Avances en el diagnóstico de la infección tuberculosa latente en pacientes en tratamiento renal sustitutivo
Advances in the diagnosis of latent tuberculosis infection in patients receiving renal replacement therapy
Leído
14406
Vecesse ha leído el artículo
2430
Total PDF
11976
Total HTML
Compartir estadísticas
array:21 [ "pii" => "X021169951105172X" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Feb.10823" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-03-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2011;31:137-41" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 9600 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 326 "HTML" => 8548 "PDF" => 726 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:17 [ "pii" => "X2013251411051727" "issn" => "20132514" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Feb.10823" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-03-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia (English Version). 2011;31:137-41" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5082 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 270 "HTML" => 4205 "PDF" => 607 ] ] "en" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Advances in the diagnosis of latent tuberculosis infection in patients receiving renal replacement therapy" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "137" "paginaFinal" => "141" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Avances en el diagnóstico de la infección tuberculosa latente en pacientes en tratamiento renal sustitutivo" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10823_16025_15364_en_pages_from_10823t1.jpg" "Alto" => 285 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 108393 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "Results of the study comparing different diagnostic methods for detecting confirmed tuberculosis" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Arias Guillén, R. Palomar" "autores" => array:4 [ 0 => null 1 => array:2 [ "Iniciales" => "M." "apellidos" => "Arias Guillén" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "R." "apellidos" => "Palomar" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "M." "apellidos" => "Arias" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "X021169951105172X" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Feb.10823" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X021169951105172X?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251411051727?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20132514/0000003100000002/v0_201502091641/X2013251411051727/v0_201502091641/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:17 [ "pii" => "X0211699511051711" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10754" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-03-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2011;31:142-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 71470 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 360 "HTML" => 69991 "PDF" => 1119 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Calcificación vascular: tipos y mecanismos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "142" "paginaFinal" => "147" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Vascular calcification: types and mechanisms" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10754_108_11320_es_10754_f1.jpg" "Alto" => 390 "Ancho" => 508 "Tamanyo" => 131545 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo de los efectos del calcio y el fósforo sobre la mineralización de las CMLV." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.M. Valdivielso" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "J.M." "apellidos" => "Valdivielso" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "X2013251411051719" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10754" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251411051719?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511051711?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000003100000002/v0_201502091417/X0211699511051711/v0_201502091417/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:17 [ "pii" => "X0211699511051738" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Jan.10773" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-03-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2011;31:134-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 7896 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 323 "HTML" => 6796 "PDF" => 777 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Poliquistosis renal autosómica dominante y hemoglobina con rasgo falciforme" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "134" "paginaFinal" => "136" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Autosomal dominant polycystic kidney disease and sickle cell trait" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Peces, C. Peces" "autores" => array:3 [ 0 => null 1 => array:2 [ "Iniciales" => "R." "apellidos" => "Peces" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "C." "apellidos" => "Peces" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "X2013251411051735" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Jan.10773" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251411051735?