Hipouricemia y manejo renal del ácido úrico

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Sin embargo, es un signo analítico al que se debe prestar atención dado que se puede asociar con tubulopatías primarias o secundarias y con otras enfermedades subyacentes. Tradicionalmente, los clínicos no hemos dado la misma importancia a la hipouricemia que a la hiperuricemia, quizá por su menor frecuencia de presentación. Sin embargo, hoy en día es cada vez más frecuente la observación de hipouricemia en las consultas de nefrología dado que prestamos asistencia a un mayor número de pacientes con nefropatía diabética y porque cada vez es más frecuente atender a pacientes de diferentes razas y países. Además, desde un punto de vista fisiológico, se han realizado nuevas aportaciones sobre los mecanismos de transporte de ácido úrico en el túbulo proximal renal, por lo que en los próximos años podrían aparecer nuevas terapias destinadas a bloquear o a estimular dichos mecanismos de transporte. VALORES PLASMÁTICOS Y ELIMINACIÓN URINARIA NORMALES DE ÁCIDO ÚRICO Las concentraciones séricas de urato son más elevadas en hombres que en mujeres. Así, se define como hiperuricemia, en los primeros, la existencia de unos valores superiores a 7 mg/dl y en las segundas, los que sobrepasan 6 mg/dl. El urato eliminado por la orina constituye aproximadamente el 70% de la producción diaria. El resto se elimina por las heces. Los valores normales de uricosuria en adultos son 620 ± 75 mg/día1,2. Es preferible estudiar la eliminación de urato en forma de índice de excreción (normal: 0,40 ± 0,09 mg/100 ml)3 o, mejor, como excreción fraccional (normal: 7,25 ± 2,98%)4,5. RECUERDO FISIOLÓGICO E HISTÓRICO DEL MANEJO TUBULAR RENAL DEL ÁCIDO ÚRICO. LOS NUEVOS AVANCES A comienzos del siglo XX se suponía que el ácido úrico era filtrado por el riñón y, de este modo, se excretaba por la orina. Sin embargo, en 1950, Berliner et al. intentaron hallar una explicación al hecho, ya conocido, de que el aclaramiento de ácido úrico era menor que el de creatinina. Para dilucidar este «incomprensible fenómeno», dichos autores indujeron hiperuricemia, mediante una sobrecarga de carbonato de litio, a un grupo de sujetos sanos. Estudiando los aclaramientos de inulina y de urato, llegaron a la conclusión de que «el urato es excretado por filtración glomerular y por una reabsorción tubular activa» 6. Ese mismo año, Praetorius y Kirk describieron el caso de un paciente con una importante hipouricemia en el que el aclaramiento de ácido úrico era superior al de creatinina. Esto les hizo asumir que el riñón de dicho individuo secretaba ácido úrico. Fue el primer caso descrito de hipouricemia tubular renal7. La existencia de una fase de secreción tubular de ácido úrico fue nuevamente propuesta en 1957 cuando Gutman y Yu estudiaron a 300 pacientes con gota y concluyeron que una reducción en la secreción tubular de ácido úrico explicaría la reducción de la uricosuria que mostraban8. Cuatro años más tarde, esos mismos autores publicaron su teoría de los tres componentes. El ácido úrico circulante en la sangre sería filtrado pasivamente en el glomérulo. Posteriormente, se reabsorbería activamente en el túbulo proximal y, a continuación, sería secretado hacia la luz tubular9. A principios de los años setenta, Diamond y Paolino, mediante la combinación secuencial de diversos uricosúricos (sulfinpirazona, probenecid y salicilatos a dosis elevadas) y pirazinamida, en sujetos sanos, señalaron la existencia de una reabsorción de urato que se localizaría en un lugar distal a la secreción (reabsorción postsecretora)10. La hipótesis de los tres componentes se había transformado en la de los cuatro componentes. El urato filtrado sería reabsorbido en el túbulo proximal en un 99-100% quedando en la luz tubular un 0-2% del urato filtrado. Posteriormente, se produciría una fase de secreción tubular,  quedando en la luz tubular un 50% de la cantidad del urato inicialmente filtrado. Por último, se volvería a producir una reabsorción tubular proximal en una cifra cuantificada en el 80% del secretado. En fin, así se explicaría que la cantidad de ácido úrico excretada en la orina es, aproximadamente, el 10% de la cantidad de urato filtrado (figura 1). De este modo, los defectos en el manejo tubular del ácido úrico asociados con hipouricemia podían ser causados por defectos tanto de la reabsorción presecretora como de la reabsorción postsecretora aislados o combinados, o bien, por un incremento de la secreción tubular. Para establecer el mecanismo causal, se utilizaron pruebas farmacológicas con estímulo de pirazinamida (inhibiría la secreción tubular) y de probenecid o benzbromarona (inhibirían la reabsorción tubular postsecretora)11. Estas pruebas, actualmente, no se suelen realizar en la práctica diaria. Los conocimientos sobre el metabolismo del acido úrico no cambiaron hasta que llegaron los nuevos avances consecuencia de la aplicación de las técnicas de biología molecular. Gracias a ellas, se han identificado varios transportadores y proteínas que han demostrado la complejidad del manejo del ión urato en el túbulo proximal12 (figura 2). El transportador URAT1 que reabsorbe el urato filtrado fue identificado por Enomoto et al. en 200213. Está localizado en la membrana apical de las células del túbulo proximal y es codificado por el gen SLC22A12. URAT1 pertenece a la familia de transportadores de aniones orgánicos (OAT)14. En el riñón humano, el urato es transportado por medio del URAT1 a través de la membrana apical de las células tubulares proximales, en intercambio con aniones que son transportados hacia la luz tubular para mantener un balance eléctrico adecuado (figura 2). Se han descrito mutaciones en el gen SLC22A12 que codifica URAT1, en pacientes japoneses afectos de hipouricemia tubular renal15-17. También se han descritos mutaciones en ese gen en paciente coreanos18 y en tres familias israelitas de origen iraqui19. Estos pacientes se caracterizan por niveles muy bajos de ácido úrico con una excreción fraccional del mismo elevada (alrededor de 40-90%) y una respuesta atenuada de la uricosuria al probenecid y la pirazinamida15. Tanto losartán como benzbromarona ejercen su acción uricosúrica inhibiendo la acción de URAT120. La salida del ácido úrico hacia el espacio peritubular se realiza mediante los transportadores basolaterales. En 2003, Jutabna