array:21 [
  "pii" => "X0211699511052071"
  "issn" => "02116995"
  "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Apr.10933"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2011;31:241-6"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 9968
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 301
      "HTML" => 8825
      "PDF" => 842
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:17 [
      "pii" => "X2013251411052079"
      "issn" => "20132514"
      "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Apr.10933"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
      "documento" => "article"
      "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrologia (English Version). 2011;31:241-6"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 4435
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 324
          "HTML" => 3519
          "PDF" => 592
        ]
      ]
      "en" => array:10 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Sustainability and equity of renal replacement therapy in Spain"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "241"
            "paginaFinal" => "246"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la función renal en España"
          ]
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig1"
            "etiqueta" => "Tab.  1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "copyright" => "Elsevier España"
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "10933_108_17292_en_t110933.jpg"
                "Alto" => 186
                "Ancho" => 600
                "Tamanyo" => 101955
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "Mean dialysis costs in 2010 in Spain (¿)"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "A.L.M. de Francisco, Angel LM de Francisco"
            "autores" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "A.L.M."
                "apellidos" => "de Francisco"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Angel LM"
                "apellidos" => "de Francisco"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "X0211699511052071"
          "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Apr.10933"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511052071?idApp=UINPBA000064"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251411052079?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/20132514/0000003100000003/v0_201502091638/X2013251411052079/v0_201502091638/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:17 [
    "pii" => "X0211699511052063"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Apr.10940"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2011;31:247-50"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 21531
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 341
        "HTML" => 19096
        "PDF" => 2094
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "¿Cómo tratar la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática corticorresistente?"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "247"
          "paginaFinal" => "250"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "How to Treat Corticosteroid-Resistant Idiopathic Focal Segmental Glomerulosclerosis?"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Tab.  1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier España"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "10940_108_16453_es_10940_t1.jpg"
              "Alto" => 394
              "Ancho" => 523
              "Tamanyo" => 192924
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Causas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "F. Rivera Hernández"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "F."
              "apellidos" => "Rivera Hernández"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251411052060"
        "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Apr.10940"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251411052060?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511052063?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000003100000003/v0_201502091414/X0211699511052063/v0_201502091414/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "X0211699511051797"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => " "
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2011;31:0"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5837
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 277
        "HTML" => 5025
        "PDF" => 535
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">FE DE ERRATAS</span>"
      "titulo" => "FE DE ERRATAS"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "paginaInicial" => "0"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511051797?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000003100000003/v0_201502091414/X0211699511051797/v0_201502091414/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal en Espa&#241;a"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "241"
        "paginaFinal" => "246"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "A&#46;L&#46;M&#46; de Francisco, Angel LM de Francisco"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "A&#46;L&#46;M&#46;"
            "apellidos" => "de Francisco"
            "email" => array:1 [
              0 => "angelmartindefrancisco&#64;gmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:4 [
            "nombre" => "Angel LM"
            "apellidos" => "de Francisco"
            "email" => array:1 [
              0 => "angelmartindefrancisco&#64;gmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrología, Hospital Presidente de la S.E.N. 2002-2008, Hospital Universitario Valdecilla. Santander, Cantabria,  "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrologia, HU Valdecilla. Presidente SEN 2002-2008, Santander, Cantabria, Spain, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Sustainability and equity of renal replacement therapy in Spain"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Tab.  1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10933_108_16236_es_10933_t1.jpg"
            "Alto" => 189
            "Ancho" => 600
            "Tamanyo" => 107401
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Costes medios de la di&#225;lisis en el a&#241;os 2010 en Espa&#241;a &#40;euros&#41;"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Hasta 1970 los pacientes espa&#241;oles con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada mor&#237;an inexorablemente&#46; Desde entonces hubo un gran desarrollo de los programas de tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal mediante di&#225;lisis y trasplante&#44; de suerte que hoy&#160;d&#237;a&#44; afortunadamente todos ellos pueden ser tratados y con altos &#237;ndices de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aumento progresivo de n&#250;mero de pacientes que requieren este tratamiento&#44; as&#237; como de los costes derivados de &#233;ste&#44; han sido objeto de diferentes publicaciones y n&#250;meros especiales de nuestra revista Nefrologia&#46; As&#237;&#44; en 1994 realizamos un suplemento de Nefrologia basado en la conferencia sobre Aspectos Econ&#243;micos y Organizativos del Tratamiento de la Insuficiencia Renal Cr&#243;nica que se desarroll&#243; en la Universidad de Verano Men&#233;ndez&#160;Pelayo de Santander<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Recientemente&#44; otro n&#250;mero especial sobre la Sostenibilidad del Tratamiento Sustitutivo de la Funci&#243;n Renal ha servido de base y reflexi&#243;n para conocer muchos de los aspectos socioecon&#243;micos de este tratamiento<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En plena crisis econ&#243;mica&#44; y con vistas a una planificaci&#243;n futura&#44; &#191;qu&#233; podemos hacer los nefr&#243;logos para asegurar la continuidad y la equidad del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal en Espa&#241;a&#63; &#201;sta es la cuesti&#243;n que hoy queremos debatir aqu&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO ESPA&#209;OL EST&#193; EN RIESGO</span></p><p class="elsevierStylePara">La esperanza de vida al nacer en datos del a&#241;o 2006 en Espa&#241;a es la mejor de la Uni&#243;n Europea de 15 pa&#237;ses y ello con menores costes sanitarios&#46; Con 81&#44;1 a&#241;os de esperanza de vida media&#44; se encuentra a la cabeza de pa&#237;ses como Francia&#44; Italia&#44; Suecia&#44; Austria&#44; etc&#46;&#44; mientras que el gasto en sanidad &#40;p&#250;blica &#43; privada&#41; en porcentaje del producto interior bruto &#40;PIB&#41; es del 8&#44;4&#37;&#44; y&#160;la media de los 15 pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea es del 9&#44;2&#37;&#44; con valores extremos entre Luxemburgo con un 7&#44;3&#37; y Francia&#44; con un 11&#44;1&#37; &#40;fuentes&#58; Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;mico &#91;OCDE&#93;&#44; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#91;OMS&#93; e Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#91;INE&#93;&#41;&#46; En el 2008&#44; no obstante&#44; esta cifra en Espa&#241;a ascendi&#243; al 9&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pr&#243;ximos 10 a&#241;os&#44; uno&#160;de cada cinco espa&#241;oles ser&#225; mayor de 65 a&#241;os&#44; con un coste sanitario por persona entre cuatro y 12 veces superior a los menores de dicha edad&#46; El coste medio anual per c&#225;pita estimado en el a&#241;o 2025 en euros es de 2&#46;192 &#8364; para aquellas personas con edades inferiores a 65 a&#241;os&#44; de 8&#46;570 &#8364; para el rango de edad comprendido entre 65 y 79 a&#241;os&#44; de 14&#46;996 &#8364; para el rango de edad entre 80 y 94 a&#241;os&#44; y de 28&#46;479 &#8364; para los mayores de 95 a&#241;os &#40;fuentes&#58; INE&#44; 2009&#59;&#160;Statistical Office of the European Communities&#44; Oficina Europea de Estad&#237;stica &#91;EUROSTAT&#93;&#44; OCDE y OMS&#41;&#46; As&#237; pues&#44; y de continuar el ritmo de crecimiento actual&#44; el gasto sanitario podr&#237;a duplicarse en 10 a&#241;os&#46; Dicho de otra forma&#44; en el a&#241;o 2020&#44; 50 &#8364; de cada 100 euros del gasto p&#250;blico de las Comunidades Aut&#243;nomas podr&#237;an destinarse a sanidad&#44; frente a los 35 &#8364; actuales<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los componentes de este gasto sanitario es el tratamiento renal sustitutivo&#46; Para un porcentaje del 0&#44;1&#37; de la poblaci&#243;n&#44; el presupuesto del servicio nacional de salud &#40;SNS&#41; para estos pacientes&#160;es del 2&#44;5&#37;&#44; es decir&#44; que a pesar de ser una peque&#241;a poblaci&#243;n&#44; consume unos recursos muy importantes&#46; &#201;ste es&#160;el problema que debe resolverse o&#44; al menos&#44; debe ser&#160;profundamente analizado por las autoridades sanitarias&#59; en ello debemos participar&#160;especialistas en nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN ESPA&#209;A </span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el &#250;ltimo Informe de Di&#225;lisis y Trasplante del a&#241;o 2009&#44; perteneciente al Registro Espa&#241;ol de Enfermos Renales&#44; realizado por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#160;y la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; asistimos desde el a&#241;o 1999 a una estabilizaci&#243;n del n&#250;mero de nuevos pacientes&#44; es decir&#44; de la incidencia&#44; con 129 nuevos pacientes por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;pmp&#41;&#160;en el a&#241;o 2009 por 126 pmp&#160;10 a&#241;os antes&#46; El 85&#44;1&#37; de estos nuevos pacientes son tratados mediante hemodi&#225;lisis&#44; el 12&#44;1&#37; mediante di&#225;lisis peritoneal y el 2&#44;8&#37; inician tratamiento renal sustitutivo con un trasplante renal previo a su inclusi&#243;n en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta estabilizaci&#243;n en la incidencia no lo es en la prevalencia&#46; En el a&#241;o 2001&#44; 885 pacientes pmp eran tratados con tratamiento renal sustitutivo y esta cifra ha ascendido en el a&#241;o 2009 a 1&#46;039&#46; De los