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consider&#243; que el comienzo programado del tratamiento con hemodi&#225;lisis deb&#237;a ser un objetivo prioritario en la atenci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica y as&#237; se estableci&#243; en las diferentes gu&#237;as y documentos elaborados&#46; El&#160; documento de consenso con la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria indica que todos los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 4 deben ser remitidos para su valoraci&#243;n a un servicio de nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La Gu&#237;a del Acceso Vascular recomienda su programaci&#243;n cuando el filtrado glomerular sea inferior a 20 ml&#47;min&#44; para disponer del mismo con una antelaci&#243;n de cuatro-seis meses en caso de f&#237;stula arteriovenosa nativa o de cuatro-seis semanas en caso de pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El Grupo de Gesti&#243;n de Calidad propuso como objetivo que al menos un 80&#37; de la poblaci&#243;n incidente deb&#237;a comenzar la hemodi&#225;lisis a trav&#233;s de un acceso vascular definitivo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estas medidas&#44; revisiones posteriores indican que no se ha modificado la tasa de enfermos que inician el tratamiento de forma no programada mediante un cat&#233;ter venoso<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#46; El estudio DOPPS muestra una tasa media similar&#44; con una variaci&#243;n de unos pa&#237;ses a otros que oscila entre el 23 y el 73&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El servicio de nefrolog&#237;a tiene una consulta espec&#237;fica de predi&#225;lisis a la que son remitidos los enfermos con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 4 y 5 que son candidatos a tratamiento renal sustitutivo&#44; excluyendo a los enfermos con trasplante renal&#44; en la que reciben informaci&#243;n acerca de todas las modalidades&#46; El objetivo del&#160; presente trabajo es el estudio de las causas que condicionan en la actualidad el comienzo del tratamiento con di&#225;lisis de forma no programada&#46; Para ello hemos realizado un an&#225;lisis de todos los enfermos que comenzaron tratamiento renal sustitutivo en nuestro hospital en el a&#241;o 2010&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un estudio observacional y retrospectivo de todos los pacientes que comenzaron tratamiento con hemodi&#225;lisis peri&#243;dica durante el a&#241;o 2010 en el Hospital Ram&#243;n y Cajal de Madrid&#44; que atiende a un &#225;rea sanitaria de 536&#46;000 habitantes&#46; Entre el uno de enero y el 31 de diciembre del a&#241;o 2010&#44; 66 pacientes precisaron tratamiento renal sustitutivo de forma cr&#243;nica&#46; Cuatro de ellos recibieron un trasplante renal de cad&#225;ver antes del inicio del tratamiento con di&#225;lisis y 19 fueron tratados con di&#225;lisis peritoneal de forma programada&#46; Los 43 enfermos restantes iniciaron tratamiento&#160;con hemodi&#225;lisis y constituyen la poblaci&#243;n de estudio&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A trav&#233;s del programa inform&#225;tico del hospital&#44; se recogieron los siguientes datos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> caracter&#237;sticas basales del paciente&#58; edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; vuelta a di&#225;lisis tras disfunci&#243;n del injerto renal&#44; situaci&#243;n laboral y tiempo de seguimiento en el servicio de nefrolog&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> inicio de hemodi&#225;lisis&#58; programado &#40;con acceso vascular o peritoneal definitivo&#41;&#160;o no programado &#40;con cat&#233;ter venoso transitorio&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> concentraci&#243;n de hemoglobina y filtrado glomerular &#40;f&#243;rmula MDRD-4&#41; previos a la primera sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> causas de inicio no programado&#44; definiendo cinco categor&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic">fracaso renal agudo no recuperado</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad renal cr&#243;nica agudizada</span>&#44; definida como enfermos con enfermedad renal cr&#243;nica conocida en estadio 3 o 4 en las 12 semanas previas al inicio del tratamiento con di&#225;lisis&#44; que