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escalonamiento de los distintos f&#225;rmacos y adaptaci&#243;n de ambos a las caracter&#237;sticas del paciente&#46; Entre ellos&#44; existen algunas concordancias y discrepancias&#44; dada la dificultad que representa la ausencia de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y con potencia suficiente que comparen directamente las distintas pautas terap&#233;uticas recomendadas&#46; Por ello&#44; la Junta Directiva de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;SED&#41; decidi&#243; encargar a nuestro Grupo de Trabajo la elaboraci&#243;n de un documento que adaptara lo m&#225;s posible las evidencias disponibles y las distintas recomendaciones a la situaci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#44; teniendo en cuenta que la decisi&#243;n terap&#233;utica definitiva depender&#225; en cada momento del m&#233;dico&#44; que deber&#225; individualizar el tratamiento seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente en cuesti&#243;n&#46; El Grupo de Trabajo se ha planteado que el presente documento debe ser din&#225;mico y que ha de actualizarse peri&#243;dicamente&#44; de acuerdo con las evidencias que vayan surgiendo y con las sugerencias de los miembros de la SED&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS DE CONTROL </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La consecuci&#243;n de un buen control metab&#243;lico puede evitar o retrasar la aparici&#243;n de las complicaciones microvasculares y macrovasculares&#44; tal como han demostrado diversos estudios con seguimiento a largo plazo&#44; tanto en pacientes con diabetes tipo 1 &#40;DCCT&#47;EDIC&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span> como con diabetes tipo 2 &#40;UKPDS&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; No obstante&#44; si el control estricto de la glucemia se realiza en pacientes con una diabetes muy evolucionada&#44; con complicaciones avanzadas o con patolog&#237;as asociadas graves&#44; no s&#243;lo no se consigue una mayor prevenci&#243;n cardiovascular &#40;ADVANCE<span class="elsevierStyleSup">9</span> y VADT<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#41;&#44; sino que la mortalidad puede aumentar &#40;ACCORD&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Por ello&#44; se recomienda conseguir un control muy estricto en las primeras fases del tratamiento de la diabetes &#40;hemoglobina glucosilada &#91;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#93; &#60;6&#44;5&#37;&#41;&#44; siempre y cuando el paciente no sea mayor de 70 a&#241;os&#44; presente complicaciones avanzadas microvasculares o macrovasculares en el momento del diagn&#243;stico o padezca alguna patolog&#237;a asociada que haga aconsejable evitar las hipoglucemias&#46; En este caso&#44; se recomendar&#237;a un objetivo de control de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;7&#44;5&#37;&#44; o el mejor posible primando la seguridad del tratamiento&#44; adaptado a la situaci&#243;n del paciente y a la compatibilidad con los f&#225;rmacos asociados&#46; En general se admite que&#44; despu&#233;s de unos 10 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; el tratamiento en monoterapia suele ser insuficiente y la mayor&#237;a de los pacientes requerir&#225; tratamiento combinado&#44; en muchos casos con insulina&#46; En esta situaci&#243;n&#44; puede ser recomendable incrementar el objetivo de control a una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;7&#44;5&#37;&#44; salvo que el objetivo cl&#225;sico del 7&#37; sea factible primando la seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No puede olvidarse que la hiperglucemia es un factor de riesgo cardiovascular m&#225;s en el paciente con diabetes&#44; y que existen otros factores de riesgo asociados&#44; como dislipemia&#44; hipertensi&#243;n&#44; obesidad o tabaquismo&#46; &#201;stos van a condicionar&#44; en gran parte&#44; la posible aparici&#243;n de complicaciones y la supervivencia del paciente&#46; Por ello&#44; aunque est&#225; fuera del &#225;mbito de este documento&#44; se recomienda expl&#237;citamente el control de estos factores de riesgo&#44; ya que esta aproximaci&#243;n ha demostrado ser muy eficaz &#40;STENO-2&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INERCIA TERAP&#201;UTICA </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el inicio del tratamiento&#44; o si se han llevado a cabo modificaciones terap&#233;uticas&#44; es necesario valorar una serie de aspectos&#44; como el control metab&#243;lico&#44; mediante la determinaci&#243;n de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y con perfiles de glucemia capilar &#40;cuando est&#233;n indicados&#41;&#44; la tolerancia a las modificaciones realizadas&#44; y la evoluci&#243;n de las complicaciones y patolog&#237;as asociadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello se har&#225; con una periodicidad de aproximadamente 3 meses tras la fase aguda de ajuste del tratamiento&#44; y al menos hasta la estabilizaci&#243;n del cuadro&#46; Despu&#233;s&#44; cuando se hayan conseguido los objetivos&#44; se revisar&#225; a todos los pacientes al menos dos veces al a&#241;o&#46; Si las modificaciones realizadas no han sido eficaces en el primer per&#237;odo de 3 meses en cuanto al objetivo de control&#44; sin que hayan incidido patolog&#237;as intercurrentes o uso de f&#225;rmacos que lo justifiquen&#44; es necesario intensificar el tratamiento y no retrasar la toma de decisiones&#46; Es de gran importancia mantener el buen control metab&#243;lico&#44; sobre todo en pacientes con un corto per&#237;odo de evoluci&#243;n&#44; que pueden estar asintom&#225;ticos a pesar de no haber conseguido los objetivos de control&#46; Las principales barreras para la intensificaci&#243;n del tratamiento pueden darse cuando el cambio terap&#233;utico exija un proceso de educaci&#243;n diabetol&#243;gica adicional&#59; por ejemplo&#44; con la introducci&#243;n de secretagogos o insulina&#44; situaciones que debemos tener previstas para evitar demoras innecesarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Si es importante prever las pautas de actuaci&#243;n m&#233;dica&#44; de enfermer&#237;a y de seguimiento farmacoterap&#233;utico por parte del farmac&#233;utico para la intensificaci&#243;n de las dosis&#44; no lo es menos programar las modificaciones del tratamiento necesarias ante procesos intercurrentes agudos que pueden provocar un cierto grado de deshidrataci&#243;n o dificultades en la ingesta &#40;s&#237;ndromes febriles&#44; v&#243;mitos&#44; diarreas&#44; etc&#46;&#41;&#46; Estos procesos pueden hacer inseguro el tratamiento habitual del paciente y obligar a su modificaci&#243;n urgente<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESCALONAMIENTO TERAP&#201;UTICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad disponemos de una serie de f&#225;rmacos para el tratamiento de la diabetes&#44; como metformina&#44; sulfonilureas&#44; glinidas&#44; tiazolidindionas&#44; inhibidores de las disacaridasas&#44; inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 &#40;DPP-4&#41; y agonistas del receptor del p&#233;ptido 1 semejante al glucag&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">glucagon-like peptide-1</span> &#91;GLP-1&#93;&#41;&#44; que junto con la insulina pueden utilizarse en monoterapia o en asociaci&#243;n&#46; Estos f&#225;rmacos deben usarse tras la consideraci&#243;n de sus respectivas fichas t&#233;cnicas&#59; algunas asociaciones han demostrado su seguridad&#44; otras no est&#225;n recomendadas&#44; y en otras la seguridad a largo plazo no es conocida&#46; La elecci&#243;n del tratamiento va a depender de la potencia para reducir la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; del riesgo de inducir hipoglucemias y del grado de control previo&#44; de la influencia en el peso corporal y de la dislipemia&#44; del impacto preferente sobre la glucemia basal o prandial&#44; de las complicaciones o patolog&#237;as asociadas que presente el paciente&#44; del riesgo de efectos adversos relacionados con el f&#225;rmaco&#44; de la tolerancia y del coste &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento farmacol&#243;gico inicial variar&#225; en funci&#243;n del grado de control previo&#44; la edad&#44; la existencia de patolog&#237;as asociadas y el uso concomitante de otros f&#225;rmacos&#46; Como se ve en el algoritmo &#40;figura 1&#41;&#44; se iniciar&#225; habitualmente con un f&#225;rmaco&#44; planteando en un segundo escal&#243;n el tratamiento con dos f&#225;rmacos&#46; Finalmente&#44; puede ser necesaria la insulinizaci&#243;n o la triple terapia si el grado de control del paciente lo hace