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estadio 5 es mayor que en la poblaci&#243;n general&#46; En hemodi&#225;lisis&#44; se observa una prevalencia del 13&#37;&#44; con una variabilidad del 1-70&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Asimismo&#44; la prevalencia del VHC es altamente variable entre las unidades de hemodi&#225;lisis de un mismo pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia de la infecci&#243;n por el VHC en hemodi&#225;lisis en 1997-2001 se estim&#243; en el 22&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los trasplantados renales&#44; la prevalencia de la infecci&#243;n por el VHC var&#237;a entre el 7 y el 40&#37;&#44; tambi&#233;n con una amplia variabilidad geogr&#225;fica y demogr&#225;fica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta un 55-85&#37; de los infectados por el VHC evoluciona hacia la cronicidad<span class="elsevierStyleSup">20-23</span> y&#44; de &#233;stos&#44; el 5-25&#37; desarrolla cirrosis a los 25-30 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span>&#46; Los sujetos con cirrosis tienen un riesgo mayor de presentar un hepatocarcinoma que la poblaci&#243;n no cirr&#243;tica&#46; En Espa&#241;a&#44; el VHC es actualmente el principal factor de riesgo asociado con la aparici&#243;n de hepatocarcinoma<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; aunque el riesgo var&#237;a seg&#250;n el grado de afectaci&#243;n hep&#225;tica&#58; es menor del 1&#37; anual en pacientes con hepatitis cr&#243;nica sin fibrosis significativa y se incrementa del 3 al 7&#37; anual&#160;en la cirrosis<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Una vez que se presenta la cirrosis hep&#225;tica&#44; el riesgo de que el hepatocarcinoma se desarrolle contin&#250;a a pesar de obtener una respuesta viral sostenida al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Se han identificado varios factores de progresi&#243;n a cirrosis&#58; edad avanzada&#44; obesidad&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; consumo de alcohol mayor de 50 g al d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">28-31</span>&#44; y se ha descrito una evoluci&#243;n m&#225;s r&#225;pida a cirrosis en los trasplantados renales<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HISTOLOG&#205;A HEP&#193;TICA&#58; PAPEL DE LA BIOPSIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia hep&#225;tica tiene un valor sustancial en la evaluaci&#243;n de la gravedad de la enfermedad hep&#225;tica en la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC&#44; en relaci&#243;n con el&#160;grado de fibrosis y la actividad necroinflamatoria&#44; as&#237; como para excluir otras causas concomitantes de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; como la hepatopat&#237;a grasa no alcoh&#243;lica&#44; cuya incidencia est&#225; en auge&#44; y la hemosiderosis&#59; estas entidades pueden afectar a la progresi&#243;n de la enfermedad y condicionar la respuesta al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">35-38</span>&#46; Las Gu&#237;as KDIGO &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Improving Global Outcomes</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span> recomiendan la biopsia hep&#225;tica en el estudio de hepatopat&#237;a de los pacientes candidatos a trasplante renal&#59; la Gu&#237;a de la AASLD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Association for the Study of Liver Diseases</span>&#41; la limita a los pacientes VHC-positivos con genotipos 1 y 4&#44; pero la considera innecesaria en los genotipos 2 y 3<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; dado que m&#225;s del 80&#37; de los pacientes &#40;con funci&#243;n renal normal&#41; consiguen una respuesta viral sostenida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice METAVIR eval&#250;a la actividad necroinflamatoria &#40;grado&#41; y la fibrosis &#40;estadio&#41;&#46; Consiste en un sistema de codificaci&#243;n de dos letras y dos n&#250;meros&#58; A &#61; actividad histol&#243;gica &#40;A0 &#61; ausencia de actividad&#44; A1 &#61; actividad leve&#44; A2 &#61; actividad moderada&#44; A3 &#61; actividad intensa&#41; y F &#61; fibrosis &#40;F0 &#61; ausencia de fibrosis&#44; F1 &#61; fibrosis portal sin tabiques&#44; F2 &#61; fibrosis portal con pocos tabiques&#44; F3 &#61; numerosos tabiques sin fibrosis&#44; F4 &#61; fibrosis&#41;<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Se requiere una biopsia hep&#225;tica de alta calidad&#44; de al menos 2 cm de longitud y con m&#225;s de 5 espacios porta&#44; para calcular un adecuado &#237;ndice METAVIR<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las Gu&#237;as KDIGO&#44; los pacientes en lista de espera de trasplante renal que no responden o rechazan el tratamiento antiviral deben someterse a una biopsia hep&#225;tica cada 3-5 a&#241;os