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511051738?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000003100000002/v0_201502091417/X0211699511051738/v0_201502091417/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Avances en el diagnóstico de la infección tuberculosa latente en pacientes en tratamiento renal sustitutivo" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "137" "paginaFinal" => "141" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "M. Arias Guillén, R. Palomar" "autores" => array:4 [ 0 => null 1 => array:4 [ "Iniciales" => "M." "apellidos" => "Arias Guillén" "email" => array:1 [ 0 => "miguelariasguillen@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "R." "apellidos" => "Palomar" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] 3 => array:3 [ "Iniciales" => "M." "apellidos" => "Arias" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Neumología, Hospital Universitario Central de Asturias-INS, Oviedo, Asturias, " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Nefrología, Hospital Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. ISCIII (REDINREN 06/16). Fundación Marqués de Valdecilla-IFIMAV, Santander, Cantabria, " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Advances in the diagnosis of latent tuberculosis infection in patients receiving renal replacement therapy" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10823_108_13302_es_10823_t1.jpg" "Alto" => 290 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 132205 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de los estudios sobre los distintos métodos diagnósticos en la detección de tuberculosis confirmada" ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Después de muchos años de ausencia de novedades en este campo, recientemente se han incorporado nuevas herramientas diagnósticas de la infección tuberculosa, tanto en la fase latente como en la de infección activa. Si eran necesarios nuevos métodos en el estudio de población general que mejoraran el armamentario existente, en el caso del enfermo renal, sobre todo en fases avanzadas y en terapia sustitutiva, la necesidad de mejora era evidente. Con motivo de la publicación en este número de la Revista de un estudio analizando los resultados de la comparación de la prueba de la tuberculina (PT) y los nuevos métodos de diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, en la detección de la infección tuberculosa latente (ITL), resumimos en este Comentario editorial la posible repercusión de estos métodos en el tratamiento del paciente con enfermedad renal.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA HOY</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)<span class="elsevierStyleSup">1</span>, un tercio de la población mundial presenta actualmente ITL. En 2006, hubo en el mundo más de 9.200.000 casos nuevos de tuberculosis (TBC), con una prevalencia de más de 14 millones de personas y casi 1,7 millones de muertes, lo que supone una letalidad del 18%. La OMS considera que la tasa de incidencia mundial de TBC ha alcanzado su pico en 2002 con variaciones en relación con los cambios poblacionales. Según los últimos datos publicados por la Red de Vigilancia Epidemiológica de España<span class="elsevierStyleSup">2</span>, en 2009 se registraron 6.070 casos de TBC. Sin embargo, estas cifras deben considerarse con reservas, ya que a pesar de que la TBC es una enfermedad de declaración obligatoria, se estima que al menos una tercera parte de los casos no se notifican.