;8&#37;&#41; y los&#160;ingresos para cirug&#237;a programada &#40;7&#44;8&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome coronario agudo &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#44; hemorragia digestiva &#40;6&#44;5&#37;&#41; y de trombosis venosa profunda &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#44; entre las m&#225;s numerosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 y en la figura 2 se muestra la p&#233;rdida de peso al alta y tras cuatro semanas del alta hospitalaria seg&#250;n la patolog&#237;a que motiv&#243; el ingreso&#46; Las p&#233;rdidas de peso estuvieron presentes en la pr&#225;ctica totalidad de las enfermedades&#44; y fueron m&#225;s&#160;importantes sobre todo en caso de patolog&#237;a digestiva&#44; patolog&#237;as e infecciones osteoarticulares&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; s&#237;ndrome coronario e infecciones respiratorias&#44; aunque el reducido tama&#241;o de la muestra de cada grupo impidi&#243; la comparaci&#243;n entre ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se recogen la estancia&#44; la p&#233;rdida de peso sufrida en el momento del alta y al cabo de cuatro semanas del alta y el n&#250;mero total de patolog&#237;as que presentaron durante el ingreso&#44; seg&#250;n la enfermedad que motiv&#243; el ingreso&#46; Hubo una gran variabilidad en las estancias y en las p&#233;rdidas de peso&#44;&#160;sin que se hayan podido&#160;demostrar diferencias significativas entre las patolog&#237;as que causaron el ingreso&#44; en parte por el reducido tama&#241;o de la muestra en&#160;cada una&#46; Tambi&#233;n se puede observar c&#243;mo el n&#250;mero total de patolog&#237;as que sufrieron durante el ingreso fue similar en la mayor&#237;a de los casos&#44; lo que indica que al motivo de ingreso se superponen con frecuencia muchas otras afecciones que contribuyen a prolongar la estancia y a influir sobre la p&#233;rdida de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un segundo paso consideramos a cada enfermedad presente en el ingreso de forma independiente si fue el motivo de ingreso o fue una patolog&#237;a sobrea&#241;adida y analizamos su influencia siempre y cuando tuviera un tama&#241;o de muestra suficiente&#46; Las infecciones de cat&#233;ter transitorio y permanente se asociaron con una menor estancia y con menores p&#233;rdidas de peso que las infecciones de otra localizaci&#243;n&#44; aunque no llegaron a ser significativas&#46; Once pacientes con infecciones cursaron con cl&#237;nica de sepsis&#46; &#201;stos sufrieron p&#233;rdidas de peso menores al alta &#40;sepsis&#160;s&#237; -0&#44;40 &#177; 0&#44;47 frente a&#160;no -1&#44;20 &#177; 0&#44;19 kg&#41;&#44; a las dos semanas &#40;s&#237; -0&#44;89 &#177; 0&#44;53 frente a&#160;no -1&#44;77 &#177; 0&#44;23 kg&#41;&#44; a las cuatro semanas &#40;s&#237; -1&#44;13 &#177; 0&#44;58 frente a no -2&#44;08 &#177; 0&#44;26 kg&#41; y mayor estancia &#40;s&#237; 26&#44;4 &#177; 5&#44;7 frente a&#160;no 16&#44;4 &#177; 10&#44;8 d&#237;as&#41;&#44; aunque no con car&#225;cter significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anemizaci&#243;n con necesidades de transfusi&#243;n estuvo presente en 19 pacientes y se acompa&#241;&#243; de una mayor estancia &#40;s&#237; 24 &#177; 3&#44;6 frente a no 15&#44;8 &#177; 1&#44;4 d&#237;as&#59; p &#61; 0&#44;047&#41;&#44; mayor p&#233;rdida de peso al alta &#40;s&#237; -2&#44;12 &#177; 0&#44;54 frente a no -0&#44;75 &#177; 0&#44;14 kg&#59; p &#61; 0&#44;024&#41;&#44; a las dos semanas&#160;&#40;s&#237; -2&#44;91 &#177; 0&#44;54 frente a no&#160;-1&#44;23 &#177; 0&#44;20 kg&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#44; a las cuatro semanas &#40;s&#237; -3&#44;60 &#177; 0&#44;55 frente a no -1&#44;40 &#177; 0&#44;22 kg&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Las hemorragias digestivas no se asociaron con diferencias significativas&#46; Entre los pacientes sin sangrado digestivo observamos un incremento de las dosis de eritropoyetina tras el ingreso &#40;preingreso 9&#46;544 &#177; 7&#46;044 U&#47;semana&#59; postingreso 11&#46;382 &#177; 7&#46;513 U&#47;semana&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Once pacientes presentaron cl&#237;nica digestiva con v&#243;mitos importantes y 12 tuvieron diarrea cl&#237;nicamente significativa&#44; lo que provoc&#243; una mayor estancia y mayores p&#233;rdidas de peso&#44; aunque no encontramos diferencias que alcanzaran significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Diciesiete pacientes fueron intervenidos&#44; y no se encontraron diferencias en cuanto a las p&#233;rdidas de peso o la estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las arritmias estuvieron presentes en 10 pacientes &#40;en su mayor&#237;a