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y viene determinada por la existencia de hipertensi&#243;n portal&#46; Es la principal complicaci&#243;n de la cirrosis&#46; Su desarrollo se debe a la consecuencia final de una serie de trastornos anat&#243;micos &#40;circulatorio y vascular&#41;&#44; funcionales y bioqu&#237;micos que determinan la retenci&#243;n anormal de l&#237;quido<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas y diagn&#243;sticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Generalmente&#44; el paciente se da cuenta de que tiene ascitis al observar un aumento del per&#237;metro abdominal&#46; Cuando el volumen de l&#237;quido acumulado supera los 500 ml&#44; la ascitis puede ponerse de manifiesto en la exploraci&#243;n f&#237;sica ante la demostraci&#243;n de matidez cambiante&#44; de oleada asc&#237;tica o de distensi&#243;n de los vac&#237;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fisiopatolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Son varias las teor&#237;as que explican la patogenia de la ascitis&#44; pero la teor&#237;a m&#225;s reciente y m&#225;s ampliamente aceptada es la de la vasodilataci&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; &#201;sta produce una disminuci&#243;n de las resistencias vasculares perif&#233;ricas y de la presi&#243;n arterial&#44; un aumento del gasto card&#237;aco y&#44; en consecuencia&#44; una circulaci&#243;n hiperdin&#225;mica&#46; Secundariamente se activan vasoconstrictores end&#243;genos y se produce una retenci&#243;n de agua y de sodio&#44; que condicionan la acumulaci&#243;n inapropiada de l&#237;quido en el peritoneo<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; El aumento en la s&#237;ntesis de sustancias vasodilatadoras como el &#243;xido n&#237;trico se ha implicado m&#225;s recientemente en la patogenia de la cirrosis<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clasificaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha sido propuesto un nuevo sistema de clasificaci&#243;n&#44; seg&#250;n el International Ascites Club<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en los siguientes grados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Grado 1&#46; Ascitis leve detectable s&#243;lo por pruebas de imagen &#40;ultrasonidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado 2&#46; Ascitis moderada manifestada por distensi&#243;n abdominal sim&#233;trica moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado 3&#46; Ascitis grave&#44; con gran distensi&#243;n abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la validez de este sistema de clasificaci&#243;n a&#250;n no se ha establecido&#44; y se sigue utilizando la clasificaci&#243;n de la ascitis que va de 1&#43; a 4&#43;&#44; siendo 1&#43; ascitis m&#237;nima e indetectable&#44; 2&#43; moderada&#44; 3&#43; masiva pero no a tensi&#243;n&#44; y 4&#43; masiva y a tensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pron&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico de la cirrosis es ampliamente variable dado el n&#250;mero de factores&#44; incluidos la etiolog&#237;a&#44; la gravedad&#44; la presencia de complicaciones y la comorbilidad asociada&#46; El m&#233;todo m&#225;s &#250;til para estratificar la gravedad de la enfermedad&#44; el riesgo quir&#250;rgico y el pron&#243;stico en general es la clasificaci&#243;n de Child-Pugh &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una puntuaci&#243;n total de 5-6 se considera de grado A &#40;enfermedad bien compensada&#41;&#59; 7-9 es grado B &#40;compromiso funcional significativo&#41;&#44; y 10-15 es grado C &#40;enfermedad descompensada&#41;&#46; Estos grados se correlacionan con la siguiente supervivencia del paciente a uno y dos a&#241;os&#44; respectivamente&#58; grado A&#44; 100 y 85&#37;&#59; grado B&#44; 80 y 60&#37;&#44; y grado C&#44; 45 y 35&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento de pacientes con cirrosis y ascitis se dirige a corregir en lo posible la causa subyacente de enfermedad hep&#225;tica y a minimizar la retenci&#243;n de agua y sodio&#46; El objetivo del tratamiento es inducir una disminuci&#243;n ponderal m&#225;xima de 1 kg&#47;d&#237;a si hay ascitis y edema perif&#233;rico&#44; y de 0&#44;5 kg&#47;d&#237;a en los pacientes que s&#243;lo tienen ascitis&#46; El aspecto m&#225;s importante del tratamiento es la restricci&#243;n de sal&#46; Una dieta con 800 mg de sodio &#40;2 g de NaCl&#41; suele ser adecuada para inducir un balance negativo de sodio y facilitar la diuresis&#46; Si la restricci&#243;n de sodio no basta por s&#237; sola para incrementar la diuresis e iniciar la p&#233;rdida de peso&#44; es necesario administrar diur&#233;ticos&#44; habitualmente los de elecci&#243;n son la espironolactona&#44; y se puede a&#241;adir un diur&#233;tico de acci&#243;n m&#225;s proximal si no se consigue una diuresis efectiva&#46; Sin embargo&#44; un 10&#37; de los pacientes son resistentes a las medidas terap&#233;uticas habituales&#46; En estos casos de ascitis resistente es necesario plantearse otras opciones terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los enfermos con abundante ascitis&#44; las paracentesis evacuadoras son un modo m&#225;s eficaz&#46; En algunos de los pacientes con ascitis refractaria la realizaci&#243;n de un cortocircuito porto-cava latero-lateral puede mejorar la ascitis&#44; aunque generalmente estos enfermos tienen un riesgo quir&#250;rgico muy alto&#46; La utilidad de esta t&#233;cnica se ve limitada por la gran frecuencia de complicaciones como infecci&#243;n&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada y trombosis del cortocircuito&#46; M&#225;s recientemente&#44; la realizaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> portosist&#233;mico intrahep&#225;tico transyugular &#40;TIPS&#41; ha controlado eficazmente la ascitis refractaria&#44; aunque la descompresi&#243;n portal&#44; al tiempo que ha movilizado el liquido asc&#237;tico ha desencadenado una encefalopat&#237;a hep&#225;tica grave en algunos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREVALENCIA DE LA ASCITIS EN LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA </span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de ascitis en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en fase avanzada es variable&#44; pero suele ser del 0&#44;7 a 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; La prevalencia de coexistencia de ERC y cirrosis hep&#225;tica con ascitis no se conoce con precisi&#243;n&#44; pero parece claro que hay un incremento de la frecuencia de presentaci&#243;n de este binomio&#44; debido a la prevalencia creciente de ambas enfermedades&#46; La enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica frecuentemente cursa con alteraciones renales que progresan a ERC y pueden alcanzar niveles en los que se requiera tratamiento dial&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El momento &#243;ptimo de inicio de la di&#225;lisis en estos pacientes es dif&#237;cil de determinar&#44; dado que comparten s&#237;ntomas como la anorexia o la p&#233;rdida de peso&#44; entre otros&#44; que pueden deberse tanto a la uremia como a la enfermedad hep&#225;tica&#44; adem&#225;s