et al. identificaron un nuevo transportador de iones orgánicos voltaje sensible, URATv1 (OATv1), que facilita la salida de urato de la célula21. Es codificado por el gen SLC2A922. Posteriormente, fue denominado como GLUT9 al conocerse que pertenece a una familia de proteínas facilitadoras del transporte de hexosas (fructosa, glucosa)23. Se han descrito dos variantes de la proteína: una isoforma GLUT9L que se expresa fundamentalmente en la membrana basolateral de las células del túbulo proximal y una isoforma GLUT9S que se expresa exclusivamente en la membrana apical de dichas células24, por lo que en los pacientes con esta otra variante de hipouricemia tubular renal la reducción en la reabsorción de urato ocurre en ambos lados de las células de los túbulos proximales renales25,26 (figura 2). En estos pacientes, la excreción fraccional de urato es superior a 150%26. Los portadores heterocigotos tienen niveles de urato moderadamente reducidos26. GLUT9 es, seguramente, el principal regulador de los niveles de urato en humanos27. Así, se ha descrito que distintos polimorfismos en el gen SLC2A9 influyen en los niveles de urato en un amplio rango de valores28-30 por lo que, en el futuro, puede ser un objetivo terapéutico en pacientes con gota y con enfermedades cardiovasculares relacionadas25. Asimismo, se ha descrito la asociación entre ciertos polimorfismos del gen SLC2A9 y el desarrollo de nefrolitiasis31. No obstante, la cuestión del manejo renal del ácido úrico es aún compleja. En 1985, Guggino y Aronson sugirieron que la pirazinamida estimulaba la reabsorción tubular de urato mediante un cotransporte Na+-dependiente32, es decir, lo contrario de lo conocido hasta ese momento, es decir, que inhibía la secreción tubular. Durante los años siguientes, se confirmó que existía un acoplamiento entre las reabsorciones de sodio y ácido en el túbulo proximal33. En 2004, se describió un candidato molecular para este tipo de cotransporte, SLC5A8, un transportador Na+-monocarboxilato que efectuaría un cotransporte Na+-dependiente de los aniones monocarboxílicos lactato, butirato, nicotinato, beta-hidroxibutirato y acetoacetato34,35. Curiosamente, se ha descrito que el gen humano SLC5A8 es un supresor tumoral. Su silenciamiento puede contribuir a la carcinogénesis y a la progresión de varios tumores. Pues bien, como aparece en la figura 2, SLC5A8 actuaría sinérgicamente con URAT1. Este mecanismo de reabsorción tubular apical de urato implicado con la reabsorción de Na+ explicaría la hiperuricemia inducida por los cetoácidos en la cetoacidosis diabética36, la intoxicación por etanol37, el tratamiento con pirazinamida38 o el síndrome metabólico39. Basta recordar que es conocido que la hiperinsulinemia incrementa la reabsorción de Na+40. Un incremento en las concentraciones séricas de estos aniones, una vez filtrados, aumentaría su reabsorción en el túbulo proximal que, a su vez, favorecería la reabsorción de urato al promover la actividad de URAT y el intercambio de esos aniones con el urato filtrado41. En fin, la excreción por el riñón de una variedad de fármacos y metabolitos que son aniones orgánicos dicarboxilicos es mediada, mediante un intercambio con el urato, por una familia de transportadores multiespecíficos de aniones orgánicos OAT (genes OAT) que forman parte de la familia de transportadores de solutos SLC22. Diferentes OAT se localizan tanto en la membrana apical (OAT2, OAT4) como en la basolateral (OAT1 y OAT3) de los túbulos proximales renales42. Se ha sugerido que el probenecid tiene su efecto uricosúrico inhibiendo OAT412. ¿Y, mientras tanto, en qué ha quedado el modelo de los cuatro componentes? (figura 1). Su aceptación exige una separación anatómica de la reabsorción presecretora, la secreción tubular y la reabsorción postsecretora. En la actualidad, el mantenimiento de este esquema no se puede sostener, a falta de una detallada caracterización fisiológica y localización intrarrenal de los diferentes transportadores humanos enumerados anteriormente. HIPOURICEMIA La hipouricemia se diagnostica cuando los niveles plasmáticos de ácido úrico son menores o iguales a 2,0 mg/dl43, aunque Sperling propuso que debía utilizarse 2,1 mg/dl como limite bajo de la normalidad en mujeres y 2,5 mg/dl en hombres44. Se ha comunicado que se presenta en el 0,8% de los pacientes hospitalizados y en un 0,2% de la población general45. En 1969 fue publicado un artículo realizado en el ámbito hospitalario en Toronto (Canadá), en el que se analizaba la utilidad clínica de 1.000 determinaciones de ácido úrico no solicitadas por los médicos responsables de los pacientes, pero que los bioquímicos incluían en los resultados analíticos46. Cuarenta y cuatro pacientes tenían niveles plasmáticos de ácido úrico menores de 2,6 mg/dl (un 4,4% de las muestras analizadas). En un solo caso el clínico se cuestionó la hipouricemia. En los 43 casos restantes, la hipouricemia se consideró irrelevante. Los diagnósticos de estos 44 pacientes fueron dispares y ninguno fue diagnosticado de causas clásicas de hipouricemia como el síndrome de Fanconi47 o la enfermedad de Wilson, por ejemplo. El diagnóstico diferencial de la hipouricemia se realiza en función de la excreción fraccional de ácido úrico (tabla 1). La hipouricemia con una excreción fraccional de ácido úrico reducida se asocia con xantinuria, el tratamiento con alopurinol, las neoplasias y las alteraciones de la función hepática48. El tratamiento con rasburicasa también produce hipouricemia con excreción fraccional de ácido úrico reducida, dado que es un agente urolítico que cataliza la oxidación enzimática de ácido úrico a alantoína, un producto hidrosoluble, que se excreta fácilmente por vía renal. Desde un punto de vista nefrológico, resulta de interés resaltar la hipouricemia asociada a xantinuria hereditaria (déficit autosómico recesivo de la enzima xantino-oxidasa), dado que es una hipouricemia severa menor a 1 mg/dl asociada a una disminución de la excreción fraccional de ácido úrico y a un aumento de la excreción de xantina y cuyo diagnóstico de confirmación se realiza mediante biopsia hepática o intestinal que demuestre disminución de la actividad enzimática. La hipouricemia con una excreción fraccional de ácido úrico elevada está causada, principalmente, por hipouricemia de origen tubular renal, bien en forma de tubulopatía aislada15-19,25,26, o en