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con revisiones semestrales en radioterapia&#59; s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano&#59; intervenido de cadera derecha&#59; sin alergias medicamentosas conocidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue remitido por su m&#233;dico a urgencias por cansancio y dolor en los&#160;miembros inferiores&#46; En la anamnesis refer&#237;a nicturia de dos veces&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica realizada al ingreso el paciente presentaba un regular estado general&#46; Estaba consciente y orientado&#46; No hab&#237;a ingurgitaci&#243;n yugular&#46; La presi&#243;n arterial era de 135&#47;85 mmHg&#44; la frecuencia card&#237;aca de&#160;82&#160;lat&#47;min y la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del&#160;92&#37;&#46; La auscultaci&#243;n&#160;card&#237;aca era r&#237;tmica y en la auscultaci&#243;n pulmonar hab&#237;a&#160;hipoventilaci&#243;n con sibilancias aisladas&#46; Resto de exploraci&#243;n sin inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica en sangre &#40;en urgencias&#41; fue&#58; creatinina 2&#44;9 mg&#47;dl &#40;previamente creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl&#41;&#44;&#160;potasio de 5&#44;3 mEq&#47;l&#44;&#160;hemoglobina&#160;11&#44;5 g&#47;dl&#44; hematocrito 34&#44;7&#37;&#44; resto de anal&#237;tica&#44; incluyendo&#160;gasometr&#237;a venosa y estudio de coagulaci&#243;n&#44; normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistem&#225;tico de orina ten&#237;a prote&#237;nas &#43;&#43;&#43;&#44; sangre &#43;&#43; &#59; en el sedimento hab&#237;a&#160;hematuria&#44; con cilindros hialinos aislados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la radiograf&#237;a de t&#243;rax y en&#160;la ecograf&#237;a abdominal ni hubo hallazgos patol&#243;gicos&#59;&#160;los ri&#241;ones eran de tama&#241;o normal&#44; sin dilataci&#243;n de v&#237;a excretora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica en sangre posterior &#40;ordinaria&#41; se detect&#243; creatinina 3&#44;9 mg&#47;dl&#44;&#160;urea 181 mg&#47;dl&#44; alb&#250;mina 2&#44;7 g&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales 5&#160;g&#47;dl&#44; calcio 6&#44;9 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo&#160;8&#44;1 mg &#47;dl&#44; &#225;cido &#250;rico&#160;8&#44;3 mg&#47;dl&#44; sodio 132 mEq&#47;l&#46; En orina de 24 horas se determin&#243; la microalbuminuria&#44; que fue de&#160;620 &#181;g&#47;min &#40;rango normal&#58; 0-15&#41;&#46; Otras pruebas complementarias realizadas &#40;incluyendo serolog&#237;a de virus&#44; hemocultivos&#44;&#160;marcadores tumorales&#160;y hormonas tiroideas&#41; fueron normales&#46; El estudio inmunol&#243;gico &#250;nicamente mostr&#243; una disminuci&#243;n de IgG de 574 mg&#47;dl &#40;valor normal 751-1&#46;560&#41; y un aumento de la prote&#237;na C reactiva a 8&#44;7 mg&#47;dl&#46; El espectro electrofor&#233;tico en sangre descart&#243; un pico monoclonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente hab&#237;a sido ingresado en el servicio de medicina interna&#44; donde&#160;se constataron el deterioro progresivo de la funci&#243;n renal y oligoanuria&#44;&#160;&#160; siendo preciso iniciar terapia sustitutiva renal con hemodi&#225;lisis&#46; Ante la presencia del fracaso renal agudo r&#225;pidamente progresivo se realiz&#243; una biopsia renal con los hallazgos&#58; 12 glom&#233;rulos por plano de corte&#44; ninguno de ellos esclerosado&#46; En todos los glom&#233;rulos estudiados se observ&#243; una expansi&#243;n de la matriz mesangial con &#225;reas de proliferaci&#243;n celular que&#44; en ocasiones&#44; afectaban a todo el glom&#233;rulo con im&#225;genes seudolobuladas del penacho vascular&#46; En&#160;3 glom&#233;rulos hab&#237;a focos de necrosis fibrinoide&#46; La inmunofluorescencia mostr&#243; positividad intensa para IgA y C3&#44; siendo negativa para IgG e IgM&#46; Todas estas alteraciones se encontraban&#160;en el contexto de una necrosis tubular aguda leve con infiltrado inflamatorio mixto&#44; siendo el