fibrilaci&#243;n auricular&#41; motivando una mayor estancia &#40;arritmia s&#237; 28&#44;4 &#177; 4&#44;0 frente a no 16&#44;3 &#177; 1&#44;5 d&#237;as&#59; p &#61; 0&#44;004&#41; y mayores p&#233;rdidas de peso&#44; aunque no significativas&#46; En 18 hubo cl&#237;nica compatible con insuficiencia card&#237;aca&#44; lo que provoc&#243; estancias hospitalarias m&#225;s largas &#40;s&#237; 24&#44;4 &#177; 3&#44;4 frente a no&#160;15&#44;9 &#177; 1&#44;5 d&#237;as&#59;&#160;p &#61; 0&#44;03&#41;&#44; mayor p&#233;rdida de peso al alta a las dos semanas &#40;s&#237; -2&#44;11 &#177; 0&#44;44 frente a no -1&#44;50 &#177; 0&#44;25 kg&#41; y a las cuatro semanas &#40;s&#237; -2&#44;67 &#177; 0&#44;46 frente a no -1&#44;72 &#177; 0&#44;27 kg&#41;&#44; aunque no con car&#225;cter significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se muestra c&#243;mo influyeron los grupos de patolog&#237;as sobre la estancia y la evoluci&#243;n ponderal&#46; Las cardiopat&#237;as cursaron con mayores p&#233;rdidas de peso&#44; mientras que las patolog&#237;as digestivas destacaron por mayores descensos en las cifras de alb&#250;mina y de las cifras de creatinina tras el ingreso&#44; aunque no fueron significativos&#46; Sin embargo&#44; s&#237; encontramos diferencias en los niveles de alb&#250;mina durante la primera semana de hospitalizaci&#243;n &#40;ANOVA p &#61; 0&#44;05&#41;&#44; y&#160;la patolog&#237;a digestiva fue la que curs&#243; con alb&#250;minas m&#225;s bajas&#46; El n&#250;mero total de patolog&#237;as presentes durante el ingreso fue similar entre los diferentes grupos con independencia de la afecci&#243;n que motiv&#243; el ingreso&#46; El n&#250;mero de sesiones de hemodi&#225;lisis&#47;d&#237;a de estancia fue diferente seg&#250;n el tipo de patolog&#237;a&#44; siendo mayor cuando los pacientes fueron ingresados por una patolog&#237;a card&#237;aca &#40;ANOVA p &#61; 0&#44;008&#41;&#44; aunque&#160;sin diferencias en cuanto al volumen total ultrafiltrado corregido para los d&#237;as de estancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 3 se expone la variaci&#243;n de la alb&#250;mina comparando sus niveles antes y despu&#233;s de&#160;la hospitalizaci&#243;n seg&#250;n el tipo de patolog&#237;a que motiv&#243; el ingreso&#46; Sus niveles descendieron sobre todo en la patolog&#237;a digestiva&#44; infecciones osteoarticulares y algunas infecciones variadas&#44; insuficiencia card&#237;aca y tumores&#46; En la figura 4 se representa la variaci&#243;n observada en las cifras de creatinina entre el momento antes del ingreso y despu&#233;s de &#233;ste&#46; Algunas enfermedades&#44; como infecciones&#44; s&#237;ndrome coronario agudo&#44; la patolog&#237;a vascular perif&#233;rica&#44; las hemorragias digestivas o los ingresos para estudio digestivo tuvieron descensos muy importantes en los niveles s&#233;ricos de creatinina tras el ingreso en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 5 se recoge el efecto del n&#250;mero total de patolog&#237;as aparecidas durante el ingreso hospitalario sobre diferentes variables&#46; Observamos que a mayor n&#250;mero de patolog&#237;as&#44; mayor fue la estancia&#44; mayor fue la p&#233;rdida de peso sufrida &#40;figura 5&#41; y menores las cifras de alb&#250;mina durante el ingreso &#40;figura 6&#41;&#44; todo con car&#225;cter significativo&#46; Los niveles s&#233;ricos de urea durante la primera semana de hospitalizaci&#243;n tambi&#233;n decrecieron con el n&#250;mero de patolog&#237;as&#44; aunque este dato no lleg&#243; a ser significativo &#40;ANOVA p&#60;0&#44;01&#41;&#46; Observamos un descenso de las cifras de creatinina postingreso a medida que ascend&#237;a el n&#250;mero de patolog&#237;as&#44; aunque no lleg&#243; a ser significativo&#46; No observamos influencias sobre la bioqu&#237;mica postingreso ni tampoco sobre la ingesti&#243;n de prote&#237;nas &#40;nPNA&#41; o Kt&#47;V postingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la finalidad de buscar qu&#233; variables influ&#237;an en la p&#233;rdida de peso durante la hospitalizaci&#243;n&#44; realizamos un an&#225;lisis multivariante mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal&#46; Las variables incluidas como potencialmente predictoras fueron&#58; sexo&#44; edad&#44; meses en di&#225;lisis&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Charlson &#40;sin corregir para la edad&#41;&#44; peso en el ingreso o &#237;ndice de masa corporal&#44; estancia &#40;logaritmo neperiano&#41;&#44; ser sometido a cirug&#237;a y cada una de las patolog&#237;as que surgieron durante el ingreso siempre y cuando hubiera m&#225;s de cuatro casos &#40;categorizadas como no &#61; 0 y s&#237; &#61; 1&#41;&#46; Para la ¿P Alta-Ing&#44; la estancia&#44; la sepsis y la