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pero la nuestra&#44; que recopila 43 casos&#44; es la m&#225;s extensa de la bibliograf&#237;a cient&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio descriptivo se comunican los hallazgos sobre su presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; su historia natural y su pron&#243;stico&#59; asimismo&#44; se discuten sus posibles mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#44; que tanto la bibliograf&#237;a m&#233;dica existente como nuestro an&#225;lisis&#44; indican que se&#160;debe a rabdomi&#243;lisis causada por el veneno de las abejas&#46; El objetivo es ilustrar a la comunidad m&#233;dica sobre las caracter&#237;sticas de la IRA como complicaci&#243;n de la picadura m&#250;ltiple de AA para poder&#44; de esta forma&#44;&#160;mejorar su tratamiento&#160;y el pron&#243;stico de quienes la presentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIALES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre enero de 1982 y diciembre de 2007 se realiz&#243; una recopilaci&#243;n longitudinal sobre la informaci&#243;n cl&#237;nica de 43 casos de pacientes con diagn&#243;stico de picadura m&#250;ltiple de AA complicada con alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; pero no se particip&#243; en el cuidado m&#233;dico directo de los pacientes en los servicios de urgencias&#44; cuidados intensivos&#44; medicina interna o pediatr&#237;a donde estuvieron hospitalizados los pacientes&#160;&#40;39 casos fueron remitidos al Hospital Universitario San Vicente de Pa&#250;l y cuatro&#160;fueron comunicados por otras instituciones&#41;&#46; No se dispuso de todos los datos cl&#237;nicos&#44; de laboratorio o de la evoluci&#243;n en el total de los pacientes&#44; por lo cual en algunas variables el n&#250;mero sobre el que se extraen los promedios no es de 43&#59; cuando esto ocurre&#44; se consigna el n&#250;mero de observaciones correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la recogida de los datos a partir de las historias cl&#237;nicas se mantuvo el anonimato sobre la identidad de los pacientes&#59; por esta raz&#243;n&#44; no se solicit&#243; consentimiento informado y el estudio se clasific&#243; como sin riesgo para los sujetos cuya informaci&#243;n se recopil&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos demogr&#225;ficos</span></p><p class="elsevierStylePara">De cada caso se obtuvieron &#40;de acuerdo con la disponibilidad&#44; como ya se ha mencionado&#41; los datos de edad&#44; g&#233;nero&#44; procedencia de &#225;rea urbana o rural&#44; ubicaci&#243;n geogr&#225;fica donde ocurri&#243; la picadura&#44; oficio o profesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se documentaron presencia o no de hematuria&#44; hipotensi&#243;n u oliguria&#47;anuria al momento de la remisi&#243;n del paciente&#59; estimaci&#243;n del n&#250;mero de picaduras&#59; intervalo entre picadura y remisi&#243;n al hospital&#59; duraci&#243;n de la oliguria&#59; n&#250;mero de sesiones de hemodi&#225;lisis &#40;o de di&#225;lisis peritoneal en los pocos casos en los que &#233;sta se emple&#243;&#41;&#59; documentaci&#243;n de mejor&#237;a &#40;iniciaci&#243;n de la diuresis y&#47;o disminuci&#243;n de cifras de creatinina&#44; BUN y&#47;o potasio&#44; suficientes para no requerir di&#225;lisis a juicio de los m&#233;dicos que trataban a los pacientes&#41; o curaci&#243;n &#40;normalizaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#41;&#59; duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n y del seguimiento hasta la &#250;ltima consulta documentada&#59; mortalidad&#44; causa de la muerte cuando &#233;sta ocurri&#243; y supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento continu&#243; hasta que los pacientes fueron dados de alta del hospital o de la interconsulta por el servicio de nefrolog&#237;a &#40;esto &#250;ltimo generalmente tuvo lugar cuando dejaron de tener criterios para tratamiento con di&#225;lisis y&#47;o se inici&#243; la diuresis&#41;&#44; o hasta la &#250;ltima revisi&#243;n ambulatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se registraron los resultados de las pruebas en el momento del&#160;ingreso&#44; los de la evoluci&#243;n durante la permanencia en el centro asistencial y los posteriores a la salida del hospital&#160;en la peque&#241;a parte de&#160;los pacientes en los que&#160;pudo continuarse su seguimiento en la consulta ambulatoria&#46; Las pruebas registradas fueron&#58; hemoglobina&#44; hematocrito&#44; plaquetas&#44; leucocitos&#44; neutr&#243;filos&#44; creatinina&#44; BUN&#44; sodio&#44; potasio&#44; aspartato &#40;AST&#41; y alanino-aminotransferasas &#40;ALT&#41;&#44; creatina-fosfokinasa &#40;CPK&#41;&#44; lactico-deshidrogenasa &#40;DHL&#41;&#44; bilirrubinas total y directa&#44; glucemia&#44; hematuria y proteinuria en muestra de orina ocasional&#46; Los m&#233;todos utilizados para realizar las pruebas fueron los que sistem&#225;ticamente empleaba el laboratorio cl&#237;nico del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consignan s&#243;lo los resultados de los ex&#225;menes de laboratorio en el momento&#160;del ingreso que fueron los que permitieron llevar a cabo los diagn&#243;sticos&#59; las pruebas durante el seguimiento en la hospitalizaci&#243;n no se incluyen en el an&#225;lisis debido a la variabilidad de tiempos y frecuencias con las que se les ordenaron y registraron&#46; Las pruebas de funci&#243;n renal durante la evoluci&#243;n se evaluaron para documentar su mejor&#237;a o normalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos se expresan en n&#250;mero &#40;&#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#160;&#91;DE&#93;&#41; y en porcentajes del total&#44; aplicables a los 43 pacientes o al n&#250;mero exacto en el que el dato estuvo disponible&#59; se incluyen&#44; asimismo&#44; los promedios y los rangos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En los 25 a&#241;os se recopilaron 43 casos de IRA causada por picadura m&#250;ltiple de AA&#46; La edad promedio fue de 56 &#177; 26 a&#241;os &#40;rango&#44; 2-96&#41;&#46; La distribuci&#243;n por grupos de edad se expone en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gran mayor&#237;a &#40;37 casos&#44; 86&#37;&#41; pertenec&#237;a al sexo masculino y s&#243;lo 6 pacientes &#40;14&#37;&#41; eran mujeres&#46; La procedencia &#40;n &#61; 41&#41; fue del &#225;rea rural en 38 &#40;91&#37;&#41; y de la urbana en 3 casos &#40;7&#37;&#41;&#46; El oficio o profesi&#243;n &#40;n &#61; 39&#41; fue agricultor en 22 casos &#40;56&#44;4&#37;&#41;&#59; en 3 casos cada uno &#40;7&#44;7&#37;&#41; fueron jubilados&#44; estudiantes&#44; amas de casa y ni&#241;os en edad preescolar&#44; y en un caso cada uno fueron m&#233;dico&#44; tractorista&#44; zapatero&#44; oficinista y retrasado mental sin ocupaci&#243;n&#46; Las procedencias geogr&#225;ficas &#40;n &#61; 41&#41; fueron de la ciudad de Medell&#237;n y&#47;o el departamento de Antioquia en 33 casos&#160;&#40;80&#44;5&#37;&#41; y de otros departamentos de Colombia en ocho &#40;19&#44;5&#37;&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica incluy&#243; oliguria o anuria en 42 de los 43 casos &#40;97&#44;7&#37;&#41;&#46; Hematuria macrosc&#243;pica o microsc&#243;pica se encontr&#243; en 34 &#40;100&#37;&#44; n &#61; 34&#41;&#44; e hipotensi&#243;n&#44; en 14 casos &#40;60&#44;9&#37;&#44; n &#61; 23&#41;&#46; Estos signos cl&#237;nicos aparecieron en&#160;las primeras 24 horas de la picadura m&#250;ltiple&#46; La mayor&#237;a de los pacientes recibi&#243; atenci&#243;n primaria en el centro de salud o en el&#160;hospital local&#44; que incluy&#243; esquemas variables de prescripci&#243;n de adrenalina&#44; corticosteroides&#44; antihistam&#237;nicos&#44; antibi&#243;ticos y l&#237;quidos intravenosos&#44; durante per&#237;odos inferiores a 24 horas que precedieron a su remisi&#243;n al centro m&#233;dico de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El intervalo entre la picadura m&#250;ltiple y la IRA &#40;n &#61; 43&#41; fue menor de 48 horas en 31 casos &#40;72&#44;1&#37;&#41; y mayor de 2 d&#237;as en 12 casos&#59; el promedio fue de 2&#44;6 &#177; 2&#44;6 d&#237;as &#40;rango&#44; 1-12&#41;&#46; De los 43 casos&#44; 37 requirieron tratamiento con di&#225;lisis &#40;86&#37;&#41;&#44; en 2 casos se llev&#243; a cabo solamente di&#225;lisis peritoneal y en otros dos&#44;&#160;una sesi&#243;n de di&#225;lisis peritoneal y otras de hemodi&#225;lisis&#46; Cuatro pacientes mejoraron sin di&#225;lisis &#40;14&#37;&#41;&#59; en los 34 que recibieron solamente&#160;hemodi&#225;lisis&#44; el promedio de sesiones fue de 4&#44;7 &#177; 3&#44;3 &#40;rango&#44; 1-12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n del n&#250;mero de picaduras se realiz&#243; en los primeros casos y se encontraron aproximadamente&#160;900 lesiones&#59; no se continu&#243; dado lo dispendioso del procedimiento y porque cl&#237;nicamente era evidente la afectaci&#243;n&#160;masiva en todas las superficies descubiertas del cuerpo y en aquellas cubiertas con ropa ligera&#46; Hubo