estaban en situaci&#243;n cl&#237;nica aparentemente estable&#44; y que sufrieron un proceso intercurrente imprevisible que precipit&#243; el deterioro de la funci&#243;n renal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">remisi&#243;n tard&#237;a</span>&#44; definida como enfermos no conocidos en el servicio de nefrolog&#237;a que fueron remitidos al mismo para comenzar el tratamiento con di&#225;lisis&#59; <span class="elsevierStyleItalic">retraso en la programaci&#243;n de acceso vascular</span>&#44; definida como enfermos con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 conocida en el servicio de nefrolog&#237;a&#44; m&#225;s de 12 semanas antes del inicio de la di&#225;lisis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">otras causas</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables cualitativas se muestran como porcentaje y las variables cuantitativas como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; La comparaci&#243;n de variables cuantitativas se realiz&#243; mediante el test de la t de Student&#44; el an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41; y el test no param&#233;trico de Mann-Whitney&#44; seg&#250;n procediera&#46; Para las variables cualitativas se utiliz&#243; el test de la chi-cuadrado&#46; Los valores de p &#60;0&#44;05 fueron considerados estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS &#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o 2010&#44; 43 enfermos iniciaron tratamiento con hemodi&#225;lisis en nuestra &#225;rea sanitaria&#46; Se trata de 34 hombres &#40;79&#37;&#41; y nueve mujeres &#40;21&#37;&#41;&#44; con edad media de 61 a&#241;os &#40;rango&#44; 32-85 a&#241;os&#41;&#46; La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de la insuficiencia renal fue la nefropat&#237;a diab&#233;tica &#40;23&#37;&#41;&#46; El &#237;ndice de Charlson era de 6&#44;3 &#177; 2&#44;6 &#40;rango&#44; 2-11&#41;&#46; En el momento de instaurar el tratamiento con hemodi&#225;lisis&#44; siete eran laboralmente activos y manifestaron su deseo de seguir trabajando&#46; Diez enfermos &#40;23&#37;&#41; eran pacientes trasplantados con disfunci&#243;n del injerto y los 33 restantes &#40;77&#37;&#41; eran enfermos nuevos&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio del tratamiento con HD se realiz&#243; de forma programada en 23 enfermos &#40;53&#37;&#41; y no programada en 20 &#40;47&#37;&#41;&#46; No se objetivaron diferencias entre ambos grupos en lo que se refiere a edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a de la nefropat&#237;a&#44; procedencia o no de la unidad de trasplante&#44; situaci&#243;n laboral&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; filtrado glomerular o concentraci&#243;n de hemoglobina al inicio de la hemodi&#225;lisis&#46; El tiempo de seguimiento en el servicio de nefrolog&#237;a era mayor en los enfermos con inicio programado&#44; con una diferencia que est&#225; en el l&#237;mite de la significaci&#243;n estad&#237;stica&#160;&#40;tabla 1&#41;&#46; De los 33 enfermos que no proced&#237;an de trasplante renal&#44; 16 hab&#237;an sido atendidos en la consulta de predi&#225;lisis&#59; de estos enfermos el 81&#37; comenzaron di&#225;lisis de forma no programada&#44; mientras que s&#243;lo lo hicieron el 18&#37; de los enfermos no atendidos en dicha consulta &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se expone el motivo por el que se inici&#243; hemodi&#225;lisis de forma no programada&#46; Un enfermo sufri&#243; un fracaso renal agudo en el seno de un mieloma m&#250;ltiple&#44; sin recuperaci&#243;n funcional&#46; Tres enfermos no eran conocidos por el servicio de nefrolog&#237;a y llegaron desde el servicio de urgencias con sintomatolog&#237;a ur&#233;mica &#40;uno de ellos era un extranjero&#44; diagnosticado de enfermedad renal terminal en su pa&#237;s de origen y que vino a Espa&#241;a para ser tratado&#44; y los otros dos enfermos tampoco eran conocidos en atenci&#243;n primaria&#41;&#46; El retraso en la disponibilidad del acceso vascular o del cat&#233;ter peritoneal fue la causa en cinco enfermos&#44; todos ellos con un&#160;tiempo de seguimiento en el servicio de nefrolog&#237;a superior al a&#241;o&#59; dos de estos casos ten&#237;an prevista la implantaci&#243;n del cat&#233;ter para di&#225;lisis peritoneal&#44; pero fue necesario iniciar tratamiento