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Algunos grupos prefieren emplear el t&#233;rmino ectasia para designar a la dilataci&#243;n leve y moderada y el de hidronefrosis para las dilataciones graves o&#44; lo que es lo mismo&#44; aquellas en las que el di&#225;metro anteroposterior de la pelvis renal es de&#44; al menos&#44; 2 cm&#44; dado que la mayor&#237;a de los ni&#241;os que precisan tratamiento quir&#250;rgico est&#225;n incluidos en esta &#250;ltima condici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Nosotros&#44; para los casos &#40;la mayor&#237;a&#41; en los que la dilataci&#243;n no es secundaria a una malformaci&#243;n hemos acu&#241;ado el t&#233;rmino de ectasia renal simple<span class="elsevierStyleSup">11 </span>y hemos sugerido que podr&#237;a indicar una predisposici&#243;n gen&#233;tica para formar c&#225;lculos renales en la edad adulta<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de presentar RVU de cualquier grado es del 4&#44;4&#37; en la hidronefrosis prenatal leve y&#160;del 14&#37; en la moderada<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Aunque existen autores que indican la cistograf&#237;a en todos los casos de dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; nosotros&#44; dada la baja frecuencia de asociaci&#243;n con RVU grave&#44; creemos que&#44; inicialmente&#44; deben diferenciarse los pacientes que se beneficiar&#237;an de su diagn&#243;stico en los primeros meses de la vida de aquellos que pueden esperar la decisi&#243;n de su indicaci&#243;n evitando&#44; en lo posible&#44; la pr&#225;ctica de un procedimiento innecesario&#44; molesto y con un riesgo asociado de causar una infecci&#243;n urinaria secundaria<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo&#44; presentamos nuestro concepto de que pruebas de funci&#243;n renal sensibles &#40;osmolalidad urinaria m&#225;xima y cocientes microalb&#250;mina&#47;creatinina y NAG&#47;creatinina&#41; son &#250;tiles para decidir&#44; en los casos de dilataci&#243;n leve y moderada&#44; aquellos en los que se puede obviar&#44; inicialmente&#44; la solicitud de la cistograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo transversal en que se incluyeron 79 lactantes &#40;57 ni&#241;os&#44; 22 ni&#241;as&#41; diagnosticados de ectasia pi&#233;lica leve y moderada&#46; En 73 de ellos&#44; el diagn&#243;stico se hizo intra&#250;tero y&#44; en los otros seis&#44; despu&#233;s de nacer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico intra&#250;tero se realiz&#243; cuando en la primera ecograf&#237;a efectuada despu&#233;s del nacimiento&#44; el&#160;di&#225;metro anteroposterior de la pelvis renal estaba comprendido entre 0&#44;5<span class="elsevierStyleSup">14</span> y 2 cm<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; El mismo criterio se aplic&#243; a los ni&#241;os detectados despu&#233;s de nacer&#46; Se excluyeron los pacientes con un di&#225;metro anteroposterior superior a 2 cm&#46; La edad de realizaci&#243;n de la primera ecograf&#237;a fue de 32&#44;6 &#177; 56&#44;1 d&#237;as &#40;rango&#58; 1-240&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el 32&#44;9&#37; de los casos &#40;n &#61; 26&#41;&#44; la ectasia estaba localizada en el lado izquierdo&#44; en el 17&#44;7&#37; en el lado derecho &#40;n &#61; 14&#41; y en el 49&#44;3&#37; de los casos era bilateral &#40;n &#61; 39&#41;&#46; La media y DE del di&#225;metro longitudinal de la pelvis en el lado izquierdo fue 1&#44;01 &#177; 0&#44;57 cm y en el lado derecho 0&#44;75 &#177; 0&#44;64 cm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#44; adem&#225;s de los criterios ecogr&#225;ficos antes mencionados&#44; el que se hubieran realizado la cistograf&#237;a y&#44; al menos&#44; una prueba de concentraci&#243;n urinaria con est&#237;mulo de desmopresina dentro del primer a&#241;o de la vida&#46; Cuando el RVU fue bilateral&#44; se dio como valor el de mayor grado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En 64 de los pacientes se determin&#243; el cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina en una muestra de orina aislada&#46; Adem&#225;s&#44; en 53 de los ni&#241;os&#44; se recogi&#243; el valor del cociente NAG&#47;creatinina correspondiente&#44; asimismo&#44; a una muestra aislada&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>A 26 de los 76 pacientes &#40;32&#44;9&#37;&#41; se les solicit&#243;&#44; durante el seguimiento&#44; un renograma con estimulo de furosemida para descartar la existencia de una obstrucci&#243;n del tracto urinario&#46; En todos los casos fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba se concentraci&#243;n con desmopresina &#40;DDAVP&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A primera hora de la ma&#241;ana&#44; se administraron 10 &#181;g de desmopresina por v&#237;a intranasal<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 21</span>&#46; Se&#160; recogieron las tres orinas emitidas a continuaci&#243;n&#46; En caso de disponerse de &#250;nicamente de dos orinas&#44; la prueba se interrumpi&#243; 8 horas despu&#233;s&#46; Se dio como resultado de la prueba el valor mayor de osmolalidad obtenido&#46; Al tratarse de lactantes&#44; se restringieron los biberones a la mitad de su contenido desde la primera toma de la ma&#241;ana hasta las 18 horas para evitar el riesgo de intoxicaci&#243;n h&#237;drica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La creatinina urinaria se determin&#243; con el m&#233;todo de la creatininasa utilizando un autoanalizador Modular Analytics &#40;Roche&#47;Hitachi&#44; Mannheim&#44; Alemania&#41;&#46; La osmolalidad urinaria se cuantific&#243; mediante la determinaci&#243;n de la depresi&#243;n del punto de congelaci&#243;n en un osm&#243;metro Osmo Station OM-6050 &#40;Menarini Diagnostics&#44; Florencia&#44; Italia&#41;&#46; La microalb&#250;mina se midi&#243; mediante una t&#233;cnica nefelom&#233;trica &#40;Array&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>La N-acetilglucosaminidasa se determin&#243; mediante un m&#233;todo colorim&#233;trico enzim&#225;tico basado en la hidr&#243;lisis de la NAG-diclorofenolsulfoftale&#237;na &#40;Boehringer Mannheim&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valores de normalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de normalidad utilizados con respecto a la osmolalidad urinaria m&#225;xima<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; al cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina<span class="elsevierStyleSup">24</span> y al cociente NAG&#47;creatinina<span class="elsevierStyleSup">25</span> figuran en la tabla 1&#44; la tabla 2 y la tabla 3&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresaron&#160; en t&#233;rminos&#160; de mediana y rango intercuartil&#46; T&#233;cnicas bivariantes se utilizaron para la evaluaci&#243;n inicial de contrastes&#46; De este modo&#44; la prueba exacta de Fisher se utiliz&#243; para la comparaci&#243;n de frecuencias entre las variables cualitativas y el test de la U de Mann-Whitney para la comparaci&#243;n de las medias de dos variables cuantitativas&#46; Se calcularon la sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; y valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; de los tres par&#225;metros funcionales estudiados para detectar RVU&#46; Asimismo&#44; se calcularon para los mismos par&#225;metros&#44; los cocientes de probabilidad &#40;CP&#41; positivo y negativo&#46; Un valor de probabilidad menor de 0&#44;05 fue considerado estad&#237;sticamente significativo&#46; Estos an&#225;lisis se realizaron mediante el programa de estad&#237;stica SPSS &#40;SPSS V 17&#46;0&#44; SPSS Inc&#46;&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De las 79 cistograf&#237;as realizadas&#44; 68 fueron normales&#46; En 11 de ellas se observ&#243; RVU &#40;13&#44;9 &#37;&#41; &#40;un caso grado I&#44; tres grado II&#44; cinco grado III&#44; dos grado IV&#41;&#46; Los di&#225;metros longitudinales de las pelvis de los dos pacientes con este &#250;ltimo grado de RVU eran 1&#44;2 y 1&#44;34 cm&#44; respectivamente&#59; ambos&#44; recibieron tratamiento profil&#225;ctico&#46; En cuatro ni&#241;os&#44; el RVU se localiz&#243; en el lado izquierdo&#44; en dos en el derecho y&#44; en cinco&#44; era bilateral&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En 33&#47;79 casos exist&#237;a defecto de la capacidad de concentraci&#243;n renal &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#46; En 19&#47;64&#44; la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina estaba elevada &#40;29&#44;7&#37;&#41; y en 10&#47;53 lo estaba el cociente NAG&#47;creatinina &#40;18&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Distribuidos los pacientes seg&#250;n la existencia o ausencia de RVU&#44; los valores de los tres par&#225;metros funcionales fueron significativamente diferentes en ambos grupos &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La osmolalidad urinaria m&#225;xima de los 3 ni&#241;os con RVU y prueba de concentraci&#243;n normal fue 529 mOsm&#47;Kg &#40;grado I&#41;&#44; 599&#160; mOsm&#47;Kg &#40;grado II&#41; y 665 mOsm&#47;Kg &#40;grado III&#41;&#46; Los dos lactantes con RVU grado IV mostraron tanto defecto de la capacidad de concentraci&#243;n como incremento de la eliminaci&#243;n urinaria de microalbumina &#40;254 mOsm&#47;Kg&#44; microalb&#250;mina&#47;creatinina 21&#44;9 &#181;g&#47;&#181;mol y 382 mOsm&#47;Kg&#44; microalb&#250;mina&#47;creatinina 8&#44;7 &#181;g&#47;&#181;mol&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No se comprobaron diferencias en la funci&#243;n renal al dividir la muestra en dos subgrupos seg&#250;n el di&#225;metro longitudinal de la pelvis &#40;mayor y menor de 1 cm&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 5 figura la comparaci&#243;n de frecuencias entre la ausencia o presencia de RVU con respecto al resultado de la prueba de concentraci&#243;n urinaria&#46; El 36&#44;7&#37; de los ni&#241;os con ectasia renal simple &#40;sin RVU&#41; ten&#237;an defecto de la capacidad de concentraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6 aparece la comparaci&#243;n de frecuencias entre la ausencia o presencia de RVU en relaci&#243;n con la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina&#46; El 25&#37; de los ni&#241;os con ectasia renal simple ten&#237;an incremento en la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 7 figura la comparaci&#243;n de frecuencias entre la ausencia o presencia de RVU con respecto a la eliminaci&#243;n urinaria de NAG&#46; El 18&#44;2&#37; de los ni&#241;os con ectasia renal simple ten&#237;an incremento en la eliminaci&#243;n urinaria de NAG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de la<span class="elsevierStyleBold"> </span>sensibilidad&#44;&#160;la especificidad&#44;&#160;el valor predictivo positivo y negativo&#44; as&#237; como del cociente de probabilidad positivo y negativo de los tres par&#225;metros funcionales estudiados para detectar RVU&#44; figuran en la tabla 8&#46;&#160; <span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los protocolos de estudio de las ectasias pi&#233;licas&#44; adem&#225;s de la ecograf&#237;a&#44; se recomienda inicialmente la realizaci&#243;n de una cistograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;26</span> o de un renograma<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Es sorprendente que en ninguno de los protocolos existentes se mencione&#44; incluso en aquellos recomendados por nefr&#243;logos pedi&#225;tricos&#44; el estudio de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el protocolo inicial que utilizamos en nuestro hospital&#44; solicitamos conjuntamente&#160; tanto el estudio morfol&#243;gico &#40;ecograf&#237;a&#41; como el funcional renal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El presente estudio es&#44; pues&#44; un intento de confirmar que el estudio funcional renal puede ser &#250;til en los casos diagnosticados de dilataci&#243;n leve y moderada de la v&#237;a urinaria con la intenci&#243;n de seleccionar a los ni&#241;os a los que se debe solicitar una cistograf&#237;a&#46; En el estudio funcional inicial no incluimos par&#225;metros que miden la funci&#243;n glomerular renal tales como los niveles de creatinina o de cistatina C&#46; &#201;stos son muy espec&#237;ficos de da&#241;o renal pero muy poco sensibles pues&#44; cuando se alteran&#44; el da&#241;o en el par&#233;nquima renal es ya considerable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La