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Según el Registro de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) en el año 2009 la incidencia de pacientes con tratamiento renal sustitutivo (TRS) fue de 129 pacientes por millón de población (pmp), la mayoría en hemodiálisis (HD), un 85%, un 12% en diálisis peritoneal (DP) y el 2,8% con trasplante renal (TR) prediálisis. La prevalencia fue de 1.039,4 pacientes pmp, estando un 47,67% en HD, un 4,8% en DP y un 47,51% con injerto funcionante. Aunque la incidencia de pacientes en TRS se ha mantenido estable en la última década en España, hay diferencias entre las distintas regiones de nuestro país. En Europa la incidencia varía entre 94,6-263 pacientes pmp, y la prevalencia entre 64,9-1.115,1 pacientes pmp, por lo que nos encontramos en la zona media respecto a los países de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Es evidente que tanto los pacientes trasplantados por la inmunosupresión como los que están en diálisis, por las alteraciones del sistema inmune asociadas con la uremia, presentan un estado de inmunodeficiencia que les hace más susceptibles a la infección. Estas alteraciones afectan principalmente a la inmunidad celular<span class="elsevierStyleSup">4</span>, como la disminución en la respuesta proliferativa de los linfocitos, deficiencia de interleucina-2, déficit de linfocitos B periféricos y aumento de la apoptosis celular<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>. Puesto que la ITL se caracteriza por una importante respuesta inmune de tipo celular (en ausencia de micobacterias detectables), una alteración de la misma puede llevar a un aumento en la reactivación de la TBC en los pacientes urémicos y a una hiporrespuesta en las pruebas que se basan en la hipersensibilidad retardada.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La forma habitual para diagnosticar la infección tuberculosa es la PT que pone de manifiesto, tras la inyección de un derivado proteico purificado (PPD), un estado de hipersensibilidad previo del organismo frente a dicha sustancia. La tuberculina utilizada en Europa es la PPD RT-23. En los últimos años se han investigado y aprobado nuevos métodos diagnósticos basados en la cuantificación <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>de la respuesta inmune celular. Estos métodos, denominados genéricamente en la bibliografía anglosajona con el acrónimo de IGRA (<span class="elsevierStyleItalic">Interferon-Gamma-Release Assays</span>) detectan la liberación de interferón-gamma en respuesta a antígenos tuberculosos específicos<span class="elsevierStyleSup">8</span>. El interferón-gamma es una molécula imprescindible en la respuesta inmune protectora frente a dicho microorganismo. Esta citoquina, producida por los linfocitos T CD4+, CD8+ y NK, activa a los macrófagos infectados con la consiguiente liberación de IL-1 y TNF-alfa, que limitan el crecimiento y multiplicación de las micobacterias. Los individuos con deficiencias en los receptores o en los genes que codifican la síntesis de esta molécula son más susceptibles de presentar infecciones micobacterianas con mayor frecuencia y de mayor gravedad. Al igual que los pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores que interfieran con dichas vías de señalización de la respuesta inmune.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ENSAYOS<span class="elsevierStyleItalic"> IN VITRO</span> BASADOS EN LA PRODUCCIÓN DE INTERFERÓN (IGRA)</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Existen dos técnicas comercializadas para el diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>de la infección tuberculosa: el QuantiFERON-TB-Gold In Tube (Cellestis<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Victoria, Australia)<span class="elsevierStyleSup">9</span> y el T-SPOT.TB (Oxford Immunotec<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Oxford, Reino Unido)<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La primera generación de QuantiFERON TB, aprobada por la Food and Drugs Administration (FDA) de los estados Unidos en el año 2001, detectaba la liberación de interferón-gamma en respuesta a PT. En el año 2004, la FDA aprobó la segunda generación de esta prueba diagnóstica, denominada QuantiFERON-TB Gold, que a diferencia de la primera generación, no utilizaba como antígenos micobacterianos los de la PT, sino péptidos sintéticos que simulan antígenos más específicos como son el <span class="elsevierStyleItalic">Early Secreted Antigenic</span><span class="elsevierStyleItalic">Target-6 (ESAT-6) </span>y el <span class="elsevierStyleItalic">Culture Filtrate Protein-10 (CFP-10).</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>Estas dos moléculas están codificadas por la región RD-1 del genoma de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>e incrementan significativamente la especificidad con respecto a la PT. Estos antígenos están ausentes en <span class="elsevierStyleItalic">M. bovis</span> y en la mayoría de las micobacterias no tuberculosas (excepto <span class="elsevierStyleItalic">M. kansasii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">M. marinum </span>o<span class="elsevierStyleItalic"> M. szulgai</span>). En la actualidad ya se encuentra comercializada la tercera generación de esta prueba, denominada QuantiFERON-TB Gold In Tube (QFT-GIT), que incorpora un tercer antígeno micobacteriano: el <span class="elsevierStyleItalic">TB</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span><span class="elsevierStyleItalic">7.7</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>y tubos específicamente diseñados para esta prueba en los que debe recogerse la muestra de sangre.