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la proteinuria y la hematuria de origen glomerular&#44; las anomal&#237;as del sedimento urinario&#44; las enfermedades intersticiales y la patolog&#237;a de los pacientes sometidos a trasplante&#46; Sin embargo&#44; se trata de&#160;una exploraci&#243;n invasiva que debe indicarse de forma individualizada&#44; dependiendo del cuadro cl&#237;nico y del balance cuidadoso entre los riesgos y beneficios en cada paciente en particular<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En ocasiones&#44; nefropat&#237;as aparentemente simples pueden presentarse como situaciones complejas en las que se asocian s&#237;ndromes patog&#233;nicamente distintos&#46; &#201;ste es el caso de la poliquistosis renal autos&#243;mica dominante &#40;PQRAD&#41; a la que se asocia un s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; en el cual s&#243;lo el estudio histopatol&#243;gico es capaz de definir la presencia de afectaci&#243;n glomerular aparentemente de origen patog&#233;nico independiente del proceso principal&#44; que corresponde a cambios qu&#237;sticos degenerativos del par&#233;nquima renal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal percut&#225;nea se ha establecido como una t&#233;cnica segura y eficaz de obtener muestras del par&#233;nquima renal<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Con la aparici&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as&#44; el uso de la ultrasonograf&#237;a &#40;US&#41; en tiempo real para guiar el procedimiento y el empleo de agujas de biopsia autom&#225;ticas&#44; ha mejorado la tasa de &#233;xito hasta un 95&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La US permite localizar el polo inferior del ri&#241;&#243;n&#44; determinar el tama&#241;o renal y detectar la presencia de grandes quistes que pueden obligar a utilizar el ri&#241;&#243;n contralateral&#46; La biopsia renal percut&#225;nea guiada por tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; es una alternativa cuando los ri&#241;ones no pueden ser bien visualizados como&#44; por ejemplo&#44; en casos de obesidad o de ri&#241;ones peque&#241;os y ecog&#233;nicos&#46; Las complicaciones&#44; aunque raras&#44; pueden ocurrir y en la mayor&#237;a de los casos est&#225;n relacionadas con hemorragias&#46; Sin embargo&#44; existen contraindicaciones absolutas y relativas a la v&#237;a percut&#225;nea como son&#58; el ri&#241;&#243;n &#250;nico&#44; la hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; los trastornos de la hemostasia&#44; los aneurismas de la arteria renal&#44; los testigos de Jehov&#225;&#44; el fallo de la biopsia percut&#225;nea con aguja&#44; la obesidad m&#243;rbida y los pacientes no colaboradores&#46; Recientemente se han comunicado los datos de una serie de 867 biopsias renales de ri&#241;ones nativos guiadas por US&#44; realizadas a lo largo de 18 a&#241;os&#44; analizando un grupo retrospectivo&#160;de 797 biopsias y otro prospectivo de 70 biopsias renales realizadas a lo largo de un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el estudio se recoge una tasa de complicaciones mayores de 1&#44;4&#37; y de complicaciones menores de 2&#37;&#46; Las complicaciones mayores m&#225;s frecuentes se produjeron en los pacientes que ten&#237;an un sustrato predisponente para el sangrado y en aquellos pacientes con hepatopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La experiencia acumulada en las &#250;ltimas d&#233;cadas ha demostrado que la biopsia renal percut&#225;nea es una t&#233;cnica segura en la gran mayor&#237;a de los casos&#44; exceptuando en los sujetos obesos cuya proporci&#243;n es cada vez mayor en los pa&#237;ses desarrollados&#46; Estos sujetos se encuentran en el grupo de mayor riesgo para presentar complicaciones como hemorragias&#44; fallo de la t&#233;cnica&#44; dificultades respiratorias graves y mala visualizaci&#243;n de los ri&#241;ones debido a su gran masa corporal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En los pacientes con contraindicaciones para el abordaje percut&#225;neo se han intentado m&#233;todos alternativos para poder obtener muestras de tejido renal&#46; En estas situaciones la biopsia renal abierta&#44; a trav&#233;s de una incisi&#243;n posterior o en el flanco &#40;lumbotom&#237;a&#41;&#44; es una opci&#243;n&#46; Debido a que la presencia de quistes renales bilaterales m&#250;ltiples es una