seno de una tubulopatía compleja como el síndrome de de Toni-Debré-Fanconi causado por diversas entidades como la cistinosis, el síndrome de Lowe o la intoxicación por metales pesados. Otras causas son el uso de salicilatos, los contrastes intravenosos, la nutrición parenteral total, la enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias, la enfermedad de Wilson y otras causas de cirrosis, la diabetes mellitus y el síndrome de secreción inadecuada de ADH. Por último, ha sido descrita su asociación con el hiperparatiroidismo49, la hiponatremia inducida por tiazidas50 y con la hiperbilirrubinemia51 (tabla 1). Es necesario recordar, también, que tanto los estrógenos, como el losartán, el dicumarol, los saliciltos a altas dosis y la trimetroprima-sulfametoxazol son fármacos que aumentan la excreción urinaria de ácido úrico. Asimismo, desde un punto de vista nefrológico, se debe resaltar la existencia de hipouricemia en la diabetes mellitus, la hipouricemia asociada a  la hiponatremia y la hipouricemia secundaria a tubulopatías. Ha sido descrito que los pacientes con diabetes mellitus pueden tener hipouricemia56,57. Esa hipouricemia es observable tanto en la diabetes mellitus tipo 1, insulinodependiente58, como en la tipo 2, no insulinodependiente59,60, lo que implica que su fisiopatología debe estar relacionada, inicialmente, con alguna situación común a ambas entidades. La reducción en los niveles plasmáticos de ácido úrico se debe a un incremento de su aclaramiento renal58,61-63 y sólo se observa en pacientes con niveles normales de GFR. Cuando se realizaron pruebas farmacológicas de estímulo con uricosúricos, se describió tanto un defecto en la reabsorción presecretora68, una combinación del anterior con un defecto en la reabsorción postsecretora62,64 o este último defecto aislado62. Incluso, en algunas comunicaciones, el aumento de la uricosuria se ha atribuido a una situación de hiperfiltración glomerular59,60, por lo que  la hipouricemia podría ser un marcador de la aparición de nefropatía diabética60. Aunque no es constante, en general, se ha descrito una relación positiva entre la glucosuria y la uricosuria, de tal modo que existiría una interferencia entre la reabsorción tubular de glucosa y la capacidad tubular de  reabsorción de urato61, por lo que la hipouricemia sería más probable en el caso de un mal control de la enfermedad. Así, la hipouricemia se asociaría con un mal control de la enfermedad, hiperfiltración o con un inicio tardío de la nefropatía69. Respecto al valor de la hipouricemia en presencia de hiponatremia, la hipouricemia secundaria a expansión del volumen extracelular está asociada con una disminución de la reabsorción proximal de sodio y urato. Es frecuente en pacientes que reciben grandes cantidades de fluidos por vía intravenosa, que tienen polidipsia psicógena o en pacientes con SIADH. En estas situaciones, la restricción de agua corrige la hiponatremia y la hipouricemia. Sin embargo, la hipouricemia de los pacientes con enfermedad intracraneal y asociada con síndrome pierde-sal cerebral no se corrige con restricción de agua. La hipouricemia no produce síntomas por sí misma. Los síntomas son los de la enfermedad causal. Sin embargo, la hipouricemia tubular aislada puede asociarse con nefrolitiasis y con fracaso renal agudo inducido por el ejercicio en pacientes portadores de mutaciones tanto en el gen URAT13,15-17 como en el GLUT925. En estos casos, la clínica de presentación es fatiga generalizada, náuseas o vómitos y malestar abdominal difuso; se suele presentar aproximadamente a las 2 semanas de haber realizado el ejercicio físico. Si el paciente ha sido previamente diagnosticado de hipouricemia su diagnóstico es sencillo y el tratamiento más temprano. Por ello, es recomendable que en las revisiones médicas rutinarias previas a la realización de ejercicio físico se determinen los niveles de ácido úrico, especialmente en asiáticos52. Se han propuesto dos mecanismos para explicar la producción del fallo renal agudo. En primer lugar, la nefropatía aguda por urato, causada por un incremento de su producción durante el ejercicio físico que culmina en su precipitación intratubular. El segundo mecanismo sería la agresión renal isquémica secundaria a la vasoconstricción de los vasos renales mediada por la producción de radicales libres de oxígeno durante el ejercicio53. Se sabe que el ácido úrico es el antioxidante soluble más abundante en humanos, de tal modo que se ha demostrado que preserva la función endotelial en las situaciones de estrés oxidativo54. Este mecanismo se apoya en los resultados histológicos que han demostrado necrosis tubular aguda55, aunque debe considerarse sólo como un cofactor desencadente, puesto que no se ha descrito fracaso renal agudo inducido por el ejercicio en pacientes con xantinuria26. Dinour et al. han propuesto un tercer mecanismo. Así, la acumulación de aniones no eliminados en los pacientes portadores de mutaciones tanto en el gen URAT como en el GLUT9 ejercería un efecto tóxico tubular que conduciría a una necrosis tubular aguda26. Por último, queremos resaltar que es muy rara la asociación de hipouricemia tubular hereditaria e hipertensión arterial. dado que sólo se ha comunicado un caso en la bibliografía médica71. CONCEPTOS CLAVE 1. Se define hipouricemia cuando los niveles plasmáticos de ácido úrico son menores o iguales a 2 mg/dl.2. El diagnóstico diferencial de la hipouricemia se realiza habitualmente valorando la excreción fraccional de ácido úrico.3. La hipouricemia con excreción fraccional de ácido úrico reducida se asocia con defectos en la producción de ácido úrico.4. La hipouricemia con excreción fraccional de ácido úrico aumentada se asocia con defectos en el transporte tubular proximal de ácido úrico.5. Actualmente se han producido avances en la identificación de los transportadores tubulares proximales de ácido úrico y en los genes que los codifican.6. La hipouricemia es un marcador bioquímico de tubulopatía primaria o secundaria y de otras enfermedades subyacentes.<a href="grande/10588_108_8046_es_10588_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10588_108_8046_es_10588_f1.jpg" alt="Representación esquemática de la hipótesis clásica de los cuatro componentes en el manejo tubular proximal del urato (% de urato filtrado)."