pacientes que se encuentran prevalentes en tratamiento&#44; un 47&#44;67&#37; lo hacen mediante hemodi&#225;lisis&#44; un 47&#44;51&#37; mediante trasplante renal y un 4&#44;82&#37; con di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es de destacar&#44; y tal como comentamos previamente para la poblaci&#243;n general&#44; un envejecimiento de la poblaci&#243;n que es tratada con di&#225;lisis o trasplante&#46; En el informe del a&#241;o 2009&#44; la incidencia pmp era de 169 &#40;45-64 a&#241;os&#41;&#44; 390 &#40;65-74 a&#241;os&#41; y 464 &#40;&#62;75 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos ver&#44; por tanto&#44; si comparamos los a&#241;os 2008 y 2009&#44; que existe un incremento de un 4&#37; en los pacientes que reciben di&#225;lisis peritoneal&#44; de un 3&#37; en los pacientes que reciben hemodi&#225;lisis y de un 2&#37; en los pacientes que viven con un trasplante renal funcionante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO CON DI&#193;LISIS EN ESPA&#209;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Con una financiaci&#243;n p&#250;blica existe una oferta p&#250;blica y privada en el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal cr&#243;nica en Espa&#241;a que seg&#250;n&#160;Largo&#44; a la saz&#243;n Subdirector General de Contrataci&#243;n de Recursos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo &#171;es un sector en el que la colaboraci&#243;n p&#250;blica-privada dentro del SNS ha contribuido eficazmente a la resoluci&#243;n de un grave problema de salud&#187;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; en el a&#241;o 2009 exist&#237;an 363 centros de di&#225;lisis que atend&#237;an a 21&#46;297 pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;453 pmp&#41;&#46; Un 45&#37; de los centros de di&#225;lisis en el a&#241;o 2007 pertenecen a compa&#241;&#237;as como Fresenius&#44; FME&#44; Braun&#44; Diaverum&#44; Baxter&#44; etc&#46; Un 15&#37; est&#225; gestionado en centros privados y un 40&#37; de los centros de di&#225;lisis se encontraban en centros p&#250;blicos&#46; En el intervalo entre el a&#241;o 2005 y 2009 existi&#243; un crecimiento de un 3&#37; en los centros de di&#225;lisis gestionados por compa&#241;&#237;as&#44; una reducci&#243;n del 3&#37; en los centros privados y un incremento del 19&#37; en los centros p&#250;blicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los precios de di&#225;lisis en Espa&#241;a en el a&#241;o 2010 pueden observarse en la tabla 1 &#40;fuente&#58; Ministerio de&#160;Industria&#41;&#46; Estos precios &#250;nicamente incluyen el tratamiento de la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; pero no la medicaci&#243;n&#44; que debe ser considerada aparte&#46; Como podemos ver&#44; el coste de la di&#225;lisis peritoneal b&#225;sica es el m&#225;s barato&#44; si bien la incorporaci&#243;n&#160;de suplementos biocompatibles&#44; de poliglucosa o la&#160;automatizaci&#243;n lo encarece por encima incluso de la hemodi&#225;lisis&#46; En el a&#241;o 2010&#44; un 53&#37; &#40;1&#46;237 pacientes&#41; recib&#237;an tratamiento con di&#225;lisis peritoneal automatizada y un 47&#37; &#40;1&#46;090 pacientes&#41; lo hac&#237;an con di&#225;lisis peritoneal ambulatoria continua &#40;DPAC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; que la promoci&#243;n de la di&#225;lisis peritoneal debe basarse fundamentalmente en aspectos de calidad m&#225;s que de coste&#58; excelente t&#233;cnica de inicio&#44; preservaci&#243;n de funci&#243;n renal residual&#44; independencia&#44; libertad nutricional&#44; menor necesidad de medicaci&#243;n&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con trasplante renal&#44; si bien en el primer a&#241;o stiene u coste que se&#160;asemeja al de un tratamiento de di&#225;lisis &#40;todo incluido&#41;&#44;&#160;es la t&#233;cnica coste-efectiva mejor&#44; porque en a&#241;os subsiguientes el coste es tan s&#243;lo de un 20&#37; de esa cantidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#211;MO PUEDEN INFLUIR LAS DECISIONES DEL NEFR&#211;LOGO EN CONTROLAR ESTE INCREMENTO DEL GASTO SANITARIO QUE HACE PELIGRAR EL FUTURO DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCI&#211;N RENAL&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen varias posibilidades que vamos a enumerar&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Aumentar el trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Aumentar la di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Profunda reflexi&#243;n sobre el coste-beneficio de las prescripciones de medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Contrato de gesti&#243;n integral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Considerar la utilizaci&#243;n de la di&#225;lisis no universal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aumento del trasplante renal</span></p><p class="elsevierStylePara">La actividad de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes&#44; consolidando lo que ya era una realidad en la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a respecto al desarrollo de programas coordinados de trasplante renal&#44; ha llevado a una posici&#243;n de liderazgo de nuestro pa&#237;s respecto a trasplante renal de cad&#225;ver&#46; De hecho en la actualidad&#44; y utilizando el Informe de Di&#225;lisis y Trasplante de 2009<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; un 47&#37; de los pacientes que viven con tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal lo hacen mediante trasplante renal funcionante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de ri&#241;ones de cad&#225;ver es improbable que supere la cifra actual&#46; En el a&#241;o 2009 se hicieron 2&#46;328 trasplantes renales obtenidos de cad&#225;ver y 2&#46;225 en el a&#241;o 2010&#46; Es dif&#237;cil incrementar esta cifra&#44; aunque existen programas que pudieran facilitar un&#160;cierto incremento&#44; como el de la generalizaci&#243;n del trasplante renal de donante con coraz&#243;n parado que ha dado muy buenos resultados en algunos centros espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra de las posibilidades de incrementar el trasplante renal es la promoci&#243;n del trasplante de vivo que&#44; ciertamente&#44; est&#225; aumentando en Espa&#241;a desde una posici&#243;n muy modesta&#46; En el a&#241;o 2001 se realizaron 26 trasplantes&#44; mientras que en el a&#241;o 2009 se lleg&#243; a 148<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;&#160;La mayor&#237;a de los centros han desarrollado ya una t&#233;cnica suficientemente consolidada como para esperar que en el futuro todas estas cifras se incrementen significativamente&#46; Nuevos programas&#44; como el trasplante renal cruzado&#44; pueden aumentar este n&#250;mero en el futuro&#46; Hay que reconocer&#44; no obstante&#44; que&#160;s&#243;lo un 20&#37; de los pacientes incluidos en tratamiento con di&#225;lisis son&#44; asimismo&#44; incluidos en la lista de espera del trasplante renal&#44; por lo que la generalizaci&#243;n de este tratamiento es imposible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aumentar la di&#225;lisis peritoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos visto&#44; la di&#225;lisis peritoneal &#40;no la autom&#225;tica&#41; es la t&#233;cnica de reemplazamiento m&#225;s econ&#243;mica despu&#233;s del trasplante renal a partir de su segundo a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; pese a ello &#250;nicamente un 4&#44;8&#37; de los pacientes en el a&#241;o 2009 se encontraban bajo esta modalidad de tratamiento&#46; En algunas Comunidades Aut&#243;nomas se ha&#160;conseguido llegar hasta cifras de un 25&#37;&#44; pero a pesar de una apuesta clara &#40;en nuestro servicio de nefrolog&#237;a todos los pacientes que van a ser tratados con di&#225;lisis se inician en la consulta de di&#225;lisis peritoneal&#41;&#44; no hemos conseguido incrementar el n&#250;mero&#46; Las razones son&#44; fundamentalmente&#44; una ca&#237;da importante de la t&#233;cnica a los 2 a&#241;os&#44; un abandono por cansancio&#44; una interrupci&#243;n por trasplante renal y&#44; fundamentalmente&#44; la falta&#160;de voluntad por parte de los pacientes ante esta t&#233;cnica&#46; Hay que a&#241;adir que&#44; ciertamente&#44; existe tambi&#233;n una falta de entusiasmo de algunos especialistas por esta t&#233;cnica&#44; que podr&#237;a incrementarse claramente hasta alcanzar cifras medias en Espa&#241;a similares a las alcanzadas en Galicia&#44; Cantabria o el Pa&#237;s Vasco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acciones del especialista sobe la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos</span></p><p class="elsevierStylePara">El concepto coste-efectividad est&#225; hoy en d&#237;a lejos de ser asumido profundamente por la comunidad m&#233;dica y en especial por los especialistas en nefrolog&#237;a&#46; El problema que tratamos no es si un f&#225;rmaco debe ser o no financiado&#46; El problema no es la financiaci&#243;n de los f&#225;rmacos que tienen demostrado un coste-beneficio sino la financiaci&#243;n de los que no lo&#160;han demostrado<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Un ejemplo muy claro es el de los quelantes del f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Una decisi&#243;n del especialista en nefrolog&#237;a puede llevar a un coste que oscila entre 61 &#8364; &#40;carbonato c&#225;lcico&#41;&#44; 219 &#8364; &#40;acetato c&#225;lcico&#41;&#44; 410 &#8364; &#40;acetato c&#225;lcico y carbonato magn&#233;sico&#41;&#44; 2&#46;178 &#8364; &#40;carbonato de lantano&#41; o 2&#46;512 &#8364; &#40;Sevelamer&#41;&#46; Conjuntamente con otros autores<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; nosotros hemos defendido que los agentes basados en compuestos c&#225;lcicos deben ser la primera l&#237;nea de quelantes para aquellos pacientes que se encuentran en di&#225;lisis&#44; ya que son los m&#225;s baratos y los mejor tolerados para el tratamiento de la hiperfosfatemia&#44; con resultados similares&#46; El Sevelamer y el lantano no han probado ser superiores a los productos que contienen calcio&#46; Son mucho m&#225;s caros&#44; y adem&#225;s&#44; se asocian con m&#225;s efectos secundarios&#46; En ausencia de estos beneficios cl&#237;nicos comprobados&#44; no deber&#237;an ser recomendados con una terapia inicial&#46; El gran paradigma anticalc&#233;mico puede perfectamente resolverse con acetato c&#225;lcico sin o con&#160;carbonato de magnesio &#40;&#233;ste disminuye la cantidad de calcio con una efectividad demostrada&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En el a&#241;o 2008 en Espa&#241;a nos gastamos muchos millones&#160;de euros en quelantes no c&#225;lcicos&#160;para conseguir un efecto en el control de la hiperfosfatemia cuando ten&#237;amos otras opciones igual de eficaces y mucho m&#225;s econ&#243;micas&#46; Una reciente revisi&#243;n Cochrane sobre los quelantes del f&#243;sforo concluye&#44; igualmente&#44; que los quelantes tan caros no son mejores que los m&#225;s baratos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ello es tan s&#243;lo un ejemplo&#44; porque podr&#237;amos incorporar algunos otros conceptos como productos eritropoy&#233;ticos&#44; compuestos de vitamina D&#44; etc&#46; Ciertamente podr&#237;amos conseguir una reducci&#243;n en los costes&#46; En un estudio realizado en el a&#241;o 2009 en pacientes en di&#225;lisis la mayor carga econ&#243;mica estuvo representada por la eritropoyetina &#40;22&#44;6 &#8364; paciente&#47;d&#237;a&#41;&#44; que alcanz&#243; aproximadamente el 68&#37; del coste farmac&#233;utico total<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Una aproximaci&#243;n m&#225;s reciente en la regi&#243;n de Murcia<span class="elsevierStyleSup">13</span> muestra que&#44; de la medicaci&#243;n total&#44; con un coste de 197 &#8364; semanales por paciente se distribuyen en un 34&#37; en quelantes del f&#243;sforo&#44; un 25&#37; en eritropoyetina&#44; un 16&#37; en calcimim&#233;ticos&#44; un 3&#37; een l hierro&#44; un 5&#37; en