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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Las consecuencias cl&#237;nicas y econ&#243;micas del tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica con hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; tienen una indudable repercusi&#243;n social&#46;&#160; As&#237;&#44; en Espa&#241;a existen m&#225;s de 19&#46;000 pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">1</span> y su coste representa aproximadamente el 1&#37; del gasto sanitario&#44; mientras que este volumen de pacientes supone s&#243;lo el 0&#44;043&#37; de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Resulta necesario&#44; por tanto&#44; adquirir informaci&#243;n que nos permita entender mejor los costes de este tratamiento como premisa para garantizar su sostenibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios realizados para determinar el coste real de la HD&#44; si bien constituyen una aproximaci&#243;n&#44; presentan diversas limitaciones&#46; La primera es que algunos de ellos son muy antiguos&#44; anteriores a 1999<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#44; lo que supone una limitaci&#243;n muy significativa&#44; puesto que diversos factores sugieren la existencia de una presi&#243;n al alza de los costes durante los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En primer lugar&#44;&#160;factores tecnol&#243;gicos&#44; al realizarse procedimientos que precisan de material inventariable y fungible de mayor precio como la hemodiafiltraci&#243;n&#44; AFB y HD <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#46; En segundo&#44; factores humanos&#44; al incrementarse la demanda de personal por el aumento de la comorbilidad de los pacientes o por la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas con mayor frecuencia de la habitual&#46; Por &#250;ltimo&#44; factores farmacol&#243;gicos&#160;como eritropoyetina&#44; darbopoetina&#44; hierro intravenoso&#44; quelantes&#44; paricalcitol&#44; calcimim&#233;ticos y otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra limitaci&#243;n de algunos estudios de costes previos es que utilizan metodolog&#237;as indirectas&#44; calculando costes a partir de protocolos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; o de an&#225;lisis de &#171;precios&#187; tomados de Boletines Oficiales&#44; que no tienen por qu&#233; corresponder necesariamente con los costes reales del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la coexistencia en Espa&#241;a de centros p&#250;blicos &#40;CP&#41;&#160;y centros concertados &#40;CC&#41; determina que la variable &#171;propiedad del centro&#187; sea muy relevante&#44; y hasta donde nosotros sabemos&#44; no ha sido estudiada&#46; Por lo tanto&#44; en la actualidad no disponemos de estudios de costes publicados del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal con HD que est&#233;n realizados sobre la base de un an&#225;lisis de coste real&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo es estimar los costes efectivos del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal con HD en la enfermedad renal cr&#243;nica terminal&#44; con una metodolog&#237;a homog&#233;nea y en diversos centros&#44; CP y CC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo y descriptivo&#44; realizado en el contexto del Estudio de Evaluaci&#243;n Global de Centros de Di&#225;lisis por el Grupo de Gesti&#243;n de la Calidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46; El estudio anteriormente mencionado tiene el objetivo de evaluar centros de HD&#44; valorando simult&#225;neamente sus resultados cl&#237;nicos&#44; de satisfacci&#243;n&#44; calidad de vida relacionada con salud y costes&#46; En este art&#237;culo presentamos exclusivamente los resultados de la evaluaci&#243;n de los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el primer semestre de 2007 se elabor&#243; en Excel una base de datos contable que conten&#237;a los conceptos econ&#243;micos m&#225;s relevantes de la HD&#44; especific&#225;ndose en ella criterios de imputaci&#243;n homogneos de costes de los centros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En octubre de 2007&#44; a trav&#233;s de correo electr&#243;nico&#44; se realiz&#243; una invitaci&#243;n formal para participar en el estudio a todos los centros que habitualmente colaboran con el Grupo de Gesti&#243;n de la Calidad&#46; Fueron incluidos en el estudio todos aquellos que voluntaria y expresamente lo aceptaron&#46; El departamento de contabilidad de cada centro se involucr&#243; en el estudio en todos los casos&#46; Se estableci&#243; un responsable en cada centro para el an&#225;lisis de la informaci&#243;n econ&#243;mica&#46; Posteriormente&#44; se facilit&#243; al responsable de cada centro participante la base de datos contable que se utiliz&#243; para la recogida de los datos econ&#243;micos y que fue cumplimentada prospectivamente durante el ejercicio de 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coste de los centros se ha calculado mediante un sistema de contabilidad anal&#237;tica que explicita&#44; en todos los casos&#44; los criterios de imputaci&#243;n&#44; con el objetivo de permitir la comparaci&#243;n entre centros diversos&#46; En caso de imposibilidad de recoger la informaci&#243;n de costes por parte de un centro concreto mediante el criterio definido en primer lugar&#44; se estableci&#243; un segundo criterio alternativo de contabilidad que permitiese su recogida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estructura de costes establecida para el an&#225;lisis econ&#243;mico y los criterios de imputaci&#243;n utilizados fueron los siguientes&#58;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Personal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha recogido el coste efectivo de personal&#44; proporcionalmente al tiempo dedicado a la actividad de la HD&#46; Cuando el personal de la unidad asum&#237;a actividades diferentes a la HD &#40;hospitalizaci&#243;n&#44; consulta&#44; guardias&#44; urgencias&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; pacientes agudos&#41;&#44; no se comput&#243; este tiempo&#46; Incluy&#243; todos los costes de personal &#40;n&#243;mina&#44; seguridad social&#44; impuesto sobre la renta de las personas f&#237;sicas &#91;IRPF&#93;&#44; sustituciones y otros&#41;&#46; El c&#225;lculo del tiempo dedicado fue realizado por el responsable del estudio de cada unidad y el del valor econ&#243;mico por el departamento de contabilidad o de personal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material fungible</span></p><p class="elsevierStylePara">El coste se midi&#243; seg&#250;n&#160;registro inform&#225;tico mensual de salidas reales de material fungible del almac&#233;n a la unidad de HD durante todo el a&#241;o de 2008&#46; El material fungible incluye dializadores&#44; l&#237;neas arteriales y venosas&#44; agujas&#44; jeringas&#44; guantes&#44; ap&#243;sitos y otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Farmacia hospitalaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; el an&#225;lisis seg&#250;n registro inform&#225;tico mensual de salidas reales de farmacia a la unidad de HD durante todo el a&#241;o de 2008&#46; La farmacia hospitalaria incluye&#58; agentes estimulantes de la eritropoyesis&#44; heparinas&#44; ba&#241;os de HD&#44; sueros&#44; cinacalcet&#44; antibi&#243;ticos&#44; agentes fibrinol&#237;ticos y otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Farmacia extrahospitalaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Mediante la historia cl&#237;nica electr&#243;nica de cada centro se ha recogido el consumo total de f&#225;rmacos extrahospitalarios &#40;n&#250;mero de comprimidos&#41; durante una semana completa de octubre de 2008&#44; valorando el precio de venta al p&#250;blico &#40;PVP&#41; de dicho a&#241;o mediante una tabla que contiene los precios de referencia por comprimido&#44; y posteriormente se ha extrapolado&#160;la cifra a la totalidad del a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Los gastos de laboratorio se han contabilizado mediante&#160;el n&#250;mero de determinaciones anuales solicitadas por la unidad de di&#225;lisis por el coste medio de la determinaci&#243;n en el a&#241;o 2008&#44; calculada por medio de la contabilidad anal&#237;tica del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico por imagen</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluy&#243; los costes medios por prueba&#44; calculada por medio de la contabilidad anal&#237;tica del centro&#46; No se incluy&#243; la