seg&#250;n el &#237;ndice METAVIR que presenten al inicio &#40;cada 3 a&#241;os para un &#237;ndice METAVIR de 3 y cada 5 a&#241;os para un &#237;ndice METAVIR de 1-2&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; No hay evidencia que apoye esta recomendaci&#243;n&#44; aunque se ha demostrado que la enfermedad hep&#225;tica progresa en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">17&#44;34</span>&#46; Los marcadores de da&#241;o hep&#225;tico &#40;por ejemplo&#44; la GPT&#41; no reflejan exactamente la gravedad histol&#243;gica de la hepatopat&#237;a en la poblaci&#243;n con ERC y hasta un 25&#37; de los pacientes con infecci&#243;n por el VHC evaluados para trasplante renal tiene fibrosis en puente o cirrosis inen la biopsia hep&#225;tica &#40;METAVIR &#62; 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">44-49</span>&#46; No hay estudios definitivos que hayan analizado si el estadio histol&#243;gico de la biopsia pretrasplante predice la enfermedad hep&#225;tica postrasplante y sus resultados&#59; sin embargo&#44; la presencia de cirrosis en la biopsia hep&#225;tica pretrasplante se ha asociado con un 26&#37; de supervivencia a los 10 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Varios estudios han demostrado que el 19-64&#37; de los trasplantados renales con infecci&#243;n por el VHC tiene enfermedad hep&#225;tica postrasplante&#44; en comparaci&#243;n con s&#243;lo el 1-30&#37; de los pacientes no infectados<span class="elsevierStyleSup">18&#44;50-56</span>&#46; La mayor&#237;a de los estudios son retrospectivos y tratan de pacientes sin biopsia hep&#225;tica pretrasplante&#44; lo que podr&#237;a resultar en una infraestimaci&#243;n de enfermedad hep&#225;tica avanzada&#44; dado el aumento en el &#237;ndice de hepatopat&#237;a descompensada&#46; Los estudios sin biopsia hep&#225;tica pretrasplante pero con biopsia hep&#225;tica secuencial en el postrasplante han demostrado que la histolog&#237;a hep&#225;tica puede progresar en un 20&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span>&#46; Dado que existe un 6-8&#37; de riesgo de mortalidad anual en los pacientes en lista de espera de trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; parece razonable establecer una monitorizaci&#243;n de su enfermedad hep&#225;tica para constatar que siguen siendo candidatos a trasplante renal en las mismas condiciones&#46; El da&#241;o hep&#225;tico antes del trasplante renal es un factor predictor independiente de una pobre supervivencia a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La coagulopat&#237;a secundaria a la disfunci&#243;n hepatocelular y la trombocitopenia por hipertensi&#243;n portal e hiperesplenismo conllevan un mayor riesgo de sangrado<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; En pacientes con ERC&#44; en presencia de ascitis y debido al riesgo a&#241;adido de hemorragia incrementado por la disfunci&#243;n plaquetaria asociada a la uremia&#44; la anticoagulaci&#243;n en hemodi&#225;lisis y el frecuente tratamiento antiagregante&#44; se recomienda la biopsia hep&#225;tica por v&#237;a transyugular o transfemoral&#44; que adem&#225;s puede aportar informaci&#243;n diagn&#243;stica adicional&#44; como el gradiente de presi&#243;n venoso hep&#225;tico&#44; para confirmar la existencia de hipertensi&#243;n portal<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha constatado un empleo aumentado de desmopresina &#40;DDAVP&#44; 0&#44;3 &#181;g&#47;kg&#41; inmediatamente antes de la biopsia hep&#225;tica en pacientes con ERC&#44; aunque no se ha determinado el nivel de creatinina s&#233;rica o el filtrado glomerular a partir del cual se debe indicar su uso<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No se conoce en la actualidad la utilidad de los marcadores no invasivos &#40;&#205;ndice de Forns&#44; APRI&#44; FIB-4&#41; en el estudio del da&#241;o hep&#225;tico en los pacientes con ERC e infecci&#243;n por el VHC<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Se hab&#237;an creado expectativas referentes a la elastograf&#237;a transitoria &#40;FibroScan&#41;&#44; que no ha logrado reemplazar a la biopsia&#58; no ha sido aprobada por la FDA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span>&#41;&#44; su &#237;ndice de error es mayor en pacientes obesos y puede estar sobrestimada en la hepatitis aguda&#44; que se acompa&#241;a de gran actividad necroinflamatoria y baja o nula fibrosis<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de elecci&#243;n en la hepatitis cr&#243;nica por el VHC es el interfer&#243;n convencional o pegilado&#44; en monoterapia o combinado con ribavirina&#46; La indicaci&#243;n de tratamiento antiviral debe hacerse de forma individualizada&#44; seg&#250;n la gravedad de la enfermedad hep&#225;tica&#44; la posibilidad de efectos adversos graves&#44; la variabilidad en la respuesta al tratamiento&#44; la