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De hecho&#44; s&#243;lo nos consta que exista un trabajo en el que este aspecto haya sido analizado de forma pormenorizada<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Dicho estudio fue publicado en 1996&#44; cuando &#250;nicamente un 30&#37; de los pacientes utilizaba sistemas de desconexi&#243;n&#44; situaci&#243;n muy diferente a la actual<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Adem&#225;s&#44; hasta el momento no nos consta que se haya realizado ning&#250;n estudio de supervivencia en pacientes en DP en el que se haya analizado la incidencia de peritonitis como variable cambiante en el tiempo&#44; limit&#225;ndose la literatura previa a incluir como variable a estudio la tasa final de peritonitis<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Por tanto&#44; desde un punto de vista metodol&#243;gico&#44; no se ha podido estimar el incremento del riesgo de muerte o fracaso de la t&#233;cnica que supone cada episodio de peritonitis en el momento en que &#233;ste sucede&#46; Hemos de tener en cuenta que m&#225;s all&#225; de la mortalidad directa atribuible a las peritonitis&#44; cada episodio conlleva una situaci&#243;n de inflamaci&#243;n que va a generar&#44; por un lado&#44; una acci&#243;n delet&#233;rea directa sobre la membrana peritoneal y&#44; por otro&#44; un deterioro del estado general&#44; inmunol&#243;gico y nutricional del paciente en DP que&#44; potencialmente&#44; podr&#237;a condicionar la supervivencia de esa gran mayor&#237;a de pacientes que supera el episodio de peritonitis y se mantiene en la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1991&#44; el registro Levante recoge de forma prospectiva diversa informaci&#243;n demogr&#225;fica y cl&#237;nica de todos los pacientes que inician tratamiento sustitutivo mediante DP en el &#225;mbito p&#250;blico en las tres provincias de la Comunidad Valenciana &#40;Alicante&#44; Castell&#243;n y Valencia&#41;&#44; la Comunidad de Murcia y las provincias de Albacete y Cuenca&#46; En el presente trabajo hemos estudiado una amplia cohorte de pacientes incluidos en el registro Levante para estimar mediante t&#233;cnicas de an&#225;lisis para variables cambiantes en el tiempo la supervivencia a largo plazo de los pacientes en DP despu&#233;s de cada episodio de peritonitis&#44; as&#237; como las potenciales diferencias existentes en la mortalidad a largo plazo en funci&#243;n del germen causal del mismo&#46;&#160;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han analizado de forma retrospectiva todos los episodios de peritonitis registrados en la totalidad de 1&#46;515 pacientes incidentes pertenecientes al registro Levante que iniciaron&#160;DP mediante sistemas de desconexi&#243;n entre el uno de enero de 1993 y el 31 de diciembre de 2005&#46;&#160;Adem&#225;s de informaci&#243;n de los episodios de peritonitis &#40;fecha de diagn&#243;stico&#44; cultivo del efluente y necesidad de hospitalizaci&#243;n durante el mismo&#41;&#44; se dispone de datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos de la totalidad de los pacientes a su inclusi&#243;n en DP y de&#44; al menos&#44; un estudio de adecuaci&#243;n y permeabilidad peritoneal en una muestra de 1&#46;180 pacientes &#40;un 77&#44;9&#37; del total&#41;&#44; y se han realizado un total de 2&#46;577 estudios durante el seguimiento&#46; Se ha considerado peritonitis todo episodio de efluente peritoneal turbio con un recuento celular patol&#243;gico&#44; definido por m&#225;s de 100 leucocitos por mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con un porcentaje de neutr&#243;filos polimorfonucleares superior al 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;&#160;La comorbilidad al inicio de DP se ha estimado calculando el &#237;ndice de Davies<span class="elsevierStyleSup">14</span> a partir de las 14 comorbilidades recogidas en el registro Levante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis descriptivo de las variables continuas de la muestra se ha realizado mediante la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar y su comparaci&#243;n se ha llevado a cabo mediante la prueba de Mann-Whitney&#46; Las variables cualitativas se han analizado con la prueba de la Chi cuadrado&#46; En todos los casos se ha rechazado la hip&#243;tesis nula siempre que su probabilidad fuera inferior a 0&#44;05 &#40;p &#60;0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de supervivencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el c&#225;lculo de la supervivencia de los pacientes se ha considerado &#250;nicamente el evento fallecimiento&#46; Para la estimaci&#243;n de la supervivencia en la t&#233;cnica se ha tenido exclusivamente en cuenta el evento paso a hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; El resto de eventos en ambos casos ha sido censurado&#46; Se ha calculado la tasa de mortalidad &#40;fallecimientos&#47;100 pacientes-a&#241;os&#41; dividiendo el total de fallecimientos registrados en un per&#237;odo determinado de tiempo por la suma de la permanencia en d&#237;as de todos los pacientes en riesgo en dicho per&#237;odo dividido por 365&#44;25 y multiplicado por 100&#46; La tasa de fracaso de la t&#233;cnica en un per&#237;odo determinado se ha calculado de igual forma&#44; considerando el n&#250;mero de pacientes traspasados a HD durante dicho per&#237;odo&#46; Aquellos pacientes fallecidos en el primer mes tras ser transferidos a HD se han considerado como fallecidos en DP&#46; La mortalidad directa por peritonitis se ha definido como toda muerte acaecida en las primeras cuatro semanas despu&#233;s de un episodio de peritonitis&#44; independientemente de la causa inmediata del fallecimiento&#46; Para el an&#225;lisis univariante de las variables continuas&#160;se ha realizado su transformaci&#243;n en variables categ&#243;ricas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">dummy</span>&#41; de acuerdo con criterios estad&#237;sticos y&#47;o cl&#237;nicos para su posterior an&#225;lisis como tales mediante la elaboraci&#243;n de curvas de Kaplan-Meier&#44; realiz&#225;ndose la comparaci&#243;n entre los diferentes estratos a trav&#233;s del test de rangos logar&#237;tmicos &#40;log-rank&#41;&#46; Tanto el impacto en la supervivencia de los episodios de peritonitis como el de las otras variables cuyo valor se modifica con el tiempo &#40;t&#233;cnica de DP empleada&#44; uso de icodextrina y variables de adecuaci&#243;n y cin&#233;tica peritoneal&#41; se han analizado mediante una regresi&#243;n de Cox para variables cambiantes en el tiempo&#46; En dicho an&#225;lisis cada evento se relaciona con el valor de la variable inmediatamente anterior&#44; de tal forma que el modelo de Cox resultante representa el riesgo relativo instant&#225;neo al comparar a dos personas con el mismo tiempo de seguimiento cuando una de ellas cambia de nivel&#46; Para representar el efecto univariante en las variables cambiantes en el tiempo se han utilizado curvas de Kaplan-Meier con entrada retrasada&#46; Estas representan la supervivencia si un sujeto hubiera estado todo el tiempo en la misma categor&#237;a de las variables que se estudian&#46; La proporcionalidad de riesgos que requiere el an&#225;lisis mediante regresi&#243;n de Cox ha sido confirmada a trav&#233;s de las curvas de Kaplan-Meier y de la representaci&#243;n gr&#225;fica del logaritmo de la tasa de incidencia en funci&#243;n del tiempo seg&#250;n los casos&#46; Todas aquellas variables fijas o variables en el tiempo con asociaci&#243;n significativa &#40;p &#60;0&#44;05&#41; o casi significativa &#40;p &#8804;0&#44;1&#41; con la supervivencia en el estudio univariante&#44; han sido seleccionadas para su an&#225;lisis multivariante mediante regresi&#243;n de Cox por pasos hacia atr&#225;s condicional&#46; Se han desarrollado dos modelos multivariantes&#59; el primero de ellos para estimar&#160;el riesgo de mortalidad asociado a cada episodio de peritonitis&#44; y el segundo para analizar la supervivencia en funci&#243;n del germen causal&#46; En este &#250;ltimo modelo se ha decidido excluir los episodios secundarios a micobacterias &#40;por su bajo n&#250;mero&#44; siete casos&#41; y aquellos con cultivo negativo&#44; al tratarse de un grupo heterog&#233;neo&#46; Adem&#225;s&#44; de acuerdo con la bibliograf&#237;a previa&#44; se decidi&#243; considerar como gramnegativos aquellos episodios con flora mixta en los que uno de los g&#233;rmenes aislados era gramnegativo&#44; y como f&#250;ngicos aquellos en los que se aisl&#243; al menos un hongo<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se ha realizado mediante el paquete &#171;R&#187; versi&#243;n 2&#44;8&#44;0 &#40;The R Foundation for Statistical Computing&#41; y SPSS versi&#243;n 13&#44;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han analizado 1&#46;515 pacientes incidentes con una permanencia acumulada en DP de 3&#46;213&#44;7 a&#241;os&#46; Las caracter&#237;sticas principales de la cohorte est&#225;n recogidas en la tabla 1&#46; En una muestra de 1&#46;180 pacientes &#40;77&#44;9&#37;&#41; se dispone al menos de un estudio de adecuaci&#243;n y transporte peritoneal&#46; Las caracter&#237;sticas de dicha muestra y sus diferencias con el resto de pacientes aparecen tambi&#233;n&#160;reflejadas en la tabla 1&#46; Los valores basales de adecuaci&#243;n y transporte peritoneal fueron los siguientes&#58; Kt&#47;V peritoneal semanal&#58; 1&#44;54 &#177; 0&#44;4&#59; Kt&#47;V renal semanal&#58; 0&#44;9 &#177; 0&#44;7&#59; filtrado glomerular estimado &#40;semisuma de aclaramiento de urea y creatinina&#41;&#58; 