vitamina D y un 16&#37; en otros&#46; Desde entonces&#44; algo han cambiado estas cifras&#44; con un ascenso de calcimim&#233;ticos y un descenso de eritropoyetina&#59;&#160;hay&#44; pues&#44; margen para que el especialista en nefrolog&#237;a ajuste y controle la parte correspondiente al incremento del gasto derivado de la prescripci&#243;n de medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Contrato de gesti&#243;n integral</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un proceso nuevo cuyos resultados est&#225;n a&#250;n por demostrar&#44; pero que inicialmente parece que puede influir de forma muy positiva en el control del crecimiento econ&#243;mico de la atenci&#243;n al tratamiento renal sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46; Es una experiencia que se est&#225; haciendo en el Servicio Murciano de Salud y que requiere una colaboraci&#243;n estrecha entre la compa&#241;&#237;a encargada de la gesti&#243;n de la di&#225;lisis y el servicio de nefrolog&#237;a del hospital de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El contrato de gesti&#243;n integral incluir&#237;a una concertaci&#243;n del tratamiento con&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tratamiento de di&#225;lisis de cualquier modalidad &#40;hemodi&#225;lisis&#44; hemodiafiltraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; hemodi&#225;lisis diaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Medicamentos &#40;intradi&#225;lisis y extradi&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; An&#225;lisis de laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Otros diagn&#243;sticos y pruebas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Acceso vascular y peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Transporte de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los datos del funcionamiento de este contrato integral&#44; como hemos visto&#44; se incluyen todas las modalidades de di&#225;lisis&#44; indicaci&#243;n que cabe al servicio de nefrolog&#237;a del hospital de referencia sin otra restricci&#243;n que la propia de las caracter&#237;sticas y situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; y con objetivos de calidad que debe&#160;cumplir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los beneficios se encuentran la indicaci&#243;n de la modalidad&#44; el favorecimiento de terapias domiciliarias cuando est&#233;n indicadas&#44; que incluyen mejores resultados cl&#237;nicos y menor coste total y&#44; finalmente&#44; un compromiso en el que la eficiencia no puede ser alcanzada a precio de una menor calidad terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DI&#193;LISIS AL FINAL DE LA VIDA</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se iniciaron los programas de di&#225;lisis&#44; el objetivo era facilitar el retorno de personas por otro lado relativamente sanas a la sociedad y al trabajo&#46; En la actualidad&#44; muchos pacientes mayores de 75 a&#241;os con insuficiencia renal avanzada presentan tres o m&#225;s comorbilidades y tienen expectativas de vida muy escasas&#46; La cuesti&#243;n &#233;tica ha de plantearse con valent&#237;a&#58; &#191;debe ser la di&#225;lisis para todo el mundo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los pa&#237;ses desarrollados&#44; en el momento actual&#44; no tienen limitaciones para la aplicaci&#243;n de tratamiento renal sustitutivo&#46; Esta situaci&#243;n permite que&#44; con frecuencia&#44; no se eval&#250;e de forma adecuada la idoneidad del tratamiento en cada paciente concreto y&#44; sin embargo&#44; es evidente que no todos los pacientes se benefician de igual forma de este tratamiento&#46; Algunos estudios que analizan retrospectivamente la supervivencia de pacientes mayores de 75 a&#241;os en cl&#237;nicas de enfermedad renal cr&#243;nica&#44; con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 encuentran que la ventaja de la di&#225;lisis se reduce sustancialmente por la comorbilidad y la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en particular<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Un acercamiento realmente pr&#225;ctico a este tema es el realizado por Couchoud&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> quienes&#44; con una graduaci&#243;n simple de comorbilidades&#44; predicen el pron&#243;stico a corto plazo en pacientes mayores de 75 a&#241;os que inician di&#225;lisis&#46; En muchos&#160;de estos casos&#44; con un tratamiento conservador se obtiene una igual supervivencia y una&#160;mejor calidad de vida para el paciente y para la familia&#46; No se trata solamente de hacer sostenible el tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal sino tambi&#233;n de un concepto &#233;tico por el que protegemos a un enfermo extremadamente incapacitado y a su familia de la prolongaci&#243;n de una&#160;agon&#237;a inhumana&#46; La di&#225;lisis al final de la vida debe ser reconsiderada por un&#160;tratamiento m&#233;dico sin di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SOSTENIBILIDAD DEL SERVICIO NACIONAL DE SALUD EN ESPA&#209;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Todas las medidas que humildemente podamos tomar los especialistas en nefrolog&#237;a para controlar los gastos derivados del tratamiento renal sustitutivo ser&#225;n muy poco eficaces si no se acompa&#241;an de una reestructuraci&#243;n de nuestro modelo actual de SNS&#46; La necesaria reorganizaci&#243;n no puede&#44; l&#243;gicamente&#44; ser tratada en este breve Editorial&#44; pero la sociedad espa&#241;ola y especialmente nosotros&#44; los profesionales del sector sanitario&#44; debemos expresarnos claramente sobre lo que est&#225; sucediendo&#46; Comentaremos s&#243;lo algunos aspectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Copago o</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> ticket</span></span><span class="elsevierStyleBold"> moderador</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos que actualmente tenemos demuestran que la frecuentaci&#243;n m&#233;dica en Espa&#241;a es un 40&#37; superior a la media de los 15 pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Las consecuencia de ello son&#44; l&#243;gicamente&#44; una saturaci&#243;n de los servicios y un aumento del gasto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Comisi&#243;n de An&#225;lisis y Evaluaci&#243;n del Sistema Nacional de Salud &#40;Comisi&#243;n Abril&#41;&#44; en 1991&#44; emiti&#243; un informe excelente&#160;elaborado por todos los sectores de la sociedad espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En dicho informe se dec&#237;a exactamente&#58; &#171;Se deben adoptar medidas que limiten la &#34;sobreprescripci&#243;n&#34; de f&#225;rmacos&#46; Reconociendo que la medida ser&#237;a impopular&#44; aconsejando la participaci&#243;n en el coste&#44; <span class="elsevierStyleItalic">compensando</span> con otras cuant&#237;as en pensiones o de tipo fiscal&#46; La regla general es la participaci&#243;n en el coste&#44; exceptuando los grupos que se consideren precisos&#46; Si por razones de oportunidad pol&#237;tica no se estimase conveniente generalizar la participaci&#243;n en el coste&#44; se podr&#237;a analizar el pago&#44; con reembolso posterior del 40&#37;&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pa&#237;ses europeos disponen de <span class="elsevierStyleItalic">tickets</span> moderadores de la asistencia y esquemas de pago farmac&#233;utico &#40;Alemania&#44; B&#233;lgica&#44; Francia&#44; Italia&#44; Portugal&#160;o Suecia&#44; entre otros&#41; con alguna excepci&#243;n &#40;Reino Unido&#41;&#46; El tema ha sido siempre rechazado en Espa&#241;a con argumentos de protecci&#243;n social o elevado coste de la gesti&#243;n&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; es dif&#237;cil que esta medida sea asumida por un grupo pol&#237;tico ante la penalizaci&#243;n electoral que al parecer podr&#237;a ocasionar&#44;&#160;pero deber&#237;amos abandonar la visi&#243;n de &#171;oportunidad pol&#237;tica&#187; y adoptar la de &#171;oportunidad social&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacto de Estado por la sanidad</span></p><p class="elsevierStylePara">El Profesor Segovia de Arana&#44; uno de los principales responsables de la excelente calidad de la medicina actual espa&#241;ola &#40;fundador del programa de especializaci&#243;n MIR&#41;&#44; conjuntamente con otras personas muy relevantes de la medicina espa&#241;ola que forman la Academia Europea de Ciencia y Artes&#44; han editado un <span class="elsevierStyleItalic">Libro Blanco sobre el Sistema Nacional de Salud </span>en el que textualmente afirman&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#171;Si las fuerzas pol&#237;ticas espa&#241;olas no llegan a un acuerdo para poner en marcha un Pacto de Estado por la Sanidad&#44; el Sistema Nacional de Salud&#44; tal y como lo conocemos hoy en d&#237;a&#44; se ver&#225; ahogado por los problemas de sostenibilidad que le acosan en la actualidad&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 30 de septiembre de 2010&#44; el Presidente de la Comisi&#243;n de Sanidad del Congreso de los Diputados Gaspar Llamazares dio por fracasado&#44; despu&#233;s de dos a&#241;os de trabajos&#44; el intento de alcanzar un Pacto de Estado para salvaguardar la viabilidad del SNS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reestructura del Estado</span></p><p class="elsevierStylePara">La deuda de medicamentos y productos sanitarios a 31 de diciembre de 2010 ascend&#237;a a 8&#46;739 millones de euros&#44; de los que s&#243;lo Andaluc&#237;a&#44; la Comunidad Valenciana y Castilla y Le&#243;n computan m&#225;s del 35&#37;&#46; Muchos proveedores tienen que soportar demoras en los pagos superiores a los 600 d&#237;as&#44; siendo las Comunidades Aut&#243;nomas que m&#225;s dilatan los pagos Cantabria &#40;709 d&#237;as&#41;&#44; Baleares &#40;645 d&#237;as&#41; y Murcia &#40;612 d&#237;as&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;&#160;Si bien es cierto que algunas de ellas tienen ya una central de compras para su territori &#44; llama la atenci&#243;n la frivolidad con la que se desprecia el concepto de econom&#237;a de escala&#46; Se pagan precios muy diferentes por el mismo producto y se est&#225; produciendo una ruptura en la equidad del sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La&#160;existencia de calendarios vacunales diferentes entre las Comunidades Autonomas es una expresi&#243;n clara de la idiocia que impregna a nuestra&#160;organizaci&#243;n sanitaria&#46; Existen&#44; asimismo&#44; diferencias en el modelo de financiar ciertos f&#225;rmacos para determinados grupos de pacientes&#46; Por ejemplo&#44; en Castilla y Le&#243;n se presenta aportaci&#243;n reducida en antif&#250;ngicos y antiv&#237;ricos en pacientes con c&#225;ncer&#59; en Extremadura se financia la totalidad del coste de los f&#225;rmacos prescritos a familias numerosas y a pacientes con enfermedad cr&#243;nica menores de 14 a&#241;os&#44; y en Valencia se financia el coste total del tratamiento de la tuberculosis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parecer&#237;a l&#243;gica una reestructuraci&#243;n que permitiera concentrar los recursos&#44; abaratar las compras&#44; pagar adecuadamente en tiempo y asegurar la equidad &#160;de los servicios sanitarios a cualquier ciudadano espa&#241;ol&#46; En la actualidad la financiaci&#243;n sanitaria actual muestra importantes diferencias territoriales donde la Comunidad Aut&#243;noma con un mayor presupuesto per c&#225;pita &#40;Pa&#237;s Vasco&#41; supera en 560 euros a la de menor presupuesto &#40;Baleares&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Medidas estructurales como la b&#250;squeda de sinergias&#44; plataformas comunes de diagn&#243;stico &#40;de imagen&#44; laboratorio&#41;&#44; adecuaci&#243;n de las indicaciones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas y mejoras en la gesti&#243;n &#40;recursos humanos&#44; informaci&#243;n&#44; equipamiento&#44; etc&#46;&#46;&#41; pueden ser medidas