Insuficiencia renal aguda por depósito de cristales de oxalato e hiperoxaluria de origen entérico
Acute renal failure due to oxalate crystal deposition and enteric hyperoxaluria
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La mayoría de los pacientes afectados por este tipo enfermedad renal tienen una variedad de factores de riesgo predisponentes entre los que destacan la depleción de volumen intravascular efectivo y la presencia previa de insuficiencia renal crónica<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La ingestión de etilenglicol y, de manera excepcional, la administración de ácido ascórbico a dosis altas, pueden ocasionar hiperoxalemia e insuficiencia renal aguda por depósito de cristales de oxalato<span class="elsevierStyleSup">2</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Sin embargo, la hiperoxaluria de origen entérico es otra causa potencial litiasis renal y nefritis intersticial en pacientes con intestino corto o cualquier otra causa de malabsorción de grasas en pacientes no colectomizados<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente de 59 años que en septiembre de 2009 fue intervenido por un colangiocarcinoma hiliar Bismuth tipo IIIB. Tras la intervención presentó múltiples complicaciones: una necrosis isquémica de los segmentos anteriores del lóbulo hepático derecho, una fístula biliar, así como abscesos en el lecho quirúrgico, por lo que finalmente el paciente fue dado de alta portando un drenaje en la zona del lecho quirúrgico. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En enero de 2010 ingresó por insuficiencia renal aguda con creatinina plasmática de 9,6 mg/dl en un contexto de vómitos y aumento del débito por el drenaje. El sodio en orina era de 34 meq/l. En las exploraciones complementarias también destacaba la presencia de una proteinuria de 0,6 g/24 h y un sedimento de orina con 10 hematíes por campo sin leucocituria. En orina se observó una beta-2-microglobulina de 548,72 µg/g y NAG de 9 U/l. Ante la persistencia del deterioro de la función renal a pesar de reposición de la volemia se decidió realizar una biopsia renal para filiar origen de insuficiencia renal aguda.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal mostró grados variables de retracción con engrosamiento fibroso de la cápsula en algunos glomérulos. En el intersticio se observó fibrosis difusa con focos de atrofia tubular que afectaba aproximadamente al 25% del parénquima. Se detectaron varios focos de infiltrado inflamatorio de predominio linfoplasmocitario, con presencia de ocasionales eosinófilos. Algunos túbulos mostraban cilindros necróticos en la luz. Muchos túbulos tenían la luz ocupada por cristales birrefringentes compatibles con oxalato (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El oxalato en orina que era de 47,70 mg/24 h (normal hasta 40 mg/24 h con función renal normal). Tras hidratación, corrección de acidosis, tratamiento con carbonato calcico y una dieta baja en oxalato el paciente presentó una evolución correcta, con disminución progresiva de las cifras de creatinina hasta 2 mg/dl antes del alta.