microalb&#250;mina elevada de forma mantenida&#44; es un signo precoz de da&#241;o glomerular en procesos que cursan con hiperfiltraci&#243;n como la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#59; tambi&#233;n&#44; es un adecuado marcador de hiperfiltraci&#243;n sobre el par&#233;nquima renal sano&#44; ya que se incrementa en los casos de ausencia significativa del resto del par&#233;nquima&#46; Asimismo&#44; se reconoce que la microalb&#250;mina es un marcador de da&#241;o endotelial como ocurre&#44; por ejemplo&#44; en los casos de hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>&#46; Una cuesti&#243;n no bien aceptada pero harto interesante es si&#44; tambi&#233;n&#44; puede elevarse en respuesta a situaciones en las que existe hiperpresi&#243;n en la v&#237;a urinaria&#44; como ocurre en los casos de RVU<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Nuestros resultados parecen confirmar esta tercera utilidad de la determinaci&#243;n de la microalbuminuria&#46; Adem&#225;s&#44; nosotros hemos confirmado que una vez curado el RVU&#44; la eliminaci&#243;n urinaria de microalbumina se reduce con respecto a los valores iniciales<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La NAG es una enzima propia de las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal renal que pasa a la luz tubular y&#44; por tanto&#44; a la orina en cantidades elevadas cuando existe una agresi&#243;n celular&#46; Sus niveles pueden estar elevados en los casos de obstrucci&#243;n de la v&#237;a urinaria<span class="elsevierStyleSup"> </span>y en los de RVU&#44; sobre todo cuando existe nefropat&#237;a cicatrizal<span class="elsevierStyleSup">32&#44;35</span>&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prueba de concentraci&#243;n renal se basa en que la osmolalidad urinaria m&#225;xima se alcanza gracias a un complejo mecanismo que culmina con la acci&#243;n de la arginina-vasopresina en los t&#250;bulos colectores renales al estimular la actividad de las acuaporinas&#46; Cuando alguno de los diversos componentes de este mecanismo se altera&#44; se observa un defecto en la capacidad de concentraci&#243;n que se acompa&#241;a de poliuria&#44; aunque defectos leves pueden pasar inadvertidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos trastornos renales que cursan con filtrado glomerular renal normal&#44; especialmente&#44; muchas de las tubulopat&#237;as&#44; las uropat&#237;as obstructivas<span class="elsevierStyleSup">36-38</span> y el RVU<span class="elsevierStyleSup">34&#44;39-41</span>&#44; cursan con una osmolalidad urinaria m&#225;xima reducida y&#44; por ende&#44; con defecto en la capacidad de concentraci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se observa c&#243;mo los ni&#241;os con RVU&#44; con respecto a aquellos con ectasia renal simple&#44; mostraron valores de osmolalidad urinaria m&#225;xima significativamente reducidos y de los cocientes NAG&#47;creatinina y microalb&#250;mina&#47;creatinina significativamente elevados&#46; Esto es la expresi&#243;n del da&#241;o funcional que produce la hiperpresi&#243;n de la v&#237;a urinaria en el par&#233;nquima renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros resultados&#44; puede observarse como el cociente NAG&#47;creatinina es el menos sensible de los tres estudiados&#44; pero el m&#225;s espec&#237;fico&#44; algo similar a lo ya mencionado para los niveles de creatinina plasm&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; A la inversa&#44; la osmolalidad urinaria m&#225;xima es el par&#225;metro m&#225;s sensible para detectar la presencia de RVU &#40;72&#44;7&#37;&#41;&#44; aunque es el menos espec&#237;fico&#46; El cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina mostr&#243; una sensibilidad y especificidad intermedias entre los dos par&#225;metros anteriores&#46;&#160;Las caracter&#237;sticas de cada uno de los tres par&#225;metros estudiados se manifiestan muy bien al calcular los cocientes de probabilidad &#40;CP&#41;&#46; &#201;stos resumen informaci&#243;n de la sensibilidad y de la especificidad e indican la capacidad de la prueba para incrementar o disminuir la verisimilitud de un determinado diagn&#243;stico&#46; Cuanto m&#225;s elevado sea el CP por encima de 1&#44; m&#225;s se incrementar&#225; la probabilidad del diagn&#243;stico&#46; As&#237;&#44; el CP de cada uno de los par&#225;metros estudiados se va incrementando&#44; 1&#44;29 para el cociente NAG&#47;creatinina&#44; 2&#44;03 para la osmolalidad urinaria m&#225;xima y 2&#44;5 para el cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados rese&#241;ados demuestran la validez que las pruebas funcionales pueden tener a la hora de decidir la indicaci&#243;n de una cistograf&#237;a&#46; Al menos&#44; dos de las pruebas funcionales empleadas son &#250;tiles para saber a qui&#233;n no se le debe solicitar&#46; Aunque puede observarse que no hay ning&#250;n par&#225;metro funcional que garantice al 100&#37; la ausencia de RVU&#44; lo que se puede afirmar a partir de nuestros resultados&#44; es que si el paciente tiene una capacidad de concentraci&#243;n normal y&#47;o el cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina no est&#225; elevado&#44; existe una alta probabilidad &#40;93&#37;&#41; de que se trate de una ectasia pi&#233;lica simple&#46; &#218;nicamente&#44; 3 ni&#241;os con RVU ten&#237;an la capacidad de concentraci&#243;n renal normal&#59; en todo caso&#44; se trata de&#160; pacientes en los que por su grado de RVU&#44; seg&#250;n criterios actuales&#44; no precisaron la instauraci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span> ni tampoco tratamiento quir&#250;rgico&#46; Por otra parte&#44; entre los 3 ni&#241;os que ten&#237;an RVU y el cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina era normal&#44; hab&#237;a uno con un grado IV&#44; aunque al tener la capacidad de concentraci&#243;n urinaria claramente alterada hubiera sido diagnosticado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En otro orden de cosas&#44; nuestro estudio ha detectado un hecho hasta ahora no citado&#46; Nos referimos a la existencia&#44; en algunos ni&#241;os con ectasia renal simple&#44; de defecto en la capacidad de concentraci&#243;n renal y&#47;o incremento de la