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La incidencia media se estima en un 1&#44;6-10&#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; aunque puede ser mayor debido a la dificultad de diagn&#243;stico de los hidrot&#243;rax de escasa cuant&#237;a&#46; La etiopatogenia no est&#225; del todo clara&#59; se ha relacionado con defectos pleuro-peritoneales cong&#233;nitos o adquiridos<span class="elsevierStyleSup">7 </span>y con alteraciones del drenaje linf&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este art&#237;culo es analizar la incidencia de esta complicaci&#243;n en nuestro medio&#44; as&#237; como mostrar nuestra experiencia en su diagn&#243;stico y tratamiento&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos revisado la historia cl&#237;nica de todos los pacientes tratados con DP en nuestra unidad desde 1997 hasta 2010&#46; Durante este per&#237;odo&#44; 328 pacientes iniciaron esta terapia en el Hospital La Paz de Madrid&#59; seis de ellos fueron diagnosticados de comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal&#46; Presentamos los casos en orden cronol&#243;gico&#44; desde el primero que se diagnostic&#243; en la unidad al m&#225;s reciente&#46; La tabla 1 muestra un resumen de los mismos incluyendo el m&#233;todo de diagn&#243;stico y el tratamiento inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 55 a&#241;os con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; secundaria a nefropat&#237;a por reflujo que inici&#243; tratamiento renal sustitutivo con DP automatizada &#40;DPA&#41; en 1983&#46; Cuatro a&#241;os despu&#233;s recibi&#243; un trasplante renal de donante cad&#225;ver sobre el que desarroll&#243; nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; requiriendo tratamiento renal sustitutivo 11 a&#241;os despu&#233;s del mismo&#46; Inicia nuevamente DPA y&#44; tras 7 meses de tratamiento&#44; presenta cuadro de disnea con importante sobrecarga de volumen y disminuci&#243;n de la ultrafiltraci&#243;n en los d&#237;as previos&#46; En radiograf&#237;a de t&#243;rax presenta un derrame pleural bilateral de predominio derecho&#46; Ante la sospecha de comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal se realiza peritoneograma isot&#243;pico confirm&#225;ndose el diagn&#243;stico&#46; Dada la severidad del cuadro se decidi&#243; transferencia definitiva a hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de a&#241;os 60 a&#241;os con&#160;IRC de etiolog&#237;a no filiada en tratamiento con DPA desde el a&#241;o 2000&#46; Al mes del inicio presenta cuadro de disnea progresiva&#44; disminuci&#243;n de ultrafiltraci&#243;n y sobrecarga de volumen&#46; Se realiza radiograf&#237;a de t&#243;rax donde se observa derrame pleural derecho masivo&#46; Se practica toracocentesis&#44; objetiv&#225;ndose en el an&#225;lisis del l&#237;quido pleural una concentraci&#243;n de glucosa mayor que la plasm&#225;tica&#44; lo que suger&#237;a posible comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal&#46; Se realiz&#243; un peritoneograma isot&#243;pico con alb&#250;mina marcada con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc&#44; confirm&#225;ndose el diagn&#243;stico de comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal&#46; El paciente fue transferido de forma temporal a&#160;HD durante 3 meses&#44; despu&#233;s de los cuales reinici&#243; DPA&#46; Tras 5 meses de tratamiento con DPA se objetiva recidiva de la comunicaci&#243;n&#44; por lo que se programa realizaci&#243;n de pleurodesis con talcaje&#46; Tras 2 meses en HD el paciente regresa a DP&#44; sin presentar en los siguientes 3 a&#241;os ninguna otra complicaci&#243;n relacionada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre&#160;de 52 a&#241;os con IRC secundaria a glomerulonefritis &#40;GN&#41; membrano-proliferativa en tratamiento con DP continua ambulatoria &#40;DPCA&#41; desde febrero de 2001&#46; A los 2 meses del inicio presenta cuadro de insuficiencia respiratoria aguda con sobrecarga de volumen&#46; Se realizan radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; toracocentesis y peritoneograma isot&#243;pico&#44; diagnostic&#225;ndose de comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal&#46; Se practica