presencia de comorbilidad &#40;sobre todo insuficiencia renal&#41; y la decisi&#243;n del paciente<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Los individuos con ERC tienen niveles de transaminasas menores o incluso normales<span class="elsevierStyleSup">45&#44;65-67</span> con respecto a la poblaci&#243;n sin ERC&#46; Cl&#225;sicamente se ha considerado que los sujetos con genotipo 1 y transaminasas persistentemente normales ten&#237;an una fibrosis hep&#225;tica m&#237;nima y por ello no eran subsidiarios de tratamiento&#59; hoy d&#237;a se ha demostrado que hasta un 25&#37; de estos pacientes tieneuna fibrosis significativa y su respuesta al tratamiento es similar a la de los pacientes con transaminasas elevadas<span class="elsevierStyleSup">68-74</span>&#46; Los pacientes con manifestaciones extrahep&#225;ticas han de ser tratados&#44;&#160;independientemente de la gravedad de su enfermedad hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los individuos con una funci&#243;n renal normal&#44; la terapia antiviral tieneR como objetivo erradicar la infecci&#243;n por el VHC para mejorar la histolog&#237;a hep&#225;tica&#44; que a largo plazo resulta en una menor tasa de morbilidad y una mayor supervivencia&#46; En los pacientes con ERC&#44; el tratamiento del VHC es a&#250;n m&#225;s relevante&#44; pues la hepatitis cr&#243;nica ha demostrado reducir la supervivencia en hemodi&#225;lisis y en trasplantados renales&#44; as&#237; como la supervivencia del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">18&#44;50-56&#44;76-78</span>&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes no infectados&#44; lo que se debe en parte a la progresi&#243;n de la enfermedad hep&#225;tica&#44; la evoluci&#243;n acelerada a cirrosis y&#47;o la aparici&#243;n de carcinoma hepatocelular<span class="elsevierStyleSup">18&#44;32-34&#44;50&#44;56&#44;79</span>&#46; La infecci&#243;n por el VHC es la principal causa de disfunci&#243;n hep&#225;tica postrasplante renal y la cuarta causa de mortalidad en esta poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El VHC se comporta como un factor de riesgo independiente para la aparici&#243;n de proteinuria<span class="elsevierStyleSup">53&#44;80</span>&#44; aumenta el riesgo de desarrollar una diabetes postrasplante<span class="elsevierStyleSup">81-83</span>&#44; una glomerulonefritis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span><span class="elsevierStyleSup">84-87</span> o una nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; de empeorar la enfermedad hep&#225;tica y de provocar un mayor n&#250;mero de infecciones<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la inmunosupresi&#243;n en el trasplante renal predispone a la reactivaci&#243;n del VHC&#46; En particular&#44; los esteroides se han asociado con un incremento de 10 a 100 veces de la carga viral<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#44; por lo que deber&#237;an evitarse o minimizarse en los pacientes VHC-positivos<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito un aumento de la frecuencia de hepatitis colest&#225;sica fibrosante que&#44; junto a la evoluci&#243;n acelerada a cirrosis&#44; puede elevar significativamente la morbimortalidad y conllevar la necesidad de un trasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la terapia antiviral en la ERC sigue siendo controvertida&#46; No existen estudios comparativos sobre los que basar la decisi&#243;n de un adecuado tratamiento antiviral&#46; La mayor&#237;a de los estudios realizados en hemodi&#225;lisis han investigado el uso de interfer&#243;n alfa convencional &#40;3 MUI x tres veces&#47;semana&#41; o interfer&#243;n alfa pegilado &#40;&#945;lfa2a&#44; 135 &#181;g&#47;semana&#44;&#160;o a2b&#44; 50 &#181;g&#47;semana&#160;o 0&#44;5-1 &#181;g&#47;kg&#47;semana&#41; en monoterapia y arrojan resultados variables&#44; en general una respuesta viral sostenida reducida &#40;19-75&#37;&#41; y una intolerancia farmacol&#243;gica considerable &#40;el 30-50&#37; de los pacientes en di&#225;lisis interrumpe la terapia&#41;<span class="elsevierStyleSup">92-95</span>&#46; La AGA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Gastroenterological Association</span>&#41; y la AASLD recomiendan el uso de dosis reducidas de interfer&#243;n alfa pegilado en monoterapia&#44; considerando la asociaci&#243;n de ribavirina como una contraindicaci&#243;n en los sujetos con un filtrado glomerular estimado menor de compl50 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">40&#44;96&#44;97-104</span>&#46; Hay escasa experiencia con el tratamiento combinado con ribavirina &#40;200 mg x tres veces&#47;semana&#160;o 200 mg&#47;24 h&#41; en di&#225;lisis&#44; pero se han sugerido mejores resultados&#44; aunque los estudios realizados son series de casos&#44; escasas y con un n&#250;mero muy limitado de