con hemodi&#225;lisis a trav&#233;s de un cat&#233;ter venoso central por aparici&#243;n de s&#237;ntomas relacionados con la uremia&#59; los tres casos restantes&#160;estaban pendientes de la realizaci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa que hab&#237;a sido solicitada cuatro&#44; cinco y siete semanas antes del inicio del tratamiento renal sustitutivo&#46;&#160;En tres enfermos la causa del inicio no programado se debi&#243; a la negativa previa del enfermo a dializarse &#40;un caso&#41;&#44; y al abandono de seguimiento en las consultas de nefrolog&#237;a y de atenci&#243;n primaria en los dos casos restantes&#46; La causa m&#225;s frecuente de la falta de programaci&#243;n fue la reagudizaci&#243;n de una enfermedad renal cr&#243;nica por un proceso intercurrente imprevisible &#40;en el 40&#37; de todos los casos&#41;&#46; En la tabla 3 se describen los datos de estos enfermos&#46;&#160;De los 20 que iniciaron di&#225;lisis de forma no programada&#44; los ocho enfermos que lo hicieron por enfermedad renal cr&#243;nica agudizada comenzaron con un filtrado glomerular m&#225;s alto que los 12 enfermos restantes &#40;10&#44;8 &#177; 3&#44;2 frente a 5&#44;2 &#177; 1&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#59; p &#61; 0&#44;0015&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De los 20 pacientes que iniciaron HD de forma no programada&#44; cuatro de ellos fueron transferidos posteriormente a di&#225;lisis peritoneal por deseo del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Un 53&#37; de nuestros enfermos comenzaron tratamiento cr&#243;nico con HD de forma programada&#46; Esta tasa es similar a la referida en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#44; pero muy alejada del objetivo del 80&#37; propuesto por el Grupo de Calidad de la S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La remisi&#243;n tard&#237;a al servicio de nefrolog&#237;a y el retraso en la realizaci&#243;n del acceso vascular o la implantaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal son las dos principales causas a las que suele responsabilizarse de la falta de programaci&#243;n del tratamiento renal sustitutivo y sobre las que inciden las medidas de actuaci&#243;n para evitar la necesidad de iniciar HD mediante un cat&#233;ter vascular<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Sin embargo&#44; en nuestra serie&#44; ninguna de ellas fue el principal motivo&#46; En el 40&#37; de nuestros casos la causa de inicio no programado fue el agravamiento de una insuficiencia renal cr&#243;nica conocida&#44; en situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#44; por un proceso intercurrente que precipit&#243; la necesidad de comenzar el tratamiento con di&#225;lisis&#46; Una serie publicada recientemente obtiene resultados similares a los nuestros&#58; la disminuci&#243;n r&#225;pida e inesperada de la funci&#243;n renal es la principal causa de inicio no programado de la HD&#44; con m&#225;s relevancia que el tiempo de seguimiento por el nefr&#243;logo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La subpoblaci&#243;n de enfermos con disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto renal constituye un ejemplo de esta situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los enfermos que comenzaron tratamiento con HD de forma no programada por una reagudizaci&#243;n de una enfermedad renal cr&#243;nica conocida lo hicieron con un filtrado glomerular estimado m&#225;s alto que el resto de los enfermos&#46; Dos causas pueden explicar este hecho&#58; en primer lugar&#44; eran enfermos que precisaron di&#225;lisis por s&#237;ntomas derivados de complicaciones asociadas y&#44; en segundo lugar&#44; el filtrado glomerular estimado&#160;mediante&#160;f&#243;rmulas que&#160;utilizan la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina&#160;puede ser sobrestimado en las situaciones&#160;con tendencia al aumento r&#225;pido de la misma&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La remisi&#243;n tard&#237;a no ha sido un motivo relevante&#58; los tres casos de nuestra serie no eran conocidos por el sistema de atenci&#243;n extrahospitalaria y&#44; por tanto&#44; esta causa no puede atribuirse a un defecto de la organizaci&#243;n sanitaria&#46; El retraso en la realizaci&#243;n del acceso vascular o peritoneal fue la causa de inicio