diagn&#243;stico final de nefropat&#237;a IgA con proliferaci&#243;n difusa y focos de necrosis fibrinoide &#40;figura 1 y figura 2&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la terapia de soporte&#44; que se hab&#237;a iniciado&#160;con furosemida&#44; se administraron enalapril 40 mg&#47;d&#237;a&#44; irbesartan 150 mg&#47;d&#237;a&#160;y doxazosina 8 mg&#47;d&#237;a&#59; con los hallazgos de la biopsia se administraron tres pulsos i&#46;v de 1 g de 6-metilprednisolona seguidos de prednisona a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Con estas medidas se lograron la recuperaci&#243;n de la diuresis&#44; la mejor&#237;a paulatina de la funci&#243;n renal sin necesidad de hemodi&#225;lisis &#40;descenso de creatinina de 5&#44;4&#160;a 2 mg&#47;dl en el momento del&#160;alta hospitalaria&#41;&#46; En la tabla 1 se exponen el seguimiento y la&#160;evoluci&#243;n tras el alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen formas leves de nefropat&#237;a IgA que pueden pasar desapercibidas&#46; De hecho&#44; en estudios de autopsias o en biopsias realizadas para valorar el&#160; injerto renal&#44; la nefropat&#237;a IgA puede encontrarse en un 1&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n normal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Nosotros comunicamos el caso de un anciano&#44; sin antecedentes nefrol&#243;gicos previos conocidos&#44; que fue diagnosticado de nefropat&#237;a IgA tras realizar la biopsia renal para filiar la causa de la IRRP que presentaba&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nefropat&#237;a IgA puede aparecer&#160;a cualquier edad&#44; pero con m&#225;s frecuencia&#160;en la segunda y en la tercera d&#233;cadas de la vida<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;&#160;Es posible que en la poblaci&#243;n anciana su prevalencia pueda ser mayor que&#160;la descrita en la bibliograf&#237;a&#44; posiblemente relacionada con la indicaci&#243;n de la pr&#225;ctica de la biopsia renal&#46; En las personas mayores la presencia de alteraciones urinarias persistentes puede atribuirse a otras patolog&#237;as concomitantes &#40;prostatitis&#44; infecciones&#44; etc&#46;&#41;&#160;y&#160;al no realizarse la biopsia renal&#44; la nefropat&#237;a IgA puede&#160;infradiagnosticarse<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En nuestro paciente&#44; dados sus antecedentes de carcinoma de pr&#243;stata&#44; esta nefropat&#237;a pudiera haber pasado desapercibida&#160;si no hubiera sido porque se manifest&#243; de forma severa con una insuficiencia renal aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siendo la nefropat&#237;a m&#225;s frecuente&#44; el tratamiento &#243;ptimo no ha sido bien establecido<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Bas&#225;ndose en la experiencia acumulada de 20 a&#241;os&#44; un tercio de estos pacientes pueden desarrollar enfermedad renal cr&#243;nica terminal &#40;ERCT&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Recientemente se han publicado dos estudios en los que se han demostrado los beneficios de la terapia combinada con&#160;corticoides &#40;a corto plazo&#41;&#44; junto con los inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la&#160;angiotensina &#40;IECA&#41; para tratar la nefropat&#237;a IgA con lesiones histol&#243;gicas moderadas&#44; con proteinuria mayor a 1 g&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; La terapia inmunosupresora combinada est&#225; indicada en pacientes con enfermedad severa activa&#44; con&#160;un curso r&#225;pidamente progresivo y con evidencia histol&#243;gica de inflamaci&#243;n activa severa &#40;semilunas&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En el caso que describimos se&#160;trataba de un paciente&#160;con antecedentes de un c&#225;ncer de pr&#243;stata con un curso r&#225;pidamente progresivo&#44; con proliferaci&#243;n difusa y focos de necrosis fibrinoide y sin datos&#160;de cronicidad&#44; por lo que decidimos tratar con pulsos de esteroides i&#46;v&#46; seguidos de esteroides orales junto con IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II&#44; con una&#160;evoluci&#243;n satisfactoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; describimos un caso m&#225;s de nefropat&#237;a IgA en un paciente anciano&#44; que probablemente hubiera pasado desapercibido&#160;si no&#160;hubiera&#160; comenzado con un curso cl&#237;nico agresivo&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10661&#95;108&#95;9481&#95;es&#95;10661&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10661_108_9481_es_10661_t1.jpg" alt="Seguimiento cl&#237;nico tras el alta durante un a&#241;o"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Seguimiento cl&#237;nico tras el alta durante un a&#241;o</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10661&#95;108&#95;9482&#95;es&#95;10661&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10661_108_9482_es_10661_f1.jpg" alt="Hematoxilina-eosina &#40;20x&#41; con dos glom&#233;rulos con intensa proliferaci&#243;n del ovillo capilar de forma difusa"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Hematoxilina-eosina &#40;20x&#41; con dos glom&#233;rulos con intensa proliferaci&#243;n del ovillo capilar de forma difusa</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10661&#95;108&#95;13248&#95;es&#95;10661&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10661_108_13248_es_10661_f2.jpg" alt="Hematoxilina-eosina &#40;40x&#41; con un glom&#233;rulo con intensa proliferaci&#243;n difusa y focos de necrosis fibrinoide"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Hematoxilina-eosina &#40;40x&#41; con un glom&#233;rulo con intensa proliferaci&#243;n difusa y focos de necrosis fibrinoide</p>"
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Insuficiencia renal rápidamente progresiva como comienzo de una nefropatía IgA en un anciano
Rapidly progressive renal failure as the onset of an IgA nephropathy in an elderly patient
M.. HERASa, A.. SAIZb, J.. PARDOc, M.J.. FERNÁNDEZ-REYESa, R.. SÁNCHEZa, F.. ÁLVAREZ-UDEa
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b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid,
c Servicio de Medicina Interna, Hospital General, Segovia,
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con revisiones semestrales en radioterapia&#59; s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano&#59; intervenido de cadera derecha&#59; sin alergias medicamentosas conocidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue remitido por su m&#233;dico a urgencias por cansancio y dolor en los&#160;miembros inferiores&#46; En la anamnesis refer&#237;a nicturia de dos veces&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica realizada al ingreso el paciente presentaba un regular estado general&#46; Estaba consciente y orientado&#46; No hab&#237;a ingurgitaci&#243;n yugular&#46; La presi&#243;n arterial era de 135&#47;85 mmHg&#44; la frecuencia card&#237;aca de&#160;82&#160;lat&#47;min y la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del&#160;92&#37;&#46; La auscultaci&#243;n&#160;card&#237;aca era r&#237;tmica y en la auscultaci&#243;n pulmonar hab&#237;a&#160;hipoventilaci&#243;n con sibilancias aisladas&#46; Resto de exploraci&#243;n sin inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica en sangre &#40;en urgencias&#41; fue&#58; creatinina 2&#44;9 mg&#47;dl &#40;previamente creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl&#41;&#44;&#160;potasio de 5&#44;3 mEq&#47;l&#44;&#160;hemoglobina&#160;11&#44;5 g&#47;dl&#44; hematocrito 34&#44;7&#37;&#44; resto de anal&#237;tica&#44; incluyendo&#160;gasometr&#237;a venosa y estudio de coagulaci&#243;n&#44; normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistem&#225;tico de orina ten&#237;a prote&#237;nas &#43;&#43;&#43;&#44; sangre &#43;&#43; &#59; en el sedimento hab&#237;a&#160;hematuria&#44; con cilindros hialinos aislados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la radiograf&#237;a de t&#243;rax y en&#160;la ecograf&#237;a abdominal ni hubo hallazgos patol&#243;gicos&#59;&#160;los ri&#241;ones eran de tama&#241;o normal&#44; sin dilataci&#243;n de v&#237;a