></img></a>Figura 1. Representación esquemática de la hipótesis clásica de los cuatro componentes en el manejo tubular proximal del urato (% de urato filtrado).<a href="grande/10588_108_8047_es_10588_f2_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10588_108_8047_es_10588_f2_copy1.jpg" alt="El intercambiador URAT1 reabsorbe el urato filtrado en la membrana apical de las células del túbulo proximal en intercambio con aniones que son transportados hacia la luz tubular para mantener un balance eléctrico adecuado. "></img></a>Figura 2. El intercambiador URAT1 reabsorbe el urato filtrado en la membrana apical de las células del túbulo proximal en intercambio con aniones que son transportados hacia la luz tubular para mantener un balance eléctrico adecuado. <a href="grande/10588_108_8090_es_10588_t1_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10588_108_8090_es_10588_t1_copy1.jpg" alt="Diagnóstico diferencial de hipouricemia según la excreción fraccional de ácido úrico"></img></a>Tabla 1. Diagnóstico diferencial de hipouricemia según la excreción fraccional de ácido úrico" "pdfFichero" => "P1-E515-S2784-A10588.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:2 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec435533" "palabras" => array:1 [ 0 => "Transporte tubular renal de ácido úrico" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec435535" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hipouricemia" ] ] ] "en" => array:2 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec435534" "palabras" => array:1 [ 0 => "Renal tubular transport of uric acid" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec435536" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hypouricemia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La hipouricemia se diagnostica cuando los niveles plasmáticos de ácido úrico son menores o iguales a 2,0 mg/dl. 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Estadísticas

Hypouricemia and tubular transport of uric acid

, N.. Esparza Martínb, V.. García Nietoc

b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria

c Unidad de Nefrología Pediátrica, Hospital Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife,

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Adem&#225;s&#44; desde un punto de vista fisiol&#243;gico&#44; se han realizado nuevas aportaciones sobre los mecanismos de transporte de &#225;cido &#250;rico en el t&#250;bulo proximal renal&#44; por lo que en los pr&#243;ximos a&#241;os podr&#237;an aparecer nuevas terapias destinadas a bloquear o a estimular dichos mecanismos de transporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VALORES PLASM&#193;TICOS Y ELIMINACI&#211;N URINARIA NORMALES DE &#193;CIDO &#218;RICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las concentraciones s&#233;ricas de urato son m&#225;s elevadas en <span class="elsevierStyleItalic">hombres</span> que en mujeres&#46; As&#237;&#44; se define como hiperuricemia&#44; en los primeros&#44; la existencia de unos valores superiores a 7 mg&#47;dl y en las segundas&#44; los que sobrepasan 6 mg&#47;dl&#46;&#160;El urato eliminado por la orina constituye aproximadamente el 70&#37; 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de este modo&#44; se excretaba por la orina&#46; Sin embargo&#44; en 1950&#44; Berliner et al&#46; intentaron hallar una explicaci&#243;n al hecho&#44; ya conocido&#44; de que el aclaramiento de &#225;cido &#250;rico era menor que el de creatinina&#46; Para dilucidar este &#171;incomprensible fen&#243;meno&#187;&#44; dichos autores indujeron hiperuricemia&#44; mediante una sobrecarga de carbonato de litio&#44; a un grupo de sujetos sanos&#46; Estudiando los aclaramientos de inulina y de urato&#44; llegaron a la conclusi&#243;n de que &#171;el urato es excretado por filtraci&#243;n glomerular y por una reabsorci&#243;n tubular activa&#187; <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Ese mismo a&#241;o&#44; Praetorius y Kirk describieron el caso de un paciente con una importante hipouricemia en el que el aclaramiento de &#225;cido &#250;rico era superior al de creatinina&#46; Esto les hizo asumir que el ri&#241;&#243;n de dicho individuo secretaba &#225;cido &#250;rico&#46; Fue el primer caso descrito de hipouricemia tubular renal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de una fase de secreci&#243;n tubular de &#225;cido &#250;rico fue nuevamente propuesta en 1957 cuando Gutman y Yu estudiaron a 300 pacientes con gota y concluyeron que una reducci&#243;n en la secreci&#243;n tubular de &#225;cido &#250;rico explicar&#237;a la reducci&#243;n de la uricosuria que mostraban<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Cuatro a&#241;os m&#225;s tarde&#44; esos mismos autores publicaron su teor&#237;a de los tres componentes&#46; El &#225;cido &#250;rico circulante en la sangre ser&#237;a filtrado pasivamente en el glom&#233;rulo&#46; Posteriormente&#44; se reabsorber&#237;a activamente en el t&#250;bulo proximal y&#44; a continuaci&#243;n&#44; ser&#237;a secretado hacia la luz tubular<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; A principios de los a&#241;os setenta&#44; Diamond y Paolino&#44; mediante la combinaci&#243;n secuencial de diversos uricos&#250;ricos &#40;sulfinpirazona&#44; probenecid y salicilatos a dosis elevadas&#41; y pirazinamida&#44; en sujetos sanos&#44; se&#241;alaron la existencia de una reabsorci&#243;n de urato que se localizar&#237;a en un lugar distal a la secreci&#243;n &#40;reabsorci&#243;n postsecretora&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La hip&#243;tesis de los tres componentes se hab&#237;a transformado en la de los cuatro componentes&#46; El urato filtrado ser&#237;a reabsorbido en el t&#250;bulo proximal en un 99-100&#37; quedando en la luz tubular un 0-2&#37; del urato filtrado&#46; Posteriormente&#44; se producir&#237;a una fase de secreci&#243;n tubular&#44;&#160; quedando en la luz tubular un 50&#37; de la cantidad del urato inicialmente filtrado&#46; Por &#250;ltimo&#44; se volver&#237;a a producir una reabsorci&#243;n tubular proximal en una cifra cuantificada en el 80&#37; del secretado&#46; En fin&#44; as&#237; se explicar&#237;a que la cantidad de &#225;cido &#250;rico excretada en la orina es&#44; aproximadamente&#44; el 10&#37; de la cantidad de urato filtrado &#40;figura 1&#41;&#46; De este modo&#44; los defectos en el manejo tubular del &#225;cido &#250;rico