contraindicaci&#243;n relativa para el abordaje percut&#225;neo&#44; por el riesgo presumible de complicaciones y la dificultad en obtener muestras de tejido adecuadas para el diagnostico&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con PQRAD son candidatos al abordaje abierto<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Con respecto a esta patolog&#237;a renal &#40;ri&#241;ones qu&#237;sticos&#41;&#44; en la literatura disponible s&#243;lo se encuentran referidos casos aislados&#44; sin que se hayan publicado series o ensayos cl&#237;nicos al respecto&#46; Solamente en algunos casos de PQRAD se ha realizado la biopsia guiada por US o TC sin complicaciones<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; la experiencia con esta pr&#225;ctica es muy limitada para recomendar su utilizaci&#243;n de manera regular y segura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la biopsia renal abierta o quir&#250;rgica se viene realizando desde hace m&#225;s de 40 a&#241;os como procedimiento est&#225;ndar en los pacientes con contraindicaciones para el abordaje percut&#225;neo&#44; existen m&#233;todos alternativos menos invasivos&#46; Entre &#233;stos se incluyen la v&#237;a laparosc&#243;pica&#44; transuretral o transvenosa<span class="elsevierStyleSup">4&#44;12-16</span>&#46; Las biopsias transvenosas utilizan los vasos nativos como una ruta alternativa para llegar hasta el &#243;rgano en cuesti&#243;n&#46; El esp&#233;cimen de tejido se obtiene al pasar la aguja a trav&#233;s de la pared venosa hasta el par&#233;nquima adyacente<span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46; Las indicaciones m&#225;s comunes para realizar la biopsia renal transyugular son los pacientes con trastornos de la hemostasia o los sometidos a anticoagulaci&#243;n&#44; en quienes el diagn&#243;stico histol&#243;gico es imprescindible para guiar el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las ventajas te&#243;ricas son que el sangrado ocurre al interior de la vena&#44; que la aguja se desv&#237;a de los grandes vasos del &#243;rgano en vez de dirigirse hacia ellos y que existe menor probabilidad de perforaci&#243;n capsular&#46; Las desventajas incluyen el peque&#241;o tama&#241;o de las muestras &#40;por tanto disminuye la posibilidad de obtener un diagn&#243;stico histopatol&#243;gico&#41; y la limitada disponibilidad del procedimiento debido a la ausencia de personal suficientemente entrenado en esta t&#233;cnica&#46; El abordaje transyugular &#40;o femoral&#41; es un procedimiento que no puede ser considerado de rutina por razones de infraestructura&#44; personal&#44; costes y tiempo empleado<span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span>&#46; La v&#237;a transuretral no deja de ser una alternativa anecd&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La biopsia renal laparosc&#243;pica puede ser realizada por v&#237;a retroperitoneal &#40;retroperitoneoscopia&#41;<span class="elsevierStyleSup">18-20</span> o transperitoneal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Estos m&#233;todos de biopsia son ventajosos&#44; ya que permiten identificar el ri&#241;&#243;n&#44; y la biopsia y la hemostasia pueden realizarse bajo visi&#243;n directa&#46; Adem&#225;s&#44; el abordaje laparosc&#243;pico retroperitoneal es m&#237;nimamente invasivo&#44; y la recuperaci&#243;n y la convalecencia son cortas en la mayor&#237;a de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;22</span>&#44; y pueden realizarse de manera ambulatoria&#46; Por todo esto&#44;&#160;el abordaje laparosc&#243;pico retroperitoneal ha ganado popularidad&#44; tanto a nivel mundial como en Espa&#241;a&#44; y est&#225; indicado en los casos de pacientes pedi&#225;tricos<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; De hecho&#44; la biopsia renal por retroperitoneoscopia o transperitoneal es actualmente el procedimiento de elecci&#243;n en los pacientes pedi&#225;tricos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Recientemente&#44; se ha propuesto una t&#233;cnica que combina la laparoscopia con la biopsia con aguja percut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Este abordaje combina las ventajas de la biopsia percut&#225;nea con la minimizaci&#243;n del trauma y la baja morbilidad asociada con la laparoscopia&#46; Aunque la cirug&#237;a laparosc&#243;pica es altamente efectiva y se asocia con elevadas tasas de &#233;xito&#44; con m&#237;nima