excretora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica en sangre posterior &#40;ordinaria&#41; se detect&#243; creatinina 3&#44;9 mg&#47;dl&#44;&#160;urea 181 mg&#47;dl&#44; alb&#250;mina 2&#44;7 g&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales 5&#160;g&#47;dl&#44; calcio 6&#44;9 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo&#160;8&#44;1 mg &#47;dl&#44; &#225;cido &#250;rico&#160;8&#44;3 mg&#47;dl&#44; sodio 132 mEq&#47;l&#46; En orina de 24 horas se determin&#243; la microalbuminuria&#44; que fue de&#160;620 &#181;g&#47;min &#40;rango normal&#58; 0-15&#41;&#46; Otras pruebas complementarias realizadas &#40;incluyendo serolog&#237;a de virus&#44; hemocultivos&#44;&#160;marcadores tumorales&#160;y hormonas tiroideas&#41; fueron normales&#46; El estudio inmunol&#243;gico &#250;nicamente mostr&#243; una disminuci&#243;n de IgG de 574 mg&#47;dl &#40;valor normal 751-1&#46;560&#41; y un aumento de la prote&#237;na C reactiva a 8&#44;7 mg&#47;dl&#46; El espectro electrofor&#233;tico en sangre descart&#243; un pico monoclonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente hab&#237;a sido ingresado en el servicio de medicina interna&#44; donde&#160;se constataron el deterioro progresivo de la funci&#243;n renal y oligoanuria&#44;&#160;&#160; siendo preciso iniciar terapia sustitutiva renal con hemodi&#225;lisis&#46; Ante la presencia del fracaso renal agudo r&#225;pidamente progresivo se realiz&#243; una biopsia renal con los hallazgos&#58; 12 glom&#233;rulos por plano de corte&#44; ninguno de ellos esclerosado&#46; En todos los glom&#233;rulos estudiados se observ&#243; una expansi&#243;n de la matriz mesangial con &#225;reas de proliferaci&#243;n celular que&#44; en ocasiones&#44; afectaban a todo el glom&#233;rulo con im&#225;genes seudolobuladas del penacho vascular&#46; En&#160;3 glom&#233;rulos hab&#237;a focos de necrosis fibrinoide&#46; La inmunofluorescencia mostr&#243; positividad intensa para IgA y C3&#44; siendo negativa para IgG e IgM&#46; Todas estas alteraciones se encontraban&#160;en el contexto de una necrosis tubular aguda leve con infiltrado inflamatorio mixto&#44; siendo el diagn&#243;stico final de nefropat&#237;a IgA con proliferaci&#243;n difusa y focos de necrosis fibrinoide &#40;figura 1 y figura 2&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la terapia de soporte&#44; que se hab&#237;a iniciado&#160;con furosemida&#44; se administraron enalapril 40 mg&#47;d&#237;a&#44; irbesartan 150 mg&#47;d&#237;a&#160;y doxazosina 8 mg&#47;d&#237;a&#59; con los hallazgos de la biopsia se administraron tres pulsos i&#46;v de 1 g de 6-metilprednisolona seguidos de prednisona a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Con estas medidas se lograron la recuperaci&#243;n de la diuresis&#44; la mejor&#237;a paulatina de la funci&#243;n renal sin necesidad de hemodi&#225;lisis &#40;descenso de creatinina de 5&#44;4&#160;a 2 mg&#47;dl en el momento del&#160;alta hospitalaria&#41;&#46; En la tabla 1 se exponen el seguimiento y la&#160;evoluci&#243;n tras el alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen formas leves de nefropat&#237;a IgA que pueden pasar desapercibidas&#46; De hecho&#44; en estudios de autopsias o en biopsias realizadas para valorar el&#160; injerto renal&#44; la nefropat&#237;a IgA puede encontrarse en un 1&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n normal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Nosotros comunicamos el caso de un anciano&#44; sin antecedentes nefrol&#243;gicos previos conocidos&#44; que fue diagnosticado de nefropat&#237;a IgA tras realizar la biopsia renal para filiar la causa de la IRRP que presentaba&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nefropat&#237;a IgA puede aparecer&#160;a cualquier edad&#44; pero con m&#225;s frecuencia&#160;en la segunda y en la tercera d&#233;cadas de la vida<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;&#160;Es posible que en la poblaci&#243;n anciana su prevalencia pueda ser mayor que&#160;la descrita en la bibliograf&#237;a&#44; posiblemente relacionada con la