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d&#233;ficit de calcitriol&#44; hiperfosfatemia e hipocalcemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con algunas observaciones&#44; en niveles iniciales de ERC&#44; &#40;FG &#62;70 ml&#47;min&#41;&#44; un aumento de la fosforemia que s&#243;lo se detecta tras sobrecarga de f&#243;sforo despu&#233;s de la ingesta&#44;&#160;explicar&#237;a la aparici&#243;n precoz del HPTS<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Pero&#44; aunque la disminuci&#243;n de calcio y los aumentos puntuales del f&#243;sforo tienen un indudable papel en el est&#237;mulo de las gl&#225;ndulas paratiroideas&#44; lo que observamos regularmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es que los niveles de calcio y f&#243;sforo s&#233;rico se encuentran dentro de los rangos de la normalidad hasta fases relativamente avanzadas de la ERC<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; se ha descubierto un nuevo factor patog&#233;nico en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el FGF-23 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Fibroblast Growth Factor 23</span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> y&#44; aunque se desconocen muchos detalles de su mecanismo de acci&#243;n&#44; esta fosfatonina&#44; que se sintetiza principalmente en el hueso&#44; servir&#237;a para eliminar una hipot&#233;tica sobrecarga de f&#243;sforo mediante su acci&#243;n fosfat&#250;rica a la vez que disminuye la s&#237;ntesis de calcitriol<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El HPTS y las alteraciones del metabolismo mineral&#160;producen dos tipos principales de consecuencias cl&#237;nicas&#58; unas&#44; en el sistema musculoesquel&#233;tico y otras&#44; en el sistema cardiovascular&#46;&#160;Las primeras debidas al aumento en el remodelado &#243;seo&#44; cuya lesi&#243;n habitual la oste&#237;tis fibrosa&#44; con p&#233;rdida de masa &#243;sea e integridad estructural de los huesos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Estas lesiones de osteodistrofia renal han sido documentadas por biopsias &#243;seas en estadios muy precoces de ERC<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Las segundas se asocian con el riesgo aumentado de calcificaci&#243;n cardiovascular&#44; en la que la toxicidad vascular del f&#243;sforo ocupa un papel relevante<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento usual del HPTS comprende restricci&#243;n de f&#243;sforo en la dieta&#44; captores &#160;del f&#243;sforo y la administraci&#243;n de activadores del receptor de la vitamina D&#46; M&#225;s recientemente se ha a&#241;adido a nuestro arsenal terap&#233;utico el calcimim&#233;tico cinacalcet&#44; que activa el receptor del calcio e inhibe la secreci&#243;n de PTH&#44; adem&#225;s de poseer otros efectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;logo de la vitamina D m&#225;s usado es el calcitriol&#44; pero de los datos disponibles se deduce que tiene una importante limitaci&#243;n&#44; ya que aumenta la absorci&#243;n de calcio y f&#243;sforo&#44; con el consiguiente riesgo de hipercalcemia&#44; lo que podr&#237;a causar&#44; en determinadas circunstancias&#44; un aumento de las calcificaciones vasculares y del riesgo de mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por este motivo se han desarrollado nuevos f&#225;rmacos que activan el receptor de la vitamina D pero con menor efecto en la absorci&#243;n intestinal del calcio y el f&#243;sforo&#46; El paricalcitol es un f&#225;rmaco de tercera generaci&#243;n que activa los receptores de la vitamina D &#40;AsRVD&#41; de forma selectiva dependiendo del tejido<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">Experimentalmente se ha comprobado que suprime la secreci&#243;n de la PTH&#44; pero con cambios m&#237;nimos en la calcemia y en la fosforemia<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Adem&#225;s&#44; existen evidencias en modelos animales que muestran que el tratamiento con paricalcitol no aumenta la expresi&#243;n de marcadores procalcificantes en las c&#233;lulas del m&#250;sculo liso vascular&#44; a diferencia de lo que ocurre con los an&#225;logos de la vitamina D&#44;&#160;que s&#237; sobreexpresan algunos de estos marcadores aumentando la calcificaci&#243;n vascular&#46; Este efecto protector de la calcificaci&#243;n vascular propio del paricalcitol es independiente de los niveles s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo y PTH<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos ensayos cl&#237;nicos y estudios postautorizaci&#243;n han demostrado que el paricalcitol es capaz de controlar el HPTS con menores efectos de hipercalcemia e hiperfosfatemia que el calcitriol en pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">14-26</span>&#46; Es muy relevante el hecho encontrado en un conocido trabajo&#44; referido a pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; a los que se cambi&#243; el calcitriol por paricalcitol&#44; observ&#225;ndose en un seguimiento a dos a&#241;os un aumento en su supervivencia<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; existe poca experiencia cl&#237;nica recogida en pacientes no en di&#225;lisis&#44; con hiperparatiroidismo precoz&#44; tratados con paricalcitol&#44; lo que constituy&#243; la motivaci&#243;n para realizar este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PA<span class="elsevierStyleBold">CIENTES Y M&#201;TODOS</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron pacientes de m&#225;s de 18 a&#241;os&#44; estables&#44; sin enfermedad grave concomitante&#44; con un diagn&#243;stico de ERC establecida en estadios 3 y 4 que fueron remitidos por primera vez a la Consulta de Nefrolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico San Cecilio de Granada desde atenci&#243;n primaria u otra consulta de nuestro hospital&#44; entre octubre de 2008 y junio de 2010&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El criterio de inclusi&#243;n fue presentar HPTS con valores de hormona paratiroidea intacta &#40;PTHi&#41; &#62;70 pg&#47;ml en pacientes ERC 3 y PTHi &#62;110 pg&#47;ml y en ERC 4&#46; Los pacientes fueron excluidos si ten&#237;an calcio s&#233;rico total &#62;9&#44;5 mg&#47;dl o si hab&#237;an recibido tratamiento con vitamina D o an&#225;logos de la vitamina D&#44; o con captores del f&#243;sforo con sales de calcio o con f&#225;rmacos que pudieran alterar el metabolismo del calcio o del hueso como bifosfonatos y&#47;o calcitonina en los seis meses previos&#46; Asimismo&#44; se excluyeron pacientes con comorbilidades importantes o con incapacidad para seguir el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos y par&#225;metros de valoraci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio fue establecer la efectividad y la seguridad de la administraci&#243;n de paricalcitol oral en pacientes con ERC 3 y 4 &#40;filtrado glomerular estimado &#91;FGe&#93; por MDRD 59-30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178; y FGe&#160; por MDRD 29-15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#41;&#44; en las condiciones habituales de pr&#225;ctica cl&#237;nica en nuestro centro&#46; Se analiz&#243; retrospectivamente nuestra experiencia cl&#237;nica&#44; considerando como principal variable del an&#225;lisis&#44; siguiendo lo descrito previamente<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; la efectividad de paricalcitol oral&#44; para conseguir dos disminuciones consecutivas respecto a las cifras basales de la PTHi del 30&#37; o superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron como variables secundarias de efectividad el porcentaje de pacientes que cumpli&#243; los criterios de las gu&#237;as de la Socviedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; y las Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative &#40;K&#47;DOQI&#41;&#44; incluyendo la&#160;PTHi&#160;&#60;70 pg&#47;ml &#40;ERC 3&#41; y la PTHi &#60;110 pg&#47;ml &#40;ERC 4&#41;&#44; el calcio en rango &#40;8&#44;4-9&#44;5 mg&#47;dl&#41; y el f&#243;sforo&#160;en rango &#40;2&#44;7-4&#44;6 mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; se analiz&#243; la relaci&#243;n entre el &#233;xito del tratamiento y diferentes variables de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal variable de seguridad del estudio fue el seguimiento de los valores de calcio total para detectar la presencia de una hipercalcemia con calcio total &#62;10&#44;5 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procedimientos de seguimiento y medicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; retrospectivamente el seguimiento del tratamiento durante seis meses&#44; comparando los datos de la visita basal &#40;V1&#41; con dos controles sucesivos con intervalos de tres meses&#44; &#40;V2&#41; segunda visita y &#40;V3&#41; tercera visita&#46; A los seis meses de seguimiento se hizo un an&#225;lisis retrospectivo de los datos&#46; El diagn&#243;stico&#44; la prescripci&#243;n y el seguimiento fueron llevados a cabo por un solo m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis inicial de paricalcitol se determin&#243; seg&#250;n las concentraciones basales de PTHi en funci&#243;n de lo descrito en otro estudio<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Se eligi&#243; una pauta de administraci&#243;n diaria&#44; administr&#225;ndose&#44; como dosis inicial&#44; 1 &#181;g una vez al d&#237;a&#44; cuando la PTHi era inferior o igual a 500 pg&#47;ml&#44; y&#160;2 &#181;g una vez al d&#237;a cuando la PTHi era superior a 500 pg&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las siguientes visitas trimestrales&#44; se fue modificando la dosis seg&#250;n la respuesta de la PTHi siguiendo la pauta habitual en nuestra consulta&#46; Si la reducci&#243;n de PTHi es &#60;15 &#37; se aumenta la dosis al doble&#44; si la reducci&#243;n es del 30 al 60 &#37; se mantiene y si la reducci&#243;n es&#160;&#62;60&#37; se disminuye la dosis a la mitad&#46;&#160;Si el calcio s&#233;rico es &#62;10&#44;2 mg&#47;dl se disminuye la dosis y si es &#62;10&#44;5 mg&#47;dl se suspende temporalmente&#44; haci&#233;ndose determinaciones quincenales de calcio y reinici&#225;ndose el tratamiento tras la normalizaci&#243;n de la calcemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos cl&#237;nicos de los pacientes figuraban en su historia cl&#237;nica informatizada y centralizada del hospital&#46; De ella se extrajeron los analizados en el estudio que se volcaron en una ficha de tratamiento