5&#44;08 &#177; 4&#44;08 ml&#47;min&#59; nPCR&#58; 1&#44;08 &#177; 0&#44;3 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#59; D&#47;P creatinina&#58; 0&#44;67 &#177; 0&#44;1&#46; A cierre del estudio&#44; 402 pacientes &#40;26&#44;5&#37;&#41; se manten&#237;an en la t&#233;cnica&#44; 386 &#40;25&#44;5&#37;&#41; hab&#237;an fallecido&#44; 367 &#40;24&#44;2&#37;&#41; hab&#237;an recibido un trasplante renal&#44; 308 &#40;20&#44;3&#37;&#41; hab&#237;an sido transferidos a HD y 52 &#40;3&#44;4&#37;&#41; se hab&#237;an perdido para el seguimiento&#46; La supervivencia media de los pacientes fue de 63 meses&#160;&#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37; 53&#44;8-72&#44;2&#41;&#44; con una tasa de supervivencia del 91&#44; 72&#44; 52 y 23&#37; a uno&#44; tres&#44; cinco y 10 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; La mortalidad global fue de 11&#44;7 por 100 pacientes-a&#241;o&#46; La causa de muerte fue cardiovascular en 128 casos &#40;33&#44;2&#37;&#41;&#44; asociada a la peritonitis en 58 casos &#40;15&#37;&#41;&#44; caquexia en 51 casos &#40;13&#44;2&#37;&#41;&#44; de causa infecciosa no peritoneal en 47 casos &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#44; miscel&#225;nea en 30 casos<span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;7&#44;8&#37;&#41; y no filiada en 72 casos &#40;18&#44;6&#37;&#41;&#46; La supervivencia t&#233;cnica media fue de 89&#44;14 meses &#40;IC 95&#37; 82&#44;22-96&#44;07&#41;&#44; con una tasa del 92&#44; 74&#44; 63 y 37&#37; a uno&#44; tres&#44; cinco y 10 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; La tasa de transferencia a HD fue de 9&#44;4 casos por 100 pacientes-a&#241;o en DP&#46; Las peritonitis constituyeron la causa principal de fracaso de la t&#233;cnica con 111 casos &#40;36&#44;4&#37;&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento se diagnosticaron 1&#46;609 episodios de peritonitis en 716 pacientes &#40;47&#44;2&#37;&#41;&#59; 339 pacientes &#40;22&#44;3&#37;&#41; presentaron un episodio&#44; 163 pacientes &#40;10&#44;7&#37;&#41; dos episodios&#44; 91 pacientes &#40;6&#37;&#41; tres episodios&#44; y 123 pacientes &#40;8&#44;1&#37;&#41; cuatro o m&#225;s episodios&#46; La tasa de peritonitis global fue de un episodio por cada 24 pacientes-meses &#40;un episodio por cada 18&#44;3&#44; 24&#44;5 y 29 pacientes-meses en los per&#237;odos 1993-1995&#44; 1996-2000 y 2001-2005&#44; respectivamente&#41;&#46; La tasa de letalidad fue del 3&#44;6&#37;&#46; Los g&#233;rmenes grampositivos constituyeron la causa m&#225;s frecuente de peritonitis con 902 casos &#40;56&#37; del total&#41;&#44; 129 de los cuales fueron <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> &#40;8&#37;&#41;&#46; G&#233;rmenes gramnegativos se cultivaron en 339 episodios &#40;21&#37;&#41;&#44; incluyendo 87 episodios por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas </span><span class="elsevierStyleItalic">spp&#46;</span> &#40;5&#44;4&#37;&#41;&#46; En 63 casos se cultiv&#243; flora mixta grampositiva y negativa &#40;4&#44;3&#37;&#41;&#46; El episodio fue f&#250;ngico en 59 casos &#40;3&#44;6&#37;&#41; y secundario a micobacterias en 7 casos &#40;0&#44;7&#37;&#41;&#46; El cultivo de efluente result&#243; negativo en 239 cases &#40;14&#44;8&#37;&#41;&#46; En 956 casos &#40;59&#44;4&#37;&#41; el tratamiento fue ambulatorio&#44; mientras que 653 episodios &#40;40&#44;6&#37;&#41; requirieron ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervivencia de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis univariante</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia media de los pacientes con una tasa de peritonitis igual o superior a un episodio cada 24 meses fue de 57 meses &#40;IC 95&#37; 51&#44;1-62&#44;9&#41;&#44; significativamente inferior a la de aquellos pacientes con una incidencia de peritonitis inferior &#40;83 meses&#59; IC 95&#37; 74&#44;9-91&#44;1&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; El an&#225;lisis de cada peritonitis como una variable cambiante en el tiempo confirma que cada episodio se asocia a un incremento del riesgo de muerte que aumenta progresivamente en el caso de que los episodios se sucedan en el mismo paciente&#46; As&#237;&#44; el primer episodio se asocia a una <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span>&#41; igual a 2&#44;08 &#40;IC 95&#37; 1&#44;59-2&#44;72&#44; p &#60;0&#44;001&#59; el segundo a una <span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 2&#44;72 &#40;IC 95&#37; 1&#44;92-3&#44;85&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; el tercero a una <span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 3&#44;18 &#40;IC 95&#37; 2&#44;07-4&#44;88&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; el cuarto a una <span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 4&#44;76 &#40;IC 95&#37; 2&#44;94-7&#44;62&#59; p &#60;0&#44;001&#41; y&#160;el quinto y siguientes a una <span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 7&#44;87 &#40;IC 95&#37; 5&#44;16-12&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Dicho riesgo aumentado de mortalidad fue mayor para aquellos episodios secundarios a un hongo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span>&#58; 14&#44;29&#59; IC 95&#37; 7&#44;97-25&#44;65&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; seguidos de los episodios por gramnegativos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span>&#58; 3&#44;56&#59; IC 95&#37; 2&#44;62-4&#44;83&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; siendo el menor riesgo el asociado a los episodios secundarios a g&#233;rmenes grampositivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span>&#58; 2&#44;23&#59; IC 95&#37; 1&#44;72-2&#44;90&#59; p &#60;0&#44;001&#41; &#40;figura 1&#41;&#46; El riesgo estimado de mortalidad a largo plazo tras un episodio de peritonitis por&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> 2&#44;25&#59; IC 95&#37; 1&#44;37-3&#44;70&#59; p &#61; 0&#44;001&#41; fue similar al del resto de grampositivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> 2&#44;23&#59; IC 95&#37; 1&#44;69-2&#44;93&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la necesidad de hospitalizaci&#243;n durante el episodio tambi&#233;n se asoci&#243; con un incremento de la mortalidad a largo plazo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> 3&#44;62&#59; IC 95&#37; 2&#44;78-4&#44;72&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; aunque incluso aquellos episodios tratados de forma ambulatoria se asociaron con una significativa inferior supervivencia a largo plazo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> 1&#44;99&#59; IC 95&#37; 1&#44;53-2&#44;60&#59; p &#60;0&#44;001&#41; &#40;figura 2&#41;&#46; Adem&#225;s de las peritonitis&#44; las variables que se asociaron significativamente en el an&#225;lisis univariante a un incremento de la mortalidad fueron la edad &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; la inclusi&#243;n en DP antes del a&#241;o 2001 &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; la permanencia previa en HD &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; la ausencia de un acceso vascular adecuado para HD como motivo de elecci&#243;n de la t&#233;cnica &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; la causa de la ERC &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; la comorbilidad medida por el &#237;ndice de Davies &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; el uso de icodextrina &#40;p &#61; 0&#44;035&#41;&#44; un &#237;ndice D&#47;P creatinina &#40;D&#47;P creat&#41; superior a 0&#44;65 &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; una&#160; PCRn menor a 1 g&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y una funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; inferior a 3 ml&#47;min&#160; &#40;p &#60;0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis multivariante</p><p class="elsevierStylePara">En el primer modelo multivariante se confirma que cada episodio de peritonitis incrementa el riesgo de mortalidad a largo plazo con una <span class="elsevierStyleItalic">HR</span> ajustada igual a 2&#44;01 &#40;IC 95&#37; 1&#44;53-2&#44;64&#59; p &#60;0&#44;001&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; Asimismo&#44; el segundo modelo multivariante&#160;muestra c&#243;mo el mayor riesgo de muerte aparece tras los episodios de peritonitis f&#250;ngica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> ajustada igual a&#160;5&#44;71&#59; IC 95&#37; 2&#44;76-11&#44;8&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; siendo menor despu&#233;s de una peritonitis por gramnegativos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> ajustada igual a&#160; 2&#44;43&#59; IC 95&#37; 1&#44;69-3&#44;52&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; o por grampositivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> ajustada igual a 1&#44;73&#59; IC 95&#37; 1&#44;28-2&#44;34&#59; p &#60;0&#44;001&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; Otros factores de riesgo independientes asociados con una menor supervivencia en ambos modelos fueron la edad&#44; la ausencia de un adecuado acceso vascular para HD&#44; la comorbilidad y una FRR baja o inexistente &#40;tabla 2 y tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervivencia en la t&#233;cnica</span></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia media en la t&#233;cnica fue significativamente inferior en aquellos pacientes con una incidencia de peritonitis superior a la media de un episodio cada 24 meses &#40;69&#44;9 meses&#59; IC 