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Nuestras vidas giran en torno a problemas que est&#225;n ocurriendo en diferentes puntos del planeta distantes entre s&#237; y de nosotros miles de kil&#243;metros&#46; Hace simplemente 3 a&#241;os no &#233;ramos conscientes del impacto que sobre nuestras vidas pod&#237;an tener decisiones tomadas por otros&#44; a los que desconocemos&#44; y cuyas consecuencias &#40;la crisis econ&#243;mica actual&#41; est&#225;n siendo dram&#225;ticas para nuestra sociedad y afectar&#225;n de modo permanente a los &#225;mbitos pol&#237;ticos&#44; socioculturales y morales de nuestras sociedades&#46; Estamos viendo la otra cara de la moneda de la globalizaci&#243;n&#44; un fen&#243;meno de interdependencia econ&#243;mica que se est&#225; viviendo intensamente desde los a&#241;os noventa y que ha dado lugar a las pol&#237;ticas neoliberales que conocemos&#46; La globalizaci&#243;n est&#225; en la econom&#237;a&#44; pero tambi&#233;n tiene sus efectos en la pol&#237;tica&#44; la ciencia&#44; la cultura&#44; la educaci&#243;n y la sanidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la formaci&#243;n de cualquier profesional de la salud cabe preguntarse&#44; &#191;a favor de qu&#233; &#40;mundo&#41; y de qui&#233;n &#40;persona&#41; formamos&#63; La direcci&#243;n que ha de tomar la educaci&#243;n en las instituciones formadoras &#40;universidades&#44; centros y servicios sanitarios&#41; est&#225; bajo la necesidad de humanizar la sociedad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En este sentido&#44; el proceso de formaci&#243;n de los profesionales ha de tener como horizonte favorecer una conciencia de ciudadan&#237;a universal&#44; ello facilitar&#225; el que las personas caminen hacia el cambio y hacia una nueva concepci&#243;n de ciudadano&#46; Ya desde hace tiempo&#44; organismos como la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; est&#225;n recomendando que&#44; dentro del &#225;mbito de la ense&#241;anza y del ejercicio de la medicina&#44; se han de establecer medidas que est&#233;n orientadas hacia un desarrollo educativo cuyo resultado sea la prestaci&#243;n de una atenci&#243;n equitativa&#44; eficaz y comprensiva a los pacientes&#44; familias y comunidades&#44; en adecuaci&#243;n con las necesidades y valores de cada sociedad&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n m&#233;dica ha de plantearse ciertos cambios si realmente quiere contribuir a paliar algunos de los d&#233;ficits que se derivan de la globalizaci&#243;n&#46; El compromiso de las instituciones formativas debe ser el de formar profesionales por y para la comunidad&#59; en la posesi&#243;n de unos valores comunitarios&#44; que expresen cierta solidaridad y que desarrollen la empat&#237;a&#44; para ser capaces de ponerse en la piel y en el sentir del otro&#46; Este compromiso no ha de quedar s&#243;lo en documentos&#44; sino que se ha de manifestar a trav&#233;s de los programas de formaci&#243;n y de las actuaciones de los propios docentes&#46;&#160;Dicho compromiso se debe centrar en una formaci&#243;n que potencie&#44; entre otros aspectos&#44; la convivencia entre las distintas culturas&#44; el aprendizaje a lo largo de la vida&#44; la autonom&#237;a y la responsabilidad personal y profesional&#44; una visi&#243;n universalista&#44; y por &#250;ltimo&#44; el pensamiento cr&#237;tico&#44; creativo y solidario<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La formaci&#243;n y evaluaci&#243;n en competencias permite abordar estos retos y compromisos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL ESPACIO EUROPEO Y LA FORMACI&#211;N M&#201;DICA EN UNA SOCIEDAD EN CAMBIO</span></p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n m&#233;dica en Espa&#241;a se enfrenta a nuevos retos fruto de un importante cambio de escenario educativo en Europa&#58; el Espacio Europeo de Educaci&#243;n Superior &#40;Declaraci&#243;n de Bolonia de 1999&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se abre un proceso de convergencia que tiene como objetivos facilitar el intercambio de titulados y adaptar el contenido de los estudios universitarios a las demandas sociales&#46; Se pretende crear una Europa del conocimiento &#40;la <span class="elsevierStyleItalic">sociedad del conocimiento&#44;</span> expresi&#243;n acu&#241;ada por Peter Drucker en 1969<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; no ligado a la cantidad de conocimiento sino a su productividad&#44; es decir&#44; a su impacto econ&#243;mico&#41;&#46; La Declaraci&#243;n de Bolonia se&#241;ala que &#171;la Europa del conocimiento es un factor irremplazable para el crecimiento social y humano y un componente indispensable para consolidar y enriquecer la Europa de los ciudadanos&#44; proporcionando a los mismos las competencias necesarias de cara a los cambios del nuevo milenio junto con una conciencia de compartir valores y de pertenencia a un espacio social y cultural com&#250;n&#187;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Esto no s&#243;lo supone un intercambio de estudiantes&#44; sino tambi&#233;n de profesionales con el consiguiente reconocimiento de titulaciones&#44; lo que implica un cambio profundo en los modelos de formaci&#243;n del m&#233;dico tanto a nivel universitario como de la formaci&#243;n especializada&#46; Por otra parte&#44;&#160;las necesidades sociales en permanente cambio precisan sistemas sanitarios din&#225;micos&#44; que deben dar una respuesta segura&#44; efectiva&#44; eficiente y de calidad a las necesidades y expectativas de los ciudadanos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Esta respuesta afecta al perfil de competencias de las profesiones sanitarias&#46; Dicho perfil debe adaptarse y desarrollarse permanentemente con nuevas competencias&#44; lo que lleva a modificar los sistemas de aprendizaje y de evaluaci&#243;n para abordar con garant&#237;as&#44; en el caso del m&#233;dico&#44; una relaci&#243;n m&#233;dico-paciente en la que influyen de manera directa aspectos como los cambios demogr&#225;ficos&#44; epidemiol&#243;gicos&#44; cient&#237;fico-tecnol&#243;gicos&#44; culturales&#44; &#233;ticos y de valores&#44; econ&#243;micos&#44; judiciales o nuevos modelos de organizaci&#243;n y gesti&#243;n sanitaria &#40;gesti&#243;n cl&#237;nica&#41;&#44; entre otros&#44; as&#237; como la influencia de los medios de comunicaci&#243;n o la cultura del consumo<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sobre estos cambios&#44; A&#46; Jovell y M&#46; Navarro<span class="elsevierStyleSup">7</span> destacan tres fen&#243;menos sociales&#58; los cambios en la estructura laboral de las profesiones sanitarias&#44; la aparici&#243;n de un nuevo modelo de paciente y de ciudadano&#44; y la transformaci&#243;n y aumento de la complejidad en la gesti&#243;n del conocimiento&#59; a ello se une la colectivizaci&#243;n de la provisi&#243;n de los servicios sanitarios como estrategia para garantizar un acceso equitativo a los mismos&#46; El reto de los m&#233;dicos de hoy est&#225; en saber responder de forma efectiva y eficiente a las necesidades de la sociedad del siglo XXI y a la confianza otorgada por los pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto<span class="elsevierStyleItalic">&#44; </span>&#171;la simple idea de que un profesional competente es aquel que posee los conocimientos y habilidades que le posibilitan desempe&#241;arse con &#233;xito en una profesi&#243;n espec&#237;fica ha quedado atr&#225;s&#44; siendo sustituida por la comprensi&#243;n de la competencia profesional como un fen&#243;meno complejo&#44; que expresa las potencialidades de la persona para orientar su actuaci&#243;n en el ejercicio de la profesi&#243;n&#44; con iniciativa&#44; flexibilidad y autonom&#237;a&#44; en escenarios heterog&#233;neos y diversos&#44; a partir de la integraci&#243;n de conocimientos&#44; habilidades&#44; motivos y valores que se expresan en un desempe&#241;o profesional eficiente&#44; &#233;tico y de compromiso social&#46; Es preciso desprenderse del miedo que produce lo desconocido y adentrarse en la aventura de cambiar interiormente&#44; innovar y entender la nueva realidad&#44; enfrentar el futuro y entender nuestra misi&#243;n en ella&#187; &#40;Pilar Mart&#237;nez Clar&#233;s&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Formar hoy al especialista del ma&#241;ana es proporcionarle todas las competencias necesarias para afrontar las incertidumbres de la futura pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; gestionar adecuadamente los futuros cambios sociales y los propios de la profesi&#243;n m&#233;dica &#40;&#225;mbito de actuaci&#243;n de las especialidades y la colaboraci&#243;n entre estas&#44; por ejemplo&#41;&#44; as&#237; como entender y encontrar la&#160;posici&#243;n del m&#233;dico entre los distintos agentes que influyen en el profesional de la medicina &#40;el estado&#47;gobiernos&#44; las organizaciones&#47;corporaciones sanitarias&#44; la industria farmac&#233;utica y de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; los ciudadanos&#44; y otras profesiones sanitarias&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es en este contexto de transformaciones cada vez m&#225;s importantes y complejas&#44; donde la formaci&#243;n basada en competencias &#40;FBC&#41; surge para procurar una mayor adaptaci&#243;n y desarrollo de las personas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; en este caso de los m&#233;dicos&#46; La FBC se centra en el aprendizaje y no en la ense&#241;anza&#44; en alcanzar objetivos espec&#237;ficos&#44; es decir&#44; en resultados de aprendizaje&#44; integrando el saber&#44; saber hacer&#44; saber estar y saber ser<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL SISTEMA MIR &#40;FORMACI&#211;N SANITARIA ESPECIALIZADA&#41;&#44; LOS NUEVOS RETOS Y OPORTUNIDADES</span></p><p class="elsevierStylePara">Formar m&#233;dicos especialistas supone integrar a un reci&#233;n licenciado en las actividades asistenciales de un centro sanitario con responsabilidad creciente y supervisi&#243;n decreciente en el tiempo&#46; &#191;Es posible llevar a cabo esa labor formativa sin disponer de instrumentos y recursos que garanticen que dicha integraci&#243;n est&#225; adecuadamente planificada&#44; supervisada y que el resultado final &#40;m&#233;dico especialista competente&#41; es consecuencia del cumplimiento de un programa adaptado a las demandas sociosanitarias actuales&#63;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema MIR&#44; que naci&#243; en los a&#241;os sesenta con el Seminario de Hospitales<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; se basa en el aprendizaje en un contexto laboral y ha sido uno de los motores m&#225;s importantes de la modernizaci&#243;n