de que la sobrestimaci&#243;n del filtrado glomerular renal conlleva a atribuir los s&#237;ntomas a la enfermedad hep&#225;tica m&#225;s que a la uremia<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento renal sustitutivo en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica asociada con enfermedad hep&#225;tica y ascitis</span></p><p class="elsevierStylePara">No existen ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en con exactitud el impacto de las distintas opciones de di&#225;lisis en pacientes con ERC y cirrosis&#46; Las causas de ascitis en el paciente en di&#225;lisis son&#58; enfermedad hep&#225;tica coexistente&#44; enfermedad cardiovascular coexistente&#44; peritonitis&#44; depleci&#243;n grave de prote&#237;nas y ascitis de origen idiop&#225;tico&#46; Todas estas situaciones representan un reto para mantener la estabilidad hemodin&#225;mica cuando la ERC est&#225; presente y se requiere di&#225;lisis&#44; especialmente durante la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n del uso de HD en pacientes cirr&#243;ticos es la <span class="elsevierStyleItalic">hipotensi&#243;n intradial&#237;tica&#46;</span> Los pacientes con cirrosis hep&#225;tica y ascitis tienen disminuci&#243;n de las resistencias vasculares perif&#233;ricas&#46; En esta situaci&#243;n&#44; la disminuci&#243;n s&#250;bita del volumen intravascular durante la ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; en HD produce frecuentemente intolerancia hemodin&#225;mica al exacerbar la hipotensi&#243;n&#46; Un factor adicional que puede contribuir a la inestabilidad del paciente cirr&#243;tico durante la HD es el aumento de producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico durante la di&#225;lisis&#44; demostrado en pacientes sin cirrosis con hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; es com&#250;n el riesgo incrementado de <span class="elsevierStyleItalic">hemorragia</span> por plaquetopenia y alargamiento de los tiempos de coagulaci&#243;n&#44; as&#237; como sangrado gastrointestinal por varices esof&#225;gicas o gastropat&#237;a hipertensiva&#46; Lo anterior limita el uso de heparina durante la HD&#44; sin embargo&#44; este alargamiento natural de tiempos de coagulaci&#243;n puede ser suficiente para evitar problemas de coagulaci&#243;n transdial&#237;ticos&#46; En estos casos es posible la utilizaci&#243;n de circuitos de di&#225;lisis libres de anticoagulaci&#243;n&#46; Aunque ante la ausencia de estudios que eval&#250;en el uso de anticoagulantes en pacientes cirr&#243;ticos&#44; se debe minimizar la exposici&#243;n de anticoagulantes en la medida de lo posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a la evaluaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">adecuaci&#243;n</span> de di&#225;lisis en pacientes con gran volumen de ascitis&#44; &#233;sta es controvertida&#46; La medici&#243;n de la tasa de reducci&#243;n de urea &#40;TRU&#41; previa al equilibrio de urea del gran reservorio extracelular sobrestima la dosis de di&#225;lisis suministrada&#44; por lo que se recomienda la medici&#243;n de una TRU equilibrada una-dos horas despu&#233;s de la di&#225;lisis en pacientes con ascitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro inconveniente de la HD intermitente son los cambios bruscos de osmolaridad y de electrolitos que producen cambios agudos en el contenido de agua cerebral&#44; con incremento en el riesgo de desarrollo de encefalopat&#237;a&#46; La terapia continua con DP ofrece importantes ventajas en diversos aspectos en estos pacientes portadores de hepatopat&#237;a cr&#243;nica y ascitis e incluso permite un drenaje parcial y progresivo del l&#237;quido de ascitis<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Transmisi&#243;n de los virus de las hepatitis C y B</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia del virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41; en centros de di&#225;lisis es variable&#44; desde el 0 al 51&#37;&#44; y llega a ser ocho-nueve veces mayor que en pacientes en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La transmisi&#243;n nosocomial es un factor de riesgo para la infecci&#243;n por VHB en pacientes en HD&#46; En contraste con otras infecciones virales&#44; la carga viral en sangre puede ser elevada en pacientes seropositivos y el VHB puede sobrevivir en superficies ambientales&#44; esto debe ser considerado en pacientes en di&#225;lisis&#44; sobre todo en HD&#44; ya que puede ser un riesgo para infecci&#243;n VHB nosocomial&#46; Si bien es cierto que el ADN del VHB atraviesa la membrana del dializador durante la di&#225;lisis de alto flujo&#44; es controvertido el grado de infectividad del dializado y ultrafiltrado<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; Lo que s&#237; se ha observado es un menor riesgo de adquirir la infecci&#243;n por VHB en pacientes en DP&#44; presentando una diferencia de 19 veces en la tasa de seroconversi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n&#44; la enfermedad hep&#225;tica causada por el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; presenta una morbimortalidad significativa entre los pacientes en di&#225;lisis&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes tienen un riesgo mayor de adquirir el VHC que la poblaci&#243;n general&#46; Varios son los factores que se han identificado&#58; el n&#250;mero de transfusiones&#59; la duraci&#243;n de la ERC &#40;en algunos estudios se ha visto que hay mayor probabilidad despu&#233;s de una d&#233;cada en HD&#41;&#59; la prevalencia de infecci&#243;n de VHC en la unidad de di&#225;lisis&#59; una historia previa de trasplante de &#243;rganos o el abuso de drogas por v&#237;a intravenosa&#46; Es por ello que los pacientes tratados en unidades de HD con una alta prevalencia de infecci&#243;n por VHC presentan un mayor riesgo de adquirir la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n del tipo de di&#225;lisis tambi&#233;n parece que influye en el riesgo de presentar una infecci&#243;n por el VHC&#44; que es menor en DP en comparaci&#243;n con la HD&#44; como se observa en un estudio de 2009 en el que se incluyeron todos los pacientes incidentes en di&#225;lisis recogidos en los registros de 10 pa&#237;ses&#47;&#225;reas de Asia-Pac&#237;fico &#40;Australia&#44; Nueva Zelanda&#44; Jap&#243;n&#44; China&#44; Taiw&#225;n&#44; Corea&#44; Tailandia&#44; Hong-Kong&#44; Malasia e India&#41; entre abril de 1995 y diciembre de 2005<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Las tasas de seroprevalencia del VHC fueron generalmente m&#225;s elevadas en HD que en DP &#40;el 7&#44;9 frente al 3&#44;0&#37;&#41;&#44; as&#237; como las tasas de seroconversi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de tasas de incidencia 0&#44;33 DP frente a HD&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#44; 0&#44;13-0&#44;75&#41;&#46; Respecto a la hepatitis por VHB&#44; los datos disponibles en este estudio eran m&#225;s limitados &#40;s&#243;lo se incluyeron siete pa&#237;ses&#41;&#44; pero se ve que se encuentran menos claramente influidos por la modalidad de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; en un estudio en el que se incluyeron 129 pacientes