un caso de picadura en la c&#243;rnea que requiri&#243; posteriormente la realizaci&#243;n de un trasplante&#59; en 2 casos se produjo una picadura en la glotis que oblig&#243; a una intervenci&#243;n urgente para garantizar la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a del ingreso se documentaron los siguientes hallazgos&#58; elevaci&#243;n de BUN en el 100&#37; y de creatinina en el 98&#37; de los casos &#40;en el &#250;nico de ellos que no la tuvo al inicio&#44; se le elev&#243; al segundo d&#237;a&#41;&#59; anemia en el 53&#37;&#44; leucocitosis en el 89&#37;&#44; neutrofilia en el 100&#37;&#44; trombocitopenia en el 59&#37;&#44; hiponatremia en el 67&#37;&#44; hiperpotasemia en el 39&#37;&#44; elevaci&#243;n de AST en el 89&#37;&#44; de ALT en el 96&#37;&#44; de CPK en el 90&#37;&#44; de DHL en el 95&#37;&#44; de bilirrubina total en el 38&#37;&#44; de bilirrubina directa en el 29&#37;&#44; de glucemia en el 48&#37; y de proteinuria en muestra de orina ocasional en el 100&#37;&#46; La tabla 3<span class="elsevierStyleBold"> </span>incluye el n&#250;mero de casos con dato registrado&#44; as&#237; como los promedios y las&#160;desviaciones est&#225;ndar para cada prueba de laboratorio&#44; los rangos y los porcentajes en los que se present&#243; un hallazgo anormal&#46;&#160;&#160; &#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Siete de los pacientes fallecieron &#40;mortalidad del 16&#44;3&#37;&#41; y 36 sobrevivieron &#40;83&#44;7&#37;&#41;&#46; Las causas de muerte consignadas en la historia cl&#237;nica fueron paro cardiorrespiratorio en dos&#44; y sindrome de distr&#233;s&#160;respiratorio&#44; shock s&#233;ptico&#44; acidosis grave&#44; desequilibrio hidroelectrol&#237;tico y no aclarado&#44; en uno cada uno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 36 casos se produjo una&#160;mejor&#237;a de la funci&#243;n renal &#40;83&#44;7&#37;&#41;&#59; los 7 casos&#160;&#40;16&#44;3&#37;&#41; en quienes no la hubo&#44; fueron los que fallecieron&#46; El promedio de edad de quienes sobrevivieron fue de 50 &#177; 26&#44;7 a&#241;os &#40;rango&#44; 2-96&#41; y el de quienes fallecieron&#44; de 75 &#177; 7&#44;4 a&#241;os &#40;rango&#44; 63-86&#41;&#46; En 15 de los supervivientes se document&#243; la normalizaci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#46; Los pacientes que fallecieron lo hicieron tempranamente en la evoluci&#243;n de la IRA&#44; sin tener tiempo para alcanzar a manifestar alguna recuperaci&#243;n de la lesi&#243;n renal y s&#243;lo en uno de ellos hubo mejor&#237;a de la oliguria&#44; pero no de la funci&#243;n&#46; El per&#237;odo de tiempo promedio para la iniciaci&#243;n de la diuresis fue de 10&#44;6 &#177; 6&#44;8 d&#237;as &#40;n &#61; 35&#59; rango&#44; 1-25&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n promedio de la hospitalizaci&#243;n &#40;hasta el alta o hasta que se registr&#243; seguimiento&#41; fue de 16&#44;9 &#177; 8&#44;7 d&#237;as &#40;rango&#44; 1-39&#41;&#46; El intervalo promedio entre la admisi&#243;n y el &#250;ltimo seguimiento hospitalario o ambulatorio &#40;incluidos el d&#237;a en el que se document&#243; la normalizaci&#243;n de la funci&#243;n renal y el de la muerte en quienes fallecieron&#41;&#44; fue de 25&#44;2 &#177; 18&#44;3 d&#237;as &#40;rango&#44; 1-75&#41;&#46; La muerte se produjo&#44; como media&#44;&#160;a los 4 &#177; 3 d&#237;as de la hospitalizaci&#243;n &#40;rango&#44; 1- 9&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1957 se escaparon de un apiario de AA en la ciudad de R&#237;o Claro&#44; estado de Sao Paulo&#44; Brasil&#44; 26 enjambres con sus reinas&#46; De inmediato se previ&#243; que habr&#237;a una mezcla de estas abejas con las especies nativas y nadie especul&#243; con&#160;que de este accidente&#44; aparentemente banal&#44; pudieran derivarse riesgos para la poblaci&#243;n&#46; Se presumi&#243; que su diseminaci&#243;n completa por el h&#225;bitat compatible con su supervivencia dentro del continente americano se demorar&#237;a varios a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#59; no obstante&#44; para 1992 ya hab&#237;an llegado a diferentes zonas de Norte y Suram&#233;rica ubicadas en latitudes por encima o por debajo de las cuales&#44; las estaciones no les permiten sobrevivir<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46; Simult&#225;neamente comenzaron a aparecer publicaciones que comunicaban casos aislados o peque&#241;as series sobre esta forma de IRA<span class="elsevierStyleSup">3-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estas comunicaciones de casos se postula que la fisiopatolog&#237;a de la IRA puede estar asociada con rabdomi&#243;lisis&#44; hem&#243;lisis&#44; hipotensi&#243;n&#44; shock anafil&#225;ctico y acci&#243;n directa t&#243;xica del veneno &#40;el in&#243;culo masivo ocurre al recibir aproximadamente 1&#46;000 picaduras&#59; con cada picadura&#44; la abeja inyecta un m&#225;ximo de 90 &#956;g del veneno que es lo que puede contener el saco del insecto adulto<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; pero hay que tener en cuenta que no todas las abejas tienen el mismo volumen de veneno ni logran inyectar la totalidad de &#233;ste&#41;&#46; La mayor&#237;a de estas publicaciones establece como causa del fallo renal la rabdomi&#243;lisis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;7-9&#44;11&#44;13-16</span>&#59; en muchas de ellas se postula tambi&#233;n la hem&#243;lisis como mecanismo asociado<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;9&#44;11&#44;13-15</span>&#46; Dos art&#237;culos proponen la toxicidad directa como mecanismo&#44; asociado a rabdomi&#243;lisis y&#47;o a hem&#243;lisis<span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span> y solo uno la atribuye a shock anafil&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Independientemente del mecanismo fisiopatol&#243;gico que explique la necrosis tubular aguda&#160;&#40;NTA&#41;&#44; la mayor&#237;a de los casos referidos en estas series se concentr&#243; en los extremos de la vida &#40;ni&#241;os y adultos mayores&#41;&#59; en ellos se requiri&#243; tratamiento con di&#225;lisis&#44; excepto en uno que no fue sometido a di&#225;lisis y que falleci&#243; por hiperpotasemia<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; en casi todos se realiz&#243; hemodi&#225;lisis y en unos pocos&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; siempre seg&#250;n la disponibilidad del recurso terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los posibles factores de riesgo para el desarrollo de la IRA se encuentran que la mayor&#237;a de nuestros pacientes &#40;56&#37;&#41; eran mayores de&#160;60 a&#241;os&#44; hecho que concuerda con su menor capacidad para escapar del ataque de los enjambres&#44; y que la mortalidad se concentr&#243; en este grupo de edad &#40;100&#37;&#41;&#44; lo que hace de la mayor edad un factor pron&#243;stico negativo&#46; Una alteraci&#243;n previa de la funci&#243;n renal ser&#237;a otro factor&#44; pero desconocemos esta informaci&#243;n&#59; no obstante&#44; la reducci&#243;n normal de la RFG causada por la edad en los &#62;60 a&#241;os&#44; probablemente la favorece&#46; En nuestra serie&#44; la rabdomi&#243;lisis por s&#237; misma puede considerarse como factor de alto riesgo para el desarrollo de NTA olig&#250;rica&#44; pero el n&#250;mero de casos limita la utilidad potencial de estratificarlo seg&#250;n niveles de CPK o de otras enzimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de IRA por picadura m&#250;ltiple de AA que estamos analizando en este art&#237;culo&#44; observamos que habitualmente la hematuria y la oliguria tuvieron lugar dentro de las primeras 24 horas&#59; hubo una elevaci&#243;n temprana&#44; r&#225;pida y progresiva tanto de las enzimas de origen muscular &#40;CPK en el 90&#37; de los casos&#44; ALT en el 96&#37;&#44; AST en el 89&#37;&#44; DHL en el 95&#37;&#41;&#44; como de las pruebas de funci&#243;n renal &#40;BUN y creatinina en el 100&#37;&#41;&#46; Simult&#225;neamente&#44; hubo trombocitopenia en el 59&#37;&#44; leucocitosis en el 89&#37;&#44; neutrofilia en el 100&#37;&#44; hiponatremia en el 67&#37; e hiperpotasemia en el 39&#37; de los casos&#46; Por estas razones&#44;&#160;en nuestra opini&#243;n&#44; los mecanismos que causan la IRA no tienen ninguna relaci&#243;n con las reacciones anafil&#225;cticas que se presentan al recibir una sola picadura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con&#160;el an&#225;lisis de la fisiopatolog&#237;a&#44; la hem&#243;lisis podr&#237;a desempe&#241;ar alg&#250;n papel dadas las propiedades vasoactivas&#44; citol&#237;ticas y hemol&#237;ticas de varios de los componentes del veneno&#46; Sin embargo&#44; en nuestra serie s&#243;lo hubo 2 casos con hallazgos compatibles con hem&#243;lisis&#44; en quienes hubo ictericia&#59; se encontr&#243; elevaci&#243;n de la bilirrubina total en un 38&#37; &#40;importante s&#243;lo en un caso&#41; y de la directa en un 29&#37;&#59; ninguno de los casos present&#243; otras manifestaciones cl&#237;nicas de