indicaci&#243;n de la pr&#225;ctica de la biopsia renal&#46; En las personas mayores la presencia de alteraciones urinarias persistentes puede atribuirse a otras patolog&#237;as concomitantes &#40;prostatitis&#44; infecciones&#44; etc&#46;&#41;&#160;y&#160;al no realizarse la biopsia renal&#44; la nefropat&#237;a IgA puede&#160;infradiagnosticarse<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En nuestro paciente&#44; dados sus antecedentes de carcinoma de pr&#243;stata&#44; esta nefropat&#237;a pudiera haber pasado desapercibida&#160;si no hubiera sido porque se manifest&#243; de forma severa con una insuficiencia renal aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siendo la nefropat&#237;a m&#225;s frecuente&#44; el tratamiento &#243;ptimo no ha sido bien establecido<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Bas&#225;ndose en la experiencia acumulada de 20 a&#241;os&#44; un tercio de estos pacientes pueden desarrollar enfermedad renal cr&#243;nica terminal &#40;ERCT&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Recientemente se han publicado dos estudios en los que se han demostrado los beneficios de la terapia combinada con&#160;corticoides &#40;a corto plazo&#41;&#44; junto con los inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la&#160;angiotensina &#40;IECA&#41; para tratar la nefropat&#237;a IgA con lesiones histol&#243;gicas moderadas&#44; con proteinuria mayor a 1 g&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; La terapia inmunosupresora combinada est&#225; indicada en pacientes con enfermedad severa activa&#44; con&#160;un curso r&#225;pidamente progresivo y con evidencia histol&#243;gica de inflamaci&#243;n activa severa &#40;semilunas&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En el caso que describimos se&#160;trataba de un paciente&#160;con antecedentes de un c&#225;ncer de pr&#243;stata con un curso r&#225;pidamente progresivo&#44; con proliferaci&#243;n difusa y focos de necrosis fibrinoide y sin datos&#160;de cronicidad&#44; por lo que decidimos tratar con pulsos de esteroides i&#46;v&#46; seguidos de esteroides orales junto con IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II&#44; con una&#160;evoluci&#243;n satisfactoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; describimos un caso m&#225;s de nefropat&#237;a IgA en un paciente anciano&#44; que probablemente hubiera pasado desapercibido&#160;si no&#160;hubiera&#160; comenzado con un curso cl&#237;nico agresivo&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10661&#95;108&#95;9481&#95;es&#95;10661&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10661_108_9481_es_10661_t1.jpg" alt="Seguimiento cl&#237;nico tras el alta durante un a&#241;o"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Seguimiento cl&#237;nico tras el alta durante un a&#241;o</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10661&#95;108&#95;9482&#95;es&#95;10661&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10661_108_9482_es_10661_f1.jpg" alt="Hematoxilina-eosina &#40;20x&#41; con dos glom&#233;rulos con intensa proliferaci&#243;n del ovillo capilar de forma difusa"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Hematoxilina-eosina &#40;20x&#41; con dos glom&#233;rulos con intensa proliferaci&#243;n del ovillo capilar de forma difusa</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10661&#95;108&#95;13248&#95;es&#95;10661&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10661_108_13248_es_10661_f2.jpg" alt="Hematoxilina-eosina &#40;40x&#41; con un glom&#233;rulo con intensa proliferaci&#243;n difusa y focos de necrosis fibrinoide"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Hematoxilina-eosina &#40;40x&#41; con un glom&#233;rulo con intensa proliferaci&#243;n difusa y focos de necrosis fibrinoide</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 11 4 15
2024 Octubre 88 37 125
2024 Septiembre 74 26 100
2024 Agosto 86 51 137
2024 Julio 97 27 124
2024 Junio 138 47 185
2024 Mayo 117 30 147
2024 Abril 95 42 137
2024 Marzo 82 24 106
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