Insuficiencia renal y diabetes. ¿Inercia diagnóstica?
Kidney failure and diabetis. Diagnostic inertia?
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En septiembre de 2008 es remitido a la consulta de nefrología presentando IR grado 4 (MDRD 13,83 ml/min), proteinuria de 5 g/24 h y microhematuria persistente (urocultivos negativos y citología negativa para malignidad). En el resto de la analítica destaca: ANA, ANCA, anti-MBG negativos. Inmunoglobulinas, cadenas ligeras, complemento y proteinograma normales. Serologías VHC, VHB, VIH negativas. Ecografía abdominal: riñones de tamaño normal con cortical moderadamente ecogénica y sin evidencia de dilatación de la vía excretora. Fondo de ojo normal.</p><p class="elsevierStylePara">Dada la rápida progresión de la IR, sin haber podido aclarar la etiología, se indica la realización de una biopsia renal en la que se objetivan 21 glomérulos, seis esclerosados y los restantes con expansión mesangial glomerular, apreciándose en uno de ellos una semiluna. Engrosamiento de la membrana basal tubular e infiltrado inflamatorio intersticial moderado, con predominio de células plasmáticas, polimorfonucleares neutrófilos y linfocitos. El estudio de inmunofluorescencia es negativo. Con microscopia electrónica se demuestra engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular, con la presencia de depósitos electrón-densos subepiteliales que configuran los típicos <span class="elsevierStyleItalic">humps </span>(figura 1<span class="elsevierStyleItalic">)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con estos hallazgos se llega al diagnóstico de glomerulonefritis de origen postinfecciosa (GNPI) complicando una nefropatía diabética (ND).</p><p class="elsevierStylePara">Reinterrogando al paciente refiere una clínica compatible con un proceso infeccioso de vías respiratorias altas, recurrente, y de meses de evolución. Se toman muestras para cultivo (frotis faringeo, nasal, urocultivo) con resultado negativo. A pesar de ello, y por los resultados anatomopatológicos, se decide realizar tratamiento empírico con amoxicilina-ácido clavulánico, sin beneficio alguno en cuanto a la evolución de la función renal.</p><p class="elsevierStylePara">Dada la situación avanzada de la IR y la falta de respuesta al tratamiento, se decide inicio de diálisis.</p><p class="elsevierStylePara">Este caso clínico remarca el hecho de que en la práctica clínica hay una extendida inercia a diagnosticar la patología renal que se desarrolla en un paciente diabético como ND; en un alto porcentaje de diabéticos tipo 2, que en diversas series alcanza el 45%, existe otra enfermedad sobreañadida<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las etiologías descritas son muy variadas, siendo la GN membranosa la más frecuente, y excepcionalmente el hallazgo conjunto de GNPI y lesiones de ND. En relación con lo anterior, en las Guías Americanas de Diabetes y Enfermedad Renal Crónica de 2007 se destaca la necesidad de realizar un estudio histológico en aquellas situaciones con presentación clínica atípica<span class="elsevierStyleSup">2</span>, en nuestro caso, deterioro rápido de la función renal, microhematuria e incremento brusco de la proteinuria.