para ahorrar costes que requieren del concepto de&#160;concentraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra&#160;opini&#243;n&#44; al igual que un Pacto de Estado&#44; es necesaria una reestructuraci&#243;n del SNS para asegurar su sostenibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Necesidad de liderazgo</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro SNS tiene un d&#233;ficit de liderazgo general y en cada una de las instituciones que lo componen&#46; Adem&#225;s&#44; tampoco tiene &#243;rganos de gobierno a los que se responda y se haga rendici&#243;n de cuentas del adecuado uso de los recursos p&#250;blicos&#44; tanto a nivel central como auton&#243;mico&#46; Es necesario&#44; pues&#44; contar con un buen gobierno que asegure la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario y por ello del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46; Como buen gobierno nos referimos a un ejercicio de autoridad pol&#237;tica&#44; econ&#243;mica&#44; de conocimiento&#160;y administrativa para la gesti&#243;n de asuntos nacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Si bien es cierto que la atenci&#243;n nefrol&#243;gica actual en Espa&#241;a es coste-efectiva y de gran calidad&#44; existen algunas medidas&#44; que han sido discutidas aqu&#237;&#44;&#160; que&#44; humildemente&#44; podemos incorporar los especialistas en nefrolog&#237;a para asegurar la sostenibilidad del tratamiento renal sustitutivo&#44; pero de nada servir&#225; cumplir adecuadamente nuestra responsabilidad como vectores del gasto si esto no se acompa&#241;a de cambios en nuestro SNS&#46; Muchos cambios necesarios no se producir&#225;n exclusivamente por intereses electorales de los diferentes responsables&#46; Quiz&#225;s nuestro primer paso debiera ser exigir&#44; desde cualquier medio posible&#44; un acuerdo global para asegurar la sostenibilidad del SNS&#44; tanto en su vertiente social &#40;equidad&#41;&#44; como econ&#243;mica&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10933&#95;108&#95;16236&#95;es&#95;10933&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10933_108_16236_es_10933_t1.jpg" alt="Costes medios de la di&#225;lisis en el a&#241;os 2010 en Espa&#241;a &#40;euros&#41; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Costes medios de la di&#225;lisis en el a&#241;os 2010 en Espa&#241;a &#40;euros&#41; </p>"
    "pdfFichero" => "P1-E521-S2950-A10933.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Tab.  1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10933_108_16236_es_10933_t1.jpg"
            "Alto" => 189
            "Ancho" => 600
            "Tamanyo" => 107401
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Costes medios de la di&#225;lisis en el a&#241;os 2010 en Espa&#241;a &#40;euros&#41;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:18 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Aspectos económicos y organizativos del tratamiento de la insuficiencia renal crónica permanente. Nefrologia 1994;14 (Supl 1)."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Selgas R.\u{A0}Calidad y sostenibilidad del tratamiento sustitutivo renal. Nefrologia 2010 (Suplemento Extraordinario 1). <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11217655" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109713021141"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Mc Kindsey and Company. Fundación de estudios de economía aplicada (FEDEA). Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario. Consultado en: http://www.cambioposible.es/documentos/sanidad_cambio_posible.pdf"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Informe de Diálisis y Trasplante del año 2009 perteneciente al Registro Español de Enfermos Renales, realizado por la Sociedad Española de Nefrología y la Organización Nacional de Trasplantes (página web SEN http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=128)."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109712007978"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Largo F. Oferta pública y privada en el tratamiento sustitutivo de la IRC en España. Nefrologia 1994;14(Supl 1):36-40."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Sánchez Fructuoso A, Prats D, Torrente J, Pérez-Contin, MJ, Fernández C, Álvarez J, et al.\u{A0}Real transplantation from non-heart beating donors: a promising alternative to enlarge the donor pool. J Am Soc Nephrol 2000;11:350-8.\u{A0} <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10665943" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S073510970301235X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gutiérrez Morlote J. Implicación de los profesionales sanitarios en el control de gastos. Nefrologia 1994;14(Supl 1):118-33."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109706005584"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "De Francisco ALM. Debemos considerar el costo efectividad de los distintos tratamientos al aplicar las recomendaciones sobre los captores (quelantes) del fosforo? Nefrologia 2008;28(2):129-34. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18454700" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tonelli M, Pannu M, Manns B. Oral phosphate binders in patients with kidney failure. N Engl J Med 2010;362:1312-24. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20375408" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "De Francisco AL, Leidig M, Covic AC, Ketteler M, Benedyk-Lorens E, Mircescu GM, et al.\u{A0}Evaluation of calcium acetate/magnesium carbonate as a phosphate binder compared with sevelamer hydrochloride in haemodialysis patients: a controlled randomized study (CALMAG study) assessing efficacy and tolerability. Nephrol Dial Transplant 2010 ;25(11):3707-17. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20530499" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Navaneethan SD, Palmer SC, Vecchio M, Craig JC, Elder GJ, Strippoli GFM. Phosphate binders for preventing and treating bone disease in chronic kidney disease patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;Issue 2.Art. No.: CD006023."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lorenzo V, Perestelo L, Barroso M, Torres A, Nazco J. Evaluación económica de la hemodiálisis. Análisis de los componentes del coste basado en datos individuales. Nefrologia 2010;30(4):403-12. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20651881" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Manuel\u{A0}Molina, comunicación personal."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P, Ekbal NJ, Sheerin NS, Harris FE. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant 2007;22(7):1955-62. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17412702" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Couchoud C, Labeeuw M, Moranne O,\u{A0}Allot V,\u{A0}Esnault V, French Renal Epidemiology and Information Network (REIN) registry. A clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2009;24(5):1553-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19096087" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud. En:\u{A0}http://www.riberasalud.com/ftp/biblio/07102010131536resumen informe abril.pdf"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Observatorio del Medicamento (FEFE). Octubre 2010."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Diez Temas Candentes de la Sanidad Española para 2011. http://www.pwc.com/es_ES/es/sala-prensa/notas-prensa/2011/assets/sanidad-espanola-2011-informe.pdf"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000003100000003/v0_201502091414/X0211699511052071/v0_201502091414/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35362"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Editoriales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003100000003/v0_201502091414/X0211699511052071/v0_201502091414/es/P1-E521-S2950-A10933.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511052071?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la función renal en España
Sustainability and equity of renal replacement therapy in Spain
A.L.M. de Franciscoa, Angel LM de Franciscob
a Servicio de Nefrología, Hospital Presidente de la S.E.N. 2002-2008, Hospital Universitario Valdecilla. Santander, Cantabria,
b Servicio de Nefrologia, HU Valdecilla. Presidente SEN 2002-2008, Santander, Cantabria, Spain,
Leído
16429
Veces
se ha leído el artículo
3121
Total PDF
13308
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:21 [
  "pii" => "X0211699511052071"
  "issn" => "02116995"
  "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Apr.10933"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2011;31:241-6"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 9968
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 301
      "HTML" => 8825
      "PDF" => 842
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:17 [
      "pii" => "X2013251411052079"
      "issn" => "20132514"
      "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Apr.10933"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
      "documento" => "article"
      "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrologia &#40;English Version&#41;. 2011;31:241-6"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 4435
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 324
          "HTML" => 3519
          "PDF" => 592
        ]
      ]
      "en" => array:10 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Sustainability and equity of renal replacement therapy in Spain"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "241"
            "paginaFinal" => "246"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal en Espa&#241;a"
          ]
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig1"
            "etiqueta" => "Tab.  1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "10933_108_17292_en_t110933.jpg"
                "Alto" => 186
                "Ancho" => 600
                "Tamanyo" => 101955
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "Mean dialysis costs in 2010 in Spain &#40;&#191;&#41;"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "A&#46;L&#46;M&#46; de Francisco, Angel LM de Francisco"
            "autores" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "A&#46;L&#46;M&#46;"
                "apellidos" => "de Francisco"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Angel LM"
                "apellidos" => "de Francisco"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "X0211699511052071"
          "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Apr.10933"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511052071?idApp=UINPBA000064"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251411052079?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/20132514/0000003100000003/v0_201502091638/X2013251411052079/v0_201502091638/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:17 [
    "pii" => "X0211699511052063"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Apr.10940"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2011;31:247-50"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 21531
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 341
        "HTML" => 19096
        "PDF" => 2094
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "&#191;C&#243;mo tratar la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiop&#225;tica corticorresistente&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "247"
          "paginaFinal" => "250"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "How to Treat Corticosteroid-Resistant Idiopathic Focal Segmental Glomerulosclerosis&#63;"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Tab.  1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "10940_108_16453_es_10940_t1.jpg"
              "Alto" => 394
              "Ancho" => 523
              "Tamanyo" => 192924
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Causas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "F. Rivera Hern&#225;ndez"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "F."
