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&#40;Registro Gallego de Enfermedad Renal Cr&#243;nica&#46; Datos de 2009&#41;&#46; Estos porcentajes son similares a los datos medios de Espa&#241;a en el mismo a&#241;o&#44; con unos porcentajes del 47&#44;51&#44; 47&#44;67 y 4&#44;82&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; salvo por una mayor proporci&#243;n de pacientes en DP en Galicia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; el tratamiento con HD en centros p&#250;blicos se financia con cargo al presupuesto asignado por el sistema sanitario p&#250;blico al hospital donde se ubica la unidad de di&#225;lisis&#46; En la HD concertada&#44; el sistema p&#250;blico de salud encarga este tratamiento a una empresa&#160;a cambio de una remuneraci&#243;n predeterminada por dicho sistema&#46; La provisi&#243;n de la DP se hace tambi&#233;n mediante un concierto por el que el sistema sanitario p&#250;blico paga a unas empresas por el material necesario para la terapia y su entrega en el domicilio de los pacientes&#46; Esta remuneraci&#243;n se hace mediante una cantidad fija diaria&#44; tambi&#233;n preestablecida&#44; por cada tipo de tratamiento &#8211;di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#40;DPCA&#41; y di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica &#40;DPA&#41; con cicladora con m&#225;s o menos de 15 litros&#8211; con un suplemento por la utilizaci&#243;n de l&#237;quidos especiales&#58; poliglucosa o bicarbonato&#46; Este concierto tiene la particularidad de que el sistema sanitario p&#250;blico se hace cargo de la financiaci&#243;n del personal sanitario y de las instalaciones hospitalarias necesarias para el entrenamiento y la supervisi&#243;n de esta terapia&#44; a diferencia del concierto de HD en el que las empresas contratadas se hacen cargo de todo lo necesario para administrar y controlar el tratamiento&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista puramente t&#233;cnico&#44; se puede considerar que tanto la DP como la HD son igual de eficaces y seguras para la TRS<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#160;con algunos matices que sobrepasan los objetivos de este estudio&#46; Por ello&#44; existe un amplio consenso sobre la recomendaci&#243;n de que se debe utilizar la TRS que elija el paciente libremente despu&#233;s de una adecuada y completa informaci&#243;n sobre las ventajas e inconvenientes de las modalidades existentes&#44; salvo que exista una contraindicaci&#243;n para alguna de ellas&#46; Asimismo&#44; est&#225; mayoritariamente aceptado que los servicios de nefrolog&#237;a deber&#237;an disponer de ambas opciones de TRS&#44; HD y DP&#44; para poder ofertar en cada momento la opci&#243;n que mejor se adapte a las circunstancias cl&#237;nicas&#44; personales y laborales de los pacientes&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hay tambi&#233;n consenso entre los nefr&#243;logos sobre la importancia de que la TRS sea lo m&#225;s eficiente posible para contribuir a la sostenibilidad del tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Pero a d&#237;a de hoy todav&#237;a hay escasa informaci&#243;n sobre cu&#225;les son los costes reales de la TRS y sobre cu&#225;l de las modalidades de di&#225;lisis resulta m&#225;s eficiente&#46; En este sentido&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado en Espa&#241;a varios estudios&#44; realizados con metodolog&#237;as distintas&#44; sobre costes comparativos entre HD hospitalaria en centros p&#250;blicos y DP con resultados dispares&#46; En unos la HD aparece como una opci&#243;n de tratamiento m&#225;s econ&#243;mica que la DP<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; en otros se muestra m&#225;s costosa<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8 </span>y en otro el coste de la DPA es superior al de HD&#44; siendo la DPCA m&#225;s barata que esta &#250;ltima&#44; aunque con un coste similar al de la HD concertada<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Otro estudio encuentra que si se tiene en cuenta &#250;nicamente la t&#233;cnica&#44; la DPCA es m&#225;s costosa que la HD<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estos resultados contradictorios&#44; hay un discurso recurrente de que la DP es menos costosa y m&#225;s eficiente que la HD&#46; Consecuentes con esta opini&#243;n&#44; un grupo de profesionales constituy&#243; hace unos a&#241;os el Grupo para la Evaluaci&#243;n Econ&#243;mica del Tratamiento Sustitutivo Renal&#44; que ha realizado estudios sobre la importancia del desarrollo de la DP en la sostenibilidad de la TRS&#44; y recientemente han liderado la creaci&#243;n del Grupo de Apoyo para el Desarrollo de la Di&#225;lisis Peritoneal en Espa&#241;a con el objetivo de incrementar la utilizaci&#243;n de esta terapia&#44; que consideran infrautilizada y m&#225;s eficiente que la HD&#44; y mejorar as&#237; la sostenibilidad del tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como nuestra percepci&#243;n sobre la eficiencia de las diferentes TRS&#44; basada en la experiencia personal&#44; en un estudio previo sobre costes de di&#225;lisis realizado en nuestra &#225;rea sanitaria<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>y en los datos discrepantes de la literatura&#44; difer&#237;a de la reiterada opini&#243;n&#160;de que la terapia con DP es menos costosa que la HD&#44; hemos decidido analizar los costes de di&#225;lisis en nuestra Comunidad Aut&#243;noma con los siguientes objetivos&#58;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Comparar los costes del tratamiento con DP y HD concertadas&#44; por ser &#233;sta la opci&#243;n de HD mayoritariamente utilizada y con el fin evitar los elementos de confusi&#243;n dependientes de las diferentes metodolog&#237;as de asignaci&#243;n de costes en la HD hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Evaluar los costes de transporte sanitario para HD y analizar su influencia en los costes de la HD concertada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Analizar el coste del fungible necesario para realizar un tratamiento con DPCA y calcular la diferencia entre &#233;ste y el coste del concierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Analizar el valor a&#241;adido que suponen para un &#225;rea sanitaria los conciertos de ambas t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio efectuado en la Comunidad Aut&#243;noma de Galicia&#44; regi&#243;n del noroeste de Espa&#241;a&#44; dividida administrativamente en cuatro provincias&#44; con una poblaci&#243;n total de unos 2&#46;800&#46;000 habitantes&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes de la HD concertada se han obtenido de las tarifas&#44; vigentes en junio de 2010&#44; abonadas por el servicio de salud por los conciertos de HD con bicarbonato en centros de di&#225;lisis&#44; publicadas en el&#160;Diario Oficial de Galicia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes de la DP se han obtenido con&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Las tarifas de concierto&#44; vigentes en junio de 2010&#44; abonadas por el servicio de salud por las diferentes modalidades de DP y por sus suplementos&#44; publicadas en el&#160; Diario Oficial de Galicia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los costes del personal necesario para el mantenimiento de un programa de DP&#44; calculado con las ratios de personal sanitario&#47;paciente &#40;un o una nefr&#243;logo o nefr&#243;loga cada 35 pacientes y un o una enfermero o enfermera cada 20 pacientes&#41; recomendados por las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en Di&#225;lisis Peritoneal<span class="elsevierStyleSup">12 &#160;</span>y con los datos de los costes en Galicia en junio de 2010&#44; incluida Seguridad Social&#44; del personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a con una antig&#252;edad media de 15 a&#241;os&#44; facilitados por el Servicio de Personal del Hospital Universitario de Vigo&#44; basados en el Diario Oficial de Galicia sobre remuneraciones del personal estatutario<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los costes del cat&#233;ter peritoneal y de los prolongadores&#44; no incluidos en el concierto de di&#225;lisis y abonados por los hospitales p&#250;blicos&#44; registrados en el Servicio de