</p><p class="elsevierStylePara">La GNPI es una entidad cuya incidencia ha disminuido en las últimas tres décadas<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Como se refleja en el registro de Glomerulonefritis de la S.E.N., es una entidad raramente biopsiada. Sin embargo, en una revisión reciente sobre 1.012 biopsias, se encontraron hallazgos compatibles con GNPI en el 10,5%. En un 40% de éstas existían también datos de ND<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Más recientemente, en una serie de 86 biopsias de pacientes adultos con GNPI, el 29% tenían datos de ND. La evolución fue peor en aquellos casos con glomeruloesclerosis diabética sobreañadida. La diabetes y la edad fueron los principales factores de riesgo para presentar GNPI y el grado de IR el principal factor pronóstico<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Este caso nos recuerda que no tenemos siempre diagnosticada la causa de la IR por el hecho de tratarse de pacientes diabéticos y que la GNPI no ha desaparecido en la clínica, sino que, simplemente, está infradiagnosticada.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10679_108_9922_es_10679_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10679_108_9922_es_10679_f1.jpg" alt="M.E: GN Postinfecciosa. Presencia de depósitos electrón-densos subepiteliales (humps)."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. M.E: GN Postinfecciosa. 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| 2022 Marzo | 65 | 45 | 110 |
| 2022 Febrero | 61 | 50 | 111 |
| 2022 Enero | 83 | 43 | 126 |
| 2021 Diciembre | 78 | 47 | 125 |
| 2021 Noviembre | 99 | 54 | 153 |
| 2021 Octubre | 94 | 50 | 144 |
| 2021 Septiembre | 88 | 40 | 128 |
| 2021 Agosto | 97 | 43 | 140 |
| 2021 Julio | 76 | 39 | 115 |
| 2021 Junio | 56 | 21 | 77 |
| 2021 Mayo | 64 | 34 | 98 |
| 2021 Abril | 155 | 41 | 196 |
| 2021 Marzo | 92 | 39 | 131 |
| 2021 Febrero | 107 | 20 | 127 |
| 2021 Enero | 78 | 23 | 101 |
| 2020 Diciembre | 83 | 10 | 93 |
| 2020 Noviembre | 89 | 9 | 98 |
| 2020 Octubre | 96 | 20 | 116 |
| 2020 Septiembre | 76 | 6 | 82 |
| 2020 Agosto | 61 | 10 | 71 |
| 2020 Julio | 70 | 16 | 86 |
| 2020 Junio | 110 | 29 | 139 |
| 2020 Mayo | 66 | 21 | 87 |
| 2020 Abril | 94 | 21 | 115 |
| 2020 Marzo | 116 | 21 | 137 |
| 2020 Febrero | 112 | 17 | 129 |
| 2020 Enero | 68 | 13 | 81 |
| 2019 Diciembre | 58 | 17 | 75 |
| 2019 Noviembre | 87 | 25 | 112 |
| 2019 Octubre | 81 | 21 | 102 |
| 2019 Septiembre | 58 | 19 | 77 |
| 2019 Agosto | 54 | 11 | 65 |
| 2019 Julio | 56 | 24 | 80 |
| 2019 Junio | 47 | 16 | 63 |
| 2019 Mayo | 49 | 17 | 66 |
| 2019 Abril | 73 | 27 | 100 |
| 2019 Marzo | 56 | 20 | 76 |
| 2019 Febrero | 39 | 19 | 58 |
| 2019 Enero | 34 | 22 | 56 |
| 2018 Diciembre | 100 | 41 | 141 |
| 2018 Noviembre | 119 | 19 | 138 |
| 2018 Octubre | 87 | 15 | 102 |
| 2018 Septiembre | 83 | 10 | 93 |
| 2018 Agosto | 59 | 15 | 74 |
| 2018 Julio | 88 | 14 | 102 |
| 2018 Junio | 78 | 17 | 95 |
| 2018 Mayo | 72 | 9 | 81 |
| 2018 Abril | 65 | 10 | 75 |
| 2018 Marzo | 64 | 7 | 71 |
| 2018 Febrero | 60 | 5 | 65 |
| 2018 Enero | 43 | 8 | 51 |
| 2017 Diciembre | 52 | 6 | 58 |
| 2017 Noviembre | 40 | 7 | 47 |
| 2017 Octubre | 46 | 10 | 56 |
| 2017 Septiembre | 43 | 7 | 50 |
| 2017 Agosto | 49 | 9 | 58 |
| 2017 Julio | 38 | 9 | 47 |
| 2017 Junio | 48 | 5 | 53 |
| 2017 Mayo | 48 | 9 | 57 |
| 2017 Abril | 33 | 3 | 36 |
| 2017 Marzo | 38 | 2 | 40 |
| 2017 Febrero | 30 | 6 | 36 |
| 2017 Enero | 16 | 5 | 21 |
| 2016 Diciembre | 60 | 10 | 70 |
| 2016 Noviembre | 73 | 10 | 83 |
| 2016 Octubre | 80 | 8 | 88 |
| 2016 Septiembre | 122 | 6 | 128 |
| 2016 Agosto | 161 | 5 | 166 |
| 2016 Julio | 202 | 4 | 206 |
| 2016 Junio | 129 | 0 | 129 |
| 2016 Mayo | 155 | 0 | 155 |
| 2016 Abril | 86 | 0 | 86 |
| 2016 Marzo | 83 | 0 | 83 |
| 2016 Febrero | 114 | 0 | 114 |
| 2016 Enero | 143 | 0 | 143 |
| 2015 Diciembre | 118 | 0 | 118 |
| 2015 Noviembre | 105 | 0 | 105 |
| 2015 Octubre | 91 | 0 | 91 |
| 2015 Septiembre | 57 | 0 | 57 |
| 2015 Agosto | 80 | 0 | 80 |
| 2015 Julio | 76 | 0 | 76 |
| 2015 Junio | 43 | 0 | 43 |
| 2015 Mayo | 80 | 0 | 80 |
| 2015 Abril | 23 | 0 | 23 |
| 2015 Febrero | 2449 | 0 | 2449 |
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