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A pesar de ello&#44; algunos autores han descrito que los trasplantados renales con fallo del injerto llegan a di&#225;lisis en peor situaci&#243;n cl&#237;nica que aquellos que presentan una enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en su estadio terminal por enfermedad de los ri&#241;ones nativos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La terapia inmunosupresora aumenta el riesgo de infecciones&#44; de enfermedades cardiovasculares y de aparici&#243;n de neoplasias&#44; por lo que los enfermos trasplantados podr&#237;an estar m&#225;s expuestos a padecer estas complicaciones&#46; Adem&#225;s&#44; la permanencia del&#160;injerto renal disfuncionante favorece el establecimiento y la&#160;persistencia de un estado inflamatorio cr&#243;nico que puede aumentar la morbimortalidad de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio fue analizar y comparar la situaci&#243;n cl&#237;nica en que se comienza la di&#225;lisis y su evoluci&#243;n en el primer a&#241;o en dos grupos de enfermos&#44; trasplantados y no trasplantados&#44; de acuerdo con los criterios fijados en las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; as&#237; como&#160;tambi&#233;n conocer si a la vuelta a di&#225;lisis de los enfermos trasplantados la modalidad de&#160;TRS escogida puede condicionar la evoluci&#243;n cl&#237;nica de dichos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio retrospectivo se incluyeron 106 enfermos con ERC estadio 5 que comenzaron tratamiento con di&#225;lisis en el Hospital Ram&#243;n y Cajal&#46; Estos enfermos fueron divididos en&#160;dos grupos&#46; El primero estaba formado por 50 enfermos con ERC de ri&#241;ones nativos que iniciaron di&#225;lisis entre el a&#241;o 2000 y 2009&#44; 35 hombres y 15 mujeres&#44; con una edad media de 56&#44;9 &#177; 17&#44;4 a&#241;os &#40;grupo 1&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la enfermedad renal era glomerulonefritis en 15 casos&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica en 8 casos&#44; nefroangioesclerosis en 10 casos&#44; nefropat&#237;a&#160;intersticial en 5 casos&#44; no filiada en 8 casos&#44; poliquistosis en 2 casos y otras nefropat&#237;as hereditarias en 2 casos&#46; El segundo subgrupo estaba formado por 56 enfermos trasplantados con fallo del injerto y vuelta a di&#225;lisis en un per&#237;odo de tiempo comprendido entre 1997 y 2009&#44; 37 hombres y 19 mujeres&#44; con una edad media de 51&#44;4 &#177; 13&#44;4 a&#241;os &#40;grupo 2&#41;&#46; Todos ellos hab&#237;an tenido un injerto funcionante al menos un a&#241;o&#46; Dos pacientes trasplantados fallecieron en el primer a&#241;o por causa cardiovascular en un caso e infecciosa en el otro&#46; La enfermedad renal de base de los enfermos de este subgrupo era glomerulonefritis en 11 casos&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica en 4 casos&#44; nefroangioesclerosis en 7 casos&#44; nefropat&#237;a&#160;intersticial en 15 casos&#44; no filiada en 10 casos&#44; poliquistosis en 4 casos&#44; nefropat&#237;as hereditarias en 2 casos y otras nefropat&#237;as en 3 casos&#46; De este segundo subgrupo&#44; 38 pacientes optaron por hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y&#160;18 por di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46; Siete pacientes del grupo de DP tuvieron que iniciar HD por no disponer del cat&#233;ter de DP&#44; siendo transferidos de HD a DP en los&#160;primeros 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron par&#225;metros de funci&#243;n renal &#40;creatinina&#44; urea&#44; y aclaramiento de creatinina seg&#250;n la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#41;&#44; anemia &#40;hemoglobina&#44; hematocrito&#44; ferritina y tratamiento con eritropoyetina&#41;&#44; metabolismo calcio-f&#243;sforo &#40;calcio&#44; f&#243;sforo&#44; iPTH&#44; tratamiento cr&#243;nico con aportes de calcio y tratamiento cr&#243;nico con vitamina D&#41;&#44; factores de riesgo cardiovascular &#40;tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#91;TAS&#93;&#44; tensi&#243;n arterial diast&#243;lica &#91;TAD&#93;&#44; colesterol y triglic&#233;ridos&#41; y estado nutricional &#40;peso&#44; prote&#237;nas totales y alb&#250;mina&#41; de los pacientes trasplantados y no trasplantados en el momento de comenzar tratamiento con di&#225;lisis y un a&#241;o despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresaron en media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar para variables num&#233;ricas y frecuencias absolutas y relativas para variables categ&#243;ricas&#46; La comparaci&#243;n entre los dos grupos se realiz&#243; mediante la prueba de la t de Student para variables num&#233;ricas&#44; mediante la chi cuadrado para variables cualitativas y el test de Mann-Whitney se utiliz&#243; cuando fue necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Al comienzo de la di&#225;lisis</span> &#40;tabla 1 y tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos grupos presentaban similar funci&#243;n renal evaluada mediante el aclaramiento de creatinina estimado seg&#250;n la ecuaci&#243;n de Cockcroft-Gault y por los niveles de urea&#44; si bien los niveles de creatinina eran significativamente m&#225;s elevados en el grupo de enfermos no trasplantados&#46; La hemoglobina era significativamente m&#225;s baja en los enfermos trasplantados&#44; no encontrando diferencias en el hematocrito&#44; niveles de ferritina y en el porcentaje de enfermos tratados con agentes estimulantes de la eritropoyesis&#46; No obstante&#44; los pacientes trasplantados en tratamiento con darbepoetina recib&#237;an de manera significativa mayor dosis de la misma con respecto a los no trasplantados&#46; Los niveles s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; iPTH y porcentaje de enfermos con aportes de calcio eran similares en ambos grupos&#46; Hab&#237;a un mayor porcentaje de enfermos trasplantados que recib&#237;an suplementos de vitamina D&#44; pero las diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; De los factores de riesgo cardiovascular estudiados&#44; los valores de TAS y de TAD&#44; y los niveles de colesterol s&#233;rico total y de triglic&#233;ridos fueron similares en ambos grupos&#46; En cuanto a los par&#225;metros relacionados con el estado de nutrici&#243;n&#44; peso&#44; prote&#237;nas totales y alb&#250;mina&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en ninguno de los tres par&#225;metros&#160;entre los dos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Al a&#241;o en di&#225;lisis</span> &#40;tabla 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se compararon los dos grupos al a&#241;o de iniciada la di&#225;lisis&#44; s&#243;lo se encontraron diferencias en la funci&#243;n renal&#44; presentando los trasplantados de manera significativa una menor funci&#243;n renal residual medida por el aclaramiento de creatinina y mayores cifras de urea y creatinina&#46;&#160;El resto de par&#225;metros analizados al a&#241;o&#44; salvo un menor peso en los trasplantados renales&#44; fueron similares en ambos grupos&#44; presentando mejor&#237;a en el cumplimiento de las recomendaciones de las gu&#237;as K-DOQI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar la situaci&#243;n cl&#237;nica de los trasplantados en funci&#243;n de la modalidad de TRS escogida&#44; s&#243;lo encontramos diferencias significativas en las cifras de urea&#44; mayores en los pacientes que optaron por la hemodi&#225;lisis&#46; El resto de par&#225;metros de funci&#243;n renal&#44; anemia&#44; metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; factores de riesgo cardiovascular y nutrici&#243;n fueron similares en ambos grupos &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de una mayor supervivencia de los injertos renales gracias a las nuevas terapias inmunosupresoras&#44; la disfunci&#243;n de los mismos y la necesidad de reinicio de di&#225;lisis es una realidad y su abordaje no est&#225; claramente consensuado&#46; El presente trabajo&#44; que analiza la situaci&#243;n de trasplantados renales que precisaron reinicio de TRS&#44; muestra una situaci&#243;n similar de esta poblaci&#243;n con la no trasplantada a excepci&#243;n de la anemia&#46; Estos resultados coinciden con los de Gill et al&#46; en su trabajo sobre 4&#46;643 pacientes trasplantados con disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto que iniciaban di&#225;lisis&#44; comparados con 233 pacientes con ERC de ri&#241;ones nativos en estadio 5&#44; en el que evidenciaban que los pacientes trasplantados presentaban una situaci&#243;n cl&#237;nica lejana a las recomendaciones de las gu&#237;as y similar a la poblaci&#243;n no trasplantada&#46; Conclu&#237;an que un cuidado sub&#243;ptimo de este tipo de pacientes podr&#237;a justificar sus resultados<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; No obstante&#44; otros autores han mostrado resultados diferentes&#59; as&#237;&#44; Arias et al&#46;&#160;analizaron niveles de creatinina&#44; urea&#44; aclaramiento de creatinina&#44; aclaramiento de urea y KTv semanal en el momento del inicio de di&#225;lisis y en el a&#241;o previo en 192 pacientes&#44; 70 trasplantados con nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto que precisaban reinicio de di&#225;lisis y 122 que la iniciaban por primera vez&#46; Observaban que los pacientes trasplantados presentaban al inicio de di&#225;lisis una peor situaci&#243;n cl&#237;nica que los no trasplantados y una menor funci&#243;n renal con una anemia m&#225;s grave&#44; encontr&#225;ndose lejos de las recomendaciones de las gu&#237;as K-DOQI&#46; Estos autores suger&#237;an que la raz&#243;n de esta situaci&#243;n pudiera ser la remisi&#243;n tard&#237;a de los pacientes a las&#160; unidades de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A su vez&#44; el inicio de TRS en el paciente con enfermedad renal est&#225; condicionado por la situaci&#243;n cl&#237;nica y los par&#225;metros anal&#237;ticos&#44; especialmente por el aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Las gu&#237;as americanas y europeas son gu&#237;as generales para los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica estadio 5<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;&#160;No establecen claras recomendaciones de cu&#225;ndo han de reiniciar la di&#225;lisis los trasplantados renales con fallo del injerto y su aplicaci&#243;n en estos pacientes no est&#225; globalmente consensuada&#46; En la actualidad disponemos de las recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; sobre la vuelta a di&#225;lisis del paciente trasplantado&#44; recientemente elaboradas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Establecen comenzar el tratamiento con di&#225;lisis cuando el filtrado glomerular sea inferior a 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero no hay evidencia de que mejore la evoluci&#243;n del enfermo&#46; En nuestro trabajo ambos grupos iniciaron di&#225;lisis con el mismo aclaramiento&#44; si bien los pacientes trasplantados presentaban mayores cifras de urea y menores de cifras de creatinina&#46; Tal como sugieren otros estudios&#44; el tratamiento con esteroides en los pacientes trasplantados probablemente contribuye a un aumento del catabolismo y supone cierto grado de desnutrici&#243;n&#46; Esto implica una disminuci&#243;n de masa muscular y un descenso de los niveles de creatinina s&#233;rica&#46; Como la mayor&#237;a de las f&#243;rmulas de estimaci&#243;n de la funci&#243;n renal est&#225;n basadas en los niveles sangu&#237;neos de creatinina&#44; este par&#225;metro podr&#237;a no ser el m&#225;s adecuado para la decisi&#243;n de inicio de TRS en este grupo de enfermos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes con disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto iniciar&#237;an di&#225;lisis de forma m&#225;s tard&#237;a y con mayores complicaciones derivadas de la uremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un