morbilidad en el tratamiento de las enfermedades renales qu&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; una revisi&#243;n de la literatura revel&#243; la existencia solamente de algunas comunicaciones anecd&#243;ticas de pacientes con m&#250;ltiples quistes renales bilaterales a quienes se les realiz&#243; una biopsia renal laparosc&#243;pica&#46; En conclusi&#243;n&#44; en casos de situaciones complejas que requieran la realizaci&#243;n de una biopsia renal la v&#237;a laparosc&#243;pica ofrece un apropiado riesgo-beneficio&#46; Mediante esta t&#233;cnica&#44; el acceso directo al &#243;rgano permite la selecci&#243;n directa del &#225;rea de tejido que debe someterse a biopsia&#44; as&#237; como vigilar la posible lesi&#243;n de cualquier estructura durante el procedimiento&#44; asegurando la hemostasia&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Existen contraindicaciones absolutas y relativas para la biopsia renal percut&#225;nea como son el ri&#241;&#243;n &#250;nico&#44; la hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; los trastornos de la hemostasia&#44; los aneurismas de la arteria renal&#44; los testigos de Jehov&#225;&#44; el fallo de la biopsia percut&#225;nea con aguja&#44; la obesidad m&#243;rbida y los pacientes no colaboradores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En el caso de situaciones complejas que requieran la realizaci&#243;n de una biopsia renal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ri&#241;ones con quistes m&#250;ltiples&#41;&#44; la v&#237;a laparosc&#243;pica permite la selecci&#243;n directa del &#225;rea de tejido que debe someterse a biopsia&#44; as&#237; como vigilar la posible lesi&#243;n de cualquier estructura durante el procedimiento&#44; asegurando la hemostasia&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La biopsia renal por retroperitoneoscopia es actualmente el procedimiento de elecci&#243;n en los pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p>"
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La biopsia renal en situaciones especiales
Renal biopsies in special situations
R.. PECESa, E.. DE SOUSAa, C.. PECESb
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, IdiPaz, Madrid,
b Área de Tecnología de la Información, SESCAM, Toledo,
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la proteinuria y la hematuria de origen glomerular&#44; las anomal&#237;as del sedimento urinario&#44; las enfermedades intersticiales y la patolog&#237;a de los pacientes sometidos a trasplante&#46; Sin embargo&#44; se trata de&#160;una exploraci&#243;n invasiva que debe indicarse de forma individualizada&#44; dependiendo del cuadro cl&#237;nico y del balance cuidadoso entre los riesgos y beneficios en cada paciente en particular<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En ocasiones&#44; nefropat&#237;as aparentemente simples pueden presentarse como situaciones complejas en las que se asocian s&#237;ndromes patog&#233;nicamente distintos&#46; &#201;ste es el caso de la poliquistosis renal autos&#243;mica dominante &#40;PQRAD&#41; a la que se asocia un s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; en el cual s&#243;lo el estudio histopatol&#243;gico es capaz de definir la presencia de afectaci&#243;n glomerular aparentemente de origen patog&#233;nico independiente del proceso principal&#44; que corresponde a cambios qu&#237;sticos degenerativos del par&#233;nquima renal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal percut&#225;nea se ha establecido como una t&#233;cnica segura y eficaz de obtener muestras del par&#233;nquima renal<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Con la aparici&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as&#44; el uso de la ultrasonograf&#237;a &#40;US&#41; en tiempo real para guiar el procedimiento y el empleo de agujas de biopsia autom&#225;ticas&#44; ha mejorado la tasa de &#233;xito hasta un 95&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La US permite localizar el polo inferior del ri&#241;&#243;n&#44; determinar el tama&#241;o renal y detectar la presencia de grandes quistes que pueden obligar a utilizar el ri&#241;&#243;n contralateral&#46; La biopsia renal percut&#225;nea guiada por tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; es una alternativa cuando los ri&#241;ones no pueden ser bien visualizados como&#44; por ejemplo&#44; en casos de obesidad o de ri&#241;ones