realizaci&#243;n de fistulograf&#237;as&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Transporte</span></p><p class="elsevierStylePara">Precio del transporte colectivo seg&#250;n tarifa de la empresa adjudicataria&#46; En caso de no disponer de la tarifa de la empresa&#44; se utiliz&#243; la tarifa publicada en el Bolet&#237;n Oficial correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gesti&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluy&#243; la direcci&#243;n m&#233;dica y de enfermer&#237;a&#44; supervisores&#44; admisi&#243;n&#44; recepci&#243;n y otros puestos intermedios si los hubiera&#44; proporcionalmente al tiempo dedicado a la unidad de HD&#46; Comprende&#44; tambi&#233;n&#44; el coste indirecto repercutido a la unidad de HD de gesti&#243;n&#44; es decir&#44; la estructura del edificio&#44; &#40;considerando un per&#237;odo de amortizaci&#243;n de 30 a&#241;os&#41; y el equipamiento &#40;con amortizaci&#243;n de 10 a&#241;os&#41;&#44; determinado mediante la contabilidad anal&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mantenimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando el mantenimiento del equipamiento lo realiza la empresa suministradora de los monitores de HD o del material fungible&#44; se ha separado&#44; con informaci&#243;n aportada por la propia empresa&#44; el porcentaje espec&#237;fico que corresponde a cada concepto&#44; y se ha llevado cada coste parcial al correspondiente apartado&#44; bien fungible&#44; equipamiento sanitario o mantenimiento&#46; Si complementariamente hay un servicio de mantenimiento externalizado&#44; se ha contabilizado dicha factura &#40;incluyendo el material&#41;&#46; Si&#44; en cualquiera de los casos anteriores&#44; coexiste un servicio interno&#44; se ha computado tambi&#233;n la parte proporcional del tiempo empleado en la unidad y se han a&#241;adido los costes imputados de la contabilidad anal&#237;tica y del material&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Equipamiento sanitario</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando la financiaci&#243;n se realiza mediante la empresa suministradora de material fungible&#44; se ha separado&#44; del mismo modo que se ha especificado en el apartado de mantenimiento&#44; cada concepto&#46; Cuando la propiedad es del centro&#44; el per&#237;odo de amortizaci&#243;n considerado fue de 30&#46;000 horas para los monitores y de 10 a&#241;os para la planta de aguas&#46; Si el equipamiento sanitario se encuentra en r&#233;gimen de alquiler&#44; se ha considerado su coste anual&#46; Incluye el coste de los monitores de di&#225;lisis y de la planta de aguas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limpieza</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la factura emitida contra la unidad de HD&#44; o bien&#44; seg&#250;n la parte imputada mediante un criterio de proporcionalidad de la superficie de la unidad de HD respecto a la totalidad del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alimentaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la factura emitida contra la unidad de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lavander&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el n&#250;mero de kg enviados a la lavander&#237;a durante una semana&#44; extrapolados a la totalidad del a&#241;o y aplicando el precio por kg del servicio externalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros costes de los centros</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han incluido electricidad&#44; agua&#44; tel&#233;fono &#40;proporcionales a la superficie de la unidad&#41; y los residuos &#40;proporcionales al consumo de contenedores durante una semana&#44; al precio cobrado por la empresa responsable de su tratamiento&#44; extrapolado el coste a la totalidad del a&#241;o&#41;&#46; Otros costes como la inform&#225;tica&#44; papeler&#237;a&#44; transporte de muestras de agua y otros transportes&#44; servicios&#44; costes por calidad&#44; seguridad&#44; anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; biblioteca&#44; medicina preventiva&#44; prevenci&#243;n de riesgos&#44; comunicaci&#243;n&#44; vigilancia&#44; zonas comunes&#44; asesor&#237;a jur&#237;dica y gases medicinales se han considerado e imputado mediante la contabilidad anal&#237;tica del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coste de la hospitalizaci&#243;n y de la creaci&#243;n del acceso vascular se realiz&#243; mediante una estimaci&#243;n basada en estudios previos de costes de los autores&#44; ponder&#225;ndose por la actividad de cada centro<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;lculo del n&#250;mero de pacientes en cada centro se ha realizado mensualmente&#44; de forma que un paciente que permanece en la unidad durante cuatro semanas completas del mes se computa como 1&#44; tres semanas como 0&#44;75&#44; dos semanas como 0&#44;5 y una semana como 0&#44;25&#46; Posteriormente se realiz&#243; en cada centro una extrapolaci&#243;n para el c&#225;lculo anual&#46; Se recogieron tambi&#233;n prospectivamente las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y de comorbilidad de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han considerado t&#233;cnicas especiales la HD a d&#237;as alternos&#44; HD diaria&#44; AFB&#44; biofiltraci&#243;n y HD <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para verificar la homogeneidad de la muestra de los pacientes de cada centro&#44; se ha comprobado su distribuci&#243;n&#46; En el caso de tratarse de variables cuantitativas&#44; se ha aplicado el test de Kruskal-Wallis y en el caso de las variables cualitativas se ha utilizado el test de la chi-cuadrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de centros que participaron en el estudio fue de seis&#44; dos de ellos con titularidad p&#250;blica &#40;CP&#41; y prestaci&#243;n directa del servicio de HD&#44; y los cuatro restantes concertados con la Administraci&#243;n &#40;CC&#41;&#46; Los dos CP &#40;1-2&#41; son unidades de di&#225;lisis integradas en sendos hospitales comarcales&#44; dos de los CC &#40;3-4&#41; son tambi&#233;n centros integrados en hospitales y los dos CC &#40;5-6&#41; restantes son centros perif&#233;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se especifican las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y de comorbilidad de cada centro&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los diferentes centros en cuanto a la edad de los pacientes&#44; el tiempo en HD y el &#237;ndice de Charlson&#46; La proporci&#243;n de hombres fue superior en todos los centros a la de mujeres&#44; como sucede con la poblaci&#243;n de HD de los diferentes registros auton&#243;micos o nacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogen los resultados de los costes desglosados por centro&#44; as&#237; como el reparto de costes porcentuales por concepto &#40;tabla 2&#41;&#46; Para el conjunto de los centros&#44; el porcentaje de costes m&#225;s elevado fue el constituido por el de personal &#40;30&#44;9&#37;&#41;&#44; que mostr&#243; una importante variabilidad entre centros &#40;entre 42&#44;6 en el centro 1 y 25&#44;4&#37; en el centro 5&#41;&#46; Otros costes significativos fueron los de farmacia con el 27&#44;3&#37; &#40;intrahospitalaria 13&#44;3&#37; y extrahospitalaria 14&#44;0&#37;&#41;&#44; material fungible &#40;17&#44;5&#37;&#41;&#44; transporte &#40;8&#44;1&#37;&#41; y gesti&#243;n &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#46; El resto de los porcentajes de los costes fueron inferiores al 2&#44;5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado un coste medio por d&#237;a de hospitalizaci&#243;n de 498 &#8364;&#47;estancia y de creaci&#243;n de acceso vascular de 2&#46;649 &#8364; por f&#237;stula aut&#243;loga o prot&#233;sica y de 1&#46;380 &#8364; por implantaci&#243;n de cat&#233;ter&#46; Posteriormente&#44; se ha ponderado por el n&#250;mero de estancias y accesos realizados por centro&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se observan los resultados de costes por paciente&#44; por sesi&#243;n de HD y otros conceptos &#40;tabla 3&#41;&#46; El coste medio de los seis centros por sesi&#243;n de di&#225;lisis fue de 201 &#8364; y el coste medio por paciente&#47;a&#241;o de 33&#46;479 &#8364;&#44; sin incluir los conceptos de hospitalizaci&#243;n ni de realizaci&#243;n del acceso vascular&#46; El coste medio total por paciente&#47;a&#241;o &#40;incluyendo los conceptos hospitalizaci&#243;n y acceso vascular&#41; fue de 40&#46;136 &#8364;&#44; y oscila entre los 46&#46;254 y los 33&#46;130 &#8364;&#46; Considerando la titularidad de los centros&#44; el coste&#47;paciente&#47;a&#241;o de los CP fue de 42&#46;547 &#8364; y de 39&#46;289 &#8364; y los de los CC de 32&#46;872 &#8364;&#44; de 29&#46;786 &#8364;&#44; de 35&#46;461 &#8364; y de 35&#46;294 &#8364;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias de coste&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;sin considerar hospitalizaci&#243;n ni accesos vasculares&#41; entre centros oscilaron entre 42&#46;574 &#8364; &#40;centro 1&#41; y 29&#46;786 &#8364; &#40;centro 4&#41;&#46; La&#160;mayor diferencia se objetiv&#243; en el concepto de coste de personal&#47;paciente&#47;a&#241;o que fue&#44; en esos centros&#44; de 18&#46;151 &#8364;&#160;y 8&#46;504 &#8364;&#44; respectivamente&#46; La variabilidad de costes en otros conceptos fue&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Coste fungible&#47;paciente&#47;a&#241;o&#58; oscil&#243; entre 11&#46;065 &#8364; y 4&#46;029 &#8364;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160;Coste farmacia intrahospitalaria&#47;paciente&#47;a&#241;o&#58; oscil&#243; entre 5&#46;665 &#8364; y 3&#46;376 &#8364;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Coste farmacia extrahospitalaria&#47;paciente&#47;a&#241;o&#58; oscil&#243; entre 6&#46;923 &#8364; y 3&#46;564 &#8364;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Coste pruebas diagn&#243;sticas&#47;paciente&#47;a&#241;o&#58; oscil&#243; entre 195 &#8364; y 1&#46;332 &#8364;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Otros costes&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;transporte&#44; gesti&#243;n&#44; mantenimiento&#44; equipamiento&#44; residuos&#44; limpieza&#44; alimentaci&#243;n y lavander&#237;a&#41;&#58; oscilaron entre 6&#46;734 &#8364; y 9&#46;055 &#8364;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Retrospectivamente&#44; para profundizar en las causas de las diferencias encontradas en los costes de personal entre centros&#44; se han analizado diversos par&#225;metros&#58; el n&#250;mero de sesiones&#47;personal&#47;12 horas &#40;nefr&#243;logo&#44; enfermer&#237;a y auxiliares&#41;&#44; el coste laboral por categor&#237;a profesional y la jornada anual de cada centro &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio revela que el coste asociado con el tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal con HD oscila entre los 46&#46;254 &#8364;&#160;y los 33&#46;130 &#8364; por paciente y a&#241;o&#46; Entendemos que &#233;ste es el primer estudio que&#44; realizado en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; estima costes reales del tratamiento en diversos centros de forma simult&#225;nea y mediante una metodolog&#237;a similar&#46; Por ello&#44; consideramos que la informaci&#243;n que aporta es m&#225;s precisa y actualizada que la de estudios previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para comparar los resultados del presente estudio con los realizados en la d&#233;cada de los a&#241;os noventa&#44; es necesario actualizar los precios seg&#250;n el&#160;&#237;ndice de precios de consumo &#40;IPC&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Seg&#250;n la actualizaci&#243;n monetaria a precios de 2008&#44; &#233;stos oscilar&#237;an entre 64&#46;935 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o en el Hospital Juan Canalejo en 1994 y 34&#46;339 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o en el Consorcio Hospitalario de Sabadell en el mismo a&#241;o&#44; y la media de costes de los cinco centros aportados en el estudio ser&#237;a de 45&#46;979 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Como vemos&#44; los costes de nuestro estudio se mueven pr&#225;cticamente dentro de la horquilla de costes de los estudios de los noventa&#44; una vez actualizado el IPC&#46; Con estos datos&#44; a pesar de la mayor sofisticaci&#243;n tecnol&#243;gica y farmacol&#243;gica y de la utilizaci&#243;n m&#225;s intensiva de los recursos humanos&#44; no parece que se haya experimentado un crecimiento de los costes durante la &#250;ltima d&#233;cada por encima del IPC&#46; No obstante&#44; esta afirmaci&#243;n debe ser necesariamente cautelosa&#44; puesto que dicha comparaci&#243;n no se realiza entre los mismos centros y podr&#237;an encontrarse en situaciones de partida diferentes&#59; adem&#225;s&#44; el uso de t&#233;cnicas especiales entre los centros del estudio no parece especialmente elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros estudios m&#225;s recientes&#44; con las limitaciones comentadas&#44; determinan los costes mediante metodolog&#237;as indirectas&#44; a partir de protocolos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">6</span> o bas&#225;ndose en tarifas de Boletines Oficiales<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; En dos recientes estudios&#44; utilizando esta segunda metodolog&#237;a&#44; el coste estimado de la HD fue de 43&#46;234 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#160;y de 47&#46;000 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;incluyendo el concepto de hospitalizaci&#243;n&#41; que&#44; como vemos&#44; se mueven en la parte alta de la horquilla que hemos obtenido&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente&#44; se ha considerado un t&#243;pico que la &#171;externalizaci&#243;n del servicio de HD constituye una buena forma de contener los costes del tratamiento&#187;&#44; aunque la evidencia sobre esta cuesti&#243;n no ha sido presentada de forma incontrovertible&#44; e incluso ha sido cuestionada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Para la comparaci&#243;n de costes entre los diversos centros del estudio se han excluido los conceptos de hospitalizaci&#243;n y de creaci&#243;n del acceso vascular&#44; ya que el coste de ambas actividades no depende directamente de la unidad de di&#225;lisis&#44; y adem&#225;s&#44; como se discutir&#225; en las limitaciones&#44; su evaluaci&#243;n resulta muy compleja y el m&#233;todo utilizado es poco discriminativo&#46; En nuestro estudio&#44; todos los centros presentaban un grado de complejidad similar y&#44; con sus limitaciones&#44; los resultados parecen indicar que los costes tienden a ser superiores en los CP respecto a los CC&#46;&#160;Esta diferencia se explica&#44; fundamentalmente&#44; por los costes de personal y fungible&#44; m&#225;s que por otros costes asociados con el tratamiento&#46; Por lo tanto&#44; los resultados de nuestro trabajo constituyen un respaldo al mencionado t&#243;pico&#46; No obstante&#44; debe subrayarse que una valoraci&#243;n global de centros que pretenda responder las dif&#237;ciles preguntas de &#171;cu&#225;l es el precio &#243;ptimo&#44; cu&#225;l es el mejor resultado posible o cu&#225;nto es mucho&#187; debe incluir&#44; necesariamente&#44; un an&#225;lisis de las variables de resultado cl&#237;nico&#44; satisfacci&#243;n del paciente y calidad de vida relacionada con la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de explicar la diferencia de costes de personal que encontramos entre centros con distinta dependencia&#44; decidimos realizar un an&#225;lisis retrospectivo para profundizar en sus causas&#46; En los resultados llama la atenci&#243;n la diferencia del coste laboral entre CP y CC&#44; que&#44; en general&#44; se equipara cuando se ajusta al n&#250;mero de horas anuales trabajadas &#40;coste laboral por hora&#41;&#44; excepto en el caso de los m&#233;dicos en los CP&#44; que contin&#250;a siendo significativamente inferior&#46; Pero la diferencia que consideramos m&#225;s significativa entre CP y CC parece principalmente organizativa&#44; y reside en la ratio paciente&#47;personal te&#243;rico y&#44; sobre todo&#44; en la ratio paciente&#47;personal efectivo &#40;n&#250;mero de sesiones&#47;personal&#47;12 horas&#41;&#46; Este &#250;ltimo concepto creemos que expresa mejor la relaci&#243;n paciente&#47;personal real del centro de di&#225;lisis&#46; Pensamos que es necesario subrayar que ambas ratios&#44; por razones organizativas o estructurales&#44; no tienen&#160;que coincidir necesariamente&#46; En general&#44; en los centros analizados el coste laboral anual es superior en los CC&#44; pero al presentar una jornada anual m&#225;s prolongada&#44; se equipara el coste horario&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de sesiones de HD realizadas por unidad de personal y por unidad de tiempo en los CP es claramente inferior respecto a la de los CC&#46; Los datos apuntan a una optimizaci&#243;n m&#225;s eficiente de los recursos humanos en los CC&#46; No obstante&#44; la