Suministros del Hospital Universitario de Vigo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Los datos sobre la utilizaci&#243;n real de DPCA&#44; DP autom&#225;tica y l&#237;quidos especiales en Galicia facilitados por las Direcciones Provinciales del Servicio Gallego de Salud de las cuatro provincias gallegas&#46; Estos datos corresponden al mes de octubre de 2010 y se han extrapolado a 12 meses para calcular el coste anual&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El coste del transporte sanitario de los pacientes en HD se ha obtenido de los datos disponibles en las cuatro direcciones provinciales del servicio de salud sobre las tarifas abonadas por transporte sanitario para HD en octubre de 2010&#44; que se han extrapolado a 12 meses para estimar el consumo anual&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los precios del material fungible de DPCA se han obtenido del cat&#225;logo de Fresenius Medical Care de 2010 sobre precios de venta al p&#250;blico con impuesto sobre el valor a&#241;adido y en el caso de los materiales iniciales aportados y de los peque&#241;os fungibles consumidos mensualmente de los datos facilitados por esta empresa y de su coste de adquisici&#243;n por el Hospital Universitario de Vigo&#46; Para el c&#225;lculo anual de los precios se ha estimado una supervivencia media de la t&#233;cnica de tres a&#241;os&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria el crecimiento econ&#243;mico producido como consecuencia del establecimiento de un concierto de di&#225;lisis y se ha estimado en funci&#243;n de las inversiones y puestos de trabajo generados por un concierto para el tratamiento de 40 pacientes en DP o HD&#44; en un centro con dos turnos diarios&#44; utilizando las ratios de personal sanitario&#47;paciente recomendadas por las gu&#237;as de la S&#46;E&#46;N&#46; de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en Di&#225;lisis Peritoneal<span class="elsevierStyleSup">12&#160;</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>y de centros de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; respectivamente&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En octubre de 2010 estaban registrados en Galicia 275 pacientes en programas de DP&#44; &#160;el 50 &#37; de ellos realizaban DPCA&#44; el 35&#37; DPA con bajo volumen y el 15&#37; DPA con alto volumen&#44; con amplias variaciones provinciales &#40;figura 1&#41;&#46; El 49&#37; utilizaba suplemento con poliglucosa y el 64&#37; usaba dializado con bicarbonato &#40;figura 2&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El coste medio del tratamiento por paciente y a&#241;o en Galicia con los conciertos de HD y DP fue de 21&#46;595&#44;08 y de 25&#46;664&#44;35 &#8364;&#44; respectivamente &#40;tabla 1&#41;&#46; En dicha tabla se muestran tambi&#233;n las tarifas de concierto vigentes en junio de 2010 para HD concertada en centro de di&#225;lisis y para DP&#46; Los costes anuales por paciente en DP de un o una nefr&#243;logo o nefr&#243;loga y un o una enfermero o enfermera con una antig&#252;edad de 15 a&#241;os&#44; con datos de junio de 2010&#44; se desglosan en la tabla 2&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes de trasporte sanitario para HD oscilaron entre 3&#46;323 &#8364; en la provincia de Lugo&#160;y 6&#46;338 &#8364; en la de Orense&#46; Su influencia en los costes globales del tratamiento puede observarse en la figura 3&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se muestran los costes&#44; vigentes en junio de 2010&#44; del fungible necesario para un tratamiento con DPCA con cuatro intercambios al d&#237;a de 2&#46;000 ml y utilizaci&#243;n de bicarbonato&#44; el coste del concierto con esta t&#233;cnica y la diferencia traentre ambos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se observa el valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria generado por las empresas adjudicatarias de los conciertos de DP y HD en el supuesto del tratamiento de 40 pacientes&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se demuestra que si tenemos en cuenta &#250;nicamente el tratamiento depurativo&#44; el coste de la DP en Galicia con su modelo de prescripci&#243;n actual es superior al de la HD concertada&#46; Si incluimos el coste del transporte sanitario para HD&#44; los costes de la DP son inferiores en dos de las provincias&#44; aunque siguen siendo superiores a la HD concertada en las otras dos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n podemos observar que si consider&#225;semos &#250;nicamente el tratamiento con DPCA&#44; su coste ser&#237;a inferior al de la HD concertada&#46; Esto posiblemente pueda explicar por qu&#233; la DP aparec&#237;a como una opci&#243;n m&#225;s barata en los primeros estudios de comparaci&#243;n de costes&#44; en los que una mayor&#237;a de pacientes eran tratados con DPCA sin l&#237;quidos especiales&#46; No obstante&#44; en el momento actual con el aumento en la utilizaci&#243;n de DPA y de estos l&#237;quidos no puede obviarse que el coste total de la t&#233;cnica en DP es superior al de HD&#44; en nuestro caso un 18&#37;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se desprende tambi&#233;n de este trabajo&#44; como ya se apreciaba en otros estudios publicados<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>que la posible ventaja econ&#243;mica de la DP&#44; cuando existe&#44; no se debe a que la t&#233;cnica sea m&#225;s econ&#243;mica que la HD sino al efecto de a&#241;adir al tratamiento depurativo otros costes concurrentes&#44; principalmente el transporte sanitario y los agentes eritropoy&#233;ticos&#44; costes &#233;stos que habr&#237;a que revaluar con datos actuales&#44; por la gesti&#243;n m&#225;s eficiente del transporte sanitario y el menor coste y necesidades de estos agentes debido al descenso de su precio y del objetivo de hemoglobina y al uso en HD de membranas m&#225;s biocompatibles y dializados con mayor pureza&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; si se unificasen los criterios de financiaci&#243;n del transporte sanitario &#40;actualmente con costes muy diferentes en las distintas provincias&#44; dif&#237;ciles de explicar &#250;nicamente por las diferencias geogr&#225;ficas y de comunicaciones&#41; para mejorar su eficiencia y si contin&#250;a la tendencia a incrementar la utilizaci&#243;n de DPA y de l&#237;quidos especiales&#44; el coste del concierto de DP superar&#225; el coste de concierto de HD con transporte sanitario en todas las provincias&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Datos similares a los de este trabajo apuntando que la DP era m&#225;s costosa que la HD ya hab&#237;an sido publicados previamente en estudios comparativos de DP con HD hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>en los que ya se tomaba en consideraci&#243;n la repercusi&#243;n que ten&#237;an en los programas de DP los costes de personal inducidos en los servicios de nefrolog&#237;a y la utilizaci&#243;n de DPA y de soluciones especiales&#46; Otros trabajos ya hab&#237;an comunicado un mayor coste de la DPA con respecto a la HD<span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>e incluso de la DPCA respecto a la HD&#44; si se ten&#237;a en cuenta s&#243;lo el tratamiento depurativo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En cambio&#44; en otros estudios la DP resultaba m&#225;s econ&#243;mica que HD hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#44; aunque hay que resaltar que en estos trabajos los costes de esta &#250;ltima fueron los m&#225;s altos de todos los publicados&#44; superando en m&#225;s del 65&#37; los costes medios de otros estudios de su &#233;poca&#59; adem&#225;s&#44; en el primero de ellos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#160;se comparaba HD hospitalaria s&#243;lo con DPCA y en el segundo<span class="elsevierStyleSup">8</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>los costes de transporte sanitario supon&#237;an m&#225;s del doble del se&#241;alado por otros autores&#46; En la figura 4 podemos apreciar las importantes diferencias existentes en el coste de la HD hospitalaria p&#250;blica y del transporte sanitario para HD en distintos estudios publicados en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">6-10&#44;15-17</span>&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La