recomendable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRIMER ESCAL&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes con HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> del 6&#44;5 al 8&#44;5&#37; </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos&#44; el objetivo de control &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>&#60;6&#44;5&#37;&#41; puede conseguirse con algunas modificaciones del estilo de vida<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; aunque este planteamiento no siempre es eficaz&#44; ya que depende de las caracter&#237;sticas del paciente y de su grado de cumplimiento de&#160;las recomendaciones&#46; Por este motivo&#44; la SED aconseja desde el inicio asociar metformina de forma concomitante en la mayor&#237;a de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; En todo caso&#44; no es recomendable demorar m&#225;s de 3 meses la introducci&#243;n de metformina si no se ha conseguido el objetivo de control&#46; Para mejorar la tolerancia a este f&#225;rmaco&#44; se aconseja una titulaci&#243;n progresiva de las dosis<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#59; por ejemplo&#44; con medio comprimido de 850 a &#173;1&#46;000 mg inicialmente&#44; aumentando a medio comprimido cada 12 horas a los 4-5 d&#237;as si existe una buena tolerancia&#44; y as&#237; progresivamente hasta llegar a una dosis de 850 a 1&#46;000 mg cada 12 horas&#46; Si se observa intolerancia&#44; debe reducirse de nuevo a la dosis previa tolerada y reinten&#173;tar el incremento con un lapso de tiempo mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como alternativas al tratamiento con metformina&#44; en caso de contraindicaci&#243;n o intolerancia&#44; se proponen las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Primera alternativa&#58; sulfonilureas&#46;</span> Con un objetivo de control de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>&#60;6&#44;5&#37;&#44; como secretagogos potentes inducen un riesgo importante de hipoglucemia&#44; aunque este riesgo es distinto seg&#250;n el principio activo que se utilice<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46; Por ello&#44; se recomienda plantear una titulaci&#243;n muy cuidadosa de la dosis y utilizar preferentemente gliclazida de liberaci&#243;n prolongada o glimepirida&#44; desaconsej&#225;ndose la utilizaci&#243;n de glibenclamida o clorpropamida&#46; Algunos estudios indican que las sulfonilureas inducen el fallo secundario de la c&#233;lula beta antes que la metformina o que las glitazonas<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Se asocian tambi&#233;n a un incremento de 1-3 kg de peso<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; Algunas gu&#237;as no las recomiendan en este escal&#243;n terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Segunda alternativa&#58; inhibidores de la DPP-4&#46; </span>Presentan claras ventajas para su utilizaci&#243;n en este escal&#243;n terap&#233;utico como alternativa a la metformina si &#233;sta no se tolera&#46; Comportan un m&#237;nimo riesgo de hipoglucemia en monoterapia y no tienen impacto en el peso del paciente<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; Hoy por hoy&#44; las principales limitaciones para su uso se basan en la ausencia de estudios que demuestren su eficacia y seguridad a largo plazo&#44; as&#237; como en su elevado precio&#46; Hasta la fecha&#44; s&#243;lo se ha aprobado para esta indicaci&#243;n la sitagliptina<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; aunque otros principios activos de la misma familia est&#225;n pendientes de autorizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tercera alternativa&#58; glinidas&#46;</span> La opci&#243;n en este escal&#243;n es la repaglinida<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La nateglinida&#44; por sus caracter&#237;sticas farmacodin&#225;micas y potencia&#44; debe utilizarse en combinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En principio adolece de las mismas limitaciones que las sulfonilureas&#44; si bien&#44; por sus caracter&#237;sticas y forma de administraci&#243;n&#44; puede ser superior en pacientes con irregularidades en la dieta y en la actividad f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuarta alternativa&#58; tiazolidindionas o glitazonas&#46;</span> Requieren entre 10 y 12 semanas para conseguir su m&#225;xima eficacia&#44; con una potencia&#44; en cuanto a la reducci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; similar a la de metformina y las sulfonilureas&#46; Entre los posibles efectos secundarios destacan el aumento de peso&#44; la aparici&#243;n de edemas&#44; anemia&#44; fracturas e insuficiencia card&#237;aca en algunos grupos de pacientes<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>&#44; lo que ha limitado sus indicaciones&#46; Tampoco est&#225; definitivamente aclarado si existen o no diferencias entre rosiglitazona y pioglitazona&#44; como se ha sugerido en algunos estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; por lo que la cuesti&#243;n permanece abierta hasta la conclusi&#243;n de estudios que comparen ambas mol&#233;culas directamente&#46; Pueden tener un papel m&#225;s relevante en pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico severo<span class="elsevierStyleSup">37</span> y&#47;o con esteatosis hep&#225;tica no alcoh&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Quinta alternativa&#58; inhibidores de las disacaridasas&#46;</span> Poseen menos potencia que los citados hasta ahora y&#44; en monoterapia&#44; no se asocian a hipoglucemias&#46; Su mayor limitaci&#243;n es la intolerancia intestinal&#44; que obliga a suspender el tratamiento en un porcentaje elevado de pacientes<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Su mayor beneficio es que parecen mejorar significativamente el riesgo cardiovascular &#40;STOP-NIDDM&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Se han comercializado dos preparados&#58; acarbosa y miglitol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sexta alternativa&#58; insulina basal&#46; </span>Reservada en este escal&#243;n para los pacientes que presenten contraindicaciones para la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento inicial para pacientes con HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#62;8&#44;5&#37; </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con cl&#237;nica importante de hiperglucemia &#40;cl&#237;nica cardinal y&#47;o p&#233;rdida de peso&#41; en el momento del inicio&#44; suele ser necesario comenzar el tratamiento con insulina<span class="elsevierStyleSup">41-43</span>&#44; sola o asociada con metformina&#46; Tras el control inicial y la mejora de la glucotoxicidad y la&#160;lipotoxicidad&#44; es probable que desciendan progresivamente las necesidades de insulina&#44; y que en algunos casos pueda mantenerse el control con f&#225;rmacos orales&#44; bien en monoterapia o bien en combinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes asintom&#225;ticos es recomendable comenzar con metformina&#44; con una titulaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y&#44; seg&#250;n la respuesta&#44; asociar un segundo f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; controlando la evoluci&#243;n a corto plazo para ajustar el tratamiento definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SEGUNDO ESCAL&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En aquellos pacientes en los que no se han conseguido los objetivos de control o que&#44; tras un per&#237;odo de buen control&#44; presentan un deterioro por la evoluci&#243;n de su diabetes &#40;sin que se haya asociado otra patolog&#237;a o f&#225;rmaco que incremente la glucemia&#41;&#44; es necesario asociar un segundo f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las asociaciones de f&#225;rmacos adolece de falta de estudios comparativos a largo plazo&#44; lo que dificulta la toma de decisiones&#46; En principio&#44; se recomienda que los f&#225;rmacos asociados tengan un mecanismo de acci&#243;n diferente y complementario&#46; Seg&#250;n la respuesta&#44; debe incrementarse la dosis hasta la m&#225;xima efectiva&#44; algo inferior a la dosis m&#225;xima permitida&#46; Tambi&#233;n debe tenerse presente que las contraindicaciones&#44; las limitaciones de uso y los posibles efectos secundarios son los mismos que los de ambos f&#225;rmacos por separado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Combinaciones con metformina</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sulfonilureas y glinidas&#46;</span> La asociaci&#243;n metformina-sulfonilureas es la combinaci&#243;n m&#225;s estudiada y ha demostrado su eficacia y seguridad<span class="elsevierStyleSup">42-45</span>&#44; aunque