El curso de la hemodiálisis está asociado a cambios en el umbral de dolor y en las relaciones entre presión arterial y dolor
Haemodialysis course is associated to changes in pain threshold and in the relations between arterial pressure and pain
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La experiencia subjetiva del dolor está inversamente relacionada con los niveles de PA<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>, de modo que los pacientes con hipertensión arterial perciben menos dolor y presentan una menor sensibilidad a éste que los individuos normotensos, fenómeno conocido como <span class="elsevierStyleItalic">hipoalgesia inducida por hipertensión</span><span class="elsevierStyleSup">4</span>. La percepción del dolor también está reducida en personas sanas con niveles de PA moderadamente incrementados<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Por el contrario, las personas con hipotensión arterial tienen mayor sensibilidad y una percepción del dolor incrementada con respecto a sujetos normotensos<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. Asimismo, las manipulaciones que elevan la PA conducen a reducciones en la respuesta de dolor<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Epidemiológicamente, algunos estudios muestran que los niveles altos de PA protegen contra el dolor crónico, como los dolores de cabeza<span class="elsevierStyleSup">7</span> o músculo-esqueléticos<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En el ámbito clínico, el dolor de pecho experimentado durante el ejercicio físico está inversamente relacionado con los niveles de PA<span class="elsevierStyleSup">9</span>, al igual que ocurre con el dolor posquirúrgico<span class="elsevierStyleSup">10</span>. El reflejo barorreceptor es el principal mecanismo para el control a corto plazo de la PA y una importante fuente de regulación autonómica cardiovascular, siendo el efecto inhibitorio que ejerce a nivel central uno de los mecanismos mediadores fundamentales para explicar el efecto antinoceptivo de los incrementos en PA<span class="elsevierStyleSup">1,4,11,12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La hemodiálisis puede ser un contexto favorable para el estudio de las relaciones entre PA y dolor. En primer lugar, la reducción en el volumen de líquido corporal que se produce durante la hemodiálisis podría asociarse a una reducción de la PA, lo que permitiría una evaluación más directa de la relación entre PA y dolor. En segundo lugar, la enfermedad renal crónica está asociada a alteraciones autonómicas cardiovasculares, siendo éstas a su vez modificadas por el proceso de la hemodiálisis<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>. Esta alteración autonómica podría afectar al sistema aferente de inhibición del dolor originado a nivel cardiovascular. En tercer lugar, algunos estudios muestran que la hemodiálisis produce una mejora aguda en los déficits cognitivos presentes en la enfermedad renal crónica, lo que podría optimizar los procesos psicofisiológicos implicados en la percepción del dolor y en las relaciones entre PA y dolor<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>. Por último, dada la larga duración del procedimiento (sobre cuatro horas), la hemodiálisis proporciona una larga línea de base que puede facilitar la habituación de las variables psicológicas relacionas con el estrés (p. ej., interacciones sociales o actividad previa), ayudando a la reducción de los efectos que interfieren sobre la relación entre la PA y el dolor. La importancia de obtener medidas fiables en reposo de la actividad cardiovascular ha sido enfatizada desde antiguo en la literatura psicofisiológica<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Estos estudios sugieren la importancia de utilizar períodos de línea base apropiados antes de registrar los parámetros fisiológicos, y se recomienda que sean lo suficientemente largos (no menores de 15 min)<span class="elsevierStyleSup">18</span>. El procedimiento de hemodiálisis supera sobradamente este requisito.