95&#37; 61&#44;8-78&#41; respecto a aquellos con una incidencia de peritonitis inferior &#40;101&#44;2 meses&#59; IC 95&#37; 92&#44;8-109&#44;5&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; El estudio univariante mostr&#243;&#44; adem&#225;s&#44; que el riesgo de fracaso de la t&#233;cnica se increment&#243; en funci&#243;n del n&#250;mero de episodios de peritonitis en el mismo paciente&#44; con una HR igual a&#160;2&#44;21 para el primero &#40;IC 95&#37; 1&#44;80-2&#44;70&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; igual a 3&#44;35 para el segundo &#40;IC 95&#37; 2&#44;60-4&#44;31&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; igual a 4&#44;19 para el tercero &#40;IC 95&#37; 3&#44;09-5&#44;69&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; igual a 4&#44;46 para el cuarto &#40;IC 95&#37; 3&#44;02-6&#44;59&#59; p &#60;0&#44;001&#41; e igual a&#160; 8&#44;50 a partir del quinto episodio &#40;IC 95&#37; 6&#44;11-11&#44;81&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Asimismo&#44; el riesgo de ser transferido a HD demostr&#243; ser diferente para los episodios secundarios a grampositivos &#40;excluido&#160; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 2&#44;09&#59; IC 95&#37; 1&#44;69-2&#44;59&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; aquellos con cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 2&#44;34&#59; IC 95&#37; 1&#44;61-3&#44;39&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; los secundarios a g&#233;rmenes gramnegativos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a&#160;4&#44;01&#59; IC 95&#37; 3&#44;20-5&#44;03&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; y las peritonitis f&#250;ngicas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 29&#44;76&#59; IC 95&#37; 21&#44;31- 41&#44;58&#59; p &#60;0&#46;001&#41; &#40;figura 3&#41;&#46; Otros factores asociados con el fracaso de la t&#233;cnica en el an&#225;lisis univariante fueron la causa de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#44; el uso de di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica &#40;DPA&#41; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; el uso de icodextrina &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#44; un &#237;ndice D&#47;P creat superior a 0&#44;65 &#40;p &#61; 0&#46;002&#41;&#44; una FRR inferior a 3 ml&#47;min &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; y unos valores de PCRn inferiores a 1 g&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; El an&#225;lisis multivariante confirm&#243; a los episodios de peritonitis como el &#250;nico factor asociado de forma independiente con la supervivencia t&#233;cnica&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">HR</span> ajustada igual a 1&#44;29 &#40;IC 95&#37; 1&#44;21-1&#44;38&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; demostrando un riesgo diferente en funci&#243;n del germen causal &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El hecho de no analizar correctamente como cambiantes aquellas variables que se modifican con el transcurso del tiempo es motivo de importantes sesgos que afectan a los resultados de muchos estudios observacionales publicados incluso en las revistas de mayor impacto<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En este estudio analizamos por primera vez los episodios de peritonitis como una variable cambiante en el tiempo con objeto de poder estimar su potencial impacto en la mortalidad y en el fracaso de la t&#233;cnica a medio-largo plazo en el paciente en DP&#46; Nuestros resultados muestran que las peritonitis no s&#243;lo afectan la supervivencia del paciente a corto plazo&#44; sino que tambi&#233;n lo hacen a un plazo m&#225;s largo en esa mayor&#237;a de pacientes que responde al tratamiento y supera el episodio&#46; Adem&#225;s&#44; ese incremento en el riesgo de muerte y&#47;o de fracaso de la t&#233;cnica asociado a las peritonitis es independiente de la presencia de otros factores pron&#243;sticos ya conocidos&#44; tales como la edad avanzada&#44; la comorbilidad o la ausencia de FRR<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; Hasta la fecha muy pocos estudios han valorado el impacto de las peritonitis en la supervivencia a largo plazo de los pacientes en DP<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Fried&#44; et al&#46; estudiaron la influencia de las peritonitis en la mortalidad de 516 pacientes de una &#250;nica unidad de DP&#44; demostrando una inferior supervivencia en aquellos pacientes con m&#225;s de un episodio de peritonitis cada 25 meses<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; Sipahioglu&#44; et al&#46; comunicaron su experiencia con 423 pacientes&#44; tambi&#233;n de un &#250;nico centro&#44; mostrando un aumento del riesgo de muerte en los pacientes con una tasa de peritonitis superior &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> ajustada igual a 1&#44;87 por cada incremento de <span class="elsevierStyleItalic">un</span> episodio por a&#241;o en DP&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por primera vez&#44; y mediante la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas de regresi&#243;n para variables cambiantes en el tiempo&#44; nuestro estudio es capaz de estimar el incremento medio en el riesgo de muerte que supone cada episodio de peritonitis&#44; ajust&#225;ndolo&#44; adem&#225;s&#44; al resto de variables significativas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 2&#44;01&#59; IC 95&#37; 1&#44;53-2&#44;64&#41;&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; nuestros resultados muestran que la sucesi&#243;n de episodios de peritonitis sobre un mismo paciente incrementa de forma progresiva su impacto negativo sobre la supervivencia&#46; Es importante destacar que incluso aquellos episodios tratados de forma ambulatoria por tratarse de pacientes en buena situaci&#243;n cl&#237;nica y con una adecuada respuesta al tratamiento se asocian posteriormente a un incremento significativo en la mortalidad a medio-largo plazo&#46; El efecto delet&#233;reo de los episodios de peritonitis sobre la supervivencia de los pacientes a medio-largo podr&#237;a explicarse por su potencial contribuci&#243;n en el desarrollo del llamado s&#237;ndrome malnutrici&#243;n-inflamaci&#243;n-arteriosclerosis &#40;MIA&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;&#160;En este sentido&#44; recientemente se ha podido demostrar que cada episodio de peritonitis supone un incremento del estado inflamatorio de los pacientes en DP que perdura mucho m&#225;s all&#225; de la resoluci&#243;n cl&#237;nica del mismo<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Esta situaci&#243;n de inflamaci&#243;n&#44; traducida en el &#225;mbito serol&#243;gico en un aumento de los niveles de PCR&#44; se acompa&#241;ar&#237;a de un deterioro nutricional que se manifestar&#237;a en forma de un descenso del &#237;ndice de masa corporal&#44; al que podr&#237;a contribuir el aumento concomitante de los niveles s&#233;ricos de leptina por su conocida acci&#243;n anorex&#237;gena<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;Todas estas alteraciones se mantendr&#237;an incluso seis semanas despu&#233;s de la remisi&#243;n cl&#237;nica del episodio&#44; momento en el cual a&#250;n persistir&#237;a la situaci&#243;n de deterioro nutricional con niveles de prealb&#250;mina todav&#237;a inferiores a los previos al episodio infeccioso<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; As&#237;&#44; cada episodio de peritonitis estar&#237;a condicionando un deterioro del estado nutricional del paciente y la exacerbaci&#243;n de la situaci&#243;n de inflamaci&#243;n previa&#44; potenciando el desarrollo de arteriosclerosis y aumentando as&#237; su riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Precisamente&#44; la persistencia de niveles elevados de PCR s&#233;rica tras la resoluci&#243;n del episodio de peritonitis se ha relacionado con una inferior supervivencia <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> tanto a corto como a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46; En este sentido&#44; es interesante destacar c&#243;mo incluso en los estudios en los que s&#243;lo se ha analizado la mortalidad directa a corto plazo atribuida a cada episodio de peritonitis se ha podido objetivar que la causa inmediata del fallecimiento es una complicaci&#243;n cardiovascular hasta en el 41&#44;5&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Finalmente&#44; se ha sugerido que el mantenimiento de la inflamaci&#243;n y sus exacerbaciones durante cada episodio de peritonitis podr&#237;an contribuir a la p&#233;rdida progresiva de la FRR&#44; afectando de esta forma indirectamente a la supervivencia de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; En cualquier caso&#44; nuestro estudio demuestra que la asociaci&#243;n de las peritonitis con la supervivencia a largo plazo de los pacientes es independiente de la FRR del paciente en el momento del episodio&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; nuestro estudio es capaz de detectar diferencias significativas en la supervivencia a partir de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n del germen responsable&#46; As&#237;&#44; el mayor impacto sobre la mortalidad lo estar&#237;an ejerciendo las peritonitis f&#250;ngicas&#44; seguidas de las peritonitis por gramnegativos y&#44; por &#250;ltimo&#44; las secundarias a g&#233;rmenes grampositivos &#40;figura 3 y tabla 3&#41;&#46; Hasta la fecha&#44; s&#243;lo el trabajo referido de Fried&#44; et al&#46; hab&#237;a analizado el impacto del