todav&#237;a persiste la duda sobre el incremento de la mortalidad en alg&#250;n subgrupo&#44; apreciado en el UKPDS<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; de aquellos pacientes que iniciaban el tratamiento con sulfonilureas y en los que se asociaba en un segundo escal&#243;n metformina&#46; Existen diversos estudios observacionales que se plantearon esta cuesti&#243;n<span class="elsevierStyleSup">47-51</span>&#44; con algunas discrepancias en sus resultados&#59; resultados que&#44; por otro lado&#44; posiblemente no sean superponibles con los obtenidos con los pre&#173;parados m&#225;s recientes&#46; Los riesgos para el objetivo de control &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;6&#44;5&#37;&#41; son similares a los observados en monoterapia&#44; por lo que se mantienen las mismas recomendaciones&#46; Las glinidas constituyen una buena alternativa a las sulfonilureas en pacientes con ingestas m&#225;s irregulares por su corto per&#237;odo de acci&#243;n&#44; as&#237; como en pacientes al&#233;rgicos a sulfamidas o&#44; en el caso de la repaglinida&#44; en pacientes que presenten insuficiencia renal moderada<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; En cuanto al riesgo de hipoglucemia e incremento de peso&#44; pueden considerarse superponibles&#44; con una potencia inferior a la de nateglinida<span class="elsevierStyleSup">53 </span>y bastante similar a la de repaglinida<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la DPP-4&#46; </span>Junto con los agonistas del receptor de GLP-1&#44; forman un grupo novedoso de secretagogos que act&#250;an tanto sobre la secreci&#243;n de insulina como sobre la de glucag&#243;n&#46; Presentan ventajas evidentes frente a las sulfonilureas y glinidas&#58; el bajo riesgo de hipoglucemias y su neutralidad en el peso<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span>&#46; Aun as&#237;&#44; se desconoce su seguridad a largo plazo y su influencia en la evoluci&#243;n de la diabetes y sus complicaciones&#46; Su potencia no parece ser inferior a la de las sulfonilureas en cuanto a la reducci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span>&#46; Podr&#237;an ser la opci&#243;n preferente en aquellos pacientes en los que la hipo&#173;glucemia sea inasumible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agonistas del receptor de GLP-1&#46;</span> Son preparados de administraci&#243;n parenteral que consiguen un efecto sobre los receptores de GLP-1 m&#225;s intenso y prolongado que el logrado por los inhibidores de la DPP-4&#46; En los estudios publicados&#44; a corto plazo&#44; se ha demostrado que mejoran el control gluc&#233;mico&#44; sobre todo la glucemia posprandial&#44; y en parte tambi&#233;n la glucemia basal<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Enlentecen el vaciamiento g&#225;strico&#44; creando sensaci&#243;n de saciedad&#44; con lo que se consigue una reducci&#243;n de peso sostenida en un apreciable porcentaje de pacientes<span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#46; Adem&#225;s&#44; consiguen mejorar algunos de los factores de riesgo vascular<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; En nuestro pa&#237;s se ha comercializado exenatida para administraci&#243;n parenteral dos veces&#47;d&#237;a &#40;antes de las principales comidas&#44; con un intervalo de tiempo entre ambas de&#44; al menos&#44; 6 horas&#41;&#44; asociada a metformina y&#47;o sulfonilureas y a metformina con glitazonas<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#44; en pacientes con un &#237;ndice de masa corporal superior a 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En el momento de redactar esta gu&#237;a&#44; est&#225; pendiente de comercializaci&#243;n la liraglutida<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#44; por lo que recomendamos estudiar su ficha t&#233;cnica para valorar sus indicaciones y limitaciones de uso&#46; Pueden ser un grupo de f&#225;rmacos muy &#250;tiles en pacientes en los que la obesidad suponga un problema esencial&#44; pero queda por definir su papel frente a otros f&#225;rmacos o frente a otras aproximaciones del tratamiento&#44; como la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tiazolidindionas&#46;</span> Act&#250;an incrementan&#173;do la sensibilidad a la insulina por un mecanismo diferente a la metformina&#44; por lo que se utilizan frecuentemente en asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">65-68</span>&#46; En principio&#44; la indica&#173;ci&#243;n se centrar&#237;a en pacientes con un buen control prandial de la glucemia y elevaci&#243;n de la glucemia basal&#44; que no se corrige totalmente con la metformina&#46; Los efectos secundarios son similares a los de cada f&#225;rmaco por separado&#44; por lo que se mantienen las mismas limitaciones que en monoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Insulina basal&#46;</span> La asociaci&#243;n de insulina basal a la metformina es una buena opci&#243;n terap&#233;utica&#44; con seguridad y eficacia probadas<span class="elsevierStyleSup">69-71</span>&#46; Est&#225; indicada preferentemente en aquellos pacientes con un buen control prandial&#44; pero con una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> por encima del objetivo&#46; Aunque con esta pauta se incrementa el n&#250;mero de hipoglucemias&#44; &#233;stas son todav&#237;a muy inferiores a las observadas en pacientes con multidosis de insulina&#46; Es una buena alternativa para los pacientes con limitaciones para el tratamiento con glitazonas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de las disacaridasas&#46;</span> Su asociaci&#243;n con metformina es segura&#44; ya que no se van a producir hipoglucemias&#44; pero su eficacia es muy limitada&#44; con descensos de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>que dif&#237;cilmente superan el 0&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; Su limitaci&#243;n principal es la intolerancia digestiva&#46; Por todo ello&#44; no se recomienda como alternativa a un segundo f&#225;rmaco en este escal&#243;n terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TERCER ESCAL&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes tratados con dos f&#225;rmacos&#44; con mal control metab&#243;lico&#44; el siguiente paso terap&#233;utico es la insulinizaci&#243;n&#46; Exceptuando los casos de resistencia a la insulinizaci&#243;n&#44; no existen &#171;ventajas&#187; para retrasar la introducci&#243;n de la insulina en el r&#233;gimen terap&#233;utico tras el fracaso de una terapia combinada doble&#46; El beneficio a largo plazo y la seguridad de una triple terapia oral frente a la insulinizaci&#243;n son inciertos&#44; ya que el seguimiento en los diferentes ensayos cl&#237;nicos no llega m&#225;s all&#225; de los 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Combinaciones sin insulina </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de las distintas y v&#225;lidas asociaciones de agentes orales&#44; la asociaci&#243;n de metformina&#44; sulfonilurea y glitazona es la m&#225;s estudiada y la m&#225;s utilizada en la pr&#225;ctica asistencial&#46; Ser&#237;a&#44; por tanto&#44; la recomendada en la mayor&#237;a de los casos de pacientes con diabetes tipo 2 y mal control con terapia dual<span class="elsevierStyleSup">73-77</span>&#46; En caso de pacientes ancianos<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#44; la asociaci&#243;n de metformina&#44; repaglinida y glitazona puede ser m&#225;s segura&#46; En aquellos pacientes con limitaciones para el uso de las glitazonas&#44; las alternativas m&#225;s razonables ser&#237;an metformina m&#225;s sulfonilureas m&#225;s DPP-4<span class="elsevierStyleSup">79</span> o metformina m&#225;s repaglinida m&#225;s DPP-4<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#44; con el inconveniente de que est&#225;n menos estudiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Combinaciones con insulina </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes habr&#225;n recibido tratamiento con combinaciones de metformina con secretagogos&#46; En este caso se proceder&#225; a la asociaci&#243;n de una insulina basal&#46; Si el tiempo de evoluci&#243;n es superior a los 10 a&#241;os&#44; y&#47;o han aparecido complicaciones o patolog&#237;as intercurrentes&#44; se revisar&#225; el objetivo de control a menos del 7&#44;5&#37; o el mejor posible&#44; con seguridad para el paciente&#46; Esta pauta puede conseguir un per&#237;odo de buen control&#44; pero no excesivamente prolongado&#44; a juzgar por los resultados del estudio 4T<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#44; por lo que la mayor&#237;a de los pacientes en un per&#237;odo de alrededor