hem&#243;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos hematol&#243;gicos pueden relacionarse con los efectos t&#243;xicos hemol&#237;ticos y proinflamatorios del veneno<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Desde el punto de vista de los electrolitos&#44; los casos de hiponatremia podr&#237;an deberse a diluci&#243;n causada por la hidrataci&#243;n recibida por la mayor&#237;a de los pacientes y la poca frecuencia de hiperpotasemia&#44; a la iniciaci&#243;n temprana de la terapia de reemplazo renal&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El veneno contiene un&#160;35-50&#37; de melitina y un 12&#37; de fosfolipasa A&#44; que ejercen efectos citol&#237;ticos al actuar sobre la membrana fosfolip&#237;dica de c&#233;lulas sangu&#237;neas y endotelio vascular&#59; la fosfolipasa&#44; a su vez&#44; produce rabdomi&#243;lisis de m&#250;sculo esquel&#233;tico y card&#237;aco&#44; lesi&#243;n hepatocelular y formaci&#243;n de sustancias proinflamatorias&#59; tiene&#44; adem&#225;s&#44; un 2-3&#37; de hialuronidasa&#44; un 2&#37; de apamina&#44; un 2&#37; de p&#233;ptido mastocitol&#237;tico&#44; un 1&#37; de fosfatasa &#225;cida y cantidades menores de otras sustancias como histamina&#44; todos los cuales contribuyen a la fisiopatolog&#237;a de la lesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; En la tabla 4 se presentan la composici&#243;n del veneno y las acciones principales de cada componente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios experimentales realizados durante las 2 o 3 &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; aunque no son muy abundantes&#44; s&#237; parecen ser suficientes para apoyar el papel de la rabdomi&#243;lisis como principal mecanismo fisiopatol&#243;gico en esta entidad&#46; En una de estas investigaciones&#44; la inyecci&#243;n experimental de veneno de AA a ratas Wistar adultas produjo rabdomionecrosis demostrada indirectamente por la elevaci&#243;n de las enzimas musculares y directamente por necrosis e inflamaci&#243;n del m&#250;sculo esquel&#233;tico en la microscopia de luz<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio con el mismo modelo de inyecci&#243;n i&#46;v&#46; del veneno en los mismos animales evalu&#243; la funci&#243;n renal despu&#233;s del in&#243;culo&#44; encontrando disminuci&#243;n de la RFG y aumento de la FENa y la FEK &#40;como reflejo de cambios tubulares proximales&#41;&#46; En la histolog&#237;a de muestras obtenidas despu&#233;s de 30 horas de observaci&#243;n&#44; se identificaron NTA y formaci&#243;n de cilindros en los t&#250;bulos distales y colectores&#46; Los hallazgos permitieron a los autores llegar a la conclusi&#243;n de que&#160;la IRA se deb&#237;a a los m&#250;ltiples efectos del veneno&#58; alteraciones hemodin&#225;micas por vasodilataci&#243;n sist&#233;mica&#44; mioglobinuria y nefrotoxicidad directa sobre las c&#233;lulas tubulares<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios inmunohistoqu&#237;micos realizados posteriormente por este mismo grupo de investigadores en el mismo modelo experimental observaron que hab&#237;a mioglobina y actina muscular en los cilindros tubulares&#46; En el examen de los espec&#237;menes renales con microscopio electr&#243;nico encontraron vacuolizaci&#243;n intracitoplasm&#225;tica en los segmentos tubulares proximales con atenuaci&#243;n del borde &#8220;en cepillo&#8221; de las c&#233;lulas&#44; as&#237; como muerte celular y apoptosis con denudaci&#243;n de la membrana basal tubular&#46; Bas&#225;ndose en ello&#44;&#160;postularon que la NTA se deb&#237;a a los efectos de la melitina y las fosfolipasas sobre las membranas biol&#243;gicas&#44; asociados con toxicidad directa&#44;&#160;con mioglobinuria y posiblemente con alg&#250;n grado de isquemia<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En otra comunicaci&#243;n de casos se eval&#250;a el mecanismo de lesi&#243;n renal mediante la inyecci&#243;n i&#46;v&#46; experimental de veneno a ratas&#59; se demostr&#243; una reducci&#243;n de RFG&#44; de flujo sangu&#237;neo renal y de depuraci&#243;n de inulina&#44; junto con aumento de CK&#44; DHL y AST&#44; todo sin modificaci&#243;n en la presi&#243;n arterial sist&#233;mica&#46; En la histolog&#237;a de los espec&#237;menes obtenidos despu&#233;s de 24 horas de la inyecci&#243;n&#44; se hallaron lesi&#243;n tubular aguda y dep&#243;sitos masivos de mioglobinuria en los t&#250;bulos&#46; En una segunda fase del experimento&#44; se agreg&#243; veneno a una suspensi&#243;n aislada de t&#250;bulos proximales que fue sometida a normoxia y despu&#233;s a hipoxia-reoxigenaci&#243;n&#44; con el fin de evaluar la nefrotoxicidad directa&#59; se encontr&#243; un incremento altamente significativo de liberaci&#243;n de DHL&#46; Los autores llegaron a la conclusi&#243;n de que&#160;la vasoconstricci&#243;n&#44; la nefrotoxicidad directa y la rabdomi&#243;lisis son importantes en la IRA inducida por el veneno&#44; y que estos efectos se presentan en ausencia de hipotensi&#243;n o hem&#243;lisis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra opini&#243;n&#44;&#160;estos estudios presentan&#160;la limitaci&#243;n de que&#44; al menos en teor&#237;a&#44; la inyecci&#243;n i&#46;v&#46; del veneno no replica la forma subcut&#225;nea como ocurre la inoculaci&#243;n en los humanos que son v&#237;ctimas de la picadura m&#250;ltiple de AA&#46; La inoculaci&#243;n&#160;masiva de una dosis del veneno por v&#237;a i&#46;v&#46; favorece el desarrollo de los efectos hemodin&#225;micos de los componentes vasodilatadores e inflamatorios y de los hemol&#237;ticos&#44; as&#237; como la acci&#243;n t&#243;xica sobre las superficies endoteliales de capilares y t&#250;bulos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para investigar la hip&#243;tesis de la acci&#243;n directa del veneno en las c&#233;lulas&#44; se ha evaluado su efecto y el de su principal componente&#44; la melitina&#44; sobre los mecanismos transportadores apicales de membrana de las c&#233;lulas tubulares proximales&#46; La aplicaci&#243;n de veneno seco y de melitina a cultivos aislados de dichas c&#233;lulas &#40;de conejos&#41;&#44; produjo tanto reducci&#243;n de la viabilidad celular como inhibici&#243;n de la actividad de estos transportadores renales &#40;efectos que son dependientes de la dosis&#41; e incremento en la captaci&#243;n de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#46; Estos cambios se inhibieron&#160;con mepacrina &#40;sustancia bloqueadora de los transportadores&#41; y con bloqueadores de canales de calcio&#44; respectivamente&#46; Los resultados de los experimentos tanto con veneno completo como con melitina fueron iguales&#44; lo que demostr&#243; que esta &#250;ltima sustancia es la responsable de los efectos mencionados<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la mezcla compleja de enzimas y prote&#237;nas que contiene el veneno&#44; este mismo grupo evalu&#243; diferentes fracciones del veneno sobre los transportadores apicales en su modelo experimental de cultivo de c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal&#46; Seg&#250;n su solubilidad se encontraron tres fracciones y de ellas la BVA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Bee Venom</span> A&#41;&#44; produjo reducci&#243;n de la viabilidad de las c&#233;lulas&#46; &#201;sta se separ&#243; posteriormente en 3 subfracciones seg&#250;n su peso molecular &#40;BF1 &#91;Pm &#62;20 kD&#93;&#59; BF2 &#91;Pm 10&#8211;20 kD&#93;&#44; y BF3 &#91;Pm &#60;10 kD&#93;&#41;&#46; De &#233;stas&#44; la BF3 fue la m&#225;s efectiva en producir los efectos experimentales&#59; adem&#225;s&#44; estos cambios se asociaron con la actividad de la cascada de estr&#233;s oxidativo dependiente de fosfolipasa A<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43; 27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tomados en conjunto&#44; los estudios experimentales mencionados apoyan tanto la rabdomi&#243;lisis como la toxicidad directa del veneno sobre las c&#233;lulas tubulares renales&#44; como explicaci&#243;n fisiopatol&#243;gica de la IRA producida por el veneno de AA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n sobre el impacto que pueda tener este problema en las &#225;reas geogr&#225;ficas del mundo donde es posible que se presente permite predecir que los casos continuar&#225;n ocurriendo y siendo comunicados con una&#160;frecuencia creciente&#46; Para tratar de prevenir sus consecuencias&#44; se est&#225;n desarrollando vacunas para profilaxis en personas que tengan incremento en el riesgo de sufrir la picadura masiva&#44; pero su efectividad es a&#250;n pobre<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe controversia sobre si la remoci&#243;n de los aguijones previene mayor inoculaci&#243;n de veneno&#59; un art&#237;culo afirma que no existe fundamento para hacerlo pues pasados 20 segundos de la picadura toda la carga que la abeja pod&#237;a inyectar ya ha pasado al sujeto picado<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#59; sin embargo&#44; otra publicaci&#243;n hace hincapi&#233; en