anemizaci&#243;n fueron las variables influyentes &#40;¿P Alta-Ing &#61; 1&#44;61 &#8211; 0&#44;98 &#42; Ln&#91;Estancia&#93; &#8211; 0&#44;98 &#42; Anemizaci&#243;n &#43; 1&#44;07 &#42; Sepsis&#59; r &#61; 0&#44;55&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Para la ¿P &#43;2semana-Ing se identificaron las mismas variables &#40;¿P &#43;2sem-Ing &#61; 1&#44;03 &#8211; 0&#44;94 &#42; Ln&#91;Estancia&#93; &#8211; 1&#44;29 &#42; Anemizaci&#243;n &#43; 1&#44;12 &#42; Sepsis&#59; r &#61; 0&#44;51&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Para la ¿P &#43;4semana-Ing las variables asociadas fueron estancia&#44; anemizaci&#243;n&#44; peso al ingreso&#44; sepsis &#40;¿P &#43;4semana-Ing &#61; 4&#44;11 &#8211; 1&#44;29 &#42; Ln&#91;Estancia&#93; - 0&#44;038 &#42; Pesoingreso &#43; 1&#44;35 &#42; sepsis -1&#44;62 &#42; Anemizaci&#243;n&#59;&#160;r &#61; 0&#44;63&#44; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como predictores de la estancia encontramos los meses en hemodi&#225;lisis&#44; &#237;ndice de Charlson&#44; arritmias card&#237;acas&#44; sepsis&#44; anemizaci&#243;n e intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;Estancia &#61; -0&#44;07 &#42; Meses en HD &#43; 1&#44;80 &#42; Charlson &#43; 15&#44;5 &#42; Arritmia &#43; 14 &#42; Sepsis &#43; 10&#44;7 &#42; Anemizaci&#243;n &#43; 6&#44;8 &#42; Intervenci&#243;n&#59; r &#61; 0&#44;68&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al introducir el recuento de patolog&#237;as por grupos en el an&#225;lisis multivariante&#44; las variables que resultaron predictoras de la estancia fueron el n&#250;mero de patolog&#237;as card&#237;acas&#44; n&#250;mero de infecciones&#44; n&#250;mero de patolog&#237;as digestivas&#44; otras patolog&#237;as&#44; la sepsis&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y el &#237;ndice de Charlson &#40;Estancia &#61; 7&#44;7 &#42;&#160; Puntos Cardiopat&#237;as &#43; 5&#44;6 &#42; Puntos Infecciones &#43; 3&#44;8 &#42; Puntos Digestivo &#43; 7&#44;4 &#42; Puntos Otras patolog&#237;as &#43; 9&#44;5 &#42; Sepsis &#43; 7&#44;5 &#42; Intervenci&#243;n &#43; 1&#44;8 &#42; Charlson&#59;&#160; r &#61; 0&#44;71&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Si empleamos el recuento total de patolog&#237;as&#44; las variables predictoras de estancia fueron el n&#250;mero total de patolog&#237;as&#44; la sepsis&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y el &#237;ndice de Charlson &#40;Estancia &#61; 5&#44;9 &#42; Puntuaci&#243;n patolog&#237;as &#43; 8&#44;6 &#42; Sepsis &#43; 8&#44;4 &#42; Intervenci&#243;n &#43; 2&#44;1 &#42; Charlson&#59; r &#61; 0&#44;69&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al emplear el n&#250;mero total de patolog&#237;as como predictor de la p&#233;rdida de peso al alta&#44; a las dos y a las cuatro semanas&#44; el an&#225;lisis multivariante encuentra que solamente la estancia &#40;logaritmo neperiano&#41; y la sepsis son variables predictoras &#40;r &#61; 0&#44;48-0&#44;50&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La malnutrici&#243;n que se presenta en pacientes hospitalizados con enfermedad renal cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis es fruto de multitud de factores que se revisan en un trabajo reciente de nuestro grupo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; La ingesti&#243;n de nutrientes est&#225; claramente reducida debido a la anorexia de las patolog&#237;as agudas o agudizadas que motivan el deterioro actual&#44; aunque con mucha frecuencia est&#225; tambi&#233;n ligada al rechazo del paciente a los alimentos ofrecidos por el hospital&#44; bien por el tipo de alimento&#44; por la dieta m&#225;s estricta o por la forma de condimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Tambi&#233;n la mala tolerancia a las sesiones de di&#225;lisis provocan que el paciente ingiera menos alimentos&#44; o que no los tome si&#160;est&#225; cercana la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46; A esto se suman los frecuentes per&#237;odos de ayunas para pruebas complementarias o los motivados por cambios en el turno de di&#225;lisis&#46; Por otra parte&#44; las patolog&#237;as desencadenan una respuesta inflamatoria m&#225;s o menos intensa&#44; que estimula el catabolismo proteico y provoca una situaci&#243;n de resistencia a la insulina&#44; situaciones que conducir&#225;n a un consumo de las reservas proteicas corporales y especialmente a una reducci&#243;n del compartimento muscular&#46; Esto explica la frecuente reducci&#243;n de peso que se observa tras hospitalizaciones prolongadas&#44; como ocurre en pacientes de unidades de cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">27</span> y tambi&#233;n en pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; y en el previo