disparidad de resultados entre los estudios publicados sobre costes de di&#225;lisis creemos que se debe a la dificultad de la estimaci&#243;n de los costes asignados a la HD hospitalaria p&#250;blica por la distinta metodolog&#237;a utilizada para su c&#225;lculo &#40;probablemente con costes generales sobrestimados en los grandes hospitales&#44; con costes de fungible muy diferentes dependiendo de tipo de HD realizada y con costes de financiaci&#243;n&#44; de amortizaci&#243;n y otros costes &#91;como los de formaci&#243;n continuada&#93; &#171;ocultos&#187; en el precio del fungible&#41; y a los diferentes costes de transporte en las distintas &#225;reas&#46; Todos estos elementos de confusi&#243;n son los que hemos tratado de evitar en este estudio al efectuar la comparaci&#243;n de la DP con la HD concertada&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El soslayo de estos elementos de confusi&#243;n no debe ser interpretado como la aceptaci&#243;n por nuestra parte de que la HD p&#250;blica es indefectiblemente m&#225;s costosa que la HD concertada&#46; El reciente art&#237;culo del Grupo de Gesti&#243;n de Calidad de la S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#160;y alguna publicaci&#243;n previa<span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>apoyar&#237;an esta hip&#243;tesis&#44; pero hay que se&#241;alar que el coste de la HD p&#250;blica en el primero est&#225; entre los m&#225;s altos de los publicados &#40;figura 4&#41;&#44; aunque se corrija adecuadamente por la inflaci&#243;n&#59; al hacer este ajuste hay que tener en cuenta&#160;que los costes del fungible y agentes eritropoy&#233;ticos se han estancado e incluso se han reducido y que la subida de salarios ha estado por debajo de aquella&#46; Tambi&#233;n hay que rese&#241;ar que en un estudio anterior hemos podido demostrar que&#44; con una gesti&#243;n adecuada&#44; la HD en un centro p&#250;blico puede ser competitiva con la HD concertada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En cualquier caso&#44; para clarificar esta cuesti&#243;n ser&#225;n necesarios m&#225;s estudios con la incorporaci&#243;n de un mayor n&#250;mero de centros&#46;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las discrepancias referidas en los estudios sobre costes de di&#225;lisis&#44; algunos autores han hecho estimaciones del coste futuro de la TRS en Espa&#241;a &#40;basadas en modelos te&#243;ricos y datos retrospectivos&#44; no generalizables&#44; de diversos estudios realizados sobre varios temas con distintas metodolog&#237;as y en diferentes tiempos&#44; &#225;reas y pa&#237;ses con diferentes pr&#225;cticas&#44; resultados e incluso formas de financiaci&#243;n&#41;&#44; concluyendo que la DP es m&#225;s eficiente que la HD&#44; est&#225; infrautilizada y debe incrementarse su uso<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Obviando las dificultades metodol&#243;gicas de ambos trabajos&#44; estamos de acuerdo con sus dos &#250;ltimas conclusiones&#44; pero los datos presentes nos obligan a matizar la primera&#46; En cualquier caso&#44; consideramos que en la toma de decisiones sobre la t&#233;cnica que debe utilizarse no deber&#237;a ser determinante la cuesti&#243;n econ&#243;mica y que&#44; sin olvidar el objetivo de conseguir la mayor eficiencia&#44; deber&#237;an primar los criterios de calidad asistencial y mejora del proceso relacionado con la elecci&#243;n por el paciente de la TRS m&#225;s adecuada<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para evitar estos resultados e interpretaciones contradictorios ser&#237;a aconsejable que en el futuro los estudios comparativos de costes entre distintas terapias se realizasen con una metodolog&#237;a homog&#233;nea consensuada por una amplia representaci&#243;n de nefr&#243;logos con distintas experiencias y opiniones sobre estos temas y financiados con fondos p&#250;blicos&#46; Posiblemente tambi&#233;n ser&#237;a de gran ayuda evitar la divisi&#243;n del tratamiento con di&#225;lisis en dos compartimentos estancos&#44; HD y DP&#44; lo que facilitar&#237;a que ambas terapias fueran consideradas complementarias y en un plano de igualdad y se eliminar&#237;a el riesgo de un posible sesgo en el enfoque de estas cuestiones por los profesionales dedicados en exclusiva a una u otra terapia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la comparaci&#243;n del coste de concierto de DPCA con bicarbonato en Galicia con el del fungible necesario para realizar la t&#233;cnica&#44; existe una diferencia de unos 7&#46;210 &#8364; por paciente y a&#241;o a favor del primero&#44; lo que supone m&#225;s del 37&#37; del coste del concierto&#44; cantidad que parece excesiva para compensar los gastos administrativos y del env&#237;o mensual del fungible al domicilio del paciente&#46; Y ello sin olvidar que hay un porcentaje no despreciable de enfermos con tres intercambios al d&#237;a&#44; cuyo consumo anual por fungible se reducir&#237;a en unos 2&#46;870 &#8364;&#44; lo que significa que la diferencia anterior ascender&#237;a en estos casos a 10&#46;080 &#8364; anuales por paciente &#40;m&#225;s del 52&#37; del coste del concierto&#41;&#46; Hay que tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que los costes del fungible est&#225;n calculados con el precio de venta al p&#250;blico&#44; que ya incluye el beneficio empresarial&#44; y que son precios no negociados con el sistema sanitario p&#250;blico&#44; lo que podr&#237;a disminuir su importe&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Ignoramos qu&#233; criterios se utilizaron en su d&#237;a para determinar la tarifa de concierto de la DP&#44; pero a la vista de estos datos parece que pudo basarse m&#225;s en el establecimiento de un precio del tratamiento con DPCA considerado &#171;competitivo&#187; con la HD concertada que en los costes reales y m&#225;rgenes comerciales habituales de los proveedores&#46; Por ello&#44; podr&#237;a ser conveniente la revisi&#243;n de esta tarifa bas&#225;ndose en los costes efectivos del fungible y de su&#160;proceso de suministro o explorar para su financiaci&#243;n las experiencias de otros pa&#237;ses con un coste inferior de esta terapia con el objetivo de mejorar su eficiencia&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta al valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria por los conciertos de DP y HD&#44;&#160;las empresas adjudicatarias de los conciertos de DP se limitan al suministro y env&#237;o a los domicilios de los pacientes del material necesario para la t&#233;cnica y al apoyo a la formaci&#243;n e investigaci&#243;n de los servicios de nefrolog&#237;a&#44; mientras que las empresas adjudicatarias de conciertos de HD deben efectuar inversiones para disponer de los inmuebles y las instalaciones precisas&#44; adquirir el mobiliario&#44; monitores de di&#225;lisis&#44; material cl&#237;nico y fungible necesario para el tratamiento&#44; efectuar el mantenimiento de todo ello y contratar al personal para su funcionamiento&#46; Adem&#225;s&#44; la HD concertada genera puestos de trabajo relacionados con el transporte sanitario&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; los conciertos de HD generan un valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria muy superior a los conciertos de DP&#44; en especial por lo que respecta a la riqueza producida con la creaci&#243;n de puestos de trabajo directos &#40;tabla 4&#41;&#46; Este factor&#44; habitualmente no contemplado en los estudios comparativos de costes de di&#225;lisis&#44; consideramos que deber&#237;a ser tenido en cuenta en futuros estudios sobre este tema&#44; analizando la relaci&#243;n del coste global de una terapia con el valor a&#241;adido generado por ella&#44; y especialmente por los sistemas sanitarios p&#250;blicos a la hora de realizar la planificaci&#243;n y asignaci&#243;n m&#225;s eficiente y efectiva de los recursos disponibles&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han expresado los costes de DP y transporte sanitario en t&#233;rminos anuales&#44; extrapolando a 12 meses los datos de un solo mes&#44; para poder compararlos con los costes de HD y con los referidos en otros estudios y por la dificultad de la recogida de todos los datos anuales&#44; pero consideramos que el c&#225;lculo es representativo