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tanto de procesos como de resultados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El ciclo de mejora recorre cuatro etapas b&#225;sicas&#58; la elaboraci&#243;n y obtenci&#243;n de indicadores&#44; la comparaci&#243;n de &#233;stos con referencias o est&#225;ndares&#44; la planificaci&#243;n de soluciones para el &#225;rea de mejora identificada y la implantaci&#243;n de estas acciones&#46; En suma&#44; se busca la obtenci&#243;n de los mejores resultados posibles y la disminuci&#243;n de la variabilidad interindividual en la atenci&#243;n prestada<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por este motivo se cre&#243; en 2002 un grupo de trabajo sobre Gesti&#243;n de la Calidad en Nefrolog&#237;a&#44; auspiciado por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#44; que ha conseguido elaborar diferentes gu&#237;as con indicadores de calidad&#44; fundamentalmente en el &#225;mbito de la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2007&#44; y fruto de la colaboraci&#243;n con un grupo de expertos de di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; se edita el Plan de Calidad Cient&#237;fico-t&#233;cnica y de Mejora Continua de Calidad en Di&#225;lisis Peritoneal&#44; con objeto de establecer &#40;ante la ausencia de suficiente evidencia cient&#237;fica hasta la fecha&#41; indicadores de calidad y sus est&#225;ndares en este &#225;mbito&#46; Finalmente&#44; se publican los indicadores y objetivos en 2010<span class="elsevierStyleSup">7</span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento s&#243;lo alg&#250;n grupo de trabajo&#44; tanto de &#225;mbito nacional<span class="elsevierStyleSup">8-10</span> como internacional<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span>&#44; ha intentado trasladar los indicadores propuestos a la situaci&#243;n real de sus unidades&#44; fundamentalmente en lo que se refiere a eficacia y seguridad de la t&#233;cnica&#44; as&#237; como al control de la anemia o del metabolismo mineral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo ha sido estudiar las caracter&#237;sticas de los pacientes incidentes en DP&#44; el cumplimiento de&#160;dichas gu&#237;as cl&#237;nicas y la evoluci&#243;n posterior de estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional multic&#233;ntrico de cohorte&#44; con muestreo sistem&#225;tico consecutivo de enfermos pertenecientes a las distintas &#225;reas sanitarias que componen los hospitales que conforman el Grupo Centro de DP &#40;GCDP&#41;&#44; y con un seguimiento m&#225;ximo de 3 a&#241;os&#46; Este grupo est&#225; integrado por 19 hospitales p&#250;blicos de la regi&#243;n centro de nuestro pa&#237;s que atienden un &#225;rea de salud global de 8&#44;8 millones de habitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante 3 a&#241;os &#40;de enero de 2003 a enero de 2006&#41; se recogen todos los pacientes que inician DP y se siguen bien hasta salida de t&#233;cnica bien hasta su fallecimiento&#46; En el momento del&#160;ingreso se recogen par&#225;metros demogr&#225;ficos&#44; causa de la nefropat&#237;a&#44; comorbilidad&#44; procedencia y motivo de elecci&#243;n de t&#233;cnica &#40;libre o por indicaci&#243;n m&#233;dica obligada debido a contraindicaci&#243;n para HD&#41;&#46; Para estimar la comorbilidad se utiliza el &#237;ndice de Charlson&#44; que ha sido previamente validado para DP<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Al inicio y semestralmente se recogen datos de objetivos&#44; eficacia&#44; funci&#243;n residual&#44; transporte peritoneal&#44; tratamiento de anemia y control de presi&#243;n arterial &#40;TA&#41;&#46; Las peritonitis&#44; ingresos o salidas del programa se recogen cuando suceden&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cada centro dispone de bases de datos id&#233;nticas dise&#241;adas espec&#237;ficamente para esta recogida de datos multiprop&#243;sito&#46; Semestralmente se recogen las bases en una oficina central y se unifican&#46; Un <span class="elsevierStyleItalic">Data Manager</span> audita y depura los datos por rangos y rutinas l&#243;gicas&#46; Los pacientes dan su consentimiento informado a la inclusi&#243;n en la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no se dispone de protocolos unificados de