</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto, los objetivos del estudio son: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> analizar la relación entre PA y dolor al inicio y al final de la hemodiálisis, y <span class="elsevierStyleItalic">2) </span>analizar los cambios en PA y dolor desde el inicio al final de la diálisis. Para la generación del dolor se utilizará algometría de presión para obtener los umbrales de dolor. Nuestras hipótesis son: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> que se obtendrá una relación positiva entre PA y umbral de dolor, y que esta asociación será mayor al final que al inicio de la diálisis, y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> que se producirá una reducción en la PA y en los umbrales de dolor al final de la diálisis en comparación con su inicio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con trastorno renal crónico sometidos a tratamiento de hemodiálisis (tipo <span class="elsevierStyleItalic">on line</span>) fueron seleccionados en el centro de diálisis Santa Catalina de Jaén. Los criterios de inclusión fueron tener una edad menor de 56 años (para asegurar una mejor comprensión de las instrucciones y un estado fisiológico general más óptimo) y la firma del consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron padecer trastorno de dolor crónico de cualquier tipo y el uso de analgésicos, antidepresivos o ansiolíticos. Todos los pacientes que cumplieron estos criterios participaron en el estudio. De esta forma, la muestra estuvo constituida por 14 pacientes (nueve hombres y cinco mujeres) con una edad comprendida entre 23 y 55 años (media = 43, desviación típica [DT] = 9,9) y un tiempo medio bajo diálisis de 6,28 años. Se realizaron dos evaluaciones mientras los pacientes estaban reclinados cómodamente en el sillón de diálisis, una al inicio y otra al final de la sesión de cuatro horas de hemodiálisis. Quince minutos después del inicio de la diálisis se tomaron tres mediciones oscilométricas de la PA (Omron M4, Hamburgo, Alemania). Treinta minutos antes de que terminara la diálisis se tomaron otras tres mediciones de la PA. Las lecturas de la PA fueron tomadas con un intervalo de cinco minutos entre ellas. Se obtuvo el promedio de la PA sistólica y diastólica de la primera (inicio) y segunda (final) evaluaciones. Después de las medidas de la PA se evaluó el umbral de dolor. Para ello se usó un algómetro (dolorímetro) digital patentado (http://www.recolecta.net/buscador/single_page.jsp?id=oai:digibug.ugr.es:10481/1123) con una precisión de ± 1 gramo y unidades de salida en gramos/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Este dolorímetro consta de dos unidades conectadas por un cable. En la de estimulación se inserta una barra construida en madera con una superficie circular de 1 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y una altura de 10 cm. En la unidad central se localiza la pantalla digital donde aparecen los valores de presión y el botón que permite interrumpir el registro y memorizar el valor correspondiente a ese momento temporal. Se realizaron mediciones individuales en dos puntos «tiernos o gatillo»<span class="elsevierStyleSup">19</span> de forma bilateral: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> la segunda costilla (en la unión osteocondral, debajo de la clavícula), y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> la rodilla (en la almohadilla de grasa medial próxima a la línea articular), realizándose la medición en primer lugar en el lado izquierdo. La presión se incrementó aproximadamente a 1 kg/s. Los pacientes tenían que pulsar el botón del dolorímetro en el momento en el que presión comenzara a ser dolorosa (umbral de dolor). Para evitar la influencia de posibles procesos de sensibilización, en la segunda evaluación del dolor se estimularon puntos 1,5 cm adyacentes a los usados previamente. En función de las características anteriores, nuestro estudio puede ser definido como cuasi-experimental con medidas pre-post.