estad&#237;stico&#44; incluyendo&#44; edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; etiolog&#237;a de la ERC&#44; tratamientos concomitantes&#44; niveles de calcio s&#233;rico&#44; f&#243;sforo s&#233;rico&#44; colesterol total&#44; colesterol HDL&#44; colesterol LDL&#44; triglic&#233;ridos&#44; hemoglobina&#44; aclaramiento de creatinina calculado&#44; FGe por Cockroft-Gault&#44;&#160; FGe por MDRD y niveles de calcidiol &#40;25-OH vitamina D&#41;&#46; Previamente se pidi&#243; a los pacientes autorizaci&#243;n para el uso inform&#225;tico de sus datos para el an&#225;lisis con compromiso de confidencialidad&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles s&#233;ricos de calcio total y de f&#243;sforo&#44; as&#237; como el resto de par&#225;metros anal&#237;ticos&#44; se midieron con autoanalizador siguiendo los procedimientos del laboratorio del hospital&#46; Los valores de calcio referidos en el presente estudio se expresan como calcio total sin corregir con los niveles de prote&#237;nas o alb&#250;mina s&#233;ricas&#46; La determinaci&#243;n de la PTH se llev&#243; a cabo mediante electroquimioluminiscencia &#40;EQL Elecsys PTH de Roche&#41; y se corrigieron los resultados con el coeficiente 0&#44;97 para expresarlas como IRMA NICHOLS seg&#250;n las gu&#237;as K&#47;DOQI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis descriptivo de las variables categ&#243;ricas calculando la frecuencia de cada una de ellas&#46; En las variables cuantitativas&#44; se calcularon la media y la desviaci&#243;n t&#237;pica cuando segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#44; y la mediana y el rango intercuart&#237;lico cuando no ten&#237;an una distribuci&#243;n normal&#46; Algunas variables cuantitativas fueron categorizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La significaci&#243;n estad&#237;stica se evalu&#243; mediante la chi-cuadrado &#40;variables categ&#243;ricas&#41;&#44; la t de Student o la prueba no param&#233;trica de Wilcoxon seg&#250;n procediera &#40;variables cuantitativas&#41;&#46; El an&#225;lisis de asociaci&#243;n univariante se realiz&#243; mediante el test de la chi-cuadrado&#44; el de la t de Student o el de la U de Mann-Whitney&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; la relaci&#243;n entre el &#233;xito del tratamiento y diferentes variables mediante regresi&#243;n log&#237;stica de forma univariante o multivariante&#46; La bondad de ajuste del modelo se estudi&#243; mediante el test de Hosmer y Lemeshow<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar la seguridad del tratamiento se midieron los niveles de calcio y f&#243;sforo analizando la aparici&#243;n hipercalcemia e hiperfosfatemia&#46; La calcemia fue categorizada en cuatro intervalos de la siguiente forma&#58; &#8804;8&#44;5 mg&#47;dl&#44; &#62;8&#44;5 a &#8804;9&#44;5 mg&#47;dl&#44; &#62;9&#44;5 a &#8804;10&#44;5 mg&#47;dl y &#62;10&#44;5 mg&#47;dl&#46; Se estudi&#243; la distribuci&#243;n de los pacientes en cada categor&#237;a&#59; adem&#225;s&#44; se analiz&#243; especialmente la presentaci&#243;n de hipercalcemia moderada &#40;porcentaje de pacientes con un valor &#62;10&#44;2 mg&#47;dl en al menos una visita&#41; que obligaba disminuir la dosis&#44; y de hipercalcemia significativa &#40;porcentaje de pacientes con un valor &#62;10&#44;5 mg&#47;dl&#41; que obligaba a suspensi&#243;n temporal del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y par&#225;metros basales</span></p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente se seleccionaron 99 pacientes que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#59; de ellos&#44; siete pacientes no ten&#237;an datos completos a los seis meses &#40;uno porque abandon&#243; el tratamiento por propia iniciativa y en seis se perdi&#243; el seguimiento antes de la tercera visita&#41;&#46; As&#237;&#44; en el an&#225;lisis final se incluyeron 92 pacientes que hab&#237;an completado el tratamiento de seis meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eran mujeres el 50&#37; y la edad media fue de 73 &#177; 11 a&#241;os&#46; Hubo una mayor frecuencia del grado moderado de ERC &#40;55&#44;4&#37; en ERC 3&#41; que del grave &#40;44&#44;5&#37; en&#160;ERC 4&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la ERC m&#225;s frecuente fue la diabetes &#40;33&#44;7&#37;&#41;&#44; seguida de la vascular &#40;27&#44;6&#37;&#41;&#44; intersticial &#40;5&#44;1&#37;&#41; y poliquistosis renal &#40;3&#44;1&#37;&#41;&#46; Un 28&#44;6&#37; de los casos ten&#237;an etiolog&#237;a no filiada&#46;&#160;La media del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; fue de 30&#44;6 &#177; 6&#44; lo que indica una poblaci&#243;n con sobrepeso&#46; La media de colesterol total 182&#44;3 &#177; 44 mg&#47;dl&#44; de colesterol HDL 51&#44;3 &#177; 15 mg&#47;dl y de colesterol LDL 103&#44;2 &#177; 33 mg&#47;dl&#59; presentan un perfil lip&#237;dico relativamente controlado en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; El 35&#44;7&#37; de los pacientes se encontraba bajo tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; y el 42&#44;9&#37; con antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARA II&#41; por hipertensi&#243;n arterial asociada &#40;HTA&#41; asociada &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de la efectividad del tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">La secuencia de revisiones prevista era trimestral&#44; pero el tiempo medio real transcurrido fue el siguiente&#58; la segunda visita &#40;V2&#41; a las 11&#44;7 &#177; 3 semanas y la tercera vista &#40;V3&#41; a las 25&#44;6 &#177; 6 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis medias de paricalcitol administradas en los tres momentos del estudio fueron las siguientes&#58; en la vista basal se prescribieron 7&#44;4 &#177; 2&#44;4 &#181;g&#47;semana&#44; en la segunda visita 6&#44;8 &#177; 2&#44;4 &#181;g&#47;semana y en la visita final 5&#44;2 &#177; 3&#44;2 &#181;g&#47;semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal variable analizada del estudio se cumpli&#243; en el 54&#44;3&#37; de los pacientes&#44; en quienes se logr&#243;&#160;una disminuci&#243;n igual o superior al 30&#37; en los niveles de la PTHi&#44; en la segunda visita a los tres meses &#40;V2&#41; y que se mantuvo en la tercera visita a los seis meses &#40;V3&#41;&#46;&#160; Adicionalmente&#44; otro 16&#44;3&#37; de los pacientes lograron una disminuci&#243;n igual o mayor del 30&#37; en los niveles de PTHi en la tercera visita &#40;V3&#41;&#44; con lo que el 70&#44;6&#37; de todos los pacientes disminuyeron su PTHi en m&#225;s de un 30&#37;&#44; respecto a los valores basales&#44; a los seis meses&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como los valores de PTHi no siguen una distribuci&#243;n normal&#44; los cambios en la misma los expresamos como mediana y rango intercuart&#237;lico &#40;figura 1&#41;&#46; En la&#160;mediana de la PTHi&#44; se observ&#243; un cambio estad&#237;sticamente significativo entre la visita basal &#160;&#40;V1&#41; y la segunda visita &#40;V2&#41;&#44; pasando de 163 a 109 pg&#47;ml &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; lo que representa una disminuci&#243;n del 33&#44;1&#37;&#59; tambi&#233;n se observ&#243; un cambio estad&#237;sticamente significativo entre la segunda visita &#40;V2&#41; y la tercera &#40;V3&#41; pasando de 109 a 81&#44;5 pg&#47;ml &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; lo que supone otra disminuci&#243;n adicional del 25&#44;2&#37;&#46; En conjunto&#44; para la totalidad de los pacientes&#44; a lo largo de los seis meses del estudio&#44; la mediana de la PTHi disminuy&#243; significativamente desde 163 hasta 81&#44;5 pg&#47;ml &#40;p &#61;&#160;0&#44;001&#41; &#40;tabla 2 y figura 1&#41;&#44; lo que supone una disminuci&#243;n del 50&#44;0&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es interesante se&#241;alar que la disminuci&#243;n conseguida en la PTHi permiti&#243; disminuir proporcionalmente las dosis de paricalcitol&#44; desde 7&#44;4 &#177;<span class="elsevierStyleBold"> </span>2&#44;4 hasta 6&#44;8&#177;3&#44;08&#181;g&#47;semana&#40;V2&#41;y5&#44;2&#177;3&#44;2&#181;g&#47;semana&#40;V3&#41;&#46; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como objetivo secundario&#44; se analiz&#243; tambi&#233;n la efectividad del tratamiento seg&#250;n el cumplimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44;&#160; que tienen en cuenta&#44; adem&#225;s de la PTH&#44; los valores de calcio y de f&#243;sforo&#46; Nuestros pacientes cumplieron los niveles objetivo de las gu&#237;as&#58; la PTHi en un 31&#44;6&#37;&#44; el calcio en un 69&#44;6&#37; y el f&#243;sforo en un 58&#44;7&#37; de los pacientes a los seis meses&#44; aunque s&#243;lo en un 26&#44;1&#37; de los pacientes se lograron los objetivos simult&#225;neamente en los niveles de los tres par&#225;metros &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variaciones del calcio s&#233;rico total &#40;niveles basales de 9&#44;0 &#177; 0&#44;5 mg&#47;dl y finales de 9&#44;2 &#177; 0&#44;7 mg&#47;dl&#41; no fueron estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#61; 0&#44;12&#41;&#46; De forma an&#225;loga&#44; los cambios del f&#243;sforo s&#233;rico &#40;basal de 3&#44;5 &#177; 0&#44;6 mg&#47;dl y final de 3&#44;6 &#177; 0&#44;6 mg&#47;dl&#41; tampoco fueron estad&#237;sticamente significativos &#40;p &#61; 0&#44;2&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco fueron significativos los cambios en la funci&#243;n renal calculada con la diuresis &#40;p &#61; 0&#44;6&#41; o el FGe por Cockroft-Gault &#40;p &#61; 0&#44;6&#41; y por MDRD &#40;p &#61; 0&#44;7&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; pudimos observar peque&#241;as variaciones de los niveles de calcidiol&#44; que debido a los distintos momentos del a&#241;o en que se analizaron&#44; es probable que reflejen cambios estacionales&#46; Sus valores medios aumentaron ligeramente de 16&#44;2 &#177; 8 ng&#47;ml a 18&#44;2 &#177; 10 ng&#47;ml&#44; sin significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;13&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre efectividad del tratamiento y diabetes y grado de enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias significativas&#44; en cuanto al objetivo principal del estudio&#44; entre pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos&#59; dicho objetivo se alcanz&#243; en el 56&#44;2&#37; de los diab&#233;ticos y en el 53&#44;3&#37; de los no diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se analiz&#243; la relaci&#243;n entre la efectividad