anti-VHC negativo en di&#225;lisis cr&#243;nica&#44; hubo una tasa de seroconversi&#243;n de 0&#44;15 paciente-a&#241;o en HD en comparaci&#243;n con 0&#44;03 por paciente-a&#241;o en DP<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los pacientes en DP positivos para anti-VHC hab&#237;an adquirido el VHC durante el tratamiento con HD&#46; De acuerdo con estos resultados&#44; se observ&#243; que hab&#237;a un estudio israel&#237; en el que la prevalencia de infecci&#243;n por VHC fue del 18 y del 7&#37; entre pacientes en tratamiento con HD y DP&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varias las explicaciones que justifican el menor riesgo de infecci&#243;n por el VHC entre los pacientes en DP&#58; menores requerimientos de transfusiones sangu&#237;neas&#44; y ausencia de accesos vasculares y circuitos extracorp&#243;reos sangu&#237;neos&#44; lo que reduce el riesgo de exposici&#243;n parenteral del virus al tratarse de un procedimiento ambulatorio<span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA DI&#193;LISIS PERITONEAL COMO ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO</span> &#40;tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con ERC y hepatopat&#237;a con ascitis se benefician de la DP por varios mecanismos&#58; mejor tolerancia hemodin&#225;mica con menos episodios de hipotensi&#243;n&#44; drenaje de l&#237;quido de di&#225;lisis-ascitis y diagn&#243;stico temprano de infecciones&#44; se puede evitar el uso de heparina&#44; se disminuye el riesgo de hemorragia y de anemia&#44; hay una mayor preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual&#44; se ofrece un aporte complementario de glucosa y se disminuye del riesgo de contagio por virus de hepatitis&#44; en el caso de los pacientes que fuesen positivos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el miedo a un sangrado excesivo durante la colocaci&#243;n del cat&#233;ter&#44; una inadecuada retirada de solutos y la ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; en presencia de ascitis&#44; as&#237; como el riesgo incrementado de peritonitis bacteriana y de hipoalbuminemia han limitado su aplicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paracentesis se considera la primera l&#237;nea de tratamiento para la ascitis a tensi&#243;n&#46; Dado que el tratamiento es continuo&#44; la DP es un m&#233;todo lento y continuo de di&#225;lisis y p&#233;rdida de l&#237;quido que imita a la paracentesis diaria&#44; y supone una alternativa para el tratamiento de estos pacientes&#44; incluso para per&#237;odos prolongados&#46; Por ello&#44; los pacientes cirr&#243;ticos con insuficiencia renal temporal o cr&#243;nica podr&#237;an beneficiarse de la colocaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal para llevar a cabo repetidos drenajes de l&#237;quido asc&#237;tico en casa<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>Wilcox&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span> utilizaron con &#233;xito los cat&#233;teres de DP para este fin&#44; drenando una media de 7&#44;6 litros en 129 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Colocaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">La inserci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal puede realizarse mediante t&#233;cnica percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#46; No se ha demostrado un incremento de complicaciones hemorr&#225;gicas o de perforaci&#243;n intestinal en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Marcus&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span> han descrito a cinco pacientes con tiempos de coagulaci&#243;n alargados a quienes se les coloc&#243; el cat&#233;ter mediante t&#233;cnica percut&#225;nea&#44; sin complicaciones hemorragias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Transporte peritoneal y adecuaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que los pacientes con ascitis presentan un incremento en la difusi&#243;n de mol&#233;culas de urea&#44; creatinina&#44; f&#243;sforo y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; a trav&#233;s de la membrana peritoneal&#44; as&#237; como un incremento en la capacidad de UF&#46; El incremento en la UF no se correlaciona con la absorci&#243;n de glucosa &#40;D&#47;D0&#41; a las cuatro horas ni con la concentraci&#243;n de sodio en el efluente de di&#225;lisis &#40;DP Na&#41;&#44; probablemente por la producci&#243;n de ascitis&#46; El incremento en la capacidad de UF hace que el uso de soluciones hipert&#243;nicas sea excepcionalmente necesario<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durand&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> describieron el comportamiento funcional del peritoneo en cuatro pacientes en los que se observ&#243; una mayor capacidad inicial de UF y altos aclaramientos de solutos&#46; Selgas&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; al igual que Durand&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> describieron una mayor capacidad de UF en los pacientes cirr&#243;ticos respecto a los no cirr&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estado nutricional y p&#233;rdida peritoneal de prote&#237;nas</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas asociados con la p&#233;rdida de prote&#237;nas a trav&#233;s del efluente en estos pacientes es el riesgo de malnutrici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la serie de pacientes con cirrosis y ascitis tratados con DP descrita por Selgas&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> estos autores observaron una p&#233;rdida inicial de prote&#237;nas en la membrana peritoneal al inicio del tratamiento con di&#225;lisis de hasta 30 g al d&#237;a&#44; pero posteriormente esta p&#233;rdida disminuy&#243; en un promedio de 7 a 15 g al d&#237;a&#46; Este efecto se observ&#243; en los primeros tres meses del inicio de di&#225;lisis&#59; posteriormente la disminuci&#243;n de la p&#233;rdida de prote&#237;nas se correlacion&#243; con el incremento de alb&#250;mina s&#233;rica y recuperaci&#243;n de peso del paciente<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Peritonitis</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen discrepancias en cuanto a la mayor tasa de peritonitis asociada a pacientes cirr&#243;ticos y ascitis comparada a la tasa de peritonitis en pacientes sin cirrosis&#46; As&#237;&#44; Chow&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> no encontraron diferencias en la incidencia de episodios de peritonitis entre pacientes con VHB con cirrosis frente a sin cirrosis &#40;un episodio&#47;19 paciente&#47;meses en el grupo con cirrosis frente a un episodio&#47;20&#44;5 paciente&#47;meses&#41;&#46; De igual manera&#44; De Vecchi&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> encontraron una incidencia de peritonitis similar entre pacientes con cirrosis tratados con DP &#40;un episodio&#47;39 frente a 22 paciente&#47;meses&#44; NS&#41;&#46; Sin embargo&#44; Selgas&#44; et al&#46; observaron una mayor incidencia de peritonitis en pacientes con cirrosis tratados con DP en comparaci&#243;n con pacientes no cirr&#243;ticos &#40;un episodio&#47;9 frente a 24 paciente&#47;meses&#41;&#46; En cuanto a la etiolog&#237;a