              "apellidos" => "Rivera Hern&#225;ndez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251411052060"
        "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Apr.10940"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251411052060?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511052063?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000003100000003/v0_201502091414/X0211699511052063/v0_201502091414/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "X0211699511051797"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => " "
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2011;31:0"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5837
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 277
        "HTML" => 5025
        "PDF" => 535
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">FE DE ERRATAS</span>"
      "titulo" => "FE DE ERRATAS"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "paginaInicial" => "0"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511051797?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000003100000003/v0_201502091414/X0211699511051797/v0_201502091414/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal en Espa&#241;a"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "241"
        "paginaFinal" => "246"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "A&#46;L&#46;M&#46; de Francisco, Angel LM de Francisco"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "A&#46;L&#46;M&#46;"
            "apellidos" => "de Francisco"
            "email" => array:1 [
              0 => "angelmartindefrancisco&#64;gmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:4 [
            "nombre" => "Angel LM"
            "apellidos" => "de Francisco"
            "email" => array:1 [
              0 => "angelmartindefrancisco&#64;gmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrología, Hospital Presidente de la S.E.N. 2002-2008, Hospital Universitario Valdecilla. Santander, Cantabria,  "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrologia, HU Valdecilla. Presidente SEN 2002-2008, Santander, Cantabria, Spain, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Sustainability and equity of renal replacement therapy in Spain"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Tab.  1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10933_108_16236_es_10933_t1.jpg"
            "Alto" => 189
            "Ancho" => 600
            "Tamanyo" => 107401
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Costes medios de la di&#225;lisis en el a&#241;os 2010 en Espa&#241;a &#40;euros&#41;"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Hasta 1970 los pacientes espa&#241;oles con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada mor&#237;an inexorablemente&#46; Desde entonces hubo un gran desarrollo de los programas de tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal mediante di&#225;lisis y trasplante&#44; de suerte que hoy&#160;d&#237;a&#44; afortunadamente todos ellos pueden ser tratados y con altos &#237;ndices de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aumento progresivo de n&#250;mero de pacientes que requieren este tratamiento&#44; as&#237; como de los costes derivados de &#233;ste&#44; han sido objeto de diferentes publicaciones y n&#250;meros especiales de nuestra revista Nefrologia&#46; As&#237;&#44; en 1994 realizamos un suplemento de Nefrologia basado en la conferencia sobre Aspectos Econ&#243;micos y Organizativos del Tratamiento de la Insuficiencia Renal Cr&#243;nica que se desarroll&#243; en la Universidad de Verano Men&#233;ndez&#160;Pelayo de Santander<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Recientemente&#44; otro n&#250;mero especial sobre la Sostenibilidad del Tratamiento Sustitutivo de la Funci&#243;n Renal ha servido de base y reflexi&#243;n para conocer muchos de los aspectos socioecon&#243;micos de este tratamiento<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En plena crisis econ&#243;mica&#44; y con vistas a una planificaci&#243;n futura&#44; &#191;qu&#233; podemos hacer los nefr&#243;logos para asegurar la continuidad y la equidad del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal en Espa&#241;a&#63; &#201;sta es la cuesti&#243;n que hoy queremos debatir aqu&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO ESPA&#209;OL EST&#193; EN RIESGO</span></p><p class="elsevierStylePara">La esperanza de vida al nacer en datos del a&#241;o 2006 en Espa&#241;a es la mejor de la Uni&#243;n Europea de 15 pa&#237;ses y ello con menores costes sanitarios&#46; Con 81&#44;1 a&#241;os de esperanza de vida media&#44; se encuentra a la cabeza de pa&#237;ses como Francia&#44; Italia&#44; Suecia&#44; Austria&#44; etc&#46;&#44; mientras que el gasto en sanidad &#40;p&#250;blica &#43; privada&#41; en porcentaje del producto interior bruto &#40;PIB&#41; es del 8&#44;4&#37;&#44; y&#160;la media de los 15 pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea es del 9&#44;2&#37;&#44; con valores extremos entre Luxemburgo con un 7&#44;3&#37; y Francia&#44; con un 11&#44;1&#37; &#40;fuentes&#58; Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;mico &#91;OCDE&#93;&#44; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#91;OMS&#93; e Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#91;INE&#93;&#41;&#46; En el 2008&#44; no obstante&#44; esta cifra en Espa&#241;a ascendi&#243; al 9&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pr&#243;ximos 10 a&#241;os&#44; uno&#160;de cada cinco espa&#241;oles ser&#225; mayor de 65 a&#241;os&#44; con un coste sanitario por persona entre cuatro y 12 veces superior a los menores de dicha edad&#46; El coste medio anual per c&#225;pita estimado en el a&#241;o 2025 en euros es de 2&#46;192 &#8364; para aquellas personas con edades inferiores a 65 a&#241;os&#44; de 8&#46;570 &#8364; para el rango de edad comprendido entre 65 y 79 a&#241;os&#44; de 14&#46;996 &#8364; para el rango de edad entre 80 y 94 a&#241;os&#44; y de 28&#46;479 &#8364; para los mayores de 95 a&#241;os &#40;fuentes&#58; INE&#44; 2009&#59;&#160;Statistical Office of the European Communities&#44; Oficina Europea de Estad&#237;stica &#91;EUROSTAT&#93;&#44; OCDE y OMS&#41;&#46; As&#237; pues&#44; y de continuar el ritmo de crecimiento actual&#44; el gasto sanitario podr&#237;a duplicarse en 10 a&#241;os&#46; Dicho de otra forma&#44; en el a&#241;o 2020&#44; 50 &#8364; de cada 100 euros del gasto p&#250;blico de las Comunidades Aut&#243;nomas podr&#237;an destinarse a sanidad&#44; frente a los 35 &#8364; actuales<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los componentes de este gasto sanitario es el tratamiento renal sustitutivo&#46; Para un porcentaje del 0&#44;1&#37; de la poblaci&#243;n&#44; el presupuesto del servicio nacional de salud &#40;SNS&#41; para estos pacientes&#160;es del 2&#44;5&#37;&#44; es decir&#44; que a pesar de ser una peque&#241;a poblaci&#243;n&#44; consume unos recursos muy importantes&#46; &#201;ste es&#160;el problema que debe resolverse o&#44; al menos&#44; debe ser&#160;profundamente analizado por las autoridades sanitarias&#59; en ello debemos participar&#160;especialistas en nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN ESPA&#209;A </span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el &#250;ltimo Informe de Di&#225;lisis y Trasplante del a&#241;o 2009&#44; perteneciente al Registro Espa&#241;ol de Enfermos Renales&#44; realizado por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#160;y la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; asistimos desde el a&#241;o 1999 a una estabilizaci&#243;n del n&#250;mero de nuevos pacientes&#44; es decir&#44; de la incidencia&#44; con 129 nuevos pacientes por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;pmp&#41;&#160;en el a&#241;o 2009 por 126 pmp&#160;10 a&#241;os antes&#46; El 85&#44;1&#37; de estos nuevos pacientes son tratados mediante hemodi&#225;lisis&#44; el 12&#44;1&#37; mediante di&#225;lisis peritoneal y el 2&#44;8&#37; inician tratamiento renal sustitutivo con un trasplante renal previo a su inclusi&#243;n en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta estabilizaci&#243;n en la incidencia no lo es en la prevalencia&#46; En el a&#241;o 2001&#44; 885 pacientes pmp eran tratados con tratamiento renal sustitutivo y esta cifra ha ascendido en el a&#241;o 2009 a 1&#46;039&#46; De los pacientes que se encuentran prevalentes en tratamiento&#44; un 47&#44;67&#37; lo hacen mediante hemodi&#225;lisis&#44; un 47&#44;51&#37; mediante trasplante renal y un 4&#44;82&#37; con di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es de destacar&#44; y tal como comentamos previamente para la poblaci&#243;n general&#44; un envejecimiento de la poblaci&#243;n que es tratada con di&#225;lisis o trasplante&#46; En el informe del a&#241;o 2009&#44; la incidencia pmp era de 169 &#40;45-64 a&#241;os&#41;&#44; 390 &#40;65-74 a&#241;os&#41; y 464 &#40;&#62;75 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos ver&#44; por tanto&#44; si comparamos los a&#241;os 2008 y 2009&#44; que existe un incremento de un 4&#37; en los pacientes que reciben di&#225;lisis peritoneal&#44; de un 3&#37; en los pacientes que reciben hemodi&#225;lisis y de un 2&#37; en los pacientes que viven con un trasplante renal funcionante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO CON DI&#193;LISIS EN ESPA&#209;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Con una financiaci&#243;n p&#250;blica existe una oferta p&#250;blica y privada en el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal cr&#243;nica en Espa&#241;a que seg&#250;n&#160;Largo&#44; a la saz&#243;n Subdirector General de Contrataci&#243;n de Recursos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo &#171;es un sector en el que la colaboraci&#243;n p&#250;blica-privada dentro del SNS ha contribuido eficazmente a la resoluci&#243;n de un grave problema de salud&#187;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; en el a&#241;o 2009 exist&#237;an 363 centros de di&#225;lisis que atend&#237;an a 21&#46;297 pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;453 pmp&#41;&#46; Un 45&#37; de los centros de di&#225;lisis en el a&#241;o 2007 pertenecen a compa&#241;&#237;as como Fresenius&#44; FME&#44; Braun&#44; Diaverum&#44; Baxter&#44; etc&#46; Un 15&#37; est&#225; gestionado en centros privados y un 40&#37; de los centros de di&#225;lisis se encontraban en centros p&#250;blicos&#46; En el intervalo entre el a&#241;o 2005 y 2009 existi&#243; un crecimiento de un 3&#37; en los centros de di&#225;lisis gestionados por compa&#241;&#237;as&#44; una reducci&#243;n del 3&#37; en los centros privados y un incremento del 19&#37; en los centros p&#250;blicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los precios de di&#225;lisis