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VALOR DE QTF-GIT Y T.SPOT.TB EN LA PREDICCIÓN DEL DESARROLLO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Para una persona con una PT positiva, el riesgo de desarrollar tuberculosis activa se estima en un 5-10%<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>. Sin embargo, existen pocos estudios longitudinales que nos permitan concluir la capacidad de los IGRA para predecir el riesgo de desarrollar TBC activa.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En un estudio realizado en Alemania en que participaron 601 contactos cercanos a personas con baciloscopia y cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>, el QFT-GIT obtuvo un mejor rendimiento en la predicción de TBC activa<span class="elsevierStyleSup">13</span> que la PT, utilizando un punto de corte de 5 mm. Cinco (2,3%) de los 219 contactos con induración >5 mm en la PT desarrollaron TBC, mientras que seis (14,6%) de los 41 contactos con resultados positivos para QFT-GIT desarrollaron la enfermedad. Sin embargo, un 59% de los contactos tenían una induración (PT) entre 5 y 9 mm. La proporción de los que se consideran positivos por PT con un corte de 10 mm que desarrollaron TBC activa (cinco de los 90 [5,6%]) fue similar a la proporción positiva de QFT-GIT (6 de 41 [14,6%]). Además, sólo en 2 de los 6 contactos con resultados positivos QFT-GIT que desarrollaron TBC activa hubo confirmación microbiológica. En otro estudio la sensibilidad para predecir la posterior TBC activa no fue diferente para las dos pruebas<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio sobre 339 inmigrantes en los Países Bajos dio como resultado que la PT y el QFT-GIT tienen un valor similar en la predicción de TBC activa<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Se realizó un seguimiento durante 2 años a aquellos contactos con PT >5 mm entre los 0 y 3 meses después del diagnóstico del paciente índice. Nueve (3,1%) de 288 contactos con PT >10 mm desarrollaron TBC activa, siete (3,8%) de 184 con PT >15 mm, cinco (2,8%) de 178 con un resultado positivo QFT-GIT, y seis (3,3%) de 181 con un T-SPOT.TB positivo desarrollaron a su vez la enfermedad. La sensibilidad para la detección del desarrollo de TBC activa en el período de seguimiento fue del 100% para una PT con un punto de corte de 10 mm, del 88% para una PT con un punto corte de 15 mm, del 63% para QFT-GIT y del 75% para T-SPOT.TB. A pesar de que PT con un punto corte de 10 mm identificaba el mayor número de contactos que desarrollaron TBC activa (100%), y QFT-GIT identificaba el menor número de contactos que desarrollaron TBC activa (5/[63%]), la sensibilidad de las dos pruebas no fue diferente. A la vista de todo lo publicado no parece que los IGRA aporten grandes ventajas en la predicción del desarrollo de enfermedad tuberculosa en comparación con la PT.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">USO DE QTF-GIT Y T.SPOT.TB EN ESTUDIOS DE CONTACTOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento se han realizado numerosos trabajos basados en el estudio de contactos en TBC. Inicialmente se basaron en la PT; desde la incorporación de los IGRA, estos últimos han sido objeto frecuente de investigación en este grupo<span class="elsevierStyleSup">16, 7</span>. En dos trabajos se observó que una mayor exposición reciente (mayor duración de la exposición o mayor número de bacilos ácido-alcohol resistentes en los esputos) se asociaba con más positivos para IGRA que con PT, lo que sugiere que los IGRA podrían ser mejores en la detección de infección reciente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SENSIBILIDAD DE LOS TESTS DE CRIBADO</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Existen dos metanálisis<span class="elsevierStyleSup">18, 9</span> que resumen los resultados que se han obtenido hasta ahora con los IGRA cuyas conclusiones quedan reflejadas en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS NO VÁLIDOS PARA AMBAS PRUEBAS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados indeterminados para QTF-GIT</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Sobre un total de 21.922 pacientes, 469 (2,14%) presentaron resultados indeterminados (IC 95% 0,02-0,023).