de 3 a&#241;os van a requerir una pauta intensificada de insulina&#46; En este caso&#44; se recomienda mantener el tratamiento con metformina asociado a la insulina&#44; y suspender el resto del tratamiento antidiab&#233;tico oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CUARTO ESCAL&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la posibilidad de una cu&#225;druple terapia&#44; cuyo abordaje &#40;debido a los diferentes caminos fisiopatol&#243;gicos desde el punto de vista farmacol&#243;gico&#41; es factible&#44; consideramos que en el momento actual esta posibilidad entra m&#225;s en el campo de la investigaci&#243;n que en el de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Una vez instaurados los cambios en el estilo de vida&#44; el objetivo del tratamiento farmacol&#243;gico de la diabetes tipo 2 ser&#225; conseguir un control metab&#243;lico optimizado con la m&#225;xima seguridad posible&#44; debi&#233;ndose plantear como objetivo una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>&#60;6&#44;5&#37; en las primeras fases de la enfermedad y &#60;7&#44;5&#37; en fases m&#225;s avanzadas o con riesgo de hipoglucemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento se divide en tres escalones terap&#233;uticos&#46; En el primero&#44; y si la hiperglucemia no es excesiva &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#58; 6&#44;5&#173;8&#44;5&#37;&#41;&#44; la metformina es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#46; S&#243;lo en casos de intolerancia o contraindicaci&#243;n se usar&#225;n otros f&#225;rmacos alternativos&#46; Si la hiperglucemia es elevada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#62;8&#44;5&#37;&#41;&#44; el tratamiento inicial debe realizarse de entrada con varios f&#225;rmacos orales en combinaci&#243;n o bien iniciar la insulinizaci&#243;n&#46; El segundo escal&#243;n consiste en la adici&#243;n de un segundo f&#225;rmaco de acci&#243;n sin&#233;rgica&#46; Para ello se dispone de diversas opciones&#44; que deben individualizarse en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46; Finalmente&#44; el tercer escal&#243;n implica la introducci&#243;n de insulina basal como opci&#243;n preferente frente a la triple terapia oral&#44; que se reservar&#225; s&#243;lo para los casos de resistencia a la insulinizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ADDENDUM AL DOCUMENTO DE CONSENSO &#171;RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOL&#211;GICO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2&#187; </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con fecha 23 de septiembre de 2010 la EMEA ha decidido suspender la comercializaci&#243;n de todas las especialidades que contienen rosiglitazona como principio activo &#40;Avandia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Avandamet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Avaglim<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; dado que considera que los beneficios del f&#225;rmaco no superan los posibles riesgos&#46; En este contexto&#44; la FDA ha decidido mantener su comercializaci&#243;n&#44; pero ha propuesto una serie de medidas de farmacovigilancia&#46; Este &#250;ltimo organismo considera que los datos sobre un posible incremento de riesgo cardiovascular asociado a rosiglitazona son controvertidos y no definitivos&#46; Se ha solicitado una verificaci&#243;n independiente de los resultados del estudio RECORD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Lista de acr&#243;nimos incluidos en el texto&#58; </span></span></p><p class="elsevierStylePara">4T&#58; Treating-To-Target in Type 2 diabetes&#59; ACCORD&#58; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes&#59; ADVANCE&#58; Action in Diabetes and Vascular disease&#58; preterAx DiamicroN MR Controlled Evaluation&#59; DPP-4&#58; dipeptidilpeptidasa 4&#59; GLP-1&#58; p&#233;ptido 1 semejante al glucag&#243;n &#40;glucagon like peptide 1&#41;&#59; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#58; hemoglobina glucosilada&#59; SED&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes&#59; STENO-2&#58; Steno-2 Study&#59; STOP-NIDDM&#58; Study to prevent NIDDM&#59; UKPDS&#58; United Kingdom Prospective Diabetes Study&#59; VADT&#58; Veterans Affairs Diabetes Trial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promovido por la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;SED&#41; en colaboraci&#243;n con&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis &#40;SEA&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a &#40;SEC&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;SEEN&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Farmacia Comunitaria &#40;SEFAC&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;semFYC&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEMERGEN&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos Generales y de Familia &#40;SEMG&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Componentes del Grupo de Trabajo de Consensos y Gu&#237;as Cl&#237;nicas de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Ramiro Antu&#241;a de Al&#225;iz</p><p class="elsevierStylePara">Francisco Javier Escalada San Mart&#237;n</p><p class="elsevierStylePara">Fernando Escobar Jim&#233;nez</p><p class="elsevierStylePara">Juan Carlos Ferrer Garc&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Jos&#233; Antonio Fornos P&#233;rez</p><p class="elsevierStylePara">Ricardo Garc&#237;a Mayor</p><p class="elsevierStylePara">Sonia Gaztambide S&#225;enz</p><p class="elsevierStylePara">Mar&#237;a Luisa L&#243;pez Fern&#225;ndez</p><p class="elsevierStylePara">Jos&#233; Luis Mart&#237;n Manzano</p><p class="elsevierStylePara">Javier Mart&#237;nez Mart&#237;n</p><p class="elsevierStylePara">Juan Carlos M&#233;ndez Segovia</p><p class="elsevierStylePara">Jorge Navarro P&#233;rez</p><p class="elsevierStylePara">Eduard Montanya M&#237;as</p><p class="elsevierStylePara">Carlos Ortega Mill&#225;n</p><p class="elsevierStylePara">Itxaso Rica Etxebarr&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Teresa Tart&#243;n Garc&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10715&#95;108&#95;10495&#95;es&#95;10715&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10715_108_10495_es_10715_t1_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas principales de los antidiab&#233;ticos orales "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas principales de los antidiab&#233;ticos orales </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10715&#95;108&#95;10496&#95;es&#95;10715&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10715_108_10496_es_10715_f1_copy1.jpg" alt="Algoritmo 2010 de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes sobre el tratamiento farmacol&#243;gico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Algoritmo 2010 de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes sobre el tratamiento farmacol&#243;gico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2&#46; </p>"
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Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento de consenso
Recommendations for the pharmacologic treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes. Consensus document
, E.. Menéndez Torreb, J.. Lafita Tejedorb, S.. Artola Menéndezb, J.. Milán Núñez-Cortésc, A.. Alonso Garcíad, M.. Puig Domingoe, J.R.. García Solansf, F.. Álvarez Guisasolag, J.. García Alegríah, J.. Mediavilla Bravoi, C.. Miranda Fernández-Santosj, R.. Romero Gonzálezk
b En representación del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes,
c Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA),
d Sociedad Española de Cardiología (SEC),
e Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN),
f Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC),
g Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC),
h Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI),
i Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN),
j Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG),
k Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.),