germen causal en la supervivencia a largo plazo de los pacientes en DP&#44; y llegaba a conclusiones similares<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El resto de estudios se hab&#237;an centrado en la mortalidad inmediata asociada al episodio o tasa de letalidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;25</span>&#44; demostrando todos ellos tambi&#233;n una mortalidad superior en las peritonitis f&#250;ngicas&#44; seguidas por las producidas por gramnegativos&#46; Por tanto&#44; de acuerdo con la experiencia previa publicada y con nuestros resultados podemos concluir que el perfil de agresividad cl&#237;nica de los diferentes g&#233;rmenes a corto plazo se mantiene si tenemos en cuenta la supervivencia de los pacientes a un plazo m&#225;s largo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; los episodios de peritonitis son la &#250;nica variable que se asocia de forma independiente con la supervivencia en la t&#233;cnica de DP&#46; Aunque el transporte peritoneal elevado y la p&#233;rdida de la FRR se asocian de forma significativa con la supervivencia en la t&#233;cnica en el an&#225;lisis univariante&#44; ambos factores pierden dicha asociaci&#243;n en el an&#225;lisis multivariante&#44; lo que sugiere que el uso de la DPA puede contribuir al tratamiento de altos transportadores y pacientes an&#250;ricos y con ello a su permanencia en la t&#233;cnica en condiciones adecuadas<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; Adem&#225;s&#44; si tenemos en cuenta que la incidencia de peritonitis no ha sido incluida en la mayor&#237;a de estudios previos de supervivencia&#44; es plausible considerar que la asociaci&#243;n descrita en otros estudios entre una FRR baja y el fracaso de la t&#233;cnica puede explicarse al menos en parte por la menor incidencia descrita de peritonitis en los pacientes con una mayor FRR<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; o incluso por la contribuci&#243;n que dichos episodios ejercen en la p&#233;rdida de la misma<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; De igual forma&#44; el hecho de que el uso de soluciones de icodextrina y de DPA se asocie con una inferior supervivencia t&#233;cnica en el estudio univariante&#44; pero no en el multivariante&#44; sugiere un probable sesgo de selecci&#243;n de ambas opciones terap&#233;uticas para aquellos pacientes con condiciones menos favorables para una estancia larga en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Habida cuenta del importante impacto negativo que las peritonitis ejercen sobre la supervivencia de los pacientes y sobre el fracaso de la t&#233;cnica de DP&#44; es importante destacar c&#243;mo en nuestro registro se objetiva un descenso progresivo de las tasas de peritonitis a lo largo de todo el per&#237;odo de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los datos procedentes de un registro conlleva importantes limitaciones&#46; Aunque todos los datos utilizados han sido recogidos de forma prospectiva&#44; la naturaleza retrospectiva de su an&#225;lisis y el hecho de que no dispongamos de informaci&#243;n de adecuaci&#243;n y de transporte peritoneal en 335 pacientes &#40;22&#44;1&#37;&#41; son debilidades del estudio que pueden conllevar un sesgo de selecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el elevado n&#250;mero total de pacientes analizados&#44; el largo per&#237;odo de seguimiento y el hecho de que la muestra estudiada mediante an&#225;lisis multivariante no presente diferencias significativas en las variables principales asociadas con la supervivencia nos hace considerar que los resultados obtenidos son totalmente representativos&#46; Por otro lado&#44; cabe&#44; asimismo&#44; rese&#241;ar que aunque los modelos para variables cambiantes en el tiempo permiten la estimaci&#243;n del riesgo de muerte o fracaso de la t&#233;cnica a largo plazo&#44; los &#237;ndices resultantes est&#225;n tambi&#233;n influenciados por los eventos ocurridos a corto plazo&#44; lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de interpretar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; nuestro estudio muestra que cada episodio de peritonitis se asocia de forma independiente con un aumento de la mortalidad y del fracaso de la t&#233;cnica no s&#243;lo a corto&#44; sino tambi&#233;n a largo plazo&#46; Por ello&#44; nuestros resultados sugieren que la incidencia de peritonitis debe ser considerada como un factor de riesgo clave en todo estudio de supervivencia en el &#225;mbito de la DP&#46; Por &#250;ltimo&#44; la importancia de minimizar la incidencia de peritonitis para mejorar la supervivencia de los pacientes queda&#44; asimismo&#44; patente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;17809&#95;es&#95;10987&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_17809_es_10987_f1.jpg" alt="Estimaci&#243;n de la supervivencia de los pacientes despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n del cultivo del efluente&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Estimaci&#243;n de la supervivencia de los pacientes despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n del cultivo del efluente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;17810&#95;es&#95;10987&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_17810_es_10987_f2.jpg" alt="Estimaci&#243;n de la supervivencia de los pacientes despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n de la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Estimaci&#243;n de la supervivencia de los pacientes despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n de la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;17811&#95;es&#95;10987&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_17811_es_10987_f3.jpg" alt="Estimaci&#243;n de la supervivencia en la t&#233;cnica despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n del cultivo del efluente&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Estimaci&#243;n de la supervivencia en la t&#233;cnica despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n del cultivo del efluente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;19171&#95;es&#95;10987&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_19171_es_10987_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de la cohorte total de 1&#46;515 pacientes incidentes en di&#225;lisis peritoneal y de la muestra de 1&#46;180 pacientes con informaci&#243;n sobre adecuaci&#243;n y transporte peritoneal incluidos en el an&#225;lisis multivariante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de la cohorte total de 1&#46;515 pacientes incidentes en di&#225;lisis peritoneal y de la muestra de 1&#46;180 pacientes con informaci&#243;n sobre adecuaci&#243;n y transporte peritoneal incluidos en el an&#225;lisis multivariante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;19172&#95;es&#95;10987&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_19172_es_10987_t2.jpg" alt="Primer modelo multivariante mediante regresi&#243;n de Cox con los factores predictivos de mortalidad en 1&#46;180 pacientes incidentes en di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Primer modelo multivariante mediante regresi&#243;n de Cox con los factores predictivos de mortalidad en 1&#46;180 pacientes incidentes en di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;19174&#95;es&#95;10987&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_19174_es_10987_t3.jpg" alt="Segundo modelo multivariante mediante regresi&#243;n de Cox con los factores predictivos de mortalidad en 1&#46;180 pacientes incidentes en di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Segundo modelo multivariante mediante regresi&#243;n de Cox con los factores predictivos de mortalidad en 1&#46;180 pacientes incidentes en di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;19175&#95;es&#95;10987&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_19175_es_10987_t4.jpg" alt="An&#225;lisis mediante regresi&#243;n multivariante de Cox con los factores predictivos de fracaso de la t&#233;cnica en 1&#46;180 pacientes incidentes en DP "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; An&#225;lisis mediante regresi&#243;n multivariante de Cox con los factores predictivos de fracaso de la t&#233;cnica en 1&#46;180 pacientes incidentes en DP </p>"
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Impacto de las peritonitis en la supervivencia a largo plazo de los pacientes en diálisis peritoneal
Impact of peritonitis on long-term survival of peritoneal dialysis patients
Grupo Levante de diálisis peritoneal, E.. Muñoz de Bustillob, F.. Borrásc, C.. Gómez-Roldánd, F.J.. Pérez-Contrerase, J.. Olivarese, R.. Garcíaf, A.. Miguelf
b Servicio de Nefrología, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante,
c Departamento de Estadística, Matemáticas e Informática, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante,
d Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario de Albacete,
e Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario de Alicante,
f Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario de Valencia,
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          "es" => "Estimaci&#243;n de la supervivencia de los pacientes despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n del cultivo del efluente&#46;"