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En condiciones normales, la carga diaria de oxalato endógeno y exógeno es excretada por completo por los riñones; cuando se altera la función renal se inicia un depósito<span class="elsevierStyleBold"> </span>renal y extrarrenal de oxalato que se conoce como oxalosis sistémica. Cuando existe una carga elevada de oxalato se produce hiperoxaluria, aumentando el riesgo de nefrolitiasis y nefrocalcinosis; además, en el contexto de algún factor precipitante como deshidratación y/o acidosis metabólica, se puede desencadenar una insuficiencia renal aguda.<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se define como hiperoxaluria la presencia de valores urinarios de oxalato en orina superiores a 40 mg/día. La hiperoxaluria se observa frecuentemente en pacientes con malabsorción intestinal de grasas debido al aumento de absorción de oxalato en el intestino, a diferencia de las hiperoxalurias primarias por déficits enzimáticos que se asocian a sobreproducción de oxalato en el hígado<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El paciente en cuestión presentó una hiperoxaluria entérica en relación con la malabsorción de grasas; el mecanismo principal implicado es la quelación  del calcio en el intestino por parte de los ácidos grasos, que disminuye el oxalato cálcico en el tubo digestivo y aumenta el ácido oxálico ionizado que se absorbe en el intestino. Estos pacientes se pueden beneficiar de un tratamiento conservador basado en la reducción de oxalato y grasas en la dieta, la administración de carbonato cálcico como quelante del oxalato y aumentar la solubilidad urinaria del oxalato cálcico mediante la elevada ingestión de líquidos y la administración de bases, como podría ser el citrato sódico. De la misma manera, está por confirmar si la recolonización con <span class="elsevierStyleItalic">Oxalobacter formigens</span> también reduce la excreción urinaria de oxalato<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, la nefropatía aguda por depósito de oxalato de calcio asociada con hiperoxaluria de origen entérico es una causa infrecuente de insuficiencia renal aguda en el riñón nativo y trasplantado<span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span>. Los pacientes con malabsorción de grasas son una población de riesgo que debe ser identificada y tratada de forma precoz para evitar la pérdida de función renal. Ante la aparición de insuficiencia renal aguda parenquimatosa en un paciente con malabsorción de grasas se debe medir la excreción de oxalato en orina, corregir el deterioro del equilibrio ácido-base e hidratar de forma precoz.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10644_108_9035_es_10644_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10644_108_9035_es_10644_f1.jpg" alt="Biopsia renal."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 35 | 16 | 51 |
| 2024 Octubre | 588 | 50 | 638 |
| 2024 Septiembre | 420 | 31 | 451 |
| 2024 Agosto | 510 | 62 | 572 |
| 2024 Julio | 386 | 32 | 418 |
| 2024 Junio | 488 | 68 | 556 |
| 2024 Mayo | 383 | 57 | 440 |
| 2024 Abril | 382 | 39 | 421 |
| 2024 Marzo | 350 | 32 | 382 |
| 2024 Febrero | 301 | 34 | 335 |
| 2024 Enero | 272 | 35 | 307 |
| 2023 Diciembre | 298 | 28 | 326 |
| 2023 Noviembre | 377 | 39 | 416 |
| 2023 Octubre | 462 | 45 | 507 |
| 2023 Septiembre | 499 | 51 | 550 |
| 2023 Agosto | 502 | 36 | 538 |
| 2023 Julio | 507 | 33 | 540 |
| 2023 Junio | 679 | 29 | 708 |