que deben removerse para evitar un mayor envenenamiento&#44; sin que importe si esta remoci&#243;n se realiza &#8220;afeitando&#8221; los aguijones o extray&#233;ndolos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es de esperar tambi&#233;n&#44; que en el futuro&#44; con el advenimiento de los biomarcadores s&#233;ricos y urinarios de lesi&#243;n tubular aguda como cistatina C&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neutrophil Gelatinase-Associated Lypocalin </span>&#40;NGAL&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Injury Molecule-1 </span>&#40;KIM-1&#41;&#44; interleukina 18 &#40;IL-18&#41; y otros&#44; se pueda llegar a esclarecer en forma precisa el mecanismo de esta lesi&#243;n en la enfermedad humana<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante que la comunidad m&#233;dica en general sea consciente de que los pacientes con picaduras m&#250;ltiples de AA requieren una remisi&#243;n r&#225;pida a centros asistenciales de alta complejidad&#44; pues la lesi&#243;n renal forma parte de su historia natural&#44; y de que el tratamiento con hemodi&#225;lisis debe iniciarse tempranamente para prevenir complicaciones y reducir la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; de acuerdo con nuestro an&#225;lisis y con la revisi&#243;n de la informaci&#243;n de la que disponemos&#44; creemos que la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal se debe a un efecto t&#243;xico directo del veneno sobre la masa muscular&#44; lo que desencadena rabdomi&#243;lisis con necrosis tubular aguda de tipo nefrot&#243;xico subsiguiente&#44; causada por la mioglobinuria&#46; Adem&#225;s&#44; es muy posible que intervenga alg&#250;n grado de nefrotoxicidad directa no cuantificable con las pruebas diagn&#243;sticas existentes hoy&#160;d&#237;a&#46; Sobre las bases discutidas&#44; sugerimos que la picadura m&#250;ltiple de AA se a&#241;ada a la lista de causas de rabdomi&#243;lisis y de IRA de tipo nefrot&#243;xico&#46; El esclarecimiento adecuado de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos implicados en este trastorno podr&#225; conducir a dise&#241;ar intervenciones terap&#233;uticas para prevenir o reducir el desarrollo de la lesi&#243;n tisular producida por el veneno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Damos las gracias a los colegas nefr&#243;logos y a los estudiantes de posgrado de medicina interna y de nefrolog&#237;a que contribuyeron a detectar los casos&#44; nos los comunicaron y colaboraron en la recogida de los datos a partir de los registros m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10269&#95;108&#95;1503&#95;es&#95;10269&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10269_108_1503_es_10269_t1.jpg" alt="Distribuci&#243;n de los casos por grupos de edad"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Distribuci&#243;n de los casos por grupos de edad</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10269&#95;108&#95;1504&#95;es&#95;10269&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10269_108_1504_es_10269_t2.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10269&#95;108&#95;1505&#95;es&#95;10269&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10269_108_1505_es_10269_t3.jpg" alt="Datos de laboratorio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Datos de laboratorio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10269&#95;108&#95;1506&#95;es&#95;10269&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10269_108_1506_es_10269_t4.jpg" alt="Composici&#243;n del veneno de las abejas africanizadas &#40;refs&#46; 20&#44;21&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Composici&#243;n del veneno de las abejas africanizadas &#40;refs&#46; 20&#44;21&#41;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Se comunican 43 casos de insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41; por picadura m&#250;ltiple de abejas africanizadas &#40;AA&#41; recopilados entre 1982 y 2007 en la Secci&#243;n de Nefrolog&#237;a de la Universidad de Antioqu&#237;a y el Hospital San Vicente de Pa&#250;l&#44; de Medell&#237;n&#44; Colombia&#46; No se realiz&#243; ninguna intervenci&#243;n diferente a responder la interconsulta a nefrolog&#237;a y a ordenar los procedimientos de di&#225;lisis&#46; Los datos obtenidos de las historias cl&#237;nicas incluyeron datos demogr&#225;ficos&#59; presentaci&#243;n cl&#237;nica&#59; ex&#225;menes de laboratorio realizados en el momento del&#160;ingreso&#59; evoluci&#243;n de funci&#243;n renal para documentar la mejor&#237;a y la&#160;curaci&#243;n de la IRA&#59; intervalos entre picaduras y desenlaces&#59; n&#250;mero de sesiones de di&#225;lisis&#59; duraci&#243;n del seguimiento y la hospitalizaci&#243;n&#59; supervivencia&#44; y mortalidad&#46; Los datos no fueron completos en los 43 casos&#59; por ello se expone el n&#250;mero exacto de observaciones cuando corresponde&#46; Edad promedio&#58; 56 &#177; 26 a&#241;os &#40;rango&#44; 2-96&#41;&#59; 37 &#40;86&#37;&#41; fueron hombres&#59; 38 &#40;de 41 con datos&#41; proced&#237;an del &#225;rea rural &#40;91&#37;&#41;&#59; 22 de 39 fueron agricultores &#40;56&#44;4&#37;&#41;&#59; 33 de 41 provinieron de la ciudad de Medell&#237;n o el departamento de Antioqu&#237;a &#40;80&#44;5&#37;&#41;&#46; N&#250;mero de picaduras por paciente&#58; aproximadamente 900&#46; Intervalo entre picadura m&#250;ltiple e IRA &#60;48 horas&#58; 31 casos &#40;72&#44;1&#37;&#59; promedio 2&#44;6 &#177; 2&#44;6 d&#237;as&#59; rango&#44; 1-12&#41;&#59; 37 de 43 requirieron di&#225;lisis &#40;86&#37;&#41;&#59; promedio de sesiones&#58; 4&#44;7 &#177; 3&#44;3 &#40;rango&#44; 1-12&#41;&#46; Supervivencia&#58; ocurri&#243; en 36 casos &#40;83&#44;7&#37;&#41;&#59; mortalidad&#58; en siete&#44; todos &#62;60 a&#241;os &#40;16&#44;3&#37;&#41;&#46; La mejor&#237;a de la funci&#243;n renal se produjo en 36 casos&#160;&#40;83&#44;7&#37;&#41; y la normalizaci&#243;n en 15 de los 36 casos &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#46; El intervalo hasta el inicio de la&#160;diuresis&#160;fue de 10&#44;6 &#177; 6&#44;8 d&#237;as &#40;rango&#44; 1-25&#41;&#46; La duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n fue de&#160;16&#44;9 &#177; 8&#44;7 d&#237;as &#40;rango&#44; 1-39&#41;&#46; El seguimiento fue de&#160;25&#44;2 &#177; 18&#44;3 d&#237;as &#40;rango&#44; 1-75&#41;&#46; Hematuria y oliguria&#160;se produjeron antes de 24 horas de las picaduras&#59; hubo elevaci&#243;n de CPK en el 90&#37;&#44; de ALT en el 96&#37;&#44; de AST en el&#160;89&#37;&#44; de l&#225;ctico-deshidrogenasa&#160;en el 95&#37;&#44; y de BUN y creatinina en el 100&#37;&#46; Bas&#225;ndonos en nuestros hallazgos y en la revisi&#243;n de la informaci&#243;n de la que disponemos&#44; postulamos que este tipo de IRA se produce como resultado de rabdomi&#243;lisis con mioglobinuria subsiguiente&#44; lo que desencadena una necrosis tubular aguda nefrot&#243;xica&#59; probablemente influye&#44; adem&#225;s&#44; alg&#250;n grado de nefrotoxicidad directa no cuantificable con los m&#233;todos diagn&#243;sticos actuales&#46; Un mayor conocimiento de esta entidad por parte de la comunidad m&#233;dica puede ayudar a mejorar el tratamiento y el pron&#243;stico de los pacientes que la presentan&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Acute renal failure due to multiple stings by Africanized bees&#46; Report on 43 cases&#46; This study reports on acute renal failure &#40;ARF&#41; due to multiple stings by Africanized bees &#40;AB&#41; occurring in 43 cases collected between 1982 and 2007 &#40;at the Nephrology Section&#44; University of Antioquia School of Medicine and San Vicente de Paul University Hospital&#44; Medellin&#44; Colombia&#41;&#46; No intervention on patient care was performed except for responding the Nephrology consult and prescribing dialysis&#46; Data obtained from the medical records included demography&#59; clinical presentation&#59; laboratory results on admission&#59; evolution of renal function to document improvement and normalization&#59; intervals between stings and outcomes&#59; number of dialysis sessions&#59; length of follow-up and hospitalization&#59; survival&#59; and mortality&#46; Not all patients had complete data and therefore&#44; the number of observations is included where required&#46; Mean age was 56 &#177; 26 yr &#40;range 2&#8211;96&#41;&#59; 37 &#40;86&#37;&#41; were men&#59; 38 &#40;of 41 cases&#41; came from rural areas &#40;91&#37;&#41;&#59; 22 &#40;of 39&#41; were farmers &#40;56&#46;4&#37;&#41;&#59; 33 &#40;of 41&#41; lived in Medellin or in the department of Antioquia &#40;80&#46;5&#37;&#41;&#46; Number of stings per patient&#58; ~ 900&#46; Interval between stings and ARF &#60; 48 hours&#58; in 31 cases &#40;72&#46;1&#37;&#59; mean 2&#46;6 &#177; 2&#46;6 days&#59; range 1&#8211;12&#41;&#59; 37 &#40;of 43&#41; required dialysis &#40;86&#37;&#41;&#59; mean number of sessions&#58; 4&#46;7 &#177; 3&#46;3 &#40;range 1&#8211;12&#41;&#46; Survival occurred in 36 cases &#40;83&#46;7&#37;&#41; and mortality&#44; in 7&#44; all &#62; 60 yr &#40;16&#46;3&#37;&#41;&#46; At last follow-up&#44; renal function improvement was documented in 36 &#40;83&#46;7&#37;&#41; and normalization in 15 of them &#40;41&#46;7&#37;&#41;&#46; Interval until initiation of diuresis&#58; 10&#46;6 &#177; 6&#46;8 days &#40;range 1&#8211;25&#41;&#46; Duration of hospitalization&#58; 16&#46;9 &#177; 8&#46;7 days &#40;range 1&#8211;39&#41;&#46; Follow-up&#58; 25&#46;2 &#177; 18&#46;3 days &#40;range 1&#8211;75&#41;&#46; Hematuria and oliguria occurred before 24 hours&#59; there was an increase of CPK in 90&#37;&#44; of ALT in 96&#37;&#44; of AST in 89&#37;&#44; of DHL in 95&#37;&#44; and of BUN and creatinine in 100&#37;&#46; Based on our findings and on the review of the available information&#44; we propose that this type of ARF occurs as a result of rhabdomyolysis with subsequent myoglobinuria&#44; which lead to nephrotoxic acute tubular necrosis&#59; a variable degree of direct nephrotoxicity&#44; not quantifiable with current diagnostic methods&#44; is also probably involved&#46; A better knowledge of this entity by the medical community could improve care and prognosis of the patients who develop it&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"></span></p>"