pleurodesis con talcaje y descanso peritoneal durante 2 meses&#46; Un mes tras el reinicio de la DPCA presenta una recidiva de la comunicaci&#243;n&#44; por lo que se realiza nueva pleurodesis&#46; Tres meses despu&#233;s comienza de nuevo tratamiento con DPCA&#44; continuando en la t&#233;cnica 6 meses m&#225;s hasta que recibe un trasplante renal&#44; sin presentar durante ese per&#237;odo nuevas complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de&#160;74 a&#241;os con IRC secundaria a nefroangioesclerosis en tratamiento con DPCA desde septiembre de 1998&#46; A los 2 a&#241;os de tratamiento&#44; en octubre de 2001&#44; comienza con cl&#237;nica de disnea&#44; objetiv&#225;ndose derrame pleural bilateral en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; El peritoneograma isot&#243;pico aport&#243; el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n mediante im&#225;genes con captaci&#243;n del trazador en base del hemit&#243;rax izquierdo&#46; Es transferido de forma temporal a HD durante 4 meses&#44; tras los cuales se realiza peritoneograma de control en el que persiste llenado de ambos hemit&#243;rax con el trazador&#44; aunque de muy escasa cuant&#237;a&#44; por lo que reinicia DP&#44; dada la solicitud del paciente&#46; Seis meses despu&#233;s es transferido definitivamente a HD por peritonitis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#44; sin que hasta ese momento se objetivara recidiva de la comunicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 5</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre&#160;de 51 a&#241;os con IRC secundaria a pielonefritis cr&#243;nica por vejiga neur&#243;gena y reflujo vesicoureteral&#46; Tras diez a&#241;os de tratamiento con HD es transferido a DPA en junio de 2006 por m&#250;ltiples problemas con accesos vasculares&#46; A los 9 meses de tratamiento con DP comienza con cuadro de disnea progresiva&#44; objetiv&#225;ndose mediante tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#160;toracoabdominal un&#160;derrame pleural derecho moderado&#46; Se realiza toracocentesis diagn&#243;stica que objetiva concentraci&#243;n de glucosa aumentada en l&#237;quido peritoneal con respecto al plasma&#46; Se confirma el diagn&#243;stico de comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal mediante peritoneograma con alb&#250;mina marcada con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc&#46; Se realiza tratamiento inicial con pleurodesis con talco y transferencia temporal a HD&#46; Tras 2 meses de descanso peritoneal comienza nuevamente DPA con d&#237;a seco&#46; Seis meses m&#225;s tarde&#44; tras iniciar di&#225;lisis peritoneal continua c&#237;clica &#40;DPCC&#41;&#44; acude con cuadro de disnea&#44; objetiv&#225;ndose en radiograf&#237;a de t&#243;rax derrame pleural derecho&#44; en probable relaci&#243;n con recidiva de la comunicaci&#243;n previa&#44; por lo que es transferido a HD durante un per&#237;odo de 6 meses&#46; En el momento actual se encuentra en tratamiento con DPA con d&#237;a seco sin objetivarse nueva complicaci&#243;n tras 2 a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 6</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 47 a&#241;os con IRC secundaria a nefroangioesclerosis en tratamiento con DPCC desde junio de 2009&#46; Cinco meses despu&#233;s del inicio&#44; acude por cuadro de disnea de m&#237;nimos esfuerzos con incapacidad para tolerar el dec&#250;bito&#46; Se le realiza una&#160;radiograf&#237;a de t&#243;rax en la que&#160;se objetiva un&#160;derrame pleural derecho masivo&#46; El diagn&#243;stico se confirma mediante peritoneograma&#44; donde se observa paso de l&#237;quido peritoneal desde cavidad abdominal a campo pulmonar derecho&#46; Se practica pleurodesis con talcaje y transferencia temporal a HD durante 2 meses&#44; tras los cuales la paciente vuelve a DP&#44; sin recidiva de la comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal&#44; tras 10 meses en la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal es una complicaci&#243;n poco frecuente en pacientes en DP&#44; pero que conlleva una tasa alta de abandono de la t&#233;cnica&#46; En nuestra serie&#44; hemos observado una incidencia del 1&#44;84&#37;&#44; que representa