asociada a las peritonitis en pacientes con cirrosis tratados con DP&#44; &#233;sta es variable&#46; De Vecchi&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> observaron que la mayor&#237;a de los microorganismos aislados fueron por grampositivos&#44; principalmente especies de estafilococo en 14 episodios&#44; y s&#243;lo dos episodios fueron causados por bacterias gramnegativas&#46; Esto difiere de otros estudios en los que la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente fue secundaria a gramnegativos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la peritonitis bacteriana espont&#225;nea &#40;PBE&#41;&#44; complicaci&#243;n m&#225;s frecuente directamente relacionada con la ascitis&#44; est&#225; causada principalmente por bacterias gramnegativas&#44; es dif&#237;cil diferenciar qu&#233; episodios infecciosos se deben a la t&#233;cnica dial&#237;tica y cu&#225;les son secundarios a la propia enfermedad hep&#225;tica&#46; En cualquier caso&#44; la visualizaci&#243;n continua del l&#237;quido peritoneal por el drenaje diario permite un diagn&#243;stico m&#225;s temprano por la aparici&#243;n de turbidez en el l&#237;quido de di&#225;lisis y evita la realizaci&#243;n de paracentesis en caso de sospecha de PBE&#46; Asimismo&#44; por la posibilidad de disponer del cat&#233;ter peritoneal&#44; estos pacientes se podr&#237;an beneficiar de la administraci&#243;n intraperitoneal de antibi&#243;ticos para el tratamiento de la peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervivencia del paciente cirr&#243;tico en tratamiento con di&#225;lisis peritoneal </span>&#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio realizado por Marcus&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; en nueve pacientes con cirrosis hep&#225;tica&#44; cinco de ellos sobrevivieron m&#225;s de 18 meses&#44; dos con dos a&#241;os&#44; uno con cuatro y otro con ocho a&#241;os de DP&#46; Bajo&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span> han descrito a seis pacientes con cirrosis y ascitis tratados con DP y con un seguimiento de 8 a 66 meses con buen control&#59; tres pacientes fallecieron por causas no relacionadas con la t&#233;cnica&#46; Durand&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> han descrito a cuatro pacientes y tres de ellos con una supervivencia mayor a dos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio m&#225;s reciente y con mayor n&#250;mero de pacientes es el realizado por De Vecchi&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; quienes estudiaron a 21 pacientes en DP con cirrosis y los compararon con una cohorte hist&#243;rica de pacientes en DP sin cirrosis&#46; De los 21 pacientes&#44; 11 ten&#237;an m&#225;s de un a&#241;o en DP y ocho pacientes m&#225;s de dos a&#241;os&#59; no hubo diferencias en mortalidad en comparaci&#243;n con el grupo en DP sin cirrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el tratamiento de los pacientes con ERC con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica y ascitis resulta de mayor complejidad debido a varios problemas asociados&#44; incluidos la ascitis y otras complicaciones derivadas de la enfermedad hep&#225;tica&#46; Dada la elevada morbimortalidad derivada de la cirrosis se debe tener especial cuidado de cara al inicio e indicaci&#243;n del TRS en esta poblaci&#243;n&#44; especialmente a los riesgos potenciales asociados a la HD&#46; La DP supone una alternativa viable con varios beneficios potenciales&#44; como mejor estabilidad hemodin&#225;mica y menor riesgo de sangrado&#46; El riesgo te&#243;rico de mayor riesgo de peritonitis no ha quedado claramente demostrado a la vista de la experiencia cl&#237;nica publicada&#44; la cual tiende a mostrar una tasa similar de peritonitis entre pacientes en DP con y sin cirrosis&#46; Adem&#225;s&#44; la DP puede conseguir unos aclaramientos de solutos adecuados a la vez que permite alivio sintom&#225;tico asociado a la ascitis&#46; Por ello&#44; pese a las escasas observaciones cl&#237;nicas publicadas&#44; la DP se puede considerar una modalidad de di&#225;lisis viable y efectiva para este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La prevalencia de coexistencia de enfermedad renal cr&#243;nica y cirrosis hep&#225;tica est&#225; incrementando debido a la prevalencia creciente de ambas enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El seguimiento estrecho de estos pacientes es necesario para determinar el momento de inicio de di&#225;lisis debido a la dificultad para determinar con exactitud el filtrado glomerular y a que presentan s&#237;ntomas similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La tendencia espont&#225;nea hacia la hipotensi&#243;n arterial e inestabilidad hemodin&#225;mica y mayor riesgo de sangrado en los pacientes cirr&#243;ticos hacen de la hemodi&#225;lisis una tarea dif&#237;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Debido que la paracentesis evacuadora peri&#243;dica es el tratamiento de elecci&#243;n en los pacientes cirr&#243;ticos con ascitis&#44; el drenaje continuo y lento del l&#237;quido peritoneal mediante la di&#225;lisis peritoneal se asemeja al tratamiento habitual de estos pacientes&#44; incluso a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El temor de un mayor riesgo de peritonitis con la di&#225;lisis peritoneal no se ha demostrado de forma clara&#44; y s&#237; se han observado menores complicaciones hemorr&#225;gicas y una mejor tolerancia hemodin&#225;mica&#44; as&#237; como una menor transmisi&#243;n de la hepatitis B y C frente a la hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Por tanto&#44; la di&#225;lisis peritoneal deber&#237;a considerarse como una alternativa de di&#225;lisis viable y efectiva para este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10901&#95;108&#95;15127&#95;es&#95;10901&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10901_108_15127_es_10901_t2.jpg" alt="Ventajas y desventajas de la di&#225;lisis peritoneal en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y enfermedad hep&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Ventajas y desventajas de la di&#225;lisis peritoneal en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y enfermedad hep&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10901&#95;108&#95;18181&#95;es&#95;10901&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10901_108_18181_es_10901_t1.jpg" alt="Clasificaci&#243;n de Child-Pugh de la gravedad de la enfermedad hep&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n de Child-Pugh de la gravedad de la enfermedad hep&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10901&#95;108&#95;18182&#95;es&#95;10901&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10901_108_18182_es_10901_t3.jpg" alt="Resumen de pacientes cirr&#243;ticos en di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Resumen de pacientes cirr&#243;ticos en di&#225;lisis peritoneal</p>"
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Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la ascitis
The role of peritoneal dialysis in the treatment of ascites