| 2023 Mayo | 867 | 49 | 916 |
| 2023 Abril | 608 | 68 | 676 |
| 2023 Marzo | 577 | 66 | 643 |
| 2023 Febrero | 491 | 27 | 518 |
| 2023 Enero | 529 | 39 | 568 |
| 2022 Diciembre | 336 | 46 | 382 |
| 2022 Noviembre | 456 | 49 | 505 |
| 2022 Octubre | 453 | 76 | 529 |
| 2022 Septiembre | 345 | 76 | 421 |
| 2022 Agosto | 330 | 55 | 385 |
| 2022 Julio | 281 | 72 | 353 |
| 2022 Junio | 208 | 42 | 250 |
| 2022 Mayo | 270 | 48 | 318 |
| 2022 Abril | 272 | 65 | 337 |
| 2022 Marzo | 259 | 64 | 323 |
| 2022 Febrero | 275 | 49 | 324 |
| 2022 Enero | 286 | 67 | 353 |
| 2021 Diciembre | 269 | 64 | 333 |
| 2021 Noviembre | 291 | 56 | 347 |
| 2021 Octubre | 369 | 59 | 428 |
| 2021 Septiembre | 405 | 51 | 456 |
| 2021 Agosto | 317 | 43 | 360 |
| 2021 Julio | 313 | 37 | 350 |
| 2021 Junio | 377 | 35 | 412 |
| 2021 Mayo | 411 | 74 | 485 |
| 2021 Abril | 735 | 131 | 866 |
| 2021 Marzo | 630 | 49 | 679 |
| 2021 Febrero | 497 | 39 | 536 |
| 2021 Enero | 390 | 36 | 426 |
| 2020 Diciembre | 408 | 33 | 441 |
| 2020 Noviembre | 486 | 42 | 528 |
| 2020 Octubre | 352 | 36 | 388 |
| 2020 Septiembre | 528 | 26 | 554 |
| 2020 Agosto | 474 | 22 | 496 |
| 2020 Julio | 502 | 22 | 524 |
| 2020 Junio | 520 | 34 | 554 |
| 2020 Mayo | 666 | 35 | 701 |
| 2020 Abril | 686 | 35 | 721 |
| 2020 Marzo | 772 | 30 | 802 |
| 2020 Febrero | 750 | 46 | 796 |
| 2020 Enero | 697 | 42 | 739 |
| 2019 Diciembre | 546 | 52 | 598 |
| 2019 Noviembre | 751 | 59 | 810 |
| 2019 Octubre | 611 | 46 | 657 |
| 2019 Septiembre | 750 | 59 | 809 |
| 2019 Agosto | 482 | 38 | 520 |
| 2019 Julio | 479 | 37 | 516 |
| 2019 Junio | 382 | 46 | 428 |
| 2019 Mayo | 389 | 40 | 429 |
| 2019 Abril | 531 | 48 | 579 |
| 2019 Marzo | 325 | 53 | 378 |
| 2019 Febrero | 304 | 33 | 337 |
| 2019 Enero | 266 | 22 | 288 |
| 2018 Diciembre | 301 | 35 | 336 |
| 2018 Noviembre | 350 | 18 | 368 |
| 2018 Octubre | 412 | 14 | 426 |
| 2018 Septiembre | 295 | 10 | 305 |
| 2018 Agosto | 288 | 16 | 304 |
| 2018 Julio | 200 | 16 | 216 |
| 2018 Junio | 180 | 14 | 194 |
| 2018 Mayo | 250 | 12 | 262 |
| 2018 Abril | 227 | 10 | 237 |
| 2018 Marzo | 205 | 12 | 217 |
| 2018 Febrero | 240 | 3 | 243 |
| 2018 Enero | 195 | 6 | 201 |
| 2017 Diciembre | 131 | 9 | 140 |
| 2017 Noviembre | 170 | 6 | 176 |
| 2017 Octubre | 128 | 8 | 136 |
| 2017 Septiembre | 119 | 17 | 136 |
| 2017 Agosto | 124 | 17 | 141 |
| 2017 Julio | 92 | 10 | 102 |
| 2017 Junio | 92 | 8 | 100 |
| 2017 Mayo | 103 | 9 | 112 |
| 2017 Abril | 69 | 5 | 74 |
| 2017 Marzo | 93 | 2 | 95 |
| 2017 Febrero | 145 | 3 | 148 |
| 2017 Enero | 67 | 4 | 71 |
| 2016 Diciembre | 123 | 6 | 129 |
| 2016 Noviembre | 135 | 7 | 142 |
| 2016 Octubre | 217 | 10 | 227 |
| 2016 Septiembre | 211 | 4 | 215 |
| 2016 Agosto | 302 | 5 | 307 |
| 2016 Julio | 244 | 7 | 251 |
| 2016 Junio | 184 | 0 | 184 |
| 2016 Mayo | 152 | 0 | 152 |
| 2016 Abril | 95 | 0 | 95 |
| 2016 Marzo | 97 | 0 | 97 |
| 2016 Febrero | 150 | 0 | 150 |
| 2016 Enero | 139 | 0 | 139 |
| 2015 Diciembre | 166 | 0 | 166 |
| 2015 Noviembre | 150 | 0 | 150 |
| 2015 Octubre | 150 | 0 | 150 |
| 2015 Septiembre | 109 | 0 | 109 |
| 2015 Agosto | 108 | 0 | 108 |
| 2015 Julio | 113 | 0 | 113 |
| 2015 Junio | 70 | 0 | 70 |
| 2015 Mayo | 100 | 0 | 100 |
| 2015 Abril | 29 | 0 | 29 |
| 2015 Febrero | 4146 | 0 | 4146 |
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