recientemente publicado<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; no hemos querido emplear ninguna definici&#243;n de malnutrici&#243;n&#44; porque nuestro objetivo fue analizar los cambios en el peso corporal y en la anal&#237;tica realizada antes y despu&#233;s del ingreso hospitalario&#44; y relacionarlos con la estancia y con la patolog&#237;a causante o patolog&#237;as que surgen durante la hospitalizaci&#243;n&#46; En el trabajo previo observamos una p&#233;rdida de peso que interpretamos como resultado de un deterioro nutricional&#44; a la luz de los cambios anal&#237;ticos encontrados&#46; La p&#233;rdida de peso no intencionada es un criterio clave que indica que un paciente sufre un proceso de malnutrici&#243;n y que&#44; en el caso del paciente hospitalizado&#44; es consecuencia de multitud de factores entre los que la inflamaci&#243;n desempe&#241;a un papel clave&#44; que puede llevar a un proceso claramente consuntivo cal&#243;rico-proteico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">protein-energy wasting syndrome</span><span class="elsevierStyleSup">28</span>&#41; si el cuadro es suficientemente severo y el ingreso es prolongado&#46; En este estudio retrospectivo no hemos empleado ninguna valoraci&#243;n nutricional de los pacientes&#44; porque nos hemos centrado en los cambios ponderales como indicador nutricional global&#46; Los cambios observados en niveles s&#233;ricos de prote&#237;nas durante una hospitalizaci&#243;n son reflejo de la inflamaci&#243;n y no aportan informaci&#243;n nutricional&#46; La medici&#243;n de pliegues cut&#225;neos grasos o circunferencias musculares es un&#160;reflejo de c&#243;mo est&#225; el paciente y son consecuencia de los meses previos&#44; pero no van a reflejar c&#243;mo evoluciona durante el ingreso dado que ser&#225;n precisas semanas para que se produzcan cambios notorios&#46; La bioimpedanciometr&#237;a estar&#225; frecuentemente alterada e indica un exceso de agua extracelular&#44; por lo que la estimaci&#243;n de masas grasa&#44; magra o de masas musculares estar&#225; claramente falseada&#44; lo que reduce su utilidad&#46; En todo caso&#44; la variaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de prote&#237;nas como la PCRhs o la prealb&#250;mina durante la hospitalizaci&#243;n reflejar&#225;n c&#243;mo evoluciona la actividad inflamatoria&#44; de manera que un descenso progresivo de PCRhs y un ascenso gradual de la prealb&#250;mina probablemente indiquen que han cedido las patolog&#237;as en intensidad y que sean marcadores pron&#243;sticos de recuperaci&#243;n y de buena evoluci&#243;n&#46; La posible mejor&#237;a general en estos momentos se acompa&#241;ar&#225; de mejor&#237;a en el grado de apetito y probablemente de un incremento de la ingesti&#243;n de nutrientes&#46; El empleo de la valoraci&#243;n global del paciente ha sido se&#241;alado de utilidad como marcador de mayor incidencia de problemas en la hospitalizaci&#243;n&#44; por lo que puede ser empleado para reconocer grados importantes de malnutrici&#243;n&#47;desnutrici&#243;n e iniciar medidas de renutrici&#243;n&#46; La utilizaci&#243;n de cuestionarios sencillos que valoran la p&#233;rdida de peso previa o la p&#233;rdida de apetito en el momento del ingreso hospitalario para reconocer pacientes susceptibles de sufrir mayor deterioro nutricional puede permitir aplicar en ellos medidas de renutrici&#243;n que se traduzcan en acortamiento de estancia y de problemas durante la hospitalizaci&#243;n&#44; aunque esto no ha sido todav&#237;a validado en pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor limitante importante de este estudio ha sido el reducido n&#250;mero de pacientes incluidos en cada proceso patol&#243;gicop&#44; lo que dificulta su an&#225;lisis detallado separado&#44; aunque se pueden obtener algunas conclusiones interesantes acerca de los mecanismos causales de la malnutrici&#243;n de pacientes hospitalizados en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46; En principio&#44;&#160;cabr&#237;a esperar mayor p&#233;rdida ponderal en pacientes con patolog&#237;as infecciosas por desencadenar un mayor est&#237;mulo inflamatorio&#46; Las p&#233;rdidas de peso observadas han sido muy variadas de una infecci&#243;n a otra y con apariencia de guardar una mayor relaci&#243;n con la estancia&#160;en cada proceso que con el tipo de infecci&#243;n&#46; Los pacientes con&#160;infecciones de acceso vascular&#44; por ejemplo&#44; tuvieron una corta estancia y con poca reducci&#243;n ponderal frente a los afectados de&#160;neumon&#237;as o infecciones respiratorias&#44; en quienes las p&#233;rdidas y la estancia fueron mayores&#46; Se podr&#237;a argumentar que la inflamaci&#243;n dur&#243; m&#225;s tiempo en el caso de las infecciones