b&#250;squeda del dif&#237;cil punto de equilibrio entre las condiciones laborales y la eficiencia debe tener en cuenta una tercera variable que&#44; como hemos mencionado anteriormente&#44; est&#225; representada por los resultados obtenidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los CP analizados presentan un coste superior de paciente&#47;fungible&#47;a&#241;o al de los CC&#46; Te&#243;ricamente&#44; los CP presentar&#237;an una ventaja competitiva sobre los CC&#44; al poder gestionar la compra de vol&#250;menes m&#225;s elevados&#46; Sin embargo&#44; esta ventaja se ve superada por el incentivo de los CC para evitar las p&#233;rdidas econ&#243;micas o apropiarse del beneficio generado&#46; El resultado global es una gesti&#243;n de compras m&#225;s eficiente en los CC&#46; Las diferencias en los costes de la alimentaci&#243;n se deben a la gran disparidad en el contenido de lo que se administra a los pacientes en los centros&#46; Las diferencias en otros conceptos como gesti&#243;n&#44; limpieza&#44; transporte y otros no son f&#225;cilmente explicables y pueden tener una causa multifactorial&#46; En cualquier caso&#44; excluyendo el transporte y la gesti&#243;n&#44; son cuantitativamente menores&#46; La coincidencia de que el centro 4 presente los menores costes por paciente y el mayor n&#250;mero de pacientes&#44; podr&#237;a explicarse por un fen&#243;meno de econom&#237;a de escala&#46; Dicho fen&#243;meno propiciar&#237;a un uso m&#225;s eficiente de los recursos en los centros a partir de cierto volumen de pacientes&#46; Sin embargo&#44; seguimos careciendo de informaci&#243;n sobre el tama&#241;o &#243;ptimo de los centros desde una perspectiva econ&#243;mica y tambi&#233;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones de nuestro estudio son diversas&#46; En primer lugar&#44; la participaci&#243;n de un escaso n&#250;mero de centros que no tiene por qu&#233; ser representativa de la totalidad&#59; a pesar de esto&#44; hasta donde sabemos&#44; &#233;ste ha sido el estudio que mayor n&#250;mero de centros ha integrado en Espa&#241;a con este prop&#243;sito&#46; En segundo lugar&#44; no ha sido posible en todos los casos la utilizaci&#243;n de criterios de imputaci&#243;n completamente homog&#233;neos&#44; debido a que algunos centros presentan una f&#225;cil adaptaci&#243;n a un determinado criterio&#44; pero en otros ese mismo criterio no es viable&#46; No obstante&#44; el volumen econ&#243;mico de los costes sujetos a criterios heterog&#233;neos es&#44; en general&#44; relativamente peque&#241;o&#44; y afecta&#160;a partidas como electricidad&#44; agua y otras menores&#46; Una tercera limitaci&#243;n es la presencia de cierta difuminaci&#243;n en los costes de material fungible&#44; equipamiento y mantenimiento&#44; debido a una estrecha interrelaci&#243;n y solapamiento entre ellos&#46; En este sentido&#44; resulta posible discernir el global de los tres costes&#44; pero existen dificultades&#44; en alg&#250;n caso&#44; para repartirlos entre los tres conceptos&#46; Finalmente&#44; entendemos que la necesidad de recurrir a un coste medio estimado para determinar los costes de la hospitalizaci&#243;n y la realizaci&#243;n de accesos vasculares&#44; si bien resulta de utilidad para calcular los costes globales de la HD&#44; constituye una seria limitaci&#243;n para discriminar costes entre diferentes centros&#44; ya que este sistema tiende a igualarlos&#44; por lo que hemos preferido utilizarlos &#250;nicamente con la finalidad de valorar costes globales&#44; pero no para estimar los costes de cada centro&#46; La implantaci&#243;n de un sistema <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> de costes hospitalarios para cada centro excede la capacidad de este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; se ha publicado un suplemento extraordinario de Nefrologia<span class="elsevierStyleSup">8</span> en el que se aborda el tema de la calidad y la sostenibilidad del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46; El Doctor Arrieta&#44; en una reciente evaluaci&#243;n econ&#243;mica de dicho tratamiento&#44; realiza una reflexi&#243;n en la que afirma&#44; con toda raz&#243;n&#44; que el objeto del estudio no es el ahorro de costes&#46; Nosotros la complementar&#237;amos a&#241;adiendo que el objetivo de los estudios de costes es&#44; en primer lugar&#44; simplemente conocerlos&#44; para ayudar a discernir entre los que son adecuados y los que son prescindibles&#44;&#160;aspecto que constituye un punto de partida indispensable para garantizar la financiaci&#243;n de los primeros y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; la sostenibilidad del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; entendemos que debemos realizar un esfuerzo para homogeneizar la presentaci&#243;n de los resultados de los estudios de costes en el tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal con el objeto de permitir la comparabilidad entre diversos centros&#46; As&#237;&#44; deber&#237;an recoger los conceptos que se corresponden con los principales factores de producci&#243;n&#44; y tambi&#233;n&#44; resultar comprensibles para los nefr&#243;logos y otro personal de las unidades de di&#225;lisis&#44; especificando al menos los siguientes costes&#58; personal&#44; material fungible&#44; farmacia intrahospitalaria y extrahospitalaria&#44; laboratorio&#44; radiolog&#237;a&#44; transporte&#44; mantenimiento&#44; equipamiento&#44; limpieza&#44; alimentaci&#243;n&#44; hospitalizaci&#243;n y gesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; nuestro estudio&#44; con todas sus limitaciones&#44; parece indicar que existe importante variabilidad de costes entre diferentes centros de HD y que esta variabilidad se explica fundamentalmente por los costes de personal y fungible&#44; que tienden a ser superiores en los CP con prestaci&#243;n directa del servicio e inferiores en los CC con la Administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Deseamos agradecer la colaboraci&#243;n de diversas personas vinculadas a las unidades de di&#225;lisis y los servicios de gesti&#243;n econ&#243;mica de los centros&#44; sin los cuales este estudio&#44; sin duda&#44; no hubiera podido realizarse&#58; Araceli Vidal&#44; Francisca Hern&#225;ndez Cobo&#44; Carmen Blanco Su&#225;rez&#44; Luis P&#233;rez Puyo&#44; Jos&#233; &#193;ngel Gonz&#225;lez Herranz y Luis Robledo D&#237;az&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10813&#95;108&#95;12898&#95;es&#95;10813&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10813_108_12898_es_10813_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y de comorbilidad de los centros "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y de comorbilidad de los centros </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10813&#95;108&#95;12899&#95;es&#95;10813&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10813_108_12899_es_10813_t2.jpg" alt="Dependencia y coste de los centros&#44; desglosados por conceptos y porcentualmente sobre el total "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Dependencia y coste de los centros&#44; desglosados por conceptos y porcentualmente sobre el total </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10813&#95;108&#95;12906&#95;es&#95;10813&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10813_108_12906_es_10813_t3.jpg" alt="Coste de los centros en relaci&#243;n con la actividad de hemodi&#225;lisis&#44; hospitalizaci&#243;n y acceso vascular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Coste de los centros en relaci&#243;n con la actividad de hemodi&#225;lisis&#44; hospitalizaci&#243;n y acceso vascular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10813&#95;108&#95;12908&#95;es&#95;10813&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10813_108_12908_es_10813_t4.jpg" alt="Ratios te&#243;ricas y efectivas de pacientes por personal&#44; coste laboral y jornada laboral por centros"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Ratios te&#243;ricas y efectivas de pacientes por personal&#44; coste laboral y jornada laboral por centros</p>"
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Estudio multicéntrico de costes en hemodiálisis
Multicentre study of haemodialysis costs
Grupo de Gestión de la Calidad de la Sociedad Española de Nefrología., Grupo de Gestión de la Calidad de la Sociedad Española de Nefrología, Eduardo Parra Moncasib, E.. Parra Moncasic, María Dolores Arenas Jiménezd, M.D.. Arenas Jiméneze, Manuel Alonsof, M.. Alonsog, María Fernanda Martínezh, M.F.. Martínezi, Angel Gámen Pardob, A.. Gámen Pardoc, Pablo Rebolloj, P.. Rebollok, Teresa Ortega Montoliúl, T.. Ortega Montoliúm, Tomás Martínez Terrern, T.. Martínez Terrero, Fernando Álvarez-Udep, F.. Álvarez-Udeq