no programado de hemodi&#225;lisis en cinco casos &#40;25&#37;&#41;&#59; eran pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 conocida en las 12 semanas previas&#44; que estaban pendientes de la realizaci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa en tres de ellos y de la implantaci&#243;n del cat&#233;ter para di&#225;lisis peritoneal en los dos&#46; Se recomienda disponer de un acceso vascular de forma precoz&#44; y es frecuente observar a enfermos que son portadores de una f&#237;stula arteriovenosa con muchos meses de antelaci&#243;n&#59; el comienzo de di&#225;lisis de forma no programada por retraso en la realizaci&#243;n del acceso vascular es una causa corregible&#46; El momento de implantaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal es diferente&#59; no es habitual hacerlo con meses de antelaci&#243;n sino que suele retrasarse hasta un mes antes del inicio previsto de la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Esta programaci&#243;n exige un seguimiento muy estrecho del enfermo y conlleva el riesgo de iniciar el&#160;tratamiento renal sustitutivo de forma no programada&#44;&#160;tal como sucedi&#243; en dos de nuestros enfermos&#46; En esta situaci&#243;n preferimos comenzar tratamiento con HD de forma transitoria antes que hacer di&#225;lisis peritoneal de forma&#160;aguda no programada&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado que el inicio del tratamiento renal sustitutivo de forma no programada excluye pr&#225;cticamente la utilizaci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal como opci&#243;n terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span>&#46; No es una dificultad insuperable&#44; ya que cuatro de los 20 enfermos que comenzaron la HD de forma no programada fueron transferidos a di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; nuestro estudio muestra que el retraso en la programaci&#243;n del acceso vascular o del cat&#233;ter peritoneal s&#243;lo fue responsable del 25&#37; de los casos que iniciaron tratamiento con HD de forma no programada&#46; El resto de los causas son ajenas a la organizaci&#243;n hospitalaria&#44;&#160;muchas de ellas son imprevisibles y&#44; por tanto&#44; dif&#237;ciles de subsanar&#46;&#160;Los objetivos del Grupo de Calidad dif&#237;cilmente podr&#225;n ser alcanzados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10927&#95;108&#95;16083&#95;es&#95;10927&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10927_108_16083_es_10927_t2.jpg" alt="Causas de inicio no programado del tratamiento con hemodi&#225;lisis y filtrado glomerular &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Causas de inicio no programado del tratamiento con hemodi&#225;lisis y filtrado glomerular &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10927&#95;108&#95;16084&#95;es&#95;10927&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10927_108_16084_es_10927_t3.jpg" alt="Enfermos que comenzaron hemodi&#225;lisis por reagudizaci&#243;n de su enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Enfermos que comenzaron hemodi&#225;lisis por reagudizaci&#243;n de su enfermedad renal cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10927&#95;108&#95;20599&#95;es&#95;10927&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10927_108_20599_es_10927_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas basales de los subgrupos seg&#250;n el tipo de inicio de tratamiento con hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas basales de los subgrupos seg&#250;n el tipo de inicio de tratamiento con hemodi&#225;lisis</p>"
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Causas de inicio no programado del tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis
Causes of unplanned hemodialysis initiation
Antonio Gomis Coutoa, Antonio Gomis Coutob, José Luis Teruel Brionesb, Milagros Fernández Lucasb, Maite Rivera Gorrinb, Nuria Rodríguez Mendiolab, Sara Jiménez Álvarob, Carlos Quereda Rodríguez-Navarrob
a Nefrología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain,
b Nefrología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid,