hecho que debe destacarse fue la mayor rapidez en la p&#233;rdida de funci&#243;n renal residual en los pacientes trasplantados&#46; La pronta suspensi&#243;n del tratamiento inmunosupresor una vez iniciada la di&#225;lisis&#44; con el objetivo de disminuir infecciones y morbilidad asociada&#44; podr&#237;a justificar estos hallazgos concordantes con los de otros trabajos previos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que analizamos en nuestro estudio fue la situaci&#243;n de anemia&#46;&#160;En nuestra serie observamos que los pacientes trasplantados iniciaban TRS con una anemia m&#225;s grave que los pacientes con ERC de ri&#241;ones nativos&#44; aunque el porcentaje de pacientes tratados con factores estimulantes de la eritropoyesis &#40;FEE&#41; era similar en ambos grupos&#46; Esta diferencia era a&#250;n mayor al tener en cuenta que la dosis de darbepoetina recibida por el subgrupo de pacientes trasplantados era significativamente mayor que en el subgrupo con ERC nativa&#46; Estos resultados concuerdan con otros trabajos que describen que la mayor dificultad en el tratamiento de la anemia podr&#237;a justificarse por el estado inflamatorio cr&#243;nico que presentan estos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; un injerto disfuncionante y el tratamiento inmunosupresor condicionan un mayor grado de resistencia a la eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;&#160;Al a&#241;o de iniciada la TRS estas diferencias desaparec&#237;an&#44; presentando ambos grupos par&#225;metros anal&#237;ticos de acuerdo con las recomendaciones de la gu&#237;as K-DOQI<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con el&#160;metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; en la bibliograf&#237;a m&#233;dica se ha&#160;descrito que tras recibir un trasplante renal se objetiva un descenso significativo de la PTH a los 3 meses de la intervenci&#243;n&#44; un aumento de la calcemia y un descenso de la fosfatemia&#44; en ocasiones con hipofosforemia transitoria<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;&#160;Posteriores estudios afirman que el factor principal para el nuevo ascenso de la PTH y el consiguiente hiperparatiroidismo secundario ser&#237;a el descenso progresivo del filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En nuestro trabajo pudimos observar la presencia de hiperparatiroidismo secundario en los dos grupos antes de iniciar di&#225;lisis&#44; con par&#225;metros alejados de las recomendaciones de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Un a&#241;o despu&#233;s de TRS ambos grupos presentaban un mejor control del metabolismo &#243;seo&#44; no encontrando diferencias significativas entre los dos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista del riesgo cardiovascular&#44; en nuestra serie ambos grupos presentaban a su llegada a di&#225;lisis cifras de tensi&#243;n arterial superiores a las recomendaciones de las gu&#237;as&#44; con niveles de colesterol y triglic&#233;ridos en el l&#237;mite alto&#46; Muchos trabajos afirman que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en los pacientes trasplantados y en los enfermos no trasplantados con insuficiencia renal&#44; con una incidencia mucho mayor que en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; de manera que la insuficiencia renal por s&#237; misma es un factor de riesgo cardiovascular&#46; La elevada incidencia de factores tradicionales y otros relativos al trasplante de riesgo cardiovascular podr&#237;a contribuir a la alta morbimortalidad cardiovascular de estos enfermos&#44; que es inferior a la de los que se encuentran en&#160;lista de espera&#46;&#160;Esta alta morbimortalidad cardiovascular precoz del enfermo trasplantado ha hecho que se promueva una actuaci&#243;n temprana sobre dichos factores para prevenir y disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La di&#225;lisis facilita un mejor control de la tensi&#243;n arterial&#44; que al a&#241;o de iniciada la TRS presenta valores en ambos grupos de acuerdo con las recomendaciones de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; No obstante&#44; en nuestro trabajo no se ha recogido la medicaci&#243;n hipotensora ni el tratamiento hipolipemiante utilizado por los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A su vez&#44; en ambos grupos observamos niveles de alb&#250;mina en el l&#237;mite bajo tanto al comienzo de la di&#225;lisis como al a&#241;o de tratamiento con la misma&#46; La hipoalbuminemia&#160;ha demostrado ser un factor asociado con el&#160;aumento de la mortalidad tras el trasplante renal&#44; influyendo diversos factores en su etiolog&#237;a&#44; tales como la desnutrici&#243;n y el uso cr&#243;nico de esteroides<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque otros trabajos analizan la mortalidad y el n&#250;mero de hospitalizaciones en lugar de par&#225;metros anal&#237;ticos tras un a&#241;o de reiniciada la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; todos coinciden en que la poblaci&#243;n trasplantada presenta una mayor morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Nuestro trabajo concuerda con otros estudios previos en los que se ha observado que&#160;la situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes trasplantados a su vuelta a di&#225;lisis es similar a la de la poblaci&#243;n no trasplantada&#44; con par&#225;metros anal&#237;ticos inadecuados&#46; Son resultados llamativos&#44; a pesar de ser ambos grupos seguidos por m&#233;dicos con gran experiencia en el tratamiento de la ERC&#44; pero explicables por la dificultad de conseguir los objetivos de las gu&#237;as K-DOQI&#160; por el n&#250;mero de complicaciones que presentan los enfermos con estadios avanzados de insuficiencia renal y el de medicaciones diferentes que el enfermo debe tomar para el control de dichas complicaciones&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>Por otra parte&#44; los objetivos de las gu&#237;as son en su mayor&#237;a derivados de