un porcentaje ligeramente inferior comparando con otras series publicadas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; A pesar de que en la mayor parte de los casos se han descrito tradicionalmente en mujeres&#44; en nuestra experiencia s&#243;lo una paciente era mujer&#44; existiendo adem&#225;s en este caso la peculiaridad de que hab&#237;a estado 4 a&#241;os en tratamiento con DP en una etapa previa sin presentar esta complicaci&#243;n&#46; La etiolog&#237;a de la IRC tambi&#233;n se ha relacionado con esta complicaci&#243;n&#44; siendo m&#225;s frecuente en pacientes con poliquistosis hepatorrenal<span class="elsevierStyleSup">9</span> por un aumento a&#241;adido de presi&#243;n intraabdominal&#46; En la presente serie ning&#250;n paciente presentaba poliquistosis&#46; En relaci&#243;n con su localizaci&#243;n&#44; en dos de nuestros pacientes la comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal fue bilateral&#44;&#160;hecho muy poco frecuente seg&#250;n la bibliograf&#237;a m&#233;dica&#44; en la que&#160;se describe una mayor prevalencia de comunicaci&#243;n aislada en el lado derecho<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; la cual se ha sugerido que pudiera estar relacionada con alguna malformaci&#243;n en dicha localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 6&#44;11</span>&#46; Gagnon y Daniels propusieron la existencia de un remanente embrionario&#44; denominado agujero neumonet&#233;rico persistente&#44; que permitir&#237;a el paso del l&#237;quido desde la cavidad peritoneal hasta el espacio pleural derecho<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de esta entidad es sencillo y lo m&#225;s importante es su sospecha cl&#237;nica&#46; Ante un paciente tratado con DP que presenta disnea de aparici&#243;n m&#225;s o menos brusca&#44; p&#233;rdida de ultrafiltraci&#243;n y derrame pleural hay que descartar la existencia de una comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El an&#225;lisis de una muestra de l&#237;quido pleural obtenida mediante toracocentesis&#44; en la que se demuestre una concentraci&#243;n de glucosa mayor que la plasm&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; es de gran ayuda&#46; Como diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n de la alteraci&#243;n anat&#243;mica ha demostrado alta eficacia el peritoneograma isot&#243;pico<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span> en el que se demuestra paso del is&#243;topo radiactivo desde la cavidad peritoneal a trav&#233;s de la pleura hacia el t&#243;rax&#46; La figura 1 muestra diferentes im&#225;genes correspondientes a un peritoneograma isot&#243;pico de un paciente con esta complicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversas opciones de tratamiento como el&#160;conservador&#44; la pleurodesis o la cirug&#237;a&#46; Ninguna de ellas ha demostrado superioridad con respecto a las dem&#225;s&#44; por lo tanto la decisi&#243;n depende de&#160;la situaci&#243;n cl&#237;nica y preferencia del paciente&#44; inform&#225;ndole previamente de los riesgos y beneficios de las distintas opciones existentes<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal es una situaci&#243;n cl&#237;nica de escasa relevancia fuera de la DP&#59; por ello&#44; el tratamiento conservador&#44; en los pacientes que vayan a ser transferidos a hemodi&#225;lisis&#44; puede ser la opci&#243;n m&#225;s adecuada&#46; En nuestra serie&#44; uno de los pacientes no ha tenido recidivas posteriores desde que inici&#243; la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez confirmado el diagn&#243;stico&#44; la medida m&#225;s importante que debe tomarse es la interrupci&#243;n de manera temporal&#44;&#160;o incluso definitiva&#44; de la DP y esto viene determinado por la magnitud de la comunicaci&#243;n y las necesidades de cada paciente&#46;&#160;Se ha visto que en aproximadamente el 50&#37; de los pacientes el tratamiento conservador ha resultado efectivo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; sin embargo&#44; en nuestra serie se intent&#243; tratar s&#243;lo&#160;con descanso peritoneal a un paciente sin que &#233;ste fuera efectivo&#46; En algunos pacientes con diuresis residual conservada se podr&#237;a