y el grado de ERC&#44; se detectaron diferencias significativas&#44; ya que se alcanz&#243; el objetivo primario del estudio en el 67&#37; de los pacientes con ERC 4 frente al 44&#37; de los que ten&#237;an ERC 3 &#40;p &#61; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros factores asociados con la efectividad&#58; asociaciones univariantes y multivariantes</span></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica univariante se encontr&#243; una asociaci&#243;n significativa positiva entre la variable principal de eficacia &#40;probabilidad de &#233;xito del tratamiento&#41; y la mayor afectaci&#243;n renal &#40;ERC 4 frente a ERC 3&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 2&#44;52&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 1&#44;07-5&#44;97&#41; y los mayores niveles basales de PTHi &#40;OR&#58; 1&#44;02&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;01-1&#44;03&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; a mayor IMC &#40;OR&#58; 0&#44;87&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;79-0&#44;95&#41;&#44; a mayor aclaramiento de creatinina &#40;OR&#58; 0&#44;97&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;93-0&#44;99&#41; o con mayor estimaci&#243;n de FGe por f&#243;rmula de de Cockroft-Gault &#40;OR&#58; 0&#44;95&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;91-0&#44;99&#41;&#44; la probabilidad de &#233;xito del tratamiento fue menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante se eligi&#243; la PTHi basal como variable explicativa por ser la que mostr&#243; la m&#225;s alta significaci&#243;n estad&#237;stica en el estudio de su asociaci&#243;n con el logro del objetivo del estudio&#46; Se incluy&#243;&#44; adem&#225;s&#44; en el modelo multivariante el IMC como variable adicional y se ajust&#243; la ecuaci&#243;n por las variables de sexo y edad&#46; El modelo resultante present&#243; un buen ajuste&#46; Se obtuvo como resultado un aumento del 2&#37; del &#233;xito del tratamiento por cada unidad de aumento de la PTHi basal &#40;OR&#58; 1&#44;02&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;01-1&#44;03&#41; y una disminuci&#243;n del 17&#37; por cada unidad que aumenta el valor del IMC &#40;OR&#58; 0&#44;83&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;75-0&#44;93&#41;&#46; En ambos casos los resultados son independientes de la edad o del sexo de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguridad del tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes presentaron niveles de calcemia entre 8&#44;5 y 9&#44;5 mg&#47;dl durante el seguimiento&#58; un 72&#44;4&#37; en el segundo control &#40;V2&#41; y un 69&#44;6&#37; en el tercer control &#40;V3&#41;&#46;&#160;S&#243;lo dos pacientes presentaron valores de calcio superiores a 10&#44;5 mg&#47;dl&#44; lo que represent&#243; un 2&#44;1&#37; de los pacientes&#46; Por otra parte&#44; en cinco pacientes se observaron niveles de calcio superiores a 10&#44;2 mg&#47;dl&#160; &#40;un caso en la V2 y cuatro en la V3&#41;&#44; lo que represent&#243; el 5&#44;4&#37; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se observaron valores de calcio inferiores a 8&#44;5 mg&#47;dl en el 9&#44;2&#37; de&#160;los pacientes en V2 y en el 8&#44;7&#37; de los pacientes en V3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variaciones de las medias de calcio y de f&#243;sforo a lo largo del estudio no fueron estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros efectos adversos</span></p><p class="elsevierStylePara">En tres pacientes &#40;3&#44;06&#37;&#41;&#44; que recib&#237;an numerosos medicamentos&#44; aparecieron s&#237;ntomas pasajeros de n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos que atribuyeron al f&#225;rmaco&#44; pero&#44; por su car&#225;cter transitorio&#44; no fue preciso suspender la medicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un paciente&#44; tambi&#233;n con numerosos f&#225;rmacos administrados de forma simult&#225;nea&#44; abandon&#243; el tratamiento &#40;1&#44;02&#37;&#41; en el tercer control por decisi&#243;n propia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos recogidos en este trabajo&#44; procedentes de la pr&#225;ctica de nuestra consulta&#44; y a los que retrospectivamente se les aplicaron criterios de an&#225;lisis similares a los descritos en la literatura&#44; muestran una alta efectividad del paricalcitol cuando se administra en r&#233;gimen diario para el control del HPTS en pacientes con ERC en estadios 3 y 4 con cambios no significativos en la calcemia y en la fosforemia&#46; &#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros pacientes hubo una considerable disminuci&#243;n de la mediana de la PTHi desde los valores basales &#40;163 pg&#47;ml&#41; hasta el final del estudio &#40;81&#44;5 pg&#47;ml&#41; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; lo que represent&#243; una disminuci&#243;n del 50&#44;0&#37;&#46; Esta apreciable disminuci&#243;n cuantitativa permiti&#243; que se cumpliera el objetivo principal del estudio en el 54&#44;3&#37; de los pacientes&#44; quienes lograron bajar los niveles de la PTHi &#8805;30&#37; a los tres meses y mantuvieron esta disminuci&#243;n a los seis meses&#44; es decir&#44; tuvieron dos disminuciones consecutivas respecto a los valores basales&#46; Nuestros resultados son comparativamente de menor magnitud que los mostrados en el estudio de Coyne&#44; en el cual el 90&#37; de los pacientes alcanz&#243; un objetivo similar<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Creemos que estas diferencias pueden explicarse porque las condiciones de ambos estudios son distintas&#46; El estudio de Coyne es un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; con un objetivo primario fijado prospectivamente&#44; mientras que el nuestro tiene la limitaci&#243;n de realizarse en las condiciones de una consulta cl&#237;nica hospitalaria normal y los datos se estudiaron de forma retrospectiva&#46; Adem&#225;s&#44; en el citado estudio se part&#237;a de mayores niveles de PTH que en el nuestro y&#44; por esta raz&#243;n&#44; los pacientes recibieron dosis medias de paricalcitol mayores que los nuestros&#46; Finalmente&#44; los intervalos de tiempo del estudio de Coyne y el tiempo de seguimiento eran diferentes a los nuestros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto observado en nuestros pacientes es que hubo una disminuci&#243;n de la PTHi mayor entre la visita basal &#40;V1&#41; y la segunda visita &#40;V2&#41; &#40;del 35&#44;5&#37;&#41; que entre la segunda visita &#40;V2&#41; y la tercera &#40;V3&#41; &#40;del 24&#44;4&#37;&#41;&#46; Esto coincide con estudios previos en los que se han observado descensos en los niveles de la PTHi del 30&#37; en los dos primeros meses con descensos menores y progresivos en los meses siguientes<span class="elsevierStyleSup">18&#44;22&#44;25</span>&#46; En total&#44; observamos una disminuci&#243;n de la mediana de la PTHi desde sus niveles basales hasta el final del estudio de un 50&#44;0&#37; &#40;V1 frente a V3&#41;&#46; Esto permiti&#243; que un 70&#44;6&#37; de los pacientes lograran reducir su PTHi m&#225;s de un 30&#37; a los seis meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta reducci&#243;n permite ser comparada con otros estudios similares&#46; En un estudio&#160; abierto multic&#233;ntrico de larga duraci&#243;n con paricalcitol oral se observ&#243; una disminuci&#243;n progresiva de la PTHi hasta el mes decimotercero de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En otros estudios los efectos de paricalcitol han sido comparados con calcitriol&#44; un an&#225;logo de la vitamina D no selectivo&#44; observ&#225;ndose disminuciones en la PTHi significativamente mayores y m&#225;s r&#225;pidas con paricalcitol que con calcitriol<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; En otro estudio reciente llevado a cabo con pacientes en hemodi&#225;lisis que recib&#237;an cinacalcet asociado a paricalcitol&#44; en el 40&#44;5&#37; de ellos se produjo una disminuci&#243;n de la PTHi del 50&#37;&#44; de magnitud comparable a la de nuestros pacientes que s&#243;lo recib&#237;an paricalcitol<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; las importantes disminuciones de la PTHi en nuestros pacientes permitieron ir reduciendo paulatinamente las dosis de paricalcitol desde una media semanal al comienzo de 7&#44;4 &#181;g a una media de 5&#44;2 &#181;g al final&#44; con el m&#225;ximo grado de control de la PTHi&#46; Esto supone reducir las dosis un 29&#44;7&#37; en el per&#237;odo de seis meses que dur&#243; el estudio&#44; como refieren otros autores&#46; En un estudio prospectivo&#44; abierto y de larga duraci&#243;n la dosis de paricalcitol pudo ser reducida significativamente a lo largo del estudio manteni&#233;ndose la supresi&#243;n de la PTHi<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra forma de analizar los efectos del tratamiento sobre los trastornos del metabolismo mineral es evaluar el cumplimiento de los valores considerados &#243;ptimos por distintas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica como la K&#47;DOQI propuesta por la National&#160;Kidney Foundation americana<span class="elsevierStyleSup">29</span> y las gu&#237;as de la S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Al final del per&#237;odo estudiado&#44; y seg&#250;n ambas gu&#237;as&#44; el 31&#44;6&#37; de nuestros pacientes se encontraron dentro del rango para la PTHi&#44; el 66&#44;9&#37; dentro del rango&#160;para la calcemia y el 58&#44;7&#37; dentro del rango para la fosforemia&#46; Y en el 26&#44;1&#37; de los pacientes se lograron los objetivos simult&#225;neamente en los niveles de los tres par&#225;metros&#46; Debe destacarse que el algoritmo de tratamiento de nuestros pacientes seg&#250;n los niveles de PTHi no se dise&#241;&#243; de manera prospectiva para alcanzar los m&#225;rgenes propuestos por estas gu&#237;as&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace tiempo se conocen las dificultades de alcanzar los criterios de las K&#47;DOQI que literalmente se describen como una &#171;batalla penosa&#187; o &#171;cuesta arriba&#187;&#46; Y apenas publicadas estas gu&#237;as se comprob&#243; que eran pocos los pacientes que las cumpl&#237;an&#59; en uno de los primeros estudios en pacientes en hemodi&#225;lisis las cumpl&#237;a para la PTHi un 20&#37;&#44; y s&#243;lo un 8&#37; para los tres par&#225;metros de manera simult&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; En el estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol de la S&#46;E&#46;N&#46; conocido como OSERCE II&#44; que incluy&#243; a pacientes con ERC no en di&#225;lisis de 39 centros&#44; se observ&#243; que estaban dentro del rango de las gu&#237;as K&#47;DOQI&#160; un 30&#37; para la PTHi&#44; un 35&#44;6&#37; para el calcio y un 76&#44;5&#37; para el f&#243;sforo&#46; En este estudio se resalt&#243; la dificultad de disminuir la PTH&#44; sobre todo al compararlo con otro similar de los mismos autores&#44; hecho tres a&#241;os antes&#44; y en el que se consigui&#243; una disminuci&#243;n de la PTHi similar<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; De igual manera&#44; en otro estudio de nuestro grupo se recogieron los datos del Sistema de Informaci&#243;n de Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplante Andaluza &#40;SICATA&#41; de los a&#241;os 2007&#44; 2008 y 2009 referentes al control de la PTHi de acuerdo con las K&#47;DOQI en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; encontr&#225;ndose dentro del rango de PTHi el 32&#44;4&#37; &#40;a&#241;os 2007 y 2008&#41; y el 35&#37; &#40;a&#241;o 2009&#41;&#46; Debe destacarse tambi&#233;n que los tres par&#225;metros&#44; calcio&#44; f&#243;sforo y PTHi&#44; s&#243;lo se encontraron en rango simult&#225;neamente entre un 13&#44;5 y un 15&#37;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Finalmente&#44; en otro estudio multic&#233;ntrico italiano &#40;The Italian FARO Survey&#41; en el que participaron 2&#46;637 pacientes de 28 centros de hemodi&#225;lisis&#44; tambi&#233;n se muestra la dificultad de alcanzar los rangos de las K&#47;DOQI&#44; ya que el 26&#44;8&#37; de los pacientes ten&#237;an la PTHi en rango&#44; en los datos basales y el 32&#37; a los 18 meses<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; As&#237; pues&#44; tanto en di&#225;lisis como en ERC no en di&#225;lisis&#44; es dif&#237;cil alcanzar los objetivos de las gu&#237;as como muestran estos trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; en nuestro estudio y de forma complementaria&#44; tambi&#233;n evaluamos los distintos factores que pod&#237;an tener que ver en la respuesta al tratamiento&#46; En cuanto a la consecuci&#243;n de la disminuci&#243;n &#8805;30&#37; de la PTHi no hubo diferencias entre pacientes diab&#233;ticos &#40;56&#44;2&#37; de &#233;xito&#41; y no diab&#233;ticos &#40;53&#44;3&#37; de &#233;xito&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hubo una mayor efectividad del tratamiento en pacientes con ERC&#160; 4 respecto a los de ERC 3&#44; tanto en el objetivo principal del estudio como en medidas secundarias &#40;disminuci&#243;n de la PTHi en al menos una visita&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados obtenidos mediante regresi&#243;n log&#237;stica confirman una asociaci&#243;n entre la efectividad del tratamiento y el grado de ERC &#40;mayor efectividad en ERC 4&#44; o menor aclaramiento de creatinina&#44; o menor estimaci&#243;n de Cockroft o menor MDRD&#41;&#46; Una explicaci&#243;n posible es que resulte m&#225;s dif&#237;cil hacer descender la PTHi hasta su rango normal cuanto m&#225;s cerca est&#233; de &#233;l&#44; y m&#225;s f&#225;cil cuanto m&#225;s alejada est&#233; del mismo&#44; al menos en hiperparatiroidismo precoz donde no haya m&#225;s que hiperplasia difusa de las gl&#225;ndulas paratiroides y &#233;stas sean suficientemente sensibles a la activaci&#243;n de los receptores de la vitamina D &#40;RVD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n con el IMC mostr&#243; que cuanto mayor era este &#237;ndice la probabilidad de &#233;xito del tratamiento era menor&#46; Otros autores&#44; en un trabajo reciente&#44; tambi&#233;n observan que el IMC condiciona una peor respuesta al paricalcitol oral en la insuficiencia renal antes de la di&#225;lisis&#44; y que la obesidad es un factor de mala respuesta al tratamiento como vimos en nuestros pacientes<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis mediante un modelo multivariante mostr&#243; similares resultados&#44; es decir&#44; que la efectividad del tratamiento aumentaba a mayor nivel de la PTHi basal y disminu&#237;a al aumentar el IMC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; los riesgos m&#225;s frecuentes de los tratamientos con an&#225;logos de la vitamina D en los pacientes con ERC en estadios 3 y 4 son los de producir hipercalcemia&#44; hiperfosforemia y aumento del producto Ca x P&#46; Se sabe que la activaci&#243;n selectiva de los RVD&#44; como lo hace el paricalcitol&#44; producen menor absorci&#243;n intestinal de estos iones disminuyendo notablemente estos riesgos como se vio en el trabajo de Coyne<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Es un dato&#160;relevante de nuestro estudio&#44; que el tratamiento con paricalcitol&#44; adem&#225;s de su efectividad&#44; permiti&#243; un manejo del f&#225;rmaco seguro&#44; ya que s&#243;lo aparecieron cinco casos hipercalcemia moderada &#62;10&#44;2 mg&#47;dl &#40;5&#44;4&#37; de los pacientes&#41; y que represent&#243; el 2&#44;6&#37; de todas las determinaciones anal&#237;ticas en los seis meses de seguimiento&#46; Adem&#225;s&#44; en dos casos &#40;2&#44;1&#37; de los pacientes&#41; observamos una hipercalcemia grave &#62;10&#44;5 mg&#47;dl que oblig&#243; a suspensi&#243;n transitoria del f&#225;rmaco&#46; De manera similar a lo referido en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; se observ&#243; un ligero incremento medio en los niveles de calcio de 0&#44;1-0&#44;2 mg&#47;dl que no fueron estad&#237;sticamente significativos&#46; No se observaron cambios significativos en los niveles de f&#243;sforo&#44; ni ninguna determinaci&#243;n con hiperfosfatemia&#46; Nuestros datos son comparables a los de&#160;otros estudios en los que la incidencia de efectos adversos&#44; hipercalcemia&#44; hiperfosfatemia y elevaciones del producto calcio-f&#243;sforo fue similar&#160; entre pacientes en el grupo del paricalcitol o del placebo<span class="elsevierStyleSup">14&#44;22&#44;25&#44;26</span>&#46; Es interesante se&#241;alar que&#44; dada la especial relevancia que est&#225; adquiriendo la activaci&#243;n selectiva de los RVD&#44; tanto en la protecci&#243;n de la calcificaci&#243;n vascular<span class="elsevierStyleSup">36</span> como por sus potenciales efectos pleiotr&#243;picos<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> creemos que nuestra experiencia con este f&#225;rmaco&#44; en lo que se refiere a efectividad y seguridad&#44; podr&#237;a ser de especial utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El otro problema que debe tenerse en cuenta con los tratamientos es la tolerancia global a estas sustancias&#46; En nuestro trabajo se pudo observar que el paricalcitol fue muy bien tolerado&#44; ya que la incidencia de efectos adversos&#44; principalmente de tipo gastrointestinal&#44; tambi&#233;n fue muy escasa y de intensidad leve&#59; se resolvieron sin suspender el tratamiento en pocas semanas&#44; apareciendo en s&#243;lo tres pacientes &#40;el 3&#44;06&#37;&#41;&#46; Un solo paciente &#40;el 1&#44;02&#37;&#41;&#44; que tomaba abundante medicaci&#243;n&#44; abandon&#243; el tratamiento por decisi&#243;n propia refiriendo sensaci&#243;n de malestar general y n&#225;useas&#44; pero no v&#243;mitos&#46; Ninguno de los controles anal&#237;ticos mostr&#243; alguna alteraci&#243;n que explicara los s&#237;ntomas que el paciente refiri&#243;&#46; Datos semejantes se encuentran en otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; nuestros datos sugieren que en las condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en nuestras consultas&#44; el paricalcitol oral puede utilizarse como tratamiento de elecci&#243;n en el hiperparatiroidismo precoz de pacientes con&#160;ERC en estadios 3 y 4&#44; con suficiente grado de eficiencia&#44; seguridad y tolerancia&#44;&#160;pudiendo esperarse unos resultados cl&#237;nicos comparables a los de los ensayos controlados que se han publicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal esfuerzo de este estudio ha sido intentar aplicar a la pr&#225;ctica cl&#237;nica usual los conocimientos de las investigaciones rigurosas&#44; prospectivas y con grupo control&#44; por lo que se reconocen como limitaciones del mismo&#44; en primer lugar&#44; la dificultad de validaci&#243;n de nuestros datos por los escasos estudios previos en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica similar al nuestro&#59; en segundo lugar&#44; el n&#250;mero escaso de pacientes tratados y&#44; en tercer lugar&#44; la falta de un seguimiento a m&#225;s largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11030&#95;108&#95;18638&#95;es&#95;11030&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11030_108_18638_es_11030_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y par&#225;metros basales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y par&#225;metros basales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11030&#95;108&#95;20383&#95;es&#95;11030&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11030_108_20383_es_11030_t2.jpg" alt="Cambios en las variables principales en las tres visitas "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Cambios en las variables principales en las tres visitas </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11030&#95;108&#95;20384&#95;es&#95;11030&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11030_108_20384_es_11030_f1.jpg" alt="Valores de PTHi &#40;expresados como mediana y rango intercuart&#237;lico&#41; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Valores de PTHi &#40;expresados como mediana y rango intercuart&#237;lico&#41; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11030&#95;108&#95;20386&#95;es&#95;11030&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11030_108_20386_es_11030_f2.jpg" alt=" Porcentaje de pacientes que tras los seis meses de tratamiento cumplieron con los valores recomendados por las gu&#237;as K&#47;DOQI para los valores de calcio&#44; f&#243;sforo y PTHi"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Porcentaje de pacientes que tras los seis meses de tratamiento cumplieron con los valores recomendados por las gu&#237;as K&#47;DOQI para los valores de calcio&#44; f&#243;sforo y PTHi</p>"
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Efectividad del tratamiento con paricalcitol por vía oral en pacientes con enfermedad renal crónica en etapas anteriores a la diálisis
Effectiveness of treatment with oral paricalcitol in patients with pre-dialysis chronic kidney disease