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Las peritonitis todav&#237;a hoy en d&#237;a constituyen la principal causa de morbilidad y de fracaso de la t&#233;cnica en el paciente en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; a pesar del descenso continuado en su tasa de incidencia<span class="elsevierStyleSup">1-6</span>&#46; Afortunadamente&#44; la mortalidad directa de los episodios de peritonitis es baja&#44; y se sit&#250;a en la mayor&#237;a de las series por debajo del 4&#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Dicha tasa de letalidad depende en gran medida del germen causal&#44; y es m&#225;s elevada para las peritonitis f&#250;ngicas&#44; seguidas de aquellas secundarias a g&#233;rmenes gramnegativos<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>&#46; La potencial influencia de los episodios de peritonitis en la mortalidad del paciente en DP a un plazo m&#225;s largo es mucho menos conocida&#46; De hecho&#44; s&#243;lo nos consta que exista un trabajo en el que este aspecto haya sido analizado de forma pormenorizada<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Dicho estudio fue publicado en 1996&#44; cuando &#250;nicamente un 30&#37; de los pacientes utilizaba sistemas de desconexi&#243;n&#44; situaci&#243;n muy diferente a la actual<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Adem&#225;s&#44; hasta el momento no nos consta que se haya realizado ning&#250;n estudio de supervivencia en pacientes en DP en el que se haya analizado la incidencia de peritonitis como variable cambiante en el tiempo&#44; limit&#225;ndose la literatura previa a incluir como variable a estudio la tasa final de peritonitis<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Por tanto&#44; desde un punto de vista metodol&#243;gico&#44; no se ha podido estimar el incremento del riesgo de muerte o fracaso de la t&#233;cnica que supone cada episodio de peritonitis en el momento en que &#233;ste sucede&#46; Hemos de tener en cuenta que m&#225;s all&#225; de la mortalidad directa atribuible a las peritonitis&#44; cada episodio conlleva una situaci&#243;n de inflamaci&#243;n que va a generar&#44; por un lado&#44; una acci&#243;n delet&#233;rea directa sobre la membrana peritoneal y&#44; por otro&#44; un deterioro del estado general&#44; inmunol&#243;gico y nutricional del paciente en DP que&#44; potencialmente&#44; podr&#237;a condicionar la supervivencia de esa gran mayor&#237;a de pacientes que supera el episodio de peritonitis y se mantiene en la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1991&#44; el registro Levante recoge de forma prospectiva diversa informaci&#243;n demogr&#225;fica y cl&#237;nica de todos los pacientes que inician tratamiento sustitutivo mediante DP en el &#225;mbito p&#250;blico en las tres provincias de la Comunidad Valenciana &#40;Alicante&#44; Castell&#243;n y Valencia&#41;&#44; la Comunidad de Murcia y las provincias de Albacete y Cuenca&#46; En el presente trabajo hemos estudiado una amplia cohorte de pacientes incluidos en el registro Levante para estimar mediante t&#233;cnicas de an&#225;lisis para variables cambiantes en el tiempo la supervivencia a largo plazo de los pacientes en DP despu&#233;s de cada episodio de peritonitis&#44; as&#237; como las potenciales diferencias existentes en la mortalidad a largo plazo en funci&#243;n del germen causal del mismo&#46;&#160;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han analizado de forma retrospectiva todos los episodios de peritonitis registrados en la totalidad de 1&#46;515 pacientes incidentes pertenecientes al registro Levante que iniciaron&#160;DP mediante sistemas de desconexi&#243;n entre el uno de enero de 1993 y el 31 de diciembre de 2005&#46;&#160;Adem&#225;s de informaci&#243;n de los episodios de peritonitis &#40;fecha de diagn&#243;stico&#44; cultivo del efluente y necesidad de hospitalizaci&#243;n durante el mismo&#41;&#44; se dispone de datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos de la totalidad de los pacientes a su inclusi&#243;n en DP y de&#44; al menos&#44; un estudio de adecuaci&#243;n y permeabilidad peritoneal en una muestra de 1&#46;180 pacientes &#40;un 77&#44;9&#37; del total&#41;&#44; y se han realizado un total de 2&#46;577 estudios durante el seguimiento&#46; Se ha considerado peritonitis todo episodio de efluente peritoneal turbio con un recuento celular patol&#243;gico&#44; definido por m&#225;s de 100 leucocitos por mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con un porcentaje de neutr&#243;filos polimorfonucleares superior al 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;&#160;La comorbilidad al inicio de DP se ha estimado calculando el &#237;ndice de Davies<span class="elsevierStyleSup">14</span> a partir de las 14 comorbilidades recogidas en el registro Levante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis descriptivo de las variables continuas de la muestra se ha realizado mediante la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar y su comparaci&#243;n se ha llevado a cabo mediante la prueba de Mann-Whitney&#46; Las variables cualitativas se han analizado con la prueba de la Chi cuadrado&#46; En todos los casos se ha rechazado la hip&#243;tesis nula siempre que su probabilidad fuera inferior a 0&#44;05 &#40;p &#60;0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de supervivencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el c&#225;lculo de la supervivencia de los pacientes se ha considerado &#250;nicamente el evento fallecimiento&#46; Para la estimaci&#243;n de la supervivencia en la t&#233;cnica se ha tenido exclusivamente en cuenta el evento paso a hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; El resto de eventos en ambos casos ha sido censurado&#46; Se ha calculado la tasa de mortalidad &#40;fallecimientos&#47;100 pacientes-a&#241;os&#41; dividiendo el total de fallecimientos registrados en un per&#237;odo determinado de tiempo por la suma de la permanencia en d&#237;as de todos los pacientes en riesgo en dicho per&#237;odo dividido por 365&#44;25 y multiplicado por 100&#46; La tasa de fracaso de la t&#233;cnica en un per&#237;odo determinado se ha calculado de igual forma&#44; considerando el n&#250;mero de pacientes traspasados a HD durante dicho per&#237;odo&#46; Aquellos pacientes fallecidos en el primer mes tras ser transferidos a HD se han considerado como fallecidos en DP&#46; La mortalidad directa por peritonitis se ha definido como toda muerte acaecida en las primeras cuatro semanas despu&#233;s de un episodio de peritonitis&#44; independientemente de la causa inmediata del fallecimiento&#46; Para el an&#225;lisis univariante de las variables continuas&#160;se ha realizado su transformaci&#243;n en variables categ&#243;ricas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">dummy</span>&#41; de acuerdo con criterios estad&#237;sticos y&#47;o cl&#237;nicos para su posterior an&#225;lisis como tales mediante la elaboraci&#243;n de curvas de Kaplan-Meier&#44; realiz&#225;ndose la comparaci&#243;n entre los diferentes estratos a trav&#233;s del test de rangos logar&#237;tmicos &#40;log-rank&#41;&#46; Tanto el impacto en la supervivencia de los episodios de peritonitis como el de las otras variables cuyo valor se modifica con el tiempo &#40;t&#233;cnica de DP empleada&#44; uso de icodextrina y variables de adecuaci&#243;n y cin&#233;tica peritoneal&#41; se han analizado mediante una regresi&#243;n de Cox para variables cambiantes en el tiempo&#46; En dicho an&#225;lisis cada evento se relaciona con el valor de la variable inmediatamente anterior&#44; de tal forma que el modelo de Cox resultante representa el riesgo relativo instant&#225;neo al comparar a dos personas con el mismo tiempo de seguimiento cuando una de ellas cambia de nivel&#46; Para representar el efecto univariante en las variables cambiantes en el tiempo se han utilizado curvas de Kaplan-Meier con entrada retrasada&#46; Estas representan la supervivencia si un sujeto hubiera estado todo el tiempo en la misma categor&#237;a de las variables que se estudian&#46; La proporcionalidad de riesgos que requiere el an&#225;lisis mediante regresi&#243;n de Cox ha sido confirmada a trav&#233;s de las curvas de Kaplan-Meier y de la representaci&#243;n gr&#225;fica del logaritmo de la tasa de incidencia en funci&#243;n del tiempo seg&#250;n los casos&#46; Todas aquellas variables fijas o variables en el tiempo con asociaci&#243;n significativa &#40;p &#60;0&#44;05&#41; o casi significativa &#40;p &#8804;0&#44;1&#41; con la supervivencia en el estudio univariante&#44; han sido seleccionadas para su an&#225;lisis multivariante mediante regresi&#243;n de Cox por pasos hacia atr&#225;s condicional&#46; Se han desarrollado dos modelos multivariantes&#59; el primero de ellos para estimar&#160;el riesgo de mortalidad asociado a cada episodio de peritonitis&#44; y el segundo para analizar la supervivencia en funci&#243;n del germen causal&#46; En este &#250;ltimo modelo se ha decidido excluir los episodios secundarios a micobacterias &#40;por su bajo n&#250;mero&#44; siete casos&#41; y aquellos con cultivo negativo&#44; al tratarse de un grupo heterog&#233;neo&#46; Adem&#225;s&#44; de acuerdo con la bibliograf&#237;a previa&#44; se decidi&#243; considerar como gramnegativos aquellos episodios con flora mixta en los que uno de los g&#233;rmenes aislados era gramnegativo&#44; y como f&#250;ngicos aquellos en los que se aisl&#243; al menos un hongo<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se ha realizado mediante el paquete &#171;R&#187; versi&#243;n 2&#44;8&#44;0 &#40;The R Foundation for Statistical Computing&#41; y SPSS versi&#243;n 13&#44;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han analizado 1&#46;515 pacientes incidentes con una permanencia acumulada en DP de 3&#46;213&#44;7 a&#241;os&#46; Las caracter&#237;sticas principales de la cohorte