S.. ROS RUIZa, E.. GUTIÉRREZ VILCHESa, E.. GUTIÉRREZ VILCHEZa, P.. FRÍASa, T. P.. GARCÍA FRÍASa, M.. MARTÍN VELÁZQUEZa, T. M.. MARTÍN VELÁZQUEZa, L.. BLANCAa, L.. BLANCA MARTOSa, T.. JIMÉNEZa, T.. JIMÉNEZ SALCEDOa, D.. HERNÁNDEZ MARREROa
a Unidad de Nefrología, Hospital Regional Carlos Haya, Málaga,
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y viene determinada por la existencia de hipertensi&#243;n portal&#46; Es la principal complicaci&#243;n de la cirrosis&#46; Su desarrollo se debe a la consecuencia final de una serie de trastornos anat&#243;micos &#40;circulatorio y vascular&#41;&#44; funcionales y bioqu&#237;micos que determinan la retenci&#243;n anormal de l&#237;quido<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas y diagn&#243;sticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Generalmente&#44; el paciente se da cuenta de que tiene ascitis al observar un aumento del per&#237;metro abdominal&#46; Cuando el volumen de l&#237;quido acumulado supera los 500 ml&#44; la ascitis puede ponerse de manifiesto en la exploraci&#243;n f&#237;sica ante la demostraci&#243;n de matidez cambiante&#44; de oleada asc&#237;tica o de distensi&#243;n de los vac&#237;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fisiopatolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Son varias las teor&#237;as que explican la patogenia de la ascitis&#44; pero la teor&#237;a m&#225;s reciente y m&#225;s ampliamente aceptada es la de la vasodilataci&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; &#201;sta produce una disminuci&#243;n de las resistencias vasculares perif&#233;ricas y de la presi&#243;n arterial&#44; un aumento del gasto card&#237;aco y&#44; en consecuencia&#44; una circulaci&#243;n hiperdin&#225;mica&#46; Secundariamente se activan vasoconstrictores end&#243;genos y se produce una retenci&#243;n de agua y de sodio&#44; que condicionan la acumulaci&#243;n inapropiada de l&#237;quido en el peritoneo<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; El aumento en la s&#237;ntesis de sustancias vasodilatadoras como el &#243;xido n&#237;trico se ha implicado m&#225;s recientemente en la patogenia de la cirrosis<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clasificaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha sido propuesto un nuevo sistema de clasificaci&#243;n&#44; seg&#250;n el International Ascites Club<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en los siguientes grados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Grado 1&#46; Ascitis leve detectable s&#243;lo por pruebas de imagen &#40;ultrasonidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado 2&#46; Ascitis moderada manifestada por distensi&#243;n abdominal sim&#233;trica moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado 3&#46; Ascitis grave&#44; con gran distensi&#243;n abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la validez de este sistema de clasificaci&#243;n a&#250;n no se ha establecido&#44; y se sigue utilizando la clasificaci&#243;n de la ascitis que va de 1&#43; a 4&#43;&#44; siendo 1&#43; ascitis m&#237;nima e indetectable&#44; 2&#43; moderada&#44; 3&#43; masiva pero no a tensi&#243;n&#44; y 4&#43; masiva y a tensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pron&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico de la cirrosis es ampliamente variable dado el n&#250;mero de factores&#44; incluidos la etiolog&#237;a&#44; la gravedad&#44; la presencia de complicaciones y la comorbilidad asociada&#46; El m&#233;todo m&#225;s &#250;til para estratificar la gravedad de la enfermedad&#44; el riesgo quir&#250;rgico y el pron&#243;stico en general es la clasificaci&#243;n de Child-Pugh &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una puntuaci&#243;n total de 5-6 se considera de grado A &#40;enfermedad bien compensada&#41;&#59; 7-9 es grado B &#40;compromiso funcional significativo&#41;&#44; y 10-15 es grado C &#40;enfermedad descompensada&#41;&#46; Estos grados se correlacionan con la siguiente supervivencia del paciente a uno y dos a&#241;os&#44; respectivamente&#58; grado A&#44; 100 y 85&#37;&#59; grado B&#44; 80 y 60&#37;&#44; y grado C&#44; 45 y 35&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento de pacientes con cirrosis y ascitis se dirige a corregir en lo posible la causa subyacente de enfermedad hep&#225;tica y a minimizar la retenci&#243;n de agua y sodio&#46; El objetivo del tratamiento es inducir una disminuci&#243;n ponderal m&#225;xima de 1 kg&#47;d&#237;a si hay ascitis y edema perif&#233;rico&#44; y de 0&#44;5 kg&#47;d&#237;a en los pacientes que s&#243;lo tienen ascitis&#46; El aspecto m&#225;s importante del tratamiento es la restricci&#243;n de sal&#46; Una dieta con 800 mg de sodio &#40;2 g de NaCl&#41; suele ser adecuada para inducir un balance negativo de sodio y facilitar la diuresis&#46; Si la restricci&#243;n de sodio no basta por s&#237; sola para incrementar la diuresis e iniciar la p&#233;rdida de peso&#44; es necesario administrar diur&#233;ticos&#44; habitualmente los de elecci&#243;n son la espironolactona&#44; y se puede a&#241;adir un diur&#233;tico de acci&#243;n m&#225;s proximal si no se consigue una diuresis efectiva&#46; Sin embargo&#44; un 10&#37; de los pacientes son resistentes a las medidas terap&#233;uticas habituales&#46; En estos casos de ascitis resistente es necesario plantearse otras opciones terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los enfermos con abundante ascitis&#44; las paracentesis evacuadoras son un modo m&#225;s eficaz&#46; En algunos de los pacientes con ascitis refractaria la realizaci&#243;n de un cortocircuito porto-cava latero-lateral puede mejorar la ascitis&#44; aunque generalmente estos enfermos tienen un riesgo quir&#250;rgico muy alto&#46; La utilidad de esta t&#233;cnica se ve limitada por la gran frecuencia de complicaciones como infecci&#243;n&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada y trombosis del cortocircuito&#46; M&#225;s recientemente&#44; la realizaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> portosist&#233;mico intrahep&#225;tico transyugular &#40;TIPS&#41; ha controlado eficazmente la ascitis refractaria&#44; aunque la descompresi&#243;n portal&#44; al tiempo que ha movilizado el liquido asc&#237;tico ha desencadenado una encefalopat&#237;a hep&#225;tica grave en algunos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREVALENCIA DE LA ASCITIS EN LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA </span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de ascitis en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en fase avanzada es variable&#44; pero suele ser del 0&#44;7 a 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; La prevalencia de coexistencia de ERC y cirrosis hep&#225;tica con ascitis no se conoce con precisi&#243;n&#44; pero parece claro que hay un incremento de la frecuencia de presentaci&#243;n de este binomio&#44; debido a la prevalencia creciente de ambas enfermedades&#46; La enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica frecuentemente cursa con alteraciones renales que progresan a ERC y pueden alcanzar niveles en los que se requiera tratamiento dial&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El momento &#243;ptimo de inicio de la di&#225;lisis en estos pacientes es dif&#237;cil de