asociados con hipouricemia pod&#237;an ser causados por defectos tanto de la reabsorci&#243;n presecretora como de la reabsorci&#243;n postsecretora aislados o combinados&#44; o bien&#44; por un incremento de la secreci&#243;n tubular&#46; Para establecer el mecanismo causal&#44; se utilizaron pruebas farmacol&#243;gicas con est&#237;mulo de pirazinamida &#40;inhibir&#237;a la secreci&#243;n tubular&#41; y de probenecid o benzbromarona &#40;inhibir&#237;an la reabsorci&#243;n tubular postsecretora&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Estas pruebas&#44; actualmente&#44; no se suelen realizar en la pr&#225;ctica diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los conocimientos sobre el metabolismo del acido &#250;rico no cambiaron hasta que llegaron los nuevos avances consecuencia de la aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#46; Gracias a ellas&#44; se han identificado varios transportadores y prote&#237;nas que han demostrado la complejidad del manejo del i&#243;n urato en el t&#250;bulo proximal<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El transportador URAT1 que reabsorbe el urato filtrado fue identificado por Enomoto et al&#46; en 2002<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Est&#225; localizado en la membrana apical de las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal y es codificado por el gen <span class="elsevierStyleItalic">SLC22A12</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>URAT1 pertenece a la familia de transportadores de aniones org&#225;nicos &#40;OAT&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En el ri&#241;&#243;n humano&#44; el urato es transportado por medio del URAT1 a trav&#233;s de la membrana apical de las c&#233;lulas tubulares proximales&#44; en intercambio con aniones que son transportados hacia la luz tubular para mantener un balance el&#233;ctrico adecuado &#40;figura 2&#41;&#46; Se han descrito mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">SLC22A12</span> que codifica URAT1&#44; en pacientes japoneses afectos de hipouricemia tubular renal<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46; Tambi&#233;n se han descritos mutaciones en ese gen en paciente coreanos<span class="elsevierStyleSup">18</span> y en tres familias israelitas de origen iraqui<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Estos pacientes se caracterizan por niveles muy bajos de &#225;cido &#250;rico con una excreci&#243;n fraccional del mismo elevada &#40;alrededor de 40-90&#37;&#41; y una respuesta atenuada de la uricosuria al probenecid y la pirazinamida<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Tanto losart&#225;n como benzbromarona ejercen su acci&#243;n uricos&#250;rica inhibiendo la acci&#243;n de URAT1<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La salida del &#225;cido &#250;rico hacia el espacio peritubular se realiza mediante los transportadores basolaterales&#46; En 2003&#44; Jutabna et al&#46; identificaron un nuevo transportador de iones org&#225;nicos voltaje sensible&#44; URATv1 &#40;OATv1&#41;&#44; que facilita la salida de urato de la c&#233;lula<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Es codificado por el gen <span class="elsevierStyleItalic">SLC2A9</span><span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Posteriormente&#44; fue denominado como GLUT9 al conocerse que pertenece a una familia de prote&#237;nas facilitadoras del transporte de hexosas &#40;fructosa&#44; glucosa&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Se han descrito dos variantes de la prote&#237;na&#58; una isoforma GLUT9L que se expresa fundamentalmente en la membrana basolateral de las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal y una isoforma GLUT9S que se expresa exclusivamente en la membrana apical de dichas c&#233;lulas<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; por lo que en los pacientes con esta otra variante de hipouricemia tubular renal la reducci&#243;n en la reabsorci&#243;n de urato ocurre en ambos lados de las c&#233;lulas de los t&#250;bulos proximales renales<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span> &#40;figura 2&#41;&#46; En estos pacientes&#44; la excreci&#243;n fraccional de urato es superior a 150&#37;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Los portadores heterocigotos tienen niveles de urato moderadamente reducidos<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">GLUT9 es&#44; seguramente&#44; el principal regulador de los niveles de urato en humanos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;&#160;As&#237;&#44; se ha descrito que distintos polimorfismos en el gen <span class="elsevierStyleItalic">SLC2A9</span> influyen en los niveles de urato en un amplio rango de valores<span class="elsevierStyleSup">28-30</span> por lo que&#44; en el futuro&#44; puede ser un objetivo terap&#233;utico en pacientes con gota y con enfermedades cardiovasculares relacionadas<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Asimismo&#44; se ha descrito la asociaci&#243;n entre ciertos polimorfismos del gen <span class="elsevierStyleItalic">SLC2A9</span> y el desarrollo de nefrolitiasis<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44;&#160;la cuesti&#243;n del manejo renal del &#225;cido &#250;rico es a&#250;n compleja&#46; En 1985&#44; Guggino y Aronson sugirieron que la pirazinamida estimulaba la reabsorci&#243;n tubular de urato mediante un cotransporte Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>-dependiente<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; es decir&#44; lo contrario de lo conocido hasta ese momento&#44; es decir&#44; que inhib&#237;a la secreci&#243;n tubular&#46; Durante los a&#241;os siguientes&#44; se confirm&#243; que exist&#237;a un acoplamiento entre las reabsorciones de sodio y &#225;cido en el t&#250;bulo proximal<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;&#160;En 2004&#44; se describi&#243; un candidato molecular para este tipo de cotransporte&#44; SLC5A8&#44; un transportador Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>-monocarboxilato que efectuar&#237;a un cotransporte Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>-dependiente de los aniones monocarbox&#237;licos lactato&#44; butirato&#44; nicotinato&#44; beta-hidroxibutirato y acetoacetato<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; Curiosamente&#44; se