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escalonamiento de los distintos f&#225;rmacos y adaptaci&#243;n de ambos a las caracter&#237;sticas del paciente&#46; Entre ellos&#44; existen algunas concordancias y discrepancias&#44; dada la dificultad que representa la ausencia de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y con potencia suficiente que comparen directamente las distintas pautas terap&#233;uticas recomendadas&#46; Por ello&#44; la Junta Directiva de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;SED&#41; decidi&#243; encargar a nuestro Grupo de Trabajo la elaboraci&#243;n de un documento que adaptara lo m&#225;s posible las evidencias disponibles y las distintas recomendaciones a la situaci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#44; teniendo en cuenta que la decisi&#243;n terap&#233;utica definitiva depender&#225; en cada momento del m&#233;dico&#44; que deber&#225; individualizar el tratamiento seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente en cuesti&#243;n&#46; El Grupo de Trabajo se ha planteado que el presente documento debe ser din&#225;mico y que ha de actualizarse peri&#243;dicamente&#44; de acuerdo con las evidencias que vayan surgiendo y con las sugerencias de los miembros de la SED&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS DE CONTROL </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La consecuci&#243;n de un buen control metab&#243;lico puede evitar o retrasar la aparici&#243;n de las complicaciones microvasculares y macrovasculares&#44; tal como han demostrado diversos estudios con seguimiento a largo plazo&#44; tanto en pacientes con diabetes tipo 1 &#40;DCCT&#47;EDIC&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span> como con diabetes tipo 2 &#40;UKPDS&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; No obstante&#44; si el control estricto de la glucemia se realiza en pacientes con una diabetes muy evolucionada&#44; con complicaciones avanzadas o con patolog&#237;as asociadas graves&#44; no s&#243;lo no se consigue una mayor prevenci&#243;n cardiovascular &#40;ADVANCE<span class="elsevierStyleSup">9</span> y VADT<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#41;&#44; sino que la mortalidad puede aumentar &#40;ACCORD&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Por ello&#44; se recomienda conseguir un control muy estricto en las primeras fases del tratamiento de la diabetes &#40;hemoglobina glucosilada &#91;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#93; &#60;6&#44;5&#37;&#41;&#44; siempre y cuando el paciente no sea mayor de 70 a&#241;os&#44; presente complicaciones avanzadas microvasculares o macrovasculares en el momento del diagn&#243;stico o padezca alguna patolog&#237;a asociada que haga aconsejable evitar las hipoglucemias&#46; En este caso&#44; se recomendar&#237;a un objetivo de control de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;7&#44;5&#37;&#44; o el mejor posible primando la seguridad del tratamiento&#44; adaptado a la situaci&#243;n del paciente y a la compatibilidad con los f&#225;rmacos asociados&#46; En general se admite que&#44; despu&#233;s de unos 10 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; el tratamiento en monoterapia suele ser insuficiente y la mayor&#237;a de los pacientes requerir&#225; tratamiento combinado&#44; en muchos casos con insulina&#46; En esta situaci&#243;n&#44; puede ser recomendable incrementar el objetivo de control a una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;7&#44;5&#37;&#44; salvo que el objetivo cl&#225;sico del 7&#37; sea factible primando la seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No puede olvidarse que la hiperglucemia es un factor de riesgo cardiovascular m&#225;s en el paciente con diabetes&#44; y que existen otros factores de riesgo asociados&#44; como dislipemia&#44; hipertensi&#243;n&#44; obesidad o tabaquismo&#46; &#201;stos van a condicionar&#44; en gran parte&#44; la posible aparici&#243;n de complicaciones y la supervivencia del paciente&#46; Por ello&#44; aunque est&#225; fuera del &#225;mbito de este documento&#44; se recomienda expl&#237;citamente el control de estos factores de riesgo&#44; ya que esta aproximaci&#243;n ha demostrado ser muy eficaz &#40;STENO-2&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INERCIA TERAP&#201;UTICA </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el inicio del tratamiento&#44; o si se han llevado a cabo modificaciones terap&#233;uticas&#44; es necesario valorar una serie de aspectos&#44; como el control metab&#243;lico&#44; mediante la determinaci&#243;n de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y con perfiles de glucemia capilar &#40;cuando est&#233;n indicados&#41;&#44; la tolerancia a las modificaciones realizadas&#44; y la evoluci&#243;n de las complicaciones y patolog&#237;as asociadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello se har&#225; con una periodicidad de aproximadamente 3 meses tras la fase aguda de ajuste del tratamiento&#44; y al menos hasta la estabilizaci&#243;n del cuadro&#46; Despu&#233;s&#44; cuando se hayan conseguido los objetivos&#44; se revisar&#225; a todos los pacientes al menos dos veces al a&#241;o&#46; Si las modificaciones realizadas no han sido eficaces en el primer per&#237;odo de 3 meses en cuanto al objetivo de control&#44; sin que hayan incidido patolog&#237;as intercurrentes o uso de f&#225;rmacos que lo justifiquen&#44; es necesario intensificar el tratamiento y no retrasar la toma de decisiones&#46; Es de gran importancia mantener el buen control metab&#243;lico&#44; sobre todo en pacientes con un corto per&#237;odo de evoluci&#243;n&#44; que pueden estar asintom&#225;ticos a pesar de no haber conseguido los objetivos de control&#46; Las principales barreras para la intensificaci&#243;n del tratamiento pueden darse cuando el cambio terap&#233;utico exija un proceso de educaci&#243;n diabetol&#243;gica adicional&#59; por ejemplo&#44; con la introducci&#243;n de secretagogos o insulina&#44; situaciones que debemos tener previstas para evitar demoras innecesarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Si es importante prever las pautas de actuaci&#243;n m&#233;dica&#44; de enfermer&#237;a y de seguimiento farmacoterap&#233;utico por parte del farmac&#233;utico para la intensificaci&#243;n de las dosis&#44; no lo es menos programar las modificaciones del tratamiento necesarias ante procesos intercurrentes agudos que pueden provocar un cierto grado de deshidrataci&#243;n o dificultades en la ingesta &#40;s&#237;ndromes febriles&#44; v&#243;mitos&#44; diarreas&#44; etc&#46;&#41;&#46; Estos procesos pueden hacer inseguro el tratamiento habitual del paciente y obligar a su modificaci&#243;n urgente<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESCALONAMIENTO TERAP&#201;UTICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad disponemos de una serie de f&#225;rmacos para el tratamiento de la diabetes&#44; como metformina&#44; sulfonilureas&#44; glinidas&#44; tiazolidindionas&#44; inhibidores de las disacaridasas&#44; inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 &#40;DPP-4&#41; y agonistas del receptor del p&#233;ptido 1 semejante al glucag&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">glucagon-like peptide-1</span> &#91;GLP-1&#93;&#41;&#44; que junto con la insulina pueden utilizarse en monoterapia o en asociaci&#243;n&#46; Estos f&#225;rmacos deben usarse tras la consideraci&#243;n de sus respectivas fichas t&#233;cnicas&#59; algunas asociaciones han demostrado su seguridad&#44; otras no est&#225;n recomendadas&#44; y en otras la seguridad a largo plazo no es conocida&#46; La elecci&#243;n del tratamiento va a depender de la potencia para reducir la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; del riesgo de inducir hipoglucemias y del grado de control previo&#44; de la influencia en el peso corporal y de la dislipemia&#44; del impacto preferente sobre la glucemia basal o prandial&#44; de las complicaciones o patolog&#237;as asociadas que presente el paciente&#44; del riesgo de efectos adversos relacionados con el f&#225;rmaco&#44; de la tolerancia y del coste &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento farmacol&#243;gico inicial variar&#225; en funci&#243;n del grado de control previo&#44; la edad&#44; la existencia de patolog&#237;as asociadas y el uso concomitante de otros f&#225;rmacos&#46; Como se ve en el algoritmo &#40;figura 1&#41;&#44; se iniciar&#225; habitualmente con un f&#225;rmaco&#44; planteando en un segundo escal&#243;n el tratamiento con dos f&#225;rmacos&#46; Finalmente&#44; puede ser necesaria la insulinizaci&#243;n o la triple terapia si el grado de control del paciente lo hace recomendable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRIMER ESCAL&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes con HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> del 6&#44;5 al 8&#44;5&#37; </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos&#44; el objetivo de control &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>&#60;6&#44;5&#37;&#41; puede conseguirse con algunas modificaciones del estilo de vida<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; aunque este planteamiento no siempre es eficaz&#44; ya que depende de las caracter&#237;sticas del paciente y de su grado de cumplimiento de&#160;las recomendaciones&#46; Por