determinar&#44; dado que comparten s&#237;ntomas como la anorexia o la p&#233;rdida de peso&#44; entre otros&#44; que pueden deberse tanto a la uremia como a la enfermedad hep&#225;tica&#44; adem&#225;s de que la sobrestimaci&#243;n del filtrado glomerular renal conlleva a atribuir los s&#237;ntomas a la enfermedad hep&#225;tica m&#225;s que a la uremia<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento renal sustitutivo en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica asociada con enfermedad hep&#225;tica y ascitis</span></p><p class="elsevierStylePara">No existen ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en con exactitud el impacto de las distintas opciones de di&#225;lisis en pacientes con ERC y cirrosis&#46; Las causas de ascitis en el paciente en di&#225;lisis son&#58; enfermedad hep&#225;tica coexistente&#44; enfermedad cardiovascular coexistente&#44; peritonitis&#44; depleci&#243;n grave de prote&#237;nas y ascitis de origen idiop&#225;tico&#46; Todas estas situaciones representan un reto para mantener la estabilidad hemodin&#225;mica cuando la ERC est&#225; presente y se requiere di&#225;lisis&#44; especialmente durante la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n del uso de HD en pacientes cirr&#243;ticos es la <span class="elsevierStyleItalic">hipotensi&#243;n intradial&#237;tica&#46;</span> Los pacientes con cirrosis hep&#225;tica y ascitis tienen disminuci&#243;n de las resistencias vasculares perif&#233;ricas&#46; En esta situaci&#243;n&#44; la disminuci&#243;n s&#250;bita del volumen intravascular durante la ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; en HD produce frecuentemente intolerancia hemodin&#225;mica al exacerbar la hipotensi&#243;n&#46; Un factor adicional que puede contribuir a la inestabilidad del paciente cirr&#243;tico durante la HD es el aumento de producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico durante la di&#225;lisis&#44; demostrado en pacientes sin cirrosis con hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; es com&#250;n el riesgo incrementado de <span class="elsevierStyleItalic">hemorragia</span> por plaquetopenia y alargamiento de los tiempos de coagulaci&#243;n&#44; as&#237; como sangrado gastrointestinal por varices esof&#225;gicas o gastropat&#237;a hipertensiva&#46; Lo anterior limita el uso de heparina durante la HD&#44; sin embargo&#44; este alargamiento natural de tiempos de coagulaci&#243;n puede ser suficiente para evitar problemas de coagulaci&#243;n transdial&#237;ticos&#46; En estos casos es posible la utilizaci&#243;n de circuitos de di&#225;lisis libres de anticoagulaci&#243;n&#46; Aunque ante la ausencia de estudios que eval&#250;en el uso de anticoagulantes en pacientes cirr&#243;ticos&#44; se debe minimizar la exposici&#243;n de anticoagulantes en la medida de lo posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a la evaluaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">adecuaci&#243;n</span> de di&#225;lisis en pacientes con gran volumen de ascitis&#44; &#233;sta es controvertida&#46; La medici&#243;n de la tasa de reducci&#243;n de urea &#40;TRU&#41; previa al equilibrio de urea del gran reservorio extracelular sobrestima la dosis de di&#225;lisis suministrada&#44; por lo que se recomienda la medici&#243;n de una TRU equilibrada una-dos horas despu&#233;s de la di&#225;lisis en pacientes con ascitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro inconveniente de la HD intermitente son los cambios bruscos de osmolaridad y de electrolitos que producen cambios agudos en el contenido de agua cerebral&#44; con incremento en el riesgo de desarrollo de encefalopat&#237;a&#46; La terapia continua con DP ofrece importantes ventajas en diversos aspectos en estos pacientes portadores de hepatopat&#237;a cr&#243;nica y ascitis e incluso permite un drenaje parcial y progresivo del l&#237;quido de ascitis<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Transmisi&#243;n de los virus de las hepatitis C y B</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia del virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41; en centros de di&#225;lisis es variable&#44; desde el 0 al 51&#37;&#44; y llega a ser ocho-nueve veces mayor que en pacientes en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La transmisi&#243;n nosocomial es un factor de riesgo para la infecci&#243;n por VHB en pacientes en HD&#46; En contraste con otras infecciones virales&#44; la carga viral en sangre puede ser elevada en pacientes seropositivos y el VHB puede sobrevivir en superficies ambientales&#44; esto debe ser considerado en pacientes en di&#225;lisis&#44; sobre todo en HD&#44; ya que puede ser un riesgo para infecci&#243;n VHB nosocomial&#46; Si bien es cierto que el ADN del VHB atraviesa la membrana del dializador durante la di&#225;lisis de alto flujo&#44; es controvertido el grado de infectividad del dializado y ultrafiltrado<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; Lo que s&#237; se ha observado es un menor riesgo de adquirir la infecci&#243;n por VHB en pacientes en DP&#44; presentando una diferencia de 19 veces en la tasa de seroconversi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n&#44; la enfermedad hep&#225;tica causada por el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; presenta una morbimortalidad significativa entre los pacientes en di&#225;lisis&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes tienen un riesgo mayor de adquirir el VHC que la poblaci&#243;n general&#46; Varios son los factores que se han identificado&#58; el n&#250;mero de transfusiones&#59; la duraci&#243;n de la ERC &#40;en algunos estudios se ha visto que hay mayor probabilidad despu&#233;s de una d&#233;cada en HD&#41;&#59; la prevalencia de infecci&#243;n de VHC en la unidad de di&#225;lisis&#59; una historia previa de trasplante de &#243;rganos o el abuso de drogas por v&#237;a intravenosa&#46; Es por ello que los pacientes tratados en unidades de HD con una alta prevalencia de infecci&#243;n por VHC presentan un mayor riesgo de adquirir la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n del tipo de di&#225;lisis tambi&#233;n parece que influye en el riesgo de presentar una infecci&#243;n por el VHC&#44; que es menor en DP en comparaci&#243;n con la HD&#44; como se observa en un estudio de 2009 en el que se incluyeron todos los pacientes incidentes en di&#225;lisis recogidos en los registros de 10 pa&#237;ses&#47;&#225;reas de Asia-Pac&#237;fico &#40;Australia&#44; Nueva Zelanda&#44; Jap&#243;n&#44; China&#44; Taiw&#225;n&#44; Corea&#44; Tailandia&#44; Hong-Kong&#44; Malasia e India&#41; entre abril de 1995 y diciembre de 2005<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Las tasas de seroprevalencia del VHC fueron generalmente m&#225;s elevadas en HD que en DP &#40;el 7&#44;9 frente al 3&#44;0&#37;&#41;&#44; as&#237; como las tasas de seroconversi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de tasas de incidencia 0&#44;33 DP frente a HD&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#44; 0&#44;13-0&#44;75&#41;&#46; Respecto a la hepatitis por VHB&#44; los datos disponibles en este estudio eran m&#225;s limitados &#40;s&#243;lo se incluyeron siete pa&#237;ses&#41;&#44; pero