mantener la&#160;DPCA con bajos vol&#250;menes<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> o la&#160;DPA con bajos vol&#250;menes y d&#237;a seco<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Sin embargo&#44; esta alternativa podr&#237;a conllevar una infradi&#225;lisis y no ser&#237;a v&#225;lida para pacientes an&#250;ricos&#46; En nuestro centro&#44; en todos los casos se ha procedido al tratamiento mediante descanso peritoneal con transferencia transitoria a HD<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; decisi&#243;n imprescindible especialmente si el derrame pleural conlleva afectaci&#243;n respiratoria&#46;&#160;La pleurodesis con talco es un m&#233;todo seguro y eficaz en el tratamiento de la comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En nuestra serie a 3 pacientes se les realiz&#243; pleurodesis con talcaje&#44; en dos de ellos de forma inicial y en uno tras la recidiva&#44; siendo necesario en un paciente realizar el procedimiento en dos ocasiones&#44; pero en ninguno de ellos se constataron complicaciones durante el procedimiento&#46;&#160;Estos pacientes quer&#237;an continuar en DP y por ello se opt&#243; por la pleurodesis&#44; en ning&#250;n caso se mantuvo la DP porque existiera alguna contraindicaci&#243;n para la transferencia definitiva a HD&#44; como podr&#237;a ser la falta de acceso vascular&#46;&#160;Existen&#44; adem&#225;s&#44; otras posibilidades terap&#233;uticas como la pleurodesis con tetraciclinas&#44; que ofrece un resultado similar al talco<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; o la pleurodesis con sangre del propio paciente con resultados dispares<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de videotoracoscopia permite la visualizaci&#243;n directa del diafragma y&#160;de malformaciones en dicha zona<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En casos de alteraciones morfol&#243;gicas asociadas&#44; la pr&#225;ctica de toracotom&#237;a y reparaci&#243;n directa&#44; a pesar de ser un tratamiento cruento&#44;&#160;es obligatoria&#44; pero ofrece&#160;unas altas garant&#237;as de &#233;xito&#46;&#160;Sin embargo&#44;&#160;la cirug&#237;a&#44; aun siendo muy eficaz<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; se reserva como &#250;ltima alternativa de tratamiento&#44; ya que no est&#225; exenta de riesgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; con ambos tratamientos&#44; conservador o quir&#250;rgico&#44; hasta un 58&#37; de los pacientes puede continuar en tratamiento con DP<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; la&#160;tasa de recidiva es&#160;alta en general&#44; por ello los resultados con los distintos tratamientos no son muy alentadores<span class="elsevierStyleSup">6&#44;29</span> y en&#160;una alta proporci&#243;n de casos se decide la transferencia definitiva a HD<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Esto hace que tampoco&#160;pueda establecerse una clara indicaci&#243;n a favor de uno u otro tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de una comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal es una complicaci&#243;n poco frecuente en pacientes en DP&#44; pero que conlleva una alta tasa de abandono de la t&#233;cnica&#46; Su diagn&#243;stico es sencillo y resulta de&#160;gran importancia la sospecha cl&#237;nica&#46; El tratamiento se realiza mediante descanso peritoneal acompa&#241;ado o no de pleurodesis&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10762&#95;108&#95;11636&#95;es&#95;10762&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10762_108_11636_es_10762_f1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10762&#95;108&#95;12483&#95;es&#95;10762&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10762_108_12483_es_10762_t1.jpg" alt="Descripci&#243;n de la serie"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Descripci&#243;n de la serie</p>"
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Comunicación pleuro-peritoneal en pacientes en diálisis peritoneal. Experiencia en un centro y revisión de la literatura
Pleuroperitoneal communication in patients on peritoneal dialysis. One hospital's experience and a review of the literature