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Insuficiencia renal aguda por picadura múltiple de abejas africanizadas. Comunicación de 43 casos
Acute renal failure due to multiple stings by Africanized bees. Report on 43 cases
, Gonzalo Mejía Vélezb, G.. Mejía Vélezc
b Sección de Nefrología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia y Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia,
c Nephrology Department. Medicine Faculty, Antioquia University and San Vicente de Paúl University Hospital, Medellín, Colombia,
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pero la nuestra&#44; que recopila 43 casos&#44; es la m&#225;s extensa de la bibliograf&#237;a cient&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio descriptivo se comunican los hallazgos sobre su presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; su historia natural y su pron&#243;stico&#59; asimismo&#44; se discuten sus posibles mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#44; que tanto la bibliograf&#237;a m&#233;dica existente como nuestro an&#225;lisis&#44; indican que se&#160;debe a rabdomi&#243;lisis causada por el veneno de las abejas&#46; El objetivo es ilustrar a la comunidad m&#233;dica sobre las caracter&#237;sticas de la IRA como complicaci&#243;n de la picadura m&#250;ltiple de AA para poder&#44; de esta forma&#44;&#160;mejorar su tratamiento&#160;y el pron&#243;stico de quienes la presentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIALES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre enero de 1982 y diciembre de 2007 se realiz&#243; una recopilaci&#243;n longitudinal sobre la informaci&#243;n cl&#237;nica de 43 casos de pacientes con diagn&#243;stico de picadura m&#250;ltiple de AA complicada con alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; pero no se particip&#243; en el cuidado m&#233;dico directo de los pacientes en los servicios de urgencias&#44; cuidados intensivos&#44; medicina interna o pediatr&#237;a donde estuvieron hospitalizados los pacientes&#160;&#40;39 casos fueron remitidos al Hospital Universitario San Vicente de Pa&#250;l y cuatro&#160;fueron comunicados por otras instituciones&#41;&#46; No se dispuso de todos los datos cl&#237;nicos&#44; de laboratorio o de la evoluci&#243;n en el total de los pacientes&#44; por lo cual en algunas variables el n&#250;mero sobre el que se extraen los promedios no es de 43&#59; cuando esto ocurre&#44; se consigna el n&#250;mero de observaciones correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la recogida de los datos a partir de las historias cl&#237;nicas se mantuvo el anonimato sobre la identidad de los pacientes&#59; por esta raz&#243;n&#44; no se solicit&#243; consentimiento informado y el estudio se clasific&#243; como sin riesgo para los sujetos cuya informaci&#243;n se recopil&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos demogr&#225;ficos</span></p><p class="elsevierStylePara">De cada caso se obtuvieron &#40;de acuerdo con la disponibilidad&#44; como ya se ha mencionado&#41; los datos de edad&#44; g&#233;nero&#44; procedencia de &#225;rea urbana o rural&#44; ubicaci&#243;n geogr&#225;fica donde ocurri&#243; la picadura&#44; oficio o profesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se documentaron presencia o no de hematuria&#44; hipotensi&#243;n u oliguria&#47;anuria al momento de la remisi&#243;n del paciente&#59; estimaci&#243;n del n&#250;mero de picaduras&#59; intervalo entre picadura y remisi&#243;n al hospital&#59; duraci&#243;n de la oliguria&#59; n&#250;mero de sesiones de hemodi&#225;lisis &#40;o de di&#225;lisis peritoneal en los pocos casos en los que &#233;sta se emple&#243;&#41;&#59; documentaci&#243;n de mejor&#237;a &#40;iniciaci&#243;n de la diuresis y&#47;o disminuci&#243;n de cifras de creatinina&#44; BUN y&#47;o potasio&#44; suficientes para no requerir di&#225;lisis a juicio de los m&#233;dicos que trataban a los pacientes&#41; o curaci&#243;n &#40;normalizaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#41;&#59; duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n y del seguimiento hasta la &#250;ltima consulta documentada&#59; mortalidad&#44; causa de la muerte cuando &#233;sta ocurri&#243; y supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento continu&#243; hasta que los pacientes fueron dados de alta del hospital o de la interconsulta por el servicio de nefrolog&#237;a &#40;esto &#250;ltimo generalmente tuvo lugar cuando dejaron de tener criterios para tratamiento con di&#225;lisis y&#47;o se inici&#243; la diuresis&#41;&#44; o hasta la &#250;ltima revisi&#243;n ambulatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se registraron los resultados de las pruebas en el momento del&#160;ingreso&#44; los de la evoluci&#243;n durante la permanencia en el centro asistencial y los posteriores a la salida del hospital&#160;en la peque&#241;a parte de&#160;los pacientes en los que&#160;pudo continuarse su seguimiento en la consulta ambulatoria&#46; Las pruebas registradas fueron&#58; hemoglobina&#44; hematocrito&#44; plaquetas&#44; leucocitos&#44; neutr&#243;filos&#44; creatinina&#44; BUN&#44; sodio&#44; potasio&#44; aspartato &#40;AST&#41; y alanino-aminotransferasas &#40;ALT&#41;&#44; creatina-fosfokinasa &#40;CPK&#41;&#44; lactico-deshidrogenasa &#40;DHL&#41;&#44; bilirrubinas total y directa&#44; glucemia&#44; hematuria y proteinuria en muestra de orina ocasional&#46; Los m&#233;todos utilizados para realizar las pruebas fueron los que sistem&#225;ticamente empleaba el laboratorio cl&#237;nico del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consignan s&#243;lo los resultados de los ex&#225;menes de laboratorio en el momento&#160;del ingreso que fueron los que permitieron llevar a cabo los diagn&#243;sticos&#59; las pruebas durante el seguimiento en la hospitalizaci&#243;n no se incluyen en el an&#225;lisis debido a la variabilidad de tiempos y frecuencias con las que se les ordenaron y registraron&#46; Las pruebas de funci&#243;n renal durante la evoluci&#243;n se evaluaron para documentar su mejor&#237;a o normalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos se expresan en n&#250;mero &#40;&#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#160;&#91;DE&#93;&#41; y en porcentajes del total&#44; aplicables a los 43 pacientes o al n&#250;mero exacto en el que el dato estuvo disponible&#59; se incluyen&#44; asimismo&#44; los promedios y los rangos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En los 25 a&#241;os se recopilaron 43 casos de IRA causada por picadura m&#250;ltiple de AA&#46; La edad promedio fue de 56 &#177; 26 a&#241;os &#40;rango&#44; 2-96&#41;&#46; La distribuci&#243;n por grupos de edad se expone en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gran mayor&#237;a &#40;37 casos&#44; 86&#37;&#41; pertenec&#237;a al sexo masculino y s&#243;lo 6 pacientes &#40;14&#37;&#41; eran mujeres&#46; La procedencia &#40;n &#61; 41&#41; fue del &#225;rea rural en 38 &#40;91&#37;&#41; y de la urbana en 3 casos &#40;7&#37;&#41;&#46; El oficio o profesi&#243;n &#40;n &#61; 39&#41; fue agricultor en 22 casos &#40;56&#44;4&#37;&#41;&#59; en 3 casos cada uno &#40;7&#44;7&#37;&#41; fueron jubilados&#44; estudiantes&#44; amas de casa y ni&#241;os en edad preescolar&#44; y en un caso cada uno fueron m&#233;dico&#44; tractorista&#44; zapatero&#44; oficinista y retrasado mental sin ocupaci&#243;n&#46; Las procedencias geogr&#225;ficas &#40;n &#61; 41&#41; fueron de la ciudad de Medell&#237;n y&#47;o el departamento de Antioquia en 33 casos&#160;&#40;80&#44;5&#37;&#41; y de otros departamentos de Colombia en ocho &#40;19&#44;5&#37;&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica incluy&#243; oliguria o anuria en 42 de los 43 casos &#40;97&#44;7&#37;&#41;&#46; Hematuria macrosc&#243;pica o microsc&#243;pica se encontr&#243; en 34 &#40;100&#37;&#44; n &#61; 34&#41;&#44; e hipotensi&#243;n&#44; en 