este motivo&#44; la SED aconseja desde el inicio asociar metformina de forma concomitante en la mayor&#237;a de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; En todo caso&#44; no es recomendable demorar m&#225;s de 3 meses la introducci&#243;n de metformina si no se ha conseguido el objetivo de control&#46; Para mejorar la tolerancia a este f&#225;rmaco&#44; se aconseja una titulaci&#243;n progresiva de las dosis<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#59; por ejemplo&#44; con medio comprimido de 850 a &#173;1&#46;000 mg inicialmente&#44; aumentando a medio comprimido cada 12 horas a los 4-5 d&#237;as si existe una buena tolerancia&#44; y as&#237; progresivamente hasta llegar a una dosis de 850 a 1&#46;000 mg cada 12 horas&#46; Si se observa intolerancia&#44; debe reducirse de nuevo a la dosis previa tolerada y reinten&#173;tar el incremento con un lapso de tiempo mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como alternativas al tratamiento con metformina&#44; en caso de contraindicaci&#243;n o intolerancia&#44; se proponen las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Primera alternativa&#58; sulfonilureas&#46;</span> Con un objetivo de control de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>&#60;6&#44;5&#37;&#44; como secretagogos potentes inducen un riesgo importante de hipoglucemia&#44; aunque este riesgo es distinto seg&#250;n el principio activo que se utilice<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46; Por ello&#44; se recomienda plantear una titulaci&#243;n muy cuidadosa de la dosis y utilizar preferentemente gliclazida de liberaci&#243;n prolongada o glimepirida&#44; desaconsej&#225;ndose la utilizaci&#243;n de glibenclamida o clorpropamida&#46; Algunos estudios indican que las sulfonilureas inducen el fallo secundario de la c&#233;lula beta antes que la metformina o que las glitazonas<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Se asocian tambi&#233;n a un incremento de 1-3 kg de peso<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; Algunas gu&#237;as no las recomiendan en este escal&#243;n terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Segunda alternativa&#58; inhibidores de la DPP-4&#46; </span>Presentan claras ventajas para su utilizaci&#243;n en este escal&#243;n terap&#233;utico como alternativa a la metformina si &#233;sta no se tolera&#46; Comportan un m&#237;nimo riesgo de hipoglucemia en monoterapia y no tienen impacto en el peso del paciente<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; Hoy por hoy&#44; las principales limitaciones para su uso se basan en la ausencia de estudios que demuestren su eficacia y seguridad a largo plazo&#44; as&#237; como en su elevado precio&#46; Hasta la fecha&#44; s&#243;lo se ha aprobado para esta indicaci&#243;n la sitagliptina<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; aunque otros principios activos de la misma familia est&#225;n pendientes de autorizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tercera alternativa&#58; glinidas&#46;</span> La opci&#243;n en este escal&#243;n es la repaglinida<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La nateglinida&#44; por sus caracter&#237;sticas farmacodin&#225;micas y potencia&#44; debe utilizarse en combinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En principio adolece de las mismas limitaciones que las sulfonilureas&#44; si bien&#44; por sus caracter&#237;sticas y forma de administraci&#243;n&#44; puede ser superior en pacientes con irregularidades en la dieta y en la actividad f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuarta alternativa&#58; tiazolidindionas o glitazonas&#46;</span> Requieren entre 10 y 12 semanas para conseguir su m&#225;xima eficacia&#44; con una potencia&#44; en cuanto a la reducci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; similar a la de metformina y las sulfonilureas&#46; Entre los posibles efectos secundarios destacan el aumento de peso&#44; la aparici&#243;n de edemas&#44; anemia&#44; fracturas e insuficiencia card&#237;aca en algunos grupos de pacientes<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>&#44; lo que ha limitado sus indicaciones&#46; Tampoco est&#225; definitivamente aclarado si existen o no diferencias entre rosiglitazona y pioglitazona&#44; como se ha sugerido en algunos estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; por lo que la cuesti&#243;n permanece abierta hasta la conclusi&#243;n de estudios que comparen ambas mol&#233;culas directamente&#46; Pueden tener un papel m&#225;s relevante en pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico severo<span class="elsevierStyleSup">37</span> y&#47;o con esteatosis hep&#225;tica no alcoh&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Quinta alternativa&#58; inhibidores de las disacaridasas&#46;</span> Poseen menos potencia que los citados hasta ahora y&#44; en monoterapia&#44; no se asocian a hipoglucemias&#46; Su mayor limitaci&#243;n es la intolerancia intestinal&#44; que obliga a suspender el tratamiento en un porcentaje elevado de pacientes<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Su mayor beneficio es que parecen mejorar significativamente el riesgo cardiovascular &#40;STOP-NIDDM&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Se han comercializado dos preparados&#58; acarbosa y miglitol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sexta alternativa&#58; insulina basal&#46; </span>Reservada en este escal&#243;n para los pacientes que presenten contraindicaciones para la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento inicial para pacientes con HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#62;8&#44;5&#37; </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con cl&#237;nica importante de hiperglucemia &#40;cl&#237;nica cardinal y&#47;o p&#233;rdida de peso&#41; en el momento del inicio&#44; suele ser necesario comenzar el tratamiento con insulina<span class="elsevierStyleSup">41-43</span>&#44; sola o asociada con metformina&#46; Tras el control inicial y la mejora de la glucotoxicidad y la&#160;lipotoxicidad&#44; es probable que desciendan progresivamente las necesidades de insulina&#44; y que en algunos casos pueda mantenerse el control con f&#225;rmacos orales&#44; bien en monoterapia o bien en combinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes asintom&#225;ticos es recomendable comenzar con metformina&#44; con una titulaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y&#44; seg&#250;n la respuesta&#44; asociar un segundo f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; controlando la evoluci&#243;n a corto plazo para ajustar el tratamiento definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SEGUNDO ESCAL&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En aquellos pacientes en los que no se han conseguido los objetivos de control o que&#44; tras un per&#237;odo de buen control&#44; presentan un deterioro por la evoluci&#243;n de su diabetes &#40;sin que se haya asociado otra patolog&#237;a o f&#225;rmaco que incremente la glucemia&#41;&#44; es necesario asociar un segundo f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las asociaciones de f&#225;rmacos adolece de falta de estudios comparativos a largo plazo&#44; lo que dificulta la toma de decisiones&#46; En principio&#44; se recomienda que los f&#225;rmacos asociados tengan un mecanismo de acci&#243;n diferente y complementario&#46; Seg&#250;n la respuesta&#44; debe incrementarse la dosis hasta la m&#225;xima efectiva&#44; algo inferior a la dosis m&#225;xima permitida&#46; Tambi&#233;n debe tenerse presente que las contraindicaciones&#44; las limitaciones de uso y los posibles efectos secundarios son los mismos que los de ambos f&#225;rmacos por separado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Combinaciones con metformina</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sulfonilureas y glinidas&#46;</span> La asociaci&#243;n metformina-sulfonilureas es la combinaci&#243;n m&#225;s estudiada y ha demostrado su eficacia y seguridad<span class="elsevierStyleSup">42-45</span>&#44; aunque todav&#237;a persiste la duda sobre el incremento de la mortalidad en alg&#250;n subgrupo&#44; apreciado en el UKPDS<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; de aquellos pacientes que iniciaban el tratamiento con sulfonilureas y en los que se asociaba en un segundo escal&#243;n metformina&#46; Existen diversos estudios observacionales que se plantearon esta cuesti&#243;n<span class="elsevierStyleSup">47-51</span>&#44; con algunas discrepancias en sus resultados&#59; resultados que&#44; por otro lado&#44; posiblemente no sean superponibles con los obtenidos con los pre&#173;parados m&#225;s recientes&#46; Los riesgos