microalbuminuria&#46; As&#237;&#44; el 25&#37; de los ni&#241;os mostraban un discreto incremento en la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina y el 36&#44;7&#37;&#160;un defecto de la capacidad de concentraci&#243;n leve&#46; Este hallazgo es una inc&#243;gnita al tratarse de una malformaci&#243;n leve&#46; No obstante&#44; nuestro grupo ha demostrado&#44; en un estudio longitudinal&#44; que ambos defectos funcionales van normaliz&#225;ndose progresivamente con la edad<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; al tratarse con alta probabilidad de una malformaci&#243;n leve&#44; creemos que en los casos de dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria&#44; los estudios morfol&#243;gicos &#40;ecograf&#237;a&#41; y funcionales no precisan ser realizados siempre inmediatamente despu&#233;s del nacimiento&#59; en concreto&#44; cuando el di&#225;metro longitudinal de la pelvis renal es inferior a 1 cm podr&#237;an efectuarse&#44; incluso&#44; entre el tercero y el sexto mes de vida&#44; al existir un riesgo muy bajo de detectar reflujos graves&#46; Entonces&#44; de acuerdo con los resultados funcionales&#44; se solicitar&#237;a o no la cistograf&#237;a&#46; Creemos que es aceptable que se solicite esa prueba radiol&#243;gica&#44; inicialmente&#44; s&#243;lo si ambos par&#225;metros&#44; osmolalidad m&#225;xima y microalb&#250;mina&#44; est&#225;n alterados&#46; Esta recomendaci&#243;n inicial puede ser reversible puesto que si se incrementa de forma progresiva el di&#225;metro pi&#233;lico&#44; si los ni&#241;os presentan una pielonefritis aguda o si las sucesivas pruebas de funci&#243;n renal son anormales&#44; ser&#237;an revaluados para solicitar nuevos estudios morfol&#243;gicos &#40;cistograf&#237;a y&#47;o renograma con est&#237;mulo de furosemida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En fin&#44; creemos que lo realmente importante es el seguimiento adecuado de estos ni&#241;os para que no pase desapercibido ning&#250;n cuadro patol&#243;gico potencialmente grave pero&#44; siempre&#44; con una actitud m&#233;dica que produzca las menores molestias y los menores efectos secundarios posibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;11737&#95;es&#95;10766&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_11737_es_10766_t3.jpg" alt="Valores normales del cociente NAG&#47;creatinina en el primer a&#241;o de la vida &#40;referencia 25&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Valores normales del cociente NAG&#47;creatinina en el primer a&#241;o de la vida &#40;referencia 25&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;11738&#95;es&#95;10766&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_11738_es_10766_t4.jpg" alt="Valores de osmolalidad urinaria m&#225;xima y de los cocientes microalb&#250;mina&#47;creatinina y NAG&#47;creatinina al distribuir la muestra seg&#250;n la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Valores de osmolalidad urinaria m&#225;xima y de los cocientes microalb&#250;mina&#47;creatinina y NAG&#47;creatinina al distribuir la muestra seg&#250;n la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;11739&#95;es&#95;10766&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_11739_es_10766_t5.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados obtenidos en la prueba de concentraci&#243;n y los de la cistograf&#237;a &#40;prueba exacta de Fisher p &#61; 0&#44;02&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados obtenidos en la prueba de concentraci&#243;n y los de la cistograf&#237;a &#40;prueba exacta de Fisher p &#61; 0&#44;02&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;11740&#95;es&#95;10766&#95;t6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_11740_es_10766_t6.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina y los de la cistograf&#237;a &#40;prueba exacta de Fisher p &#61; 0&#44;001&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina y los de la cistograf&#237;a &#40;prueba exacta de Fisher p &#61; 0&#44;001&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;11741&#95;es&#95;10766&#95;t7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_11741_es_10766_t7.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de NAG y los de la cistograf&#237;a &#40;prueba exacta de Fisher p &#61; 0&#44;32&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de NAG y los de la cistograf&#237;a &#40;prueba exacta de Fisher p &#61; 0&#44;32&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;12958&#95;es&#95;10766&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_12958_es_10766_t1.jpg" alt="Valores normales de osmolalidad urinaria m&#225;xima en el primer a&#241;o de la vida obtenidos tras est&#237;mulo con desmopresina &#40;referencia 23&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Valores normales de osmolalidad urinaria m&#225;xima en el primer a&#241;o de la vida obtenidos tras est&#237;mulo con desmopresina &#40;referencia 23&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;12959&#95;es&#95;10766&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_12959_es_10766_t2.jpg" alt="Valores normales del cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina en el primer a&#241;o de la vida &#40;referencia 24&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Valores normales del cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina en el primer a&#241;o de la vida &#40;referencia 24&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;12960&#95;es&#95;10766&#95;t8&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_12960_es_10766_t8.jpg" alt="Resultados de los &#237;ndices de calidad y eficiencia diagn&#243;stica de los tres par&#225;metros estudiados para detectar RVU"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 8&#46; Resultados de los &#237;ndices de calidad y eficiencia diagn&#243;stica de los tres par&#225;metros estudiados para detectar RVU</p>"
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¿Debe realizarse una cistografía a todos los lactantes con dilatación leve y moderada de las vías urinarias? Las pruebas de función renal pueden ayudar a responder a esta pregunta
Should a cystography be performed on all breastfeeding infants with mild to moderate dilatation of the urinary tract? Renal function tests can help to answer this question