de la medicina en Espa&#241;a&#46; El sistema tiene una s&#243;lida estructura estatal centrada en el Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social&#44; que fue regulado en 1984<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; destacando los siguientes aspectos&#58; la acreditaci&#243;n de centros y unidades docentes cuya garant&#237;a de calidad formativa se regula mediante auditor&#237;as peri&#243;dicas&#59; una prueba de acceso universal&#59; la definici&#243;n y clasificaci&#243;n de especialidades y sus programas regulados por las correspondientes Comisiones Nacionales de Especialidades y un Consejo Nacional&#46; Sin embargo&#44; el sistema tiene importantes debilidades en su desarrollo en las instituciones sanitarias&#46; La orden de Comisiones de Docencia de 1995<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; que regulaba el funcionamiento y funciones de &#233;stas&#44; as&#237; como la de los jefes de estudio y tutores&#44; pr&#225;cticamente no se lleg&#243; a desarrollar y el sistema de evaluaci&#243;n que propon&#237;a&#44; actualmente en vigor&#44; es m&#225;s un sistema de certificaci&#243;n del cumplimiento de una serie de rotaciones o estancias en determinadas unidades asistenciales&#44; que una verdadera evaluaci&#243;n formativa y de competencias&#46; Un estudio de la Comisi&#243;n Nacional de Nefrolog&#237;a&#44; ya puso de manifiesto algunas de dichas debilidades en la formaci&#243;n de especialistas&#44; desde la irregular dotaci&#243;n de medios materiales y humanos de las Unidades Docentes&#44; al cumplimiento de objetivos docentes o la funci&#243;n de tutor&#237;a voluntarista y poco reconocida<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Con el nuevo Real Decreto 183&#47;2008<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; todo el Sistema Nacional de Salud se encuentra ante una gran oportunidad para desarrollar y mejorar el sistema de formaci&#243;n sanitaria especializada&#44; ya que proporciona el marco para formar y evaluar en competencias&#44; abordando&#44; entre otros aspectos&#44; las unidades multiprofesionales&#44; y un tema controvertido pero fundamental&#44; la troncalidad&#46; Primero hay que ser m&#233;dico y despu&#233;s especialista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en opini&#243;n de J&#46; Cobo-Reinoso&#44;&#160; la mera aprobaci&#243;n de una ley no garantiza su cumplimiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; este autor destaca los elementos que deben&#160;configurar una residencia segura y eficiente&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> 1&#41;</span> la definici&#243;n de un programa formativo coherente con los objetivos de formaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> establecer protocolos de supervisi&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> una adecuada comunicaci&#243;n con el tutor&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41; </span>un sistema de evaluaci&#243;n integral&#44; esencialmente formativo&#44; m&#225;s exigente&#44; y<span class="elsevierStyleItalic"> 5&#41;</span> un control de calidad por parte de las Comisiones de Docencia&#46; Todo ello no ser&#225; posible sin una dotaci&#243;n de recursos y una consolidaci&#243;n definitiva en las organizaciones sanitarias&#44; de las estructuras docentes y de los agentes formadores &#40;jefes de estudio&#44; tutores&#44; otros formadores y personal t&#233;cnico docente&#41;&#44; lo cual corresponde a las Comunidades Aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES</span></p><p class="elsevierStylePara">G&#46;P&#46; Bunk&#160;define las competencias como los comportamientos resultantes de un conjunto de actitudes&#44; habilidades&#44; destrezas&#44; conocimientos y valores que las personas manifiestan para resolver situaciones concretas relacionadas con su vida y su profesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Es&#44; en definitiva&#44; una capacidad efectiva para llevar a cabo exitosamente una actividad laboral plenamente identificada&#46; La competencia laboral no es una probabilidad de &#233;xito en la ejecuci&#243;n de un trabajo&#59; es una capacidad real y demostrada&#44; que se puede evaluar a trav&#233;s de resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El movimiento de las competencias &#40;<span class="elsevierStyleItalic">competency movement</span>&#41; fue impulsado por David McClelland en 1973&#44; quien se&#241;al&#243; que no s&#243;lo aspectos como los conocimientos y habilidades&#44; sino que tambi&#233;n otros como los sentimientos&#44; creencias&#44; valores&#44; actitudes y comportamientos pueden augurar o predecir un desempe&#241;o altamente satisfactorio de un puesto de trabajo<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Hablamos de la empat&#237;a&#44; la intuici&#243;n&#44; la integridad&#44; la percepci&#243;n de la realidad&#44; el esp&#237;ritu de comunidad&#44; la autoconfianza&#44; la autocr&#237;tica&#44; la flexibilidad&#44; el dominio de la persona&#46; Estos conceptos del mundo laboral son plenamente aplicables al mundo sanitario y&#160;son aspectos en los que hoy en d&#237;a se hace especial hincapi&#233; como parte fundamental de las competencias de un profesional de la medicina&#160; y que con otras acertadas palabras expresan A Gual et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#58; un m&#233;dico con actitud cr&#237;tica&#44; comunicador&#44; emp&#225;tico&#44; responsable individual y socialmente&#59; que toma buenas decisiones para el paciente y para el sistema&#59; l&#237;der del equipo asistencial&#59; competente&#44; efectivo y seguro&#59; honrado y confiable&#59;&#160;comprometido con el paciente y con la organizaci&#243;n&#46; Un m&#233;dico que ve enfermos y no enfermedades&#46; En resumen&#44; las competencias de un profesional integran conocimientos &#40;saberes&#41;&#44; habilidades y destrezas &#40;saber hacer&#41;&#44; actitudes y comportamientos &#40;saber estar&#41;&#44; y valores y creencias &#40;saber ser&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante los cambios y retos de la sociedad del siglo XXI ya referidos&#44; son muchas las organizaciones acad&#233;micas y sanitarias de distintos pa&#237;ses que ya en la d&#233;cada de los noventa y principios de 2000 se adelantaron a definir las competencias b&#225;sicas de sus m&#233;dicos&#58; Tomorrow&#180;s Doctor<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; Scottish Doctor<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; Canad&#225; &#40;CanMEDS Roles&#41;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#44; EE&#46;UU&#46; &#40;Outcome Project- Acreditation Council Graduate Medical Education&#41;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26 </span>o el Instituto Internacional para la&#160;Educaci&#243;n M&#233;dica de Nueva York<span class="elsevierStyleSup">27</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Los dominios competenciales definidos en estos modelos son perfectamente aplicables a cualquier especialidad&#46; En concreto CanMEDS y Outcome Project definen lo que todo residente debe haber demostrado al finalizar su per&#237;odo formativo&#46; En esta l&#237;nea&#44; y en el a&#241;o 2008&#44; la Unidad de Docencia M&#233;dica del Hospital de Cruces&#44; dentro de su proyecto de FEBC&#44; iniciado en el a&#241;o 2004<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; ha definido su modelo de &#171;Ser M&#233;dico&#47;Profesional&#187; &#40;Visi&#243;n Docente&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span> para todas las especialidades del centro&#44; tomando como base el modelo del IIEM&#44; e incorporando conceptos del Outcome Project&#44; de CanMEDs y del American Board Medical Specialties<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La tabla 2 muestra un resumen del modelo &#171;Ser M&#233;dico&#187; del Hospital de Cruces&#44; que ser&#225; la base de nuestro sistema de evaluaci&#243;n de competencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos planteamientos no significan que los m&#233;dicos&#44; hasta la fecha&#44; no se hayan formado en competencias&#59; la diferencia estriba en que&#44; en la FBC&#44; &#233;stas se explicitan&#44; y se enfatizan aquellas necesarias para abordar los retos sociosanitarios cambiantes<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Trabajar con un modelo de este tipo facilita el desarrollo y adaptaci&#243;n del proceso formativo &#40;objetivos de aprendizaje derivados de las competencias&#44; actividades&#44; tareas espec&#237;ficas&#44; itinerarios formativos&#44; cronograma&#44; metodolog&#237;as y recursos docentes&#41; y realizar una evaluaci&#243;n de competencias finales &#40;evaluaci&#243;n por resultados&#41;&#46; Para generar el cambio necesario&#44; es muy importante que todos los profesionales trabajen con el mismo planteamiento y lenguaje&#44; tarea que ser&#225; larga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL PROCESO EDUCATIVO EN EL CONTEXTO LABORAL Y EL PAPEL DE LAS INSTITUCIONES EN LA PROFESIONALIZACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n en el contexto laboral profesionaliza al residente al contribuir a desarrollar en &#233;ste el conocimiento&#44; las habilidades&#44; destrezas&#44; actitudes y valores que est&#225;n presentes&#44; hoy&#160;d&#237;a&#44; en la profesi&#243;n m&#233;dica&#46; Pero tambi&#233;n puede desprofesionalizar&#44; ya que existe una dificultad para plantear pr&#225;cticas educativas en todos y en cada uno de los contextos asistenciales en los que los residentes se forman&#46; La presi&#243;n asistencial y otros factores ligados a la organizaci&#243;n sanitaria y su gesti&#243;n no facilitan la interacci&#243;n entre tutores&#47;facultativos y residentes&#46; Este clima lleva&#44; en ocasiones&#44; a que tutores y facultativos olviden que son docentes y que los residentes son profesionales en formaci&#243;n&#46; Si bien &#233;stos no deben olvidar que son los primeros responsables de su formaci&#243;n&#44; estando obligados a adoptar posiciones activas&#46; Las instituciones deben garantizar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> El ejercicio del liderazgo desde la alta direcci&#243;n y mandos intermedios &#40;jefe de estudios&#44; jefes de servicio&#44; tutores&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la planificaci&#243;n y el desarrollo de una estrategia docente&#44; que implique a todas las personas &#40;tutores y plantillas&#41;&#44; facilitando la toma de decisiones y la asunci&#243;n de responsabilidades&#44; incluidas las de los residentes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> los recursos necesarios &#40;estructurales&#44; materiales&#44; econ&#243;micos y organizativos&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> el