respiratorias para explicar la mayor p&#233;rdida de peso&#44; pero tambi&#233;n es verdad que una vez que cede el cuadro febril&#44; en estos casos&#44; la recuperaci&#243;n depende m&#225;s de problemas de insuficiencia respiratoria o de insuficiencia card&#237;aca sobrea&#241;adidas que de la propia infecci&#243;n&#46; En los casos que recogimos de endocarditis y de infecciones osteoarticulares&#44; el proceso febril realmente dur&#243; pocos d&#237;as&#44; pero la estancia fue muy prolongada debido al tratamiento antibi&#243;tico de larga duraci&#243;n y a las curas locales&#44; respectivamente&#44; y la necesidad de pruebas complementarias a&#241;adidas que motivaron una mayor estancia hospitalaria&#44; como tambi&#233;n han encontrado otros autores<span class="elsevierStyleSup">10&#44;30</span>&#46; En este caso&#44; la p&#233;rdida de peso ser&#237;a m&#225;s achacable a la larga permanencia en el hospital que a la presencia de un est&#237;mulo inflamatorio mantenido o importante&#44; aunque no disponemos de seguimiento en estos pacientes con marcadores inflamatorios para corroborar esta hip&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica hospitalizados hemos observado una asociaci&#243;n entre cifras bajas de alb&#250;mina y una mayor duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span> y lo mismo han encontrado otros autores en pacientes ingresados por enfermedades infecciosas<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Las cifras m&#225;s bajas de alb&#250;mina se asociaron con mayores p&#233;rdidas de peso y un mayor descenso en las cifras de creatinina postingreso<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En otro estudio nuestro grupo analiz&#243; los niveles de algunas prote&#237;nas en el momento del ingreso hospitalario y observamos que bajos niveles de alb&#250;mina&#44; prealb&#250;mina&#160;y transferrina&#44; y niveles elevados de PCRhs y alfa1-glicoprote&#237;na se correlacionaron con una mayor estancia hospitalaria&#44; con un&#160;mayor consumo de factores eritropoy&#233;ticos tras el ingreso y con la reducci&#243;n de niveles s&#233;ricos de creatinina y de peso seco posdi&#225;lisis a las dos y cuatro semanas del alta<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Sin embargo&#44; la relaci&#243;n entre hipoalbuminemia y estos descensos de prote&#237;nas y variables como estancia o p&#233;rdida ponderal es mucho m&#225;s compleja cuando adem&#225;s se tienen en cuenta la patolog&#237;a causal o las afecciones que surgen en el ingreso que tienen un potencial de estimular reacciones inflamatorias sist&#233;micas diferentes y capacidad diferente de provocar anorexia&#44; p&#233;rdidas de prote&#237;nas a trav&#233;s de fluidos corporales o en su capacidad para dificultar la tolerancia a las sesiones de hemodi&#225;lisis&#46; En nuestro caso&#44; observamos las menores cifras de alb&#250;mina en pacientes ingresados con patolog&#237;a digestiva mientras que pacientes con patolog&#237;a infecciosa presentaron pocos descensos&#46; Las p&#233;rdidas de peso fueron mayores en pacientes con patolog&#237;a digestiva&#44; con mayor estancia tambi&#233;n&#44; pero&#160;ocurri&#243; lo mismo en patolog&#237;as card&#237;acas&#44; a pesar de tener los mismos niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina que los pacientes con&#160;infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; a la patolog&#237;a inicial que motiva el ingreso se suman con frecuencia otras afecciones que complican la hospitalizaci&#243;n y que provocan una mayor permanencia en el hospital&#44; lo que explicar&#237;a por qu&#233;&#44; cuando se excluyen los ingresos derivados del acceso vascular&#44; no se encuentra una relaci&#243;n entre patolog&#237;a inicial y duraci&#243;n de la estancia hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span> ni tampoco en probabilidad de reingreso<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Cada una puede provocar un est&#237;mulo inflamatorio que contribuya a mantener el catabolismo proteico incrementado y la anorexia mientras el paciente est&#233; en el hospital&#46; Algunas de estas patolog&#237;as a&#241;adidas podr&#237;an tener m&#225;s importancia o prolongar la estancia m&#225;s que el proceso inicial&#44; motivo que explicar&#237;a por qu&#233; no hemos encontrado una relaci&#243;n entre las patolog&#237;as de ingreso y el deterioro nutricional observado&#46; Al contabilizar el n&#250;mero de afecciones presentes en el ingreso s&#237; hemos hallado mayores p&#233;rdidas de peso a medida que crece su n&#250;mero&#44; a la vez que aumenta la estancia&#46; Mientras que la intervenci&#243;n quir&#250;rgica no pareci&#243; suponer una mayor p&#233;rdida de peso&#44; s&#237; hemos encontrado que la presencia