</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de umbral doloroso mostraron una distribución asimétrica, por lo que fueron transformados logarítmicamente para que cumplieran con los requerimientos de normalidad. Las comparaciones entre las medidas tomadas en las dos evaluaciones (inicio frente a final) fueron realizadas con la prueba de la t<span class="elsevierStyleItalic"> </span>para muestras relacionadas. Las asociaciones entre PA y umbral doloroso se analizaron con correlaciones de Pearson. El nivel de significación se situó en p <0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efecto de la hemodiálisis en la presión arterial y el dolor</span></p><p class="elsevierStylePara">Los valores de PA y umbral de dolor al inicio y final de la diálisis se presentan en la tabla 1. La PA, tanto sistólica como diastólica, no cambia significativamente durante la diálisis (ps >0,7). No obstante, el curso de la diálisis se asocia a una disminución del umbral de dolor en la segunda costilla izquierda (<span class="elsevierStyleItalic">t</span>[14] = 2,17; p = 0,049) y la rodilla izquierda (<span class="elsevierStyleItalic">t</span>[14] = 3,71; p = 0,003) y derecha (<span class="elsevierStyleItalic">t</span>[14] = 3,68; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,003). La disminución en el umbral de dolor para la segunda costilla derecha no resultó significativo (<span class="elsevierStyleItalic">t</span>[14] = 1,40; p = 0,185).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaciones entre presión arterial y dolor</span></p><p class="elsevierStylePara">Las correlaciones obtenidas entre PA y umbrales de dolor se presentan en la tabla 2. Al inicio de la diálisis no se obtienen correlaciones significativas (ps >0,7). Al final de la diálisis la PA, tanto sistólica como diastólica, se correlaciona de forma importante con los umbrales dolorosos, de modo que la mayor PA se asocia a umbrales de dolor incrementados. Para ilustrar este efecto, en la figura 1 se presentan el grafico de dispersión y la recta de regresión que relacionan la PA diastólica con el umbral de dolor para la rodilla izquierda. Como puede observarse, el aumento de la PA diastólica se asocia linealmente a un incremento del umbral de dolor (es decir, a una menor sensibilidad al dolor).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio muestran importantes asociaciones positivas entre PA y umbrales de dolor al final de la diálisis, pero no en su inicio. Por otra parte, a pesar de que la PA no cambia entre las dos evaluaciones realizadas, los umbrales de dolor disminuyen en la segunda evaluación con respecto a la primera, lo que sugiere un aumento en la sensibilidad al dolor al final de la diálisis. Nuestra hipótesis era que la PA disminuiría durante el curso de la diálisis. Esta hipótesis no se ha cumplido, los niveles de PA no cambiaron entre nuestras dos evaluaciones. Mientras que los episodios agudos de hipotensión intradiálisis son algo frecuente, no hay acuerdo en la literatura acerca de los cambios que produce la hemodiálisis en los niveles tónicos de PA. En algunos estudios la diálisis se ha asociado a disminuciones en la PA<span class="elsevierStyleSup">13</span>, mientras que en otros estudios este efecto no se ha observado<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Esta discrepancia probablemente se deba a posibles diferencias en el estado cardiovascular de los pacientes. Si éstos presentan un funcionamiento cardiovascular óptimo, pueden poner en marcha mecanismos homeostáticos (cambios en el tono vascular, en la frecuencia cardíaca, en la función ventricular, en el funcionamiento barorreceptor, etc.) que compensen la reducción en el volumen de líquido corporal. En este sentido, nuestra muestra estaba constituida por pacientes con problemas renales con una edad relativamente baja en comparación con otros estudios, y nuestros resultados sugieren que los mecanismos autorregulatorios para el control de la PA están conservados y son capaces todavía de compensar con éxito los cambios en el volumen de líquidos, manteniendo la integridad en la regulación de la PA.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la PA no cambia entre nuestras dos evaluaciones, se produce un incremento en la sensibilidad al dolor al final de la diálisis en comparación con su inicio. Los umbrales de dolor, especialmente para el lado izquierdo, aumentan en la segunda evaluación. En ausencia de cambios en la PA, las posibles explicaciones para este efecto son necesariamente especulativas. En nuestra opinión podrían estar asociadas a tres mecanismos.