pacientes<span class="elsevierStyleSup">105-110</span>&#46; En un&#160;reciente metan&#225;lisis de los ensayos cl&#237;nicos existentes sobre la terapia combinada en di&#225;lisis&#44; alrededor de la mitad de los pacientes obten&#237;an una respuesta viral sostenida<span class="elsevierStyleSup">111</span>&#46; El riesgo de anemia severa por hem&#243;lisis secundaria dificulta su uso&#59; algunos investigadores la han empleado bas&#225;ndose en los niveles s&#233;ricos del f&#225;rmaco y han obtenido resultados dispares<span class="elsevierStyleSup">106-110&#44;112</span>&#44; aunque los datos disponibles son alentadores y su uso puede estar indicado en centros en los que el tratamiento del paciente lo lleven&#160;a cabo entre hepat&#243;logos y nefr&#243;logos&#46; El tratamiento antiviral en trasplantados renales es excepcional salvo en casos de alternativas terap&#233;uticas limitadas o hepatitis colest&#225;sica severa<span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span>&#46; El inconveniente principal del tratamiento antiviral antes del trasplante es el retraso de la inclusi&#243;n del paciente en lista de espera&#44; sin que adem&#225;s pueda asegurarse la erradicaci&#243;n del VHC por los bajos &#237;ndices de respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; todos los pacientes en hemodi&#225;lisis con ARN del VHC detectable y un &#237;ndice METAVIR F0-F2 deber&#237;an considerarse candidatos para el tratamiento con interfer&#243;n alfa&#46; Los pacientes con fibrosis en puente cirrosis compensada deber&#237;an recibir tambi&#233;n terapia antiviral y convertirse en candidatos a trasplante renal si consiguen una respuesta viral sostenida&#59; los pacientes con cirrosis descompensada deber&#237;an ser valorados para trasplante combinado de ri&#241;&#243;n e h&#237;gado<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A la luz del impacto que la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC tiene en el trasplante renal&#44; se recomienda que los pacientes con ERC sean tratados antes de ser sometidos a trasplante<span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de la evidencia que existe sobre los beneficios del tratamiento antiviral en los pacientes con hepatitis cr&#243;nica por VHC y ERC antes del trasplante renal&#44; s&#243;lo algunos protocolos de trasplante renal recomiendan el tratamiento frente al VHC y no suele estar catalogado como un criterio previo al trasplante<span class="elsevierStyleSup">115-117</span>&#46; De hecho&#44; la evaluaci&#243;n pretrasplante renal de los pacientes VHC-positivos en tratamiento sustitutivo renal es la que pone de manifiesto que&#44; adem&#225;s de no realizarse el tratamiento frente al VHC antes del trasplante&#44; el seguimiento hepatol&#243;gico de estos pacientes en di&#225;lisis puede ser en muchos casos casi inexistente&#46; Es posible que esto se deba a que la complejidad que trae consigo el tratamiento de&#160;ERC haga&#160;que el nefr&#243;logo asuma toda la patolog&#237;a del paciente en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Son necesarios m&#225;s estudios para evaluar la situaci&#243;n cl&#237;nica y el seguimiento de la hepatitis por VHC de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; con el fin de detectar mejoras e implicar&#160;tanto a nefr&#243;logos como a hepat&#243;logos en su manejo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10768&#95;108&#95;13357&#95;es&#95;10768&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10768_108_13357_es_10768_t1.jpg" alt="Prevalencia de la infecci&#243;n por el VHC en hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Prevalencia de la infecci&#243;n por el VHC en hemodi&#225;lisis</p>"
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Manejo de la infección por el VHC en la enfermedad renal crónica
Management of HCV infection in chronic kidney disease
S.. Aoufi Rabiha, R.. García Agudob
a Servicio de Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario La Mancha-Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real,
b Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario La Mancha-Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real,