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g Servicio de Nefrología, Hospital Valle del Nalón, Langreo, Asturias,
h Nefrología, Hospital Casa de la Salud, Valencia, Valencia, Spain,
i Servicio de Nefrología, Hospital Casa de la Salud, Valencia,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Las consecuencias cl&#237;nicas y econ&#243;micas del tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica con hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; tienen una indudable repercusi&#243;n social&#46;&#160; As&#237;&#44; en Espa&#241;a existen m&#225;s de 19&#46;000 pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">1</span> y su coste representa aproximadamente el 1&#37; del gasto sanitario&#44; mientras que este volumen de pacientes supone s&#243;lo el 0&#44;043&#37; de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Resulta necesario&#44; por tanto&#44; adquirir informaci&#243;n que nos permita entender mejor los costes de este tratamiento como premisa para garantizar su sostenibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios realizados para determinar el coste real de la HD&#44; si bien constituyen una aproximaci&#243;n&#44; presentan diversas limitaciones&#46; La primera es que algunos de ellos son muy antiguos&#44; anteriores a 1999<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#44; lo que supone una limitaci&#243;n muy significativa&#44; puesto que diversos factores sugieren la existencia de una presi&#243;n al alza de los costes durante los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En primer lugar&#44;&#160;factores tecnol&#243;gicos&#44; al realizarse procedimientos que precisan de material inventariable y fungible de mayor precio como la hemodiafiltraci&#243;n&#44; AFB y HD <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#46; En segundo&#44; factores humanos&#44; al incrementarse la demanda de personal por el aumento de la comorbilidad de los pacientes o por la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas con mayor frecuencia de la habitual&#46; Por &#250;ltimo&#44; factores farmacol&#243;gicos&#160;como eritropoyetina&#44; darbopoetina&#44; hierro intravenoso&#44; quelantes&#44; paricalcitol&#44; calcimim&#233;ticos y otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra limitaci&#243;n de algunos estudios de costes previos es que utilizan metodolog&#237;as indirectas&#44; calculando costes a partir de protocolos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; o de an&#225;lisis de &#171;precios&#187; tomados de Boletines Oficiales&#44; que no tienen por qu&#233; corresponder necesariamente con los costes reales del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la coexistencia en Espa&#241;a de centros p&#250;blicos &#40;CP&#41;&#160;y centros concertados &#40;CC&#41; determina que la variable &#171;propiedad del centro&#187; sea muy relevante&#44; y hasta donde nosotros sabemos&#44; no ha sido estudiada&#46; Por lo tanto&#44; en la actualidad no disponemos de estudios de costes publicados del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal con HD que est&#233;n realizados sobre la base de un an&#225;lisis de coste real&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo es estimar los costes efectivos del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal con HD en la enfermedad renal cr&#243;nica terminal&#44; con una metodolog&#237;a homog&#233;nea y en diversos centros&#44; CP y CC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo y descriptivo&#44; realizado en el contexto del Estudio de Evaluaci&#243;n Global de Centros de Di&#225;lisis por el Grupo de Gesti&#243;n de la Calidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46; El estudio anteriormente mencionado tiene el objetivo de evaluar centros de HD&#44; valorando simult&#225;neamente sus resultados cl&#237;nicos&#44; de satisfacci&#243;n&#44; calidad de vida relacionada con salud y costes&#46; En este art&#237;culo presentamos exclusivamente los resultados de la evaluaci&#243;n de los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el primer semestre de 2007 se elabor&#243; en Excel una base de datos contable que conten&#237;a los conceptos econ&#243;micos m&#225;s relevantes de la HD&#44; especific&#225;ndose en ella criterios de imputaci&#243;n homogneos de costes de los centros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En octubre de 2007&#44; a trav&#233;s de correo electr&#243;nico&#44; se realiz&#243; una invitaci&#243;n formal para participar en el estudio a todos los centros que habitualmente colaboran con el Grupo de Gesti&#243;n de la Calidad&#46; Fueron incluidos en el estudio todos aquellos que voluntaria y expresamente lo aceptaron&#46; El departamento de contabilidad de cada centro se involucr&#243; en el estudio en todos los casos&#46; Se estableci&#243; un responsable en cada centro para el an&#225;lisis de la informaci&#243;n econ&#243;mica&#46; Posteriormente&#44; se facilit&#243; al responsable de cada centro participante la base de datos contable que se utiliz&#243; para la recogida de los datos econ&#243;micos y que fue cumplimentada prospectivamente durante el ejercicio de 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coste de los centros se ha calculado mediante un sistema de contabilidad anal&#237;tica que explicita&#44; en todos los casos&#44; los criterios de imputaci&#243;n&#44; con el objetivo de permitir la comparaci&#243;n entre centros diversos&#46; En caso de imposibilidad de recoger la informaci&#243;n de costes por parte de un centro concreto mediante el criterio definido en primer lugar&#44; se estableci&#243; un segundo criterio alternativo de contabilidad que permitiese su recogida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estructura de costes establecida para el an&#225;lisis econ&#243;mico y los criterios de imputaci&#243;n utilizados fueron los siguientes&#58;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Personal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha recogido el coste efectivo de personal&#44; proporcionalmente al tiempo dedicado a la actividad de la HD&#46; Cuando el personal de la unidad asum&#237;a actividades diferentes a la HD &#40;hospitalizaci&#243;n&#44; consulta&#44; guardias&#44; urgencias&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; pacientes agudos&#41;&#44; no se comput&#243; este tiempo&#46; Incluy&#243; todos los costes de personal &#40;n&#243;mina&#44; seguridad social&#44; impuesto sobre la renta de las personas f&#237;sicas &#91;IRPF&#93;&#44; sustituciones y otros&#41;&#46; El c&#225;lculo del tiempo dedicado fue realizado por el responsable del estudio de cada unidad y el del valor econ&#243;mico por el departamento de contabilidad o de personal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material fungible</span></p><p class="elsevierStylePara">El coste se midi&#243; seg&#250;n&#160;registro inform&#225;tico mensual de salidas reales de material fungible del almac&#233;n a la unidad de HD durante todo el a&#241;o de 2008&#46; El material fungible incluye dializadores&#44; l&#237;neas arteriales y venosas&#44; agujas&#44; jeringas&#44; guantes&#44; ap&#243;sitos y otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Farmacia hospitalaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; el an&#225;lisis seg&#250;n registro inform&#225;tico mensual de salidas reales de farmacia a la unidad de HD durante todo el a&#241;o de 2008&#46; La farmacia hospitalaria incluye&#58; agentes estimulantes de la eritropoyesis&#44; heparinas&#44; ba&#241;os de HD&#44; sueros&#44; cinacalcet&#44; antibi&#243;ticos&#44; agentes fibrinol&#237;ticos y otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Farmacia extrahospitalaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Mediante la historia cl&#237;nica electr&#243;nica de cada centro se ha recogido el consumo total de f&#225;rmacos extrahospitalarios &#40;n&#250;mero de comprimidos&#41; durante una semana completa de octubre de 2008&#44; valorando el precio de venta al p&#250;blico &#40;PVP&#41; de dicho a&#241;o mediante una tabla que contiene los precios de referencia por comprimido&#44; y posteriormente se ha extrapolado&#160;la cifra a la totalidad del a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Los gastos de laboratorio se han contabilizado mediante&#160;el n&#250;mero de determinaciones anuales solicitadas por la unidad de di&#225;lisis por