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados indeterminados para T-SPOT.TB</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Sobre un total de 12.165 pacientes, 462 (3,80%) fueron indeterminados (IC 95% 0,035-0,042). Si se añadían 80 casos en los cuales no había suficientes células disponibles para realizar la prueba, el número de resultados indeterminados asciende a 4,46 (IC 95% 0,041-0,048).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La diferencia en la tasa de resultados indeterminados entre los dos IGRA es mayor para el QTF-GIT.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados indeterminados en pacientes inmunodeprimidos</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En el caso del QTF-GIT aumentan hasta el 4,42% y en el caso del T.SPOT.TB hasta el 6,12%.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VENTAJA DE LAS TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN DE IGRA SOBRE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Estas técnicas ofrecen importantes ventajas sobre la PT: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> no presentan interferencias con la vacuna BCG; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> evitan la subjetividad de la interpretación y la visita de lectura, y<span class="elsevierStyleItalic"> 3) </span>incorporan un control positivo que proporciona valiosa información a la hora de interpretar una prueba, aparentemente negativa, como verdadera negativa o indeterminada (errores técnicos o inmunosupresión).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Experiencia en pacientes en diálisis</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Debido a las alteraciones en el sistema inmunológico, los pacientes en diálisis son particularmente susceptibles a desarrollar TBC activa, llegando a tener TBC con una incidencia hasta ocho veces superior a la población<span class="elsevierStyleSup">20</span> y asociando una elevada mortalidad, por lo que la detección de la ITL en esta población es una cuestión importante. Durante décadas, la PT se ha utilizado para detectar la tuberculosis latente, con pobres resultados en estos pacientes con una tasa de anergia que puede llegar al 44%<span class="elsevierStyleSup">21-24</span>. A pesar de que se están empezando a publicar estudios sobre el valor de los IGRA en la detección de la ITL, comparándolos en ocasiones con la tuberculina, disponemos de pocos datos sobre la sensibilidad y la tasa de resultados indeterminados en pacientes con enfermedades renales en general y en tratamiento con técnicas sustitutivas en particular.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Hasta hoy no se disponía de estudios similares en la población en DP. En el estudio publicado en este número, se analiza en 54 pacientes en DP el valor de los IGRA frente a la PT en la detección de la ITL con resultados esperanzadores. Al igual que en los trabajos realizados en pacientes en HD, hay un porcentaje no despreciable de resultados indeterminados, por lo que es clavela acumulación de nuevas series para afianzar y matizar los resultados. En el artículo se utiliza como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> la valoración por un neumólogo experto en la detección de ITL y los autores llegan a la conclusión de que los IGRA pueden complementar a la prueba de la tuberculina, pero no hay evidencia suficiente todavía.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes con trasplante renal</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de TBC entre los receptores de trasplante renal ha sido ampliamente publicada. La incidencia de ITL entre estos pacientes se estima que es de 20-70 veces superior a la de la población general<span class="elsevierStyleSup">25</span>. En estos pacientes, la TBC contribuye a la disfunción del injerto, tanto a través de efectos directos sobre el injerto, como de las interacciones medicamentosas, y aumenta la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Reducir el riesgo de TB es una prioridad importante en el trasplante de órganos, especialmente en los países en los que la enfermedad es endémica. El tratamiento antituberculoso es complicado, especialmente con los tuberculostáticos que inducen el citocromo P450 (rifampicina)<span class="elsevierStyleSup">27 </span>o por la disfunción hepática inducida por la isoniacida<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Los resultados sobre IGRA en trasplante de órgano sólido son controvertidos, mientras en algunos estudiso es similar a la PT, en otros la sensibilidad es mayor<span class="elsevierStyleSup">25,29</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Futuro del uso de los