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estadio 5 es mayor que en la poblaci&#243;n general&#46; En hemodi&#225;lisis&#44; se observa una prevalencia del 13&#37;&#44; con una variabilidad del 1-70&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Asimismo&#44; la prevalencia del VHC es altamente variable entre las unidades de hemodi&#225;lisis de un mismo pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia de la infecci&#243;n por el VHC en hemodi&#225;lisis en 1997-2001 se estim&#243; en el 22&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los trasplantados renales&#44; la prevalencia de la infecci&#243;n por el VHC var&#237;a entre el 7 y el 40&#37;&#44; tambi&#233;n con una amplia variabilidad geogr&#225;fica y demogr&#225;fica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta un 55-85&#37; de los infectados por el VHC evoluciona hacia la cronicidad<span class="elsevierStyleSup">20-23</span> y&#44; de &#233;stos&#44; el 5-25&#37; desarrolla cirrosis a los 25-30 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span>&#46; Los sujetos con cirrosis tienen un riesgo mayor de presentar un hepatocarcinoma que la poblaci&#243;n no cirr&#243;tica&#46; En Espa&#241;a&#44; el VHC es actualmente el principal factor de riesgo asociado con la aparici&#243;n de hepatocarcinoma<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; aunque el riesgo var&#237;a seg&#250;n el grado de afectaci&#243;n hep&#225;tica&#58; es menor del 1&#37; anual en pacientes con hepatitis cr&#243;nica sin fibrosis significativa y se incrementa del 3 al 7&#37; anual&#160;en la cirrosis<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Una vez que se presenta la cirrosis hep&#225;tica&#44; el riesgo de que el hepatocarcinoma se desarrolle contin&#250;a a pesar de obtener una respuesta viral sostenida al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Se han identificado varios factores de progresi&#243;n a cirrosis&#58; edad avanzada&#44; obesidad&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; consumo de alcohol mayor de 50 g al d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">28-31</span>&#44; y se ha descrito una evoluci&#243;n m&#225;s r&#225;pida a cirrosis en los trasplantados renales<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HISTOLOG&#205;A HEP&#193;TICA&#58; PAPEL DE LA BIOPSIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia hep&#225;tica tiene un valor sustancial en la evaluaci&#243;n de la gravedad de la enfermedad hep&#225;tica en la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC&#44; en relaci&#243;n con el&#160;grado de fibrosis y la actividad necroinflamatoria&#44; as&#237; como para excluir otras causas concomitantes de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; como la hepatopat&#237;a grasa no alcoh&#243;lica&#44; cuya incidencia est&#225; en auge&#44; y la hemosiderosis&#59; estas entidades pueden afectar a la progresi&#243;n de la enfermedad y condicionar la respuesta al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">35-38</span>&#46; Las Gu&#237;as KDIGO &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Improving Global Outcomes</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span> recomiendan la biopsia hep&#225;tica en el estudio de hepatopat&#237;a de los pacientes candidatos a trasplante renal&#59; la Gu&#237;a de la AASLD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Association for the Study of Liver Diseases</span>&#41; la limita a los pacientes VHC-positivos con genotipos 1 y 4&#44; pero la considera innecesaria en los genotipos 2 y 3<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; dado que m&#225;s del 80&#37; de los pacientes &#40;con funci&#243;n renal normal&#41; consiguen una respuesta viral sostenida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice METAVIR eval&#250;a la actividad necroinflamatoria &#40;grado&#41; y la fibrosis &#40;estadio&#41;&#46; Consiste en un sistema de codificaci&#243;n de dos letras y dos n&#250;meros&#58; A &#61; actividad histol&#243;gica &#40;A0 &#61; ausencia de actividad&#44; A1 &#61; actividad leve&#44; A2 &#61; actividad moderada&#44; A3 &#61; actividad intensa&#41; y F &#61; fibrosis &#40;F0 &#61; ausencia de fibrosis&#44; F1 &#61; fibrosis portal sin tabiques&#44; F2 &#61; fibrosis portal con pocos tabiques&#44; F3 &#61; numerosos tabiques sin fibrosis&#44; F4 &#61; fibrosis&#41;<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Se requiere una biopsia hep&#225;tica de alta calidad&#44; de al menos 2 cm de longitud y con m&#225;s de 5 espacios porta&#44; para calcular un adecuado &#237;ndice METAVIR<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las Gu&#237;as KDIGO&#44; los pacientes en lista de espera de trasplante renal que no responden o rechazan el tratamiento antiviral deben someterse a una biopsia hep&#225;tica cada 3-5 a&#241;os seg&#250;n el &#237;ndice METAVIR que presenten al inicio &#40;cada 3 a&#241;os para un &#237;ndice METAVIR de 3 y cada 5 a&#241;os para un &#237;ndice METAVIR de 1-2&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; No hay evidencia que apoye esta recomendaci&#243;n&#44; aunque se ha demostrado que la enfermedad hep&#225;tica progresa en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">17&#44;34</span>&#46; Los marcadores de da&#241;o hep&#225;tico &#40;por ejemplo&#44; la GPT&#41; no reflejan exactamente la gravedad histol&#243;gica de la hepatopat&#237;a en la poblaci&#243;n con ERC y hasta un 25&#37; de los pacientes con infecci&#243;n por el VHC evaluados para trasplante