desarrollo de los programas integr&#225;ndolos en la organizaci&#243;n asistencial de acuerdo a un perfil definido de m&#233;dico especialista&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> la medici&#243;n cualitativa y cuantitativa de resultados&#46; Dentro de este esquema es donde la figura del tutor toma relevancia como gestor de un programa de especializaci&#243;n bajo la estrategia docente del centro&#46; Es en el contrato programa de los centros y en la cartera de servicios de las unidades docentes donde deben figurar los compromisos y las tareas formativas&#46; Esto supone un ejercicio de responsabilidad social derivado de la acreditaci&#243;n docente<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; el objetivo est&#225; en formar a un profesional&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> con una formaci&#243;n amplia y esencial basada en valores &#233;ticos&#44; h&#225;bitos y actitudes y que abarque aspectos human&#237;sticos&#44; cient&#237;ficos y tecnol&#243;gicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> un conocimiento y una pr&#225;ctica del m&#233;todo cient&#237;fico que est&#233; unido a la gesti&#243;n de la complejidad y de la incertidumbre&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> el manejo correcto del lenguaje cient&#237;fico&#44; tecnol&#243;gico e inform&#225;tico que facilite el aprendizaje aut&#243;nomo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> una buena experiencia en el &#225;mbito de las relaciones interpersonales que d&#233; paso a la iniciativa y al trabajo en equipo&#44; al desarrollo de destrezas para los asuntos personales y para una eficaz participaci&#243;n democr&#225;tica en la sociedad<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Para garantizar ese objetivo&#44; los centros y las&#160;unidades docentes deben ser conscientes de que tiene que&#160;haber una coherencia en el proceso formativo&#44; teniendo en cuenta los tres momentos de una acci&#243;n docente&#58; un antes&#44; un durante y un despu&#233;s&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Un antes</span> donde se contempla el entorno social de la especialidad&#44; las competencias que deben desarrollarse por niveles&#44; el papel del tutor&#44; del residente&#44; el de los dem&#225;s formadores y el de la instituci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Un</span><span class="elsevierStyleItalic"> durante</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;interacci&#243;n&#41;&#44; que incluye los contextos de formaci&#243;n&#44; el c&#243;mo se va a potenciar el aprendizaje en cada uno&#160;de los contextos&#44; tareas espec&#237;ficas&#44; conjuntas e individuales&#44; estrategias metodol&#243;gicas&#44; y una evaluaci&#243;n continua o formativa&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Un despu&#233;s </span>&#40;evaluaci&#243;n&#41; del aprendizaje del residente&#44; de la actuaci&#243;n del tutor&#44; del desarrollo del proceso formativo&#44; del programa&#44; del resto de agentes formadores y de la estructura de soporte<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; El tutor como eje de esta compleja y delicada tarea de tanta responsabilidad social debe adquirir y desarrollar determinadas competencias docentes<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA EVALUACI&#211;N DENTRO DEL PROCESO FORMATIVO</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos y principios generales</span></p><p class="elsevierStylePara">Una evaluaci&#243;n de rigor y homologable es la gran asignatura pendiente del sistema de formaci&#243;n especializada&#44; pero &#233;sta no ser&#225; posible llevarla a cabo si todos los agentes formadores &#40;no s&#243;lo los tutores&#41; no tienen claro qu&#233; evaluar&#44; es decir&#44; si no hay un buen programa con las competencias a alcanzar claramente definidas<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#40;perfil del profesional&#44; del nefr&#243;logo en nuestro caso&#41; y con instrumentos aceptados por toda la instituci&#243;n&#46; La evaluaci&#243;n &#40;el despu&#233;s&#41; es una obligaci&#243;n moral ante la sociedad&#44; la instituci&#243;n y el propio residente&#46; Es un derecho de este a fin de orientarle y ayudarle en su autoaprendizaje&#44; y en la adquisici&#243;n y mejora de sus competencias&#46; As&#237; pues&#44; la evaluaci&#243;n forma parte de un complejo proceso formativo y debe&#160;estar bien definida <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#46; Evaluar es tambi&#233;n un proceso como tal&#44; que genera informaci&#243;n a trav&#233;s de una valoraci&#243;n mediante par&#225;metros&#160;de referencia y &#233;sta se utiliza para formar juicios y tomar decisiones&#46; Estas decisiones pueden ser de muchos tipos&#44; y se resumen en dos conceptos&#58; una decisi&#243;n calificadora&#44; sancionadora&#44; de apto&#47;no apto&#44; sin posibilidad de rectificaci&#243;n inmediata&#44; salvo pasar un nuevo proceso de evaluaci&#243;n&#46; A este tipo se le llama evaluaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">sumativa&#46; </span>Y otro tipo&#44; que&#44; pudiendo utilizar los mismos instrumentos&#44; permite al evaluado&#44; ante los resultados&#44; conocer sus fortalezas y debilidades y establecer planes de mejora&#44; es la evaluaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic"> formativa&#46; </span>Ambas exigen el mismo rigor de procedimiento y documentaci&#243;n&#46; En el actual sistema de formaci&#243;n hay que desarrollar y trabajar en profundidad la evaluaci&#243;n formativa y olvidar el concepto arraigado en nuestra cultura de &#171;evaluaci&#243;n igual a examen y a sanci&#243;n&#187; &#40;suspenso o aprobado&#41;&#46; Hay que tener en cuenta que la evaluaci&#243;n&#160;fracasa si previamente no se han respondido con claridad a las siguientes preguntas<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#58; &#191;qu&#233; competencia se va a evaluar&#63;&#44; &#191;c&#243;mo&#63; &#40;&#191;con qu&#233; instrumento&#63;&#41;&#44; &#191;por qu&#233;&#63;&#44; &#191;para qu&#233;&#63; &#40;&#191;cu&#225;l es el objetivo&#63;&#41;&#44; &#191;cu&#225;ndo&#63;&#44; &#191;por qui&#233;n&#63;&#44; &#191;d&#243;nde&#63;&#44; &#191;con qu&#233; recursos&#63;&#44; &#191;colaboran todos los miembros del equipo&#63; Por tanto&#44; los principios que debe&#160;cumplir toda evaluaci&#243;n son los siguientes<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> adecuada al prop&#243;sito &#40;&#191;para qu&#233;&#63;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> contenido basado en el programa &#40;&#191;qu&#233;&#63;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> m&#233;todos seleccionados en funci&#243;n de la validez&#44; fiabilidad y viabilidad &#40;basados en la mejor evidencia disponible&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> documentaci&#243;n y m&#233;todos&#44; estandarizados&#44; transparentes y p&#250;blicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span>&#160;proporcionar un <span class="elsevierStyleItalic">feedback </span>relevante y positivo &#40;evaluaci&#243;n formativa&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> capacidad de los evaluadores demostrada y colaboraci&#243;n &#40;&#191;qui&#233;n&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">7&#41;</span> personas legas podr&#225;n asesorar o examinar en &#225;reas para las que ellas son competentes &#40;p&#46; ej&#46;&#44;&#160;comunicaci&#243;n&#44; profesionalidad&#41;&#59;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">8&#41;</span> recursos suficientes&#44; y&#160;<span class="elsevierStyleItalic">9&#41;</span> disponer de un sistema integral de aseguramiento de la calidad&#46; La evaluaci&#243;n no s&#243;lo debe limitarse al residente sino que debe abarcar el programa&#44; el proceso&#44; la estructura y los agentes formativos&#44; como la &#250;nica clave para mejorar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Qu&#233; y c&#243;mo evaluar las competencias de un profesional</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de los residentes tiene como objetivo mejorar y facilitar el desarrollo de conocimientos&#44; habilidades y actitudes del residente&#46; Para alcanzar este objetivo se requiere una evaluaci&#243;n progresiva del residente en la adquisici&#243;n de conocimientos&#44; habilidades y actitudes y documentar los aciertos o fallos del dise&#241;o o desarrollo de los programas formativos&#46; La evaluaci&#243;n de las competencias de un profesional comprende distintas dimensiones que se ponen de manifiesto en sus actuaciones<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> 1&#41; </span>lo que es capaz de hacer&#58; inteligencia t&#233;cnica &#40;habilidades y destrezas cl&#237;nicas&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> c&#243;mo enfoca su pr&#225;ctica&#58; inteligencia intelectual &#40;conocimiento b&#225;sico&#41;&#44; la emocional &#40;actitudes&#41;&#44; la creativa y anal&#237;tica &#40;razonamiento&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> el m&#233;dico como profesional&#58; inteligencia personal &#40;valores&#44; &#233;tica&#44; profesionalidad&#41;&#46; Existen numerosos instrumentos y m&#233;todos validados para evaluar cada una de dichas &#225;reas&#44; que combinados&#44; nos permiten emitir un juicio sobre la competencia de un profesional&#59; su descripci&#243;n y aplicaci&#243;n exceden el prop&#243;sito de este art&#237;culo&#44; existiendo excelentes revisiones sobre el tema<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; Un documento muy &#250;til es el <span class="elsevierStyleItalic">Toolbox</span> &#40;Outcome Project&#44; ACGME&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; ya que describe muy bien cada instrumento&#44; su concepto&#44; cualidades psicom&#233;tricas&#44; utilidad&#44; validez y fiabilidad&#46; Bas&#225;ndose en dicho documento y agrupando las competencias en los siete dominios competenciales descritos en la tabla 2&#44;&#160;los posibles instrumentos de evaluaci&#243;n para cada dominio ser&#237;an los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Valores profesionales&#44; actitudes&#44; comportamiento y &#233;tica</span>&#58; evaluaci&#243;n 360&#186; &#40;evaluaci&#243;n m&#250;ltiple por personal sanitario y equipo de trabajo&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; m&#233;todo habitual en el mundo de la empresa privada&#44; opini&#243;n de pacientes&#44; ECOE<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Habilidades cl&#237;nicas &#40;experto cl&#237;nico-cuidados de salud&#41;</span>&#58; pacientes estandarizados&#44; simulaciones&#44; ECOE&#44; evaluaci&#243;n cl&#237;nica por observaci&#243;n directa