del consumo anual real&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado una estimaci&#243;n de los costes medios basados en la asignaci&#243;n de personal sanitario recomendada en las gu&#237;as y no en el realmente existente&#44; pero pensamos que&#160; las gu&#237;as recomiendan una dotaci&#243;n consensuada razonable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coste medio estimado no representa el coste real de un &#225;rea sanitaria concreta&#44; que depender&#225; de su porcentaje particular de pacientes en DPA&#44; del porcentaje de utilizaci&#243;n de l&#237;quidos especiales y de la asignaci&#243;n real de recursos humanos a DP&#44; as&#237; como del&#160; coste de su transporte sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para calcular los recursos humanos necesarios en el concierto de HD se ha considerado una unidad de 40 pacientes con dos turnos diarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se han contemplado los costes de transporte sanitario de los pacientes en DP&#44; realmente existentes en varias ocasiones&#58; entrenamiento &#40;salvo que se realice con ingreso&#44; que generar&#237;a otros costes&#41; y asistencia a consultas y exploraciones complementarias en casos de limitaciones de movilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; tampoco hemos evaluado los costes de hospitalizaci&#243;n&#44; los derivados del tratamiento con agentes eritropoy&#233;ticos y otros f&#225;rmacos de uso hospitalario ni los de la obtenci&#243;n y complicaciones del acceso peritoneal o vascular para di&#225;lisis&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La repetida afirmaci&#243;n de que el tratamiento con DP es m&#225;s barato que con HD no puede generalizarse puesto que depender&#225; en cada &#225;rea de varios factores&#58; proporci&#243;n de pacientes con DPCA&#44; DPA y l&#237;quidos especiales&#44; coste de la HD &#40;hospitalaria y concertada&#41; y costes asociados al tratamiento &#40;transporte sanitario&#44; hospitalizaciones y f&#225;rmacos de uso hospitalario&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe una desproporci&#243;n entre el coste del concierto de DPCA y el precio de venta al p&#250;blico del fungible necesario para esta terapia&#44; que ser&#237;a conveniente reconsiderar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre coste y valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria de los conciertos de di&#225;lisis deber&#237;a tenerse en cuenta en futuros estudios sobre costes y en la planificaci&#243;n de los servicios sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las discrepancias existentes entre los distintos estudios publicados en Espa&#241;a sobre costes comparativos de DP y HD hacen necesaria la realizaci&#243;n de nuevos estudios m&#225;s rigurosos para aportar m&#225;s conocimiento sobre esta cuesti&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONFLICTO DE INTERESES&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las empresas Baxter&#44; Fresenius&#44; Gambro y Hospal han colaborado y colaboran con nuestra unidad en diferentes actividades de formaci&#243;n continuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Instituto Reina Sof&#237;a de Investigaci&#243;n Nefrol&#243;gica&#44; perteneciente a la Fundaci&#243;n Renal &#205;&#241;igo &#193;lvarez de Toledo&#44; ha colaborado y colabora con nuestra unidad en la financiaci&#243;n de varios proyectos de investigaci&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Deseamos expresar nuestro agradecimiento a los miembros de los Servicios de Inspecci&#243;n de las Direcciones Provinciales del Servicio Gallego de Salud de las cuatro provincias gallegas&#44; a los responsables del Registro de Enfermedades Renales de Galicia y a la Direcci&#243;n de Recursos Humanos del Hospital Universitario de Vigo por su inestimable colaboraci&#243;n en la b&#250;squeda y puesta a nuestra disposici&#243;n de los datos necesarios para la confecci&#243;n de este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;19187&#95;es&#95;11032&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_19187_es_11032_f1.jpg" alt="Prescripci&#243;n de DP en Galicia y distribuci&#243;n provincial&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Prescripci&#243;n de DP en Galicia y distribuci&#243;n provincial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;19188&#95;es&#95;11032&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_19188_es_11032_f2.jpg" alt="Utilizaci&#243;n de poliglucosa y bicarbonato en Galicia&#44; y distribuci&#243;n provincial&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Utilizaci&#243;n de poliglucosa y bicarbonato en Galicia&#44; y distribuci&#243;n provincial&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;21259&#95;es&#95;11032&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_21259_es_11032_t1.jpg" alt="Coste medio anual por paciente de los conciertos de HD y de DP en Galicia con las tarifas del Servicio Gallego de Salud vigentes en junio de 2010 &#40;Diario Oficial de Galicia n&#46;&#186; 190 de 01&#47;10&#47;2008&#41; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Coste medio anual por paciente de los conciertos de HD y de DP en Galicia con las tarifas del Servicio Gallego de Salud vigentes en junio de 2010 &#40;Diario Oficial de Galicia n&#46;&#186; 190 de 01&#47;10&#47;2008&#41; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;21263&#95;es&#95;11032&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_21263_es_11032_f3.jpg" alt="Coste medio del transporte sanitario por provincias&#44; en euros por paciente y a&#241;o&#44; y su influencia en el coste medio anual de los conciertos de di&#225;lisis&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Coste medio del transporte sanitario por provincias&#44; en euros por paciente y a&#241;o&#44; y su influencia en el coste medio anual de los conciertos de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;21265&#95;es&#95;11032&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_21265_es_11032_f4.jpg" alt="Costes de HD p&#250;blica en precios corrientes &#40;sin corregir por la inflaci&#243;n&#41; expresados en euros en estudios publicados en Espa&#241;a&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Costes de HD p&#250;blica en precios corrientes &#40;sin corregir por la inflaci&#243;n&#41; expresados en euros en estudios publicados en Espa&#241;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;21331&#95;es&#95;11032&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_21331_es_11032_t2.jpg" alt="Costes de m&#233;dicos y personal de enfermer&#237;a con 15 a&#241;os de servicio&#44; incluidos costes de Seguridad Social "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Costes de m&#233;dicos y personal de enfermer&#237;a con 15 a&#241;os de servicio&#44; incluidos costes de Seguridad Social </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;21332&#95;es&#95;11032&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_21332_es_11032_t3.jpg" alt="Coste del fungible necesario para DPCA con bicarbonato y coste del concierto"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Coste del fungible necesario para DPCA con bicarbonato y coste del concierto</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;21333&#95;es&#95;11032&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_21333_es_11032_t4.jpg" alt="Valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria generado por los conciertos de HD y DP"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria generado por los conciertos de HD y DP</p>"
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Costes y valor añadido de los conciertos de hemodiálisis y diálisis peritoneal
Costs and added value of haemodialysis and peritoneal dialysis outsourcing agreements
J.M.. Lamas Barreiroa, M.. Alonso Suáreza, J.A.. Saavedra Alonsoa, A.. Gándara Martíneza
a Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo., Vigo, Pontevedra,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">El coste de la terapia renal sustitutiva &#40;TRS&#41; supone un porcentaje muy importante del coste total de los servicios sanitarios de un pa&#237;s a pesar de ser utilizado por un peque&#241;o porcentaje de los beneficiarios del sistema<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Por ello es muy importante la utilizaci&#243;n de todos los recursos asignados a este tratamiento de la forma m&#225;s eficiente posible&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En 2009 en Galicia el 46&#44;10&#37; de los pacientes con TRS eran portadores de un trasplante renal &#40;TR&#41; funcionante&#44; otro 45&#44;4&#37; recib&#237;an tratamiento con hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#44; de &#233;stos&#44; el 35&#37; en centros p&#250;blicos y el 65&#37; en centros concertados&#44; y el 8&#44;5&#37; eran tratados con di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; &#40;Registro Gallego de Enfermedad Renal Cr&#243;nica&#46; Datos de 2009&#41;&#46; Estos porcentajes son similares a los datos medios de Espa&#241;a en el mismo a&#241;o&#44; con unos porcentajes del 47&#44;51&#44; 47&#44;67 y 4&#44;82&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; salvo por una mayor proporci&#243;n de pacientes en DP en Galicia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; el tratamiento con HD en centros p&#250;blicos se financia con cargo al presupuesto asignado por el sistema sanitario p&#250;blico al hospital donde se ubica la unidad de di&#225;lisis&#46; En la HD concertada&#44; el sistema p&#250;blico de salud encarga este tratamiento a una empresa&#160;a cambio de una remuneraci&#243;n predeterminada por dicho sistema&#46; La provisi&#243;n de la DP se hace tambi&#233;n mediante un concierto por el que el sistema sanitario p&#250;blico paga a unas empresas por el material necesario para la terapia y su entrega en el domicilio de los pacientes&#46; Esta remuneraci&#243;n se hace mediante una cantidad fija diaria&#44; tambi&#233;n preestablecida&#44; por cada tipo de tratamiento &#8211;di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#40;DPCA&#41; y di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica &#40;DPA&#41; con cicladora con m&#225;s o menos de 15 litros&#8211; con un suplemento por la utilizaci&#243;n de l&#237;quidos especiales&#58; poliglucosa o bicarbonato&#46; Este concierto tiene la particularidad de que el sistema sanitario p&#250;blico se hace cargo de la financiaci&#243;n del personal sanitario y de las instalaciones hospitalarias necesarias para el entrenamiento y la supervisi&#243;n de esta terapia&#44; a diferencia del concierto de HD en el que las empresas contratadas se hacen cargo de todo lo necesario para administrar y controlar el tratamiento&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista puramente t&#233;cnico&#44; se puede considerar que tanto la DP como la HD son igual de eficaces y seguras para la TRS<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#160;con algunos matices que sobrepasan los objetivos de este estudio&#46; Por ello&#44; existe un amplio consenso sobre la recomendaci&#243;n de que se debe utilizar la TRS que elija el paciente libremente despu&#233;s de una adecuada y completa informaci&#243;n sobre las ventajas e inconvenientes de las modalidades existentes&#44; salvo que exista una contraindicaci&#243;n para alguna de ellas&#46; Asimismo&#44; est&#225; mayoritariamente aceptado que los servicios de nefrolog&#237;a deber&#237;an disponer de ambas opciones de TRS&#44; HD y DP&#44; para poder ofertar en cada momento la opci&#243;n que mejor se adapte a las circunstancias cl&#237;nicas&#44; personales y laborales de los pacientes&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hay tambi&#233;n consenso entre los nefr&#243;logos sobre la importancia de que la TRS sea lo m&#225;s eficiente posible para contribuir a la sostenibilidad del tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Pero a d&#237;a de hoy todav&#237;a hay escasa informaci&#243;n sobre cu&#225;les son los costes reales de la TRS y sobre cu&#225;l de las modalidades de di&#225;lisis resulta m&#225;s eficiente&#46; En este sentido&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado en Espa&#241;a varios estudios&#44; realizados con metodolog&#237;as distintas&#44; sobre costes comparativos entre HD hospitalaria en centros p&#250;blicos y DP con resultados dispares&#46; En unos la HD aparece como una opci&#243;n de tratamiento m&#225;s econ&#243;mica que la DP<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; en otros se muestra m&#225;s costosa<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8 </span>y en otro el coste de la DPA es superior al de HD&#44; siendo la DPCA m&#225;s barata que esta &#250;ltima&#44; aunque con un coste similar al de la HD concertada<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Otro estudio encuentra que si se tiene en cuenta &#250;nicamente la t&#233;cnica&#44; la DPCA es m&#225;s costosa que la HD<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estos resultados contradictorios&#44; hay un discurso recurrente de que la DP es menos costosa y m&#225;s eficiente que la HD&#46; Consecuentes con esta opini&#243;n&#44; un grupo de profesionales constituy&#243; hace unos a&#241;os el Grupo para la Evaluaci&#243;n Econ&#243;mica del Tratamiento Sustitutivo Renal&#44; que ha realizado estudios sobre la importancia del desarrollo de la DP en la sostenibilidad de la TRS&#44; y recientemente han liderado la creaci&#243;n del Grupo de Apoyo para el Desarrollo de la Di&#225;lisis Peritoneal en Espa&#241;a con el objetivo de incrementar la utilizaci&#243;n de esta terapia&#44; que consideran infrautilizada y m&#225;s eficiente que la HD&#44; y mejorar as&#237; la sostenibilidad del tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como nuestra percepci&#243;n sobre la eficiencia de las diferentes TRS&#44; basada en la experiencia personal&#44; en un estudio previo sobre costes de di&#225;lisis realizado en nuestra &#225;rea sanitaria<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>y en los datos discrepantes de la literatura&#44; difer&#237;a de la reiterada opini&#243;n&#160;de que la terapia con DP es menos costosa que la HD&#44; hemos decidido analizar los costes de di&#225;lisis en nuestra Comunidad Aut&#243;noma con los siguientes objetivos&#58;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Comparar los costes del tratamiento con DP y HD concertadas&#44; por ser &#233;sta la opci&#243;n de HD mayoritariamente utilizada y con el fin evitar los elementos de confusi&#243;n dependientes de las diferentes metodolog&#237;as de asignaci&#243;n de costes en la HD hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Evaluar los costes de transporte sanitario para HD y analizar su influencia en los costes de la HD concertada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Analizar el coste del fungible necesario para realizar un tratamiento con DPCA y calcular la diferencia entre &#233;ste y el coste del concierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Analizar el valor a&#241;adido que suponen para un &#225;rea sanitaria los conciertos de ambas t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio efectuado en la Comunidad Aut&#243;noma de Galicia&#44; regi&#243;n del noroeste de Espa&#241;a&#44; dividida administrativamente en cuatro provincias&#44; con una poblaci&#243;n total de unos 2&#46;800&#46;000 habitantes&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes de la HD concertada se han obtenido de las tarifas&#44; vigentes en junio de 2010&#44; abonadas por el servicio de salud por los conciertos de HD con bicarbonato en centros de di&#225;lisis&#44; publicadas en el&#160;Diario Oficial de Galicia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes de la DP se han obtenido con&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Las tarifas de concierto&#44; vigentes en junio de 2010&#44; abonadas por el servicio de salud por las diferentes modalidades de DP y por sus suplementos&#44; publicadas en el&#160; Diario Oficial de Galicia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los costes del personal necesario para el mantenimiento de un programa de DP&#44; calculado con las ratios de personal sanitario&#47;paciente &#40;un o una nefr&#243;logo o nefr&#243;loga cada 35 pacientes y un o una enfermero o enfermera cada 20 pacientes&#41; recomendados por las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en Di&#225;lisis Peritoneal<span class="elsevierStyleSup">12 &#160;</span>y con los datos de los costes en Galicia en junio de 2010&#44; incluida