renal tiene fibrosis en puente o cirrosis inen la biopsia hep&#225;tica &#40;METAVIR &#62; 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">44-49</span>&#46; No hay estudios definitivos que hayan analizado si el estadio histol&#243;gico de la biopsia pretrasplante predice la enfermedad hep&#225;tica postrasplante y sus resultados&#59; sin embargo&#44; la presencia de cirrosis en la biopsia hep&#225;tica pretrasplante se ha asociado con un 26&#37; de supervivencia a los 10 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Varios estudios han demostrado que el 19-64&#37; de los trasplantados renales con infecci&#243;n por el VHC tiene enfermedad hep&#225;tica postrasplante&#44; en comparaci&#243;n con s&#243;lo el 1-30&#37; de los pacientes no infectados<span class="elsevierStyleSup">18&#44;50-56</span>&#46; La mayor&#237;a de los estudios son retrospectivos y tratan de pacientes sin biopsia hep&#225;tica pretrasplante&#44; lo que podr&#237;a resultar en una infraestimaci&#243;n de enfermedad hep&#225;tica avanzada&#44; dado el aumento en el &#237;ndice de hepatopat&#237;a descompensada&#46; Los estudios sin biopsia hep&#225;tica pretrasplante pero con biopsia hep&#225;tica secuencial en el postrasplante han demostrado que la histolog&#237;a hep&#225;tica puede progresar en un 20&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span>&#46; Dado que existe un 6-8&#37; de riesgo de mortalidad anual en los pacientes en lista de espera de trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; parece razonable establecer una monitorizaci&#243;n de su enfermedad hep&#225;tica para constatar que siguen siendo candidatos a trasplante renal en las mismas condiciones&#46; El da&#241;o hep&#225;tico antes del trasplante renal es un factor predictor independiente de una pobre supervivencia a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La coagulopat&#237;a secundaria a la disfunci&#243;n hepatocelular y la trombocitopenia por hipertensi&#243;n portal e hiperesplenismo conllevan un mayor riesgo de sangrado<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; En pacientes con ERC&#44; en presencia de ascitis y debido al riesgo a&#241;adido de hemorragia incrementado por la disfunci&#243;n plaquetaria asociada a la uremia&#44; la anticoagulaci&#243;n en hemodi&#225;lisis y el frecuente tratamiento antiagregante&#44; se recomienda la biopsia hep&#225;tica por v&#237;a transyugular o transfemoral&#44; que adem&#225;s puede aportar informaci&#243;n diagn&#243;stica adicional&#44; como el gradiente de presi&#243;n venoso hep&#225;tico&#44; para confirmar la existencia de hipertensi&#243;n portal<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha constatado un empleo aumentado de desmopresina &#40;DDAVP&#44; 0&#44;3 &#181;g&#47;kg&#41; inmediatamente antes de la biopsia hep&#225;tica en pacientes con ERC&#44; aunque no se ha determinado el nivel de creatinina s&#233;rica o el filtrado glomerular a partir del cual se debe indicar su uso<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No se conoce en la actualidad la utilidad de los marcadores no invasivos &#40;&#205;ndice de Forns&#44; APRI&#44; FIB-4&#41; en el estudio del da&#241;o hep&#225;tico en los pacientes con ERC e infecci&#243;n por el VHC<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Se hab&#237;an creado expectativas referentes a la elastograf&#237;a transitoria &#40;FibroScan&#41;&#44; que no ha logrado reemplazar a la biopsia&#58; no ha sido aprobada por la FDA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span>&#41;&#44; su &#237;ndice de error es mayor en pacientes obesos y puede estar sobrestimada en la hepatitis aguda&#44; que se acompa&#241;a de gran actividad necroinflamatoria y baja o nula fibrosis<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de elecci&#243;n en la hepatitis cr&#243;nica por el VHC es el interfer&#243;n convencional o pegilado&#44; en monoterapia o combinado con ribavirina&#46; La indicaci&#243;n de tratamiento antiviral debe hacerse de forma individualizada&#44; seg&#250;n la gravedad de la enfermedad hep&#225;tica&#44; la posibilidad de efectos adversos graves&#44; la variabilidad en la respuesta al tratamiento&#44; la presencia de comorbilidad &#40;sobre todo insuficiencia renal&#41; y la decisi&#243;n del paciente<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Los individuos con ERC tienen niveles de transaminasas menores o incluso normales<span class="elsevierStyleSup">45&#44;65-67</span> con respecto a la poblaci&#243;n sin ERC&#46; Cl&#225;sicamente se ha considerado que los sujetos con genotipo 1 y transaminasas persistentemente normales ten&#237;an una fibrosis hep&#225;tica m&#237;nima y por ello no eran subsidiarios de tratamiento&#59; hoy d&#237;a se ha demostrado que hasta un 25&#37; de estos pacientes tieneuna fibrosis significativa y su respuesta al tratamiento es similar