ha descrito que el gen humano <span class="elsevierStyleItalic">SLC5A8</span> es un supresor tumoral&#46; Su silenciamiento puede contribuir a la carcinog&#233;nesis y a la progresi&#243;n de&#160;varios tumores&#46; Pues bien&#44; como aparece en la figura 2&#44; SLC5A8 actuar&#237;a sin&#233;rgicamente con URAT1&#46; Este mecanismo de reabsorci&#243;n tubular apical de urato implicado con la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> explicar&#237;a la hiperuricemia inducida por los ceto&#225;cidos en la cetoacidosis diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; la intoxicaci&#243;n por etanol<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; el tratamiento con pirazinamida<span class="elsevierStyleSup">38</span> o el s&#237;ndrome metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Basta recordar que es conocido que la hiperinsulinemia incrementa la reabsorci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;40</span>&#46; Un incremento en las concentraciones s&#233;ricas de estos aniones&#44; una vez filtrados&#44; aumentar&#237;a su reabsorci&#243;n en el t&#250;bulo proximal que&#44; a su vez&#44; favorecer&#237;a la reabsorci&#243;n de urato al promover la actividad de URAT y el intercambio de esos aniones con el urato filtrado<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En fin&#44; la excreci&#243;n por el ri&#241;&#243;n de una variedad de f&#225;rmacos y metabolitos que son aniones org&#225;nicos dicarboxilicos es mediada&#44; mediante un intercambio con el urato&#44; por una familia de transportadores multiespec&#237;ficos de aniones org&#225;nicos OAT &#40;genes <span class="elsevierStyleItalic">OAT</span>&#41; que forman parte de la familia de transportadores de solutos SLC22&#46; Diferentes OAT se localizan tanto en la membrana apical &#40;OAT2&#44; OAT4&#41; como en la basolateral &#40;OAT1 y OAT3&#41; de los t&#250;bulos proximales renales<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Se ha sugerido que el probenecid tiene su efecto uricos&#250;rico inhibiendo OAT4<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Y&#44; mientras tanto&#44; en qu&#233; ha quedado el modelo de los cuatro componentes&#63; &#40;figura 1&#41;&#46; Su aceptaci&#243;n exige una separaci&#243;n anat&#243;mica de la reabsorci&#243;n presecretora&#44; la secreci&#243;n tubular y la reabsorci&#243;n postsecretora&#46; En la actualidad&#44; el mantenimiento de este esquema no se puede sostener&#44; a falta de una detallada caracterizaci&#243;n fisiol&#243;gica y localizaci&#243;n intrarrenal de los diferentes transportadores humanos enumerados anteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPOURICEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La hipouricemia se&#160;diagnostica cuando los niveles plasm&#225;ticos de &#225;cido &#250;rico son menores o iguales a 2&#44;0 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; aunque Sperling propuso que deb&#237;a utilizarse 2&#44;1 mg&#47;dl como limite bajo de la normalidad en mujeres y 2&#44;5 mg&#47;dl en hombres<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Se ha comunicado que se presenta en el 0&#44;8&#37; de los pacientes hospitalizados y en un 0&#44;2&#37; de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En 1969 fue publicado un art&#237;culo realizado en el &#225;mbito hospitalario en Toronto &#40;Canad&#225;&#41;&#44; en el que se analizaba la utilidad cl&#237;nica de 1&#46;000 determinaciones de &#225;cido &#250;rico no solicitadas por los m&#233;dicos responsables de los pacientes&#44; pero que los bioqu&#237;micos inclu&#237;an en los resultados anal&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Cuarenta y cuatro pacientes ten&#237;an niveles plasm&#225;ticos de &#225;cido &#250;rico menores de 2&#44;6 mg&#47;dl &#40;un 4&#44;4&#37; de las muestras analizadas&#41;&#46; En un solo caso el cl&#237;nico se cuestion&#243; la hipouricemia&#46; En los 43 casos restantes&#44; la hipouricemia se consider&#243; irrelevante&#46; Los diagn&#243;sticos de estos 44 pacientes fueron dispares y ninguno fue diagnosticado de causas cl&#225;sicas de hipouricemia como el s&#237;ndrome de Fanconi<span class="elsevierStyleSup">47</span> o la enfermedad de Wilson&#44; por ejemplo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial de la hipouricemia se realiza en funci&#243;n de la&#160;excreci&#243;n fraccional de &#225;cido &#250;rico &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> La hipouricemia con una excreci&#243;n fraccional de &#225;cido &#250;rico reducida se asocia con xantinuria&#44; el tratamiento con alopurinol&#44; las neoplasias y las&#160;alteraciones de la funci&#243;n hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; El tratamiento con rasburicasa tambi&#233;n produce hipouricemia con excreci&#243;n fraccional de &#225;cido &#250;rico reducida&#44; dado que es un agente urol&#237;tico que cataliza la oxidaci&#243;n enzim&#225;tica de &#225;cido &#250;rico a alanto&#237;na&#44; un producto hidrosoluble&#44; que se excreta f&#225;cilmente por v&#237;a renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista nefrol&#243;gico&#44; resulta de&#160;inter&#233;s resaltar la hipouricemia asociada a xantinuria hereditaria &#40;d&#233;ficit autos&#243;mico recesivo de la enzima xantino-oxidasa&#41;&#44; dado que es una hipouricemia severa menor a 1 mg&#47;dl asociada a una disminuci&#243;n de la excreci&#243;n fraccional de &#225;cido &#250;rico y a un aumento de la excreci&#243;n de xantina y cuyo diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n se realiza mediante biopsia hep&#225;tica o intestinal que demuestre disminuci&#243;n de la actividad enzim&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La hipouricemia con una excreci&#243;n fraccional de &#225;cido &#250;rico elevada est&#225; causada&#44; principalmente&#44; por hipouricemia de origen tubular renal&#44; bien en forma de tubulopat&#237;a aislada<span class="elsevierStyleSup">15-19&#44;25&#44;26</span>&#44; o en seno de una tubulopat&#237;a compleja como el s&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">de Toni-Debr&#233;-Fanconi </span>causado por diversas entidades como la cistinosis&#44; el s&#237;ndrome de Lowe o la intoxicaci&#243;n por metales pesados&#46; Otras causas son el uso de salicilatos&#44; los