tratamiento&#44; se recomienda el cumplimiento de los objetivos de eficacia&#44; anemia y control de TA de las gu&#237;as vigentes<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Seg&#250;n el grado de control de cifras de TA en toma de consulta los pacientes se clasifican en tres subgrupos&#58;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">control &#243;ptimo</span> si la TA es menor de&#160;140&#47;90 mmHg&#44; los l&#237;mites bajan a 130&#47;80 mmHg para aquellos con DM o evento CV previo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">HTA sist&#243;lica aislada</span> cuando la tensi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;TAD&#41; esta controlada y la tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;TAS&#41; es mayor del l&#237;mite y <span class="elsevierStyleItalic">mal control</span> si TAD es mayor del l&#237;mite&#44; independientemente del valor de la TAS&#46; La gesti&#243;n y an&#225;lisis estad&#237;stico de todos estos datos se realiza con el gestor estad&#237;stico SPSS v11&#46;0&#46; Los datos de variables num&#233;ricas se muestran como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Aquellas variables sin distribuci&#243;n normal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; edad&#44; &#237;ndice de Charlson&#41; se exponen como mediana y rango&#44; o bien intervalo intercuart&#237;lico&#46; Todas las tasas obtenidas &#40;de mortalidad&#44; ingresos y peritonitis&#41; se refieren al tiempo real en t&#233;cnica de cada paciente&#46; Las comparaciones se realizan mediante las pruebas de la t de Student&#44; de la t de Student para muestras pareadas&#44; de la chi cuadrado o de McNemar&#44; seg&#250;n la naturaleza de las variables&#46; Se aplican test para an&#225;lisis de supervivencia por Kaplan-Meier&#46; Los datos de supervivencia se muestran como probabilidad media de supervivencia e intervalo de confianza al 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41;&#46; En el an&#225;lisis se incluyen todos los pacientes incidentes y la p&#233;rdida de seguimiento se reduce al 0&#44;8&#37;&#46; Para cada an&#225;lisis de supervivencia se consideran distintos eventos&#44; quedando el resto de salidas del programa como p&#233;rdidas de seguimiento&#46; As&#237;&#44; los cuatro an&#225;lisis realizados consideran&#58; la muerte como evento para el an&#225;lisis de supervivencia del paciente&#59; el paso a HD como evento para el an&#225;lisis de mantenimiento en t&#233;cnica&#59; el agregado de muerte y paso a HD es el evento para el an&#225;lisis de &#233;xito de la t&#233;cnica y&#44; finalmente&#44; el agregado de muerte&#44; paso a HD&#44; trasplante&#44; recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal y traslado &#40;cualquier salida o perdida de seguimiento del programa&#41; nos permite estimar el tiempo real en t&#233;cnica&#46; Este &#250;ltimo dato puede ser de gran inter&#233;s a la hora de dise&#241;ar modelos de gesti&#243;n o estudios de seguimiento prospectivo&#44; pues es el tiempo real del que disponemos para cuidar y supervisar al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n de la cohorte</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este an&#225;lisis se incluyen 490 pacientes incidentes entre 2003 y 2006 con un seguimiento de 532&#44;26 a&#241;os-paciente y un seguimiento medio de 13&#44;36 meses &#40;rango&#58; 0&#44;1-36 meses&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas a la inclusi&#243;n m&#225;s relevantes fueron&#58; 53&#44;6 a&#241;os &#40;rango&#58; 16-92&#41;&#44; 61&#44;6&#37; hombres&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Charlson &#40;I de Ch&#41; de 5&#44; rango intercuart&#237;lico &#40;3-7&#41;&#44; 19&#44;1&#37; con diagn&#243;stico de diabetes mellitus &#40;DM&#41; y 23&#44;7&#37; con alg&#250;n evento CV previo&#46; Las etiolog&#237;as de ERCA m&#225;s prevalentes fueron&#58; glomerular 25&#44;5&#37;&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica 16&#37;&#44; isqu&#233;mica-vascular 12&#44;4&#37;&#44; intersticial 13&#44;3&#37;&#44; enfermedad renal poliqu&#237;stica del adulto &#40;APKD&#41; 10&#44;6&#37;&#46; Un 89&#44;9&#37; est&#225;n en DP por elecci&#243;n propia y el resto por indicaci&#243;n m&#233;dica&#46; Un 8&#37; provienen de trasplante&#160;fallido y un 19&#44;7&#37; de HD&#46; El 