de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el puesto de trabajo &#40;MiniCEX&#44; DOPs-Observaci&#243;n Directa de Procedimientos o T&#233;cnicas&#41;<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#44; cuestionarios&#44; casos&#44; registros cl&#237;nicos&#44; auditor&#237;as&#44; revisi&#243;n por pares&#44; indicadores de calidad&#44; memorias&#44; portafolios<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; En este sentido&#44; el Hospital de Cruces viene desarrollando su propio modelo de memoria reflexiva como base de un portafolio<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46; No obstante&#44; en cuanto a&#160;las pruebas de evaluaci&#243;n cl&#237;nica por observaci&#243;n directa&#44; han sido desarrolladas en el mundo anglosaj&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>ante una preocupaci&#243;n que el propio Norcini destaca en su art&#237;culo<span class="elsevierStyleSup">41</span> y es que raramente observan a los residentes&#44; circunstancia que en nuestro entorno puede ser diferente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> Fundamentos cient&#237;ficos de la medicina &#40;conocimientos m&#233;dicos&#41;</span>&#58; todo tipo de pruebas de conocimiento&#44; preguntas de elecci&#243;n m&#250;ltiple &#40;PEM&#41;&#44; pareadas &#40;EMI&#41;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; casos estructurados&#44; simulaciones y modelos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Comunicaci&#243;n</span>&#58; opini&#243;n de pacientes&#44; 360&#186;&#44; pacientes estandarizados&#44; ECOE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Salud p&#250;blica&#44; sistemas sanitarios &#40;promotor de la salud y gestor de recursos&#41;</span>&#58; 360&#186;&#44; cuestionarios&#44; opini&#243;n de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Manejo de la informaci&#243;n&#58;</span> simulaciones por ordenador&#44; casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; <span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis critico e investigaci&#243;n&#44; autoaprendizaje</span>&#58; portafolios&#44; memorias reflexivas&#44; casos estandarizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la evaluaci&#243;n de las competencias de un profesional implica una multidimensionalidad&#44; teniendo que inferir de lo parcial al todo&#46; No obstante&#44; deberemos comenzar por instrumentos muy sencillos&#44; econ&#243;micos&#44; aceptados y entendidos por todo el equipo asistencial y el residente&#44; y que aporten valor a&#241;adido sobre nuestro actual sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n especializada basada en competencias es la respuesta a&#160;un mundo globalizado y en permanente cambio&#46; Los centros y servicios asistenciales&#160;pueden desarrollar sus propias experiencias en este sentido&#44; dentro del marco&#160;que proporciona la legislaci&#243;n vigente&#46;&#160;Las instituciones sanitarias&#160;deben ser conscientes del compromiso adquirido con la sociedad a trav&#233;s de la acreditaci&#243;n docente&#44; y para que ejerzan un liderarazgo eficaz en&#160;el desarrollo de los programas formativos&#44; es imprescindible que dispongan de los recursos estructurales&#44; organizativos y humanos que establece la legislaci&#243;n actual y que corresponde a las Comunidades Auton&#243;nomas desarrollar y aplicar sin mayor demora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A Pilar Mart&#237;nez Clar&#233;s&#46; Profesora Titular del Departamento de M&#233;todos de Investigaci&#243;n y Diagn&#243;stico en Educaci&#243;n Facultad de Educaci&#243;n &#40;Universidad de Murcia&#41;&#44; por su aportaci&#243;n personal al contenido del texto&#44; a los Tutores del Grupo de Evaluaci&#243;n de Competencias del Hospital de Cruces &#40;Andima Basterretxea&#44; Elena Bereziartua&#44; Milagros Iriberri y Agust&#237;n Mart&#237;nez-Berriochoa&#41; y a M&#170; Jes&#250;s Gonz&#225;lez-Garc&#237;a secretaria de la Unidad de Docencia M&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10559&#95;108&#95;7509&#95;es&#95;10559&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10559_108_7509_es_10559_t1_copy1.jpg" alt="Modelos de dominios competenciales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Modelos de dominios competenciales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10559&#95;108&#95;7511&#95;es&#95;10559&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10559_108_7511_es_10559_t2_copy1.jpg" alt="Ser m&#233;dico&#47;profesional en el Hospital de Cruces &#40;2008&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Ser m&#233;dico&#47;profesional en el Hospital de Cruces &#40;2008&#41;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">En un mundo globalizado y en permanente cambio&#44; la formaci&#243;n de profesionales de la medicina exige una reflexi&#243;n continua para dar respuesta a esa sociedad en&#160;continua transici&#243;n&#44; m&#225;xime cuando se viven momentos econ&#243;micos tan delicados como el actual que influyen directamente en el mundo sanitario&#46; Los profesionales precisan nuevas competencias para nuevos tiempos&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada han surgido iniciativas en distintos pa&#237;ses del mundo anglosaj&#243;n&#160;que han definido&#160;el marco de competencias b&#225;sicas necesarias que todo m&#233;dico y especialista debe demostrar en su pr&#225;ctica profesional&#46; Junto a ello nos encontramos ante el Espacio Europeo de Educaci&#243;n Superior que&#160;tambi&#233;n&#160;influye en nuestra formaci&#243;n especializada&#46;&#160;La formaci&#243;n&#160;sanitaria especializada en Espa&#241;a precisaba un nuevo impulso y el reciente marco regulatorio &#40;Real Decreto 183&#47;2008&#41; nos permitir&#225; avanzar y desarrollar aquellas iniciativas e innovaciones&#160;que en educaci&#243;n m&#233;dica son imprescindibles implantar en los centros sanitarios&#44; para responder a una nueva sociedad y adecuarnos&#160;al contexto educativo y de&#160;pr&#225;ctica profesional&#160;internacional&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n m&#233;dica basada en competencias y su evaluaci&#243;n con instrumentos&#44; sencillos&#44; validados y aceptados por todos los agentes implicados en la formaci&#243;n&#44; es el camino a seguir&#46; Las instituciones&#160;&#40;centros y servicios asistenciales&#41;&#160;deber&#225;n desarrollar sus propias experiencias dentro del marco general que proporciona la legislaci&#243;n vigente&#44;&#160;y estas instituciones&#160;deben ser conscientes del compromiso adquirido con la sociedad a trav&#233;s de la acreditaci&#243;n docente&#44; debiendo&#44; por tanto&#44; consolidar su organizaci&#243;n docente y las distintas figuras de los agentes formadores &#40;jefes de Estudio&#44; tutores y otras figuras docentes&#41;&#44; ejerciendo el necesario liderazgo para el completo desarrollo de los programas formativos&#46; Para ello&#44; es preciso que las Comunidades Aut&#243;nomas desarrollen sus propias normativas en formaci&#243;n sanitaria especializada&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; los profesionales de la medicina&#160;deben tener&#160;una formaci&#243;n basada en&#58; valores &#233;ticos&#44; h&#225;bitos y actitudes que abarque aspectos human&#237;sticos&#44; cient&#237;ficos y tecnol&#243;gicos&#59; un conocimiento y una pr&#225;ctica del m&#233;todo cient&#237;fico&#44;&#160;unidos a la gesti&#243;n de la complejidad y de la incertidumbre&#59; un manejo correcto del lenguaje cient&#237;fico&#44; tecnol&#243;gico e inform&#225;tico que facilite el aprendizaje aut&#243;nomo&#59; una capacidad de&#160;iniciativa y trabajo en equipo&#44; as&#237; como el desarrollo de&#160;habilidades para los asuntos personales y para una eficaz participaci&#243;n democr&#225;tica en la sociedad y en las instituciones sanitarias&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">In a world undergoing constant change&#44; in the era of globalisation&#44; the training of medical professionals should be under constant review so that it can be tailored to meet the needs of this society in transition&#46; This is all the more true at times of economic uncertainty&#44; such as the current conditions&#44; which have a direct impact on health services&#46; Professionals need new Competencies for new times&#46; Over the last decade initiatives have emerged in various Anglo-Saxon countries which have defined a framework of basic Competencies that all medical specialists should demonstrate in their professional practice&#46; In addition to this&#44; we must respond to the creation of the European Higher Education Area which has implications for specialised training&#46; In Spain&#44; training for medical specialists was in need of an overhaul and the recently passed law &#40;Real Decreto 183&#47;2008&#41; will allow us to move forward and implement&#44; in medical education&#44; initiatives and innovations required in our medical centres&#44; to respond to the new society and bring us in line with international professional education and practice&#46; The way forward is a Competency-based model for medical education with assessment of these Competencies using simple instruments&#44; validated and accepted by all the stakeholders&#46; The institutions involved &#40;hospitals&#44; medical centres and other healthcare services&#41; should trial different approaches within the general framework established by the current legislation and be conscious of the duty they have to society as accredited training organisations&#46; Accordingly&#44; they should consolidate their teaching and learning structures and the various different educational roles &#40;directors of studies&#44; tutors&#44; and other teaching positions&#41;&#44; showing the leadership necessary to allow proper implementation of training programmes&#46; For this&#44; the Spanish regional governments must develop their own legislation regulating Medical Specialty Training&#46; So&#44; medical professionals should receive training&#44; based on ethical values&#44; behaviours and attitudes that considers humanistic&#44; scientific and technical factors&#44; developing an understanding of the scientific method and ability to put it into practice&#59; skills to manage complexity and uncertainty&#59; a command of scientific&#44; technical and IT terminology&#44; to facilitate independent learning&#59; and a capacity for initiative and teamwork&#44; as well as skills for personal activities and for making an effective&#44; democratic contribution both within health organisations and in the wider society&#46;</p>"
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¿Reinventar la formación de médicos especialistas? Principios y retos