</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar, la enfermedad renal crónica se acompaña de neuropatía periférica y diversos déficits autonómicos<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>. Dado el origen autonómico del sistema de inhibición aferente del dolor mediado por los cambios en la PA, es congruente pensar en la posible existencia de alteraciones en el mismo en estos pacientes. Es conocido que la hemodiálisis mejora algunas de estas alteraciones autonómicas<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>, por lo que podría asumirse un mejor funcionamiento de este sistema antinoceptivo al final de la hemodiálisis que en su inicio. En segundo lugar, es conocida la presencia de diversos déficits neuropsicológicos en pacientes con trastorno renal crónico, y que el proceso de depuración de la sangre durante la diálisis se asocia a una normalización de la actividad neuronal y una mejora en el rendimiento cognitivo en diversas funciones neuropsicológicas<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>. En este sentido, la normalización en la composición de la sangre y el volumen de líquidos podría favorecer también un mejor funcionamiento de los procesos perceptivos y psicofisiológicos implicados en la inhibición aferente del dolor mediada por el reflejo barorreceptor. Por último, otra posible explicación podría estar en los factores asociados al fenómeno de la <span class="elsevierStyleItalic">analgesia inducida por estrés</span><span class="elsevierStyleSup">20</span>. El procedimiento de diálisis se inicia en un contexto de relativo estrés (enfermeras, aparatos, tubos, olores, agujas, quitarse la ropa, fenómeno de la bata blanca, etc.). Entre los elementos más estresantes del procedimiento se encuentra la conexión de las agujas a la fístula arteriovenosa. Además del dolor producido por la punción de las dos agujas, los pacientes suelen preocuparse por posibles problemas en la fístula. Por otro lado, también puede influir la aparición de dolor intradiálisis, algo relativamente frecuente<span class="elsevierStyleSup">21,22</span>. Sus causas más frecuentes son las derivadas del propio procedimiento de diálisis (las fístulas pueden producir dolor de origen isquémico y neurológico, complicaciones asociadas a los catéteres que resultan en dolor, etc.) y el dolor de origen isquémico y músculo-esquelético<span class="elsevierStyleSup">21,22</span>. Estos dolores, especialmente el asociado al propio procedimiento de la diálisis, suelen ser menores ya al final del procedimiento. Dada la larga duración de las sesiones de diálisis, se puede esperar una habituación o reducción progresiva de los factores asociados a estrés, activación y dolor (al menos en pacientes habituados al procedimiento, como los que han participado en este estudio), de modo que interfieran en menor grado al final que al inicio del procedimiento. El efecto de la <span class="elsevierStyleItalic">analgesia inducida por estrés</span> está mediado por diversos mecanismos, tales como los opiáceos endógenos, cannabinoides, monoaminas, el ácido gamma aminobutírico, glutamato, CRF, cortisol, etc.<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las asociaciones encontradas entre PA y dolor son muy llamativas y de las más altas informadas en la literatura. Por ejemplo, y para comparar nuestros resultados con los encontrados en otros estudios, Myers, et al.<span class="elsevierStyleSup">23</span>, usando el <span class="elsevierStyleItalic">cold pressor test</span>, encontraron correlaciones entre PA sistólica y umbral de dolor de 0,22 y tolerancia al dolor de 0,31; Fillingim, et al.<span class="elsevierStyleSup">24</span> ,usando dolor térmico e isquémico, encontraron correlaciones que oscilaban entre 0,02 y 0,35 en mujeres y entre 0,13 y 0,50 en hombres para umbral y tolerancia al dolor, mientras que las correlaciones para la percepción subjetiva del dolor térmico fueron de -0,37 en mujeres y -0,44 en hombres; McCubbin y Bruelhl<span class="elsevierStyleSup">25</span> encontraron una correlación de -0,54 entre PA sistólica y la intensidad del dolor percibido durante el <span class="elsevierStyleItalic">cold pressor test</span>; Duschek, et al.