José Gregogio Hervás Sáncheza, José Gregorio Hervás Sánchezb, María Dolores Prados Garridob, Aurora Polo Moyanob, Sebastian Cerezo Moralesb
a Servicio de Nefrología, H. Universitario San Cecilio, Granada, Spain,
b Servicio de Nefrología, H. Universitario San Cecilio, Granada,
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d&#233;ficit de calcitriol&#44; hiperfosfatemia e hipocalcemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con algunas observaciones&#44; en niveles iniciales de ERC&#44; &#40;FG &#62;70 ml&#47;min&#41;&#44; un aumento de la fosforemia que s&#243;lo se detecta tras sobrecarga de f&#243;sforo despu&#233;s de la ingesta&#44;&#160;explicar&#237;a la aparici&#243;n precoz del HPTS<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Pero&#44; aunque la disminuci&#243;n de calcio y los aumentos puntuales del f&#243;sforo tienen un indudable papel en el est&#237;mulo de las gl&#225;ndulas paratiroideas&#44; lo que observamos regularmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es que los niveles de calcio y f&#243;sforo s&#233;rico se encuentran dentro de los rangos de la normalidad hasta fases relativamente avanzadas de la ERC<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; se ha descubierto un nuevo factor patog&#233;nico en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el FGF-23 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Fibroblast Growth Factor 23</span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> y&#44; aunque se desconocen muchos detalles de su mecanismo de acci&#243;n&#44; esta fosfatonina&#44; que se sintetiza principalmente en el hueso&#44; servir&#237;a para eliminar una hipot&#233;tica sobrecarga de f&#243;sforo mediante su acci&#243;n fosfat&#250;rica a la vez que disminuye la s&#237;ntesis de calcitriol<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El HPTS y las alteraciones del metabolismo mineral&#160;producen dos tipos principales de consecuencias cl&#237;nicas&#58; unas&#44; en el sistema musculoesquel&#233;tico y otras&#44; en el sistema cardiovascular&#46;&#160;Las primeras debidas al aumento en el remodelado &#243;seo&#44; cuya lesi&#243;n habitual la oste&#237;tis fibrosa&#44; con p&#233;rdida de masa &#243;sea e integridad estructural de los huesos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Estas lesiones de osteodistrofia renal han sido documentadas por biopsias &#243;seas en estadios muy precoces de ERC<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Las segundas se asocian con el riesgo aumentado de calcificaci&#243;n cardiovascular&#44; en la que la toxicidad vascular del f&#243;sforo ocupa un papel relevante<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento usual del HPTS comprende restricci&#243;n de f&#243;sforo en la dieta&#44; captores &#160;del f&#243;sforo y la administraci&#243;n de activadores del receptor de la vitamina D&#46; M&#225;s recientemente se ha a&#241;adido a nuestro arsenal terap&#233;utico el calcimim&#233;tico cinacalcet&#44; que activa el receptor del calcio e inhibe la secreci&#243;n de PTH&#44; adem&#225;s de poseer otros efectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;logo de la vitamina D m&#225;s usado es el calcitriol&#44; pero de los datos disponibles se deduce que tiene una importante limitaci&#243;n&#44; ya que aumenta la absorci&#243;n de calcio y f&#243;sforo&#44; con el consiguiente riesgo de hipercalcemia&#44; lo que podr&#237;a causar&#44; en determinadas circunstancias&#44; un aumento de las calcificaciones vasculares y del riesgo de mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por este motivo se han desarrollado nuevos f&#225;rmacos que activan el receptor de la vitamina D pero con menor efecto en la absorci&#243;n intestinal del calcio y el f&#243;sforo&#46; El paricalcitol es un f&#225;rmaco de tercera generaci&#243;n que activa los receptores de la vitamina D &#40;AsRVD&#41; de forma selectiva dependiendo del tejido<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">Experimentalmente se ha comprobado que suprime la secreci&#243;n de la PTH&#44; pero con cambios m&#237;nimos en la calcemia y en la fosforemia<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Adem&#225;s&#44; existen evidencias en modelos animales que muestran que el tratamiento con paricalcitol no aumenta la expresi&#243;n de marcadores procalcificantes en las c&#233;lulas del m&#250;sculo liso vascular&#44; a diferencia de lo que ocurre con los an&#225;logos de la vitamina D&#44;&#160;que s&#237; sobreexpresan algunos de estos marcadores aumentando la calcificaci&#243;n vascular&#46; Este efecto protector de la calcificaci&#243;n vascular propio del paricalcitol es independiente de los niveles s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo y PTH<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos ensayos cl&#237;nicos y estudios postautorizaci&#243;n han demostrado que el paricalcitol es capaz de controlar el HPTS con menores efectos de hipercalcemia e hiperfosfatemia que el calcitriol en pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">14-26</span>&#46; Es muy relevante el hecho encontrado en un conocido trabajo&#44; referido a pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; a los que se cambi&#243; el calcitriol por paricalcitol&#44; observ&#225;ndose en un seguimiento a dos a&#241;os un aumento en su supervivencia<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; existe poca experiencia cl&#237;nica recogida en pacientes no en di&#225;lisis&#44; con hiperparatiroidismo precoz&#44; tratados con paricalcitol&#44; lo que constituy&#243; la motivaci&#243;n para realizar este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PA<span class="elsevierStyleBold">CIENTES Y M&#201;TODOS</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron pacientes de m&#225;s de 18 a&#241;os&#44; estables&#44; sin enfermedad grave concomitante&#44; con un diagn&#243;stico de ERC establecida en estadios 3 y 4 que fueron remitidos por primera vez a la Consulta de Nefrolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico San Cecilio de Granada desde atenci&#243;n primaria u otra consulta de nuestro hospital&#44; entre octubre de 2008 y junio de 2010&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El criterio de inclusi&#243;n fue presentar HPTS con valores de hormona paratiroidea intacta &#40;PTHi&#41; &#62;70 pg&#47;ml en pacientes ERC 3 y PTHi &#62;110 pg&#47;ml y en ERC 4&#46; Los pacientes fueron excluidos si ten&#237;an calcio s&#233;rico total &#62;9&#44;5 mg&#47;dl o si hab&#237;an recibido tratamiento con vitamina D o an&#225;logos de la vitamina D&#44; o con captores del f&#243;sforo con sales de calcio o con f&#225;rmacos que pudieran alterar el metabolismo del calcio o del hueso como bifosfonatos y&#47;o calcitonina en los seis meses previos&#46; Asimismo&#44; se excluyeron pacientes con comorbilidades importantes o con incapacidad para seguir el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos y par&#225;metros de valoraci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio fue establecer la efectividad y la seguridad de la administraci&#243;n de paricalcitol oral en pacientes con ERC 3 y 4 &#40;filtrado glomerular estimado &#91;FGe&#93; por MDRD 59-30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178; y FGe&#160; por MDRD 29-15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#41;&#44; en las condiciones habituales de pr&#225;ctica cl&#237;nica en nuestro centro&#46; Se analiz&#243; retrospectivamente nuestra experiencia cl&#237;nica&#44; considerando como principal variable del an&#225;lisis&#44; siguiendo lo descrito previamente<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; la efectividad de paricalcitol oral&#44; para conseguir dos disminuciones consecutivas respecto a las cifras basales de la PTHi del 30&#37; o superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron como variables secundarias de efectividad el porcentaje de pacientes que cumpli&#243; los criterios de las gu&#237;as de la Socviedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; y las Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative &#40;K&#47;DOQI&#41;&#44; incluyendo la&#160;PTHi&#160;&#60;70 pg&#47;ml &#40;ERC 3&#41; y la PTHi &#60;110 pg&#47;ml &#40;ERC 4&#41;&#44; el calcio en rango &#40;8&#44;4-9&#44;5 mg&#47;dl&#41; y el f&#243;sforo&#160;en rango &#40;2&#44;7-4&#44;6 mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; se analiz&#243; la relaci&#243;n entre el &#233;xito del tratamiento y diferentes variables de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal variable de seguridad del estudio fue el seguimiento de los valores de calcio total para detectar la presencia de una hipercalcemia con calcio total &#62;10&#44;5 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procedimientos de seguimiento y medicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; retrospectivamente el seguimiento del tratamiento durante seis meses&#44; comparando los datos de la visita basal &#40;V1&#41; con dos controles sucesivos con intervalos de tres meses&#44; &#40;V2&#41; segunda visita y &#40;V3&#41; tercera visita&#46; A los seis meses de seguimiento se hizo un an&#225;lisis retrospectivo de los datos&#46; El diagn&#243;stico&#44; la prescripci&#243;n y el seguimiento fueron llevados a cabo por un solo m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis inicial de paricalcitol se determin&#243; seg&#250;n las concentraciones basales de PTHi en funci&#243;n de lo descrito en otro estudio<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Se eligi&#243; una pauta de administraci&#243;n diaria&#44; administr&#225;ndose&#44; como dosis inicial&#44; 1 &#181;g una vez al d&#237;a&#44; cuando la PTHi era inferior o igual a 500 pg&#47;ml&#44; y&#160;2 &#181;g una vez al d&#237;a cuando la PTHi era superior a 500 pg&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las siguientes visitas trimestrales&#44; se fue modificando la dosis seg&#250;n la respuesta de la PTHi siguiendo la pauta habitual en nuestra consulta&#46; Si la reducci&#243;n de PTHi es &#60;15 &#37; se aumenta la dosis al doble&#44; si la reducci&#243;n es del 30 al 60 &#37; se mantiene y si la reducci&#243;n es&#160;&#62;60&#37; se disminuye la dosis a la mitad&#46;&#160;Si el calcio s&#233;rico es &#62;10&#44;2 mg&#47;dl se disminuye la dosis y si es &#62;10&#44;5 mg&#47;dl se suspende temporalmente&#44; haci&#233;ndose determinaciones quincenales de calcio y reinici&#225;ndose el tratamiento tras la normalizaci&#243;n de la calcemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos cl&#237;nicos