opiniones de expertos&#44; que recomiendan valores &#243;ptimos&#44; sin estudios previos en los que se haya evaluado&#160; la dificultad de su consecuci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; la modalidad de di&#225;lisis de elecci&#243;n tras la p&#233;rdida de un injerto renal es una cuesti&#243;n sin resolver&#46; Los escasos estudios disponibles&#44; con series peque&#241;as&#44; que analizan la supervivencia de los pacientes al iniciar HD o DP no han encontrado diferencias significativas en&#160; favor de ninguna de las dos t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Davies et al&#46;&#160;compararon a 45 pacientes con fallo del injerto renal&#44; 28 pacientes reiniciaban en DP y 17 en HD&#46; La supervivencia de ambas t&#233;cnicas fue similar&#44; aunque la tendencia favorable era mayor en DP&#46; Tampoco encontraron diferencias al comparar la poblaci&#243;n que empezaba DP tras perder el injerto en relaci&#243;n con la poblaci&#243;n que empezaba DP <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span><span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; De Jonge et al&#46;&#160;compararon a 60 pacientes con trasplante renal fallido&#44; 21 pacientes que optaron por DP y 39 por HD&#46; Observaron que la supervivencia de las t&#233;cnicas era similar&#44; aunque con una tendencia favorable en este caso&#44; mayor en el grupo de HD<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En nuestra serie no encontramos diferencias en los par&#225;metros de anemia&#44; funci&#243;n renal&#44; metabolismo &#243;seo&#44; factores de riesgo cardiovascular o nutrici&#243;n analizados entre las dos modalidades de TRS&#46; &#218;nicamente las cifras de urea eran mayores en&#160;HD&#44; seguramente condicionado por la continuidad de tratamiento que se realiza en la DP y la extracci&#243;n anal&#237;tica tras el per&#237;odo interdi&#225;lisis m&#225;s largo en HD&#46; Las recomendaciones actuales ser&#237;an <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> las mismas que en los pacientes que inician di&#225;lisis por primera vez&#46; La adecuada informaci&#243;n al paciente y la precoz elecci&#243;n de la modalidad ser&#237;an imprescindibles para la realizaci&#243;n del acceso vascular pertinente y el inicio programado de la t&#233;cnica seleccionada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los pacientes trasplantados que reinician TRS presentan una situaci&#243;n cl&#237;nica similar a los pacientes con ERC de ri&#241;ones nativos con excepci&#243;n de la anemia&#44; m&#225;s grave en los enfermos trasplantados&#46; Doce meses despu&#233;s s&#243;lo se encontraron diferencias en la funci&#243;n renal residual&#44; mayor en los enfermos con ERC nativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La modalidad de di&#225;lisis tras la p&#233;rdida de un injerto es una cuesti&#243;n todav&#237;a sin aclarar&#44; no obstante&#44; aunque son necesarios estudios mayores para determinar la mejor opci&#243;n&#44; no existen diferencias evidentes en el momento actual entre HD y DP para este subgrupo de pacientes que reinician TRS&#46; Dado que los resultados son dispares en los diversos estudios&#44; las recomendaciones de las gu&#237;as podr&#237;an ser la clave para obtener unos mejores resultados en este subgrupo especial de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10610&#95;108&#95;8517&#95;es&#95;10610&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10610_108_8517_es_10610_t1.jpg" alt="Comparaci&#243;n de los par&#225;metros de anemia de los enfermos no trasplantados &#40;grupo 1&#41; y trasplantados &#40;grupo 2&#41; al inicio de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Comparaci&#243;n de los par&#225;metros de anemia de los enfermos no trasplantados &#40;grupo 1&#41; y trasplantados &#40;grupo 2&#41; al inicio de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10610&#95;108&#95;8546&#95;es&#95;10610&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10610_108_8546_es_10610_t2.jpg" alt="Comparaci&#243;n de los par&#225;metros de funci&#243;n renal&#44; metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; riesgo cardiovascular y nutrici&#243;n de los enfermos no trasplantados y trasplantados al inicio de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Comparaci&#243;n de los par&#225;metros de funci&#243;n renal&#44; metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; riesgo cardiovascular y nutrici&#243;n de los enfermos no trasplantados y trasplantados al inicio de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10610&#95;108&#95;8547&#95;es&#95;10610&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10610_108_8547_es_10610_t3.jpg" alt="Situaci&#243;n cl&#237;nica de los enfermos no trasplantados y trasplantados a los 12 meses del inicio de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Situaci&#243;n cl&#237;nica de los enfermos no trasplantados y trasplantados a los 12 meses del inicio de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10610&#95;108&#95;8548&#95;es&#95;10610&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10610_108_8548_es_10610_t4.jpg" alt="Situaci&#243;n cl&#237;nica de los enfermos trasplantados a los 12 meses del inicio de di&#225;lisis en funci&#243;n de la modalidad de TRS escogida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Situaci&#243;n cl&#237;nica de los enfermos trasplantados a los 12 meses del inicio de di&#225;lisis en funci&#243;n de la modalidad de TRS escogida</p>"
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Inicio de diálisis tras trasplante renal. ¿Se empieza en peor situación que la de los enfermos renales de novo?
Dialysis after kidney transplant failure: do patients start in a worse condition than the general population with chronic kidney disease?