peque&#241;os y ecog&#233;nicos&#46; Las complicaciones&#44; aunque raras&#44; pueden ocurrir y en la mayor&#237;a de los casos est&#225;n relacionadas con hemorragias&#46; Sin embargo&#44; existen contraindicaciones absolutas y relativas a la v&#237;a percut&#225;nea como son&#58; el ri&#241;&#243;n &#250;nico&#44; la hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; los trastornos de la hemostasia&#44; los aneurismas de la arteria renal&#44; los testigos de Jehov&#225;&#44; el fallo de la biopsia percut&#225;nea con aguja&#44; la obesidad m&#243;rbida y los pacientes no colaboradores&#46; Recientemente se han comunicado los datos de una serie de 867 biopsias renales de ri&#241;ones nativos guiadas por US&#44; realizadas a lo largo de 18 a&#241;os&#44; analizando un grupo retrospectivo&#160;de 797 biopsias y otro prospectivo de 70 biopsias renales realizadas a lo largo de un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el estudio se recoge una tasa de complicaciones mayores de 1&#44;4&#37; y de complicaciones menores de 2&#37;&#46; Las complicaciones mayores m&#225;s frecuentes se produjeron en los pacientes que ten&#237;an un sustrato predisponente para el sangrado y en aquellos pacientes con hepatopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La experiencia acumulada en las &#250;ltimas d&#233;cadas ha demostrado que la biopsia renal percut&#225;nea es una t&#233;cnica segura en la gran mayor&#237;a de los casos&#44; exceptuando en los sujetos obesos cuya proporci&#243;n es cada vez mayor en los pa&#237;ses desarrollados&#46; Estos sujetos se encuentran en el grupo de mayor riesgo para presentar complicaciones como hemorragias&#44; fallo de la t&#233;cnica&#44; dificultades respiratorias graves y mala visualizaci&#243;n de los ri&#241;ones debido a su gran masa corporal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En los pacientes con contraindicaciones para el abordaje percut&#225;neo se han intentado m&#233;todos alternativos para poder obtener muestras de tejido renal&#46; En estas situaciones la biopsia renal abierta&#44; a trav&#233;s de una incisi&#243;n posterior o en el flanco &#40;lumbotom&#237;a&#41;&#44; es una opci&#243;n&#46; Debido a que la presencia de quistes renales bilaterales m&#250;ltiples es una contraindicaci&#243;n relativa para el abordaje percut&#225;neo&#44; por el riesgo presumible de complicaciones y la dificultad en obtener muestras de tejido adecuadas para el diagnostico&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con PQRAD son candidatos al abordaje abierto<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Con respecto a esta patolog&#237;a renal &#40;ri&#241;ones qu&#237;sticos&#41;&#44; en la literatura disponible s&#243;lo se encuentran referidos casos aislados&#44; sin que se hayan publicado series o ensayos cl&#237;nicos al respecto&#46; Solamente en algunos casos de PQRAD se ha realizado la biopsia guiada por US o TC sin complicaciones<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; la experiencia con esta pr&#225;ctica es muy limitada para recomendar su utilizaci&#243;n de manera regular y segura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la biopsia renal abierta o quir&#250;rgica se viene realizando desde hace m&#225;s de 40 a&#241;os como procedimiento est&#225;ndar en los pacientes con contraindicaciones para el abordaje percut&#225;neo&#44; existen m&#233;todos alternativos menos invasivos&#46; Entre &#233;stos se incluyen la v&#237;a laparosc&#243;pica&#44; transuretral o transvenosa<span class="elsevierStyleSup">4&#44;12-16</span>&#46; Las biopsias transvenosas utilizan los vasos nativos como una ruta alternativa para llegar hasta el &#243;rgano en cuesti&#243;n&#46; El esp&#233;cimen de tejido se obtiene al pasar la aguja a trav&#233;s de la pared venosa hasta el par&#233;nquima adyacente<span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46; Las indicaciones m&#225;s comunes para realizar la biopsia renal transyugular son los pacientes con trastornos de la hemostasia o los sometidos a anticoagulaci&#243;n&#44; en quienes el diagn&#243;stico histol&#243;gico es imprescindible para guiar el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las ventajas te&#243;ricas son que el sangrado ocurre al interior de la vena&#44; que la aguja se desv&#237;a de los grandes vasos del &#243;rgano en vez de dirigirse hacia ellos y que existe menor probabilidad de perforaci&#243;n