de los pacientes figuraban en su historia cl&#237;nica informatizada y centralizada del hospital&#46; De ella se extrajeron los analizados en el estudio que se volcaron en una ficha de tratamiento estad&#237;stico&#44; incluyendo&#44; edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; etiolog&#237;a de la ERC&#44; tratamientos concomitantes&#44; niveles de calcio s&#233;rico&#44; f&#243;sforo s&#233;rico&#44; colesterol total&#44; colesterol HDL&#44; colesterol LDL&#44; triglic&#233;ridos&#44; hemoglobina&#44; aclaramiento de creatinina calculado&#44; FGe por Cockroft-Gault&#44;&#160; FGe por MDRD y niveles de calcidiol &#40;25-OH vitamina D&#41;&#46; Previamente se pidi&#243; a los pacientes autorizaci&#243;n para el uso inform&#225;tico de sus datos para el an&#225;lisis con compromiso de confidencialidad&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles s&#233;ricos de calcio total y de f&#243;sforo&#44; as&#237; como el resto de par&#225;metros anal&#237;ticos&#44; se midieron con autoanalizador siguiendo los procedimientos del laboratorio del hospital&#46; Los valores de calcio referidos en el presente estudio se expresan como calcio total sin corregir con los niveles de prote&#237;nas o alb&#250;mina s&#233;ricas&#46; La determinaci&#243;n de la PTH se llev&#243; a cabo mediante electroquimioluminiscencia &#40;EQL Elecsys PTH de Roche&#41; y se corrigieron los resultados con el coeficiente 0&#44;97 para expresarlas como IRMA NICHOLS seg&#250;n las gu&#237;as K&#47;DOQI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis descriptivo de las variables categ&#243;ricas calculando la frecuencia de cada una de ellas&#46; En las variables cuantitativas&#44; se calcularon la media y la desviaci&#243;n t&#237;pica cuando segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#44; y la mediana y el rango intercuart&#237;lico cuando no ten&#237;an una distribuci&#243;n normal&#46; Algunas variables cuantitativas fueron categorizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La significaci&#243;n estad&#237;stica se evalu&#243; mediante la chi-cuadrado &#40;variables categ&#243;ricas&#41;&#44; la t de Student o la prueba no param&#233;trica de Wilcoxon seg&#250;n procediera &#40;variables cuantitativas&#41;&#46; El an&#225;lisis de asociaci&#243;n univariante se realiz&#243; mediante el test de la chi-cuadrado&#44; el de la t de Student o el de la U de Mann-Whitney&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; la relaci&#243;n entre el &#233;xito del tratamiento y diferentes variables mediante regresi&#243;n log&#237;stica de forma univariante o multivariante&#46; La bondad de ajuste del modelo se estudi&#243; mediante el test de Hosmer y Lemeshow<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar la seguridad del tratamiento se midieron los niveles de calcio y f&#243;sforo analizando la aparici&#243;n hipercalcemia e hiperfosfatemia&#46; La calcemia fue categorizada en cuatro intervalos de la siguiente forma&#58; &#8804;8&#44;5 mg&#47;dl&#44; &#62;8&#44;5 a &#8804;9&#44;5 mg&#47;dl&#44; &#62;9&#44;5 a &#8804;10&#44;5 mg&#47;dl y &#62;10&#44;5 mg&#47;dl&#46; Se estudi&#243; la distribuci&#243;n de los pacientes en cada categor&#237;a&#59; adem&#225;s&#44; se analiz&#243; especialmente la presentaci&#243;n de hipercalcemia moderada &#40;porcentaje de pacientes con un valor &#62;10&#44;2 mg&#47;dl en al menos una visita&#41; que obligaba disminuir la dosis&#44; y de hipercalcemia significativa &#40;porcentaje de pacientes con un valor &#62;10&#44;5 mg&#47;dl&#41; que obligaba a suspensi&#243;n temporal del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y par&#225;metros basales</span></p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente se seleccionaron 99 pacientes que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#59; de ellos&#44; siete pacientes no ten&#237;an datos completos a los seis meses &#40;uno porque abandon&#243; el tratamiento por propia iniciativa y en seis se perdi&#243; el seguimiento antes de la tercera visita&#41;&#46; As&#237;&#44; en el an&#225;lisis final se incluyeron 92 pacientes que hab&#237;an completado el tratamiento de seis meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eran mujeres el 50&#37; y la edad media fue de 73 &#177; 11 a&#241;os&#46; Hubo una mayor frecuencia del grado moderado de ERC &#40;55&#44;4&#37; en ERC 3&#41; que del grave &#40;44&#44;5&#37; en&#160;ERC 4&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la ERC m&#225;s frecuente fue la diabetes &#40;33&#44;7&#37;&#41;&#44; seguida de la vascular &#40;27&#44;6&#37;&#41;&#44; intersticial &#40;5&#44;1&#37;&#41; y poliquistosis renal &#40;3&#44;1&#37;&#41;&#46; Un 28&#44;6&#37; de los casos ten&#237;an etiolog&#237;a no filiada&#46;&#160;La media del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; fue de 30&#44;6 &#177; 6&#44; lo que indica una poblaci&#243;n con sobrepeso&#46; La media de colesterol total 182&#44;3 &#177; 44 mg&#47;dl&#44; de colesterol HDL 51&#44;3 &#177; 15 mg&#47;dl y de colesterol LDL 103&#44;2 &#177; 33 mg&#47;dl&#59; presentan un perfil lip&#237;dico relativamente controlado en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; El 35&#44;7&#37; de los pacientes se encontraba bajo tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; y el 42&#44;9&#37; con antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARA II&#41; por hipertensi&#243;n arterial asociada &#40;HTA&#41; asociada &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de la efectividad del tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">La secuencia de revisiones prevista era trimestral&#44; pero el tiempo medio real transcurrido fue el siguiente&#58; la segunda visita &#40;V2&#41; a las 11&#44;7 &#177; 3 semanas y la tercera vista &#40;V3&#41; a las 25&#44;6 &#177; 6 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis medias de paricalcitol administradas en los tres momentos del estudio fueron las siguientes&#58; en la vista basal se prescribieron 7&#44;4 &#177; 2&#44;4 &#181;g&#47;semana&#44; en la segunda visita 6&#44;8 &#177; 2&#44;4 &#181;g&#47;semana y en la visita final 5&#44;2 &#177; 3&#44;2 &#181;g&#47;semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal variable analizada del estudio se cumpli&#243; en el 54&#44;3&#37; de los pacientes&#44; en quienes se logr&#243;&#160;una disminuci&#243;n igual o superior al 30&#37; en los niveles de la PTHi&#44; en la segunda visita a los tres meses &#40;V2&#41; y que se mantuvo en la tercera visita a los seis meses &#40;V3&#41;&#46;&#160; Adicionalmente&#44; otro 16&#44;3&#37; de los pacientes lograron una disminuci&#243;n igual o mayor del 30&#37; en los niveles de PTHi en la tercera visita &#40;V3&#41;&#44; con lo que el 70&#44;6&#37; de todos los pacientes disminuyeron su PTHi en m&#225;s de un 30&#37;&#44; respecto a los valores basales&#44; a los seis meses&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como los valores de PTHi no siguen una distribuci&#243;n normal&#44; los cambios en la misma los expresamos como mediana y rango intercuart&#237;lico &#40;figura 1&#41;&#46; En la&#160;mediana de la PTHi&#44; se observ&#243; un cambio estad&#237;sticamente significativo entre la visita basal &#160;&#40;V1&#41; y la segunda visita &#40;V2&#41;&#44; pasando de 163 a 109 pg&#47;ml &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; lo que representa una disminuci&#243;n del 33&#44;1&#37;&#59; tambi&#233;n se observ&#243; un cambio estad&#237;sticamente significativo entre la segunda visita &#40;V2&#41; y la tercera &#40;V3&#41; pasando de 109 a 81&#44;5 pg&#47;ml &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; lo que supone otra disminuci&#243;n adicional del 25&#44;2&#37;&#46; En conjunto&#44; para la totalidad de los pacientes&#44; a lo largo de los seis meses del estudio&#44; la mediana de la PTHi disminuy&#243; significativamente desde 163 hasta 81&#44;5 pg&#47;ml &#40;p &#61;&#160;0&#44;001&#41; &#40;tabla 2 y figura 1&#41;&#44; lo que supone una disminuci&#243;n del 50&#44;0&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es interesante se&#241;alar que la disminuci&#243;n conseguida en la PTHi permiti&#243; disminuir proporcionalmente las dosis de paricalcitol&#44; desde 7&#44;4 &#177;<span class="elsevierStyleBold"> </span>2&#44;4 hasta 6&#44;8&#177;3&#44;08&#181;g&#47;semana&#40;V2&#41;y5&#44;2&#177;3&#44;2&#181;g&#47;semana&#40;V3&#41;&#46; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como objetivo secundario&#44; se analiz&#243; tambi&#233;n la efectividad del tratamiento seg&#250;n el cumplimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44;&#160; que tienen en cuenta&#44; adem&#225;s de la PTH&#44; los valores de calcio y de f&#243;sforo&#46; Nuestros pacientes cumplieron los niveles objetivo de las gu&#237;as&#58; la PTHi en un 31&#44;6&#37;&#44; el calcio en un 69&#44;6&#37; y el f&#243;sforo en un 58&#44;7&#37; de los pacientes a los seis meses&#44; aunque s&#243;lo en un 26&#44;1&#37; de los pacientes se lograron los objetivos simult&#225;neamente en los niveles de los tres par&#225;metros &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variaciones del calcio s&#233;rico total &#40;niveles basales de 9&#44;0 &#177; 0&#44;5 mg&#47;dl y finales de 9&#44;2 &#177; 0&#44;7 mg&#47;dl&#41; no fueron estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#61; 0&#44;12&#41;&#46; De forma an&#225;loga&#44; los cambios del f&#243;sforo s&#233;rico &#40;basal de 3&#44;5 &#177; 0&#44;6 mg&#47;dl y final de 3&#44;6 &#177; 0&#44;6 mg&#47;dl&#41; tampoco fueron estad&#237;sticamente significativos &#40;p &#61; 0&#44;2&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco fueron significativos los cambios en la funci&#243;n renal calculada con la diuresis &#40;p &#61; 0&#44;6&#41; o el FGe por Cockroft-Gault &#40;p &#61; 0&#44;6&#41; y por MDRD &#40;p &#61; 0&#44;7&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; pudimos observar peque&#241;as variaciones de los niveles de calcidiol&#44; que debido a los distintos momentos del a&#241;o en que se analizaron&#44; es probable que reflejen cambios estacionales&#46; Sus valores medios aumentaron ligeramente de 16&#44;2 &#177; 8 ng&#47;ml a 18&#44;2 &#177; 10 ng&#47;ml&#44; sin significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;13&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre efectividad del tratamiento y diabetes y grado de enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias significativas&#44; en cuanto al objetivo principal del estudio&#44; entre pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos&#59; dicho