Seguridad Social&#44; del personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a con una antig&#252;edad media de 15 a&#241;os&#44; facilitados por el Servicio de Personal del Hospital Universitario de Vigo&#44; basados en el Diario Oficial de Galicia sobre remuneraciones del personal estatutario<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los costes del cat&#233;ter peritoneal y de los prolongadores&#44; no incluidos en el concierto de di&#225;lisis y abonados por los hospitales p&#250;blicos&#44; registrados en el Servicio de Suministros del Hospital Universitario de Vigo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Los datos sobre la utilizaci&#243;n real de DPCA&#44; DP autom&#225;tica y l&#237;quidos especiales en Galicia facilitados por las Direcciones Provinciales del Servicio Gallego de Salud de las cuatro provincias gallegas&#46; Estos datos corresponden al mes de octubre de 2010 y se han extrapolado a 12 meses para calcular el coste anual&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El coste del transporte sanitario de los pacientes en HD se ha obtenido de los datos disponibles en las cuatro direcciones provinciales del servicio de salud sobre las tarifas abonadas por transporte sanitario para HD en octubre de 2010&#44; que se han extrapolado a 12 meses para estimar el consumo anual&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los precios del material fungible de DPCA se han obtenido del cat&#225;logo de Fresenius Medical Care de 2010 sobre precios de venta al p&#250;blico con impuesto sobre el valor a&#241;adido y en el caso de los materiales iniciales aportados y de los peque&#241;os fungibles consumidos mensualmente de los datos facilitados por esta empresa y de su coste de adquisici&#243;n por el Hospital Universitario de Vigo&#46; Para el c&#225;lculo anual de los precios se ha estimado una supervivencia media de la t&#233;cnica de tres a&#241;os&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria el crecimiento econ&#243;mico producido como consecuencia del establecimiento de un concierto de di&#225;lisis y se ha estimado en funci&#243;n de las inversiones y puestos de trabajo generados por un concierto para el tratamiento de 40 pacientes en DP o HD&#44; en un centro con dos turnos diarios&#44; utilizando las ratios de personal sanitario&#47;paciente recomendadas por las gu&#237;as de la S&#46;E&#46;N&#46; de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en Di&#225;lisis Peritoneal<span class="elsevierStyleSup">12&#160;</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>y de centros de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; respectivamente&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En octubre de 2010 estaban registrados en Galicia 275 pacientes en programas de DP&#44; &#160;el 50 &#37; de ellos realizaban DPCA&#44; el 35&#37; DPA con bajo volumen y el 15&#37; DPA con alto volumen&#44; con amplias variaciones provinciales &#40;figura 1&#41;&#46; El 49&#37; utilizaba suplemento con poliglucosa y el 64&#37; usaba dializado con bicarbonato &#40;figura 2&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El coste medio del tratamiento por paciente y a&#241;o en Galicia con los conciertos de HD y DP fue de 21&#46;595&#44;08 y de 25&#46;664&#44;35 &#8364;&#44; respectivamente &#40;tabla 1&#41;&#46; En dicha tabla se muestran tambi&#233;n las tarifas de concierto vigentes en junio de 2010 para HD concertada en centro de di&#225;lisis y para DP&#46; Los costes anuales por paciente en DP de un o una nefr&#243;logo o nefr&#243;loga y un o una enfermero o enfermera con una antig&#252;edad de 15 a&#241;os&#44; con datos de junio de 2010&#44; se desglosan en la tabla 2&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes de trasporte sanitario para HD oscilaron entre 3&#46;323 &#8364; en la provincia de Lugo&#160;y 6&#46;338 &#8364; en la de Orense&#46; Su influencia en los costes globales del tratamiento puede observarse en la figura 3&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se muestran los costes&#44; vigentes en junio de 2010&#44; del fungible necesario para un tratamiento con DPCA con cuatro intercambios al d&#237;a de 2&#46;000 ml y utilizaci&#243;n de bicarbonato&#44; el coste del concierto con esta t&#233;cnica y la diferencia traentre ambos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se observa el valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria generado por las empresas adjudicatarias de los conciertos de DP y HD en el supuesto del tratamiento de 40 pacientes&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se demuestra que si tenemos en cuenta &#250;nicamente el tratamiento depurativo&#44; el coste de la DP en Galicia con su modelo de prescripci&#243;n actual es superior al de la HD concertada&#46; Si incluimos el coste del transporte sanitario para HD&#44; los costes de la DP son inferiores en dos de las provincias&#44; aunque siguen siendo superiores a la HD concertada en las otras dos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n podemos observar que si consider&#225;semos &#250;nicamente el tratamiento con DPCA&#44; su coste ser&#237;a inferior al de la HD concertada&#46; Esto posiblemente pueda explicar por qu&#233; la DP aparec&#237;a como una opci&#243;n m&#225;s barata en los primeros estudios de comparaci&#243;n de costes&#44; en los que una mayor&#237;a de pacientes eran tratados con DPCA sin l&#237;quidos especiales&#46; No obstante&#44; en el momento actual con el aumento en la utilizaci&#243;n de DPA y de estos l&#237;quidos no puede obviarse que el coste total de la t&#233;cnica en DP es superior al de HD&#44; en nuestro caso un 18&#37;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se desprende tambi&#233;n de este trabajo&#44; como ya se apreciaba en otros estudios publicados<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>que la posible ventaja econ&#243;mica de la DP&#44; cuando existe&#44; no se debe a que la t&#233;cnica sea m&#225;s econ&#243;mica que la HD sino al efecto de a&#241;adir al tratamiento depurativo otros costes concurrentes&#44; principalmente el transporte sanitario y los agentes eritropoy&#233;ticos&#44; costes &#233;stos que habr&#237;a que revaluar con datos actuales&#44; por la gesti&#243;n m&#225;s eficiente del transporte sanitario y el menor coste y necesidades de estos agentes debido al descenso de su precio y del objetivo de hemoglobina y al uso en HD de membranas m&#225;s biocompatibles y dializados con mayor pureza&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; si se unificasen los criterios de financiaci&#243;n del transporte sanitario &#40;actualmente con costes muy diferentes en las distintas provincias&#44; dif&#237;ciles de explicar &#250;nicamente por las diferencias geogr&#225;ficas y de comunicaciones&#41; para mejorar su eficiencia y si contin&#250;a la tendencia a incrementar la utilizaci&#243;n de DPA y de l&#237;quidos especiales&#44; el coste del concierto de DP superar&#225; el coste de concierto de HD con transporte sanitario en todas las provincias&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Datos similares a los de este trabajo apuntando que la DP era m&#225;s costosa que la HD ya hab&#237;an sido publicados previamente en estudios comparativos de DP con HD hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>en los que ya se tomaba en consideraci&#243;n la repercusi&#243;n que ten&#237;an en los programas de DP los costes de personal inducidos en los servicios de nefrolog&#237;a y la utilizaci&#243;n de DPA y de soluciones especiales&#46; Otros trabajos ya hab&#237;an comunicado un mayor coste de la DPA con respecto a la HD<span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>e incluso de la DPCA respecto a la HD&#44; si se ten&#237;a en cuenta s&#243;lo el tratamiento depurativo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En cambio&#44; en otros estudios la DP resultaba m&#225;s econ&#243;mica que HD hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#44; aunque hay que resaltar que en estos trabajos los costes de esta &#250;ltima fueron los m&#225;s altos de todos los publicados&#44; superando en m&#225;s del 65&#37; los costes medios de otros estudios de su &#233;poca&#59; adem&#225;s&#44; en el primero de ellos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#160;se