capsular&#46; Las desventajas incluyen el peque&#241;o tama&#241;o de las muestras &#40;por tanto disminuye la posibilidad de obtener un diagn&#243;stico histopatol&#243;gico&#41; y la limitada disponibilidad del procedimiento debido a la ausencia de personal suficientemente entrenado en esta t&#233;cnica&#46; El abordaje transyugular &#40;o femoral&#41; es un procedimiento que no puede ser considerado de rutina por razones de infraestructura&#44; personal&#44; costes y tiempo empleado<span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span>&#46; La v&#237;a transuretral no deja de ser una alternativa anecd&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La biopsia renal laparosc&#243;pica puede ser realizada por v&#237;a retroperitoneal &#40;retroperitoneoscopia&#41;<span class="elsevierStyleSup">18-20</span> o transperitoneal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Estos m&#233;todos de biopsia son ventajosos&#44; ya que permiten identificar el ri&#241;&#243;n&#44; y la biopsia y la hemostasia pueden realizarse bajo visi&#243;n directa&#46; Adem&#225;s&#44; el abordaje laparosc&#243;pico retroperitoneal es m&#237;nimamente invasivo&#44; y la recuperaci&#243;n y la convalecencia son cortas en la mayor&#237;a de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;22</span>&#44; y pueden realizarse de manera ambulatoria&#46; Por todo esto&#44;&#160;el abordaje laparosc&#243;pico retroperitoneal ha ganado popularidad&#44; tanto a nivel mundial como en Espa&#241;a&#44; y est&#225; indicado en los casos de pacientes pedi&#225;tricos<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; De hecho&#44; la biopsia renal por retroperitoneoscopia o transperitoneal es actualmente el procedimiento de elecci&#243;n en los pacientes pedi&#225;tricos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Recientemente&#44; se ha propuesto una t&#233;cnica que combina la laparoscopia con la biopsia con aguja percut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Este abordaje combina las ventajas de la biopsia percut&#225;nea con la minimizaci&#243;n del trauma y la baja morbilidad asociada con la laparoscopia&#46; Aunque la cirug&#237;a laparosc&#243;pica es altamente efectiva y se asocia con elevadas tasas de &#233;xito&#44; con m&#237;nima morbilidad en el tratamiento de las enfermedades renales qu&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; una revisi&#243;n de la literatura revel&#243; la existencia solamente de algunas comunicaciones anecd&#243;ticas de pacientes con m&#250;ltiples quistes renales bilaterales a quienes se les realiz&#243; una biopsia renal laparosc&#243;pica&#46; En conclusi&#243;n&#44; en casos de situaciones complejas que requieran la realizaci&#243;n de una biopsia renal la v&#237;a laparosc&#243;pica ofrece un apropiado riesgo-beneficio&#46; Mediante esta t&#233;cnica&#44; el acceso directo al &#243;rgano permite la selecci&#243;n directa del &#225;rea de tejido que debe someterse a biopsia&#44; as&#237; como vigilar la posible lesi&#243;n de cualquier estructura durante el procedimiento&#44; asegurando la hemostasia&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Existen contraindicaciones absolutas y relativas para la biopsia renal percut&#225;nea como son el ri&#241;&#243;n &#250;nico&#44; la hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; los trastornos de la hemostasia&#44; los aneurismas de la arteria renal&#44; los testigos de Jehov&#225;&#44; el fallo de la biopsia percut&#225;nea con aguja&#44; la obesidad m&#243;rbida y los pacientes no colaboradores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En el caso de situaciones complejas que requieran la realizaci&#243;n de una biopsia renal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ri&#241;ones con quistes m&#250;ltiples&#41;&#44; la v&#237;a laparosc&#243;pica permite la selecci&#243;n directa del &#225;rea de tejido que debe someterse a biopsia&#44; as&#237; como vigilar la posible lesi&#243;n de cualquier estructura durante el procedimiento&#44; asegurando la hemostasia&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La biopsia renal por retroperitoneoscopia es actualmente el procedimiento de elecci&#243;n en los pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p>"
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ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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