en Espa&#241;a en el a&#241;o 2010 pueden observarse en la tabla 1 &#40;fuente&#58; Ministerio de&#160;Industria&#41;&#46; Estos precios &#250;nicamente incluyen el tratamiento de la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; pero no la medicaci&#243;n&#44; que debe ser considerada aparte&#46; Como podemos ver&#44; el coste de la di&#225;lisis peritoneal b&#225;sica es el m&#225;s barato&#44; si bien la incorporaci&#243;n&#160;de suplementos biocompatibles&#44; de poliglucosa o la&#160;automatizaci&#243;n lo encarece por encima incluso de la hemodi&#225;lisis&#46; En el a&#241;o 2010&#44; un 53&#37; &#40;1&#46;237 pacientes&#41; recib&#237;an tratamiento con di&#225;lisis peritoneal automatizada y un 47&#37; &#40;1&#46;090 pacientes&#41; lo hac&#237;an con di&#225;lisis peritoneal ambulatoria continua &#40;DPAC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; que la promoci&#243;n de la di&#225;lisis peritoneal debe basarse fundamentalmente en aspectos de calidad m&#225;s que de coste&#58; excelente t&#233;cnica de inicio&#44; preservaci&#243;n de funci&#243;n renal residual&#44; independencia&#44; libertad nutricional&#44; menor necesidad de medicaci&#243;n&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con trasplante renal&#44; si bien en el primer a&#241;o stiene u coste que se&#160;asemeja al de un tratamiento de di&#225;lisis &#40;todo incluido&#41;&#44;&#160;es la t&#233;cnica coste-efectiva mejor&#44; porque en a&#241;os subsiguientes el coste es tan s&#243;lo de un 20&#37; de esa cantidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#211;MO PUEDEN INFLUIR LAS DECISIONES DEL NEFR&#211;LOGO EN CONTROLAR ESTE INCREMENTO DEL GASTO SANITARIO QUE HACE PELIGRAR EL FUTURO DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCI&#211;N RENAL&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen varias posibilidades que vamos a enumerar&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Aumentar el trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Aumentar la di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Profunda reflexi&#243;n sobre el coste-beneficio de las prescripciones de medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Contrato de gesti&#243;n integral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Considerar la utilizaci&#243;n de la di&#225;lisis no universal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aumento del trasplante renal</span></p><p class="elsevierStylePara">La actividad de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes&#44; consolidando lo que ya era una realidad en la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a respecto al desarrollo de programas coordinados de trasplante renal&#44; ha llevado a una posici&#243;n de liderazgo de nuestro pa&#237;s respecto a trasplante renal de cad&#225;ver&#46; De hecho en la actualidad&#44; y utilizando el Informe de Di&#225;lisis y Trasplante de 2009<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; un 47&#37; de los pacientes que viven con tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal lo hacen mediante trasplante renal funcionante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de ri&#241;ones de cad&#225;ver es improbable que supere la cifra actual&#46; En el a&#241;o 2009 se hicieron 2&#46;328 trasplantes renales obtenidos de cad&#225;ver y 2&#46;225 en el a&#241;o 2010&#46; Es dif&#237;cil incrementar esta cifra&#44; aunque existen programas que pudieran facilitar un&#160;cierto incremento&#44; como el de la generalizaci&#243;n del trasplante renal de donante con coraz&#243;n parado que ha dado muy buenos resultados en algunos centros espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra de las posibilidades de incrementar el trasplante renal es la promoci&#243;n del trasplante de vivo que&#44; ciertamente&#44; est&#225; aumentando en Espa&#241;a desde una posici&#243;n muy modesta&#46; En el a&#241;o 2001 se realizaron 26 trasplantes&#44; mientras que en el a&#241;o 2009 se lleg&#243; a 148<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;&#160;La mayor&#237;a de los centros han desarrollado ya una t&#233;cnica suficientemente consolidada como para esperar que en el futuro todas estas cifras se incrementen significativamente&#46; Nuevos programas&#44; como el trasplante renal cruzado&#44; pueden aumentar este n&#250;mero en el futuro&#46; Hay que reconocer&#44; no obstante&#44; que&#160;s&#243;lo un 20&#37; de los pacientes incluidos en tratamiento con di&#225;lisis son&#44; asimismo&#44; incluidos en la lista de espera del trasplante renal&#44; por lo que la generalizaci&#243;n de este tratamiento es imposible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aumentar la di&#225;lisis peritoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos visto&#44; la di&#225;lisis peritoneal &#40;no la autom&#225;tica&#41; es la t&#233;cnica de reemplazamiento m&#225;s econ&#243;mica despu&#233;s del trasplante renal a partir de su segundo a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; pese a ello &#250;nicamente un 4&#44;8&#37; de los pacientes en el a&#241;o 2009 se encontraban bajo esta modalidad de tratamiento&#46; En algunas Comunidades Aut&#243;nomas se ha&#160;conseguido llegar hasta cifras de un 25&#37;&#44; pero a pesar de una apuesta clara &#40;en nuestro servicio de nefrolog&#237;a todos los pacientes que van a ser tratados con di&#225;lisis se inician en la consulta de di&#225;lisis peritoneal&#41;&#44; no hemos conseguido incrementar el n&#250;mero&#46; Las razones son&#44; fundamentalmente&#44; una ca&#237;da importante de la t&#233;cnica a los 2 a&#241;os&#44; un abandono por cansancio&#44; una interrupci&#243;n por trasplante renal y&#44; fundamentalmente&#44; la falta&#160;de voluntad por parte de los pacientes ante esta t&#233;cnica&#46; Hay que a&#241;adir que&#44; ciertamente&#44; existe tambi&#233;n una falta de entusiasmo de algunos especialistas por esta t&#233;cnica&#44; que podr&#237;a incrementarse claramente hasta alcanzar cifras medias en Espa&#241;a similares a las alcanzadas en Galicia&#44; Cantabria o el Pa&#237;s Vasco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acciones del especialista sobe la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos</span></p><p class="elsevierStylePara">El concepto coste-efectividad est&#225; hoy en d&#237;a lejos de ser asumido profundamente por la comunidad m&#233;dica y en especial por los especialistas en nefrolog&#237;a&#46; El problema que tratamos no es si un f&#225;rmaco debe ser o no financiado&#46; El problema no es la financiaci&#243;n de los f&#225;rmacos que tienen demostrado un coste-beneficio sino la financiaci&#243;n de los que no lo&#160;han demostrado<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Un ejemplo muy claro es el de los quelantes del f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Una decisi&#243;n del especialista en nefrolog&#237;a puede llevar a un coste que oscila entre 61 &#8364; &#40;carbonato c&#225;lcico&#41;&#44; 219 &#8364; &#40;acetato c&#225;lcico&#41;&#44; 410 &#8364; &#40;acetato c&#225;lcico y carbonato magn&#233;sico&#41;&#44; 2&#46;178 &#8364; &#40;carbonato de lantano&#41; o 2&#46;512 &#8364; &#40;Sevelamer&#41;&#46; Conjuntamente con otros autores<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; nosotros hemos defendido que los agentes basados en compuestos c&#225;lcicos deben ser la primera l&#237;nea de quelantes para aquellos pacientes que se encuentran en di&#225;lisis&#44; ya que son los m&#225;s baratos y los mejor tolerados para el tratamiento de la hiperfosfatemia&#44; con resultados similares&#46; El Sevelamer y el lantano no han probado ser superiores a los productos que contienen calcio&#46; Son mucho m&#225;s caros&#44; y adem&#225;s&#44; se asocian con m&#225;s efectos secundarios&#46; En ausencia de estos beneficios cl&#237;nicos comprobados&#44; no deber&#237;an ser recomendados con una terapia inicial&#46; El gran paradigma anticalc&#233;mico puede perfectamente resolverse con acetato c&#225;lcico sin o con&#160;carbonato de magnesio &#40;&#233;ste disminuye la cantidad de calcio con una efectividad demostrada&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En el a&#241;o 2008 en Espa&#241;a nos gastamos muchos millones&#160;de euros en quelantes no c&#225;lcicos&#160;para conseguir un efecto en el control de la hiperfosfatemia cuando ten&#237;amos otras opciones igual de eficaces y mucho m&#225;s econ&#243;micas&#46; Una reciente revisi&#243;n Cochrane sobre los quelantes del f&#243;sforo concluye&#44; igualmente&#44; que los quelantes tan caros no son mejores que los m&#225;s baratos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ello es tan s&#243;lo un ejemplo&#44; porque podr&#237;amos incorporar algunos otros conceptos como productos eritropoy&#233;ticos&#44; compuestos de vitamina D&#44; etc&#46; Ciertamente podr&#237;amos conseguir una reducci&#243;n en los costes&#46; En un estudio realizado en el a&#241;o 2009 en pacientes en di&#225;lisis la mayor carga econ&#243;mica estuvo representada por la eritropoyetina &#40;22&#44;6 &#8364; paciente&#47;d&#237;a&#41;&#44; que alcanz&#243; aproximadamente el 68&#37; del coste farmac&#233;utico total<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Una aproximaci&#243;n m&#225;s reciente en la regi&#243;n de Murcia<span class="elsevierStyleSup">13</span> muestra que&#44; de la medicaci&#243;n total&#44; con un coste de 197 &#8364; semanales por paciente se distribuyen en un 34&#37; en quelantes del f&#243;sforo&#44; un 25&#37; en eritropoyetina&#44; un 16&#37; en calcimim&#233;ticos&#44; un 3&#37; een l hierro&#44; un 5&#37; en vitamina D y un 16&#37; en otros&#46; Desde entonces&#44; algo han cambiado estas cifras&#44; con un ascenso de calcimim&#233;ticos y un descenso de eritropoyetina&#59;&#160;hay&#44; pues&#44; margen para que el especialista en nefrolog&#237;a ajuste y controle la parte correspondiente al incremento del gasto derivado de la prescripci&#243;n de medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Contrato de gesti&#243;n integral</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un proceso nuevo cuyos resultados est&#225;n a&#250;n por demostrar&#44; pero que inicialmente parece que puede influir de forma muy positiva en el control del crecimiento econ&#243;mico de la atenci&#243;n al tratamiento renal sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46; Es una experiencia que se est&#225; haciendo en el Servicio Murciano de Salud y que requiere una colaboraci&#243;n estrecha entre la compa&#241;&#237;a encargada de la gesti&#243;n de la di&#225;lisis y el servicio de nefrolog&#237;a del hospital de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El contrato de gesti&#243;n integral incluir&#237;a una concertaci&#243;n del tratamiento