a la de los pacientes con transaminasas elevadas<span class="elsevierStyleSup">68-74</span>&#46; Los pacientes con manifestaciones extrahep&#225;ticas han de ser tratados&#44;&#160;independientemente de la gravedad de su enfermedad hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los individuos con una funci&#243;n renal normal&#44; la terapia antiviral tieneR como objetivo erradicar la infecci&#243;n por el VHC para mejorar la histolog&#237;a hep&#225;tica&#44; que a largo plazo resulta en una menor tasa de morbilidad y una mayor supervivencia&#46; En los pacientes con ERC&#44; el tratamiento del VHC es a&#250;n m&#225;s relevante&#44; pues la hepatitis cr&#243;nica ha demostrado reducir la supervivencia en hemodi&#225;lisis y en trasplantados renales&#44; as&#237; como la supervivencia del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">18&#44;50-56&#44;76-78</span>&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes no infectados&#44; lo que se debe en parte a la progresi&#243;n de la enfermedad hep&#225;tica&#44; la evoluci&#243;n acelerada a cirrosis y&#47;o la aparici&#243;n de carcinoma hepatocelular<span class="elsevierStyleSup">18&#44;32-34&#44;50&#44;56&#44;79</span>&#46; La infecci&#243;n por el VHC es la principal causa de disfunci&#243;n hep&#225;tica postrasplante renal y la cuarta causa de mortalidad en esta poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El VHC se comporta como un factor de riesgo independiente para la aparici&#243;n de proteinuria<span class="elsevierStyleSup">53&#44;80</span>&#44; aumenta el riesgo de desarrollar una diabetes postrasplante<span class="elsevierStyleSup">81-83</span>&#44; una glomerulonefritis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span><span class="elsevierStyleSup">84-87</span> o una nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; de empeorar la enfermedad hep&#225;tica y de provocar un mayor n&#250;mero de infecciones<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la inmunosupresi&#243;n en el trasplante renal predispone a la reactivaci&#243;n del VHC&#46; En particular&#44; los esteroides se han asociado con un incremento de 10 a 100 veces de la carga viral<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#44; por lo que deber&#237;an evitarse o minimizarse en los pacientes VHC-positivos<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito un aumento de la frecuencia de hepatitis colest&#225;sica fibrosante que&#44; junto a la evoluci&#243;n acelerada a cirrosis&#44; puede elevar significativamente la morbimortalidad y conllevar la necesidad de un trasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la terapia antiviral en la ERC sigue siendo controvertida&#46; No existen estudios comparativos sobre los que basar la decisi&#243;n de un adecuado tratamiento antiviral&#46; La mayor&#237;a de los estudios realizados en hemodi&#225;lisis han investigado el uso de interfer&#243;n alfa convencional &#40;3 MUI x tres veces&#47;semana&#41; o interfer&#243;n alfa pegilado &#40;&#945;lfa2a&#44; 135 &#181;g&#47;semana&#44;&#160;o a2b&#44; 50 &#181;g&#47;semana&#160;o 0&#44;5-1 &#181;g&#47;kg&#47;semana&#41; en monoterapia y arrojan resultados variables&#44; en general una respuesta viral sostenida reducida &#40;19-75&#37;&#41; y una intolerancia farmacol&#243;gica considerable &#40;el 30-50&#37; de los pacientes en di&#225;lisis interrumpe la terapia&#41;<span class="elsevierStyleSup">92-95</span>&#46; La AGA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Gastroenterological Association</span>&#41; y la AASLD recomiendan el uso de dosis reducidas de interfer&#243;n alfa pegilado en monoterapia&#44; considerando la asociaci&#243;n de ribavirina como una contraindicaci&#243;n en los sujetos con un filtrado glomerular estimado menor de compl50 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">40&#44;96&#44;97-104</span>&#46; Hay escasa experiencia con el tratamiento combinado con ribavirina &#40;200 mg x tres veces&#47;semana&#160;o 200 mg&#47;24 h&#41; en di&#225;lisis&#44; pero se han sugerido mejores resultados&#44; aunque los estudios realizados son series de casos&#44; escasas y con un n&#250;mero muy limitado de pacientes<span class="elsevierStyleSup">105-110</span>&#46; En un&#160;reciente metan&#225;lisis de los ensayos cl&#237;nicos existentes sobre la terapia combinada en di&#225;lisis&#44; alrededor de la mitad de los pacientes obten&#237;an una respuesta viral sostenida<span class="elsevierStyleSup">111</span>&#46; El riesgo de anemia severa por hem&#243;lisis secundaria dificulta su uso&#59; algunos investigadores la han empleado bas&#225;ndose en los niveles s&#233;ricos del f&#225;rmaco y han obtenido resultados dispares<span class="elsevierStyleSup">106-110&#44;112</span>&#44; aunque los datos disponibles son alentadores y su uso puede estar indicado en centros en los que el