contrastes intravenosos&#44; la nutrici&#243;n parenteral total&#44; la enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias&#44; la enfermedad de Wilson y otras causas de cirrosis&#44; la diabetes mellitus y el s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de ADH&#46; Por &#250;ltimo&#44; ha sido descrita su asociaci&#243;n con el hiperparatiroidismo<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; la hiponatremia inducida por tiazidas<span class="elsevierStyleSup">50</span> y con la hiperbilirrubinemia<span class="elsevierStyleSup">51</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Es necesario recordar&#44; tambi&#233;n&#44; que tanto los estr&#243;genos&#44; como el losart&#225;n&#44; el dicumarol&#44; los saliciltos a altas dosis y la trimetroprima-sulfametoxazol son f&#225;rmacos que aumentan la excreci&#243;n urinaria de &#225;cido &#250;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; desde un punto de vista nefrol&#243;gico&#44; se debe resaltar la existencia de hipouricemia en la diabetes mellitus&#44; la hipouricemia asociada a&#160; la hiponatremia y la hipouricemia secundaria a tubulopat&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Ha sido descrito que los pacientes con diabetes mellitus pueden tener hipouricemia<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span>&#46; Esa hipouricemia es observable tanto en la diabetes mellitus tipo 1&#44; insulinodependiente<span class="elsevierStyleSup">58<span class="elsevierStyleInf">&#44;</span></span> como en la tipo 2&#44; no insulinodependiente<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span>&#44; lo que implica que su fisiopatolog&#237;a debe estar relacionada&#44; inicialmente&#44; con alguna situaci&#243;n com&#250;n a ambas entidades&#46; La reducci&#243;n en los niveles plasm&#225;ticos de &#225;cido &#250;rico se debe a un incremento de su aclaramiento renal<span class="elsevierStyleSup">58&#44;61-63 </span>y s&#243;lo se observa en pacientes con niveles normales de GFR&#46; Cuando se realizaron pruebas farmacol&#243;gicas de est&#237;mulo con uricos&#250;ricos&#44; se describi&#243; tanto un defecto en la reabsorci&#243;n presecretora<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#44; una combinaci&#243;n del anterior con un defecto en la reabsorci&#243;n postsecretora<span class="elsevierStyleSup">62&#44;64</span> o este &#250;ltimo defecto aislado<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Incluso&#44; en algunas comunicaciones&#44; el aumento de la uricosuria se ha atribuido a una situaci&#243;n de hiperfiltraci&#243;n glomerular<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span>&#44; por lo que&#160; la hipouricemia podr&#237;a ser un marcador de la aparici&#243;n de nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Aunque no es constante&#44; en general&#44; se ha descrito una relaci&#243;n positiva entre la glucosuria y la uricosuria&#44; de tal modo que existir&#237;a una interferencia entre la reabsorci&#243;n tubular de glucosa y la capacidad tubular de&#160; reabsorci&#243;n de urato<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; por lo que la hipouricemia ser&#237;a m&#225;s probable en el caso de un mal control de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; la hipouricemia se asociar&#237;a con un mal control de la enfermedad&#44; hiperfiltraci&#243;n o con un inicio tard&#237;o de la nefropat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al valor de la hipouricemia en presencia de hiponatremia&#44;&#160;la hipouricemia secundaria&#160;a expansi&#243;n del volumen extracelular est&#225; asociada con&#160;una disminuci&#243;n de la reabsorci&#243;n proximal de sodio y urato&#46; Es frecuente en pacientes que reciben grandes cantidades de fluidos por v&#237;a intravenosa&#44; que tienen polidipsia psic&#243;gena o en pacientes con SIADH&#46; En estas situaciones&#44; la restricci&#243;n de agua corrige la hiponatremia y la hipouricemia&#46; Sin embargo&#44; la hipouricemia de los pacientes con enfermedad intracraneal y asociada con s&#237;ndrome pierde-sal cerebral no se corrige con restricci&#243;n de agua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La hipouricemia no produce s&#237;ntomas&#160;por s&#237; misma&#46; Los s&#237;ntomas son los de la enfermedad causal&#46; Sin embargo&#44; la hipouricemia tubular aislada puede asociarse con nefrolitiasis y con fracaso renal agudo inducido por el ejercicio en pacientes portadores de mutaciones tanto en el gen <span class="elsevierStyleItalic">URAT</span><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15-17</span> como en el <span class="elsevierStyleItalic">GLUT9</span><span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En estos casos&#44; la cl&#237;nica de presentaci&#243;n es fatiga generalizada&#44; n&#225;useas o v&#243;mitos&#160;y malestar abdominal difuso&#59; se suele presentar aproximadamente a las 2 semanas de haber realizado el ejercicio f&#237;sico&#46; Si el paciente ha sido previamente diagnosticado de hipouricemia su diagn&#243;stico es sencillo y el tratamiento m&#225;s temprano&#46; Por ello&#44; es recomendable que en las revisiones m&#233;dicas rutinarias previas a la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico se determinen los niveles de &#225;cido &#250;rico&#44; especialmente en asi&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Se han propuesto dos mecanismos para explicar la producci&#243;n del fallo renal agudo&#46; En primer lugar&#44; la nefropat&#237;a aguda por urato&#44; causada por un incremento de su producci&#243;n durante el ejercicio f&#237;sico que culmina en su precipitaci&#243;n intratubular&#46; El segundo mecanismo ser&#237;a la agresi&#243;n renal isqu&#233;mica secundaria a la vasoconstricci&#243;n de los vasos renales mediada por la producci&#243;n de radicales libres de ox&#237;geno durante el ejercicio<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Se sabe que el &#225;cido &#250;rico es el antioxidante soluble m&#225;s abundante en humanos&#44; de tal modo que se ha demostrado que preserva la funci&#243;n endotelial en las situaciones de estr&#233;s oxidativo<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Este mecanismo se apoya en los resultados histol&#243;gicos que han demostrado necrosis tubular aguda<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; aunque