Reinventing specialty training of physicians? Principles and challenges
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Nuestras vidas giran en torno a problemas que est&#225;n ocurriendo en diferentes puntos del planeta distantes entre s&#237; y de nosotros miles de kil&#243;metros&#46; Hace simplemente 3 a&#241;os no &#233;ramos conscientes del impacto que sobre nuestras vidas pod&#237;an tener decisiones tomadas por otros&#44; a los que desconocemos&#44; y cuyas consecuencias &#40;la crisis econ&#243;mica actual&#41; est&#225;n siendo dram&#225;ticas para nuestra sociedad y afectar&#225;n de modo permanente a los &#225;mbitos pol&#237;ticos&#44; socioculturales y morales de nuestras sociedades&#46; Estamos viendo la otra cara de la moneda de la globalizaci&#243;n&#44; un fen&#243;meno de interdependencia econ&#243;mica que se est&#225; viviendo intensamente desde los a&#241;os noventa y que ha dado lugar a las pol&#237;ticas neoliberales que conocemos&#46; La globalizaci&#243;n est&#225; en la econom&#237;a&#44; pero tambi&#233;n tiene sus efectos en la pol&#237;tica&#44; la ciencia&#44; la cultura&#44; la educaci&#243;n y la sanidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la formaci&#243;n de cualquier profesional de la salud cabe preguntarse&#44; &#191;a favor de qu&#233; &#40;mundo&#41; y de qui&#233;n &#40;persona&#41; formamos&#63; La direcci&#243;n que ha de tomar la educaci&#243;n en las instituciones formadoras &#40;universidades&#44; centros y servicios sanitarios&#41; est&#225; bajo la necesidad de humanizar la sociedad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En este sentido&#44; el proceso de formaci&#243;n de los profesionales ha de tener como horizonte favorecer una conciencia de ciudadan&#237;a universal&#44; ello facilitar&#225; el que las personas caminen hacia el cambio y hacia una nueva concepci&#243;n de ciudadano&#46; Ya desde hace tiempo&#44; organismos como la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; est&#225;n recomendando que&#44; dentro del &#225;mbito de la ense&#241;anza y del ejercicio de la medicina&#44; se han de establecer medidas que est&#233;n orientadas hacia un desarrollo educativo cuyo resultado sea la prestaci&#243;n de una atenci&#243;n equitativa&#44; eficaz y comprensiva a los pacientes&#44; familias y comunidades&#44; en adecuaci&#243;n con las necesidades y valores de cada sociedad&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n m&#233;dica ha de plantearse ciertos cambios si realmente quiere contribuir a paliar algunos de los d&#233;ficits que se derivan de la globalizaci&#243;n&#46; El compromiso de las instituciones formativas debe ser el de formar profesionales por y para la comunidad&#59; en la posesi&#243;n de unos valores comunitarios&#44; que expresen cierta solidaridad y que desarrollen la empat&#237;a&#44; para ser capaces de ponerse en la piel y en el sentir del otro&#46; Este compromiso no ha de quedar s&#243;lo en documentos&#44; sino que se ha de manifestar a trav&#233;s de los programas de formaci&#243;n y de las actuaciones de los propios docentes&#46;&#160;Dicho compromiso se debe centrar en una formaci&#243;n que potencie&#44; entre otros aspectos&#44; la convivencia entre las distintas culturas&#44; el aprendizaje a lo largo de la vida&#44; la autonom&#237;a y la responsabilidad personal y profesional&#44; una visi&#243;n universalista&#44; y por &#250;ltimo&#44; el pensamiento cr&#237;tico&#44; creativo y solidario<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La formaci&#243;n y evaluaci&#243;n en competencias permite abordar estos retos y compromisos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL ESPACIO EUROPEO Y LA FORMACI&#211;N M&#201;DICA EN UNA SOCIEDAD EN CAMBIO</span></p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n m&#233;dica en Espa&#241;a se enfrenta a nuevos retos fruto de un importante cambio de escenario educativo en Europa&#58; el Espacio Europeo de Educaci&#243;n Superior &#40;Declaraci&#243;n de Bolonia de 1999&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se abre un proceso de convergencia que tiene como objetivos facilitar el intercambio de titulados y adaptar el contenido de los estudios universitarios a las demandas sociales&#46; Se pretende crear una Europa del conocimiento &#40;la <span class="elsevierStyleItalic">sociedad del conocimiento&#44;</span> expresi&#243;n acu&#241;ada por Peter Drucker en 1969<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; no ligado a la cantidad de conocimiento sino a su productividad&#44; es decir&#44; a su impacto econ&#243;mico&#41;&#46; La Declaraci&#243;n de Bolonia se&#241;ala que &#171;la Europa del conocimiento es un factor irremplazable para el crecimiento social y humano y un componente indispensable para consolidar y enriquecer la Europa de los ciudadanos&#44; proporcionando a los mismos las competencias necesarias de cara a los cambios del nuevo milenio junto con una conciencia de compartir valores y de pertenencia a un espacio social y cultural com&#250;n&#187;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Esto no s&#243;lo supone un intercambio de estudiantes&#44; sino tambi&#233;n de profesionales con el consiguiente reconocimiento de titulaciones&#44; lo que implica un cambio profundo en los modelos de formaci&#243;n del m&#233;dico tanto a nivel universitario como de la formaci&#243;n especializada&#46; Por otra parte&#44;&#160;las necesidades sociales en permanente cambio precisan sistemas sanitarios din&#225;micos&#44; que deben dar una respuesta segura&#44; efectiva&#44; eficiente y de calidad a las necesidades y expectativas de los ciudadanos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Esta respuesta afecta al perfil de competencias de las profesiones sanitarias&#46; Dicho perfil debe adaptarse y desarrollarse permanentemente con nuevas competencias&#44; lo que lleva a modificar los sistemas de aprendizaje y de evaluaci&#243;n para abordar con garant&#237;as&#44; en el caso del m&#233;dico&#44; una relaci&#243;n m&#233;dico-paciente en la que influyen de manera directa aspectos como los cambios demogr&#225;ficos&#44; epidemiol&#243;gicos&#44; cient&#237;fico-tecnol&#243;gicos&#44; culturales&#44; &#233;ticos y de valores&#44; econ&#243;micos&#44; judiciales o nuevos modelos de organizaci&#243;n y gesti&#243;n sanitaria &#40;gesti&#243;n cl&#237;nica&#41;&#44; entre otros&#44; as&#237; como la influencia de los medios de comunicaci&#243;n o la cultura del consumo<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sobre estos cambios&#44; A&#46; Jovell y M&#46; Navarro<span class="elsevierStyleSup">7</span> destacan tres fen&#243;menos sociales&#58; los cambios en la estructura laboral de las profesiones sanitarias&#44; la aparici&#243;n de un nuevo modelo de paciente y de ciudadano&#44; y la transformaci&#243;n y aumento de la complejidad en la gesti&#243;n del conocimiento&#59; a ello se une la colectivizaci&#243;n de la provisi&#243;n de los servicios sanitarios como estrategia para garantizar un acceso equitativo a los mismos&#46; El reto de los m&#233;dicos de hoy est&#225; en saber responder de forma efectiva y eficiente a las necesidades de la sociedad del siglo XXI y a la confianza otorgada por los pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto<span class="elsevierStyleItalic">&#44; </span>&#171;la simple idea de que un profesional competente es aquel que posee los conocimientos y habilidades que le posibilitan desempe&#241;arse con &#233;xito en una profesi&#243;n espec&#237;fica ha quedado atr&#225;s&#44; siendo sustituida por la comprensi&#243;n de la competencia profesional como un fen&#243;meno complejo&#44; que expresa las potencialidades de la persona para orientar su actuaci&#243;n en el ejercicio de la profesi&#243;n&#44; con iniciativa&#44; flexibilidad y autonom&#237;a&#44; en escenarios heterog&#233;neos y diversos&#44; a partir de la integraci&#243;n de conocimientos&#44; habilidades&#44; motivos y valores que se expresan en un desempe&#241;o profesional eficiente&#44; &#233;tico y de compromiso social&#46; Es preciso desprenderse del miedo que produce lo desconocido y adentrarse en la aventura de cambiar interiormente&#44; innovar y entender la nueva realidad&#44; enfrentar el futuro y entender nuestra misi&#243;n en ella&#187; &#40;Pilar Mart&#237;nez Clar&#233;s&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Formar hoy al especialista del ma&#241;ana es proporcionarle todas las competencias necesarias para afrontar las incertidumbres de la futura pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; gestionar adecuadamente los futuros cambios sociales y los propios de la profesi&#243;n m&#233;dica &#40;&#225;mbito de actuaci&#243;n de las especialidades y la colaboraci&#243;n entre estas&#44; por ejemplo&#41;&#44; as&#237; como entender y encontrar la&#160;posici&#243;n del m&#233;dico entre los distintos agentes que influyen en el profesional de la medicina &#40;el estado&#47;gobiernos&#44; las organizaciones&#47;corporaciones sanitarias&#44; la industria farmac&#233;utica y de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; los ciudadanos&#44; y otras profesiones sanitarias&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es en este contexto de transformaciones cada vez m&#225;s importantes y complejas&#44; donde la formaci&#243;n basada en competencias &#40;FBC&#41; surge para procurar una mayor adaptaci&#243;n y desarrollo de las personas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; en este caso de los m&#233;dicos&#46; La FBC se centra en el aprendizaje y no en la ense&#241;anza&#44; en alcanzar objetivos espec&#237;ficos&#44; es decir&#44; en resultados de aprendizaje&#44; integrando el saber&#44; saber hacer&#44; saber estar y saber ser<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL SISTEMA MIR &#40;FORMACI&#211;N SANITARIA ESPECIALIZADA&#41;&#44; LOS NUEVOS RETOS Y OPORTUNIDADES</span></p><p class="elsevierStylePara">Formar m&#233;dicos especialistas supone integrar a un reci&#233;n licenciado en las actividades asistenciales de un centro sanitario con responsabilidad creciente y supervisi&#243;n decreciente en el tiempo&#46; &#191;Es posible llevar a cabo esa labor formativa sin disponer de instrumentos y recursos que garanticen que dicha integraci&#243;n est&#225; adecuadamente planificada&#44; supervisada y que el resultado final &#40;m&#233;dico especialista competente&#41; es consecuencia del cumplimiento de un programa adaptado a las demandas sociosanitarias actuales&#63;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema MIR&#44; que naci&#243; en los a&#241;os sesenta con el Seminario de Hospitales<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; se basa en el aprendizaje en un contexto laboral y ha sido uno de los motores