, SILVIA CALDÉS RUISÁNCHEZb, S.. Caldés Ruisánchezc, ROBERTO MARCÉN LETOSAb, R.. Marcén Letosac, YESIKA AMEZQUITA ORJUELAb, Y.. Amezquita Orjuelac, MILAGROS FERNÀNDEZ LUCASb, M.. Fernández Lucasc, MAITE RIVERA GORRINb, M.. Rivera Gorrinc, CRISTINA GALEANO ALVAREZb, C.. Galeano Álvarezc, ANA FERNÁNDEZ RODRÍGUEZb, A.. Fernández Rodríguezc, JOSE LUIS TERUEL BRIONESb, J.L.. Teruel Brionesc, CARLOS QUEREDA RODRÍGUEZ-NAVARROb, C.. Quereda Rodríguezc
b NEFROLOGY DEPARTMENT, HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL, MADRID SPAIN,
c Servicio de Nefrología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid
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A pesar de ello&#44; algunos autores han descrito que los trasplantados renales con fallo del injerto llegan a di&#225;lisis en peor situaci&#243;n cl&#237;nica que aquellos que presentan una enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en su estadio terminal por enfermedad de los ri&#241;ones nativos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La terapia inmunosupresora aumenta el riesgo de infecciones&#44; de enfermedades cardiovasculares y de aparici&#243;n de neoplasias&#44; por lo que los enfermos trasplantados podr&#237;an estar m&#225;s expuestos a padecer estas complicaciones&#46; Adem&#225;s&#44; la permanencia del&#160;injerto renal disfuncionante favorece el establecimiento y la&#160;persistencia de un estado inflamatorio cr&#243;nico que puede aumentar la morbimortalidad de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio fue analizar y comparar la situaci&#243;n cl&#237;nica en que se comienza la di&#225;lisis y su evoluci&#243;n en el primer a&#241;o en dos grupos de enfermos&#44; trasplantados y no trasplantados&#44; de acuerdo con los criterios fijados en las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; as&#237; como&#160;tambi&#233;n conocer si a la vuelta a di&#225;lisis de los enfermos trasplantados la modalidad de&#160;TRS escogida puede condicionar la evoluci&#243;n cl&#237;nica de dichos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio retrospectivo se incluyeron 106 enfermos con ERC estadio 5 que comenzaron tratamiento con di&#225;lisis en el Hospital Ram&#243;n y Cajal&#46; Estos enfermos fueron divididos en&#160;dos grupos&#46; El primero estaba formado por 50 enfermos con ERC de ri&#241;ones nativos que iniciaron di&#225;lisis entre el a&#241;o 2000 y 2009&#44; 35 hombres y 15 mujeres&#44; con una edad media de 56&#44;9 &#177; 17&#44;4 a&#241;os &#40;grupo 1&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la enfermedad renal era glomerulonefritis en 15 casos&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica en 8 casos&#44; nefroangioesclerosis en 10 casos&#44; nefropat&#237;a&#160;intersticial en 5 casos&#44; no filiada en 8 casos&#44; poliquistosis en 2 casos y otras nefropat&#237;as hereditarias en 2 casos&#46; El segundo subgrupo estaba formado por 56 enfermos trasplantados con fallo del injerto y vuelta a di&#225;lisis en un per&#237;odo de tiempo comprendido entre 1997 y 2009&#44; 37 hombres y 19 mujeres&#44; con una edad media de 51&#44;4 &#177; 13&#44;4 a&#241;os &#40;grupo 2&#41;&#46; Todos ellos hab&#237;an tenido un injerto funcionante al menos un a&#241;o&#46; Dos pacientes trasplantados fallecieron en el primer a&#241;o por causa cardiovascular en un caso e infecciosa en el otro&#46; La enfermedad renal de base de los enfermos de este subgrupo era glomerulonefritis en 11 casos&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica en 4 casos&#44; nefroangioesclerosis en 7 casos&#44; nefropat&#237;a&#160;intersticial en 15 casos&#44; no filiada en 10 casos&#44; poliquistosis en 4 casos&#44; nefropat&#237;as hereditarias en 2 casos y otras nefropat&#237;as en 3 casos&#46; De este segundo subgrupo&#44; 38 pacientes optaron por hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y&#160;18 por di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46; Siete pacientes del grupo de DP tuvieron que iniciar HD por no disponer del cat&#233;ter de DP&#44; siendo transferidos de HD a DP en los&#160;primeros 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron par&#225;metros de funci&#243;n renal &#40;creatinina&#44; urea&#44; y aclaramiento de creatinina seg&#250;n la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#41;&#44; anemia &#40;hemoglobina&#44; hematocrito&#44; ferritina y tratamiento con eritropoyetina&#41;&#44; metabolismo calcio-f&#243;sforo &#40;calcio&#44; f&#243;sforo&#44; iPTH&#44; tratamiento cr&#243;nico con aportes de calcio y tratamiento cr&#243;nico con vitamina D&#41;&#44; factores de riesgo cardiovascular &#40;tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#91;TAS&#93;&#44; tensi&#243;n arterial diast&#243;lica &#91;TAD&#93;&#44; colesterol y triglic&#233;ridos&#41; y estado nutricional &#40;peso&#44; prote&#237;nas totales y alb&#250;mina&#41; de los pacientes trasplantados y no trasplantados en el momento de comenzar tratamiento con di&#225;lisis y un a&#241;o despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresaron en media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar para variables num&#233;ricas y frecuencias absolutas y relativas para variables categ&#243;ricas&#46; La comparaci&#243;n entre los dos grupos se realiz&#243; mediante la prueba de la t de Student para variables num&#233;ricas&#44; mediante la chi cuadrado para variables cualitativas y el test de Mann-Whitney se utiliz&#243; cuando fue necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Al comienzo de la di&#225;lisis</span> &#40;tabla 1 y tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos grupos presentaban similar funci&#243;n renal evaluada mediante el aclaramiento de creatinina estimado seg&#250;n la ecuaci&#243;n de Cockcroft-Gault y por los niveles de urea&#44; si bien los niveles de creatinina eran significativamente m&#225;s elevados en el grupo de enfermos no trasplantados&#46; La hemoglobina era significativamente m&#225;s baja en los enfermos trasplantados&#44; no encontrando diferencias en el hematocrito&#44; niveles de ferritina y en el porcentaje de enfermos tratados con agentes estimulantes de la eritropoyesis&#46; No obstante&#44; los pacientes