est&#225;n recogidas en la tabla 1&#46; En una muestra de 1&#46;180 pacientes &#40;77&#44;9&#37;&#41; se dispone al menos de un estudio de adecuaci&#243;n y transporte peritoneal&#46; Las caracter&#237;sticas de dicha muestra y sus diferencias con el resto de pacientes aparecen tambi&#233;n&#160;reflejadas en la tabla 1&#46; Los valores basales de adecuaci&#243;n y transporte peritoneal fueron los siguientes&#58; Kt&#47;V peritoneal semanal&#58; 1&#44;54 &#177; 0&#44;4&#59; Kt&#47;V renal semanal&#58; 0&#44;9 &#177; 0&#44;7&#59; filtrado glomerular estimado &#40;semisuma de aclaramiento de urea y creatinina&#41;&#58; 5&#44;08 &#177; 4&#44;08 ml&#47;min&#59; nPCR&#58; 1&#44;08 &#177; 0&#44;3 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#59; D&#47;P creatinina&#58; 0&#44;67 &#177; 0&#44;1&#46; A cierre del estudio&#44; 402 pacientes &#40;26&#44;5&#37;&#41; se manten&#237;an en la t&#233;cnica&#44; 386 &#40;25&#44;5&#37;&#41; hab&#237;an fallecido&#44; 367 &#40;24&#44;2&#37;&#41; hab&#237;an recibido un trasplante renal&#44; 308 &#40;20&#44;3&#37;&#41; hab&#237;an sido transferidos a HD y 52 &#40;3&#44;4&#37;&#41; se hab&#237;an perdido para el seguimiento&#46; La supervivencia media de los pacientes fue de 63 meses&#160;&#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37; 53&#44;8-72&#44;2&#41;&#44; con una tasa de supervivencia del 91&#44; 72&#44; 52 y 23&#37; a uno&#44; tres&#44; cinco y 10 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; La mortalidad global fue de 11&#44;7 por 100 pacientes-a&#241;o&#46; La causa de muerte fue cardiovascular en 128 casos &#40;33&#44;2&#37;&#41;&#44; asociada a la peritonitis en 58 casos &#40;15&#37;&#41;&#44; caquexia en 51 casos &#40;13&#44;2&#37;&#41;&#44; de causa infecciosa no peritoneal en 47 casos &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#44; miscel&#225;nea en 30 casos<span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;7&#44;8&#37;&#41; y no filiada en 72 casos &#40;18&#44;6&#37;&#41;&#46; La supervivencia t&#233;cnica media fue de 89&#44;14 meses &#40;IC 95&#37; 82&#44;22-96&#44;07&#41;&#44; con una tasa del 92&#44; 74&#44; 63 y 37&#37; a uno&#44; tres&#44; cinco y 10 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; La tasa de transferencia a HD fue de 9&#44;4 casos por 100 pacientes-a&#241;o en DP&#46; Las peritonitis constituyeron la causa principal de fracaso de la t&#233;cnica con 111 casos &#40;36&#44;4&#37;&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento se diagnosticaron 1&#46;609 episodios de peritonitis en 716 pacientes &#40;47&#44;2&#37;&#41;&#59; 339 pacientes &#40;22&#44;3&#37;&#41; presentaron un episodio&#44; 163 pacientes &#40;10&#44;7&#37;&#41; dos episodios&#44; 91 pacientes &#40;6&#37;&#41; tres episodios&#44; y 123 pacientes &#40;8&#44;1&#37;&#41; cuatro o m&#225;s episodios&#46; La tasa de peritonitis global fue de un episodio por cada 24 pacientes-meses &#40;un episodio por cada 18&#44;3&#44; 24&#44;5 y 29 pacientes-meses en los per&#237;odos 1993-1995&#44; 1996-2000 y 2001-2005&#44; respectivamente&#41;&#46; La tasa de letalidad fue del 3&#44;6&#37;&#46; Los g&#233;rmenes grampositivos constituyeron la causa m&#225;s frecuente de peritonitis con 902 casos &#40;56&#37; del total&#41;&#44; 129 de los cuales fueron <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> &#40;8&#37;&#41;&#46; G&#233;rmenes gramnegativos se cultivaron en 339 episodios &#40;21&#37;&#41;&#44; incluyendo 87 episodios por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas </span><span class="elsevierStyleItalic">spp&#46;</span> &#40;5&#44;4&#37;&#41;&#46; En 63 casos se cultiv&#243; flora mixta grampositiva y negativa &#40;4&#44;3&#37;&#41;&#46; El episodio fue f&#250;ngico en 59 casos &#40;3&#44;6&#37;&#41; y secundario a micobacterias en 7 casos &#40;0&#44;7&#37;&#41;&#46; El cultivo de efluente result&#243; negativo en 239 cases &#40;14&#44;8&#37;&#41;&#46; En 956 casos &#40;59&#44;4&#37;&#41; el tratamiento fue ambulatorio&#44; mientras que 653 episodios &#40;40&#44;6&#37;&#41; requirieron ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervivencia de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis univariante</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia media de los pacientes con una tasa de peritonitis igual o superior a un episodio cada 24 meses fue de 57 meses &#40;IC 95&#37; 51&#44;1-62&#44;9&#41;&#44; significativamente inferior a la de aquellos pacientes con una incidencia de peritonitis inferior &#40;83 meses&#59; IC 95&#37; 74&#44;9-91&#44;1&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; El an&#225;lisis de cada peritonitis como una variable cambiante en el tiempo confirma que cada episodio se asocia a un incremento del riesgo de muerte que aumenta progresivamente en el caso de que los episodios se sucedan en el mismo paciente&#46; As&#237;&#44; el primer episodio se asocia a una <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span>&#41; igual a 2&#44;08 &#40;IC 95&#37; 1&#44;59-2&#44;72&#44; p &#60;0&#44;001&#59; el segundo a una <span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 2&#44;72 &#40;IC 95&#37; 1&#44;92-3&#44;85&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; el tercero a una <span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 3&#44;18 &#40;IC 95&#37; 2&#44;07-4&#44;88&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; el cuarto a una <span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 4&#44;76 &#40;IC 95&#37; 2&#44;94-7&#44;62&#59; p &#60;0&#44;001&#41; y&#160;el quinto y siguientes a una <span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 7&#44;87 &#40;IC 95&#37; 5&#44;16-12&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Dicho riesgo aumentado de mortalidad fue mayor para aquellos episodios secundarios a un hongo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span>&#58; 14&#44;29&#59; IC 95&#37; 7&#44;97-25&#44;65&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; seguidos de los episodios por gramnegativos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span>&#58; 3&#44;56&#59; IC 95&#37; 2&#44;62-4&#44;83&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; siendo el menor riesgo el asociado a los episodios secundarios a g&#233;rmenes grampositivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span>&#58; 2&#44;23&#59; IC 95&#37; 1&#44;72-2&#44;90&#59; p &#60;0&#44;001&#41; &#40;figura 1&#41;&#46; El riesgo estimado de mortalidad a largo plazo tras un episodio de peritonitis por&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> 2&#44;25&#59; IC 95&#37; 1&#44;37-3&#44;70&#59; p &#61; 0&#44;001&#41; fue similar al del resto de grampositivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> 2&#44;23&#59; IC 95&#37; 1&#44;69-2&#44;93&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la necesidad de hospitalizaci&#243;n durante el episodio tambi&#233;n se asoci&#243; con un incremento de la mortalidad a largo plazo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> 3&#44;62&#59; IC 95&#37; 2&#44;78-4&#44;72&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; aunque incluso aquellos episodios tratados de forma ambulatoria se asociaron con una significativa inferior supervivencia a largo plazo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> 1&#44;99&#59; IC 95&#37; 1&#44;53-2&#44;60&#59; p &#60;0&#44;001&#41; &#40;figura 2&#41;&#46; Adem&#225;s de las peritonitis&#44; las variables que se asociaron significativamente en el an&#225;lisis univariante a un incremento de la mortalidad fueron la edad &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; la inclusi&#243;n en DP antes del a&#241;o 2001 &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; la permanencia previa en HD &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; la ausencia de un acceso vascular adecuado para HD como motivo de elecci&#243;n de la t&#233;cnica &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; la causa de la ERC &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; la comorbilidad medida por el &#237;ndice de Davies &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; el uso de icodextrina &#40;p &#61; 0&#44;035&#41;&#44; un &#237;ndice D&#47;P creatinina &#40;D&#47;P creat&#41; superior a 0&#44;65 &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; una&#160; PCRn menor a 1 g&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y una funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; inferior a 3 ml&#47;min&#160; &#40;p &#60;0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis multivariante</p><p class="elsevierStylePara">En el primer modelo multivariante se confirma que cada episodio de peritonitis incrementa el riesgo de mortalidad a largo plazo con una <span class="elsevierStyleItalic">HR</span> ajustada igual a 2&#44;01 &#40;IC 95&#37; 1&#44;53-2&#44;64&#59; p &#60;0&#44;001&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; Asimismo&#44; el segundo modelo multivariante&#160;muestra c&#243;mo el mayor riesgo de muerte aparece tras los episodios de peritonitis f&#250;ngica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> ajustada igual a&#160;5&#44;71&#59; IC 95&#37; 2&#44;76-11&#44;8&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; siendo menor despu&#233;s de una peritonitis por gramnegativos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> ajustada igual a&#160; 2&#44;43&#59; IC 95&#37; 1&#44;69-3&#44;52&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; o por grampositivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> ajustada igual a 1&#44;73&#59; IC 95&#37; 1&#44;28-2&#44;34&#59; p &#60;0&#44;001&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; Otros factores de riesgo independientes asociados con una menor supervivencia en ambos modelos fueron la edad&#44; la ausencia de un adecuado acceso vascular para HD&#44; la comorbilidad y una FRR baja o inexistente &#40;tabla 2 y tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervivencia en la t&#233;cnica</span></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia media en la t&#233;cnica fue significativamente inferior en aquellos pacientes con una incidencia de peritonitis superior a la media de un episodio cada 24 meses &#40;69&#44;9 meses&#59; IC 95&#37; 61&#44;8-78&#41; respecto a aquellos con una incidencia de peritonitis inferior &#40;101&#44;2 meses&#59; IC 95&#37; 92&#44;8-109&#44;5&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; El estudio univariante mostr&#243;&#44; adem&#225;s&#44; que el riesgo de fracaso de la t&#233;cnica se increment&#243; en funci&#243;n del n&#250;mero de episodios de peritonitis en el mismo paciente&#44; con una HR igual a&#160;2&#44;21 para el primero &#40;IC 95&#37; 1&#44;80-2&#44;70&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; igual a 3&#44;35 para el segundo &#40;IC 95&#37; 2&#44;60-4&#44;31&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; igual a 4&#44;19 para el tercero &#40;IC 95&#37; 3&#44;09-5&#44;69&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; igual a 4&#44;46 para el cuarto &#40;IC 95&#37; 3&#44;02-6&#44;59&#59; p &#60;0&#44;001&#41; e igual a&#160; 8&#44;50 a partir del quinto episodio &#40;IC 95&#37; 6&#44;11-11&#44;81&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Asimismo&#44; el riesgo de ser transferido a HD demostr&#243; ser diferente para los episodios secundarios a grampositivos &#40;excluido&#160; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 2&#44;09&#59; IC 95&#37; 1&#44;69-2&#44;59&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; aquellos con cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 2&#44;34&#59; IC 95&#37; 1&#44;61-3&#44;39&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; los secundarios a g&#233;rmenes gramnegativos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a&#160;4&#44;01&#59; IC 95&#37; 3&#44;20-5&#44;03&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; y las peritonitis f&#250;ngicas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 29&#44;76&#59; IC 95&#37; 21&#44;31- 41&#44;58&#59; p &#60;0&#46;001&#41; &#40;figura 3&#41;&#46; Otros factores asociados con el fracaso de la t&#233;cnica en el an&#225;lisis univariante fueron la causa de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#44; el uso de di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica &#40;DPA&#41; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; el uso de icodextrina &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#44; un &#237;ndice D&#47;P creat superior a 0&#44;65 &#40;p &#61; 0&#46;002&#41;&#44; una FRR inferior a 3 ml&#47;min &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; y unos valores de PCRn inferiores a 1 g&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; El an&#225;lisis multivariante confirm&#243; a los episodios de peritonitis como el &#250;nico factor asociado de forma independiente con la supervivencia t&#233;cnica&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">HR</span> ajustada igual a 1&#44;29 &#40;IC 95&#37; 1&#44;21-1&#44;38&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; demostrando un riesgo diferente en funci&#243;n del germen causal &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El hecho de no analizar correctamente como cambiantes aquellas variables que se modifican con el transcurso del tiempo es motivo de importantes sesgos que afectan a los resultados de muchos estudios observacionales publicados incluso en las revistas de mayor impacto<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En este estudio analizamos por primera vez los episodios de peritonitis como una variable cambiante en el tiempo con objeto de poder estimar su potencial impacto en la mortalidad y en el fracaso de la t&#233;cnica a medio-largo plazo en el paciente en DP&#46; Nuestros resultados muestran que las peritonitis no s&#243;lo afectan la supervivencia del paciente a corto plazo&#44; sino que tambi&#233;n lo hacen a un plazo m&#225;s largo en esa mayor&#237;a de pacientes que responde al tratamiento y supera el episodio&#46; Adem&#225;s&#44; ese incremento en el riesgo de muerte y&#47;o de fracaso de la t&#233;cnica asociado a las peritonitis es independiente de la presencia de otros factores pron&#243;sticos ya conocidos&#44; tales como la edad avanzada&#44; la comorbilidad o la ausencia de FRR<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; Hasta la fecha muy pocos estudios han valorado el impacto de las peritonitis en la supervivencia a largo plazo de los pacientes en DP<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Fried&#44; et al&#46; estudiaron la influencia de las peritonitis en la mortalidad de 516 pacientes de una &#250;nica unidad de DP&#44; demostrando una inferior supervivencia en aquellos pacientes con m&#225;s de un episodio de peritonitis cada 25 meses<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; Sipahioglu&#44; et al&#46; comunicaron su experiencia con 423 pacientes&#44; tambi&#233;n de un &#250;nico centro&#44; mostrando un aumento del riesgo de muerte en los pacientes con una tasa de peritonitis superior &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> ajustada igual a 1&#44;87 por cada incremento de <span class="elsevierStyleItalic">un</span> episodio por a&#241;o en DP&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por primera vez&#44; y mediante la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas de regresi&#243;n para variables cambiantes en el tiempo&#44; nuestro estudio es capaz de estimar el incremento medio en el riesgo de muerte que supone cada episodio de peritonitis&#44; ajust&#225;ndolo&#44; adem&#225;s&#44; al resto de variables significativas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HR</span> igual a 2&#44;01&#59; IC 95&#37; 1&#44;53-2&#44;64&#41;&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; nuestros resultados muestran que la sucesi&#243;n de episodios de peritonitis sobre un mismo paciente incrementa de forma progresiva su impacto negativo sobre la supervivencia&#46; Es importante destacar que incluso aquellos episodios tratados de forma ambulatoria por tratarse de pacientes en buena situaci&#243;n cl&#237;nica y con una adecuada respuesta al tratamiento se asocian posteriormente a un incremento significativo en la mortalidad a medio-largo plazo&#46; El efecto delet&#233;reo de los episodios de peritonitis sobre la supervivencia de los pacientes a medio-largo podr&#237;a explicarse por su potencial contribuci&#243;n en el desarrollo del llamado s&#237;ndrome malnutrici&#243;n-inflamaci&#243;n-arteriosclerosis &#40;MIA&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;&#160;En este sentido&#44; recientemente se ha podido demostrar que cada episodio de peritonitis supone un incremento del estado inflamatorio de los pacientes en DP que perdura mucho m&#225;s all&#225; de la resoluci&#243;n cl&#237;nica del mismo<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Esta situaci&#243;n de inflamaci&#243;n&#44; traducida en el &#225;mbito serol&#243;gico en un aumento de los niveles de PCR&#44; se acompa&#241;ar&#237;a de un deterioro nutricional que se manifestar&#237;a en forma de un descenso del &#237;ndice de masa corporal&#44; al que podr&#237;a contribuir el aumento concomitante de los niveles s&#233;ricos de leptina por su conocida acci&#243;n anorex&#237;gena<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;Todas estas alteraciones se mantendr&#237;an incluso seis semanas despu&#233;s de la remisi&#243;n cl&#237;nica del episodio&#44; momento en el cual a&#250;n persistir&#237;a la situaci&#243;n de deterioro nutricional con niveles de prealb&#250;mina todav&#237;a inferiores a los previos al episodio infeccioso<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; As&#237;&#44; cada episodio de peritonitis estar&#237;a condicionando un deterioro del estado nutricional del paciente y la exacerbaci&#243;n de la situaci&#243;n de inflamaci&#243;n previa&#44; potenciando el desarrollo de arteriosclerosis y aumentando as&#237; su riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Precisamente&#44; la persistencia de niveles elevados de PCR s&#233;rica tras la resoluci&#243;n del episodio de peritonitis se ha relacionado con una inferior supervivencia <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> tanto a corto como a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46; En este sentido&#44; es interesante destacar c&#243;mo incluso en los estudios en los que s&#243;lo se ha analizado la mortalidad directa a corto plazo atribuida a cada episodio de peritonitis se ha podido objetivar que la causa inmediata del fallecimiento es una complicaci&#243;n cardiovascular hasta en el 41&#44;5&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Finalmente&#44; se ha sugerido que el mantenimiento de la inflamaci&#243;n y sus exacerbaciones durante cada episodio de peritonitis podr&#237;an contribuir a la p&#233;rdida progresiva de la FRR&#44; afectando de esta forma indirectamente a la supervivencia de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; En cualquier caso&#44; nuestro estudio demuestra que la asociaci&#243;n de las peritonitis con la supervivencia a largo plazo de los pacientes es independiente de la FRR del paciente