de anemizaci&#243;n significativa se asoci&#243; claramente con mayores p&#233;rdidas de peso&#46; Esta anemizaci&#243;n estuvo presente en las hemorragias digestivas&#44; pero &#233;stas no fueron las que dieron significaci&#243;n a la p&#233;rdida&#44; sino en el curso de patolog&#237;as variadas y en una hematuria prolongada de origen tumoral&#46; La anemizaci&#243;n podr&#237;a ser expresi&#243;n de un estado inflamatorio con resistencia a la acci&#243;n de la eritropoyetina que en parte explica la anemizaci&#243;n posthospitalizaci&#243;n que sufren los pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">8&#44;32&#44;33</span>&#46;&#160;Asimismo&#44;&#160;la anemia provoca astenia&#44; que conlleva tambi&#233;n un pobre estado de &#225;nimo y anorexia que tambi&#233;n podr&#237;an explicar esta asociaci&#243;n entre anemia y deterioro nutricional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos la presencia de sepsis como manifestaci&#243;n de gravedad de los procesos infecciosos y la incluimos en el an&#225;lisis como una caracter&#237;stica independiente del resto de las patolog&#237;as&#44; observando que se asoci&#243; con ganancia de peso tras la hospitalizaci&#243;n&#46; Es verdad que el diagn&#243;stico de esta condici&#243;n no se ha hecho de acuerdo con criterios internacionales bien establecidos y que puede ponerse en duda en este sentido&#44; debiendo considerarse m&#225;s bien en nuestro estudio solamente como un criterio que recoge una afectaci&#243;n mayor del estado general en una situaci&#243;n de infecci&#243;n&#46; Encontrar parad&#243;jicamente en estos pacientes una ganancia de peso quiz&#225;s pueda deberse a que en estos casos el peso no haya sido ajustado de forma adecuada durante la estancia hospitalaria&#44; por su situaci&#243;n de mayor inestabilidad hemodin&#225;mica y mala tolerancia a la ultrafiltraci&#243;n&#44; ya que permanecen hiperhidratados hasta que su situaci&#243;n general mejora tras el alta y esto permite retirar este exceso de volumen semanas despu&#233;s del ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante hemos confirmado un hallazgo que encontramos en un trabajo previo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#58; existe una asociaci&#243;n clara entre la p&#233;rdida de peso y la estancia hospitalaria&#44; incluso tras ajustar para el grado de comorbilidad y para las patolog&#237;as que han estado presentes durante la hospitalizaci&#243;n&#46; Es dif&#237;cil separar estancia y n&#250;mero de patolog&#237;as porque hay una relaci&#243;n clara entre ellas&#58; a mayor n&#250;mero de patolog&#237;as sufridas&#44; mayor estancia&#46; Sin embargo&#44; esto no siempre es as&#237;&#44; como ya se ha comentado&#44; en casos en los que el tratamiento prolongado o la necesidad de multitud de pruebas complementarias para una patolog&#237;a pueden alargar la hospitalizaci&#243;n&#44; sin que ello indique&#160;que el paciente est&#225; m&#225;s grave&#46; Un estudio con un mayor n&#250;mero de casos quiz&#225; pueda separar m&#225;s certeramente la influencia de estos factores y confirmar que la estancia hospitalaria <span class="elsevierStyleItalic">per se </span>es un factor lesivo para la salud nutricional del paciente en hemodi&#225;lisis&#46; La mayor estancia hospitalaria de pacientes en hemodi&#225;lisis depende de muchos factores como son el estado nutricional previo<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; la edad<span class="elsevierStyleSup">2&#44;28</span>&#44; que el paciente sea atendido durante el ingreso por nefr&#243;logos o internistas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; del grado de comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span> y tambi&#233;n de la patolog&#237;a principal causante del ingreso seg&#250;n algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque no existe dicha relaci&#243;n en otros<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La anorexia se asocia con mayor frecuencia de hospitalizaci&#243;n y mayor permanencia en el hospital<span class="elsevierStyleSup">13&#44;31</span>&#44; lo que puede favorecer una menor ingesti&#243;n de alimentos durante la hospitalizaci&#243;n&#44;&#160;que motiva un mayor deterioro nutricional y una mayor p&#233;rdida de peso&#46; En la anorexia de los pacientes hospitalizados influye el grado de est&#237;mulo inflamatorio de las patolog&#237;as activas&#44; pero tambi&#233;n factores como los que ya se han citado&#44; como el tipo de alimento ofrecido por la dieta prescrita o por la hosteler&#237;a del hospital&#46; En este sentido&#44; liberar la dieta haci&#233;ndola m&#225;s apetecible puede ser una medida a aplicar para intentar paliar el efecto de la baja ingesti&#243;n de nutrientes sobre el deterioro nutricional