m&#225;s importantes de la modernizaci&#243;n de la medicina en Espa&#241;a&#46; El sistema tiene una s&#243;lida estructura estatal centrada en el Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social&#44; que fue regulado en 1984<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; destacando los siguientes aspectos&#58; la acreditaci&#243;n de centros y unidades docentes cuya garant&#237;a de calidad formativa se regula mediante auditor&#237;as peri&#243;dicas&#59; una prueba de acceso universal&#59; la definici&#243;n y clasificaci&#243;n de especialidades y sus programas regulados por las correspondientes Comisiones Nacionales de Especialidades y un Consejo Nacional&#46; Sin embargo&#44; el sistema tiene importantes debilidades en su desarrollo en las instituciones sanitarias&#46; La orden de Comisiones de Docencia de 1995<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; que regulaba el funcionamiento y funciones de &#233;stas&#44; as&#237; como la de los jefes de estudio y tutores&#44; pr&#225;cticamente no se lleg&#243; a desarrollar y el sistema de evaluaci&#243;n que propon&#237;a&#44; actualmente en vigor&#44; es m&#225;s un sistema de certificaci&#243;n del cumplimiento de una serie de rotaciones o estancias en determinadas unidades asistenciales&#44; que una verdadera evaluaci&#243;n formativa y de competencias&#46; Un estudio de la Comisi&#243;n Nacional de Nefrolog&#237;a&#44; ya puso de manifiesto algunas de dichas debilidades en la formaci&#243;n de especialistas&#44; desde la irregular dotaci&#243;n de medios materiales y humanos de las Unidades Docentes&#44; al cumplimiento de objetivos docentes o la funci&#243;n de tutor&#237;a voluntarista y poco reconocida<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Con el nuevo Real Decreto 183&#47;2008<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; todo el Sistema Nacional de Salud se encuentra ante una gran oportunidad para desarrollar y mejorar el sistema de formaci&#243;n sanitaria especializada&#44; ya que proporciona el marco para formar y evaluar en competencias&#44; abordando&#44; entre otros aspectos&#44; las unidades multiprofesionales&#44; y un tema controvertido pero fundamental&#44; la troncalidad&#46; Primero hay que ser m&#233;dico y despu&#233;s especialista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en opini&#243;n de J&#46; Cobo-Reinoso&#44;&#160; la mera aprobaci&#243;n de una ley no garantiza su cumplimiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; este autor destaca los elementos que deben&#160;configurar una residencia segura y eficiente&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> 1&#41;</span> la definici&#243;n de un programa formativo coherente con los objetivos de formaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> establecer protocolos de supervisi&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> una adecuada comunicaci&#243;n con el tutor&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41; </span>un sistema de evaluaci&#243;n integral&#44; esencialmente formativo&#44; m&#225;s exigente&#44; y<span class="elsevierStyleItalic"> 5&#41;</span> un control de calidad por parte de las Comisiones de Docencia&#46; Todo ello no ser&#225; posible sin una dotaci&#243;n de recursos y una consolidaci&#243;n definitiva en las organizaciones sanitarias&#44; de las estructuras docentes y de los agentes formadores &#40;jefes de estudio&#44; tutores&#44; otros formadores y personal t&#233;cnico docente&#41;&#44; lo cual corresponde a las Comunidades Aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES</span></p><p class="elsevierStylePara">G&#46;P&#46; Bunk&#160;define las competencias como los comportamientos resultantes de un conjunto de actitudes&#44; habilidades&#44; destrezas&#44; conocimientos y valores que las personas manifiestan para resolver situaciones concretas relacionadas con su vida y su profesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Es&#44; en definitiva&#44; una capacidad efectiva para llevar a cabo exitosamente una actividad laboral plenamente identificada&#46; La competencia laboral no es una probabilidad de &#233;xito en la ejecuci&#243;n de un trabajo&#59; es una capacidad real y demostrada&#44; que se puede evaluar a trav&#233;s de resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El movimiento de las competencias &#40;<span class="elsevierStyleItalic">competency movement</span>&#41; fue impulsado por David McClelland en 1973&#44; quien se&#241;al&#243; que no s&#243;lo aspectos como los conocimientos y habilidades&#44; sino que tambi&#233;n otros como los sentimientos&#44; creencias&#44; valores&#44; actitudes y comportamientos pueden augurar o predecir un desempe&#241;o altamente satisfactorio de un puesto de trabajo<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Hablamos de la empat&#237;a&#44; la intuici&#243;n&#44; la integridad&#44; la percepci&#243;n de la realidad&#44; el esp&#237;ritu de comunidad&#44; la autoconfianza&#44; la autocr&#237;tica&#44; la flexibilidad&#44; el dominio de la persona&#46; Estos conceptos del mundo laboral son plenamente aplicables al mundo sanitario y&#160;son aspectos en los que hoy en d&#237;a se hace especial hincapi&#233; como parte fundamental de las competencias de un profesional de la medicina&#160; y que con otras acertadas palabras expresan A Gual et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#58; un m&#233;dico con actitud cr&#237;tica&#44; comunicador&#44; emp&#225;tico&#44; responsable individual y socialmente&#59; que toma buenas decisiones para el paciente y para el sistema&#59; l&#237;der del equipo asistencial&#59; competente&#44; efectivo y seguro&#59; honrado y confiable&#59;&#160;comprometido con el paciente y con la organizaci&#243;n&#46; Un m&#233;dico que ve enfermos y no enfermedades&#46; En resumen&#44; las competencias de un profesional integran conocimientos &#40;saberes&#41;&#44; habilidades y destrezas &#40;saber hacer&#41;&#44; actitudes y comportamientos &#40;saber estar&#41;&#44; y valores y creencias &#40;saber ser&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante los cambios y retos de la sociedad del siglo XXI ya referidos&#44; son muchas las organizaciones acad&#233;micas y sanitarias de distintos pa&#237;ses que ya en la d&#233;cada de los noventa y principios de 2000 se adelantaron a definir las competencias b&#225;sicas de sus m&#233;dicos&#58; Tomorrow&#180;s Doctor<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; Scottish Doctor<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; Canad&#225; &#40;CanMEDS Roles&#41;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#44; EE&#46;UU&#46; &#40;Outcome Project- Acreditation Council Graduate Medical Education&#41;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26 </span>o el Instituto Internacional para la&#160;Educaci&#243;n M&#233;dica de Nueva York<span class="elsevierStyleSup">27</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Los dominios competenciales definidos en estos modelos son perfectamente aplicables a cualquier especialidad&#46; En concreto CanMEDS y Outcome Project definen lo que todo residente debe haber demostrado al finalizar su per&#237;odo formativo&#46; En esta l&#237;nea&#44; y en el a&#241;o 2008&#44; la Unidad de Docencia M&#233;dica del Hospital de Cruces&#44; dentro de su proyecto de FEBC&#44; iniciado en el a&#241;o 2004<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; ha definido su modelo de &#171;Ser M&#233;dico&#47;Profesional&#187; &#40;Visi&#243;n Docente&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span> para todas las especialidades del centro&#44; tomando como base el modelo del IIEM&#44; e incorporando conceptos del Outcome Project&#44; de CanMEDs y del American Board Medical Specialties<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La tabla 2 muestra un resumen del modelo &#171;Ser M&#233;dico&#187; del Hospital de Cruces&#44; que ser&#225; la base de nuestro sistema de evaluaci&#243;n de competencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos planteamientos no significan que los m&#233;dicos&#44; hasta la fecha&#44; no se hayan formado en competencias&#59; la diferencia estriba en que&#44; en la FBC&#44; &#233;stas se explicitan&#44; y se enfatizan aquellas necesarias para abordar los retos sociosanitarios cambiantes<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Trabajar con un modelo de este tipo facilita el desarrollo y adaptaci&#243;n del proceso formativo &#40;objetivos de aprendizaje derivados de las competencias&#44; actividades&#44; tareas espec&#237;ficas&#44; itinerarios formativos&#44; cronograma&#44; metodolog&#237;as y recursos docentes&#41; y realizar una evaluaci&#243;n de competencias finales &#40;evaluaci&#243;n por resultados&#41;&#46; Para generar el cambio necesario&#44; es muy importante que todos los profesionales trabajen con el mismo planteamiento y lenguaje&#44; tarea que ser&#225; larga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL PROCESO EDUCATIVO EN EL CONTEXTO LABORAL Y EL PAPEL DE LAS INSTITUCIONES EN LA PROFESIONALIZACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n en el contexto laboral profesionaliza al residente al contribuir a desarrollar en &#233;ste el conocimiento&#44; las habilidades&#44; destrezas&#44; actitudes y valores que est&#225;n presentes&#44; hoy&#160;d&#237;a&#44; en la profesi&#243;n m&#233;dica&#46; Pero tambi&#233;n puede desprofesionalizar&#44; ya que existe una dificultad para plantear pr&#225;cticas educativas en todos y en cada uno de los contextos asistenciales en los que los residentes se forman&#46; La presi&#243;n asistencial y otros factores ligados a la organizaci&#243;n sanitaria y su gesti&#243;n no facilitan la interacci&#243;n entre tutores&#47;facultativos y residentes&#46; Este clima lleva&#44; en ocasiones&#44; a que tutores y facultativos olviden que son docentes y que los residentes son profesionales en formaci&#243;n&#46; Si bien &#233;stos no deben olvidar que son los primeros responsables de su formaci&#243;n&#44; estando obligados a adoptar posiciones activas&#46; Las instituciones deben garantizar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> El ejercicio del liderazgo desde la alta direcci&#243;n y mandos intermedios &#40;jefe de estudios&#44; jefes de servicio&#44; tutores&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la planificaci&#243;n y el desarrollo de una estrategia docente&#44; que implique a todas las personas &#40;tutores y plantillas&#41;&#44; facilitando la toma de decisiones y la asunci&#243;n de responsabilidades&#44; incluidas las de los residentes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> los recursos necesarios &#40;estructurales&#44; materiales&#44; econ&#243;micos y