<span class="elsevierStyleSup">6</span>, usando dolor térmico, encontraron correlaciones entre PA sistólica y umbral, tolerancia y percepción subjetiva de intensidad y carácter desagradable del dolor de 0,30, 0,42, -0,32 y -0,35, respectivamente; a partir del <span class="elsevierStyleItalic">cold pressor test</span>, Duschek, et al.<span class="elsevierStyleSup">5</span> encontraron correlaciones entre PA sistólica y umbral, tolerancia y intensidad subjetiva del dolor de 0,26, 0,26, y -0,32, respectivamente, etc.</p><p class="elsevierStylePara">Una limitación de nuestro estudio reside en el bajo tamaño de muestra utilizado, al haber incluido a pacientes de un solo centro de hemodiálisis. Ello sugiere la necesidad de replicar los resultados obtenidos en muestras más amplias de pacientes. Como conclusión, la hemodiálisis se asocia a cambios en la sensibilidad al dolor y en la relaciones entre PA y dolor, y esto sugiere una modificación en el mecanismo de inhibición aferente del dolor originado en el sistema cardiovascular. El posible origen de estas modificaciones no está claro, y se necesita una mayor investigación futura respecto a los cambios que produce la hemodiálisis en las funciones cognitivo-perceptivas y en la regulación autonómica cardiovascular (especialmente del reflejo barorreceptor).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se agradece a la Asociación de Enfermos Renales de Jaén su disposición para colaborar en la realización de este estudio. Esta investigación ha sido financiada por un proyecto del Ministerio de Ciencia e Innovación (PSI2009-09812).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10902_108_21285_es_10902_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10902_108_21285_es_10902_t1.jpg" alt="Medias ± desviaciones típicas de la PA sistólica (PAS), diastólica (PAD) y los umbrales de dolor al inicio y final de la hemodiálisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Medias ± desviaciones típicas de la PA sistólica (PAS), diastólica (PAD) y los umbrales de dolor al inicio y final de la hemodiálisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10902_108_21286_es_10902_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10902_108_21286_es_10902_t2.jpg" alt="Correlaciones de Pearson entre la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y los umbrales de dolor al inicio (1) y final (2) de la hemodiálisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Correlaciones de Pearson entre la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y los umbrales de dolor al inicio (1) y final (2) de la hemodiálisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10902_108_21287_es_10902_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10902_108_21287_es_10902_f1.jpg" alt="Gráfico de dispersión y línea de regresión entre la PA diastólica (PAD) y el umbral de dolor en la rodilla izquierda (con fines ilustrativos se han usado los valores directos sin transformar)."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Gráfico de dispersión y línea de regresión entre la PA diastólica (PAD) y el umbral de dolor en la rodilla izquierda (con fines ilustrativos se han usado los valores directos sin transformar).</p>" "pdfFichero" => "P1-E528-S3199-A10902.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433875" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hemodiálisis" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433877" "palabras" => array:1 [ 0 => "Umbral de dolor" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433879" "palabras" => array:1 [ 0 => "Presión arterial" ] ] ] "en" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433876" "palabras" => array:1 [ 0 => "Haemodialysis" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433878" "palabras" => array:1 [ 0 => "Pain threshold" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433880" "palabras" => array:1 [ 0 => "Arterial pressure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes:</span> La presión arterial se asocia negativamente con la percepción del dolor. <span class="elsevierStyleBold">Objetivos:</span> En este estudio se comparan el dolor y las relaciones entre presión arterial y umbral doloroso al inicio y final de la hemodiálisis. <span class="elsevierStyleBold">Métodos:</span> 