de los&#160;pacientes hospitalizados&#46; En una experiencia preliminar hemos observado que el uso de suplementos nutricionales cal&#243;rico-proteicos desde el principio del ingreso puede ser una medida que reduzca la p&#233;rdida de peso&#44; sobre todo en pacientes con larga estancia hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; El empleo de la nutrici&#243;n parenteral intradi&#225;lisis en pacientes hospitalizados es una medida a tomar&#160; como apoyo a una ingesti&#243;n inadecuada de nutrientes&#44; cuando la v&#237;a digestiva no permita el uso de suplementos orales cal&#243;rico-proteicos&#44; si bien no hay experiencia publicada acerca de sus posibles beneficios en pacientes hospitalizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio hemos empleado el volumen de ultrafiltraci&#243;n realizado durante su estancia en el hospital con la intenci&#243;n de reflejar el grado de ingesti&#243;n alimentaria&#44; de aporte de alimentaci&#243;n o sueroterapia o de servir de marcador del grado de deterioro nutricional que se pudiera estar produciendo&#46; Con la desnutrici&#243;n en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; se produce una expansi&#243;n del volumen extracelular consecuencia de la liberaci&#243;n de agua procedente de la p&#233;rdida de masa muscular y que se acumular&#225; por la ausencia de funci&#243;n renal&#46; Dejando al margen la hip&#243;tesis del componente osm&#243;tico que pueda desempe&#241;ar la hipoalbuminemia ligada a la situaci&#243;n de inflamaci&#243;n-desnutrici&#243;n&#44; el peso en pacientes en hemodi&#225;lisis se mantendr&#225; artificialmente a expensas de este exceso de agua del volumen extracelular hasta que no se ajuste correctamente con la hemodi&#225;lisis durante el ingreso hospitalario&#46; No hemos observado relaci&#243;n alguna entre el volumen de ultrafiltraci&#243;n o la necesidad de realizar m&#225;s sesiones de hemodi&#225;lisis con el peso perdido durante el ingreso hospitalario&#44; ni tampoco diferencias llamativas al considerar cada afecci&#243;n&#46; &#218;nicamente encontramos la realizaci&#243;n de un mayor n&#250;mero de sesiones de hemodi&#225;lisis entre los pacientes ingresados con patolog&#237;as card&#237;acas&#44; lo cual estar&#237;a traduciendo probablemente situaciones de insuficiencia card&#237;aca que empeorar&#225;n la tolerancia a la ultrafiltraci&#243;n&#59;&#160;por ello se requerir&#225; un mayor n&#250;mero de sesiones&#44; aunque al final se consiguiera el mismo volumen de ultrafiltraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los pacientes en programa de hemodi&#225;lisis cr&#243;nica sufren un deterioro nutricional durante su hospitalizaci&#243;n que depende de la estancia hospitalaria y no tanto de la patolog&#237;a que motiva el ingreso&#46; Los pacientes que sufran mayor n&#250;mero de procesos durante su hospitalizaci&#243;n son aqu&#233;llos en quienes se observar&#225; un mayor deterioro nutricional&#44; motivado por la mayor estancia y lo que ello conlleva y&#47;o por la suma de patolog&#237;as que acontecen&#46; La presencia de anemizaci&#243;n importante parece ser un marcador de riesgo independiente para sufrir malnutrici&#243;n&#44; como reflejo quiz&#225; del estado de debilidad relacionado con las patolog&#237;as del ingreso o con la intensidad de la reacci&#243;n inflamatoria provocada&#46; El tratamiento del paciente hospitalizado en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica debe incluir una perspectiva nutricional procurando detectar la presencia de anorexia&#44; permitir un aporte de nutrientes suficiente y no prolongar de forma innecesaria la estancia hospitalaria para evitar un deterioro nutricional del paciente&#44; que se traducir&#225; en una p&#233;rdida de funcionalidad y supondr&#225; un factor de riesgo para su reingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;8994&#95;es&#95;10642&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_8994_es_10642_t1.jpg" alt="Causas de ingreso hospitalario en la poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis incluida en el estudio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Causas de ingreso hospitalario en la poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis incluida en el estudio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;8995&#95;es&#95;10642&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_8995_es_10642_t2.jpg" alt="Causas infecciosas que motivaron el ingreso hospitalario"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Causas infecciosas que motivaron el ingreso hospitalario</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;8996&#95;es&#95;10642&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_8996_es_10642_t3.jpg" alt="Influencia del motivo de