14 casos &#40;60&#44;9&#37;&#44; n &#61; 23&#41;&#46; Estos signos cl&#237;nicos aparecieron en&#160;las primeras 24 horas de la picadura m&#250;ltiple&#46; La mayor&#237;a de los pacientes recibi&#243; atenci&#243;n primaria en el centro de salud o en el&#160;hospital local&#44; que incluy&#243; esquemas variables de prescripci&#243;n de adrenalina&#44; corticosteroides&#44; antihistam&#237;nicos&#44; antibi&#243;ticos y l&#237;quidos intravenosos&#44; durante per&#237;odos inferiores a 24 horas que precedieron a su remisi&#243;n al centro m&#233;dico de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El intervalo entre la picadura m&#250;ltiple y la IRA &#40;n &#61; 43&#41; fue menor de 48 horas en 31 casos &#40;72&#44;1&#37;&#41; y mayor de 2 d&#237;as en 12 casos&#59; el promedio fue de 2&#44;6 &#177; 2&#44;6 d&#237;as &#40;rango&#44; 1-12&#41;&#46; De los 43 casos&#44; 37 requirieron tratamiento con di&#225;lisis &#40;86&#37;&#41;&#44; en 2 casos se llev&#243; a cabo solamente di&#225;lisis peritoneal y en otros dos&#44;&#160;una sesi&#243;n de di&#225;lisis peritoneal y otras de hemodi&#225;lisis&#46; Cuatro pacientes mejoraron sin di&#225;lisis &#40;14&#37;&#41;&#59; en los 34 que recibieron solamente&#160;hemodi&#225;lisis&#44; el promedio de sesiones fue de 4&#44;7 &#177; 3&#44;3 &#40;rango&#44; 1-12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n del n&#250;mero de picaduras se realiz&#243; en los primeros casos y se encontraron aproximadamente&#160;900 lesiones&#59; no se continu&#243; dado lo dispendioso del procedimiento y porque cl&#237;nicamente era evidente la afectaci&#243;n&#160;masiva en todas las superficies descubiertas del cuerpo y en aquellas cubiertas con ropa ligera&#46; Hubo un caso de picadura en la c&#243;rnea que requiri&#243; posteriormente la realizaci&#243;n de un trasplante&#59; en 2 casos se produjo una picadura en la glotis que oblig&#243; a una intervenci&#243;n urgente para garantizar la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a del ingreso se documentaron los siguientes hallazgos&#58; elevaci&#243;n de BUN en el 100&#37; y de creatinina en el 98&#37; de los casos &#40;en el &#250;nico de ellos que no la tuvo al inicio&#44; se le elev&#243; al segundo d&#237;a&#41;&#59; anemia en el 53&#37;&#44; leucocitosis en el 89&#37;&#44; neutrofilia en el 100&#37;&#44; trombocitopenia en el 59&#37;&#44; hiponatremia en el 67&#37;&#44; hiperpotasemia en el 39&#37;&#44; elevaci&#243;n de AST en el 89&#37;&#44; de ALT en el 96&#37;&#44; de CPK en el 90&#37;&#44; de DHL en el 95&#37;&#44; de bilirrubina total en el 38&#37;&#44; de bilirrubina directa en el 29&#37;&#44; de glucemia en el 48&#37; y de proteinuria en muestra de orina ocasional en el 100&#37;&#46; La tabla 3<span class="elsevierStyleBold"> </span>incluye el n&#250;mero de casos con dato registrado&#44; as&#237; como los promedios y las&#160;desviaciones est&#225;ndar para cada prueba de laboratorio&#44; los rangos y los porcentajes en los que se present&#243; un hallazgo anormal&#46;&#160;&#160; &#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Siete de los pacientes fallecieron &#40;mortalidad del 16&#44;3&#37;&#41; y 36 sobrevivieron &#40;83&#44;7&#37;&#41;&#46; Las causas de muerte consignadas en la historia cl&#237;nica fueron paro cardiorrespiratorio en dos&#44; y sindrome de distr&#233;s&#160;respiratorio&#44; shock s&#233;ptico&#44; acidosis grave&#44; desequilibrio hidroelectrol&#237;tico y no aclarado&#44; en uno cada uno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 36 casos se produjo una&#160;mejor&#237;a de la funci&#243;n renal &#40;83&#44;7&#37;&#41;&#59; los 7 casos&#160;&#40;16&#44;3&#37;&#41; en quienes no la hubo&#44; fueron los que fallecieron&#46; El promedio de edad de quienes sobrevivieron fue de 50 &#177; 26&#44;7 a&#241;os &#40;rango&#44; 2-96&#41; y el de quienes fallecieron&#44; de 75 &#177; 7&#44;4 a&#241;os &#40;rango&#44; 63-86&#41;&#46; En 15 de los supervivientes se document&#243; la normalizaci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#46; Los pacientes que fallecieron lo hicieron tempranamente en la evoluci&#243;n de la IRA&#44; sin tener tiempo para alcanzar a manifestar alguna recuperaci&#243;n de la lesi&#243;n renal y s&#243;lo en uno de ellos hubo mejor&#237;a de la oliguria&#44; pero no de la funci&#243;n&#46; El per&#237;odo de tiempo promedio para la iniciaci&#243;n de la diuresis fue de 10&#44;6 &#177; 6&#44;8 d&#237;as &#40;n &#61; 35&#59; rango&#44; 1-25&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n promedio de la hospitalizaci&#243;n &#40;hasta el alta o hasta que se registr&#243; seguimiento&#41; fue de 16&#44;9 &#177; 8&#44;7 d&#237;as &#40;rango&#44; 1-39&#41;&#46; El intervalo promedio entre la admisi&#243;n y el &#250;ltimo seguimiento hospitalario o ambulatorio &#40;incluidos el d&#237;a en el que se document&#243; la normalizaci&#243;n de la funci&#243;n renal y el de la muerte en quienes fallecieron&#41;&#44; fue de 25&#44;2 &#177; 18&#44;3 d&#237;as &#40;rango&#44; 1-75&#41;&#46; La muerte se produjo&#44; como media&#44;&#160;a los 4 &#177; 3 d&#237;as de la hospitalizaci&#243;n &#40;rango&#44; 1- 9&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1957 se escaparon de un apiario de AA en la ciudad de R&#237;o Claro&#44; estado de Sao Paulo&#44; Brasil&#44; 26 enjambres con sus reinas&#46; De inmediato se previ&#243; que habr&#237;a una mezcla de estas abejas con las especies nativas y nadie especul&#243; con&#160;que de este accidente&#44; aparentemente banal&#44; pudieran derivarse riesgos para la poblaci&#243;n&#46; Se presumi&#243; que su diseminaci&#243;n completa por el h&#225;bitat compatible con su supervivencia dentro del continente americano se demorar&#237;a varios a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#59; no obstante&#44; para 1992 ya hab&#237;an llegado a diferentes zonas de Norte y Suram&#233;rica ubicadas en latitudes por encima o por debajo de las cuales&#44; las estaciones no les permiten sobrevivir<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46; Simult&#225;neamente comenzaron a aparecer publicaciones que comunicaban casos aislados o peque&#241;as series sobre esta forma de IRA<span class="elsevierStyleSup">3-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estas comunicaciones de casos se postula que la fisiopatolog&#237;a de la IRA puede estar asociada con rabdomi&#243;lisis&#44; hem&#243;lisis&#44; hipotensi&#243;n&#44; shock anafil&#225;ctico y acci&#243;n directa t&#243;xica del veneno &#40;el in&#243;culo masivo ocurre al recibir aproximadamente 1&#46;000 picaduras&#59; con cada picadura&#44; la abeja inyecta un m&#225;ximo de 90 &#956;g del veneno que es lo que puede contener el saco del insecto adulto<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; pero hay que tener en cuenta que no todas las abejas tienen el mismo volumen de veneno ni logran inyectar la totalidad de &#233;ste&#41;&#46; La mayor&#237;a de estas publicaciones establece como causa del fallo renal la rabdomi&#243;lisis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;7-9&#44;11&#44;13-16</span>&#59; en muchas de ellas se postula tambi&#233;n la hem&#243;lisis como mecanismo asociado<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;9&#44;11&#44;13-15</span>&#46; Dos art&#237;culos proponen la toxicidad directa como mecanismo&#44; asociado a rabdomi&#243;lisis y&#47;o a hem&#243;lisis<span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span> y solo uno la atribuye a shock anafil&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Independientemente del mecanismo fisiopatol&#243;gico que explique la necrosis tubular aguda&#160;&#40;NTA&#41;&#44; la mayor&#237;a de los casos referidos en estas series se concentr&#243; en los extremos de la vida &#40;ni&#241;os y adultos mayores&#41;&#59; en ellos se requiri&#243; tratamiento con di&#225;lisis&#44; excepto en uno que no fue sometido a di&#225;lisis y que falleci&#243; por hiperpotasemia<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; en casi todos se realiz&#243; hemodi&#225;lisis y en unos pocos&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; siempre seg&#250;n la disponibilidad del recurso terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los posibles factores de riesgo para el desarrollo de la IRA se encuentran que la mayor&#237;a de nuestros pacientes &#40;56&#37;&#41; eran mayores de&#160;60 a&#241;os&#44; hecho que concuerda con su menor capacidad para escapar del ataque de los enjambres&#44; y que la mortalidad se concentr&#243; en este grupo de edad &#40;100&#37;&#41;&#44; lo que hace de la mayor edad un factor pron&#243;stico negativo&#46; Una alteraci&#243;n previa de la funci&#243;n renal ser&#237;a otro factor&#44; pero desconocemos esta informaci&#243;n&#59; no obstante&#44; la reducci&#243;n normal de la RFG causada por la edad en los &#62;60 a&#241;os&#44; probablemente la favorece&#46; En nuestra serie&#44; la rabdomi&#243;lisis por s&#237; misma puede considerarse como factor de alto riesgo para el desarrollo de NTA olig&#250;rica&#44; pero el