trasplantados en tratamiento con darbepoetina recib&#237;an de manera significativa mayor dosis de la misma con respecto a los no trasplantados&#46; Los niveles s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; iPTH y porcentaje de enfermos con aportes de calcio eran similares en ambos grupos&#46; Hab&#237;a un mayor porcentaje de enfermos trasplantados que recib&#237;an suplementos de vitamina D&#44; pero las diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; De los factores de riesgo cardiovascular estudiados&#44; los valores de TAS y de TAD&#44; y los niveles de colesterol s&#233;rico total y de triglic&#233;ridos fueron similares en ambos grupos&#46; En cuanto a los par&#225;metros relacionados con el estado de nutrici&#243;n&#44; peso&#44; prote&#237;nas totales y alb&#250;mina&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en ninguno de los tres par&#225;metros&#160;entre los dos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Al a&#241;o en di&#225;lisis</span> &#40;tabla 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se compararon los dos grupos al a&#241;o de iniciada la di&#225;lisis&#44; s&#243;lo se encontraron diferencias en la funci&#243;n renal&#44; presentando los trasplantados de manera significativa una menor funci&#243;n renal residual medida por el aclaramiento de creatinina y mayores cifras de urea y creatinina&#46;&#160;El resto de par&#225;metros analizados al a&#241;o&#44; salvo un menor peso en los trasplantados renales&#44; fueron similares en ambos grupos&#44; presentando mejor&#237;a en el cumplimiento de las recomendaciones de las gu&#237;as K-DOQI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar la situaci&#243;n cl&#237;nica de los trasplantados en funci&#243;n de la modalidad de TRS escogida&#44; s&#243;lo encontramos diferencias significativas en las cifras de urea&#44; mayores en los pacientes que optaron por la hemodi&#225;lisis&#46; El resto de par&#225;metros de funci&#243;n renal&#44; anemia&#44; metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; factores de riesgo cardiovascular y nutrici&#243;n fueron similares en ambos grupos &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de una mayor supervivencia de los injertos renales gracias a las nuevas terapias inmunosupresoras&#44; la disfunci&#243;n de los mismos y la necesidad de reinicio de di&#225;lisis es una realidad y su abordaje no est&#225; claramente consensuado&#46; El presente trabajo&#44; que analiza la situaci&#243;n de trasplantados renales que precisaron reinicio de TRS&#44; muestra una situaci&#243;n similar de esta poblaci&#243;n con la no trasplantada a excepci&#243;n de la anemia&#46; Estos resultados coinciden con los de Gill et al&#46; en su trabajo sobre 4&#46;643 pacientes trasplantados con disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto que iniciaban di&#225;lisis&#44; comparados con 233 pacientes con ERC de ri&#241;ones nativos en estadio 5&#44; en el que evidenciaban que los pacientes trasplantados presentaban una situaci&#243;n cl&#237;nica lejana a las recomendaciones de las gu&#237;as y similar a la poblaci&#243;n no trasplantada&#46; Conclu&#237;an que un cuidado sub&#243;ptimo de este tipo de pacientes podr&#237;a justificar sus resultados<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; No obstante&#44; otros autores han mostrado resultados diferentes&#59; as&#237;&#44; Arias et al&#46;&#160;analizaron niveles de creatinina&#44; urea&#44; aclaramiento de creatinina&#44; aclaramiento de urea y KTv semanal en el momento del inicio de di&#225;lisis y en el a&#241;o previo en 192 pacientes&#44; 70 trasplantados con nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto que precisaban reinicio de di&#225;lisis y 122 que la iniciaban por primera vez&#46; Observaban que los pacientes trasplantados presentaban al inicio de di&#225;lisis una peor situaci&#243;n cl&#237;nica que los no trasplantados y una menor funci&#243;n renal con una anemia m&#225;s grave&#44; encontr&#225;ndose lejos de las recomendaciones de las gu&#237;as K-DOQI&#46; Estos autores suger&#237;an que la raz&#243;n de esta situaci&#243;n pudiera ser la remisi&#243;n tard&#237;a de los pacientes a las&#160; unidades de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A su vez&#44; el inicio de TRS en el paciente con enfermedad renal est&#225; condicionado por la situaci&#243;n cl&#237;nica y los par&#225;metros anal&#237;ticos&#44; especialmente por el aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Las gu&#237;as americanas y europeas son gu&#237;as generales para los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica estadio 5<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;&#160;No establecen claras recomendaciones de cu&#225;ndo han de reiniciar la di&#225;lisis los trasplantados renales con fallo del injerto y su aplicaci&#243;n en estos pacientes no est&#225; globalmente consensuada&#46; En la actualidad disponemos de las recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; sobre la vuelta a di&#225;lisis del paciente trasplantado&#44; recientemente elaboradas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Establecen comenzar el tratamiento con di&#225;lisis cuando el filtrado glomerular sea inferior a 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero no hay evidencia de que mejore la evoluci&#243;n del enfermo&#46; En nuestro trabajo ambos grupos iniciaron di&#225;lisis con el mismo aclaramiento&#44; si bien los pacientes trasplantados presentaban mayores cifras de urea y menores de cifras de creatinina&#46; Tal como sugieren otros estudios&#44; el tratamiento con esteroides en los pacientes trasplantados probablemente contribuye a un aumento del catabolismo y supone cierto grado de desnutrici&#243;n&#46; Esto implica una disminuci&#243;n de masa muscular y un descenso de los niveles de creatinina s&#233;rica&#46; Como la mayor&#237;a de las f&#243;rmulas de estimaci&#243;n de la funci&#243;n renal est&#225;n basadas en los niveles sangu&#237;neos de