26&#44;48&#37; de los pacientes estaban incluidos en lista de trasplante en los primeros 6 meses&#46; La tabla 1 recoge otros par&#225;metros de la cohorte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al final del seguimiento han sido sometidos a trasplante&#160;un 21&#44;4 &#37; de los pacientes&#44; ha fallecido un 5&#44;5&#37;&#44; ha pasado a HD un 7&#44;4&#37; y ha recuperado funci&#243;n renal el 2&#44;1&#37;&#44; manteni&#233;ndose el resto en t&#233;cnica&#46; S&#243;lo se ha perdido el seguimiento de 4 pacientes &#40;0&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento <span class="elsevierStyleItalic">fallecen</span> 30 pacientes&#44; con lo que se calcula una mortalidad de 5&#44;6&#37; por a&#241;o en riesgo y se estima para la poblaci&#243;n una tasa de mortalidad anual de 0&#44;056 con un IC al 95&#37; &#40;0&#44;04-0&#44;08&#41;&#46; Las causas de muerte m&#225;s relevantes son&#58; 46&#44;6&#37; CV&#44; 20&#37; infecciosa&#44; 10&#37; tumoral&#44; 6&#44;7&#37; suspensi&#243;n de DP&#44; 3&#44;3&#37; respiratoria y 3&#44;3&#37; hep&#225;tica-digestivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia media del paciente se estima en 33&#44;4 meses con un IC al 95&#37; &#40;32&#44;4-34&#44;5&#41;&#59; la de mantenimiento en t&#233;cnica se estima en 32&#44;3 &#40;31&#44;1-33&#44;5&#41;&#59; la de &#233;xito de la t&#233;cnica &#40;evento&#58; fallecimiento o paso a HD&#41; se estima en 30&#44;02 &#40;28&#44;65-31&#44;38&#41; y la de permanencia en DP &#40;evento&#58; cualquier salida o p&#233;rdida de seguimiento&#41; se estima en 22&#44;47 &#40;21&#44;09-23&#44;85&#41; &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogen 0&#44;65 <span class="elsevierStyleItalic">ingresos</span> por paciente y a&#241;o en riesgo &#40;sin contar los ingresos por peritonitis&#41;&#44; y se estima una tasa anual dentro del intervalo al 95&#37; de &#40;0&#44;58-0&#44;72&#41;&#46; Recogiendo los ingresos por peritonitis superiores a 2 d&#237;as&#44; la tasa anual de ingresos es de 0&#44;79 &#40;0&#44;72-0&#44;87&#41; ingresos por paciente y a&#241;o&#44; lo que equivale a un ingreso cada 1&#44;26 a&#241;os&#46; La estancia media no sigue una distribuci&#243;n normal y presenta una mediana de 5&#44;5 d&#237;as y un rango intercuart&#237;lico &#40;2-11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron 264 <span class="elsevierStyleItalic">peritonitis</span> en 151 pacientes &#40;31 pacientes tuvieron dos episodios&#44; 18 tuvieron tres episodios y 13 m&#225;s de tres&#41;&#44; con una tasa global en la muestra de 0&#44;5 episodios de peritonitis por a&#241;o en riesgo y un IC al 95&#37; de 0&#44;44-0&#44;56 episodios por a&#241;o&#59; esto equivale a una peritonitis cada 2 a&#241;os&#46; El 41&#44;1&#37; de los pacientes con&#160;peritonitis precisaron ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa media de p&#233;rdida de funci&#243;n renal residual en aquellos casos que se mantienen al menos un a&#241;o en t&#233;cnica fue de 2 ml&#47;min cada a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de su entrada en DP el 9&#44;15&#37; hab&#237;a sufrido un infarto agudo de miocardio&#44; el 12&#44;68&#37; ten&#237;a arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;1&#37; con amputaci&#243;n mayor&#41;&#44; el 4&#44;78&#37; enfermedad cerebrovascular aguda y el 6&#44;44&#37; alg&#250;n episodio de&#160;insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41;&#46; En conjunto&#44; el 23&#44;7&#37; de los pacientes hab&#237;a tenido alg&#250;n evento CV previo y un 2&#44;2&#37; &#40;n &#61; 11&#41; ten&#237;an tres o m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El 82&#44;02&#37; de los pacientes hipertensos recib&#237;a tratamiento hipotensor&#46; Los valores basales de TA fueron 132&#44;47 &#40;DE &#61;&#160;20&#44;36&#41; y 79&#44;86 &#40;DE &#61; 12&#44;49&#41; mmHg&#46; Estratificados seg&#250;n el grado de control&#44; un 47&#44;2&#37; presentaba un control &#243;ptimo&#44; un 23&#44;1&#37; hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; sist&#243;lica aislada y un 29&#44;7&#37;&#44; mal control&#46; Los pacientes diab&#233;ticos controlan peor la tensi&#243;n que los no diab&#233;ticos &#40;cada uno seg&#250;n su grado de control &#243;ptimo recomendado&#41;&#44; 28&#44;4 frente a 47&#44;2&#37; respectivamente &#40;chi cuadrado 10&#44;23&#59; valor de p 0&#44;001&#41;&#46; Los datos se recogen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diagnosticados de DM ten&#237;an una mayor prevalencia de eventos CV previos al inicio de DP &#40;48&#44;9 frente a 17&#44;7&#37;&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; La prevalencia de factores de riesgo CV no controlados fue mayor entre los DM&#46; As&#237;&#44; podemos destacar mayores porcentajes de HTA no controlada &#40;40&#44;9 frente a&#160;17&#44;9&#37; para HTA aislada y 30&#44;7 frente a&#160;34&#44;9&#37; para HTA&#41;&#44; obesidad &#40;&#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93; &#62;30&#58; 22&#44;1 frente a&#160;16&#44;6&#37;&#44; p &#61; 0&#44;02&#59; IMC 26&#44;85 &#91;DE &#61;&#160;4&#44;15&#93; frente a&#160; 25&#44;65 &#91;DE &#61;&#160;4&#44;6&#93;&#59; p &#61; 0&#44;026&#41; y dislipemia &#40;33&#44;69 frente a&#160;21&#44;85&#37;&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; Ni el sexo ni la edad se asocian con distinto grado de cumplimiento de objetivos del control de la TA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n durante el primer a&#241;o del grado de control de los factores de riesgo CV cl&#225;sicos se recoge en la tabla 2&#46; En las actualizaciones anuales de comorbilidad se recogen tres nuevos diagn&#243;sticos de DM y 21 nuevos diagn&#243;sticos de patolog&#237;a CV en pacientes que previamente no ten&#237;an estos diagn&#243;sticos&#46; Como causas de ingreso se recogen&#58; 21 episodios de isquemia coronaria o infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#44; 7 casos de insuficiencia card&#237;aca &#40;ICC&#41;&#44; 4 casos de accidente cerebrovascular &#40;ACVA&#41;&#44; 8 amputaciones y una arritmia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia y t&#233;cnicas de di&#225;lisis peritoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de inicio fue DPCA con intercambio manual en el 65&#44;5&#37; de los pacientes y el resto emple&#243; alguna t&#233;cnica con cicladora seg&#250;n la elecci&#243;n del nefr&#243;logo responsable&#46; En la tabla 1 se recogen los datos descriptivos de la cohorte&#46; La distribuci&#243;n de pacientes por permeabilidad peritoneal seg&#250;n PET de Twardoski basal fue&#58; 14&#44;3&#37;&#44; alto transporte&#59; 35&#44;1&#37;&#44; medio-alto&#59; 37&#44;3&#37;&#44; medio-bajo&#44; y 13&#44;3&#37;&#44; bajo transporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera medida de eficacia disponible al mes de inicio de t&#233;cnica&#44; un 67&#44;6&#37; de pacientes cumpl&#237;an todos los objetivos de eficacia de las Gu&#237;as S&#46;E&#46;N&#46; De los pacientes con m&#225;s de un a&#241;o de seguimiento &#40;n &#61; 176&#41;&#44; s&#243;lo un 38&#44;6&#37; ten&#237;an todos sus valores en rango durante un a&#241;o&#46; En la&#160;tabla 2 se recoge la distribuci&#243;n en t&#233;cnicas y los datos de eficacia&#44; cumplimiento de objetivos y permeabilidad peritoneal por t&#233;cnicas y su evoluci&#243;n durante el primer a&#241;o&#46; Para este an&#225;lisis evolutivo s&#243;lo se consideran aquellos pacientes que mantienen el mismo tipo de t&#233;cnica durante el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento&#160;de la anemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El 79&#44;3&#37; de los pacientes reciben tratamiento con factores eritopoy&#233;ticos &#40;el 47&#44;9&#37; con EPO &#945;&#160;o &#946;&#160;y el 52&#44;1&#37; con darbepoetina &#945;&#41; para conseguir una hemoglobina &#40;Hb&#41; media de 12&#44;1 g&#47;dl&#46; Un 67&#37; mantienen Hb &#62;11 g&#47;dl durante todo el primer a&#241;o de seguimiento y s&#243;lo un 25&#44;6&#37; entre 11 y 13 g&#47;dl&#46; La evoluci&#243;n en el primer a&#241;o de los pacientes se expone en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio proporciona estimadores actuales y fiables sobre el cumplimiento de objetivos terap&#233;uticos&#44; las tasas de ingreso y la mortalidad en una poblaci&#243;n incidente representativa de nuestro medio&#46; Estos datos pueden servir de referencia inicial de comparaci&#243;n con las Gu&#237;as de Objetivos de Calidad reci&#233;n publicadas&#46; La importancia de una aproximaci&#243;n sistematizada y con un punto de vista global a los problemas de nuestros pacientes es clara&#46; Saber