objetivo se alcanz&#243; en el 56&#44;2&#37; de los diab&#233;ticos y en el 53&#44;3&#37; de los no diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se analiz&#243; la relaci&#243;n entre la efectividad y el grado de ERC&#44; se detectaron diferencias significativas&#44; ya que se alcanz&#243; el objetivo primario del estudio en el 67&#37; de los pacientes con ERC 4 frente al 44&#37; de los que ten&#237;an ERC 3 &#40;p &#61; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros factores asociados con la efectividad&#58; asociaciones univariantes y multivariantes</span></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica univariante se encontr&#243; una asociaci&#243;n significativa positiva entre la variable principal de eficacia &#40;probabilidad de &#233;xito del tratamiento&#41; y la mayor afectaci&#243;n renal &#40;ERC 4 frente a ERC 3&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 2&#44;52&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 1&#44;07-5&#44;97&#41; y los mayores niveles basales de PTHi &#40;OR&#58; 1&#44;02&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;01-1&#44;03&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; a mayor IMC &#40;OR&#58; 0&#44;87&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;79-0&#44;95&#41;&#44; a mayor aclaramiento de creatinina &#40;OR&#58; 0&#44;97&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;93-0&#44;99&#41; o con mayor estimaci&#243;n de FGe por f&#243;rmula de de Cockroft-Gault &#40;OR&#58; 0&#44;95&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;91-0&#44;99&#41;&#44; la probabilidad de &#233;xito del tratamiento fue menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante se eligi&#243; la PTHi basal como variable explicativa por ser la que mostr&#243; la m&#225;s alta significaci&#243;n estad&#237;stica en el estudio de su asociaci&#243;n con el logro del objetivo del estudio&#46; Se incluy&#243;&#44; adem&#225;s&#44; en el modelo multivariante el IMC como variable adicional y se ajust&#243; la ecuaci&#243;n por las variables de sexo y edad&#46; El modelo resultante present&#243; un buen ajuste&#46; Se obtuvo como resultado un aumento del 2&#37; del &#233;xito del tratamiento por cada unidad de aumento de la PTHi basal &#40;OR&#58; 1&#44;02&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;01-1&#44;03&#41; y una disminuci&#243;n del 17&#37; por cada unidad que aumenta el valor del IMC &#40;OR&#58; 0&#44;83&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;75-0&#44;93&#41;&#46; En ambos casos los resultados son independientes de la edad o del sexo de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguridad del tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes presentaron niveles de calcemia entre 8&#44;5 y 9&#44;5 mg&#47;dl durante el seguimiento&#58; un 72&#44;4&#37; en el segundo control &#40;V2&#41; y un 69&#44;6&#37; en el tercer control &#40;V3&#41;&#46;&#160;S&#243;lo dos pacientes presentaron valores de calcio superiores a 10&#44;5 mg&#47;dl&#44; lo que represent&#243; un 2&#44;1&#37; de los pacientes&#46; Por otra parte&#44; en cinco pacientes se observaron niveles de calcio superiores a 10&#44;2 mg&#47;dl&#160; &#40;un caso en la V2 y cuatro en la V3&#41;&#44; lo que represent&#243; el 5&#44;4&#37; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se observaron valores de calcio inferiores a 8&#44;5 mg&#47;dl en el 9&#44;2&#37; de&#160;los pacientes en V2 y en el 8&#44;7&#37; de los pacientes en V3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variaciones de las medias de calcio y de f&#243;sforo a lo largo del estudio no fueron estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros efectos adversos</span></p><p class="elsevierStylePara">En tres pacientes &#40;3&#44;06&#37;&#41;&#44; que recib&#237;an numerosos medicamentos&#44; aparecieron s&#237;ntomas pasajeros de n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos que atribuyeron al f&#225;rmaco&#44; pero&#44; por su car&#225;cter transitorio&#44; no fue preciso suspender la medicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un paciente&#44; tambi&#233;n con numerosos f&#225;rmacos administrados de forma simult&#225;nea&#44; abandon&#243; el tratamiento &#40;1&#44;02&#37;&#41; en el tercer control por decisi&#243;n propia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos recogidos en este trabajo&#44; procedentes de la pr&#225;ctica de nuestra consulta&#44; y a los que retrospectivamente se les aplicaron criterios de an&#225;lisis similares a los descritos en la literatura&#44; muestran una alta efectividad del paricalcitol cuando se administra en r&#233;gimen diario para el control del HPTS en pacientes con ERC en estadios 3 y 4 con cambios no significativos en la calcemia y en la fosforemia&#46; &#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros pacientes hubo una considerable disminuci&#243;n de la mediana de la PTHi desde los valores basales &#40;163 pg&#47;ml&#41; hasta el final del estudio &#40;81&#44;5 pg&#47;ml&#41; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; lo que represent&#243; una disminuci&#243;n del 50&#44;0&#37;&#46; Esta apreciable disminuci&#243;n cuantitativa permiti&#243; que se cumpliera el objetivo principal del estudio en el 54&#44;3&#37; de los pacientes&#44; quienes lograron bajar los niveles de la PTHi &#8805;30&#37; a los tres meses y mantuvieron esta disminuci&#243;n a los seis meses&#44; es decir&#44; tuvieron dos disminuciones consecutivas respecto a los valores basales&#46; Nuestros resultados son comparativamente de menor magnitud que los mostrados en el estudio de Coyne&#44; en el cual el 90&#37; de los pacientes alcanz&#243; un objetivo similar<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Creemos que estas diferencias pueden explicarse porque las condiciones de ambos estudios son distintas&#46; El estudio de Coyne es un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; con un objetivo primario fijado prospectivamente&#44; mientras que el nuestro tiene la limitaci&#243;n de realizarse en las condiciones de una consulta cl&#237;nica hospitalaria normal y los datos se estudiaron de forma retrospectiva&#46; Adem&#225;s&#44; en el citado estudio se part&#237;a de mayores niveles de PTH que en el nuestro y&#44; por esta raz&#243;n&#44; los pacientes recibieron dosis medias de paricalcitol mayores que los nuestros&#46; Finalmente&#44; los intervalos de tiempo del estudio de Coyne y el tiempo de seguimiento eran diferentes a los nuestros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto observado en nuestros pacientes es que hubo una disminuci&#243;n de la PTHi mayor entre la visita basal &#40;V1&#41; y la segunda visita &#40;V2&#41; &#40;del 35&#44;5&#37;&#41; que entre la segunda visita &#40;V2&#41; y la tercera &#40;V3&#41; &#40;del 24&#44;4&#37;&#41;&#46; Esto coincide con estudios previos en los que se han observado descensos en los niveles de la PTHi del 30&#37; en los dos primeros meses con descensos menores y progresivos en los meses siguientes<span class="elsevierStyleSup">18&#44;22&#44;25</span>&#46; En total&#44; observamos una disminuci&#243;n de la mediana de la PTHi desde sus niveles basales hasta el final del estudio de un 50&#44;0&#37; &#40;V1 frente a V3&#41;&#46; Esto permiti&#243; que un 70&#44;6&#37; de los pacientes lograran reducir su PTHi m&#225;s de un 30&#37; a los seis meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta reducci&#243;n permite ser comparada con otros estudios similares&#46; En un estudio&#160; abierto multic&#233;ntrico de larga duraci&#243;n con paricalcitol oral se observ&#243; una disminuci&#243;n progresiva de la PTHi hasta el mes decimotercero de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En otros estudios los efectos de paricalcitol han sido comparados con calcitriol&#44; un an&#225;logo de la vitamina D no selectivo&#44; observ&#225;ndose disminuciones en la PTHi significativamente mayores y m&#225;s r&#225;pidas con paricalcitol que con calcitriol<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; En otro estudio reciente llevado a cabo con pacientes en hemodi&#225;lisis que recib&#237;an cinacalcet asociado a paricalcitol&#44; en el 40&#44;5&#37; de ellos se produjo una disminuci&#243;n de la PTHi del 50&#37;&#44; de magnitud comparable a la de nuestros pacientes que s&#243;lo recib&#237;an paricalcitol<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; las importantes disminuciones de la PTHi en nuestros pacientes permitieron ir reduciendo paulatinamente las dosis de paricalcitol desde una media semanal al comienzo de 7&#44;4 &#181;g a una media de 5&#44;2 &#181;g al final&#44; con el m&#225;ximo grado de control de la PTHi&#46; Esto supone reducir las dosis un 29&#44;7&#37; en el per&#237;odo de seis meses que dur&#243; el estudio&#44; como refieren otros autores&#46; En un estudio prospectivo&#44; abierto y de larga duraci&#243;n la dosis de paricalcitol pudo ser reducida significativamente a lo largo del estudio manteni&#233;ndose la supresi&#243;n de la PTHi<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra forma de analizar los efectos del tratamiento sobre los trastornos del metabolismo mineral es evaluar el cumplimiento de los valores considerados &#243;ptimos por distintas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica como la K&#47;DOQI propuesta por la National&#160;Kidney Foundation americana<span class="elsevierStyleSup">29</span> y las gu&#237;as de la S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Al final del per&#237;odo estudiado&#44; y seg&#250;n ambas gu&#237;as&#44; el 31&#44;6&#37; de nuestros pacientes se encontraron dentro del rango para la PTHi&#44; el 66&#44;9&#37; dentro del rango&#160;para la calcemia y el 58&#44;7&#37; dentro del rango para la fosforemia&#46; Y en el 26&#44;1&#37; de los pacientes se lograron los objetivos simult&#225;neamente en los niveles de los tres par&#225;metros&#46; Debe destacarse que el algoritmo de tratamiento de nuestros pacientes seg&#250;n los niveles de PTHi no se dise&#241;&#243; de manera prospectiva para alcanzar los m&#225;rgenes propuestos por estas gu&#237;as&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace tiempo se conocen las dificultades de alcanzar los criterios de las K&#47;DOQI que literalmente se describen como una &#171;batalla penosa&#187; o &#171;cuesta arriba&#187;&#46; Y apenas publicadas estas gu&#237;as se comprob&#243; que eran pocos los pacientes que las cumpl&#237;an&#59; en uno de los primeros estudios en pacientes en hemodi&#225;lisis las