en el momento del episodio&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; nuestro estudio es capaz de detectar diferencias significativas en la supervivencia a partir de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n del germen responsable&#46; As&#237;&#44; el mayor impacto sobre la mortalidad lo estar&#237;an ejerciendo las peritonitis f&#250;ngicas&#44; seguidas de las peritonitis por gramnegativos y&#44; por &#250;ltimo&#44; las secundarias a g&#233;rmenes grampositivos &#40;figura 3 y tabla 3&#41;&#46; Hasta la fecha&#44; s&#243;lo el trabajo referido de Fried&#44; et al&#46; hab&#237;a analizado el impacto del germen causal en la supervivencia a largo plazo de los pacientes en DP&#44; y llegaba a conclusiones similares<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El resto de estudios se hab&#237;an centrado en la mortalidad inmediata asociada al episodio o tasa de letalidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;25</span>&#44; demostrando todos ellos tambi&#233;n una mortalidad superior en las peritonitis f&#250;ngicas&#44; seguidas por las producidas por gramnegativos&#46; Por tanto&#44; de acuerdo con la experiencia previa publicada y con nuestros resultados podemos concluir que el perfil de agresividad cl&#237;nica de los diferentes g&#233;rmenes a corto plazo se mantiene si tenemos en cuenta la supervivencia de los pacientes a un plazo m&#225;s largo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; los episodios de peritonitis son la &#250;nica variable que se asocia de forma independiente con la supervivencia en la t&#233;cnica de DP&#46; Aunque el transporte peritoneal elevado y la p&#233;rdida de la FRR se asocian de forma significativa con la supervivencia en la t&#233;cnica en el an&#225;lisis univariante&#44; ambos factores pierden dicha asociaci&#243;n en el an&#225;lisis multivariante&#44; lo que sugiere que el uso de la DPA puede contribuir al tratamiento de altos transportadores y pacientes an&#250;ricos y con ello a su permanencia en la t&#233;cnica en condiciones adecuadas<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; Adem&#225;s&#44; si tenemos en cuenta que la incidencia de peritonitis no ha sido incluida en la mayor&#237;a de estudios previos de supervivencia&#44; es plausible considerar que la asociaci&#243;n descrita en otros estudios entre una FRR baja y el fracaso de la t&#233;cnica puede explicarse al menos en parte por la menor incidencia descrita de peritonitis en los pacientes con una mayor FRR<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; o incluso por la contribuci&#243;n que dichos episodios ejercen en la p&#233;rdida de la misma<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; De igual forma&#44; el hecho de que el uso de soluciones de icodextrina y de DPA se asocie con una inferior supervivencia t&#233;cnica en el estudio univariante&#44; pero no en el multivariante&#44; sugiere un probable sesgo de selecci&#243;n de ambas opciones terap&#233;uticas para aquellos pacientes con condiciones menos favorables para una estancia larga en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Habida cuenta del importante impacto negativo que las peritonitis ejercen sobre la supervivencia de los pacientes y sobre el fracaso de la t&#233;cnica de DP&#44; es importante destacar c&#243;mo en nuestro registro se objetiva un descenso progresivo de las tasas de peritonitis a lo largo de todo el per&#237;odo de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los datos procedentes de un registro conlleva importantes limitaciones&#46; Aunque todos los datos utilizados han sido recogidos de forma prospectiva&#44; la naturaleza retrospectiva de su an&#225;lisis y el hecho de que no dispongamos de informaci&#243;n de adecuaci&#243;n y de transporte peritoneal en 335 pacientes &#40;22&#44;1&#37;&#41; son debilidades del estudio que pueden conllevar un sesgo de selecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el elevado n&#250;mero total de pacientes analizados&#44; el largo per&#237;odo de seguimiento y el hecho de que la muestra estudiada mediante an&#225;lisis multivariante no presente diferencias significativas en las variables principales asociadas con la supervivencia nos hace considerar que los resultados obtenidos son totalmente representativos&#46; Por otro lado&#44; cabe&#44; asimismo&#44; rese&#241;ar que aunque los modelos para variables cambiantes en el tiempo permiten la estimaci&#243;n del riesgo de muerte o fracaso de la t&#233;cnica a largo plazo&#44; los &#237;ndices resultantes est&#225;n tambi&#233;n influenciados por los eventos ocurridos a corto plazo&#44; lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de interpretar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; nuestro estudio muestra que cada episodio de peritonitis se asocia de forma independiente con un aumento de la mortalidad y del fracaso de la t&#233;cnica no s&#243;lo a corto&#44; sino tambi&#233;n a largo plazo&#46; Por ello&#44; nuestros resultados sugieren que la incidencia de peritonitis debe ser considerada como un factor de riesgo clave en todo estudio de supervivencia en el &#225;mbito de la DP&#46; Por &#250;ltimo&#44; la importancia de minimizar la incidencia de peritonitis para mejorar la supervivencia de los pacientes queda&#44; asimismo&#44; patente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;17809&#95;es&#95;10987&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_17809_es_10987_f1.jpg" alt="Estimaci&#243;n de la supervivencia de los pacientes despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n del cultivo del efluente&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Estimaci&#243;n de la supervivencia de los pacientes despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n del cultivo del efluente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;17810&#95;es&#95;10987&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_17810_es_10987_f2.jpg" alt="Estimaci&#243;n de la supervivencia de los pacientes despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n de la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Estimaci&#243;n de la supervivencia de los pacientes despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n de la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;17811&#95;es&#95;10987&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_17811_es_10987_f3.jpg" alt="Estimaci&#243;n de la supervivencia en la t&#233;cnica despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n del cultivo del efluente&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Estimaci&#243;n de la supervivencia en la t&#233;cnica despu&#233;s de cada episodio de peritonitis en funci&#243;n del cultivo del efluente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;19171&#95;es&#95;10987&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_19171_es_10987_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de la cohorte total de 1&#46;515 pacientes incidentes en di&#225;lisis peritoneal y de la muestra de 1&#46;180 pacientes con informaci&#243;n sobre adecuaci&#243;n y transporte peritoneal incluidos en el an&#225;lisis multivariante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de la cohorte total de 1&#46;515 pacientes incidentes en di&#225;lisis peritoneal y de la muestra de 1&#46;180 pacientes con informaci&#243;n sobre adecuaci&#243;n y transporte peritoneal incluidos en el an&#225;lisis multivariante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;19172&#95;es&#95;10987&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_19172_es_10987_t2.jpg" alt="Primer modelo multivariante mediante regresi&#243;n de Cox con los factores predictivos de mortalidad en 1&#46;180 pacientes incidentes en di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Primer modelo multivariante mediante regresi&#243;n de Cox con los factores predictivos de mortalidad en 1&#46;180 pacientes incidentes en di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;19174&#95;es&#95;10987&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_19174_es_10987_t3.jpg" alt="Segundo modelo multivariante mediante regresi&#243;n de Cox con los factores predictivos de mortalidad en 1&#46;180 pacientes incidentes en di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Segundo modelo multivariante mediante regresi&#243;n de Cox con los factores predictivos de mortalidad en 1&#46;180 pacientes incidentes en di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10987&#95;108&#95;19175&#95;es&#95;10987&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10987_108_19175_es_10987_t4.jpg" alt="An&#225;lisis mediante regresi&#243;n multivariante de Cox con los factores predictivos de fracaso de la t&#233;cnica en 1&#46;180 pacientes incidentes en DP "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; An&#225;lisis mediante regresi&#243;n multivariante de Cox con los factores predictivos de fracaso de la t&#233;cnica en 1&#46;180 pacientes incidentes en DP </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 83 9 92
2024 Octubre 713 46 759
2024 Septiembre 569 24 593
2024 Agosto 660 58 718
2024 Julio 774 34 808
2024 Junio 703 49 752
2024 Mayo 957 53 1010
2024 Abril 954 44 998
2024 Marzo 754 21 775
2024 Febrero 493 32 525
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2023 Noviembre 508 42 550
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2022 Noviembre 123 34 157
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2021 Noviembre 105 34 139
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2020 Noviembre 97 21 118
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