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consider&#243; que el comienzo programado del tratamiento con hemodi&#225;lisis deb&#237;a ser un objetivo prioritario en la atenci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica y as&#237; se estableci&#243; en las diferentes gu&#237;as y documentos elaborados&#46; El&#160; documento de consenso con la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria indica que todos los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 4 deben ser remitidos para su valoraci&#243;n a un servicio de nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La Gu&#237;a del Acceso Vascular recomienda su programaci&#243;n cuando el filtrado glomerular sea inferior a 20 ml&#47;min&#44; para disponer del mismo con una antelaci&#243;n de cuatro-seis meses en caso de f&#237;stula arteriovenosa nativa o de cuatro-seis semanas en caso de pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El Grupo de Gesti&#243;n de Calidad propuso como objetivo que al menos un 80&#37; de la poblaci&#243;n incidente deb&#237;a comenzar la hemodi&#225;lisis a trav&#233;s de un acceso vascular definitivo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estas medidas&#44; revisiones posteriores indican que no se ha modificado la tasa de enfermos que inician el tratamiento de forma no programada mediante un cat&#233;ter venoso<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#46; El estudio DOPPS muestra una tasa media similar&#44; con una variaci&#243;n de unos pa&#237;ses a otros que oscila entre el 23 y el 73&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El servicio de nefrolog&#237;a tiene una consulta espec&#237;fica de predi&#225;lisis a la que son remitidos los enfermos con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 4 y 5 que son candidatos a tratamiento renal sustitutivo&#44; excluyendo a los enfermos con trasplante renal&#44; en la que reciben informaci&#243;n acerca de todas las modalidades&#46; El objetivo del&#160; presente trabajo es el estudio de las causas que condicionan en la actualidad el comienzo del tratamiento con di&#225;lisis de forma no programada&#46; Para ello hemos realizado un an&#225;lisis de todos los enfermos que comenzaron tratamiento renal sustitutivo en nuestro hospital en el a&#241;o 2010&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un estudio observacional y retrospectivo de todos los pacientes que comenzaron tratamiento con hemodi&#225;lisis peri&#243;dica durante el a&#241;o 2010 en el Hospital Ram&#243;n y Cajal de Madrid&#44; que atiende a un &#225;rea sanitaria de 536&#46;000 habitantes&#46; Entre el uno de enero y el 31 de diciembre del a&#241;o 2010&#44; 66 pacientes precisaron tratamiento renal sustitutivo de forma cr&#243;nica&#46; Cuatro de ellos recibieron un trasplante renal de cad&#225;ver antes del inicio del tratamiento con di&#225;lisis y 19 fueron tratados con di&#225;lisis peritoneal de forma programada&#46; Los 43 enfermos restantes iniciaron tratamiento&#160;con hemodi&#225;lisis y constituyen la poblaci&#243;n de estudio&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A trav&#233;s del programa inform&#225;tico del hospital&#44; se recogieron los siguientes datos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> caracter&#237;sticas basales del paciente&#58; edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; vuelta a di&#225;lisis tras disfunci&#243;n del injerto renal&#44; situaci&#243;n laboral y tiempo de seguimiento en el servicio de nefrolog&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> inicio de hemodi&#225;lisis&#58; programado &#40;con acceso vascular o peritoneal definitivo&#41;&#160;o no programado &#40;con cat&#233;ter venoso transitorio&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> concentraci&#243;n de hemoglobina y filtrado glomerular &#40;f&#243;rmula MDRD-4&#41; previos a la primera sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> causas de inicio no programado&#44; definiendo cinco categor&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic">fracaso renal agudo no recuperado</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad renal cr&#243;nica agudizada</span>&#44; definida como enfermos con enfermedad renal cr&#243;nica conocida en estadio 3 o 4 en las 12 semanas previas al inicio del tratamiento con di&#225;lisis&#44; que estaban en situaci&#243;n cl&#237;nica aparentemente estable&#44; y que sufrieron un proceso intercurrente imprevisible que precipit&#243; el deterioro de la funci&#243;n renal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">remisi&#243;n