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a Servicio de Nefrología Pediátrica, Hospital Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Spain,
b Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, Spain,
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Algunos grupos prefieren emplear el t&#233;rmino ectasia para designar a la dilataci&#243;n leve y moderada y el de hidronefrosis para las dilataciones graves o&#44; lo que es lo mismo&#44; aquellas en las que el di&#225;metro anteroposterior de la pelvis renal es de&#44; al menos&#44; 2 cm&#44; dado que la mayor&#237;a de los ni&#241;os que precisan tratamiento quir&#250;rgico est&#225;n incluidos en esta &#250;ltima condici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Nosotros&#44; para los casos &#40;la mayor&#237;a&#41; en los que la dilataci&#243;n no es secundaria a una malformaci&#243;n hemos acu&#241;ado el t&#233;rmino de ectasia renal simple<span class="elsevierStyleSup">11 </span>y hemos sugerido que podr&#237;a indicar una predisposici&#243;n gen&#233;tica para formar c&#225;lculos renales en la edad adulta<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de presentar RVU de cualquier grado es del 4&#44;4&#37; en la hidronefrosis prenatal leve y&#160;del 14&#37; en la moderada<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Aunque existen autores que indican la cistograf&#237;a en todos los casos de dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; nosotros&#44; dada la baja frecuencia de asociaci&#243;n con RVU grave&#44; creemos que&#44; inicialmente&#44; deben diferenciarse los pacientes que se beneficiar&#237;an de su diagn&#243;stico en los primeros meses de la vida de aquellos que pueden esperar la decisi&#243;n de su indicaci&#243;n evitando&#44; en lo posible&#44; la pr&#225;ctica de un procedimiento innecesario&#44; molesto y con un riesgo asociado de causar una infecci&#243;n urinaria secundaria<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo&#44; presentamos nuestro concepto de que pruebas de funci&#243;n renal sensibles &#40;osmolalidad urinaria m&#225;xima y cocientes microalb&#250;mina&#47;creatinina y NAG&#47;creatinina&#41; son &#250;tiles para decidir&#44; en los casos de dilataci&#243;n leve y moderada&#44; aquellos en los que se puede obviar&#44; inicialmente&#44; la solicitud de la cistograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo transversal en que se incluyeron 79 lactantes &#40;57 ni&#241;os&#44; 22 ni&#241;as&#41; diagnosticados de ectasia pi&#233;lica leve y moderada&#46; En 73 de ellos&#44; el diagn&#243;stico se hizo intra&#250;tero y&#44; en los otros seis&#44; despu&#233;s de nacer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico intra&#250;tero se realiz&#243; cuando en la primera ecograf&#237;a efectuada despu&#233;s del nacimiento&#44; el&#160;di&#225;metro anteroposterior de la pelvis renal estaba comprendido entre 0&#44;5<span class="elsevierStyleSup">14</span> y 2 cm<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; El mismo criterio se aplic&#243; a los ni&#241;os detectados despu&#233;s de nacer&#46; Se excluyeron los pacientes con un di&#225;metro anteroposterior superior a 2 cm&#46; La edad de realizaci&#243;n de la primera ecograf&#237;a fue de 32&#44;6 &#177; 56&#44;1 d&#237;as &#40;rango&#58; 1-240&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el 32&#44;9&#37; de los casos &#40;n &#61; 26&#41;&#44; la ectasia estaba localizada en el lado izquierdo&#44; en el 17&#44;7&#37; en el lado derecho &#40;n &#61; 14&#41; y en el 49&#44;3&#37; de los casos era bilateral &#40;n &#61; 39&#41;&#46; La media y DE del di&#225;metro longitudinal de la pelvis en el lado izquierdo fue 1&#44;01 &#177; 0&#44;57 cm y en el lado derecho 0&#44;75 &#177; 0&#44;64 cm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#44; adem&#225;s de los criterios ecogr&#225;ficos antes mencionados&#44; el que se hubieran realizado la cistograf&#237;a y&#44; al menos&#44; una prueba de concentraci&#243;n urinaria con est&#237;mulo de desmopresina dentro del primer a&#241;o de la vida&#46; Cuando el RVU fue bilateral&#44; se dio como valor el de mayor grado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En 64 de los pacientes se determin&#243; el cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina en una muestra de orina aislada&#46; Adem&#225;s&#44; en 53 de los ni&#241;os&#44; se recogi&#243; el valor del cociente NAG&#47;creatinina correspondiente&#44; asimismo&#44; a una muestra aislada&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>A 26 de los 76 pacientes &#40;32&#44;9&#37;&#41; se les solicit&#243;&#44; durante el seguimiento&#44; un renograma con estimulo de furosemida para descartar la existencia de una obstrucci&#243;n del tracto urinario&#46; En todos los casos fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba se concentraci&#243;n con desmopresina &#40;DDAVP&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A primera hora de la ma&#241;ana&#44; se administraron 10 &#181;g de desmopresina por v&#237;a intranasal<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 21</span>&#46; Se&#160; recogieron las tres orinas emitidas a continuaci&#243;n&#46; En caso de disponerse de &#250;nicamente de dos orinas&#44; la prueba se interrumpi&#243; 8 horas despu&#233;s&#46; Se dio como resultado de la prueba el valor mayor de osmolalidad obtenido&#46; Al tratarse de lactantes&#44; se restringieron los biberones a la mitad de su contenido desde la primera toma de la ma&#241;ana hasta las 18 horas para evitar el riesgo de intoxicaci&#243;n h&#237;drica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La creatinina urinaria se determin&#243; con el m&#233;todo de la creatininasa utilizando un autoanalizador Modular Analytics &#40;Roche&#47;Hitachi&#44; Mannheim&#44; Alemania&#41;&#46; La osmolalidad urinaria se cuantific&#243; mediante la determinaci&#243;n de la depresi&#243;n del punto de congelaci&#243;n en un osm&#243;metro Osmo Station OM-6050 &#40;Menarini Diagnostics&#44; Florencia&#44; Italia&#41;&#46; La microalb&#250;mina se midi&#243; mediante una t&#233;cnica nefelom&#233;trica &#40;Array&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>La N-acetilglucosaminidasa