organizativos&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> el desarrollo de los programas integr&#225;ndolos en la organizaci&#243;n asistencial de acuerdo a un perfil definido de m&#233;dico especialista&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> la medici&#243;n cualitativa y cuantitativa de resultados&#46; Dentro de este esquema es donde la figura del tutor toma relevancia como gestor de un programa de especializaci&#243;n bajo la estrategia docente del centro&#46; Es en el contrato programa de los centros y en la cartera de servicios de las unidades docentes donde deben figurar los compromisos y las tareas formativas&#46; Esto supone un ejercicio de responsabilidad social derivado de la acreditaci&#243;n docente<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; el objetivo est&#225; en formar a un profesional&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> con una formaci&#243;n amplia y esencial basada en valores &#233;ticos&#44; h&#225;bitos y actitudes y que abarque aspectos human&#237;sticos&#44; cient&#237;ficos y tecnol&#243;gicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> un conocimiento y una pr&#225;ctica del m&#233;todo cient&#237;fico que est&#233; unido a la gesti&#243;n de la complejidad y de la incertidumbre&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> el manejo correcto del lenguaje cient&#237;fico&#44; tecnol&#243;gico e inform&#225;tico que facilite el aprendizaje aut&#243;nomo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> una buena experiencia en el &#225;mbito de las relaciones interpersonales que d&#233; paso a la iniciativa y al trabajo en equipo&#44; al desarrollo de destrezas para los asuntos personales y para una eficaz participaci&#243;n democr&#225;tica en la sociedad<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Para garantizar ese objetivo&#44; los centros y las&#160;unidades docentes deben ser conscientes de que tiene que&#160;haber una coherencia en el proceso formativo&#44; teniendo en cuenta los tres momentos de una acci&#243;n docente&#58; un antes&#44; un durante y un despu&#233;s&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Un antes</span> donde se contempla el entorno social de la especialidad&#44; las competencias que deben desarrollarse por niveles&#44; el papel del tutor&#44; del residente&#44; el de los dem&#225;s formadores y el de la instituci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Un</span><span class="elsevierStyleItalic"> durante</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;interacci&#243;n&#41;&#44; que incluye los contextos de formaci&#243;n&#44; el c&#243;mo se va a potenciar el aprendizaje en cada uno&#160;de los contextos&#44; tareas espec&#237;ficas&#44; conjuntas e individuales&#44; estrategias metodol&#243;gicas&#44; y una evaluaci&#243;n continua o formativa&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Un despu&#233;s </span>&#40;evaluaci&#243;n&#41; del aprendizaje del residente&#44; de la actuaci&#243;n del tutor&#44; del desarrollo del proceso formativo&#44; del programa&#44; del resto de agentes formadores y de la estructura de soporte<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; El tutor como eje de esta compleja y delicada tarea de tanta responsabilidad social debe adquirir y desarrollar determinadas competencias docentes<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA EVALUACI&#211;N DENTRO DEL PROCESO FORMATIVO</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos y principios generales</span></p><p class="elsevierStylePara">Una evaluaci&#243;n de rigor y homologable es la gran asignatura pendiente del sistema de formaci&#243;n especializada&#44; pero &#233;sta no ser&#225; posible llevarla a cabo si todos los agentes formadores &#40;no s&#243;lo los tutores&#41; no tienen claro qu&#233; evaluar&#44; es decir&#44; si no hay un buen programa con las competencias a alcanzar claramente definidas<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#40;perfil del profesional&#44; del nefr&#243;logo en nuestro caso&#41; y con instrumentos aceptados por toda la instituci&#243;n&#46; La evaluaci&#243;n &#40;el despu&#233;s&#41; es una obligaci&#243;n moral ante la sociedad&#44; la instituci&#243;n y el propio residente&#46; Es un derecho de este a fin de orientarle y ayudarle en su autoaprendizaje&#44; y en la adquisici&#243;n y mejora de sus competencias&#46; As&#237; pues&#44; la evaluaci&#243;n forma parte de un complejo proceso formativo y debe&#160;estar bien definida <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#46; Evaluar es tambi&#233;n un proceso como tal&#44; que genera informaci&#243;n a trav&#233;s de una valoraci&#243;n mediante par&#225;metros&#160;de referencia y &#233;sta se utiliza para formar juicios y tomar decisiones&#46; Estas decisiones pueden ser de muchos tipos&#44; y se resumen en dos conceptos&#58; una decisi&#243;n calificadora&#44; sancionadora&#44; de apto&#47;no apto&#44; sin posibilidad de rectificaci&#243;n inmediata&#44; salvo pasar un nuevo proceso de evaluaci&#243;n&#46; A este tipo se le llama evaluaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">sumativa&#46; </span>Y otro tipo&#44; que&#44; pudiendo utilizar los mismos instrumentos&#44; permite al evaluado&#44; ante los resultados&#44; conocer sus fortalezas y debilidades y establecer planes de mejora&#44; es la evaluaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic"> formativa&#46; </span>Ambas exigen el mismo rigor de procedimiento y documentaci&#243;n&#46; En el actual sistema de formaci&#243;n hay que desarrollar y trabajar en profundidad la evaluaci&#243;n formativa y olvidar el concepto arraigado en nuestra cultura de &#171;evaluaci&#243;n igual a examen y a sanci&#243;n&#187; &#40;suspenso o aprobado&#41;&#46; Hay que tener en cuenta que la evaluaci&#243;n&#160;fracasa si previamente no se han respondido con claridad a las siguientes preguntas<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#58; &#191;qu&#233; competencia se va a evaluar&#63;&#44; &#191;c&#243;mo&#63; &#40;&#191;con qu&#233; instrumento&#63;&#41;&#44; &#191;por qu&#233;&#63;&#44; &#191;para qu&#233;&#63; &#40;&#191;cu&#225;l es el objetivo&#63;&#41;&#44; &#191;cu&#225;ndo&#63;&#44; &#191;por qui&#233;n&#63;&#44; &#191;d&#243;nde&#63;&#44; &#191;con qu&#233; recursos&#63;&#44; &#191;colaboran todos los miembros del equipo&#63; Por tanto&#44; los principios que debe&#160;cumplir toda evaluaci&#243;n son los siguientes<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> adecuada al prop&#243;sito &#40;&#191;para qu&#233;&#63;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> contenido basado en el programa &#40;&#191;qu&#233;&#63;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> m&#233;todos seleccionados en funci&#243;n de la validez&#44; fiabilidad y viabilidad &#40;basados en la mejor evidencia disponible&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> documentaci&#243;n y m&#233;todos&#44; estandarizados&#44; transparentes y p&#250;blicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span>&#160;proporcionar un <span class="elsevierStyleItalic">feedback </span>relevante y positivo &#40;evaluaci&#243;n formativa&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> capacidad de los evaluadores demostrada y colaboraci&#243;n &#40;&#191;qui&#233;n&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">7&#41;</span> personas legas podr&#225;n asesorar o examinar en &#225;reas para las que ellas son competentes &#40;p&#46; ej&#46;&#44;&#160;comunicaci&#243;n&#44; profesionalidad&#41;&#59;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">8&#41;</span> recursos suficientes&#44; y&#160;<span class="elsevierStyleItalic">9&#41;</span> disponer de un sistema integral de aseguramiento de la calidad&#46; La evaluaci&#243;n no s&#243;lo debe limitarse al residente sino que debe abarcar el programa&#44; el proceso&#44; la estructura y los agentes formativos&#44; como la &#250;nica clave para mejorar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Qu&#233; y c&#243;mo evaluar las competencias de un profesional</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de los residentes tiene como objetivo mejorar y facilitar el desarrollo de conocimientos&#44; habilidades y actitudes del residente&#46; Para alcanzar este objetivo se requiere una evaluaci&#243;n progresiva del residente en la adquisici&#243;n de conocimientos&#44; habilidades y actitudes y documentar los aciertos o fallos del dise&#241;o o desarrollo de los programas formativos&#46; La evaluaci&#243;n de las competencias de un profesional comprende distintas dimensiones que se ponen de manifiesto en sus actuaciones<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> 1&#41; </span>lo que es capaz de hacer&#58; inteligencia t&#233;cnica &#40;habilidades y destrezas cl&#237;nicas&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> c&#243;mo enfoca su pr&#225;ctica&#58; inteligencia intelectual &#40;conocimiento b&#225;sico&#41;&#44; la emocional &#40;actitudes&#41;&#44; la creativa y anal&#237;tica &#40;razonamiento&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> el m&#233;dico como profesional&#58; inteligencia personal &#40;valores&#44; &#233;tica&#44; profesionalidad&#41;&#46; Existen numerosos instrumentos y m&#233;todos validados para evaluar cada una de dichas &#225;reas&#44; que combinados&#44; nos permiten emitir un juicio sobre la competencia de un profesional&#59; su descripci&#243;n y aplicaci&#243;n exceden el prop&#243;sito de este art&#237;culo&#44; existiendo excelentes revisiones sobre el tema<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; Un documento muy &#250;til es el <span class="elsevierStyleItalic">Toolbox</span> &#40;Outcome Project&#44; ACGME&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; ya que describe muy bien cada instrumento&#44; su concepto&#44; cualidades psicom&#233;tricas&#44; utilidad&#44; validez y fiabilidad&#46; Bas&#225;ndose en dicho documento y agrupando las competencias en los siete dominios competenciales descritos en la tabla 2&#44;&#160;los posibles instrumentos de evaluaci&#243;n para cada dominio ser&#237;an los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Valores profesionales&#44; actitudes&#44; comportamiento y &#233;tica</span>&#58; evaluaci&#243;n 360&#186; &#40;evaluaci&#243;n m&#250;ltiple por personal sanitario y equipo de trabajo&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; m&#233;todo habitual en el mundo de la empresa privada&#44; opini&#243;n de pacientes&#44; ECOE<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Habilidades cl&#237;nicas &#40;experto cl&#237;nico-cuidados de salud&#41;</span>&#58; pacientes estandarizados&#44; simulaciones&#44; ECOE&#44; evaluaci&#243;n cl&#237;nica