, R.. Díaz Mancebob, R.. Díaz Manceboc, G.. del Peso Gilsanzc, M.. Rodríguezc, B.. Fernándezc, M.. Ossorio Gonzálezc, M.A.. Bajo Rubioc, R.. Selgas Gutiérrezc
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain,
c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, Madrid,
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La incidencia media se estima en un 1&#44;6-10&#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; aunque puede ser mayor debido a la dificultad de diagn&#243;stico de los hidrot&#243;rax de escasa cuant&#237;a&#46; La etiopatogenia no est&#225; del todo clara&#59; se ha relacionado con defectos pleuro-peritoneales cong&#233;nitos o adquiridos<span class="elsevierStyleSup">7 </span>y con alteraciones del drenaje linf&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este art&#237;culo es analizar la incidencia de esta complicaci&#243;n en nuestro medio&#44; as&#237; como mostrar nuestra experiencia en su diagn&#243;stico y tratamiento&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos revisado la historia cl&#237;nica de todos los pacientes tratados con DP en nuestra unidad desde 1997 hasta 2010&#46; Durante este per&#237;odo&#44; 328 pacientes iniciaron esta terapia en el Hospital La Paz de Madrid&#59; seis de ellos fueron diagnosticados de comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal&#46; Presentamos los casos en orden cronol&#243;gico&#44; desde el primero que se diagnostic&#243; en la unidad al m&#225;s reciente&#46; La tabla 1 muestra un resumen de los mismos incluyendo el m&#233;todo de diagn&#243;stico y el tratamiento inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 55 a&#241;os con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; secundaria a nefropat&#237;a por reflujo que inici&#243; tratamiento renal sustitutivo con DP automatizada &#40;DPA&#41; en 1983&#46; Cuatro a&#241;os despu&#233;s recibi&#243; un trasplante renal de donante cad&#225;ver sobre el que desarroll&#243; nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; requiriendo tratamiento renal sustitutivo 11 a&#241;os despu&#233;s del mismo&#46; Inicia nuevamente DPA y&#44; tras 7 meses de tratamiento&#44; presenta cuadro de disnea con importante sobrecarga de volumen y disminuci&#243;n de la ultrafiltraci&#243;n en los d&#237;as previos&#46; En radiograf&#237;a de t&#243;rax presenta un derrame pleural bilateral de predominio derecho&#46; Ante la sospecha de comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal se realiza peritoneograma isot&#243;pico confirm&#225;ndose el diagn&#243;stico&#46; Dada la severidad del cuadro se decidi&#243; transferencia definitiva a hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de a&#241;os 60 a&#241;os con&#160;IRC de etiolog&#237;a no filiada en tratamiento con DPA desde el a&#241;o 2000&#46; Al mes del inicio presenta cuadro de disnea progresiva&#44; disminuci&#243;n de ultrafiltraci&#243;n y sobrecarga de volumen&#46; Se realiza radiograf&#237;a de t&#243;rax donde se observa derrame pleural derecho masivo&#46; Se practica toracocentesis&#44; objetiv&#225;ndose en el an&#225;lisis del l&#237;quido pleural una concentraci&#243;n de glucosa mayor que la plasm&#225;tica&#44; lo que suger&#237;a posible comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal&#46; Se realiz&#243; un peritoneograma isot&#243;pico con alb&#250;mina marcada con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc&#44; confirm&#225;ndose el diagn&#243;stico de comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal&#46; El paciente fue transferido de forma temporal a&#160;HD durante 3 meses&#44; despu&#233;s de los cuales reinici&#243; DPA&#46; Tras 5 meses de tratamiento con DPA se objetiva recidiva de la comunicaci&#243;n&#44; por lo que se programa realizaci&#243;n de pleurodesis con talcaje&#46; Tras 2 meses en HD el paciente regresa a DP&#44; sin presentar en los siguientes 3 a&#241;os ninguna otra complicaci&#243;n relacionada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre&#160;de 52 a&#241;os con IRC secundaria a glomerulonefritis &#40;GN&#41; membrano-proliferativa en tratamiento con DP continua ambulatoria &#40;DPCA&#41; desde febrero de 2001&#46; A los 2 meses del inicio presenta cuadro de insuficiencia respiratoria aguda