IGRA</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Con los conocimientos actuales, la cuestión es si los IGRA podrían sustituir a la PT para descartar infección tuberculosa en los pacientes inmunodeprimidos. En espera de nuevos estudios al respecto podemos afirmar que: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> actualmente no se dispone de datos suficientes sobre el desarrollo de TBC a largo plazo que nos permitan tomar la decisión de tratar o no basándonos únicamente en el resultado de los IGRA en pacientes en TRS; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> las bases teóricas de los IGRA indican que estas técnicas miden un tipo de respuesta inmunitaria diferente a la que interviene en la respuesta de hipersensibilidad retardada a la PT; <span class="elsevierStyleItalic">3) </span>a diferencia de lo que ocurre en el estudio de contactos, en los pacientes inmunodeprimidos, es tan importante la infección tuberculosa reciente como la remota; <span class="elsevierStyleItalic">4) </span>parece que no hay todavía evidencia suficiente para que los IGRA sustituyan a la prueba de la tuberculina, y <span class="elsevierStyleItalic">5)</span> podemos concluir que los IGRA complementan a la prueba de la tuberculina, ya que la realización de ambas simultáneamente aumenta la probabilidad diagnóstica de TBC. En cualquier caso los IGRA representan un avance notable en el diagnóstico de la infección tuberculosa.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><li>El riesgo de tuberculosis está aumentado en los pacientes con insuficiencia renal crónica, diálisis y trasplante renal.</li><li>La prueba de la tuberculina presenta un elevado número de falsos  positivos y falsos negativos en este tipo de pacientes.</li><li>Los IGRA mejoran el diagnóstico de infección tuberculosa latente al no verse influidos por la vacunación ni por el tipo de micobacteria.</li><li>Los IGRA actualmente son complementarios y no una alternativa a la prueba de la tuberculina. Usadas ambas técnicas en asociación aumentan el porcentaje de detección de infección tuberculosa latente tanto en la población general como en diálisis peritoneal.</li><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10823_108_13302_es_10823_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10823_108_13302_es_10823_t1.jpg" alt="Resultados de los estudios sobre los distintos métodos diagnósticos en la detección de tuberculosis confirmada"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Resultados de los estudios sobre los distintos métodos diagnósticos en la detección de tuberculosis confirmada</p>" "pdfFichero" => "P1-E518-S2892-A10823.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10823_108_13302_es_10823_t1.jpg" "Alto" => 290 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 132205 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de los estudios sobre los distintos métodos diagnósticos en la detección de tuberculosis confirmada" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "\u{A0}" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization (2008) Global Tuberculosis Control-Surveillance, Planning, Financing. Geneva. www.who.int" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Instituto de Salud Carlos III. Enfermedades de declaración obligatoria. Casos notificados por comunidades autónomas. Informe anual España 2009. www.isciii.es" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "http://www.senefro.com." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Winthrop KL, Daley CL. A novel assay for screening patients for latent tuberculosis infection prior to anti-THF therapy. Nature Clin Prac 2008;4(9):456-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Wauters A, Peetermans WE, Van der Brande P, et al. The value of tuberculin skin testing in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004;19:433-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14736970" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Descamps-Latscha B, Chatenoud L. T cells and B cells in chronic renal failure. Semin Nephrol 1996;16:183-91. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8734461" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "González-Gutiérrez M, De Francisco ALM, Sanz S, et al. Interleukin-2 deficit in hemodialysis patients. Role of prostaglandins. Renal Failure 1992;14(4):563-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Domínguez J, Ruiz-Manzano J. Prueba de la tuberculina: ¿es la hora del cambio? Arch Bronconeumol 2006;42:47-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16539932" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "http://www.vidrl.org.au/labsandunits /mrl/tbgold.pdf." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "http://www.oxfordimmunotec.com/" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Horsburgh CR, Jr. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Engl J Med 2004;350:2060-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15141044" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Vynnycky E, Fine PE. Lifetime risks, incubation period, and serial interval of tuberculosis. Am J Epidemiol 2000;152:247-63. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10933272" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, Niemann S, Nienhaus A. Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1164-70. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18276940" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Stout JE, Menzies D. Predicting tuberculosis: does the IGRA tell the tale? Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1055-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18460459" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Kik SV, Franken WP, Mensen M, et al. Predictive value for progression to tuberculosis by IGRA and TST in immigrant contacts. Eur Respir J 2009 2006;28:24-30. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16611658" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Adetifa IM, Lugos MD, Hammond A, et al. Comparison of two interferon gamma release assays in the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection and disease in The Gambia. BMC Infect Dis 2007;7:122. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17961228" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Dominguez J, Ruiz-Manzano J, De Souza-Galvao M, et al. Comparison of two commercially available gamma interferon blood tests for immunodiagnosis of tuberculosis. Clin Vaccine Immunol 2008;15:168-71. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17978008" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: New test for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med 2007;146:340-54. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17339619" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1525861014005477" "estado" => "S300" "issn" => "15258610" ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann Intern Med 2008;149(3):177-84. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18593687" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Simon TA, Paul S, Wartenberg D, et al. Tuberculosis in hemodialysis patients in New Jersey: a statewide study. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:607-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10501258" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cengiz K, Seker A. Boosted tuberculin skin testing in hemodialysis patients. Am J Infect Control 2006;34:383-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16877108" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ravi Shankar MS, Aravindan AN, Sohal PM, et al. The prevalence of tuberculin sensitivity and anergy in chronic renal failure in an endemic area: tuberculin test and the risk of post-transplant tuberculosis. Nephrol Dial Transplant 2005;20:2720-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16188895" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "SmirnoffM, Patt C, Seckler B, et al. Tuberculin and anergy skin testing of patients receiving long-term hemodialysis. Chest 1998;113:25-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9440563" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Girndt M, Heisel O, Kohler H. Influence of dialysis with polyamide vs haemophan haemodialysers on monokines and complement activation during a 4-month long-term study. Nephrol Dial Transplant 1999;14:676-82. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10193818" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1525861012003507" "estado" => "S300" "issn" => "15258610" ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Muñoz P, Rodríguez C, Bouza E. Mycobacterium tuberculosis infection in recipients of solid organ transplants. Clin Infect Dis 2005;40:581-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15712081" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cavusoglu C, Cicek-Saydam C, Karasu Z, et al. Mycobacterium tuberculosis infection and laboratory diagnosis in solid-organ transplant recipients. Clin Transplant 2002;16:257-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12099981" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ram R, Swarnalatha G, Prasad N, et al. Tuberculosis in renal transplant recipients. Transpl Infect Dis 2007;9:97-101. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17461993" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Krance MB, Fisher MA. Prophylaxis of mycobacterial infections in immunocompromised patients. Am Fam Physician 1996;54:1981-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Manuel O, Humar A, Preiksaitis J, et al. Comparison of Quantiferon-TB gold with tuberculin skin test for detecting latent tuberculosis infection prior to liver transplantation. Am J Transplant 2007;7:2797-801. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17941955" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000003100000002/v0_201502091417/X021169951105172X/v0_201502091417/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35355" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Comentarios Editoriales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003100000002/v0_201502091417/X021169951105172X/v0_201502091417/es/P1-E518-S2892-A10823.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X021169951105172X?idApp=UINPBA000064" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 4 | 13 |
| 2024 Octubre | 111 | 39 | 150 |
| 2024 Septiembre | 70 | 24 | 94 |
| 2024 Agosto | 68 | 56 | 124 |
| 2024 Julio | 81 | 33 | 114 |
| 2024 Junio | 78 | 35 | 113 |
| 2024 Mayo | 113 | 36 | 149 |
| 2024 Abril | 94 | 46 | 140 |
| 2024 Marzo | 70 | 19 | 89 |
| 2024 Febrero | 71 | 29 | 100 |
| 2024 Enero | 45 | 26 | 71 |
| 2023 Diciembre | 44 | 21 | 65 |
| 2023 Noviembre | 54 | 18 | 72 |
| 2023 Octubre | 46 | 43 | 89 |
| 2023 Septiembre | 64 | 32 | 96 |
| 2023 Agosto | 43 | 22 | 65 |
| 2023 Julio | 56 | 38 | 94 |
| 2023 Junio | 57 | 17 | 74 |
| 2023 Mayo | 59 | 32 | 91 |
| 2023 Abril | 32 | 17 | 49 |
| 2023 Marzo | 55 | 25 | 80 |
| 2023 Febrero | 36 | 23 | 59 |
| 2023 Enero | 52 | 21 | 73 |
| 2022 Diciembre | 42 | 34 | 76 |
| 2022 Noviembre | 62 | 29 | 91 |
| 2022 Octubre | 61 | 46 | 107 |
| 2022 Septiembre | 45 | 42 | 87 |
| 2022 Agosto | 51 | 44 | 95 |
| 2022 Julio | 51 | 56 | 107 |
| 2022 Junio | 37 | 36 | 73 |
| 2022 Mayo | 45 | 29 | 74 |
| 2022 Abril | 47 | 47 | 94 |
| 2022 Marzo | 58 | 47 | 105 |
| 2022 Febrero | 52 | 39 | 91 |
| 2022 Enero | 82 | 36 | 118 |
| 2021 Diciembre | 54 | 36 | 90 |
| 2021 Noviembre | 53 | 41 | 94 |
| 2021 Octubre | 84 | 49 | 133 |
| 2021 Septiembre | 71 | 39 | 110 |
| 2021 Agosto | 93 | 39 | 132 |
| 2021 Julio | 67 | 35 | 102 |
| 2021 Junio | 34 | 20 | 54 |
| 2021 Mayo | 55 | 29 | 84 |
| 2021 Abril | 121 | 71 | 192 |
| 2021 Marzo | 60 | 28 | 88 |
| 2021 Febrero | 78 | 20 | 98 |
| 2021 Enero | 55 | 19 | 74 |
| 2020 Diciembre | 52 | 19 | 71 |
| 2020 Noviembre | 54 | 17 | 71 |
| 2020 Octubre | 42 | 12 | 54 |
| 2020 Septiembre | 54 | 6 | 60 |
| 2020 Agosto | 43 | 9 | 52 |
| 2020 Julio | 38 | 12 | 50 |
| 2020 Junio | 54 | 20 | 74 |
| 2020 Mayo | 82 | 13 | 95 |
| 2020 Abril | 73 | 12 | 85 |
| 2020 Marzo | 42 | 10 | 52 |
| 2020 Febrero | 73 | 21 | 94 |
| 2020 Enero | 85 | 17 | 102 |
| 2019 Diciembre | 76 | 30 | 106 |
| 2019 Noviembre | 71 | 17 | 88 |
| 2019 Octubre | 92 | 16 | 108 |
| 2019 Septiembre | 103 | 24 | 127 |
| 2019 Agosto | 60 | 19 | 79 |
| 2019 Julio | 89 | 41 | 130 |
| 2019 Junio | 73 | 25 | 98 |
| 2019 Mayo | 95 | 34 | 129 |
| 2019 Abril | 107 | 30 | 137 |
| 2019 Marzo | 56 | 28 | 84 |
| 2019 Febrero | 39 | 12 | 51 |
| 2019 Enero | 35 | 17 | 52 |
| 2018 Diciembre | 117 | 36 | 153 |
| 2018 Noviembre | 129 | 21 | 150 |
| 2018 Octubre | 122 | 14 | 136 |
| 2018 Septiembre | 101 | 14 | 115 |
| 2018 Agosto | 91 | 25 | 116 |
| 2018 Julio | 95 | 16 | 111 |
| 2018 Junio | 75 | 15 | 90 |
| 2018 Mayo | 96 | 13 | 109 |
| 2018 Abril | 64 | 9 | 73 |
| 2018 Marzo | 82 | 7 | 89 |
| 2018 Febrero | 54 | 10 | 64 |
| 2018 Enero | 59 | 5 | 64 |
| 2017 Diciembre | 58 | 12 | 70 |
| 2017 Noviembre | 51 | 6 | 57 |
| 2017 Octubre | 75 | 8 | 83 |
| 2017 Septiembre | 64 | 8 | 72 |
| 2017 Agosto | 60 | 16 | 76 |
| 2017 Julio | 46 | 16 | 62 |
| 2017 Junio | 56 | 17 | 73 |
| 2017 Mayo | 72 | 16 | 88 |
| 2017 Abril | 53 | 14 | 67 |
| 2017 Marzo | 52 | 15 | 67 |
| 2017 Febrero | 76 | 21 | 97 |
| 2017 Enero | 43 | 9 | 52 |
| 2016 Diciembre | 120 | 10 | 130 |
| 2016 Noviembre | 184 | 12 | 196 |
| 2016 Octubre | 156 | 14 | 170 |
| 2016 Septiembre | 210 | 10 | 220 |
| 2016 Agosto | 262 | 8 | 270 |
| 2016 Julio | 167 | 5 | 172 |
| 2016 Junio | 172 | 0 | 172 |
| 2016 Mayo | 177 | 0 | 177 |
| 2016 Abril | 146 | 0 | 146 |
| 2016 Marzo | 122 | 0 | 122 |
| 2016 Febrero | 159 | 0 | 159 |
| 2016 Enero | 181 | 0 | 181 |
| 2015 Diciembre | 126 | 0 | 126 |
| 2015 Noviembre | 113 | 0 | 113 |
| 2015 Octubre | 132 | 0 | 132 |
| 2015 Septiembre | 114 | 0 | 114 |
| 2015 Agosto | 92 | 0 | 92 |
| 2015 Julio | 112 | 0 | 112 |
| 2015 Junio | 37 | 0 | 37 |
| 2015 Mayo | 92 | 0 | 92 |
| 2015 Abril | 37 | 0 | 37 |
| 2015 Febrero | 2820 | 0 | 2820 |
Mostrar todo