creatinina&#44; este par&#225;metro podr&#237;a no ser el m&#225;s adecuado para la decisi&#243;n de inicio de TRS en este grupo de enfermos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes con disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto iniciar&#237;an di&#225;lisis de forma m&#225;s tard&#237;a y con mayores complicaciones derivadas de la uremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un hecho que debe destacarse fue la mayor rapidez en la p&#233;rdida de funci&#243;n renal residual en los pacientes trasplantados&#46; La pronta suspensi&#243;n del tratamiento inmunosupresor una vez iniciada la di&#225;lisis&#44; con el objetivo de disminuir infecciones y morbilidad asociada&#44; podr&#237;a justificar estos hallazgos concordantes con los de otros trabajos previos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que analizamos en nuestro estudio fue la situaci&#243;n de anemia&#46;&#160;En nuestra serie observamos que los pacientes trasplantados iniciaban TRS con una anemia m&#225;s grave que los pacientes con ERC de ri&#241;ones nativos&#44; aunque el porcentaje de pacientes tratados con factores estimulantes de la eritropoyesis &#40;FEE&#41; era similar en ambos grupos&#46; Esta diferencia era a&#250;n mayor al tener en cuenta que la dosis de darbepoetina recibida por el subgrupo de pacientes trasplantados era significativamente mayor que en el subgrupo con ERC nativa&#46; Estos resultados concuerdan con otros trabajos que describen que la mayor dificultad en el tratamiento de la anemia podr&#237;a justificarse por el estado inflamatorio cr&#243;nico que presentan estos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; un injerto disfuncionante y el tratamiento inmunosupresor condicionan un mayor grado de resistencia a la eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;&#160;Al a&#241;o de iniciada la TRS estas diferencias desaparec&#237;an&#44; presentando ambos grupos par&#225;metros anal&#237;ticos de acuerdo con las recomendaciones de la gu&#237;as K-DOQI<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con el&#160;metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; en la bibliograf&#237;a m&#233;dica se ha&#160;descrito que tras recibir un trasplante renal se objetiva un descenso significativo de la PTH a los 3 meses de la intervenci&#243;n&#44; un aumento de la calcemia y un descenso de la fosfatemia&#44; en ocasiones con hipofosforemia transitoria<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;&#160;Posteriores estudios afirman que el factor principal para el nuevo ascenso de la PTH y el consiguiente hiperparatiroidismo secundario ser&#237;a el descenso progresivo del filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En nuestro trabajo pudimos observar la presencia de hiperparatiroidismo secundario en los dos grupos antes de iniciar di&#225;lisis&#44; con par&#225;metros alejados de las recomendaciones de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Un a&#241;o despu&#233;s de TRS ambos grupos presentaban un mejor control del metabolismo &#243;seo&#44; no encontrando diferencias significativas entre los dos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista del riesgo cardiovascular&#44; en nuestra serie ambos grupos presentaban a su llegada a di&#225;lisis cifras de tensi&#243;n arterial superiores a las recomendaciones de las gu&#237;as&#44; con niveles de colesterol y triglic&#233;ridos en el l&#237;mite alto&#46; Muchos trabajos afirman que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en los pacientes trasplantados y en los enfermos no trasplantados con insuficiencia renal&#44; con una incidencia mucho mayor que en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; de manera que la insuficiencia renal por s&#237; misma es un factor de riesgo cardiovascular&#46; La elevada incidencia de factores tradicionales y otros relativos al trasplante de riesgo cardiovascular podr&#237;a contribuir a la alta morbimortalidad cardiovascular de estos enfermos&#44; que es inferior a la de los que se encuentran en&#160;lista de espera&#46;&#160;Esta alta morbimortalidad cardiovascular precoz del enfermo trasplantado ha hecho que se promueva una actuaci&#243;n temprana sobre dichos factores para prevenir y disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La di&#225;lisis facilita un mejor control de la tensi&#243;n arterial&#44; que al a&#241;o de iniciada la TRS presenta valores en ambos grupos de acuerdo con las recomendaciones de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; No obstante&#44; en nuestro trabajo no se ha recogido la medicaci&#243;n hipotensora ni el tratamiento hipolipemiante utilizado por los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A su vez&#44; en ambos grupos observamos niveles de alb&#250;mina en el l&#237;mite bajo tanto al comienzo de la di&#225;lisis como al a&#241;o de tratamiento con la misma&#46; La hipoalbuminemia&#160;ha demostrado ser un factor asociado con el&#160;aumento de la mortalidad tras el trasplante renal&#44; influyendo diversos factores en su etiolog&#237;a&#44; tales como la desnutrici&#243;n y el uso cr&#243;nico de esteroides<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque otros trabajos analizan la mortalidad y el n&#250;mero de hospitalizaciones en lugar de par&#225;metros anal&#237;ticos tras un a&#241;o de reiniciada la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; todos coinciden en que la poblaci&#243;n trasplantada presenta una mayor morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Nuestro trabajo concuerda con otros estudios previos en los que se ha observado que&#160;la situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes trasplantados a su vuelta a di&#225;lisis es similar a la de la poblaci&#243;n no trasplantada&#44; con par&#225;metros anal&#237;ticos inadecuados&#46; Son resultados llamativos&#44; a pesar de ser ambos grupos seguidos por m&#233;dicos con gran experiencia en el tratamiento de la ERC&#44; pero explicables por la dificultad