por observaci&#243;n directa de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el puesto de trabajo &#40;MiniCEX&#44; DOPs-Observaci&#243;n Directa de Procedimientos o T&#233;cnicas&#41;<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#44; cuestionarios&#44; casos&#44; registros cl&#237;nicos&#44; auditor&#237;as&#44; revisi&#243;n por pares&#44; indicadores de calidad&#44; memorias&#44; portafolios<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; En este sentido&#44; el Hospital de Cruces viene desarrollando su propio modelo de memoria reflexiva como base de un portafolio<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46; No obstante&#44; en cuanto a&#160;las pruebas de evaluaci&#243;n cl&#237;nica por observaci&#243;n directa&#44; han sido desarrolladas en el mundo anglosaj&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> </span>ante una preocupaci&#243;n que el propio Norcini destaca en su art&#237;culo<span class="elsevierStyleSup">41</span> y es que raramente observan a los residentes&#44; circunstancia que en nuestro entorno puede ser diferente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> Fundamentos cient&#237;ficos de la medicina &#40;conocimientos m&#233;dicos&#41;</span>&#58; todo tipo de pruebas de conocimiento&#44; preguntas de elecci&#243;n m&#250;ltiple &#40;PEM&#41;&#44; pareadas &#40;EMI&#41;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; casos estructurados&#44; simulaciones y modelos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Comunicaci&#243;n</span>&#58; opini&#243;n de pacientes&#44; 360&#186;&#44; pacientes estandarizados&#44; ECOE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Salud p&#250;blica&#44; sistemas sanitarios &#40;promotor de la salud y gestor de recursos&#41;</span>&#58; 360&#186;&#44; cuestionarios&#44; opini&#243;n de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Manejo de la informaci&#243;n&#58;</span> simulaciones por ordenador&#44; casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; <span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis critico e investigaci&#243;n&#44; autoaprendizaje</span>&#58; portafolios&#44; memorias reflexivas&#44; casos estandarizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la evaluaci&#243;n de las competencias de un profesional implica una multidimensionalidad&#44; teniendo que inferir de lo parcial al todo&#46; No obstante&#44; deberemos comenzar por instrumentos muy sencillos&#44; econ&#243;micos&#44; aceptados y entendidos por todo el equipo asistencial y el residente&#44; y que aporten valor a&#241;adido sobre nuestro actual sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n especializada basada en competencias es la respuesta a&#160;un mundo globalizado y en permanente cambio&#46; Los centros y servicios asistenciales&#160;pueden desarrollar sus propias experiencias en este sentido&#44; dentro del marco&#160;que proporciona la legislaci&#243;n vigente&#46;&#160;Las instituciones sanitarias&#160;deben ser conscientes del compromiso adquirido con la sociedad a trav&#233;s de la acreditaci&#243;n docente&#44; y para que ejerzan un liderarazgo eficaz en&#160;el desarrollo de los programas formativos&#44; es imprescindible que dispongan de los recursos estructurales&#44; organizativos y humanos que establece la legislaci&#243;n actual y que corresponde a las Comunidades Auton&#243;nomas desarrollar y aplicar sin mayor demora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A Pilar Mart&#237;nez Clar&#233;s&#46; Profesora Titular del Departamento de M&#233;todos de Investigaci&#243;n y Diagn&#243;stico en Educaci&#243;n Facultad de Educaci&#243;n &#40;Universidad de Murcia&#41;&#44; por su aportaci&#243;n personal al contenido del texto&#44; a los Tutores del Grupo de Evaluaci&#243;n de Competencias del Hospital de Cruces &#40;Andima Basterretxea&#44; Elena Bereziartua&#44; Milagros Iriberri y Agust&#237;n Mart&#237;nez-Berriochoa&#41; y a M&#170; Jes&#250;s Gonz&#225;lez-Garc&#237;a secretaria de la Unidad de Docencia M&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10559&#95;108&#95;7509&#95;es&#95;10559&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10559_108_7509_es_10559_t1_copy1.jpg" alt="Modelos de dominios competenciales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Modelos de dominios competenciales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10559&#95;108&#95;7511&#95;es&#95;10559&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10559_108_7511_es_10559_t2_copy1.jpg" alt="Ser m&#233;dico&#47;profesional en el Hospital de Cruces &#40;2008&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Ser m&#233;dico&#47;profesional en el Hospital de Cruces &#40;2008&#41;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">En un mundo globalizado y en permanente cambio&#44; la formaci&#243;n de profesionales de la medicina exige una reflexi&#243;n continua para dar respuesta a esa sociedad en&#160;continua transici&#243;n&#44; m&#225;xime cuando se viven momentos econ&#243;micos tan delicados como el actual que influyen directamente en el mundo sanitario&#46; Los profesionales precisan nuevas competencias para nuevos tiempos&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada han surgido iniciativas en distintos pa&#237;ses del mundo anglosaj&#243;n&#160;que han definido&#160;el marco de competencias b&#225;sicas necesarias que todo m&#233;dico y especialista debe demostrar en su pr&#225;ctica profesional&#46; Junto a ello nos encontramos ante el Espacio Europeo de Educaci&#243;n Superior que&#160;tambi&#233;n&#160;influye en nuestra formaci&#243;n especializada&#46;&#160;La formaci&#243;n&#160;sanitaria especializada en Espa&#241;a precisaba un nuevo impulso y el reciente marco regulatorio &#40;Real Decreto 183&#47;2008&#41; nos permitir&#225; avanzar y desarrollar aquellas iniciativas e innovaciones&#160;que en educaci&#243;n m&#233;dica son imprescindibles implantar en los centros sanitarios&#44; para responder a una nueva sociedad y adecuarnos&#160;al contexto educativo y de&#160;pr&#225;ctica profesional&#160;internacional&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n m&#233;dica basada en competencias y su evaluaci&#243;n con instrumentos&#44; sencillos&#44; validados y aceptados por todos los agentes implicados en la formaci&#243;n&#44; es el camino a seguir&#46; Las instituciones&#160;&#40;centros y servicios asistenciales&#41;&#160;deber&#225;n desarrollar sus propias experiencias dentro del marco general que proporciona la legislaci&#243;n vigente&#44;&#160;y estas instituciones&#160;deben ser conscientes del compromiso adquirido con la sociedad a trav&#233;s de la acreditaci&#243;n docente&#44; debiendo&#44; por tanto&#44; consolidar su organizaci&#243;n docente y las distintas figuras de los agentes formadores &#40;jefes de Estudio&#44; tutores y otras figuras docentes&#41;&#44; ejerciendo el necesario liderazgo para el completo desarrollo de los programas formativos&#46; Para ello&#44; es preciso que las Comunidades Aut&#243;nomas desarrollen sus propias normativas en formaci&#243;n sanitaria especializada&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; los profesionales de la medicina&#160;deben tener&#160;una formaci&#243;n basada en&#58; valores &#233;ticos&#44; h&#225;bitos y actitudes que abarque aspectos human&#237;sticos&#44; cient&#237;ficos y tecnol&#243;gicos&#59; un conocimiento y una pr&#225;ctica del m&#233;todo cient&#237;fico&#44;&#160;unidos a la gesti&#243;n de la complejidad y de la incertidumbre&#59; un manejo correcto del lenguaje cient&#237;fico&#44; tecnol&#243;gico e inform&#225;tico que facilite el aprendizaje aut&#243;nomo&#59; una capacidad de&#160;iniciativa y trabajo en equipo&#44; as&#237; como el desarrollo de&#160;habilidades para los asuntos personales y para una eficaz participaci&#243;n democr&#225;tica en la sociedad y en las instituciones sanitarias&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">In a world undergoing constant change&#44; in the era of globalisation&#44; the training of medical professionals should be under constant review so that it can be tailored to meet the needs of this society in transition&#46; This is all the more true at times of economic uncertainty&#44; such as the current conditions&#44; which have a direct impact on health services&#46; Professionals need new Competencies for new times&#46; Over the last decade initiatives have emerged in various Anglo-Saxon countries which have defined a framework of basic Competencies that all medical specialists should demonstrate in their professional practice&#46; In addition to this&#44; we must respond to the creation of the European Higher Education Area which has implications for specialised training&#46; In Spain&#44; training for medical specialists was in need of an overhaul and the recently passed law &#40;Real Decreto 183&#47;2008&#41; will allow us to move forward and implement&#44; in medical education&#44; initiatives and innovations required in our medical centres&#44; to respond to the new society and bring us in line with international professional education and practice&#46; The way forward is a Competency-based model for medical education with assessment of these Competencies using simple instruments&#44; validated and accepted by all the stakeholders&#46; The institutions involved &#40;hospitals&#44; medical centres and other healthcare services&#41; should trial different approaches within the general framework established by the current legislation and be conscious of the duty they have to society as accredited training organisations&#46; Accordingly&#44; they should consolidate their teaching and learning structures and the various different educational roles &#40;directors of studies&#44; tutors&#44; and other teaching positions&#41;&#44; showing the leadership necessary to allow proper implementation of training programmes&#46; For this&#44; the Spanish regional governments must develop their own legislation regulating Medical Specialty Training&#46; So&#44; medical professionals should receive training&#44; based on ethical values&#44; behaviours and attitudes that considers humanistic&#44; scientific and technical factors&#44; developing an understanding of the scientific method and ability to put it into practice&#59; skills to manage complexity and uncertainty&#59; a command of scientific&#44; technical and IT terminology&#44; to facilitate independent learning&#59; and a capacity for initiative and teamwork&#44; as well as skills for personal activities and for making an effective&#44; democratic contribution both within health organisations and in the wider society&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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