se determin&#243; mediante un m&#233;todo colorim&#233;trico enzim&#225;tico basado en la hidr&#243;lisis de la NAG-diclorofenolsulfoftale&#237;na &#40;Boehringer Mannheim&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valores de normalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de normalidad utilizados con respecto a la osmolalidad urinaria m&#225;xima<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; al cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina<span class="elsevierStyleSup">24</span> y al cociente NAG&#47;creatinina<span class="elsevierStyleSup">25</span> figuran en la tabla 1&#44; la tabla 2 y la tabla 3&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresaron&#160; en t&#233;rminos&#160; de mediana y rango intercuartil&#46; T&#233;cnicas bivariantes se utilizaron para la evaluaci&#243;n inicial de contrastes&#46; De este modo&#44; la prueba exacta de Fisher se utiliz&#243; para la comparaci&#243;n de frecuencias entre las variables cualitativas y el test de la U de Mann-Whitney para la comparaci&#243;n de las medias de dos variables cuantitativas&#46; Se calcularon la sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; y valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; de los tres par&#225;metros funcionales estudiados para detectar RVU&#46; Asimismo&#44; se calcularon para los mismos par&#225;metros&#44; los cocientes de probabilidad &#40;CP&#41; positivo y negativo&#46; Un valor de probabilidad menor de 0&#44;05 fue considerado estad&#237;sticamente significativo&#46; Estos an&#225;lisis se realizaron mediante el programa de estad&#237;stica SPSS &#40;SPSS V 17&#46;0&#44; SPSS Inc&#46;&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De las 79 cistograf&#237;as realizadas&#44; 68 fueron normales&#46; En 11 de ellas se observ&#243; RVU &#40;13&#44;9 &#37;&#41; &#40;un caso grado I&#44; tres grado II&#44; cinco grado III&#44; dos grado IV&#41;&#46; Los di&#225;metros longitudinales de las pelvis de los dos pacientes con este &#250;ltimo grado de RVU eran 1&#44;2 y 1&#44;34 cm&#44; respectivamente&#59; ambos&#44; recibieron tratamiento profil&#225;ctico&#46; En cuatro ni&#241;os&#44; el RVU se localiz&#243; en el lado izquierdo&#44; en dos en el derecho y&#44; en cinco&#44; era bilateral&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En 33&#47;79 casos exist&#237;a defecto de la capacidad de concentraci&#243;n renal &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#46; En 19&#47;64&#44; la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina estaba elevada &#40;29&#44;7&#37;&#41; y en 10&#47;53 lo estaba el cociente NAG&#47;creatinina &#40;18&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Distribuidos los pacientes seg&#250;n la existencia o ausencia de RVU&#44; los valores de los tres par&#225;metros funcionales fueron significativamente diferentes en ambos grupos &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La osmolalidad urinaria m&#225;xima de los 3 ni&#241;os con RVU y prueba de concentraci&#243;n normal fue 529 mOsm&#47;Kg &#40;grado I&#41;&#44; 599&#160; mOsm&#47;Kg &#40;grado II&#41; y 665 mOsm&#47;Kg &#40;grado III&#41;&#46; Los dos lactantes con RVU grado IV mostraron tanto defecto de la capacidad de concentraci&#243;n como incremento de la eliminaci&#243;n urinaria de microalbumina &#40;254 mOsm&#47;Kg&#44; microalb&#250;mina&#47;creatinina 21&#44;9 &#181;g&#47;&#181;mol y 382 mOsm&#47;Kg&#44; microalb&#250;mina&#47;creatinina 8&#44;7 &#181;g&#47;&#181;mol&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No se comprobaron diferencias en la funci&#243;n renal al dividir la muestra en dos subgrupos seg&#250;n el di&#225;metro longitudinal de la pelvis &#40;mayor y menor de 1 cm&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 5 figura la comparaci&#243;n de frecuencias entre la ausencia o presencia de RVU con respecto al resultado de la prueba de concentraci&#243;n urinaria&#46; El 36&#44;7&#37; de los ni&#241;os con ectasia renal simple &#40;sin RVU&#41; ten&#237;an defecto de la capacidad de concentraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6 aparece la comparaci&#243;n de frecuencias entre la ausencia o presencia de RVU en relaci&#243;n con la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina&#46; El 25&#37; de los ni&#241;os con ectasia renal simple ten&#237;an incremento en la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 7 figura la comparaci&#243;n de frecuencias entre la ausencia o presencia de RVU con respecto a la eliminaci&#243;n urinaria de NAG&#46; El 18&#44;2&#37; de los ni&#241;os con ectasia renal simple ten&#237;an incremento en la eliminaci&#243;n urinaria de NAG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de la<span class="elsevierStyleBold"> </span>sensibilidad&#44;&#160;la especificidad&#44;&#160;el valor predictivo positivo y negativo&#44; as&#237; como del cociente de probabilidad positivo y negativo de los tres par&#225;metros funcionales estudiados para detectar RVU&#44; figuran en la tabla 8&#46;&#160; <span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los protocolos de estudio de las ectasias pi&#233;licas&#44; adem&#225;s de la ecograf&#237;a&#44; se recomienda inicialmente la realizaci&#243;n de una cistograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;26</span> o de un renograma<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Es sorprendente que en ninguno de los protocolos existentes se mencione&#44; incluso en aquellos recomendados por nefr&#243;logos pedi&#225;tricos&#44; el estudio de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el protocolo inicial que utilizamos en nuestro hospital&#44; solicitamos conjuntamente&#160; tanto el estudio morfol&#243;gico &#40;ecograf&#237;a&#41; como el funcional renal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El presente estudio es&#44; pues&#44; un intento de confirmar que el estudio funcional renal puede ser &#250;til en los casos diagnosticados de dilataci&#243;n leve y moderada de la v&#237;a urinaria con la intenci&#243;n de seleccionar a los ni&#241;os a los que se debe solicitar una cistograf&#237;a&#46; En el estudio funcional inicial no incluimos par&#225;metros que miden la funci&#243;n glomerular renal tales como los niveles de creatinina