se ve que se encuentran menos claramente influidos por la modalidad de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; en un estudio en el que se incluyeron 129 pacientes anti-VHC negativo en di&#225;lisis cr&#243;nica&#44; hubo una tasa de seroconversi&#243;n de 0&#44;15 paciente-a&#241;o en HD en comparaci&#243;n con 0&#44;03 por paciente-a&#241;o en DP<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los pacientes en DP positivos para anti-VHC hab&#237;an adquirido el VHC durante el tratamiento con HD&#46; De acuerdo con estos resultados&#44; se observ&#243; que hab&#237;a un estudio israel&#237; en el que la prevalencia de infecci&#243;n por VHC fue del 18 y del 7&#37; entre pacientes en tratamiento con HD y DP&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varias las explicaciones que justifican el menor riesgo de infecci&#243;n por el VHC entre los pacientes en DP&#58; menores requerimientos de transfusiones sangu&#237;neas&#44; y ausencia de accesos vasculares y circuitos extracorp&#243;reos sangu&#237;neos&#44; lo que reduce el riesgo de exposici&#243;n parenteral del virus al tratarse de un procedimiento ambulatorio<span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA DI&#193;LISIS PERITONEAL COMO ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO</span> &#40;tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con ERC y hepatopat&#237;a con ascitis se benefician de la DP por varios mecanismos&#58; mejor tolerancia hemodin&#225;mica con menos episodios de hipotensi&#243;n&#44; drenaje de l&#237;quido de di&#225;lisis-ascitis y diagn&#243;stico temprano de infecciones&#44; se puede evitar el uso de heparina&#44; se disminuye el riesgo de hemorragia y de anemia&#44; hay una mayor preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual&#44; se ofrece un aporte complementario de glucosa y se disminuye del riesgo de contagio por virus de hepatitis&#44; en el caso de los pacientes que fuesen positivos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el miedo a un sangrado excesivo durante la colocaci&#243;n del cat&#233;ter&#44; una inadecuada retirada de solutos y la ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; en presencia de ascitis&#44; as&#237; como el riesgo incrementado de peritonitis bacteriana y de hipoalbuminemia han limitado su aplicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paracentesis se considera la primera l&#237;nea de tratamiento para la ascitis a tensi&#243;n&#46; Dado que el tratamiento es continuo&#44; la DP es un m&#233;todo lento y continuo de di&#225;lisis y p&#233;rdida de l&#237;quido que imita a la paracentesis diaria&#44; y supone una alternativa para el tratamiento de estos pacientes&#44; incluso para per&#237;odos prolongados&#46; Por ello&#44; los pacientes cirr&#243;ticos con insuficiencia renal temporal o cr&#243;nica podr&#237;an beneficiarse de la colocaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal para llevar a cabo repetidos drenajes de l&#237;quido asc&#237;tico en casa<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>Wilcox&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span> utilizaron con &#233;xito los cat&#233;teres de DP para este fin&#44; drenando una media de 7&#44;6 litros en 129 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Colocaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">La inserci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal puede realizarse mediante t&#233;cnica percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#46; No se ha demostrado un incremento de complicaciones hemorr&#225;gicas o de perforaci&#243;n intestinal en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Marcus&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span> han descrito a cinco pacientes con tiempos de coagulaci&#243;n alargados a quienes se les coloc&#243; el cat&#233;ter mediante t&#233;cnica percut&#225;nea&#44; sin complicaciones hemorragias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Transporte peritoneal y adecuaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que los pacientes con ascitis presentan un incremento en la difusi&#243;n de mol&#233;culas de urea&#44; creatinina&#44; f&#243;sforo y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; a trav&#233;s de la membrana peritoneal&#44; as&#237; como un incremento en la capacidad de UF&#46; El incremento en la UF no se correlaciona con la absorci&#243;n de glucosa &#40;D&#47;D0&#41; a las cuatro horas ni con la concentraci&#243;n de sodio en el efluente de di&#225;lisis &#40;DP Na&#41;&#44; probablemente por la producci&#243;n de ascitis&#46; El incremento en la capacidad de UF hace que el uso de soluciones hipert&#243;nicas sea excepcionalmente necesario<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durand&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> describieron el comportamiento funcional del peritoneo en cuatro pacientes en los que se observ&#243; una mayor capacidad inicial de UF y altos aclaramientos de solutos&#46; Selgas&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; al igual que Durand&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> describieron una mayor capacidad de UF en los pacientes cirr&#243;ticos respecto a los no cirr&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estado nutricional y p&#233;rdida peritoneal de prote&#237;nas</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas asociados con la p&#233;rdida de prote&#237;nas a trav&#233;s del efluente en estos pacientes es el riesgo de malnutrici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la serie de pacientes con cirrosis y ascitis tratados con DP descrita por Selgas&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> estos autores observaron una p&#233;rdida inicial de prote&#237;nas en la membrana peritoneal al inicio del tratamiento con di&#225;lisis de hasta 30 g al d&#237;a&#44; pero posteriormente esta p&#233;rdida disminuy&#243; en un promedio de 7 a 15 g al d&#237;a&#46; Este efecto se observ&#243; en los primeros tres meses del inicio de di&#225;lisis&#59; posteriormente la disminuci&#243;n de la p&#233;rdida de prote&#237;nas se correlacion&#243; con el incremento de alb&#250;mina s&#233;rica y recuperaci&#243;n de peso del paciente<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Peritonitis</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen discrepancias en cuanto a la mayor tasa de peritonitis asociada a pacientes cirr&#243;ticos y ascitis comparada a la tasa de peritonitis en pacientes sin cirrosis&#46; As&#237;&#44; Chow&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> no encontraron diferencias en la incidencia de episodios de peritonitis entre pacientes con VHB con cirrosis frente a sin cirrosis &#40;un episodio&#47;19 paciente&#47;meses en el grupo con cirrosis frente a un episodio&#47;20&#44;5 paciente&#47;meses&#41;&#46; De igual manera&#44; De Vecchi&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> encontraron una incidencia de peritonitis similar entre pacientes con cirrosis tratados con DP &#40;un episodio&#47;39 frente a 22 paciente&#47;meses&#44; NS&#41;&#46; Sin embargo&#44; Selgas&#44; et al&#46; observaron una mayor incidencia de peritonitis