tard&#237;a</span>&#44; definida como enfermos no conocidos en el servicio de nefrolog&#237;a que fueron remitidos al mismo para comenzar el tratamiento con di&#225;lisis&#59; <span class="elsevierStyleItalic">retraso en la programaci&#243;n de acceso vascular</span>&#44; definida como enfermos con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 conocida en el servicio de nefrolog&#237;a&#44; m&#225;s de 12 semanas antes del inicio de la di&#225;lisis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">otras causas</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables cualitativas se muestran como porcentaje y las variables cuantitativas como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; La comparaci&#243;n de variables cuantitativas se realiz&#243; mediante el test de la t de Student&#44; el an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41; y el test no param&#233;trico de Mann-Whitney&#44; seg&#250;n procediera&#46; Para las variables cualitativas se utiliz&#243; el test de la chi-cuadrado&#46; Los valores de p &#60;0&#44;05 fueron considerados estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS &#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o 2010&#44; 43 enfermos iniciaron tratamiento con hemodi&#225;lisis en nuestra &#225;rea sanitaria&#46; Se trata de 34 hombres &#40;79&#37;&#41; y nueve mujeres &#40;21&#37;&#41;&#44; con edad media de 61 a&#241;os &#40;rango&#44; 32-85 a&#241;os&#41;&#46; La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de la insuficiencia renal fue la nefropat&#237;a diab&#233;tica &#40;23&#37;&#41;&#46; El &#237;ndice de Charlson era de 6&#44;3 &#177; 2&#44;6 &#40;rango&#44; 2-11&#41;&#46; En el momento de instaurar el tratamiento con hemodi&#225;lisis&#44; siete eran laboralmente activos y manifestaron su deseo de seguir trabajando&#46; Diez enfermos &#40;23&#37;&#41; eran pacientes trasplantados con disfunci&#243;n del injerto y los 33 restantes &#40;77&#37;&#41; eran enfermos nuevos&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio del tratamiento con HD se realiz&#243; de forma programada en 23 enfermos &#40;53&#37;&#41; y no programada en 20 &#40;47&#37;&#41;&#46; No se objetivaron diferencias entre ambos grupos en lo que se refiere a edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a de la nefropat&#237;a&#44; procedencia o no de la unidad de trasplante&#44; situaci&#243;n laboral&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; filtrado glomerular o concentraci&#243;n de hemoglobina al inicio de la hemodi&#225;lisis&#46; El tiempo de seguimiento en el servicio de nefrolog&#237;a era mayor en los enfermos con inicio programado&#44; con una diferencia que est&#225; en el l&#237;mite de la significaci&#243;n estad&#237;stica&#160;&#40;tabla 1&#41;&#46; De los 33 enfermos que no proced&#237;an de trasplante renal&#44; 16 hab&#237;an sido atendidos en la consulta de predi&#225;lisis&#59; de estos enfermos el 81&#37; comenzaron di&#225;lisis de forma no programada&#44; mientras que s&#243;lo lo hicieron el 18&#37; de los enfermos no atendidos en dicha consulta &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se expone el motivo por el que se inici&#243; hemodi&#225;lisis de forma no programada&#46; Un enfermo sufri&#243; un fracaso renal agudo en el seno de un mieloma m&#250;ltiple&#44; sin recuperaci&#243;n funcional&#46; Tres enfermos no eran conocidos por el servicio de nefrolog&#237;a y llegaron desde el servicio de urgencias con sintomatolog&#237;a ur&#233;mica &#40;uno de ellos era un extranjero&#44; diagnosticado de enfermedad renal terminal en su pa&#237;s de origen y que vino a Espa&#241;a para ser tratado&#44; y los otros dos enfermos tampoco eran conocidos en atenci&#243;n primaria&#41;&#46; El retraso en la disponibilidad del acceso vascular o del cat&#233;ter peritoneal fue la causa en cinco enfermos&#44; todos ellos con un&#160;tiempo de seguimiento en el servicio de nefrolog&#237;a superior al a&#241;o&#59; dos de estos casos ten&#237;an prevista la implantaci&#243;n del cat&#233;ter para di&#225;lisis peritoneal&#44; pero fue necesario iniciar tratamiento con hemodi&#225;lisis a trav&#233;s de un cat&#233;ter venoso central por aparici&#243;n de s&#237;ntomas relacionados con la uremia&#59; los tres casos restantes&#160;estaban pendientes de la realizaci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa que hab&#237;a sido solicitada cuatro&#44; cinco y siete semanas antes del inicio del tratamiento renal sustitutivo&#46;&#160;En tres enfermos la causa del inicio no programado se debi&#243; a la negativa previa del enfermo a dializarse &#40;un caso&#41;&#44; y al abandono de seguimiento en las consultas de nefrolog&#237;a y de atenci&#243;n primaria en los dos casos restantes&#46; La causa m&#225;s frecuente de la falta de programaci&#243;n fue la reagudizaci&#243;n de una enfermedad renal cr&#243;nica por un proceso intercurrente imprevisible &#40;en el 40&#37; de todos los casos&#41;&#46; En la tabla 3 se describen los datos de estos enfermos&#46;&#160;De los 20 que iniciaron di&#225;lisis de forma no programada&#44; los ocho enfermos que lo hicieron por enfermedad renal cr&#243;nica agudizada comenzaron con un filtrado glomerular m&#225;s alto que los 12 enfermos restantes &#40;10&#44;8 &#177; 3&#44;2 frente a 5&#44;2 &#177; 1&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#59; p &#61; 0&#44;0015&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De los 20 pacientes que iniciaron HD de forma no programada&#44; cuatro de ellos fueron transferidos posteriormente a di&#225;lisis peritoneal por deseo del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Un 53&#37; de nuestros enfermos comenzaron tratamiento cr&#243;nico con HD de forma programada&#46; Esta tasa es similar a la referida en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#44; pero muy alejada del objetivo del 80&#37; propuesto por el Grupo de Calidad de la S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La remisi&#243;n tard&#237;a al servicio de nefrolog&#237;a y el retraso en la realizaci&#243;n del acceso vascular o la implantaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal son las dos principales causas a las que suele responsabilizarse de la falta de programaci&#243;n del tratamiento renal sustitutivo y sobre las que inciden las medidas de actuaci&#243;n para evitar la necesidad de iniciar HD mediante un cat&#233;ter vascular<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Sin embargo&#44; en nuestra serie&#44; ninguna de ellas fue el principal motivo&#46; En el 40&#37; de nuestros casos la causa de inicio no programado fue el agravamiento de una insuficiencia renal cr&#243;nica conocida&#44; en situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#44; por un proceso intercurrente que precipit&#243; la necesidad de comenzar el tratamiento con di&#225;lisis&#46; Una serie publicada recientemente obtiene resultados similares a los nuestros&#58; la disminuci&#243;n r&#225;pida e inesperada de la funci&#243;n renal es la principal causa de inicio no programado de la HD&#44; con m&#225;s relevancia que el tiempo de seguimiento por el nefr&#243;logo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La subpoblaci&#243;n de enfermos con disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto renal constituye un ejemplo de esta situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los enfermos que comenzaron tratamiento con HD de forma no programada por una reagudizaci&#243;n de una enfermedad renal cr&#243;nica conocida lo hicieron con un filtrado glomerular estimado m&#225;s alto que el resto de los enfermos&#46; Dos causas pueden explicar este hecho&#58; en primer lugar&#44; eran enfermos que precisaron di&#225;lisis por s&#237;ntomas derivados de complicaciones asociadas y&#44; en segundo lugar&#44; el filtrado glomerular estimado&#160;mediante&#160;f&#243;rmulas que&#160;utilizan la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina&#160;puede ser sobrestimado en las situaciones&#160;con tendencia al aumento r&#225;pido de la misma&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La remisi&#243;n tard&#237;a no ha sido un motivo relevante&#58; los tres casos de nuestra serie no eran conocidos por el sistema de atenci&#243;n extrahospitalaria y&#44; por tanto&#44; esta causa no puede atribuirse a un defecto de la organizaci&#243;n sanitaria&#46; El retraso en la realizaci&#243;n del acceso vascular o peritoneal fue la causa de inicio no programado de hemodi&#225;lisis en cinco casos &#40;25&#37;&#41;&#59; eran pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 conocida en las 12 semanas previas&#44; que estaban pendientes de la realizaci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa en tres de ellos y de la implantaci&#243;n del cat&#233;ter para di&#225;lisis peritoneal en los dos&#46; Se recomienda disponer de un acceso vascular de forma precoz&#44; y es frecuente observar a enfermos que son portadores de una f&#237;stula arteriovenosa con muchos meses de antelaci&#243;n&#59; el comienzo de di&#225;lisis de forma no programada por retraso en la realizaci&#243;n del acceso vascular es una causa corregible&#46; El momento de implantaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal es diferente&#59; no es habitual hacerlo con meses de antelaci&#243;n sino que suele retrasarse hasta un mes antes del inicio previsto de la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Esta programaci&#243;n exige un seguimiento muy estrecho del enfermo y conlleva el riesgo de iniciar el&#160;tratamiento renal sustitutivo de forma no programada&#44;&#160;tal como sucedi&#243; en dos de nuestros enfermos&#46; En esta situaci&#243;n preferimos comenzar tratamiento con HD de forma transitoria antes que hacer di&#225;lisis peritoneal de forma&#160;aguda no programada&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado que el inicio del tratamiento renal sustitutivo de forma no programada excluye pr&#225;cticamente la utilizaci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal como opci&#243;n terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span>&#46; No es una dificultad insuperable&#44; ya que cuatro de los 20 enfermos que comenzaron la HD de forma no programada fueron transferidos a di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; nuestro estudio muestra que el retraso en la programaci&#243;n del acceso vascular o del cat&#233;ter peritoneal s&#243;lo fue responsable del 25&#37; de los casos que iniciaron tratamiento con HD de forma no programada&#46; El resto de los causas son ajenas a la organizaci&#243;n hospitalaria&#44;&#160;muchas de ellas son imprevisibles y&#44; por tanto&#44; dif&#237;ciles de subsanar&#46;&#160;Los objetivos del Grupo de Calidad dif&#237;cilmente podr&#225;n ser alcanzados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10927&#95;108&#95;16083&#95;es&#95;10927&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10927_108_16083_es_10927_t2.jpg" alt="Causas de inicio no programado del tratamiento con hemodi&#225;lisis y filtrado glomerular &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Causas de inicio no programado del tratamiento con hemodi&#225;lisis y filtrado glomerular &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10927&#95;108&#95;16084&#95;es&#95;10927&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10927_108_16084_es_10927_t3.jpg" alt="Enfermos que comenzaron hemodi&#225;lisis por reagudizaci&#243;n de su enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Enfermos que comenzaron hemodi&#225;lisis por reagudizaci&#243;n de su enfermedad renal cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10927&#95;108&#95;20599&#95;es&#95;10927&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10927_108_20599_es_10927_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas basales de los subgrupos seg&#250;n el tipo de inicio de tratamiento con hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas basales de los subgrupos seg&#250;n el tipo de inicio de tratamiento con hemodi&#225;lisis</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2019 Noviembre 126 19 145
2019 Octubre 134 16 150
2019 Septiembre 131 33 164
2019 Agosto 87 16 103
2019 Julio 98 24 122
2019 Junio 125 19 144
2019 Mayo 115 19 134
2019 Abril 159 35 194
2019 Marzo 114 41 155
2019 Febrero 54 14 68
2019 Enero 45 10 55
2018 Diciembre 113 33 146
2018 Noviembre 120 17 137
2018 Octubre 113 10 123
2018 Septiembre 124 17 141
2018 Agosto 85 17 102
2018 Julio 107 14 121
2018 Junio 66 13 79
2018 Mayo 82 6 88
2018 Abril 80 13 93
2018 Marzo 59 9 68
2018 Febrero 49 7 56
2018 Enero 37 6 43
2017 Diciembre 51 7 58
2017 Noviembre 74 12 86
2017 Octubre 77 8 85
2017 Septiembre 81 8 89
2017 Agosto 77 7 84
2017 Julio 85 8 93
2017 Junio 81 46 127
2017 Mayo 89 13 102
2017 Abril 49 14 63
2017 Marzo 45 11 56
2017 Febrero 84 7 91
2017 Enero 44 6 50
2016 Diciembre 82 6 88
2016 Noviembre 127 13 140
2016 Octubre 161 11 172
2016 Septiembre 195 11 206
2016 Agosto 276 10 286
2016 Julio 220 13 233
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