14 pacientes con trastorno renal crónico bajo diálisis participaron en el estudio. Los umbrales de dolor fueron evaluados mediante algometría de presión de forma bilateral en dos puntos «gatillo»: la segunda costilla y la rodilla. La presión arterial y los umbrales de dolor se evaluaron: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> 15 minutos después del inicio de la diálisis, y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> 30 minutos antes de su final. <span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> La presión arterial no cambió significativamente durante la diálisis. Se observó una disminución significativa del umbral de dolor en la segunda costilla izquierda y en la rodilla izquierda y derecha desde el inicio al final de la hemodiálisis. Al inicio de la diálisis no se obtuvieron correlaciones significativas entre presión arterial y dolor, mientras que al final de la diálisis la presión arterial se correlacionó positivamente con los umbrales de dolor (<span class="elsevierStyleItalic">rs</span> entre 0,552 y 0,806). <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones:</span> La hemodiálisis se asocia a cambios en la<br /> sensibilidad al dolor y en las relaciones entre presión arterial y dolor, y sugiere una modificación en el mecanismo de inhibición aferente del dolor originado a nivel cardiovascular. Como posibles explicaciones de este efecto se discuten los cambios que produce la hemodiálisis en las funciones cognitivo-perceptivas, en la regulación autonómica cardiovascular y en la habituación de variables relacionadas con el estrés.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Antecedents:</span> Arterial pressure is negatively associated to pain perception. <span class="elsevierStyleBold">Objectives:</span> In this study, pain and the relations between arterial pressure and pain threshold were compared at the beginning and end of the heamodialysis. <span class="elsevierStyleBold">Methods:</span> 14 patients with chronic renal disease participated in the study. Pain thresholds were evaluated with pressure algometry bilaterally at two tender points: the second rib and the knee. Arterial pressure and pain thresholds were assessed twice:</span> 1)<span class="elsevierStyleItalic"> 15 min alter dialysis onset and</span> 2)<span class="elsevierStyleItalic"> 30 min before dialysis ended. <span class="elsevierStyleBold">Results:</span> Arterial pressure remains unchanged through the dialysis. The course of dialysis was associated to a decrease in pain threshold in the second left rib and left and right knees. At the beginning of dialysis arterial pressure were uncorrelated with pain, while at the end of the dialysis both systolic and diastolic arterial pressure were strongly associated to pain thresholds (rs between 0.552 and 0.806): increased arterial pressure was associated to lower pain in terms of increased threshold. <span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> Heamodialysis is associated to changes in pain sensitivity and in the relationships between arterial pressure and pain, suggesting a modification in the ascending pain inhibition system arising from the cardiovascular system. Possible explanations of this effect include the changes produced by heamodialysis in cognitive-perceptive functions, in autonomic cardiovascular regulation, and in the habituation of stress-related variables.</span></p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10902_108_21285_es_10902_t1.jpg" "Alto" => 196 "Ancho" => 504 "Tamanyo" => 131698 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medias ± desviaciones típicas de la PA sistólica (PAS), diastólica (PAD) y los umbrales de dolor al inicio y final de la hemodiálisis" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Tab. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10902_108_21286_es_10902_t2.jpg" "Alto" => 114 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 66227 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Correlaciones de Pearson entre la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y los umbrales de dolor al inicio (1) y final (2) de la hemodiálisis" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10902_108_21287_es_10902_f1.jpg" "Alto" => 438 "Ancho" => 503 "Tamanyo" => 73176 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gráfico de dispersión y línea de regresión entre la PA diastólica (PAD) y el umbral de dolor en la rodilla izquierda (con fines ilustrativos se han usado los valores directos sin transformar)." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bruehl S, Chung O. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 8 | 21 |