cu&#225;les son los resultados de nuestro propio entorno y poder compararlos con referencias externas nos puede ayudar a mejorar estos resultados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Desde el punto de vista individual&#44; ya hay publicaciones que demuestran que los pacientes que cumplen un mayor n&#250;mero de objetivos terap&#233;uticos tienen mejor pron&#243;stico vital&#46; Por el momento estas evidencias s&#243;lo est&#225;n disponibles para pacientes en HD&#44; pero no para DP<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; objetivos&#44; planes de calidad e indicadores comenz&#243; en el mundo de la HD animada por el af&#225;n de garantizar una adecuada calidad y uniformidad en los modos de atenci&#243;n a los pacientes&#46; La sanidad p&#250;blica que financia el tratamiento de di&#225;lisis y la propia S&#46;E&#46;N&#46; han animado a las empresas proveedoras de HD concertada a desarrollar estos sistemas<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Sin embargo&#44; en DP el escenario es muy distinto&#46; Con una presencia minoritaria respecto a la HD &#40;un paciente en DP por cada ocho en HD&#41; y unos programas muy dispersos &#40;menos de 25 pacientes por centro de prevalencia media en nuestro registro&#41;&#44; hemos necesitado m&#225;s tiempo para desarrollar estas acciones<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por otro lado&#44; no disponemos de evidencias suficientemente contrastadas para establecer los objetivos que nos permitan reducir el riesgo&#44; ni tampoco de experiencia previa para indicar los est&#225;ndares para nuestros indicadores&#46; Esto explica que en las gu&#237;as publicadas este mismo a&#241;o&#44; m&#225;s de la mitad de los indicadores no tengan a&#250;n un est&#225;ndar definido<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de nuestra poblaci&#243;n &#40;fundamentalmente en cuanto a edad y presencia de DM&#41; se asemejan m&#225;s a las de estudios europeos y canadienses que a los norteamericanos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Como ya hemos argumentado previamente en otros an&#225;lisis de nuestro grupo&#44; la elevada prevalencia de DM y de obesidad en los registros estadounidenses dificulta la extrapolaci&#243;n de sus resultados a nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de hospitalizaci&#243;n fue menor que la registrada en otras series&#44; como la del registro USRDS&#44; hecho en veros&#237;mil relaci&#243;n con una menor edad y comorbilidad en nuestros pacientes<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; La tasa de ingresos por peritonitis resulta inferior a la publicada en otras series<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> y cumple la recomendaci&#243;n de los est&#225;ndares de calidad<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con otros estudios&#44; como el NECOSAD &#40;con una supervivencia a los 2 a&#241;os del 80&#37;&#41;&#44; nuestra tasa de mortalidad resulta m&#225;s baja<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Incluso es menor que la media del pa&#237;s recogida por el registro de enfermos renales&#46; Hemos barajado como posibles factores el hecho de incluir s&#243;lo a pacientes incidentes&#44; con una edad no muy elevada y una prevalencia menor de DM&#46; La mayor parte de los estudios encuentran menor o similar mortalidad en los pacientes en DP que en HD durante los primeros 2&#160;a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; tendencia que progresivamente va igual&#225;ndose&#44; en especial para los mayores de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Es m&#225;s&#44; la t&#233;cnica de di&#225;lisis elegida no parece tener valor pron&#243;stico&#44; m&#225;xime cuando se corrige por criterios de selecci&#243;n y comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Estas consideraciones&#44; unidas a la ausencia de indicadores de calidad suficientemente validados en DP &#40;que puedan ser comparados con los HD&#41;&#44; no han permitido establecer recomendaciones claras para una u otra t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no disponemos de unos indicadores claros y definidos en DP en cuanto a la valoraci&#243;n y predicci&#243;n del riesgo cardiovascular se refiere&#44; hemos podido observar que el grado de control de