debe considerarse s&#243;lo como un cofactor desencadente&#44; puesto que no se ha descrito fracaso renal agudo inducido por el ejercicio en pacientes con xantinuria<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Dinour et al&#46; han propuesto un tercer mecanismo&#46; As&#237;&#44; la acumulaci&#243;n de aniones no eliminados en los pacientes portadores de mutaciones tanto en el gen <span class="elsevierStyleItalic">URAT</span> como en el <span class="elsevierStyleItalic">GLUT9</span> ejercer&#237;a un efecto t&#243;xico tubular que conducir&#237;a a una necrosis tubular aguda<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; queremos resaltar que es muy rara la asociaci&#243;n de hipouricemia tubular hereditaria e hipertensi&#243;n arterial&#46; dado que s&#243;lo se ha comunicado un caso en la bibliograf&#237;a m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Se define hipouricemia cuando los niveles plasm&#225;ticos de &#225;cido &#250;rico son menores o iguales a 2 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El diagn&#243;stico diferencial de la hipouricemia se realiza habitualmente valorando la excreci&#243;n fraccional de &#225;cido &#250;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La&#160;hipouricemia con excreci&#243;n fraccional de &#225;cido &#250;rico reducida se asocia con defectos en la producci&#243;n de &#225;cido &#250;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La hipouricemia con excreci&#243;n fraccional de &#225;cido &#250;rico aumentada se asocia con defectos en el transporte tubular proximal de &#225;cido &#250;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#160;Actualmente se han producido avances en la identificaci&#243;n de los transportadores tubulares proximales de &#225;cido &#250;rico y en los genes que los codifican&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;&#160;La hipouricemia es un marcador bioqu&#237;mico de tubulopat&#237;a primaria o secundaria y de otras enfermedades subyacentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10588&#95;108&#95;8046&#95;es&#95;10588&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10588_108_8046_es_10588_f1.jpg" alt="Representaci&#243;n esquem&#225;tica de la hip&#243;tesis cl&#225;sica de los cuatro componentes en el manejo tubular proximal del urato &#40;&#37; de urato filtrado&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Representaci&#243;n esquem&#225;tica de la hip&#243;tesis cl&#225;sica de los cuatro componentes en el manejo tubular proximal del urato &#40;&#37; de urato filtrado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10588&#95;108&#95;8047&#95;es&#95;10588&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10588_108_8047_es_10588_f2_copy1.jpg" alt="El intercambiador URAT1 reabsorbe el urato filtrado en la membrana apical de las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal en intercambio con aniones que son transportados hacia la luz tubular para mantener un balance el&#233;ctrico adecuado&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; El intercambiador URAT1 reabsorbe el urato filtrado en la membrana apical de las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal en intercambio con aniones que son transportados hacia la luz tubular para mantener un balance el&#233;ctrico adecuado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10588&#95;108&#95;8090&#95;es&#95;10588&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10588_108_8090_es_10588_t1_copy1.jpg" alt="Diagn&#243;stico diferencial de hipouricemia seg&#250;n la excreci&#243;n fraccional de &#225;cido &#250;rico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Diagn&#243;stico diferencial de hipouricemia seg&#250;n la excreci&#243;n fraccional de &#225;cido &#250;rico</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.3265/Nefrologia.pre2010.Oct.10588

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2023 Enero	1349	68	1417
2022 Diciembre	1177	88	1265
2022 Noviembre	2512	115	2627
2022 Octubre	1836	123	1959
2022 Septiembre	1858	93	1951
2022 Agosto	1506	109	1615
2022 Julio	1362	120	1482
2022 Junio	1305	107	1412
2022 Mayo	1635	134	1769
2022 Abril	1481	107	1588
2022 Marzo	1837	166	2003
2022 Febrero	1788	138	1926
2022 Enero	1421	127	1548
2021 Diciembre	1379	121	1500
2021 Noviembre	1832	160	1992
2021 Octubre	2174	136	2310
2021 Septiembre	1830	126	1956
2021 Agosto	2112	140	2252
2021 Julio	2061	118	2179
2021 Junio	2489	114	2603
2021 Mayo	2824	186	3010
2021 Abril	4868	344	5212
2021 Marzo	3677	151	3828
2021 Febrero	2343	142	2485
2021 Enero	2362	172	2534
2020 Diciembre	2685	130	2815
2020 Noviembre	2483	133	2616
2020 Octubre	1936	108	2044
2020 Septiembre	2428	111	2539
2020 Agosto	2423	147	2570
2020 Julio	2426	100	2526
2020 Junio	2509	105	2614
2020 Mayo	3038	186	3224
2020 Abril	2699	128	2827
2020 Marzo	3273	142	3415
2020 Febrero	3447	133	3580
2020 Enero	3416	127	3543
2019 Diciembre	3011	124	3135
2019 Noviembre	4154	139	4293
2019 Octubre	5015	119	5134
2019 Septiembre	6257	151	6408
2019 Agosto	6145	114	6259
2019 Julio	6445	302	6747
2019 Junio	4980	175	5155
2019 Mayo	3722	164	3886
2019 Abril	2635	175	2810
2019 Marzo	2182	237	2419
2019 Febrero	1358	146	1504
2019 Enero	1059	117	1176
2018 Diciembre	1224	74	1298
2018 Noviembre	2293	31	2324
2018 Octubre	1998	26	2024
2018 Septiembre	1850	43	1893
2018 Agosto	1331	29	1360
2018 Julio	1020	25	1045
2018 Junio	1048	22	1070
2018 Mayo	1234	25	1259
2018 Abril	1256	21	1277
2018 Marzo	1117	20	1137
2018 Febrero	909	10	919
2018 Enero	732	11	743
2017 Diciembre	786	9	795
2017 Noviembre	1134	28	1162
2017 Octubre	825	11	836
2017 Septiembre	797	12	809
2017 Agosto	629	18	647
2017 Julio	739	14	753
2017 Junio	934	26	960
2017 Mayo	1178	18	1196
2017 Abril	1411	15	1426
2017 Marzo	1176	38	1214
2017 Febrero	1220	31	1251
2017 Enero	674	20	694
2016 Diciembre	683	15	698
2016 Noviembre	1038	41	1079
2016 Octubre	900	43	943
2016 Septiembre	1177	29	1206
2016 Agosto	1789	31	1820
2016 Julio	1092	27	1119
2016 Junio	720	0	720
2016 Mayo	722	0	722
2016 Abril	765	0	765
2016 Marzo	542	0	542
2016 Febrero	539	0	539
2016 Enero	516	0	516
2015 Diciembre	485	0	485
2015 Noviembre	454	0	454
2015 Octubre	474	0	474
2015 Septiembre	489	0	489
2015 Agosto	477	0	477
2015 Julio	580	0	580
2015 Junio	500	0	500
2015 Mayo	683	0	683
2015 Abril	269	0	269
2015 Febrero	17135	0	17135

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