con sobrecarga de volumen&#46; Se realizan radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; toracocentesis y peritoneograma isot&#243;pico&#44; diagnostic&#225;ndose de comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal&#46; Se practica pleurodesis con talcaje y descanso peritoneal durante 2 meses&#46; Un mes tras el reinicio de la DPCA presenta una recidiva de la comunicaci&#243;n&#44; por lo que se realiza nueva pleurodesis&#46; Tres meses despu&#233;s comienza de nuevo tratamiento con DPCA&#44; continuando en la t&#233;cnica 6 meses m&#225;s hasta que recibe un trasplante renal&#44; sin presentar durante ese per&#237;odo nuevas complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de&#160;74 a&#241;os con IRC secundaria a nefroangioesclerosis en tratamiento con DPCA desde septiembre de 1998&#46; A los 2 a&#241;os de tratamiento&#44; en octubre de 2001&#44; comienza con cl&#237;nica de disnea&#44; objetiv&#225;ndose derrame pleural bilateral en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; El peritoneograma isot&#243;pico aport&#243; el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n mediante im&#225;genes con captaci&#243;n del trazador en base del hemit&#243;rax izquierdo&#46; Es transferido de forma temporal a HD durante 4 meses&#44; tras los cuales se realiza peritoneograma de control en el que persiste llenado de ambos hemit&#243;rax con el trazador&#44; aunque de muy escasa cuant&#237;a&#44; por lo que reinicia DP&#44; dada la solicitud del paciente&#46; Seis meses despu&#233;s es transferido definitivamente a HD por peritonitis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#44; sin que hasta ese momento se objetivara recidiva de la comunicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 5</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre&#160;de 51 a&#241;os con IRC secundaria a pielonefritis cr&#243;nica por vejiga neur&#243;gena y reflujo vesicoureteral&#46; Tras diez a&#241;os de tratamiento con HD es transferido a DPA en junio de 2006 por m&#250;ltiples problemas con accesos vasculares&#46; A los 9 meses de tratamiento con DP comienza con cuadro de disnea progresiva&#44; objetiv&#225;ndose mediante tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#160;toracoabdominal un&#160;derrame pleural derecho moderado&#46; Se realiza toracocentesis diagn&#243;stica que objetiva concentraci&#243;n de glucosa aumentada en l&#237;quido peritoneal con respecto al plasma&#46; Se confirma el diagn&#243;stico de comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal mediante peritoneograma con alb&#250;mina marcada con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc&#46; Se realiza tratamiento inicial con pleurodesis con talco y transferencia temporal a HD&#46; Tras 2 meses de descanso peritoneal comienza nuevamente DPA con d&#237;a seco&#46; Seis meses m&#225;s tarde&#44; tras iniciar di&#225;lisis peritoneal continua c&#237;clica &#40;DPCC&#41;&#44; acude con cuadro de disnea&#44; objetiv&#225;ndose en radiograf&#237;a de t&#243;rax derrame pleural derecho&#44; en probable relaci&#243;n con recidiva de la comunicaci&#243;n previa&#44; por lo que es transferido a HD durante un per&#237;odo de 6 meses&#46; En el momento actual se encuentra en tratamiento con DPA con d&#237;a seco sin objetivarse nueva complicaci&#243;n tras 2 a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 6</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 47 a&#241;os con IRC secundaria a nefroangioesclerosis en tratamiento con DPCC desde junio de 2009&#46; Cinco meses despu&#233;s del inicio&#44; acude por cuadro de disnea de m&#237;nimos esfuerzos con incapacidad para tolerar el dec&#250;bito&#46; Se le realiza una&#160;radiograf&#237;a de t&#243;rax en la que&#160;se objetiva un&#160;derrame pleural derecho masivo&#46; El diagn&#243;stico se confirma mediante peritoneograma&#44; donde se observa paso de l&#237;quido peritoneal desde cavidad abdominal a campo pulmonar derecho&#46; Se practica pleurodesis con talcaje y transferencia temporal a HD durante 2 meses&#44; tras los cuales la paciente vuelve a DP&#44; sin recidiva de la comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal&#44; tras 10 meses en la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal es una complicaci&#243;n poco frecuente en pacientes en DP&#44; pero que conlleva una tasa alta de abandono de la t&#233;cnica&#46; En nuestra serie&#44; hemos observado una incidencia del 1&#44;84&#37;&#44; que representa un porcentaje ligeramente inferior comparando con otras series publicadas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; A pesar de que en la mayor parte de los casos se han descrito tradicionalmente en mujeres&#44; en nuestra experiencia s&#243;lo una paciente era mujer&#44; existiendo adem&#225;s en este caso la peculiaridad de que hab&#237;a estado 4 a&#241;os en tratamiento con DP en una etapa previa sin presentar esta complicaci&#243;n&#46; La etiolog&#237;a de la IRC tambi&#233;n se ha relacionado con esta complicaci&#243;n&#44; siendo m&#225;s frecuente en pacientes con poliquistosis hepatorrenal<span class="elsevierStyleSup">9</span> por un aumento a&#241;adido de presi&#243;n intraabdominal&#46; En la presente serie ning&#250;n paciente presentaba poliquistosis&#46; En relaci&#243;n con su localizaci&#243;n&#44; en dos de nuestros pacientes la comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal fue bilateral&#44;&#160;hecho muy poco frecuente seg&#250;n la bibliograf&#237;a m&#233;dica&#44; en la que&#160;se describe una mayor prevalencia de comunicaci&#243;n aislada en el lado derecho<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; la cual se ha sugerido que pudiera estar relacionada con alguna malformaci&#243;n en dicha localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 6&#44;11</span>&#46; Gagnon y Daniels propusieron la existencia de un remanente embrionario&#44; denominado agujero neumonet&#233;rico persistente&#44; que permitir&#237;a el paso del l&#237;quido desde la cavidad peritoneal hasta el espacio pleural derecho<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de esta entidad es sencillo y lo m&#225;s importante es su sospecha cl&#237;nica&#46; Ante un paciente tratado con DP que presenta disnea de aparici&#243;n m&#225;s o menos brusca&#44; p&#233;rdida de ultrafiltraci&#243;n y derrame pleural hay que descartar la existencia de una comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El an&#225;lisis de una muestra de l&#237;quido pleural obtenida mediante toracocentesis&#44; en la que se demuestre una concentraci&#243;n de glucosa mayor que la plasm&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; es de gran ayuda&#46; Como diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n de la alteraci&#243;n anat&#243;mica ha demostrado alta eficacia el peritoneograma isot&#243;pico<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span> en el que se demuestra paso del is&#243;topo radiactivo desde la cavidad peritoneal a trav&#233;s de la pleura hacia el t&#243;rax&#46; La figura 1 muestra diferentes im&#225;genes correspondientes a un peritoneograma isot&#243;pico de un paciente con esta complicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversas opciones de tratamiento como el&#160;conservador&#44; la pleurodesis o la cirug&#237;a&#46; Ninguna de ellas ha demostrado superioridad con respecto a las dem&#225;s&#44; por lo tanto la decisi&#243;n depende de&#160;la situaci&#243;n cl&#237;nica y preferencia del paciente&#44; inform&#225;ndole previamente de los riesgos y beneficios de las distintas opciones existentes<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal es una situaci&#243;n cl&#237;nica de escasa relevancia fuera de la DP&#59; por ello&#44; el tratamiento conservador&#44; en los pacientes que vayan a ser transferidos a hemodi&#225;lisis&#44; puede ser la opci&#243;n m&#225;s adecuada&#46; En nuestra serie&#44; uno de los pacientes no ha tenido recidivas posteriores desde que inici&#243; la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez confirmado el diagn&#243;stico&#44; la medida m&#225;s importante que debe tomarse es la interrupci&#243;n de manera temporal&#44;&#160;o incluso definitiva&#44; de la DP y esto viene determinado por la magnitud de la comunicaci&#243;n y las necesidades de cada paciente&#46;&#160;Se ha visto que en aproximadamente el 50&#37; de los pacientes el tratamiento conservador ha resultado