en pacientes con cirrosis tratados con DP en comparaci&#243;n con pacientes no cirr&#243;ticos &#40;un episodio&#47;9 frente a 24 paciente&#47;meses&#41;&#46; En cuanto a la etiolog&#237;a asociada a las peritonitis en pacientes con cirrosis tratados con DP&#44; &#233;sta es variable&#46; De Vecchi&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> observaron que la mayor&#237;a de los microorganismos aislados fueron por grampositivos&#44; principalmente especies de estafilococo en 14 episodios&#44; y s&#243;lo dos episodios fueron causados por bacterias gramnegativas&#46; Esto difiere de otros estudios en los que la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente fue secundaria a gramnegativos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la peritonitis bacteriana espont&#225;nea &#40;PBE&#41;&#44; complicaci&#243;n m&#225;s frecuente directamente relacionada con la ascitis&#44; est&#225; causada principalmente por bacterias gramnegativas&#44; es dif&#237;cil diferenciar qu&#233; episodios infecciosos se deben a la t&#233;cnica dial&#237;tica y cu&#225;les son secundarios a la propia enfermedad hep&#225;tica&#46; En cualquier caso&#44; la visualizaci&#243;n continua del l&#237;quido peritoneal por el drenaje diario permite un diagn&#243;stico m&#225;s temprano por la aparici&#243;n de turbidez en el l&#237;quido de di&#225;lisis y evita la realizaci&#243;n de paracentesis en caso de sospecha de PBE&#46; Asimismo&#44; por la posibilidad de disponer del cat&#233;ter peritoneal&#44; estos pacientes se podr&#237;an beneficiar de la administraci&#243;n intraperitoneal de antibi&#243;ticos para el tratamiento de la peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervivencia del paciente cirr&#243;tico en tratamiento con di&#225;lisis peritoneal </span>&#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio realizado por Marcus&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; en nueve pacientes con cirrosis hep&#225;tica&#44; cinco de ellos sobrevivieron m&#225;s de 18 meses&#44; dos con dos a&#241;os&#44; uno con cuatro y otro con ocho a&#241;os de DP&#46; Bajo&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span> han descrito a seis pacientes con cirrosis y ascitis tratados con DP y con un seguimiento de 8 a 66 meses con buen control&#59; tres pacientes fallecieron por causas no relacionadas con la t&#233;cnica&#46; Durand&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> han descrito a cuatro pacientes y tres de ellos con una supervivencia mayor a dos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio m&#225;s reciente y con mayor n&#250;mero de pacientes es el realizado por De Vecchi&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; quienes estudiaron a 21 pacientes en DP con cirrosis y los compararon con una cohorte hist&#243;rica de pacientes en DP sin cirrosis&#46; De los 21 pacientes&#44; 11 ten&#237;an m&#225;s de un a&#241;o en DP y ocho pacientes m&#225;s de dos a&#241;os&#59; no hubo diferencias en mortalidad en comparaci&#243;n con el grupo en DP sin cirrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el tratamiento de los pacientes con ERC con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica y ascitis resulta de mayor complejidad debido a varios problemas asociados&#44; incluidos la ascitis y otras complicaciones derivadas de la enfermedad hep&#225;tica&#46; Dada la elevada morbimortalidad derivada de la cirrosis se debe tener especial cuidado de cara al inicio e indicaci&#243;n del TRS en esta poblaci&#243;n&#44; especialmente a los riesgos potenciales asociados a la HD&#46; La DP supone una alternativa viable con varios beneficios potenciales&#44; como mejor estabilidad hemodin&#225;mica y menor riesgo de sangrado&#46; El riesgo te&#243;rico de mayor riesgo de peritonitis no ha quedado claramente demostrado a la vista de la experiencia cl&#237;nica publicada&#44; la cual tiende a mostrar una tasa similar de peritonitis entre pacientes en DP con y sin cirrosis&#46; Adem&#225;s&#44; la DP puede conseguir unos aclaramientos de solutos adecuados a la vez que permite alivio sintom&#225;tico asociado a la ascitis&#46; Por ello&#44; pese a las escasas observaciones cl&#237;nicas publicadas&#44; la DP se puede considerar una modalidad de di&#225;lisis viable y efectiva para este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La prevalencia de coexistencia de enfermedad renal cr&#243;nica y cirrosis hep&#225;tica est&#225; incrementando debido a la prevalencia creciente de ambas enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El seguimiento estrecho de estos pacientes es necesario para determinar el momento de inicio de di&#225;lisis debido a la dificultad para determinar con exactitud el filtrado glomerular y a que presentan s&#237;ntomas similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La tendencia espont&#225;nea hacia la hipotensi&#243;n arterial e inestabilidad hemodin&#225;mica y mayor riesgo de sangrado en los pacientes cirr&#243;ticos hacen de la hemodi&#225;lisis una tarea dif&#237;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Debido que la paracentesis evacuadora peri&#243;dica es el tratamiento de elecci&#243;n en los pacientes cirr&#243;ticos con ascitis&#44; el drenaje continuo y lento del l&#237;quido peritoneal mediante la di&#225;lisis peritoneal se asemeja al tratamiento habitual de estos pacientes&#44; incluso a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El temor de un mayor riesgo de peritonitis con la di&#225;lisis peritoneal no se ha demostrado de forma clara&#44; y s&#237; se han observado menores complicaciones hemorr&#225;gicas y una mejor tolerancia hemodin&#225;mica&#44; as&#237; como una menor transmisi&#243;n de la hepatitis B y C frente a la hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Por tanto&#44; la di&#225;lisis peritoneal deber&#237;a considerarse como una alternativa de di&#225;lisis viable y efectiva para este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10901&#95;108&#95;15127&#95;es&#95;10901&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10901_108_15127_es_10901_t2.jpg" alt="Ventajas y desventajas de la di&#225;lisis peritoneal en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y enfermedad hep&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Ventajas y desventajas de la di&#225;lisis peritoneal en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y enfermedad hep&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10901&#95;108&#95;18181&#95;es&#95;10901&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10901_108_18181_es_10901_t1.jpg" alt="Clasificaci&#243;n de Child-Pugh de la gravedad de la enfermedad hep&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n de Child-Pugh de la gravedad de la enfermedad hep&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10901&#95;108&#95;18182&#95;es&#95;10901&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10901_108_18182_es_10901_t3.jpg" alt="Resumen de pacientes cirr&#243;ticos en di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Resumen de pacientes cirr&#243;ticos en di&#225;lisis peritoneal</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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