comparaba HD hospitalaria s&#243;lo con DPCA y en el segundo<span class="elsevierStyleSup">8</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>los costes de transporte sanitario supon&#237;an m&#225;s del doble del se&#241;alado por otros autores&#46; En la figura 4 podemos apreciar las importantes diferencias existentes en el coste de la HD hospitalaria p&#250;blica y del transporte sanitario para HD en distintos estudios publicados en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">6-10&#44;15-17</span>&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La disparidad de resultados entre los estudios publicados sobre costes de di&#225;lisis creemos que se debe a la dificultad de la estimaci&#243;n de los costes asignados a la HD hospitalaria p&#250;blica por la distinta metodolog&#237;a utilizada para su c&#225;lculo &#40;probablemente con costes generales sobrestimados en los grandes hospitales&#44; con costes de fungible muy diferentes dependiendo de tipo de HD realizada y con costes de financiaci&#243;n&#44; de amortizaci&#243;n y otros costes &#91;como los de formaci&#243;n continuada&#93; &#171;ocultos&#187; en el precio del fungible&#41; y a los diferentes costes de transporte en las distintas &#225;reas&#46; Todos estos elementos de confusi&#243;n son los que hemos tratado de evitar en este estudio al efectuar la comparaci&#243;n de la DP con la HD concertada&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El soslayo de estos elementos de confusi&#243;n no debe ser interpretado como la aceptaci&#243;n por nuestra parte de que la HD p&#250;blica es indefectiblemente m&#225;s costosa que la HD concertada&#46; El reciente art&#237;culo del Grupo de Gesti&#243;n de Calidad de la S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#160;y alguna publicaci&#243;n previa<span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>apoyar&#237;an esta hip&#243;tesis&#44; pero hay que se&#241;alar que el coste de la HD p&#250;blica en el primero est&#225; entre los m&#225;s altos de los publicados &#40;figura 4&#41;&#44; aunque se corrija adecuadamente por la inflaci&#243;n&#59; al hacer este ajuste hay que tener en cuenta&#160;que los costes del fungible y agentes eritropoy&#233;ticos se han estancado e incluso se han reducido y que la subida de salarios ha estado por debajo de aquella&#46; Tambi&#233;n hay que rese&#241;ar que en un estudio anterior hemos podido demostrar que&#44; con una gesti&#243;n adecuada&#44; la HD en un centro p&#250;blico puede ser competitiva con la HD concertada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En cualquier caso&#44; para clarificar esta cuesti&#243;n ser&#225;n necesarios m&#225;s estudios con la incorporaci&#243;n de un mayor n&#250;mero de centros&#46;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las discrepancias referidas en los estudios sobre costes de di&#225;lisis&#44; algunos autores han hecho estimaciones del coste futuro de la TRS en Espa&#241;a &#40;basadas en modelos te&#243;ricos y datos retrospectivos&#44; no generalizables&#44; de diversos estudios realizados sobre varios temas con distintas metodolog&#237;as y en diferentes tiempos&#44; &#225;reas y pa&#237;ses con diferentes pr&#225;cticas&#44; resultados e incluso formas de financiaci&#243;n&#41;&#44; concluyendo que la DP es m&#225;s eficiente que la HD&#44; est&#225; infrautilizada y debe incrementarse su uso<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Obviando las dificultades metodol&#243;gicas de ambos trabajos&#44; estamos de acuerdo con sus dos &#250;ltimas conclusiones&#44; pero los datos presentes nos obligan a matizar la primera&#46; En cualquier caso&#44; consideramos que en la toma de decisiones sobre la t&#233;cnica que debe utilizarse no deber&#237;a ser determinante la cuesti&#243;n econ&#243;mica y que&#44; sin olvidar el objetivo de conseguir la mayor eficiencia&#44; deber&#237;an primar los criterios de calidad asistencial y mejora del proceso relacionado con la elecci&#243;n por el paciente de la TRS m&#225;s adecuada<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para evitar estos resultados e interpretaciones contradictorios ser&#237;a aconsejable que en el futuro los estudios comparativos de costes entre distintas terapias se realizasen con una metodolog&#237;a homog&#233;nea consensuada por una amplia representaci&#243;n de nefr&#243;logos con distintas experiencias y opiniones sobre estos temas y financiados con fondos p&#250;blicos&#46; Posiblemente tambi&#233;n ser&#237;a de gran ayuda evitar la divisi&#243;n del tratamiento con di&#225;lisis en dos compartimentos estancos&#44; HD y DP&#44; lo que facilitar&#237;a que ambas terapias fueran consideradas complementarias y en un plano de igualdad y se eliminar&#237;a el riesgo de un posible sesgo en el enfoque de estas cuestiones por los profesionales dedicados en exclusiva a una u otra terapia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la comparaci&#243;n del coste de concierto de DPCA con bicarbonato en Galicia con el del fungible necesario para realizar la t&#233;cnica&#44; existe una diferencia de unos 7&#46;210 &#8364; por paciente y a&#241;o a favor del primero&#44; lo que supone m&#225;s del 37&#37; del coste del concierto&#44; cantidad que parece excesiva para compensar los gastos administrativos y del env&#237;o mensual del fungible al domicilio del paciente&#46; Y ello sin olvidar que hay un porcentaje no despreciable de enfermos con tres intercambios al d&#237;a&#44; cuyo consumo anual por fungible se reducir&#237;a en unos 2&#46;870 &#8364;&#44; lo que significa que la diferencia anterior ascender&#237;a en estos casos a 10&#46;080 &#8364; anuales por paciente &#40;m&#225;s del 52&#37; del coste del concierto&#41;&#46; Hay que tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que los costes del fungible est&#225;n calculados con el precio de venta al p&#250;blico&#44; que ya incluye el beneficio empresarial&#44; y que son precios no negociados con el sistema sanitario p&#250;blico&#44; lo que podr&#237;a disminuir su importe&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Ignoramos qu&#233; criterios se utilizaron en su d&#237;a para determinar la tarifa de concierto de la DP&#44; pero a la vista de estos datos parece que pudo basarse m&#225;s en el establecimiento de un precio del tratamiento con DPCA considerado &#171;competitivo&#187; con la HD concertada que en los costes reales y m&#225;rgenes comerciales habituales de los proveedores&#46; Por ello&#44; podr&#237;a ser conveniente la revisi&#243;n de esta tarifa bas&#225;ndose en los costes efectivos del fungible y de su&#160;proceso de suministro o explorar para su financiaci&#243;n las experiencias de otros pa&#237;ses con un coste inferior de esta terapia con el objetivo de mejorar su eficiencia&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta al valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria por los conciertos de DP y HD&#44;&#160;las empresas adjudicatarias de los conciertos de DP se limitan al suministro y env&#237;o a los domicilios de los pacientes del material necesario para la t&#233;cnica y al apoyo a la formaci&#243;n e investigaci&#243;n de los servicios de nefrolog&#237;a&#44; mientras que las empresas adjudicatarias de conciertos de HD deben efectuar inversiones para disponer de los inmuebles y las instalaciones precisas&#44; adquirir el mobiliario&#44; monitores de di&#225;lisis&#44; material cl&#237;nico y fungible necesario para el tratamiento&#44; efectuar el mantenimiento de todo ello y contratar al personal para su funcionamiento&#46; Adem&#225;s&#44; la HD concertada genera puestos de trabajo relacionados con el transporte sanitario&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; los conciertos de HD generan un valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria muy superior a los conciertos de DP&#44; en especial por lo que respecta a la riqueza producida con la creaci&#243;n de puestos de trabajo directos &#40;tabla 4&#41;&#46; Este factor&#44; habitualmente no contemplado en los estudios comparativos de costes de di&#225;lisis&#44; consideramos que deber&#237;a ser tenido en cuenta en futuros estudios sobre este tema&#44; analizando la relaci&#243;n del coste global de una terapia con el valor a&#241;adido generado por ella&#44; y especialmente por