efectivo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; sin embargo&#44; en nuestra serie se intent&#243; tratar s&#243;lo&#160;con descanso peritoneal a un paciente sin que &#233;ste fuera efectivo&#46; En algunos pacientes con diuresis residual conservada se podr&#237;a mantener la&#160;DPCA con bajos vol&#250;menes<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> o la&#160;DPA con bajos vol&#250;menes y d&#237;a seco<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Sin embargo&#44; esta alternativa podr&#237;a conllevar una infradi&#225;lisis y no ser&#237;a v&#225;lida para pacientes an&#250;ricos&#46; En nuestro centro&#44; en todos los casos se ha procedido al tratamiento mediante descanso peritoneal con transferencia transitoria a HD<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; decisi&#243;n imprescindible especialmente si el derrame pleural conlleva afectaci&#243;n respiratoria&#46;&#160;La pleurodesis con talco es un m&#233;todo seguro y eficaz en el tratamiento de la comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En nuestra serie a 3 pacientes se les realiz&#243; pleurodesis con talcaje&#44; en dos de ellos de forma inicial y en uno tras la recidiva&#44; siendo necesario en un paciente realizar el procedimiento en dos ocasiones&#44; pero en ninguno de ellos se constataron complicaciones durante el procedimiento&#46;&#160;Estos pacientes quer&#237;an continuar en DP y por ello se opt&#243; por la pleurodesis&#44; en ning&#250;n caso se mantuvo la DP porque existiera alguna contraindicaci&#243;n para la transferencia definitiva a HD&#44; como podr&#237;a ser la falta de acceso vascular&#46;&#160;Existen&#44; adem&#225;s&#44; otras posibilidades terap&#233;uticas como la pleurodesis con tetraciclinas&#44; que ofrece un resultado similar al talco<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; o la pleurodesis con sangre del propio paciente con resultados dispares<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de videotoracoscopia permite la visualizaci&#243;n directa del diafragma y&#160;de malformaciones en dicha zona<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En casos de alteraciones morfol&#243;gicas asociadas&#44; la pr&#225;ctica de toracotom&#237;a y reparaci&#243;n directa&#44; a pesar de ser un tratamiento cruento&#44;&#160;es obligatoria&#44; pero ofrece&#160;unas altas garant&#237;as de &#233;xito&#46;&#160;Sin embargo&#44;&#160;la cirug&#237;a&#44; aun siendo muy eficaz<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; se reserva como &#250;ltima alternativa de tratamiento&#44; ya que no est&#225; exenta de riesgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; con ambos tratamientos&#44; conservador o quir&#250;rgico&#44; hasta un 58&#37; de los pacientes puede continuar en tratamiento con DP<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; la&#160;tasa de recidiva es&#160;alta en general&#44; por ello los resultados con los distintos tratamientos no son muy alentadores<span class="elsevierStyleSup">6&#44;29</span> y en&#160;una alta proporci&#243;n de casos se decide la transferencia definitiva a HD<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Esto hace que tampoco&#160;pueda establecerse una clara indicaci&#243;n a favor de uno u otro tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de una comunicaci&#243;n pleuro-peritoneal es una complicaci&#243;n poco frecuente en pacientes en DP&#44; pero que conlleva una alta tasa de abandono de la t&#233;cnica&#46; Su diagn&#243;stico es sencillo y resulta de&#160;gran importancia la sospecha cl&#237;nica&#46; El tratamiento se realiza mediante descanso peritoneal acompa&#241;ado o no de pleurodesis&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10762&#95;108&#95;11636&#95;es&#95;10762&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10762_108_11636_es_10762_f1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10762&#95;108&#95;12483&#95;es&#95;10762&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10762_108_12483_es_10762_t1.jpg" alt="Descripci&#243;n de la serie"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Descripci&#243;n de la serie</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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