n&#250;mero de casos limita la utilidad potencial de estratificarlo seg&#250;n niveles de CPK o de otras enzimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de IRA por picadura m&#250;ltiple de AA que estamos analizando en este art&#237;culo&#44; observamos que habitualmente la hematuria y la oliguria tuvieron lugar dentro de las primeras 24 horas&#59; hubo una elevaci&#243;n temprana&#44; r&#225;pida y progresiva tanto de las enzimas de origen muscular &#40;CPK en el 90&#37; de los casos&#44; ALT en el 96&#37;&#44; AST en el 89&#37;&#44; DHL en el 95&#37;&#41;&#44; como de las pruebas de funci&#243;n renal &#40;BUN y creatinina en el 100&#37;&#41;&#46; Simult&#225;neamente&#44; hubo trombocitopenia en el 59&#37;&#44; leucocitosis en el 89&#37;&#44; neutrofilia en el 100&#37;&#44; hiponatremia en el 67&#37; e hiperpotasemia en el 39&#37; de los casos&#46; Por estas razones&#44;&#160;en nuestra opini&#243;n&#44; los mecanismos que causan la IRA no tienen ninguna relaci&#243;n con las reacciones anafil&#225;cticas que se presentan al recibir una sola picadura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con&#160;el an&#225;lisis de la fisiopatolog&#237;a&#44; la hem&#243;lisis podr&#237;a desempe&#241;ar alg&#250;n papel dadas las propiedades vasoactivas&#44; citol&#237;ticas y hemol&#237;ticas de varios de los componentes del veneno&#46; Sin embargo&#44; en nuestra serie s&#243;lo hubo 2 casos con hallazgos compatibles con hem&#243;lisis&#44; en quienes hubo ictericia&#59; se encontr&#243; elevaci&#243;n de la bilirrubina total en un 38&#37; &#40;importante s&#243;lo en un caso&#41; y de la directa en un 29&#37;&#59; ninguno de los casos present&#243; otras manifestaciones cl&#237;nicas de hem&#243;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos hematol&#243;gicos pueden relacionarse con los efectos t&#243;xicos hemol&#237;ticos y proinflamatorios del veneno<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Desde el punto de vista de los electrolitos&#44; los casos de hiponatremia podr&#237;an deberse a diluci&#243;n causada por la hidrataci&#243;n recibida por la mayor&#237;a de los pacientes y la poca frecuencia de hiperpotasemia&#44; a la iniciaci&#243;n temprana de la terapia de reemplazo renal&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El veneno contiene un&#160;35-50&#37; de melitina y un 12&#37; de fosfolipasa A&#44; que ejercen efectos citol&#237;ticos al actuar sobre la membrana fosfolip&#237;dica de c&#233;lulas sangu&#237;neas y endotelio vascular&#59; la fosfolipasa&#44; a su vez&#44; produce rabdomi&#243;lisis de m&#250;sculo esquel&#233;tico y card&#237;aco&#44; lesi&#243;n hepatocelular y formaci&#243;n de sustancias proinflamatorias&#59; tiene&#44; adem&#225;s&#44; un 2-3&#37; de hialuronidasa&#44; un 2&#37; de apamina&#44; un 2&#37; de p&#233;ptido mastocitol&#237;tico&#44; un 1&#37; de fosfatasa &#225;cida y cantidades menores de otras sustancias como histamina&#44; todos los cuales contribuyen a la fisiopatolog&#237;a de la lesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; En la tabla 4 se presentan la composici&#243;n del veneno y las acciones principales de cada componente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios experimentales realizados durante las 2 o 3 &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; aunque no son muy abundantes&#44; s&#237; parecen ser suficientes para apoyar el papel de la rabdomi&#243;lisis como principal mecanismo fisiopatol&#243;gico en esta entidad&#46; En una de estas investigaciones&#44; la inyecci&#243;n experimental de veneno de AA a ratas Wistar adultas produjo rabdomionecrosis demostrada indirectamente por la elevaci&#243;n de las enzimas musculares y directamente por necrosis e inflamaci&#243;n del m&#250;sculo esquel&#233;tico en la microscopia de luz<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio con el mismo modelo de inyecci&#243;n i&#46;v&#46; del veneno en los mismos animales evalu&#243; la funci&#243;n renal despu&#233;s del in&#243;culo&#44; encontrando disminuci&#243;n de la RFG y aumento de la FENa y la FEK &#40;como reflejo de cambios tubulares proximales&#41;&#46; En la histolog&#237;a de muestras obtenidas despu&#233;s de 30 horas de observaci&#243;n&#44; se identificaron NTA y formaci&#243;n de cilindros en los t&#250;bulos distales y colectores&#46; Los hallazgos permitieron a los autores llegar a la conclusi&#243;n de que&#160;la IRA se deb&#237;a a los m&#250;ltiples efectos del veneno&#58; alteraciones hemodin&#225;micas por vasodilataci&#243;n sist&#233;mica&#44; mioglobinuria y nefrotoxicidad directa sobre las c&#233;lulas tubulares<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios inmunohistoqu&#237;micos realizados posteriormente por este mismo grupo de investigadores en el mismo modelo experimental observaron que hab&#237;a mioglobina y actina muscular en los cilindros tubulares&#46; En el examen de los espec&#237;menes renales con microscopio electr&#243;nico encontraron vacuolizaci&#243;n intracitoplasm&#225;tica en los segmentos tubulares proximales con atenuaci&#243;n del borde &#8220;en cepillo&#8221; de las c&#233;lulas&#44; as&#237; como muerte celular y apoptosis con denudaci&#243;n de la membrana basal tubular&#46; Bas&#225;ndose en ello&#44;&#160;postularon que la NTA se deb&#237;a a los efectos de la melitina y las fosfolipasas sobre las membranas biol&#243;gicas&#44; asociados con toxicidad directa&#44;&#160;con mioglobinuria y posiblemente con alg&#250;n grado de isquemia<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En otra comunicaci&#243;n de casos se eval&#250;a el mecanismo de lesi&#243;n renal mediante la inyecci&#243;n i&#46;v&#46; experimental de veneno a ratas&#59; se demostr&#243; una reducci&#243;n de RFG&#44; de flujo sangu&#237;neo renal y de depuraci&#243;n de inulina&#44; junto con aumento de CK&#44; DHL y AST&#44; todo sin modificaci&#243;n en la presi&#243;n arterial sist&#233;mica&#46; En la histolog&#237;a de los espec&#237;menes obtenidos despu&#233;s de 24 horas de la inyecci&#243;n&#44; se hallaron lesi&#243;n tubular aguda y dep&#243;sitos masivos de mioglobinuria en los t&#250;bulos&#46; En una segunda fase del experimento&#44; se agreg&#243; veneno a una suspensi&#243;n aislada de t&#250;bulos proximales que fue sometida a normoxia y despu&#233;s a hipoxia-reoxigenaci&#243;n&#44; con el fin de evaluar la nefrotoxicidad directa&#59; se encontr&#243; un incremento altamente significativo de liberaci&#243;n de DHL&#46; Los autores llegaron a la conclusi&#243;n de que&#160;la vasoconstricci&#243;n&#44; la nefrotoxicidad directa y la rabdomi&#243;lisis son importantes en la IRA inducida por el veneno&#44; y que estos efectos se presentan en ausencia de hipotensi&#243;n o hem&#243;lisis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra opini&#243;n&#44;&#160;estos estudios presentan&#160;la limitaci&#243;n de que&#44; al menos en teor&#237;a&#44; la inyecci&#243;n i&#46;v&#46; del veneno no replica la forma subcut&#225;nea como ocurre la inoculaci&#243;n en los humanos que son v&#237;ctimas de la picadura m&#250;ltiple de AA&#46; La inoculaci&#243;n&#160;masiva de una dosis del veneno por v&#237;a i&#46;v&#46; favorece el desarrollo de los efectos hemodin&#225;micos de los componentes vasodilatadores e inflamatorios y de los hemol&#237;ticos&#44; as&#237; como la acci&#243;n t&#243;xica sobre las superficies endoteliales de capilares y t&#250;bulos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para investigar la hip&#243;tesis de la acci&#243;n directa del veneno en las c&#233;lulas&#44; se ha evaluado su efecto y el de su principal componente&#44; la melitina&#44; sobre los mecanismos transportadores apicales de membrana de las c&#233;lulas tubulares proximales&#46; La aplicaci&#243;n de veneno seco y de melitina a cultivos aislados de dichas c&#233;lulas &#40;de conejos&#41;&#44; produjo tanto reducci&#243;n de la viabilidad celular como inhibici&#243;n de la actividad de estos transportadores renales &#40;efectos que son dependientes de la dosis&#41; e incremento en la captaci&#243;n de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#46; Estos cambios se inhibieron&#160;con mepacrina &#40;sustancia bloqueadora de los transportadores&#41; y con bloqueadores de canales de calcio&#44; respectivamente&#46; Los resultados de los experimentos tanto con veneno completo como con melitina fueron iguales&#44; lo que demostr&#243; que esta &#250;ltima sustancia es la responsable de los efectos mencionados<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la mezcla compleja de enzimas y prote&#237;nas que contiene el veneno&#44; este mismo grupo evalu&#243; diferentes fracciones del veneno sobre los transportadores apicales en su modelo experimental de cultivo de c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal&#46; Seg&#250;n su solubilidad se encontraron tres fracciones y de ellas la BVA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Bee Venom</span> A&#41;&#44; produjo reducci&#243;n de la viabilidad de las c&#233;lulas&#46; &#201;sta se separ&#243; posteriormente