el coste medio de la determinaci&#243;n en el a&#241;o 2008&#44; calculada por medio de la contabilidad anal&#237;tica del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico por imagen</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluy&#243; los costes medios por prueba&#44; calculada por medio de la contabilidad anal&#237;tica del centro&#46; No se incluy&#243; la realizaci&#243;n de fistulograf&#237;as&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Transporte</span></p><p class="elsevierStylePara">Precio del transporte colectivo seg&#250;n tarifa de la empresa adjudicataria&#46; En caso de no disponer de la tarifa de la empresa&#44; se utiliz&#243; la tarifa publicada en el Bolet&#237;n Oficial correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gesti&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluy&#243; la direcci&#243;n m&#233;dica y de enfermer&#237;a&#44; supervisores&#44; admisi&#243;n&#44; recepci&#243;n y otros puestos intermedios si los hubiera&#44; proporcionalmente al tiempo dedicado a la unidad de HD&#46; Comprende&#44; tambi&#233;n&#44; el coste indirecto repercutido a la unidad de HD de gesti&#243;n&#44; es decir&#44; la estructura del edificio&#44; &#40;considerando un per&#237;odo de amortizaci&#243;n de 30 a&#241;os&#41; y el equipamiento &#40;con amortizaci&#243;n de 10 a&#241;os&#41;&#44; determinado mediante la contabilidad anal&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mantenimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando el mantenimiento del equipamiento lo realiza la empresa suministradora de los monitores de HD o del material fungible&#44; se ha separado&#44; con informaci&#243;n aportada por la propia empresa&#44; el porcentaje espec&#237;fico que corresponde a cada concepto&#44; y se ha llevado cada coste parcial al correspondiente apartado&#44; bien fungible&#44; equipamiento sanitario o mantenimiento&#46; Si complementariamente hay un servicio de mantenimiento externalizado&#44; se ha contabilizado dicha factura &#40;incluyendo el material&#41;&#46; Si&#44; en cualquiera de los casos anteriores&#44; coexiste un servicio interno&#44; se ha computado tambi&#233;n la parte proporcional del tiempo empleado en la unidad y se han a&#241;adido los costes imputados de la contabilidad anal&#237;tica y del material&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Equipamiento sanitario</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando la financiaci&#243;n se realiza mediante la empresa suministradora de material fungible&#44; se ha separado&#44; del mismo modo que se ha especificado en el apartado de mantenimiento&#44; cada concepto&#46; Cuando la propiedad es del centro&#44; el per&#237;odo de amortizaci&#243;n considerado fue de 30&#46;000 horas para los monitores y de 10 a&#241;os para la planta de aguas&#46; Si el equipamiento sanitario se encuentra en r&#233;gimen de alquiler&#44; se ha considerado su coste anual&#46; Incluye el coste de los monitores de di&#225;lisis y de la planta de aguas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limpieza</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la factura emitida contra la unidad de HD&#44; o bien&#44; seg&#250;n la parte imputada mediante un criterio de proporcionalidad de la superficie de la unidad de HD respecto a la totalidad del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alimentaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la factura emitida contra la unidad de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lavander&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el n&#250;mero de kg enviados a la lavander&#237;a durante una semana&#44; extrapolados a la totalidad del a&#241;o y aplicando el precio por kg del servicio externalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros costes de los centros</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han incluido electricidad&#44; agua&#44; tel&#233;fono &#40;proporcionales a la superficie de la unidad&#41; y los residuos &#40;proporcionales al consumo de contenedores durante una semana&#44; al precio cobrado por la empresa responsable de su tratamiento&#44; extrapolado el coste a la totalidad del a&#241;o&#41;&#46; Otros costes como la inform&#225;tica&#44; papeler&#237;a&#44; transporte de muestras de agua y otros transportes&#44; servicios&#44; costes por calidad&#44; seguridad&#44; anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; biblioteca&#44; medicina preventiva&#44; prevenci&#243;n de riesgos&#44; comunicaci&#243;n&#44; vigilancia&#44; zonas comunes&#44; asesor&#237;a jur&#237;dica y gases medicinales se han considerado e imputado mediante la contabilidad anal&#237;tica del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coste de la hospitalizaci&#243;n y de la creaci&#243;n del acceso vascular se realiz&#243; mediante una estimaci&#243;n basada en estudios previos de costes de los autores&#44; ponder&#225;ndose por la actividad de cada centro<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;lculo del n&#250;mero de pacientes en cada centro se ha realizado mensualmente&#44; de forma que un paciente que permanece en la unidad durante cuatro semanas completas del mes se computa como 1&#44; tres semanas como 0&#44;75&#44; dos semanas como 0&#44;5 y una semana como 0&#44;25&#46; Posteriormente se realiz&#243; en cada centro una extrapolaci&#243;n para el c&#225;lculo anual&#46; Se recogieron tambi&#233;n prospectivamente las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y de comorbilidad de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han considerado t&#233;cnicas especiales la HD a d&#237;as alternos&#44; HD diaria&#44; AFB&#44; biofiltraci&#243;n y HD <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para verificar la homogeneidad de la muestra de los pacientes de cada centro&#44; se ha comprobado su distribuci&#243;n&#46; En el caso de tratarse de variables cuantitativas&#44; se ha aplicado el test de Kruskal-Wallis y en el caso de las variables cualitativas se ha utilizado el test de la chi-cuadrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de centros que participaron en el estudio fue de seis&#44; dos de ellos con titularidad p&#250;blica &#40;CP&#41; y prestaci&#243;n directa del servicio de HD&#44; y los cuatro restantes concertados con la Administraci&#243;n &#40;CC&#41;&#46; Los dos CP &#40;1-2&#41; son unidades de di&#225;lisis integradas en sendos hospitales comarcales&#44; dos de los CC &#40;3-4&#41; son tambi&#233;n centros integrados en hospitales y los dos CC &#40;5-6&#41; restantes son centros perif&#233;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se especifican las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y de comorbilidad de cada centro&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los diferentes centros en cuanto a la edad de los pacientes&#44; el tiempo en HD y el &#237;ndice de Charlson&#46; La proporci&#243;n de hombres fue superior en todos los centros a la de mujeres&#44; como sucede con la poblaci&#243;n de HD de los diferentes registros auton&#243;micos o nacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogen los resultados de los costes desglosados por centro&#44; as&#237; como el reparto de costes porcentuales por concepto &#40;tabla 2&#41;&#46; Para el conjunto de los centros&#44; el porcentaje de costes m&#225;s elevado fue el constituido por el de personal &#40;30&#44;9&#37;&#41;&#44; que mostr&#243; una importante variabilidad entre centros &#40;entre 42&#44;6 en el centro 1 y 25&#44;4&#37; en el centro 5&#41;&#46; Otros costes significativos fueron los de farmacia con el 27&#44;3&#37; &#40;intrahospitalaria 13&#44;3&#37; y extrahospitalaria 14&#44;0&#37;&#41;&#44; material fungible &#40;17&#44;5&#37;&#41;&#44; transporte &#40;8&#44;1&#37;&#41; y gesti&#243;n &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#46; El resto de los porcentajes de los costes fueron inferiores al 2&#44;5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado un coste medio por d&#237;a de hospitalizaci&#243;n de 498 &#8364;&#47;estancia y de creaci&#243;n de acceso vascular de 2&#46;649 &#8364; por f&#237;stula aut&#243;loga o prot&#233;sica y de 1&#46;380 &#8364; por implantaci&#243;n de cat&#233;ter&#46; Posteriormente&#44; se ha ponderado por el n&#250;mero de estancias y accesos realizados por centro&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se observan los resultados de costes por paciente&#44; por sesi&#243;n de HD y otros conceptos &#40;tabla 3&#41;&#46; El coste medio de los seis centros por sesi&#243;n de di&#225;lisis fue de 201 &#8364; y el coste medio por paciente&#47;a&#241;o de 33&#46;479 &#8364;&#44; sin incluir los conceptos de hospitalizaci&#243;n ni de realizaci&#243;n del acceso vascular&#46; El coste medio total por paciente&#47;a&#241;o &#40;incluyendo los conceptos hospitalizaci&#243;n y acceso vascular&#41; fue de 40&#46;136 &#8364;&#44; y oscila entre los 46&#46;254 y los 33&#46;130 &#8364;&#46; Considerando la titularidad de los centros&#44; el coste&#47;paciente&#47;a&#241;o de los CP fue de 42&#46;547 &#8364; y de 39&#46;289 &#8364; y los de los CC de 32&#46;872 &#8364;&#44; de 29&#46;786 &#8364;&#44; de 35&#46;461 &#8364; y de 35&#46;294 &#8364;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias de coste&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;sin considerar hospitalizaci&#243;n ni accesos vasculares&#41; entre centros oscilaron entre 42&#46;574 &#8364; &#40;centro 1&#41; y 29&#46;786 &#8364; &#40;centro 4&#41;&#46; La&#160;mayor diferencia se objetiv&#243; en el concepto de coste de personal&#47;paciente&#47;a&#241;o que fue&#44; en esos centros&#44; de 18&#46;151 &#8364;&#160;y 8&#46;504 &#8364;&#44; respectivamente&#46; La variabilidad de costes en otros conceptos fue&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Coste fungible&#47;paciente&#47;a&#241;o&#58; oscil&#243; entre 11&#46;065 &#8364; y 4&#46;029 &#8364;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160;Coste farmacia intrahospitalaria&#47;paciente&#47;a&#241;o&#58; oscil&#243; entre 5&#46;665 &#8364; y 3&#46;376 &#8364;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Coste farmacia extrahospitalaria&#47;paciente&#47;a&#241;o&#58; oscil&#243; entre 6&#46;923 &#8364; y 3&#46;564 &#8364;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Coste pruebas diagn&#243;sticas&#47;paciente&#47;a&#241;o&#58; oscil&#243; entre 195 &#8364; y 1&#46;332 &#8364;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Otros costes&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;transporte&#44; gesti&#243;n&#44; mantenimiento&#44; equipamiento&#44; residuos&#44; limpieza&#44; alimentaci&#243;n y lavander&#237;a&#41;&#58; oscilaron entre 6&#46;734 &#8364; y 9&#46;055 &#8364;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Retrospectivamente&#44; para profundizar en las causas de las diferencias encontradas en los costes de personal entre centros&#44; se han analizado diversos par&#225;metros&#58; el n&#250;mero de sesiones&#47;personal&#47;12 horas &#40;nefr&#243;logo&#44; enfermer&#237;a y auxiliares&#41;&#44; el coste laboral por categor&#237;a profesional y la jornada anual de cada centro &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio revela que el coste asociado con el tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal con HD oscila entre los 46&#46;254 &#8364;&#160;y los 33&#46;130 &#8364; por paciente y a&#241;o&#46; Entendemos que &#233;ste es el primer estudio que&#44; realizado en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; estima costes reales del tratamiento en diversos centros de forma simult&#225;nea y mediante una metodolog&#237;a similar&#46; Por ello&#44; consideramos que la informaci&#243;n que aporta es m&#225;s precisa y actualizada que la de estudios previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para comparar los resultados del presente estudio con los realizados en la d&#233;cada de los a&#241;os noventa&#44; es necesario actualizar los precios seg&#250;n el&#160;&#237;ndice de precios de consumo &#40;IPC&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Seg&#250;n la actualizaci&#243;n monetaria a precios de 2008&#44; &#233;stos oscilar&#237;an entre 64&#46;935 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o en el Hospital Juan Canalejo en 1994 y 34&#46;339 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o en el Consorcio Hospitalario de Sabadell en el mismo a&#241;o&#44; y la media de costes de los cinco centros aportados en el estudio ser&#237;a de 45&#46;979 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Como vemos&#44; los costes de nuestro estudio se mueven pr&#225;cticamente dentro de la horquilla de costes de los estudios de los noventa&#44; una vez actualizado el IPC&#46; Con estos datos&#44; a pesar de la mayor sofisticaci&#243;n tecnol&#243;gica y farmacol&#243;gica y de la utilizaci&#243;n m&#225;s intensiva de los recursos humanos&#44; no parece que se haya experimentado un crecimiento de los costes durante la &#250;ltima d&#233;cada por encima del IPC&#46; No obstante&#44; esta afirmaci&#243;n debe ser necesariamente cautelosa&#44; puesto que dicha comparaci&#243;n no se realiza entre los mismos centros y podr&#237;an encontrarse en situaciones de partida diferentes&#59; adem&#225;s&#44; el uso de t&#233;cnicas especiales entre los centros del estudio no parece especialmente elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros estudios m&#225;s recientes&#44; con las limitaciones comentadas&#44; determinan los costes mediante metodolog&#237;as indirectas&#44; a partir de protocolos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">6</span> o bas&#225;ndose en tarifas de Boletines Oficiales<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; En dos recientes estudios&#44; utilizando esta segunda metodolog&#237;a&#44; el coste estimado de la HD fue de 43&#46;234 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#160;y de 47&#46;000 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;incluyendo el concepto de hospitalizaci&#243;n&#41; que&#44; como vemos&#44; se mueven en la parte alta de la horquilla que hemos obtenido&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente&#44; se ha considerado un t&#243;pico que la &#171;externalizaci&#243;n del servicio de HD constituye una buena forma de contener los costes del tratamiento&#187;&#44; aunque la evidencia sobre esta cuesti&#243;n no ha sido presentada de forma incontrovertible&#44; e incluso ha sido cuestionada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Para la comparaci&#243;n de costes entre los diversos centros del estudio se han excluido los conceptos de hospitalizaci&#243;n y de creaci&#243;n del acceso vascular&#44; ya que el coste de ambas actividades no depende directamente de la unidad de di&#225;lisis&#44; y adem&#225;s&#44; como se discutir&#225; en las limitaciones&#44; su evaluaci&#243;n resulta muy compleja y el m&#233;todo utilizado es poco discriminativo&#46; En nuestro estudio&#44; todos los centros presentaban un grado de complejidad similar y&#44; con sus limitaciones&#44; los resultados parecen indicar que los costes tienden a ser superiores en los CP respecto a los CC&#46;&#160;Esta diferencia se explica&#44; fundamentalmente&#44; por los costes de personal y fungible&#44; m&#225;s que por otros costes asociados con el tratamiento&#46; Por lo tanto&#44; los resultados de nuestro trabajo constituyen un respaldo al mencionado t&#243;pico&#46; No obstante&#44; debe subrayarse que una valoraci&#243;n global de centros que pretenda responder las dif&#237;ciles preguntas de &#171;cu&#225;l es el precio &#243;ptimo&#44; cu&#225;l es el mejor resultado posible o cu&#225;nto es mucho&#187; debe incluir&#44; necesariamente&#44; un an&#225;lisis de las variables de resultado cl&#237;nico&#44; satisfacci&#243;n del paciente y calidad de vida relacionada con la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de explicar la diferencia de costes de personal que encontramos entre centros con distinta dependencia&#44; decidimos realizar un an&#225;lisis retrospectivo para profundizar en sus causas&#46; En los resultados llama la atenci&#243;n la diferencia del coste laboral entre CP y CC&#44; que&#44; en general&#44; se equipara cuando se ajusta al n&#250;mero de horas anuales trabajadas &#40;coste laboral por hora&#41;&#44; excepto en el caso de los m&#233;dicos en los CP&#44; que contin&#250;a siendo significativamente inferior&#46; Pero la diferencia que consideramos m&#225;s significativa entre CP y CC parece principalmente organizativa&#44; y reside en la ratio paciente&#47;personal te&#243;rico y&#44; sobre todo&#44; en la ratio paciente&#47;personal efectivo &#40;n&#250;mero de sesiones&#47;personal&#47;12 horas&#41;&#46; Este &#250;ltimo concepto creemos que expresa mejor la relaci&#243;n paciente&#47;personal real del centro de di&#225;lisis&#46; Pensamos que es necesario subrayar que ambas ratios&#44; por razones organizativas o estructurales&#44; no tienen&#160;que coincidir necesariamente&#46; En general&#44; en los centros analizados el coste laboral anual es superior en los CC&#44; pero al presentar una