para el objetivo de control &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;6&#44;5&#37;&#41; son similares a los observados en monoterapia&#44; por lo que se mantienen las mismas recomendaciones&#46; Las glinidas constituyen una buena alternativa a las sulfonilureas en pacientes con ingestas m&#225;s irregulares por su corto per&#237;odo de acci&#243;n&#44; as&#237; como en pacientes al&#233;rgicos a sulfamidas o&#44; en el caso de la repaglinida&#44; en pacientes que presenten insuficiencia renal moderada<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; En cuanto al riesgo de hipoglucemia e incremento de peso&#44; pueden considerarse superponibles&#44; con una potencia inferior a la de nateglinida<span class="elsevierStyleSup">53 </span>y bastante similar a la de repaglinida<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la DPP-4&#46; </span>Junto con los agonistas del receptor de GLP-1&#44; forman un grupo novedoso de secretagogos que act&#250;an tanto sobre la secreci&#243;n de insulina como sobre la de glucag&#243;n&#46; Presentan ventajas evidentes frente a las sulfonilureas y glinidas&#58; el bajo riesgo de hipoglucemias y su neutralidad en el peso<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span>&#46; Aun as&#237;&#44; se desconoce su seguridad a largo plazo y su influencia en la evoluci&#243;n de la diabetes y sus complicaciones&#46; Su potencia no parece ser inferior a la de las sulfonilureas en cuanto a la reducci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span>&#46; Podr&#237;an ser la opci&#243;n preferente en aquellos pacientes en los que la hipo&#173;glucemia sea inasumible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agonistas del receptor de GLP-1&#46;</span> Son preparados de administraci&#243;n parenteral que consiguen un efecto sobre los receptores de GLP-1 m&#225;s intenso y prolongado que el logrado por los inhibidores de la DPP-4&#46; En los estudios publicados&#44; a corto plazo&#44; se ha demostrado que mejoran el control gluc&#233;mico&#44; sobre todo la glucemia posprandial&#44; y en parte tambi&#233;n la glucemia basal<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Enlentecen el vaciamiento g&#225;strico&#44; creando sensaci&#243;n de saciedad&#44; con lo que se consigue una reducci&#243;n de peso sostenida en un apreciable porcentaje de pacientes<span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#46; Adem&#225;s&#44; consiguen mejorar algunos de los factores de riesgo vascular<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; En nuestro pa&#237;s se ha comercializado exenatida para administraci&#243;n parenteral dos veces&#47;d&#237;a &#40;antes de las principales comidas&#44; con un intervalo de tiempo entre ambas de&#44; al menos&#44; 6 horas&#41;&#44; asociada a metformina y&#47;o sulfonilureas y a metformina con glitazonas<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#44; en pacientes con un &#237;ndice de masa corporal superior a 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En el momento de redactar esta gu&#237;a&#44; est&#225; pendiente de comercializaci&#243;n la liraglutida<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#44; por lo que recomendamos estudiar su ficha t&#233;cnica para valorar sus indicaciones y limitaciones de uso&#46; Pueden ser un grupo de f&#225;rmacos muy &#250;tiles en pacientes en los que la obesidad suponga un problema esencial&#44; pero queda por definir su papel frente a otros f&#225;rmacos o frente a otras aproximaciones del tratamiento&#44; como la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tiazolidindionas&#46;</span> Act&#250;an incrementan&#173;do la sensibilidad a la insulina por un mecanismo diferente a la metformina&#44; por lo que se utilizan frecuentemente en asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">65-68</span>&#46; En principio&#44; la indica&#173;ci&#243;n se centrar&#237;a en pacientes con un buen control prandial de la glucemia y elevaci&#243;n de la glucemia basal&#44; que no se corrige totalmente con la metformina&#46; Los efectos secundarios son similares a los de cada f&#225;rmaco por separado&#44; por lo que se mantienen las mismas limitaciones que en monoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Insulina basal&#46;</span> La asociaci&#243;n de insulina basal a la metformina es una buena opci&#243;n terap&#233;utica&#44; con seguridad y eficacia probadas<span class="elsevierStyleSup">69-71</span>&#46; Est&#225; indicada preferentemente en aquellos pacientes con un buen control prandial&#44; pero con una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> por encima del objetivo&#46; Aunque con esta pauta se incrementa el n&#250;mero de hipoglucemias&#44; &#233;stas son todav&#237;a muy inferiores a las observadas en pacientes con multidosis de insulina&#46; Es una buena alternativa para los pacientes con limitaciones para el tratamiento con glitazonas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de las disacaridasas&#46;</span> Su asociaci&#243;n con metformina es segura&#44; ya que no se van a producir hipoglucemias&#44; pero su eficacia es muy limitada&#44; con descensos de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>que dif&#237;cilmente superan el 0&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; Su limitaci&#243;n principal es la intolerancia digestiva&#46; Por todo ello&#44; no se recomienda como alternativa a un segundo f&#225;rmaco en este escal&#243;n terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TERCER ESCAL&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes tratados con dos f&#225;rmacos&#44; con mal control metab&#243;lico&#44; el siguiente paso terap&#233;utico es la insulinizaci&#243;n&#46; Exceptuando los casos de resistencia a la insulinizaci&#243;n&#44; no existen &#171;ventajas&#187; para retrasar la introducci&#243;n de la insulina en el r&#233;gimen terap&#233;utico tras el fracaso de una terapia combinada doble&#46; El beneficio a largo plazo y la seguridad de una triple terapia oral frente a la insulinizaci&#243;n son inciertos&#44; ya que el seguimiento en los diferentes ensayos cl&#237;nicos no llega m&#225;s all&#225; de los 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Combinaciones sin insulina </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de las distintas y v&#225;lidas asociaciones de agentes orales&#44; la asociaci&#243;n de metformina&#44; sulfonilurea y glitazona es la m&#225;s estudiada y la m&#225;s utilizada en la pr&#225;ctica asistencial&#46; Ser&#237;a&#44; por tanto&#44; la recomendada en la mayor&#237;a de los casos de pacientes con diabetes tipo 2 y mal control con terapia dual<span class="elsevierStyleSup">73-77</span>&#46; En caso de pacientes ancianos<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#44; la asociaci&#243;n de metformina&#44; repaglinida y glitazona puede ser m&#225;s segura&#46; En aquellos pacientes con limitaciones para el uso de las glitazonas&#44; las alternativas m&#225;s razonables ser&#237;an metformina m&#225;s sulfonilureas m&#225;s DPP-4<span class="elsevierStyleSup">79</span> o metformina m&#225;s repaglinida m&#225;s DPP-4<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#44; con el inconveniente de que est&#225;n menos estudiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Combinaciones con insulina </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes habr&#225;n recibido tratamiento con combinaciones de metformina con secretagogos&#46; En este caso se proceder&#225; a la asociaci&#243;n de una insulina basal&#46; Si el tiempo de evoluci&#243;n es superior a los 10 a&#241;os&#44; y&#47;o han aparecido complicaciones o patolog&#237;as intercurrentes&#44; se revisar&#225; el objetivo de control a menos del 7&#44;5&#37; o el mejor posible&#44; con seguridad para el paciente&#46; Esta pauta puede conseguir un per&#237;odo de buen control&#44; pero no excesivamente prolongado&#44; a juzgar por los resultados del estudio 4T<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#44; por lo que la mayor&#237;a de los pacientes en un per&#237;odo de alrededor de 3 a&#241;os van a requerir una pauta intensificada de insulina&#46; En este caso&#44; se recomienda mantener el tratamiento con metformina asociado a la insulina&#44; y suspender el resto del tratamiento antidiab&#233;tico oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CUARTO ESCAL&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la posibilidad de una cu&#225;druple terapia&#44; cuyo abordaje &#40;debido a los diferentes caminos fisiopatol&#243;gicos desde el punto de vista farmacol&#243;gico&#41; es factible&#44; consideramos que en el momento actual esta posibilidad entra m&#225;s en el campo de la investigaci&#243;n que en el