de conseguir los objetivos de las gu&#237;as K-DOQI&#160; por el n&#250;mero de complicaciones que presentan los enfermos con estadios avanzados de insuficiencia renal y el de medicaciones diferentes que el enfermo debe tomar para el control de dichas complicaciones&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>Por otra parte&#44; los objetivos de las gu&#237;as son en su mayor&#237;a derivados de opiniones de expertos&#44; que recomiendan valores &#243;ptimos&#44; sin estudios previos en los que se haya evaluado&#160; la dificultad de su consecuci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; la modalidad de di&#225;lisis de elecci&#243;n tras la p&#233;rdida de un injerto renal es una cuesti&#243;n sin resolver&#46; Los escasos estudios disponibles&#44; con series peque&#241;as&#44; que analizan la supervivencia de los pacientes al iniciar HD o DP no han encontrado diferencias significativas en&#160; favor de ninguna de las dos t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Davies et al&#46;&#160;compararon a 45 pacientes con fallo del injerto renal&#44; 28 pacientes reiniciaban en DP y 17 en HD&#46; La supervivencia de ambas t&#233;cnicas fue similar&#44; aunque la tendencia favorable era mayor en DP&#46; Tampoco encontraron diferencias al comparar la poblaci&#243;n que empezaba DP tras perder el injerto en relaci&#243;n con la poblaci&#243;n que empezaba DP <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span><span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; De Jonge et al&#46;&#160;compararon a 60 pacientes con trasplante renal fallido&#44; 21 pacientes que optaron por DP y 39 por HD&#46; Observaron que la supervivencia de las t&#233;cnicas era similar&#44; aunque con una tendencia favorable en este caso&#44; mayor en el grupo de HD<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En nuestra serie no encontramos diferencias en los par&#225;metros de anemia&#44; funci&#243;n renal&#44; metabolismo &#243;seo&#44; factores de riesgo cardiovascular o nutrici&#243;n analizados entre las dos modalidades de TRS&#46; &#218;nicamente las cifras de urea eran mayores en&#160;HD&#44; seguramente condicionado por la continuidad de tratamiento que se realiza en la DP y la extracci&#243;n anal&#237;tica tras el per&#237;odo interdi&#225;lisis m&#225;s largo en HD&#46; Las recomendaciones actuales ser&#237;an <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> las mismas que en los pacientes que inician di&#225;lisis por primera vez&#46; La adecuada informaci&#243;n al paciente y la precoz elecci&#243;n de la modalidad ser&#237;an imprescindibles para la realizaci&#243;n del acceso vascular pertinente y el inicio programado de la t&#233;cnica seleccionada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los pacientes trasplantados que reinician TRS presentan una situaci&#243;n cl&#237;nica similar a los pacientes con ERC de ri&#241;ones nativos con excepci&#243;n de la anemia&#44; m&#225;s grave en los enfermos trasplantados&#46; Doce meses despu&#233;s s&#243;lo se encontraron diferencias en la funci&#243;n renal residual&#44; mayor en los enfermos con ERC nativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La modalidad de di&#225;lisis tras la p&#233;rdida de un injerto es una cuesti&#243;n todav&#237;a sin aclarar&#44; no obstante&#44; aunque son necesarios estudios mayores para determinar la mejor opci&#243;n&#44; no existen diferencias evidentes en el momento actual entre HD y DP para este subgrupo de pacientes que reinician TRS&#46; Dado que los resultados son dispares en los diversos estudios&#44; las recomendaciones de las gu&#237;as podr&#237;an ser la clave para obtener unos mejores resultados en este subgrupo especial de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10610&#95;108&#95;8517&#95;es&#95;10610&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10610_108_8517_es_10610_t1.jpg" alt="Comparaci&#243;n de los par&#225;metros de anemia de los enfermos no trasplantados &#40;grupo 1&#41; y trasplantados &#40;grupo 2&#41; al inicio de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Comparaci&#243;n de los par&#225;metros de anemia de los enfermos no trasplantados &#40;grupo 1&#41; y trasplantados &#40;grupo 2&#41; al inicio de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10610&#95;108&#95;8546&#95;es&#95;10610&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10610_108_8546_es_10610_t2.jpg" alt="Comparaci&#243;n de los par&#225;metros de funci&#243;n renal&#44; metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; riesgo cardiovascular y nutrici&#243;n de los enfermos no trasplantados y trasplantados al inicio de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Comparaci&#243;n de los par&#225;metros de funci&#243;n renal&#44; metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; riesgo cardiovascular y nutrici&#243;n de los enfermos no trasplantados y trasplantados al inicio de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10610&#95;108&#95;8547&#95;es&#95;10610&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10610_108_8547_es_10610_t3.jpg" alt="Situaci&#243;n cl&#237;nica de los enfermos no trasplantados y trasplantados a los 12 meses del inicio de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Situaci&#243;n cl&#237;nica de los enfermos no trasplantados y trasplantados a los 12 meses del inicio de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10610&#95;108&#95;8548&#95;es&#95;10610&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10610_108_8548_es_10610_t4.jpg" alt="Situaci&#243;n cl&#237;nica de los enfermos trasplantados a los 12 meses del inicio de di&#225;lisis en funci&#243;n de la modalidad de TRS escogida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Situaci&#243;n cl&#237;nica de los enfermos trasplantados a los 12 meses del inicio de di&#225;lisis en funci&#243;n de la modalidad de TRS escogida</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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