los sistemas sanitarios p&#250;blicos a la hora de realizar la planificaci&#243;n y asignaci&#243;n m&#225;s eficiente y efectiva de los recursos disponibles&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han expresado los costes de DP y transporte sanitario en t&#233;rminos anuales&#44; extrapolando a 12 meses los datos de un solo mes&#44; para poder compararlos con los costes de HD y con los referidos en otros estudios y por la dificultad de la recogida de todos los datos anuales&#44; pero consideramos que el c&#225;lculo es representativo del consumo anual real&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado una estimaci&#243;n de los costes medios basados en la asignaci&#243;n de personal sanitario recomendada en las gu&#237;as y no en el realmente existente&#44; pero pensamos que&#160; las gu&#237;as recomiendan una dotaci&#243;n consensuada razonable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coste medio estimado no representa el coste real de un &#225;rea sanitaria concreta&#44; que depender&#225; de su porcentaje particular de pacientes en DPA&#44; del porcentaje de utilizaci&#243;n de l&#237;quidos especiales y de la asignaci&#243;n real de recursos humanos a DP&#44; as&#237; como del&#160; coste de su transporte sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para calcular los recursos humanos necesarios en el concierto de HD se ha considerado una unidad de 40 pacientes con dos turnos diarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se han contemplado los costes de transporte sanitario de los pacientes en DP&#44; realmente existentes en varias ocasiones&#58; entrenamiento &#40;salvo que se realice con ingreso&#44; que generar&#237;a otros costes&#41; y asistencia a consultas y exploraciones complementarias en casos de limitaciones de movilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; tampoco hemos evaluado los costes de hospitalizaci&#243;n&#44; los derivados del tratamiento con agentes eritropoy&#233;ticos y otros f&#225;rmacos de uso hospitalario ni los de la obtenci&#243;n y complicaciones del acceso peritoneal o vascular para di&#225;lisis&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La repetida afirmaci&#243;n de que el tratamiento con DP es m&#225;s barato que con HD no puede generalizarse puesto que depender&#225; en cada &#225;rea de varios factores&#58; proporci&#243;n de pacientes con DPCA&#44; DPA y l&#237;quidos especiales&#44; coste de la HD &#40;hospitalaria y concertada&#41; y costes asociados al tratamiento &#40;transporte sanitario&#44; hospitalizaciones y f&#225;rmacos de uso hospitalario&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe una desproporci&#243;n entre el coste del concierto de DPCA y el precio de venta al p&#250;blico del fungible necesario para esta terapia&#44; que ser&#237;a conveniente reconsiderar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre coste y valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria de los conciertos de di&#225;lisis deber&#237;a tenerse en cuenta en futuros estudios sobre costes y en la planificaci&#243;n de los servicios sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las discrepancias existentes entre los distintos estudios publicados en Espa&#241;a sobre costes comparativos de DP y HD hacen necesaria la realizaci&#243;n de nuevos estudios m&#225;s rigurosos para aportar m&#225;s conocimiento sobre esta cuesti&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONFLICTO DE INTERESES&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las empresas Baxter&#44; Fresenius&#44; Gambro y Hospal han colaborado y colaboran con nuestra unidad en diferentes actividades de formaci&#243;n continuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Instituto Reina Sof&#237;a de Investigaci&#243;n Nefrol&#243;gica&#44; perteneciente a la Fundaci&#243;n Renal &#205;&#241;igo &#193;lvarez de Toledo&#44; ha colaborado y colabora con nuestra unidad en la financiaci&#243;n de varios proyectos de investigaci&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Deseamos expresar nuestro agradecimiento a los miembros de los Servicios de Inspecci&#243;n de las Direcciones Provinciales del Servicio Gallego de Salud de las cuatro provincias gallegas&#44; a los responsables del Registro de Enfermedades Renales de Galicia y a la Direcci&#243;n de Recursos Humanos del Hospital Universitario de Vigo por su inestimable colaboraci&#243;n en la b&#250;squeda y puesta a nuestra disposici&#243;n de los datos necesarios para la confecci&#243;n de este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;19187&#95;es&#95;11032&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_19187_es_11032_f1.jpg" alt="Prescripci&#243;n de DP en Galicia y distribuci&#243;n provincial&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Prescripci&#243;n de DP en Galicia y distribuci&#243;n provincial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;19188&#95;es&#95;11032&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_19188_es_11032_f2.jpg" alt="Utilizaci&#243;n de poliglucosa y bicarbonato en Galicia&#44; y distribuci&#243;n provincial&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Utilizaci&#243;n de poliglucosa y bicarbonato en Galicia&#44; y distribuci&#243;n provincial&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;21259&#95;es&#95;11032&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_21259_es_11032_t1.jpg" alt="Coste medio anual por paciente de los conciertos de HD y de DP en Galicia con las tarifas del Servicio Gallego de Salud vigentes en junio de 2010 &#40;Diario Oficial de Galicia n&#46;&#186; 190 de 01&#47;10&#47;2008&#41; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Coste medio anual por paciente de los conciertos de HD y de DP en Galicia con las tarifas del Servicio Gallego de Salud vigentes en junio de 2010 &#40;Diario Oficial de Galicia n&#46;&#186; 190 de 01&#47;10&#47;2008&#41; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;21263&#95;es&#95;11032&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_21263_es_11032_f3.jpg" alt="Coste medio del transporte sanitario por provincias&#44; en euros por paciente y a&#241;o&#44; y su influencia en el coste medio anual de los conciertos de di&#225;lisis&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Coste medio del transporte sanitario por provincias&#44; en euros por paciente y a&#241;o&#44; y su influencia en el coste medio anual de los conciertos de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;21265&#95;es&#95;11032&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_21265_es_11032_f4.jpg" alt="Costes de HD p&#250;blica en precios corrientes &#40;sin corregir por la inflaci&#243;n&#41; expresados en euros en estudios publicados en Espa&#241;a&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Costes de HD p&#250;blica en precios corrientes &#40;sin corregir por la inflaci&#243;n&#41; expresados en euros en estudios publicados en Espa&#241;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;21331&#95;es&#95;11032&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_21331_es_11032_t2.jpg" alt="Costes de m&#233;dicos y personal de enfermer&#237;a con 15 a&#241;os de servicio&#44; incluidos costes de Seguridad Social "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Costes de m&#233;dicos y personal de enfermer&#237;a con 15 a&#241;os de servicio&#44; incluidos costes de Seguridad Social </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;21332&#95;es&#95;11032&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_21332_es_11032_t3.jpg" alt="Coste del fungible necesario para DPCA con bicarbonato y coste del concierto"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Coste del fungible necesario para DPCA con bicarbonato y coste del concierto</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11032&#95;108&#95;21333&#95;es&#95;11032&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11032_108_21333_es_11032_t4.jpg" alt="Valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria generado por los conciertos de HD y DP"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria generado por los conciertos de HD y DP</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 321 39 360
2024 Septiembre 233 15 248
2024 Agosto 233 59 292
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