| 2024 Octubre | 135 | 51 | 186 |
| 2024 Septiembre | 117 | 28 | 145 |
| 2024 Agosto | 126 | 65 | 191 |
| 2024 Julio | 128 | 29 | 157 |
| 2024 Junio | 138 | 44 | 182 |
| 2024 Mayo | 218 | 35 | 253 |
| 2024 Abril | 164 | 34 | 198 |
| 2024 Marzo | 161 | 19 | 180 |
| 2024 Febrero | 147 | 34 | 181 |
| 2024 Enero | 97 | 19 | 116 |
| 2023 Diciembre | 92 | 27 | 119 |
| 2023 Noviembre | 123 | 41 | 164 |
| 2023 Octubre | 116 | 44 | 160 |
| 2023 Septiembre | 133 | 36 | 169 |
| 2023 Agosto | 103 | 17 | 120 |
| 2023 Julio | 189 | 26 | 215 |
| 2023 Junio | 108 | 25 | 133 |
| 2023 Mayo | 101 | 27 | 128 |
| 2023 Abril | 72 | 19 | 91 |
| 2023 Marzo | 89 | 19 | 108 |
| 2023 Febrero | 50 | 23 | 73 |
| 2023 Enero | 83 | 20 | 103 |
| 2022 Diciembre | 72 | 29 | 101 |
| 2022 Noviembre | 93 | 28 | 121 |
| 2022 Octubre | 113 | 44 | 157 |
| 2022 Septiembre | 79 | 39 | 118 |
| 2022 Agosto | 97 | 39 | 136 |
| 2022 Julio | 114 | 53 | 167 |
| 2022 Junio | 68 | 33 | 101 |
| 2022 Mayo | 110 | 33 | 143 |
| 2022 Abril | 116 | 54 | 170 |
| 2022 Marzo | 133 | 46 | 179 |
| 2022 Febrero | 119 | 52 | 171 |
| 2022 Enero | 128 | 32 | 160 |
| 2021 Diciembre | 134 | 41 | 175 |
| 2021 Noviembre | 130 | 39 | 169 |
| 2021 Octubre | 189 | 47 | 236 |
| 2021 Septiembre | 146 | 39 | 185 |
| 2021 Agosto | 140 | 43 | 183 |
| 2021 Julio | 127 | 29 | 156 |
| 2021 Junio | 121 | 29 | 150 |
| 2021 Mayo | 125 | 31 | 156 |
| 2021 Abril | 212 | 32 | 244 |
| 2021 Marzo | 167 | 46 | 213 |
| 2021 Febrero | 114 | 21 | 135 |
| 2021 Enero | 140 | 20 | 160 |
| 2020 Diciembre | 101 | 18 | 119 |
| 2020 Noviembre | 70 | 10 | 80 |
| 2020 Octubre | 93 | 14 | 107 |
| 2020 Septiembre | 70 | 8 | 78 |
| 2020 Agosto | 69 | 14 | 83 |
| 2020 Julio | 65 | 13 | 78 |
| 2020 Junio | 104 | 16 | 120 |
| 2020 Mayo | 125 | 12 | 137 |
| 2020 Abril | 149 | 20 | 169 |
| 2020 Marzo | 104 | 9 | 113 |
| 2020 Febrero | 147 | 19 | 166 |
| 2020 Enero | 187 | 17 | 204 |
| 2019 Diciembre | 116 | 19 | 135 |
| 2019 Noviembre | 113 | 12 | 125 |
| 2019 Octubre | 92 | 15 | 107 |
| 2019 Septiembre | 128 | 24 | 152 |
| 2019 Agosto | 92 | 15 | 107 |
| 2019 Julio | 126 | 16 | 142 |
| 2019 Junio | 114 | 11 | 125 |
| 2019 Mayo | 78 | 13 | 91 |
| 2019 Abril | 121 | 23 | 144 |
| 2019 Marzo | 70 | 23 | 93 |
| 2019 Febrero | 34 | 17 | 51 |
| 2019 Enero | 42 | 15 | 57 |
| 2018 Diciembre | 117 | 32 | 149 |
| 2018 Noviembre | 124 | 17 | 141 |
| 2018 Octubre | 127 | 12 | 139 |
| 2018 Septiembre | 99 | 11 | 110 |
| 2018 Agosto | 81 | 17 | 98 |
| 2018 Julio | 66 | 16 | 82 |
| 2018 Junio | 60 | 14 | 74 |
| 2018 Mayo | 69 | 10 | 79 |
| 2018 Abril | 72 | 16 | 88 |
| 2018 Marzo | 67 | 11 | 78 |
| 2018 Febrero | 56 | 6 | 62 |
| 2018 Enero | 50 | 8 | 58 |
| 2017 Diciembre | 69 | 12 | 81 |
| 2017 Noviembre | 61 | 6 | 67 |
| 2017 Octubre | 56 | 9 | 65 |
| 2017 Septiembre | 74 | 13 | 87 |
| 2017 Agosto | 102 | 9 | 111 |
| 2017 Julio | 82 | 10 | 92 |
| 2017 Junio | 87 | 6 | 93 |
| 2017 Mayo | 78 | 14 | 92 |
| 2017 Abril | 82 | 9 | 91 |
| 2017 Marzo | 90 | 23 | 113 |
| 2017 Febrero | 78 | 10 | 88 |
| 2017 Enero | 66 | 5 | 71 |
| 2016 Diciembre | 91 | 11 | 102 |
| 2016 Noviembre | 108 | 9 | 117 |
| 2016 Octubre | 161 | 10 | 171 |
| 2016 Septiembre | 216 | 9 | 225 |
| 2016 Agosto | 278 | 6 | 284 |
| 2016 Julio | 199 | 13 | 212 |
| 2016 Junio | 114 | 0 | 114 |
| 2016 Mayo | 154 | 0 | 154 |
| 2016 Abril | 136 | 0 | 136 |
| 2016 Marzo | 116 | 0 | 116 |
| 2016 Febrero | 145 | 0 | 145 |
| 2016 Enero | 145 | 0 | 145 |
| 2015 Diciembre | 145 | 0 | 145 |
| 2015 Noviembre | 99 | 0 | 99 |
| 2015 Octubre | 98 | 0 | 98 |
| 2015 Septiembre | 87 | 0 | 87 |
| 2015 Agosto | 94 | 0 | 94 |
| 2015 Julio | 87 | 0 | 87 |
| 2015 Junio | 60 | 0 | 60 |
| 2015 Mayo | 127 | 0 | 127 |
| 2015 Abril | 23 | 0 | 23 |
| 2015 Febrero | 2272 | 0 | 2272 |
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