o de cistatina C&#46; &#201;stos son muy espec&#237;ficos de da&#241;o renal pero muy poco sensibles pues&#44; cuando se alteran&#44; el da&#241;o en el par&#233;nquima renal es ya considerable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La microalb&#250;mina elevada de forma mantenida&#44; es un signo precoz de da&#241;o glomerular en procesos que cursan con hiperfiltraci&#243;n como la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#59; tambi&#233;n&#44; es un adecuado marcador de hiperfiltraci&#243;n sobre el par&#233;nquima renal sano&#44; ya que se incrementa en los casos de ausencia significativa del resto del par&#233;nquima&#46; Asimismo&#44; se reconoce que la microalb&#250;mina es un marcador de da&#241;o endotelial como ocurre&#44; por ejemplo&#44; en los casos de hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>&#46; Una cuesti&#243;n no bien aceptada pero harto interesante es si&#44; tambi&#233;n&#44; puede elevarse en respuesta a situaciones en las que existe hiperpresi&#243;n en la v&#237;a urinaria&#44; como ocurre en los casos de RVU<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Nuestros resultados parecen confirmar esta tercera utilidad de la determinaci&#243;n de la microalbuminuria&#46; Adem&#225;s&#44; nosotros hemos confirmado que una vez curado el RVU&#44; la eliminaci&#243;n urinaria de microalbumina se reduce con respecto a los valores iniciales<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La NAG es una enzima propia de las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal renal que pasa a la luz tubular y&#44; por tanto&#44; a la orina en cantidades elevadas cuando existe una agresi&#243;n celular&#46; Sus niveles pueden estar elevados en los casos de obstrucci&#243;n de la v&#237;a urinaria<span class="elsevierStyleSup"> </span>y en los de RVU&#44; sobre todo cuando existe nefropat&#237;a cicatrizal<span class="elsevierStyleSup">32&#44;35</span>&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prueba de concentraci&#243;n renal se basa en que la osmolalidad urinaria m&#225;xima se alcanza gracias a un complejo mecanismo que culmina con la acci&#243;n de la arginina-vasopresina en los t&#250;bulos colectores renales al estimular la actividad de las acuaporinas&#46; Cuando alguno de los diversos componentes de este mecanismo se altera&#44; se observa un defecto en la capacidad de concentraci&#243;n que se acompa&#241;a de poliuria&#44; aunque defectos leves pueden pasar inadvertidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos trastornos renales que cursan con filtrado glomerular renal normal&#44; especialmente&#44; muchas de las tubulopat&#237;as&#44; las uropat&#237;as obstructivas<span class="elsevierStyleSup">36-38</span> y el RVU<span class="elsevierStyleSup">34&#44;39-41</span>&#44; cursan con una osmolalidad urinaria m&#225;xima reducida y&#44; por ende&#44; con defecto en la capacidad de concentraci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se observa c&#243;mo los ni&#241;os con RVU&#44; con respecto a aquellos con ectasia renal simple&#44; mostraron valores de osmolalidad urinaria m&#225;xima significativamente reducidos y de los cocientes NAG&#47;creatinina y microalb&#250;mina&#47;creatinina significativamente elevados&#46; Esto es la expresi&#243;n del da&#241;o funcional que produce la hiperpresi&#243;n de la v&#237;a urinaria en el par&#233;nquima renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros resultados&#44; puede observarse como el cociente NAG&#47;creatinina es el menos sensible de los tres estudiados&#44; pero el m&#225;s espec&#237;fico&#44; algo similar a lo ya mencionado para los niveles de creatinina plasm&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; A la inversa&#44; la osmolalidad urinaria m&#225;xima es el par&#225;metro m&#225;s sensible para detectar la presencia de RVU &#40;72&#44;7&#37;&#41;&#44; aunque es el menos espec&#237;fico&#46; El cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina mostr&#243; una sensibilidad y especificidad intermedias entre los dos par&#225;metros anteriores&#46;&#160;Las caracter&#237;sticas de cada uno de los tres par&#225;metros estudiados se manifiestan muy bien al calcular los cocientes de probabilidad &#40;CP&#41;&#46; &#201;stos resumen informaci&#243;n de la sensibilidad y de la especificidad e indican la capacidad de la prueba para incrementar o disminuir la verisimilitud de un determinado diagn&#243;stico&#46; Cuanto m&#225;s elevado sea el CP por encima de 1&#44; m&#225;s se incrementar&#225; la probabilidad del diagn&#243;stico&#46; As&#237;&#44; el CP de cada uno de los par&#225;metros estudiados se va incrementando&#44; 1&#44;29 para el cociente NAG&#47;creatinina&#44; 2&#44;03 para la osmolalidad urinaria m&#225;xima y 2&#44;5 para el cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados rese&#241;ados demuestran la validez que las pruebas funcionales pueden tener a la hora de decidir la indicaci&#243;n de una cistograf&#237;a&#46; Al menos&#44; dos de las pruebas funcionales empleadas son &#250;tiles para saber a qui&#233;n no se le debe solicitar&#46; Aunque puede observarse que no hay ning&#250;n par&#225;metro funcional que garantice al 100&#37; la ausencia de RVU&#44; lo que se puede afirmar a partir de nuestros resultados&#44; es que si el paciente tiene una capacidad de concentraci&#243;n normal y&#47;o el cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina no est&#225; elevado&#44; existe una alta probabilidad &#40;93&#37;&#41; de que se trate de una ectasia pi&#233;lica simple&#46; &#218;nicamente&#44; 3 ni&#241;os con RVU ten&#237;an la capacidad de concentraci&#243;n renal normal&#59; en todo caso&#44; se trata de&#160; pacientes en los que por su grado de RVU&#44; seg&#250;n criterios actuales&#44; no precisaron la instauraci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span> ni tampoco tratamiento quir&#250;rgico&#46; Por otra parte&#44; entre los 3 ni&#241;os que ten&#237;an RVU y el cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina era normal&#44; hab&#237;a uno con un grado IV&#44; aunque al tener la capacidad de concentraci&#243;n urinaria claramente alterada hubiera sido diagnosticado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En otro orden de