con&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tratamiento de di&#225;lisis de cualquier modalidad &#40;hemodi&#225;lisis&#44; hemodiafiltraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; hemodi&#225;lisis diaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Medicamentos &#40;intradi&#225;lisis y extradi&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; An&#225;lisis de laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Otros diagn&#243;sticos y pruebas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Acceso vascular y peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Transporte de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los datos del funcionamiento de este contrato integral&#44; como hemos visto&#44; se incluyen todas las modalidades de di&#225;lisis&#44; indicaci&#243;n que cabe al servicio de nefrolog&#237;a del hospital de referencia sin otra restricci&#243;n que la propia de las caracter&#237;sticas y situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; y con objetivos de calidad que debe&#160;cumplir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los beneficios se encuentran la indicaci&#243;n de la modalidad&#44; el favorecimiento de terapias domiciliarias cuando est&#233;n indicadas&#44; que incluyen mejores resultados cl&#237;nicos y menor coste total y&#44; finalmente&#44; un compromiso en el que la eficiencia no puede ser alcanzada a precio de una menor calidad terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DI&#193;LISIS AL FINAL DE LA VIDA</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se iniciaron los programas de di&#225;lisis&#44; el objetivo era facilitar el retorno de personas por otro lado relativamente sanas a la sociedad y al trabajo&#46; En la actualidad&#44; muchos pacientes mayores de 75 a&#241;os con insuficiencia renal avanzada presentan tres o m&#225;s comorbilidades y tienen expectativas de vida muy escasas&#46; La cuesti&#243;n &#233;tica ha de plantearse con valent&#237;a&#58; &#191;debe ser la di&#225;lisis para todo el mundo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los pa&#237;ses desarrollados&#44; en el momento actual&#44; no tienen limitaciones para la aplicaci&#243;n de tratamiento renal sustitutivo&#46; Esta situaci&#243;n permite que&#44; con frecuencia&#44; no se eval&#250;e de forma adecuada la idoneidad del tratamiento en cada paciente concreto y&#44; sin embargo&#44; es evidente que no todos los pacientes se benefician de igual forma de este tratamiento&#46; Algunos estudios que analizan retrospectivamente la supervivencia de pacientes mayores de 75 a&#241;os en cl&#237;nicas de enfermedad renal cr&#243;nica&#44; con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 encuentran que la ventaja de la di&#225;lisis se reduce sustancialmente por la comorbilidad y la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en particular<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Un acercamiento realmente pr&#225;ctico a este tema es el realizado por Couchoud&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> quienes&#44; con una graduaci&#243;n simple de comorbilidades&#44; predicen el pron&#243;stico a corto plazo en pacientes mayores de 75 a&#241;os que inician di&#225;lisis&#46; En muchos&#160;de estos casos&#44; con un tratamiento conservador se obtiene una igual supervivencia y una&#160;mejor calidad de vida para el paciente y para la familia&#46; No se trata solamente de hacer sostenible el tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal sino tambi&#233;n de un concepto &#233;tico por el que protegemos a un enfermo extremadamente incapacitado y a su familia de la prolongaci&#243;n de una&#160;agon&#237;a inhumana&#46; La di&#225;lisis al final de la vida debe ser reconsiderada por un&#160;tratamiento m&#233;dico sin di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SOSTENIBILIDAD DEL SERVICIO NACIONAL DE SALUD EN ESPA&#209;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Todas las medidas que humildemente podamos tomar los especialistas en nefrolog&#237;a para controlar los gastos derivados del tratamiento renal sustitutivo ser&#225;n muy poco eficaces si no se acompa&#241;an de una reestructuraci&#243;n de nuestro modelo actual de SNS&#46; La necesaria reorganizaci&#243;n no puede&#44; l&#243;gicamente&#44; ser tratada en este breve Editorial&#44; pero la sociedad espa&#241;ola y especialmente nosotros&#44; los profesionales del sector sanitario&#44; debemos expresarnos claramente sobre lo que est&#225; sucediendo&#46; Comentaremos s&#243;lo algunos aspectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Copago o</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> ticket</span></span><span class="elsevierStyleBold"> moderador</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos que actualmente tenemos demuestran que la frecuentaci&#243;n m&#233;dica en Espa&#241;a es un 40&#37; superior a la media de los 15 pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Las consecuencia de ello son&#44; l&#243;gicamente&#44; una saturaci&#243;n de los servicios y un aumento del gasto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Comisi&#243;n de An&#225;lisis y Evaluaci&#243;n del Sistema Nacional de Salud &#40;Comisi&#243;n Abril&#41;&#44; en 1991&#44; emiti&#243; un informe excelente&#160;elaborado por todos los sectores de la sociedad espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En dicho informe se dec&#237;a exactamente&#58; &#171;Se deben adoptar medidas que limiten la &#34;sobreprescripci&#243;n&#34; de f&#225;rmacos&#46; Reconociendo que la medida ser&#237;a impopular&#44; aconsejando la participaci&#243;n en el coste&#44; <span class="elsevierStyleItalic">compensando</span> con otras cuant&#237;as en pensiones o de tipo fiscal&#46; La regla general es la participaci&#243;n en el coste&#44; exceptuando los grupos que se consideren precisos&#46; Si por razones de oportunidad pol&#237;tica no se estimase conveniente generalizar la participaci&#243;n en el coste&#44; se podr&#237;a analizar el pago&#44; con reembolso posterior del 40&#37;&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pa&#237;ses europeos disponen de <span class="elsevierStyleItalic">tickets</span> moderadores de la asistencia y esquemas de pago farmac&#233;utico &#40;Alemania&#44; B&#233;lgica&#44; Francia&#44; Italia&#44; Portugal&#160;o Suecia&#44; entre otros&#41; con alguna excepci&#243;n &#40;Reino Unido&#41;&#46; El tema ha sido siempre rechazado en Espa&#241;a con argumentos de protecci&#243;n social o elevado coste de la gesti&#243;n&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; es dif&#237;cil que esta medida sea asumida por un grupo pol&#237;tico ante la penalizaci&#243;n electoral que al parecer podr&#237;a ocasionar&#44;&#160;pero deber&#237;amos abandonar la visi&#243;n de &#171;oportunidad pol&#237;tica&#187; y adoptar la de &#171;oportunidad social&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacto de Estado por la sanidad</span></p><p class="elsevierStylePara">El Profesor Segovia de Arana&#44; uno de los principales responsables de la excelente calidad de la medicina actual espa&#241;ola &#40;fundador del programa de especializaci&#243;n MIR&#41;&#44; conjuntamente con otras personas muy relevantes de la medicina espa&#241;ola que forman la Academia Europea de Ciencia y Artes&#44; han editado un <span class="elsevierStyleItalic">Libro Blanco sobre el Sistema Nacional de Salud </span>en el que textualmente afirman&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#171;Si las fuerzas pol&#237;ticas espa&#241;olas no llegan a un acuerdo para poner en marcha un Pacto de Estado por la Sanidad&#44; el Sistema Nacional de Salud&#44; tal y como lo conocemos hoy en d&#237;a&#44; se ver&#225; ahogado por los problemas de sostenibilidad que le acosan en la actualidad&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 30 de septiembre de 2010&#44; el Presidente de la Comisi&#243;n de Sanidad del Congreso de los Diputados Gaspar Llamazares dio por fracasado&#44; despu&#233;s de dos a&#241;os de trabajos&#44; el intento de alcanzar un Pacto de Estado para salvaguardar la viabilidad del SNS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reestructura del Estado</span></p><p class="elsevierStylePara">La deuda de medicamentos y productos sanitarios a 31 de diciembre de 2010 ascend&#237;a a 8&#46;739 millones de euros&#44; de los que s&#243;lo Andaluc&#237;a&#44; la Comunidad Valenciana y Castilla y Le&#243;n computan m&#225;s del 35&#37;&#46; Muchos proveedores tienen que soportar demoras en los pagos superiores a los 600 d&#237;as&#44; siendo las Comunidades Aut&#243;nomas que m&#225;s dilatan los pagos Cantabria &#40;709 d&#237;as&#41;&#44; Baleares &#40;645 d&#237;as&#41; y Murcia &#40;612 d&#237;as&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;&#160;Si bien es cierto que algunas de ellas tienen ya una central de compras para su territori &#44; llama la atenci&#243;n la frivolidad con la que se desprecia el concepto de econom&#237;a de escala&#46; Se pagan precios muy diferentes por el mismo producto y se est&#225; produciendo una ruptura en la equidad del sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La&#160;existencia de calendarios vacunales diferentes entre las Comunidades Autonomas es una expresi&#243;n clara de la idiocia que impregna a nuestra&#160;organizaci&#243;n sanitaria&#46; Existen&#44; asimismo&#44; diferencias en el modelo de financiar ciertos f&#225;rmacos para determinados grupos de pacientes&#46; Por ejemplo&#44; en Castilla y Le&#243;n se presenta aportaci&#243;n reducida en antif&#250;ngicos y antiv&#237;ricos en pacientes con c&#225;ncer&#59; en Extremadura se financia la totalidad del coste de los f&#225;rmacos prescritos a familias numerosas y a pacientes con enfermedad cr&#243;nica menores de 14 a&#241;os&#44; y en Valencia se financia el coste total del tratamiento de la tuberculosis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parecer&#237;a l&#243;gica una reestructuraci&#243;n que permitiera concentrar los recursos&#44; abaratar las compras&#44; pagar adecuadamente en tiempo y asegurar la equidad &#160;de los servicios sanitarios a cualquier ciudadano espa&#241;ol&#46; En la actualidad la financiaci&#243;n sanitaria actual muestra importantes diferencias territoriales donde la Comunidad Aut&#243;noma con un mayor presupuesto per c&#225;pita &#40;Pa&#237;s Vasco&#41; supera en 560 euros a la de menor presupuesto &#40;Baleares&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Medidas estructurales como la b&#250;squeda de sinergias&#44; plataformas comunes de diagn&#243;stico &#40;de imagen&#44; laboratorio&#41;&#44; adecuaci&#243;n de las indicaciones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas y mejoras en la gesti&#243;n &#40;recursos humanos&#44; informaci&#243;n&#44; equipamiento&#44; etc&#46;&#46;&#41; pueden ser medidas para ahorrar costes que requieren del concepto de&#160;concentraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra&#160;opini&#243;n&#44; al igual que un Pacto de Estado&#44; es necesaria una reestructuraci&#243;n del SNS para asegurar su sostenibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Necesidad de liderazgo</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro SNS tiene un d&#233;ficit de liderazgo general y en cada una de las instituciones que lo componen&#46; Adem&#225;s&#44; tampoco tiene &#243;rganos de gobierno a los que se responda y se haga rendici&#243;n de cuentas del adecuado uso de los recursos p&#250;blicos&#44; tanto a nivel central como auton&#243;mico&#46; Es necesario&#44; pues&#44; contar con un buen gobierno que asegure la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario y por ello del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46; Como buen gobierno nos referimos a un ejercicio de autoridad pol&#237;tica&#44; econ&#243;mica&#44; de conocimiento&#160;y administrativa para la gesti&#243;n de asuntos nacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Si bien es cierto que la atenci&#243;n nefrol&#243;gica actual en Espa&#241;a es coste-efectiva y de gran calidad&#44; existen algunas medidas&#44; que han sido discutidas aqu&#237;&#44;&#160; que&#44; humildemente&#44; podemos incorporar los especialistas en nefrolog&#237;a para asegurar la sostenibilidad del tratamiento renal sustitutivo&#44; pero de nada servir&#225; cumplir adecuadamente nuestra responsabilidad como vectores del gasto si esto no se acompa&#241;a de cambios en nuestro SNS&#46; Muchos cambios necesarios no se producir&#225;n exclusivamente por intereses electorales de los diferentes responsables&#46; Quiz&#225;s nuestro primer paso debiera ser exigir&#44; desde cualquier medio posible&#44; un acuerdo global para asegurar la sostenibilidad del SNS&#44; tanto en su vertiente social &#40;equidad&#41;&#44; como econ&#243;mica&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10933&#95;108&#95;16236&#95;es&#95;10933&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10933_108_16236_es_10933_t1.jpg" alt="Costes medios de la di&#225;lisis en el a&#241;os 2010 en Espa&#241;a &#40;euros&#41; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Costes medios de la di&#225;lisis en el a&#241;os 2010 en Espa&#241;a &#40;euros&#41; </p>"
    "pdfFichero" => "P1-E521-S2950-A10933.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Tab.  1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10933_108_16236_es_10933_t1.jpg"
            "Alto" => 189
            "Ancho" => 600
            "Tamanyo" => 107401
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Costes medios de la di&#225;lisis en el a&#241;os 2010 en Espa&#241;a &#40;euros&#41;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:18 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Aspectos económicos y organizativos del tratamiento de la insuficiencia renal crónica permanente. Nefrologia 1994;14 (Supl 1)."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Selgas R.\u{A0}Calidad y sostenibilidad del tratamiento sustitutivo renal. Nefrologia 2010 (Suplemento Extraordinario 1). <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11217655" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109713021141"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Mc Kindsey and Company. Fundación de estudios de economía aplicada (FEDEA). Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario. Consultado en: http://www.cambioposible.es/documentos/sanidad_cambio_posible.pdf"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Informe de Diálisis y Trasplante del año 2009 perteneciente al Registro Español de Enfermos Renales, realizado por la Sociedad Española de Nefrología y la Organización Nacional de Trasplantes (página web SEN http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=128)."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109712007978"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Largo F. Oferta pública y privada en el tratamiento sustitutivo de la IRC en España. Nefrologia 1994;14(Supl 1):36-40."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Sánchez Fructuoso A, Prats D, Torrente J, Pérez-Contin, MJ, Fernández C, Álvarez J, et al.\u{A0}Real transplantation from non-heart beating donors: a promising alternative to enlarge the donor pool. J Am Soc Nephrol 2000;11:350-8.\u{A0} <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10665943" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S073510970301235X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gutiérrez Morlote J. Implicación de los profesionales sanitarios en el control de gastos. Nefrologia 1994;14(Supl 1):118-33."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109706005584"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "De Francisco ALM. Debemos considerar el costo efectividad de los distintos tratamientos al aplicar las recomendaciones sobre los captores (quelantes) del fosforo? Nefrologia 2008;28(2):129-34. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18454700" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tonelli M, Pannu M, Manns B. Oral phosphate binders in patients with kidney failure. N Engl J Med 2010;362:1312-24. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20375408" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "De Francisco AL, Leidig M, Covic AC, Ketteler M, Benedyk-Lorens E, Mircescu GM, et al.\u{A0}Evaluation of calcium acetate/magnesium carbonate as a phosphate binder compared with sevelamer hydrochloride in haemodialysis patients: a controlled randomized study (CALMAG study) assessing efficacy and tolerability. Nephrol Dial Transplant 2010 ;25(11):3707-17. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20530499" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Navaneethan SD, Palmer SC, Vecchio M, Craig JC, Elder GJ, Strippoli GFM. Phosphate binders for preventing and treating bone disease in chronic kidney disease patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;Issue 2.Art. No.: CD006023."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lorenzo V, Perestelo L, Barroso M, Torres A, Nazco J. Evaluación económica de la hemodiálisis. Análisis de los componentes del coste basado en datos individuales. Nefrologia 2010;30(4):403-12. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20651881" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Manuel\u{A0}Molina, comunicación personal."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P, Ekbal NJ, Sheerin NS, Harris FE. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant 2007;22(7):1955-62. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17412702" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Couchoud C, Labeeuw M, Moranne O,\u{A0}Allot V,\u{A0}Esnault V, French Renal Epidemiology and Information Network (REIN) registry. A clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2009;24(5):1553-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19096087" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud. En:\u{A0}http://www.riberasalud.com/ftp/biblio/07102010131536resumen informe abril.pdf"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Observatorio del Medicamento (FEFE). Octubre 2010."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Diez Temas Candentes de la Sanidad Española para 2011. http://www.pwc.com/es_ES/es/sala-prensa/notas-prensa/2011/assets/sanidad-espanola-2011-informe.pdf"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000003100000003/v0_201502091414/X0211699511052071/v0_201502091414/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35362"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Editoriales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003100000003/v0_201502091414/X0211699511052071/v0_201502091414/es/P1-E521-S2950-A10933.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511052071?idApp=UINPBA000064"
]
Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 7 14
2024 Octubre 82 44 126
2024 Septiembre 71 31 102
2024 Agosto 100 65 165
2024 Julio 66 34 100
2024 Junio 84 45 129
2024 Mayo 112 41 153
2024 Abril 99 39 138
2024 Marzo 65 25 90
2024 Febrero 79 24 103
2024 Enero 87 30 117
2023 Diciembre 64 29 93
2023 Noviembre 88 29 117
2023 Octubre 70 49 119
2023 Septiembre 83 31 114
2023 Agosto 64 18 82
2023 Julio 107 31 138
2023 Junio 93 31 124
2023 Mayo 114 33 147
2023 Abril 74 28 102
2023 Marzo 90 47 137
2023 Febrero 106 24 130
2023 Enero 79 42 121
2022 Diciembre 72 48 120
2022 Noviembre 95 35 130
2022 Octubre 103 62 165
2022 Septiembre 63 41 104
2022 Agosto 70 39 109
2022 Julio 73 65 138
2022 Junio 64 45 109
2022 Mayo 70 32 102
2022 Abril 68 63 131
2022 Marzo 66 55 121
2022 Febrero 70 59 129
2022 Enero 56 44 100
2021 Diciembre 65 50 115
2021 Noviembre 59 54 113
2021 Octubre 86 69 155
2021 Septiembre 89 59 148
2021 Agosto 89 50 139
2021 Julio 65 38 103
2021 Junio 75 34 109
2021 Mayo 110 45 155
2021 Abril 186 116 302
2021 Marzo 123 57 180
2021 Febrero 97 36 133
2021 Enero 73 26 99
2020 Diciembre 57 19 76
2020 Noviembre 92 34 126
2020 Octubre 44 35 79
2020 Septiembre 62 17 79
2020 Agosto 51 19 70
2020 Julio 58 28 86
2020 Junio 61 30 91
2020 Mayo 59 28 87
2020 Abril 50 29 79
2020 Marzo 52 23 75
2020 Febrero 68 32 100
2020 Enero 83 31 114
2019 Diciembre 73 30 103
2019 Noviembre 94 30 124
2019 Octubre 72 21 93
2019 Septiembre 80 19 99
2019 Agosto 69 23 92
2019 Julio 56 23 79
2019 Junio 38 14 52
2019 Mayo 74 28 102
2019 Abril 127 62 189
2019 Marzo 50 25 75
2019 Febrero 32 23 55
2019 Enero 43 22 65
2018 Diciembre 105 45 150
2018 Noviembre 108 18 126
2018 Octubre 102 10 112
2018 Septiembre 98 11 109
2018 Agosto 65 22 87
2018 Julio 56 11 67
2018 Junio 128 11 139
2018 Mayo 72 11 83
2018 Abril 74 15 89
2018 Marzo 60 11 71
2018 Febrero 65 19 84
2018 Enero 72 9 81
2017 Diciembre 74 7 81
2017 Noviembre 72 11 83
2017 Octubre 72 9 81
2017 Septiembre 49 12 61
2017 Agosto 74 11 85
2017 Julio 87 19 106
2017 Junio 74 8 82
2017 Mayo 86 26 112
2017 Abril 53 11 64
2017 Marzo 72 21 93
2017 Febrero 88 25 113
2017 Enero 48 16 64
2016 Diciembre 94 24 118
2016 Noviembre 129 26 155
2016 Octubre 142 12 154
2016 Septiembre 204 17 221
2016 Agosto 321 17 338
2016 Julio 223 12 235
2016 Junio 174 0 174
2016 Mayo 195 0 195
2016 Abril 160 0 160
2016 Marzo 144 0 144
2016 Febrero 173 0 173
2016 Enero 182 0 182
2015 Diciembre 152 0 152
2015 Noviembre 135 0 135
2015 Octubre 127 0 127
2015 Septiembre 90 0 90
2015 Agosto 93 0 93
2015 Julio 109 0 109
2015 Junio 80 0 80
2015 Mayo 112 0 112
2015 Abril 40 0 40
2015 Febrero 2959 0 2959
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Nefrología
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?