ingreso sobre diferentes par&#225;metros analizados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Influencia del motivo de ingreso sobre diferentes par&#225;metros analizados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;8997&#95;es&#95;10642&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_8997_es_10642_t4.jpg" alt="Patolog&#237;a principal que motiv&#243; el ingreso hospitalario e influencia sobre diferentes variables"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Patolog&#237;a principal que motiv&#243; el ingreso hospitalario e influencia sobre diferentes variables</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;8998&#95;es&#95;10642&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_8998_es_10642_t5.jpg" alt="Influencia del n&#250;mero de patolog&#237;as presentes durante el ingreso hospitalario sobre estancia&#44; par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; cambios ponderales y n&#250;mero de hemodi&#225;lisis realizadas durante la hospitalizaci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Influencia del n&#250;mero de patolog&#237;as presentes durante el ingreso hospitalario sobre estancia&#44; par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; cambios ponderales y n&#250;mero de hemodi&#225;lisis realizadas durante la hospitalizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;8999&#95;es&#95;10642&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_8999_es_10642_f1.jpg" alt="Variaci&#243;n de peso tras al alta respecto al peso del ingreso seg&#250;n la patolog&#237;a principal que motiv&#243; el ingreso hospitalario&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Variaci&#243;n de peso tras al alta respecto al peso del ingreso seg&#250;n la patolog&#237;a principal que motiv&#243; el ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;9001&#95;es&#95;10642&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_9001_es_10642_f2.jpg" alt="Variaci&#243;n de peso tras cuatro semanas del alta respecto al peso del ingreso seg&#250;n la patolog&#237;a principal que motiv&#243; el ingreso hospitalario&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Variaci&#243;n de peso tras cuatro semanas del alta respecto al peso del ingreso seg&#250;n la patolog&#237;a principal que motiv&#243; el ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;9002&#95;es&#95;10642&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_9002_es_10642_f3.jpg" alt="Variaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina tras el ingreso hospitalario con respecto a los niveles antes del ingreso&#44; considerando la patolog&#237;a que motiv&#243; dicho ingreso&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Variaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina tras el ingreso hospitalario con respecto a los niveles antes del ingreso&#44; considerando la patolog&#237;a que motiv&#243; dicho ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;9003&#95;es&#95;10642&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_9003_es_10642_f4.jpg" alt="Variaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de creatinina &#40;Cr&#41; tras el ingreso hospitalario con respecto a los niveles antes del ingreso&#44; considerando la patolog&#237;a que motiv&#243; el ingreso hospitalario&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Variaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de creatinina &#40;Cr&#41; tras el ingreso hospitalario con respecto a los niveles antes del ingreso&#44; considerando la patolog&#237;a que motiv&#243; el ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;9004&#95;es&#95;10642&#95;f5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_9004_es_10642_f5.jpg" alt="Variaci&#243;n de peso tras cuatro semanas del alta con respecto al ingreso seg&#250;n el n&#250;mero total de patolog&#237;as aparecidas durante la estancia en el hospital&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Variaci&#243;n de peso tras cuatro semanas del alta con respecto al ingreso seg&#250;n el n&#250;mero total de patolog&#237;as aparecidas durante la estancia en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10642&#95;108&#95;9005&#95;es&#95;10642&#95;f6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10642_108_9005_es_10642_f6.jpg" alt="Niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina durante la primera semana de hospitalizaci&#243;n y n&#250;mero de patolog&#237;as aparecidas durante la estancia hospitalaria&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina durante la primera semana de hospitalizaci&#243;n y n&#250;mero de patolog&#237;as aparecidas durante la estancia hospitalaria&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 108 24 132
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