en 3 subfracciones seg&#250;n su peso molecular &#40;BF1 &#91;Pm &#62;20 kD&#93;&#59; BF2 &#91;Pm 10&#8211;20 kD&#93;&#44; y BF3 &#91;Pm &#60;10 kD&#93;&#41;&#46; De &#233;stas&#44; la BF3 fue la m&#225;s efectiva en producir los efectos experimentales&#59; adem&#225;s&#44; estos cambios se asociaron con la actividad de la cascada de estr&#233;s oxidativo dependiente de fosfolipasa A<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43; 27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tomados en conjunto&#44; los estudios experimentales mencionados apoyan tanto la rabdomi&#243;lisis como la toxicidad directa del veneno sobre las c&#233;lulas tubulares renales&#44; como explicaci&#243;n fisiopatol&#243;gica de la IRA producida por el veneno de AA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n sobre el impacto que pueda tener este problema en las &#225;reas geogr&#225;ficas del mundo donde es posible que se presente permite predecir que los casos continuar&#225;n ocurriendo y siendo comunicados con una&#160;frecuencia creciente&#46; Para tratar de prevenir sus consecuencias&#44; se est&#225;n desarrollando vacunas para profilaxis en personas que tengan incremento en el riesgo de sufrir la picadura masiva&#44; pero su efectividad es a&#250;n pobre<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe controversia sobre si la remoci&#243;n de los aguijones previene mayor inoculaci&#243;n de veneno&#59; un art&#237;culo afirma que no existe fundamento para hacerlo pues pasados 20 segundos de la picadura toda la carga que la abeja pod&#237;a inyectar ya ha pasado al sujeto picado<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#59; sin embargo&#44; otra publicaci&#243;n hace hincapi&#233; en que deben removerse para evitar un mayor envenenamiento&#44; sin que importe si esta remoci&#243;n se realiza &#8220;afeitando&#8221; los aguijones o extray&#233;ndolos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es de esperar tambi&#233;n&#44; que en el futuro&#44; con el advenimiento de los biomarcadores s&#233;ricos y urinarios de lesi&#243;n tubular aguda como cistatina C&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neutrophil Gelatinase-Associated Lypocalin </span>&#40;NGAL&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Injury Molecule-1 </span>&#40;KIM-1&#41;&#44; interleukina 18 &#40;IL-18&#41; y otros&#44; se pueda llegar a esclarecer en forma precisa el mecanismo de esta lesi&#243;n en la enfermedad humana<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante que la comunidad m&#233;dica en general sea consciente de que los pacientes con picaduras m&#250;ltiples de AA requieren una remisi&#243;n r&#225;pida a centros asistenciales de alta complejidad&#44; pues la lesi&#243;n renal forma parte de su historia natural&#44; y de que el tratamiento con hemodi&#225;lisis debe iniciarse tempranamente para prevenir complicaciones y reducir la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; de acuerdo con nuestro an&#225;lisis y con la revisi&#243;n de la informaci&#243;n de la que disponemos&#44; creemos que la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal se debe a un efecto t&#243;xico directo del veneno sobre la masa muscular&#44; lo que desencadena rabdomi&#243;lisis con necrosis tubular aguda de tipo nefrot&#243;xico subsiguiente&#44; causada por la mioglobinuria&#46; Adem&#225;s&#44; es muy posible que intervenga alg&#250;n grado de nefrotoxicidad directa no cuantificable con las pruebas diagn&#243;sticas existentes hoy&#160;d&#237;a&#46; Sobre las bases discutidas&#44; sugerimos que la picadura m&#250;ltiple de AA se a&#241;ada a la lista de causas de rabdomi&#243;lisis y de IRA de tipo nefrot&#243;xico&#46; El esclarecimiento adecuado de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos implicados en este trastorno podr&#225; conducir a dise&#241;ar intervenciones terap&#233;uticas para prevenir o reducir el desarrollo de la lesi&#243;n tisular producida por el veneno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Damos las gracias a los colegas nefr&#243;logos y a los estudiantes de posgrado de medicina interna y de nefrolog&#237;a que contribuyeron a detectar los casos&#44; nos los comunicaron y colaboraron en la recogida de los datos a partir de los registros m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10269&#95;108&#95;1503&#95;es&#95;10269&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10269_108_1503_es_10269_t1.jpg" alt="Distribuci&#243;n de los casos por grupos de edad"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Distribuci&#243;n de los casos por grupos de edad</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10269&#95;108&#95;1504&#95;es&#95;10269&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10269_108_1504_es_10269_t2.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10269&#95;108&#95;1505&#95;es&#95;10269&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10269_108_1505_es_10269_t3.jpg" alt="Datos de laboratorio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Datos de laboratorio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10269&#95;108&#95;1506&#95;es&#95;10269&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10269_108_1506_es_10269_t4.jpg" alt="Composici&#243;n del veneno de las abejas africanizadas &#40;refs&#46; 20&#44;21&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Composici&#243;n del veneno de las abejas africanizadas &#40;refs&#46; 20&#44;21&#41;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Se comunican 43 casos de insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41; por picadura m&#250;ltiple de abejas africanizadas &#40;AA&#41; recopilados entre 1982 y 2007 en la Secci&#243;n de Nefrolog&#237;a de la Universidad de Antioqu&#237;a y el Hospital San Vicente de Pa&#250;l&#44; de Medell&#237;n&#44; Colombia&#46; No se realiz&#243; ninguna intervenci&#243;n diferente a responder la interconsulta a nefrolog&#237;a y a ordenar los procedimientos de di&#225;lisis&#46; Los datos obtenidos de las historias cl&#237;nicas incluyeron datos demogr&#225;ficos&#59; presentaci&#243;n cl&#237;nica&#59; ex&#225;menes de laboratorio realizados en el momento del&#160;ingreso&#59; evoluci&#243;n de funci&#243;n renal para documentar la mejor&#237;a y la&#160;curaci&#243;n de la IRA&#59; intervalos entre picaduras y desenlaces&#59; n&#250;mero de sesiones de di&#225;lisis&#59; duraci&#243;n del seguimiento y la hospitalizaci&#243;n&#59; supervivencia&#44; y mortalidad&#46; Los datos no fueron completos en los 43 casos&#59; por ello se expone el n&#250;mero exacto de observaciones cuando corresponde&#46; Edad promedio&#58; 56 &#177; 26 a&#241;os &#40;rango&#44; 2-96&#41;&#59; 37 &#40;86&#37;&#41; fueron hombres&#59; 38 &#40;de 41 con datos&#41; proced&#237;an del &#225;rea rural &#40;91&#37;&#41;&#59; 22 de 39 fueron agricultores &#40;56&#44;4&#37;&#41;&#59; 33 de 41 provinieron de la ciudad de Medell&#237;n o el departamento de Antioqu&#237;a &#40;80&#44;5&#37;&#41;&#46; N&#250;mero de picaduras por paciente&#58; aproximadamente 900&#46; Intervalo entre picadura m&#250;ltiple e IRA &#60;48 horas&#58; 31 casos &#40;72&#44;1&#37;&#59; promedio 2&#44;6 &#177; 2&#44;6 d&#237;as&#59; rango&#44; 1-12&#41;&#59; 37 de 43 requirieron di&#225;lisis &#40;86&#37;&#41;&#59; promedio de sesiones&#58; 4&#44;7 &#177; 3&#44;3 &#40;rango&#44; 1-12&#41;&#46; Supervivencia&#58; ocurri&#243; en 36 casos &#40;83&#44;7&#37;&#41;&#59; mortalidad&#58; en siete&#44; todos &#62;60 a&#241;os &#40;16&#44;3&#37;&#41;&#46; La mejor&#237;a de la funci&#243;n renal se produjo en 36 casos&#160;&#40;83&#44;7&#37;&#41; y la normalizaci&#243;n en 15 de los 36 casos &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#46; El intervalo hasta el inicio de la&#160;diuresis&#160;fue de 10&#44;6 &#177; 6&#44;8 d&#237;as &#40;rango&#44; 1-25&#41;&#46; La duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n fue de&#160;16&#44;9 &#177; 8&#44;7 d&#237;as &#40;rango&#44; 1-39&#41;&#46; El seguimiento fue de&#160;25&#44;2 &#177; 18&#44;3 d&#237;as &#40;rango&#44; 1-75&#41;&#46; Hematuria y oliguria&#160;se produjeron antes de 24 horas de las picaduras&#59; hubo elevaci&#243;n de CPK en el 90&#37;&#44; de ALT en el 96&#37;&#44; de AST en el&#160;89&#37;&#44; de l&#225;ctico-deshidrogenasa&#160;en el 95&#37;&#44; y de BUN y creatinina en el 100&#37;&#46; Bas&#225;ndonos en nuestros hallazgos y en la revisi&#243;n de la informaci&#243;n de la que disponemos&#44; postulamos que este tipo de IRA se produce como resultado de rabdomi&#243;lisis con mioglobinuria subsiguiente&#44; lo que desencadena una necrosis tubular aguda nefrot&#243;xica&#59; probablemente influye&#44; adem&#225;s&#44; alg&#250;n grado de nefrotoxicidad directa no cuantificable con los m&#233;todos diagn&#243;sticos actuales&#46; Un mayor conocimiento de esta entidad por parte de la comunidad m&#233;dica puede ayudar a mejorar el tratamiento y el pron&#243;stico de los pacientes que la presentan&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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