jornada anual m&#225;s prolongada&#44; se equipara el coste horario&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de sesiones de HD realizadas por unidad de personal y por unidad de tiempo en los CP es claramente inferior respecto a la de los CC&#46; Los datos apuntan a una optimizaci&#243;n m&#225;s eficiente de los recursos humanos en los CC&#46; No obstante&#44; la b&#250;squeda del dif&#237;cil punto de equilibrio entre las condiciones laborales y la eficiencia debe tener en cuenta una tercera variable que&#44; como hemos mencionado anteriormente&#44; est&#225; representada por los resultados obtenidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los CP analizados presentan un coste superior de paciente&#47;fungible&#47;a&#241;o al de los CC&#46; Te&#243;ricamente&#44; los CP presentar&#237;an una ventaja competitiva sobre los CC&#44; al poder gestionar la compra de vol&#250;menes m&#225;s elevados&#46; Sin embargo&#44; esta ventaja se ve superada por el incentivo de los CC para evitar las p&#233;rdidas econ&#243;micas o apropiarse del beneficio generado&#46; El resultado global es una gesti&#243;n de compras m&#225;s eficiente en los CC&#46; Las diferencias en los costes de la alimentaci&#243;n se deben a la gran disparidad en el contenido de lo que se administra a los pacientes en los centros&#46; Las diferencias en otros conceptos como gesti&#243;n&#44; limpieza&#44; transporte y otros no son f&#225;cilmente explicables y pueden tener una causa multifactorial&#46; En cualquier caso&#44; excluyendo el transporte y la gesti&#243;n&#44; son cuantitativamente menores&#46; La coincidencia de que el centro 4 presente los menores costes por paciente y el mayor n&#250;mero de pacientes&#44; podr&#237;a explicarse por un fen&#243;meno de econom&#237;a de escala&#46; Dicho fen&#243;meno propiciar&#237;a un uso m&#225;s eficiente de los recursos en los centros a partir de cierto volumen de pacientes&#46; Sin embargo&#44; seguimos careciendo de informaci&#243;n sobre el tama&#241;o &#243;ptimo de los centros desde una perspectiva econ&#243;mica y tambi&#233;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones de nuestro estudio son diversas&#46; En primer lugar&#44; la participaci&#243;n de un escaso n&#250;mero de centros que no tiene por qu&#233; ser representativa de la totalidad&#59; a pesar de esto&#44; hasta donde sabemos&#44; &#233;ste ha sido el estudio que mayor n&#250;mero de centros ha integrado en Espa&#241;a con este prop&#243;sito&#46; En segundo lugar&#44; no ha sido posible en todos los casos la utilizaci&#243;n de criterios de imputaci&#243;n completamente homog&#233;neos&#44; debido a que algunos centros presentan una f&#225;cil adaptaci&#243;n a un determinado criterio&#44; pero en otros ese mismo criterio no es viable&#46; No obstante&#44; el volumen econ&#243;mico de los costes sujetos a criterios heterog&#233;neos es&#44; en general&#44; relativamente peque&#241;o&#44; y afecta&#160;a partidas como electricidad&#44; agua y otras menores&#46; Una tercera limitaci&#243;n es la presencia de cierta difuminaci&#243;n en los costes de material fungible&#44; equipamiento y mantenimiento&#44; debido a una estrecha interrelaci&#243;n y solapamiento entre ellos&#46; En este sentido&#44; resulta posible discernir el global de los tres costes&#44; pero existen dificultades&#44; en alg&#250;n caso&#44; para repartirlos entre los tres conceptos&#46; Finalmente&#44; entendemos que la necesidad de recurrir a un coste medio estimado para determinar los costes de la hospitalizaci&#243;n y la realizaci&#243;n de accesos vasculares&#44; si bien resulta de utilidad para calcular los costes globales de la HD&#44; constituye una seria limitaci&#243;n para discriminar costes entre diferentes centros&#44; ya que este sistema tiende a igualarlos&#44; por lo que hemos preferido utilizarlos &#250;nicamente con la finalidad de valorar costes globales&#44; pero no para estimar los costes de cada centro&#46; La implantaci&#243;n de un sistema <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> de costes hospitalarios para cada centro excede la capacidad de este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; se ha publicado un suplemento extraordinario de Nefrologia<span class="elsevierStyleSup">8</span> en el que se aborda el tema de la calidad y la sostenibilidad del tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46; El Doctor Arrieta&#44; en una reciente evaluaci&#243;n econ&#243;mica de dicho tratamiento&#44; realiza una reflexi&#243;n en la que afirma&#44; con toda raz&#243;n&#44; que el objeto del estudio no es el ahorro de costes&#46; Nosotros la complementar&#237;amos a&#241;adiendo que el objetivo de los estudios de costes es&#44; en primer lugar&#44; simplemente conocerlos&#44; para ayudar a discernir entre los que son adecuados y los que son prescindibles&#44;&#160;aspecto que constituye un punto de partida indispensable para garantizar la financiaci&#243;n de los primeros y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; la sostenibilidad del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; entendemos que debemos realizar un esfuerzo para homogeneizar la presentaci&#243;n de los resultados de los estudios de costes en el tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal con el objeto de permitir la comparabilidad entre diversos centros&#46; As&#237;&#44; deber&#237;an recoger los conceptos que se corresponden con los principales factores de producci&#243;n&#44; y tambi&#233;n&#44; resultar comprensibles para los nefr&#243;logos y otro personal de las unidades de di&#225;lisis&#44; especificando al menos los siguientes costes&#58; personal&#44; material fungible&#44; farmacia intrahospitalaria y extrahospitalaria&#44; laboratorio&#44; radiolog&#237;a&#44; transporte&#44; mantenimiento&#44; equipamiento&#44; limpieza&#44; alimentaci&#243;n&#44; hospitalizaci&#243;n y gesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; nuestro estudio&#44; con todas sus limitaciones&#44; parece indicar que existe importante variabilidad de costes entre diferentes centros de HD y que esta variabilidad se explica fundamentalmente por los costes de personal y fungible&#44; que tienden a ser superiores en los CP con prestaci&#243;n directa del servicio e inferiores en los CC con la Administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Deseamos agradecer la colaboraci&#243;n de diversas personas vinculadas a las unidades de di&#225;lisis y los servicios de gesti&#243;n econ&#243;mica de los centros&#44; sin los cuales este estudio&#44; sin duda&#44; no hubiera podido realizarse&#58; Araceli Vidal&#44; Francisca Hern&#225;ndez Cobo&#44; Carmen Blanco Su&#225;rez&#44; Luis P&#233;rez Puyo&#44; Jos&#233; &#193;ngel Gonz&#225;lez Herranz y Luis Robledo D&#237;az&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10813&#95;108&#95;12898&#95;es&#95;10813&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10813_108_12898_es_10813_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y de comorbilidad de los centros "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y de comorbilidad de los centros </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10813&#95;108&#95;12899&#95;es&#95;10813&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10813_108_12899_es_10813_t2.jpg" alt="Dependencia y coste de los centros&#44; desglosados por conceptos y porcentualmente sobre el total "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Dependencia y coste de los centros&#44; desglosados por conceptos y porcentualmente sobre el total </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10813&#95;108&#95;12906&#95;es&#95;10813&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10813_108_12906_es_10813_t3.jpg" alt="Coste de los centros en relaci&#243;n con la actividad de hemodi&#225;lisis&#44; hospitalizaci&#243;n y acceso vascular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Coste de los centros en relaci&#243;n con la actividad de hemodi&#225;lisis&#44; hospitalizaci&#243;n y acceso vascular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10813&#95;108&#95;12908&#95;es&#95;10813&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10813_108_12908_es_10813_t4.jpg" alt="Ratios te&#243;ricas y efectivas de pacientes por personal&#44; coste laboral y jornada laboral por centros"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Ratios te&#243;ricas y efectivas de pacientes por personal&#44; coste laboral y jornada laboral por centros</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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