cosas&#44; nuestro estudio ha detectado un hecho hasta ahora no citado&#46; Nos referimos a la existencia&#44; en algunos ni&#241;os con ectasia renal simple&#44; de defecto en la capacidad de concentraci&#243;n renal y&#47;o incremento de la microalbuminuria&#46; As&#237;&#44; el 25&#37; de los ni&#241;os mostraban un discreto incremento en la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina y el 36&#44;7&#37;&#160;un defecto de la capacidad de concentraci&#243;n leve&#46; Este hallazgo es una inc&#243;gnita al tratarse de una malformaci&#243;n leve&#46; No obstante&#44; nuestro grupo ha demostrado&#44; en un estudio longitudinal&#44; que ambos defectos funcionales van normaliz&#225;ndose progresivamente con la edad<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; al tratarse con alta probabilidad de una malformaci&#243;n leve&#44; creemos que en los casos de dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria&#44; los estudios morfol&#243;gicos &#40;ecograf&#237;a&#41; y funcionales no precisan ser realizados siempre inmediatamente despu&#233;s del nacimiento&#59; en concreto&#44; cuando el di&#225;metro longitudinal de la pelvis renal es inferior a 1 cm podr&#237;an efectuarse&#44; incluso&#44; entre el tercero y el sexto mes de vida&#44; al existir un riesgo muy bajo de detectar reflujos graves&#46; Entonces&#44; de acuerdo con los resultados funcionales&#44; se solicitar&#237;a o no la cistograf&#237;a&#46; Creemos que es aceptable que se solicite esa prueba radiol&#243;gica&#44; inicialmente&#44; s&#243;lo si ambos par&#225;metros&#44; osmolalidad m&#225;xima y microalb&#250;mina&#44; est&#225;n alterados&#46; Esta recomendaci&#243;n inicial puede ser reversible puesto que si se incrementa de forma progresiva el di&#225;metro pi&#233;lico&#44; si los ni&#241;os presentan una pielonefritis aguda o si las sucesivas pruebas de funci&#243;n renal son anormales&#44; ser&#237;an revaluados para solicitar nuevos estudios morfol&#243;gicos &#40;cistograf&#237;a y&#47;o renograma con est&#237;mulo de furosemida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En fin&#44; creemos que lo realmente importante es el seguimiento adecuado de estos ni&#241;os para que no pase desapercibido ning&#250;n cuadro patol&#243;gico potencialmente grave pero&#44; siempre&#44; con una actitud m&#233;dica que produzca las menores molestias y los menores efectos secundarios posibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;11737&#95;es&#95;10766&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_11737_es_10766_t3.jpg" alt="Valores normales del cociente NAG&#47;creatinina en el primer a&#241;o de la vida &#40;referencia 25&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Valores normales del cociente NAG&#47;creatinina en el primer a&#241;o de la vida &#40;referencia 25&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;11738&#95;es&#95;10766&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_11738_es_10766_t4.jpg" alt="Valores de osmolalidad urinaria m&#225;xima y de los cocientes microalb&#250;mina&#47;creatinina y NAG&#47;creatinina al distribuir la muestra seg&#250;n la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Valores de osmolalidad urinaria m&#225;xima y de los cocientes microalb&#250;mina&#47;creatinina y NAG&#47;creatinina al distribuir la muestra seg&#250;n la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;11739&#95;es&#95;10766&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_11739_es_10766_t5.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados obtenidos en la prueba de concentraci&#243;n y los de la cistograf&#237;a &#40;prueba exacta de Fisher p &#61; 0&#44;02&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados obtenidos en la prueba de concentraci&#243;n y los de la cistograf&#237;a &#40;prueba exacta de Fisher p &#61; 0&#44;02&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;11740&#95;es&#95;10766&#95;t6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_11740_es_10766_t6.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina y los de la cistograf&#237;a &#40;prueba exacta de Fisher p &#61; 0&#44;001&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina y los de la cistograf&#237;a &#40;prueba exacta de Fisher p &#61; 0&#44;001&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;11741&#95;es&#95;10766&#95;t7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_11741_es_10766_t7.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de NAG y los de la cistograf&#237;a &#40;prueba exacta de Fisher p &#61; 0&#44;32&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de NAG y los de la cistograf&#237;a &#40;prueba exacta de Fisher p &#61; 0&#44;32&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;12958&#95;es&#95;10766&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_12958_es_10766_t1.jpg" alt="Valores normales de osmolalidad urinaria m&#225;xima en el primer a&#241;o de la vida obtenidos tras est&#237;mulo con desmopresina &#40;referencia 23&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Valores normales de osmolalidad urinaria m&#225;xima en el primer a&#241;o de la vida obtenidos tras est&#237;mulo con desmopresina &#40;referencia 23&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;12959&#95;es&#95;10766&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_12959_es_10766_t2.jpg" alt="Valores normales del cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina en el primer a&#241;o de la vida &#40;referencia 24&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Valores normales del cociente microalb&#250;mina&#47;creatinina en el primer a&#241;o de la vida &#40;referencia 24&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10766&#95;108&#95;12960&#95;es&#95;10766&#95;t8&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10766_108_12960_es_10766_t8.jpg" alt="Resultados de los &#237;ndices de calidad y eficiencia diagn&#243;stica de los tres par&#225;metros estudiados para detectar RVU"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 8&#46; Resultados de los &#237;ndices de calidad y eficiencia diagn&#243;stica de los tres par&#225;metros estudiados para detectar RVU</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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