cumpl&#237;a para la PTHi un 20&#37;&#44; y s&#243;lo un 8&#37; para los tres par&#225;metros de manera simult&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; En el estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol de la S&#46;E&#46;N&#46; conocido como OSERCE II&#44; que incluy&#243; a pacientes con ERC no en di&#225;lisis de 39 centros&#44; se observ&#243; que estaban dentro del rango de las gu&#237;as K&#47;DOQI&#160; un 30&#37; para la PTHi&#44; un 35&#44;6&#37; para el calcio y un 76&#44;5&#37; para el f&#243;sforo&#46; En este estudio se resalt&#243; la dificultad de disminuir la PTH&#44; sobre todo al compararlo con otro similar de los mismos autores&#44; hecho tres a&#241;os antes&#44; y en el que se consigui&#243; una disminuci&#243;n de la PTHi similar<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; De igual manera&#44; en otro estudio de nuestro grupo se recogieron los datos del Sistema de Informaci&#243;n de Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplante Andaluza &#40;SICATA&#41; de los a&#241;os 2007&#44; 2008 y 2009 referentes al control de la PTHi de acuerdo con las K&#47;DOQI en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; encontr&#225;ndose dentro del rango de PTHi el 32&#44;4&#37; &#40;a&#241;os 2007 y 2008&#41; y el 35&#37; &#40;a&#241;o 2009&#41;&#46; Debe destacarse tambi&#233;n que los tres par&#225;metros&#44; calcio&#44; f&#243;sforo y PTHi&#44; s&#243;lo se encontraron en rango simult&#225;neamente entre un 13&#44;5 y un 15&#37;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Finalmente&#44; en otro estudio multic&#233;ntrico italiano &#40;The Italian FARO Survey&#41; en el que participaron 2&#46;637 pacientes de 28 centros de hemodi&#225;lisis&#44; tambi&#233;n se muestra la dificultad de alcanzar los rangos de las K&#47;DOQI&#44; ya que el 26&#44;8&#37; de los pacientes ten&#237;an la PTHi en rango&#44; en los datos basales y el 32&#37; a los 18 meses<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; As&#237; pues&#44; tanto en di&#225;lisis como en ERC no en di&#225;lisis&#44; es dif&#237;cil alcanzar los objetivos de las gu&#237;as como muestran estos trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; en nuestro estudio y de forma complementaria&#44; tambi&#233;n evaluamos los distintos factores que pod&#237;an tener que ver en la respuesta al tratamiento&#46; En cuanto a la consecuci&#243;n de la disminuci&#243;n &#8805;30&#37; de la PTHi no hubo diferencias entre pacientes diab&#233;ticos &#40;56&#44;2&#37; de &#233;xito&#41; y no diab&#233;ticos &#40;53&#44;3&#37; de &#233;xito&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hubo una mayor efectividad del tratamiento en pacientes con ERC&#160; 4 respecto a los de ERC 3&#44; tanto en el objetivo principal del estudio como en medidas secundarias &#40;disminuci&#243;n de la PTHi en al menos una visita&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados obtenidos mediante regresi&#243;n log&#237;stica confirman una asociaci&#243;n entre la efectividad del tratamiento y el grado de ERC &#40;mayor efectividad en ERC 4&#44; o menor aclaramiento de creatinina&#44; o menor estimaci&#243;n de Cockroft o menor MDRD&#41;&#46; Una explicaci&#243;n posible es que resulte m&#225;s dif&#237;cil hacer descender la PTHi hasta su rango normal cuanto m&#225;s cerca est&#233; de &#233;l&#44; y m&#225;s f&#225;cil cuanto m&#225;s alejada est&#233; del mismo&#44; al menos en hiperparatiroidismo precoz donde no haya m&#225;s que hiperplasia difusa de las gl&#225;ndulas paratiroides y &#233;stas sean suficientemente sensibles a la activaci&#243;n de los receptores de la vitamina D &#40;RVD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n con el IMC mostr&#243; que cuanto mayor era este &#237;ndice la probabilidad de &#233;xito del tratamiento era menor&#46; Otros autores&#44; en un trabajo reciente&#44; tambi&#233;n observan que el IMC condiciona una peor respuesta al paricalcitol oral en la insuficiencia renal antes de la di&#225;lisis&#44; y que la obesidad es un factor de mala respuesta al tratamiento como vimos en nuestros pacientes<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis mediante un modelo multivariante mostr&#243; similares resultados&#44; es decir&#44; que la efectividad del tratamiento aumentaba a mayor nivel de la PTHi basal y disminu&#237;a al aumentar el IMC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; los riesgos m&#225;s frecuentes de los tratamientos con an&#225;logos de la vitamina D en los pacientes con ERC en estadios 3 y 4 son los de producir hipercalcemia&#44; hiperfosforemia y aumento del producto Ca x P&#46; Se sabe que la activaci&#243;n selectiva de los RVD&#44; como lo hace el paricalcitol&#44; producen menor absorci&#243;n intestinal de estos iones disminuyendo notablemente estos riesgos como se vio en el trabajo de Coyne<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Es un dato&#160;relevante de nuestro estudio&#44; que el tratamiento con paricalcitol&#44; adem&#225;s de su efectividad&#44; permiti&#243; un manejo del f&#225;rmaco seguro&#44; ya que s&#243;lo aparecieron cinco casos hipercalcemia moderada &#62;10&#44;2 mg&#47;dl &#40;5&#44;4&#37; de los pacientes&#41; y que represent&#243; el 2&#44;6&#37; de todas las determinaciones anal&#237;ticas en los seis meses de seguimiento&#46; Adem&#225;s&#44; en dos casos &#40;2&#44;1&#37; de los pacientes&#41; observamos una hipercalcemia grave &#62;10&#44;5 mg&#47;dl que oblig&#243; a suspensi&#243;n transitoria del f&#225;rmaco&#46; De manera similar a lo referido en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; se observ&#243; un ligero incremento medio en los niveles de calcio de 0&#44;1-0&#44;2 mg&#47;dl que no fueron estad&#237;sticamente significativos&#46; No se observaron cambios significativos en los niveles de f&#243;sforo&#44; ni ninguna determinaci&#243;n con hiperfosfatemia&#46; Nuestros datos son comparables a los de&#160;otros estudios en los que la incidencia de efectos adversos&#44; hipercalcemia&#44; hiperfosfatemia y elevaciones del producto calcio-f&#243;sforo fue similar&#160; entre pacientes en el grupo del paricalcitol o del placebo<span class="elsevierStyleSup">14&#44;22&#44;25&#44;26</span>&#46; Es interesante se&#241;alar que&#44; dada la especial relevancia que est&#225; adquiriendo la activaci&#243;n selectiva de los RVD&#44; tanto en la protecci&#243;n de la calcificaci&#243;n vascular<span class="elsevierStyleSup">36</span> como por sus potenciales efectos pleiotr&#243;picos<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> creemos que nuestra experiencia con este f&#225;rmaco&#44; en lo que se refiere a efectividad y seguridad&#44; podr&#237;a ser de especial utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El otro problema que debe tenerse en cuenta con los tratamientos es la tolerancia global a estas sustancias&#46; En nuestro trabajo se pudo observar que el paricalcitol fue muy bien tolerado&#44; ya que la incidencia de efectos adversos&#44; principalmente de tipo gastrointestinal&#44; tambi&#233;n fue muy escasa y de intensidad leve&#59; se resolvieron sin suspender el tratamiento en pocas semanas&#44; apareciendo en s&#243;lo tres pacientes &#40;el 3&#44;06&#37;&#41;&#46; Un solo paciente &#40;el 1&#44;02&#37;&#41;&#44; que tomaba abundante medicaci&#243;n&#44; abandon&#243; el tratamiento por decisi&#243;n propia refiriendo sensaci&#243;n de malestar general y n&#225;useas&#44; pero no v&#243;mitos&#46; Ninguno de los controles anal&#237;ticos mostr&#243; alguna alteraci&#243;n que explicara los s&#237;ntomas que el paciente refiri&#243;&#46; Datos semejantes se encuentran en otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; nuestros datos sugieren que en las condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en nuestras consultas&#44; el paricalcitol oral puede utilizarse como tratamiento de elecci&#243;n en el hiperparatiroidismo precoz de pacientes con&#160;ERC en estadios 3 y 4&#44; con suficiente grado de eficiencia&#44; seguridad y tolerancia&#44;&#160;pudiendo esperarse unos resultados cl&#237;nicos comparables a los de los ensayos controlados que se han publicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal esfuerzo de este estudio ha sido intentar aplicar a la pr&#225;ctica cl&#237;nica usual los conocimientos de las investigaciones rigurosas&#44; prospectivas y con grupo control&#44; por lo que se reconocen como limitaciones del mismo&#44; en primer lugar&#44; la dificultad de validaci&#243;n de nuestros datos por los escasos estudios previos en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica similar al nuestro&#59; en segundo lugar&#44; el n&#250;mero escaso de pacientes tratados y&#44; en tercer lugar&#44; la falta de un seguimiento a m&#225;s largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11030&#95;108&#95;18638&#95;es&#95;11030&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11030_108_18638_es_11030_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y par&#225;metros basales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y par&#225;metros basales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11030&#95;108&#95;20383&#95;es&#95;11030&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11030_108_20383_es_11030_t2.jpg" alt="Cambios en las variables principales en las tres visitas "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Cambios en las variables principales en las tres visitas </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11030&#95;108&#95;20384&#95;es&#95;11030&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11030_108_20384_es_11030_f1.jpg" alt="Valores de PTHi &#40;expresados como mediana y rango intercuart&#237;lico&#41; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Valores de PTHi &#40;expresados como mediana y rango intercuart&#237;lico&#41; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11030&#95;108&#95;20386&#95;es&#95;11030&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11030_108_20386_es_11030_f2.jpg" alt=" Porcentaje de pacientes que tras los seis meses de tratamiento cumplieron con los valores recomendados por las gu&#237;as K&#47;DOQI para los valores de calcio&#44; f&#243;sforo y PTHi"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Porcentaje de pacientes que tras los seis meses de tratamiento cumplieron con los valores recomendados por las gu&#237;as K&#47;DOQI para los valores de calcio&#44; f&#243;sforo y PTHi</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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