tratamiento del paciente lo lleven&#160;a cabo entre hepat&#243;logos y nefr&#243;logos&#46; El tratamiento antiviral en trasplantados renales es excepcional salvo en casos de alternativas terap&#233;uticas limitadas o hepatitis colest&#225;sica severa<span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span>&#46; El inconveniente principal del tratamiento antiviral antes del trasplante es el retraso de la inclusi&#243;n del paciente en lista de espera&#44; sin que adem&#225;s pueda asegurarse la erradicaci&#243;n del VHC por los bajos &#237;ndices de respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; todos los pacientes en hemodi&#225;lisis con ARN del VHC detectable y un &#237;ndice METAVIR F0-F2 deber&#237;an considerarse candidatos para el tratamiento con interfer&#243;n alfa&#46; Los pacientes con fibrosis en puente cirrosis compensada deber&#237;an recibir tambi&#233;n terapia antiviral y convertirse en candidatos a trasplante renal si consiguen una respuesta viral sostenida&#59; los pacientes con cirrosis descompensada deber&#237;an ser valorados para trasplante combinado de ri&#241;&#243;n e h&#237;gado<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A la luz del impacto que la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC tiene en el trasplante renal&#44; se recomienda que los pacientes con ERC sean tratados antes de ser sometidos a trasplante<span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de la evidencia que existe sobre los beneficios del tratamiento antiviral en los pacientes con hepatitis cr&#243;nica por VHC y ERC antes del trasplante renal&#44; s&#243;lo algunos protocolos de trasplante renal recomiendan el tratamiento frente al VHC y no suele estar catalogado como un criterio previo al trasplante<span class="elsevierStyleSup">115-117</span>&#46; De hecho&#44; la evaluaci&#243;n pretrasplante renal de los pacientes VHC-positivos en tratamiento sustitutivo renal es la que pone de manifiesto que&#44; adem&#225;s de no realizarse el tratamiento frente al VHC antes del trasplante&#44; el seguimiento hepatol&#243;gico de estos pacientes en di&#225;lisis puede ser en muchos casos casi inexistente&#46; Es posible que esto se deba a que la complejidad que trae consigo el tratamiento de&#160;ERC haga&#160;que el nefr&#243;logo asuma toda la patolog&#237;a del paciente en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Son necesarios m&#225;s estudios para evaluar la situaci&#243;n cl&#237;nica y el seguimiento de la hepatitis por VHC de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; con el fin de detectar mejoras e implicar&#160;tanto a nefr&#243;logos como a hepat&#243;logos en su manejo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10768&#95;108&#95;13357&#95;es&#95;10768&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10768_108_13357_es_10768_t1.jpg" alt="Prevalencia de la infecci&#243;n por el VHC en hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Prevalencia de la infecci&#243;n por el VHC en hemodi&#225;lisis</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2022 Julio 58 56 114
2022 Junio 55 39 94
2022 Mayo 54 32 86
2022 Abril 88 67 155
2022 Marzo 98 59 157
2022 Febrero 91 62 153
2022 Enero 126 54 180
2021 Diciembre 117 48 165
2021 Noviembre 84 52 136
2021 Octubre 156 63 219
2021 Septiembre 118 44 162
2021 Agosto 101 53 154
2021 Julio 61 43 104
2021 Junio 74 25 99
2021 Mayo 77 37 114
2021 Abril 163 69 232
2021 Marzo 112 37 149
2021 Febrero 90 25 115
2021 Enero 53 23 76
2020 Diciembre 61 14 75
2020 Noviembre 76 22 98
2020 Octubre 55 21 76
2020 Septiembre 55 17 72
2020 Agosto 49 16 65
2020 Julio 42 21 63
2020 Junio 70 19 89
2020 Mayo 52 22 74
2020 Abril 83 20 103
2020 Marzo 65 7 72
2020 Febrero 82 25 107
2020 Enero 102 21 123
2019 Diciembre 58 19 77
2019 Noviembre 58 12 70
2019 Octubre 86 16 102
2019 Septiembre 90 17 107
2019 Agosto 75 18 93
2019 Julio 64 16 80
2019 Junio 44 22 66
2019 Mayo 53 6 59
2019 Abril 104 44 148
2019 Marzo 76 25 101
2019 Febrero 64 23 87
2019 Enero 55 26 81
2018 Diciembre 125 39 164
2018 Noviembre 139 15 154
2018 Octubre 130 13 143
2018 Septiembre 107 13 120
2018 Agosto 97 23 120
2018 Julio 104 12 116
2018 Junio 90 19 109
2018 Mayo 103 7 110
2018 Abril 99 16 115
2018 Marzo 93 15 108
2018 Febrero 112 11 123
2018 Enero 76 6 82
2017 Diciembre 108 11 119
2017 Noviembre 112 3 115
2017 Octubre 74 12 86
2017 Septiembre 69 18 87
2017 Agosto 82 38 120
2017 Julio 91 20 111
2017 Junio 107 13 120
2017 Mayo 91 17 108
2017 Abril 76 10 86
2017 Marzo 68 8 76
2017 Febrero 86 10 96
2017 Enero 69 8 77
2016 Diciembre 148 9 157
2016 Noviembre 192 15 207
2016 Octubre 246 22 268
2016 Septiembre 269 7 276
2016 Agosto 367 9 376
2016 Julio 289 5 294
2016 Junio 209 0 209
2016 Mayo 296 0 296
2016 Abril 216 0 216
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2016 Enero 182 0 182
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