de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Una vez instaurados los cambios en el estilo de vida&#44; el objetivo del tratamiento farmacol&#243;gico de la diabetes tipo 2 ser&#225; conseguir un control metab&#243;lico optimizado con la m&#225;xima seguridad posible&#44; debi&#233;ndose plantear como objetivo una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>&#60;6&#44;5&#37; en las primeras fases de la enfermedad y &#60;7&#44;5&#37; en fases m&#225;s avanzadas o con riesgo de hipoglucemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento se divide en tres escalones terap&#233;uticos&#46; En el primero&#44; y si la hiperglucemia no es excesiva &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#58; 6&#44;5&#173;8&#44;5&#37;&#41;&#44; la metformina es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#46; S&#243;lo en casos de intolerancia o contraindicaci&#243;n se usar&#225;n otros f&#225;rmacos alternativos&#46; Si la hiperglucemia es elevada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#62;8&#44;5&#37;&#41;&#44; el tratamiento inicial debe realizarse de entrada con varios f&#225;rmacos orales en combinaci&#243;n o bien iniciar la insulinizaci&#243;n&#46; El segundo escal&#243;n consiste en la adici&#243;n de un segundo f&#225;rmaco de acci&#243;n sin&#233;rgica&#46; Para ello se dispone de diversas opciones&#44; que deben individualizarse en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46; Finalmente&#44; el tercer escal&#243;n implica la introducci&#243;n de insulina basal como opci&#243;n preferente frente a la triple terapia oral&#44; que se reservar&#225; s&#243;lo para los casos de resistencia a la insulinizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ADDENDUM AL DOCUMENTO DE CONSENSO &#171;RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOL&#211;GICO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2&#187; </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con fecha 23 de septiembre de 2010 la EMEA ha decidido suspender la comercializaci&#243;n de todas las especialidades que contienen rosiglitazona como principio activo &#40;Avandia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Avandamet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Avaglim<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; dado que considera que los beneficios del f&#225;rmaco no superan los posibles riesgos&#46; En este contexto&#44; la FDA ha decidido mantener su comercializaci&#243;n&#44; pero ha propuesto una serie de medidas de farmacovigilancia&#46; Este &#250;ltimo organismo considera que los datos sobre un posible incremento de riesgo cardiovascular asociado a rosiglitazona son controvertidos y no definitivos&#46; Se ha solicitado una verificaci&#243;n independiente de los resultados del estudio RECORD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Lista de acr&#243;nimos incluidos en el texto&#58; </span></span></p><p class="elsevierStylePara">4T&#58; Treating-To-Target in Type 2 diabetes&#59; ACCORD&#58; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes&#59; ADVANCE&#58; Action in Diabetes and Vascular disease&#58; preterAx DiamicroN MR Controlled Evaluation&#59; DPP-4&#58; dipeptidilpeptidasa 4&#59; GLP-1&#58; p&#233;ptido 1 semejante al glucag&#243;n &#40;glucagon like peptide 1&#41;&#59; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#58; hemoglobina glucosilada&#59; SED&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes&#59; STENO-2&#58; Steno-2 Study&#59; STOP-NIDDM&#58; Study to prevent NIDDM&#59; UKPDS&#58; United Kingdom Prospective Diabetes Study&#59; VADT&#58; Veterans Affairs Diabetes Trial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promovido por la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;SED&#41; en colaboraci&#243;n con&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis &#40;SEA&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a &#40;SEC&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;SEEN&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Farmacia Comunitaria &#40;SEFAC&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;semFYC&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEMERGEN&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos Generales y de Familia &#40;SEMG&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Componentes del Grupo de Trabajo de Consensos y Gu&#237;as Cl&#237;nicas de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Ramiro Antu&#241;a de Al&#225;iz</p><p class="elsevierStylePara">Francisco Javier Escalada San Mart&#237;n</p><p class="elsevierStylePara">Fernando Escobar Jim&#233;nez</p><p class="elsevierStylePara">Juan Carlos Ferrer Garc&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Jos&#233; Antonio Fornos P&#233;rez</p><p class="elsevierStylePara">Ricardo Garc&#237;a Mayor</p><p class="elsevierStylePara">Sonia Gaztambide S&#225;enz</p><p class="elsevierStylePara">Mar&#237;a Luisa L&#243;pez Fern&#225;ndez</p><p class="elsevierStylePara">Jos&#233; Luis Mart&#237;n Manzano</p><p class="elsevierStylePara">Javier Mart&#237;nez Mart&#237;n</p><p class="elsevierStylePara">Juan Carlos M&#233;ndez Segovia</p><p class="elsevierStylePara">Jorge Navarro P&#233;rez</p><p class="elsevierStylePara">Eduard Montanya M&#237;as</p><p class="elsevierStylePara">Carlos Ortega Mill&#225;n</p><p class="elsevierStylePara">Itxaso Rica Etxebarr&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Teresa Tart&#243;n Garc&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10715&#95;108&#95;10495&#95;es&#95;10715&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10715_108_10495_es_10715_t1_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas principales de los antidiab&#233;ticos orales "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas principales de los antidiab&#233;ticos orales </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10715&#95;108&#95;10496&#95;es&#95;10715&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10715_108_10496_es_10715_f1_copy1.jpg" alt="Algoritmo 2010 de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes sobre el tratamiento farmacol&#243;gico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Algoritmo 2010 de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes sobre el tratamiento farmacol&#243;gico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 57 12 69
2024 Octubre 551 48 599
2024 Septiembre 536 37 573
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2024 Marzo 614 44 658
2024 Febrero 521 46 567
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2023 Noviembre 718 60 778
2023 Octubre 771 57 828
2023 Septiembre 674 41 715
2023 Agosto 552 38 590
2023 Julio 589 44 633
2023 Junio 715 48 763
2023 Mayo 686 70 756
2023 Abril 590 43 633
2023 Marzo 588 58 646
2023 Febrero 454 55 509
2023 Enero 273 35 308
2022 Diciembre 314 50 364
2022 Noviembre 365 42 407
2022 Octubre 488 82 570
2022 Septiembre 377 72 449
2022 Agosto 281 71 352
2022 Julio 230 64 294
2022 Junio 266 70 336
2022 Mayo 355 35 390
2022 Abril 461 74 535
2022 Marzo 392 73 465
2022 Febrero 412 65 477
2022 Enero 382 59 441
2021 Diciembre 397 57 454
2021 Noviembre 478 69 547
2021 Octubre 442 69 511
2021 Septiembre 619 63 682
2021 Agosto 608 71 679
2021 Julio 563 56 619
2021 Junio 422 58 480
2021 Mayo 412 56 468
2021 Abril 1029 104 1133
2021 Marzo 665 65 730
2021 Febrero 471 80 551
2021 Enero 330 56 386
2020 Diciembre 421 40 461
2020 Noviembre 636 67 703
2020 Octubre 381 34 415
2020 Septiembre 537 39 576
2020 Agosto 445 25 470
2020 Julio 470 41 511
2020 Junio 467 41 508
2020 Mayo 532 39 571
2020 Abril 1372 42 1414
2020 Marzo 578 64 642
2020 Febrero 469 41 510
2020 Enero 559 20 579
2019 Diciembre 522 42 564
2019 Noviembre 820 65 885
2019 Octubre 911 45 956
2019 Septiembre 749 63 812
2019 Agosto 530 53 583
2019 Julio 498 78 576
2019 Junio 507 44 551
2019 Mayo 551 37 588
2019 Abril 478 48 526
2019 Marzo 268 39 307
2019 Febrero 179 29 208
2019 Enero 183 33 216
2018 Diciembre 381 32 413
2018 Noviembre 648 16 664
2018 Octubre 499 15 514
2018 Septiembre 587 14 601
2018 Agosto 435 18 453
2018 Julio 300 21 321
2018 Junio 320 19 339
2018 Mayo 432 14 446
2018 Abril 328 15 343
2018 Marzo 291 14 305
2018 Febrero 227 5 232
2018 Enero 168 11 179
2017 Diciembre 170 8 178
2017 Noviembre 202 15 217
2017 Octubre 180 11 191
2017 Septiembre 157 10 167
2017 Agosto 157 23 180
2017 Julio 205 6 211
2017 Junio 149 16 165
2017 Mayo 182 18 200
2017 Abril 128 17 145
2017 Marzo 168 17 185
2017 Febrero 207 17 224
2017 Enero 122 17 139
2016 Diciembre 204 9 213
2016 Noviembre 423 21 444
2016 Octubre 386 9 395
2016 Septiembre 581 37 618
2016 Agosto 660 23 683
2016 Julio 501 17 518
2016 Junio 261 0 261
2016 Mayo 190 0 190
2016 Abril 176 0 176
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