factores convencionales como la TA resulta insuficiente&#46; en consonancia con lo reflejado en otras series de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos publicado previamente&#44; la comorbilidad al inicio de la DP es el principal factor de pron&#243;stico vital&#46; No podemos discernir si el resultado final depende de la acci&#243;n conjugada de eventos CV previos a la entrada en t&#233;cnica&#44; la edad&#44; la propia DM o depende del tratamiento del paciente durante su permanencia en la t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; A nuestro juicio&#44; una detecci&#243;n sistem&#225;tica de enfermedad CV en fases tempranas de la ERC podr&#237;a resultar m&#225;s ventajosa para el control de la morbimortalidad CV<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La consecuci&#243;n inicial de los objetivos de eficacia de di&#225;lisis no resulta dif&#237;cil en las primeras etapas de permanencia en DP&#44; de forma similar a lo referido por otros grupos de nuestro &#225;mbito<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; el mantenimiento de los mismos al a&#241;o de seguimiento disminuye llamativamente&#44; de forma pareja a la p&#233;rdida de FRR&#44; y son menos a&#250;n los pacientes que los mantienen en todos los valores disponibles durante el primer a&#241;o&#46; En cualquier caso&#44; varios estudios aleatorizados han podido demostrar que una dosis mayor de di&#225;lisis no permite mejorar la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos respecto al tratamiento de la anemia resultan aceptables si se eval&#250;an puntualmente &#40;basal y al a&#241;o&#41;&#44; si bien es cierto que s&#243;lo en un 25&#37; se consigue mantener la Hb dentro de la diana recomendada durante todo el primer a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; este dato es mejor que las referencias previas en HD&#46; En un estudio espa&#241;ol recientemente publicado&#44; menos de un 5&#37; de los pacientes de HD fueron capaces de mantener sus valores de Hb en rango durante todo un a&#241;o&#44; aunque en este caso se hicieron determinaciones mensuales<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El an&#225;lisis de los factores que asocian un mejor cumplimiento de estos objetivos est&#225; fuera del &#225;mbito de estudio y no permite las adecuadas comparaciones con otros registros<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales limitaciones del presente estudio son la ausencia de protocolos comunes de actuaci&#243;n y el tiempo de seguimiento de los enfermos&#44; que resulta inferior a los 2 a&#241;os&#46; El abordaje precoz e integral de la ERCA y las distintas t&#233;cnicas renales sustitutivas permiten una gran movilidad de los enfermos entre DP&#47;HD&#47;trasplante&#46; Por ello&#44; una tercera parte de los que inician seguimiento no finalizan el per&#237;odo de estudio&#46; En cualquier caso&#44; cabe destacar que la permanencia media tampoco aumenta mucho en otros estudios o registros con mayor hist&#243;rico<span class="elsevierStyleSup">10&#44;19</span>&#46; M&#225;s relevante es el hecho de que la primera causa de salida del programa de DP sea el trasplante y aproximadamente uno de cada 4 pacientes incidentes ya han recibo un trasplante en un tiempo medio de poco m&#225;s de un a&#241;o&#46; Parece que el nuevo modelo de tratamiento renal sustitutivo integrado tiene abierta una v&#237;a preferente en la DP como antesala del trasplante<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La otra limitaci&#243;n es la ausencia de protocolos comunes&#44; aunque&#44; sin embargo&#44; el GCDP mantiene reuniones de trabajo semestrales en las que se recomienda la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; se analizan los resultados y se debaten aspectos concretos del tratamiento de los pacientes&#46; Cabe esperar que&#44; con el tiempo&#44; esta forma de funcionamiento nos lleve a uniformizar nuestra forma de actuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; se trata de un estudio relevante tanto por su dise&#241;o como por su tama&#241;o muestral&#46; Permite identificar &#225;reas susceptibles de mejora y poner en marcha acciones correctoras&#46; Adem&#225;s&#44; ante la ausencia de datos nacionales publicados&#44; puede servir a otras unidades de DP como referencia&#44; con el objetivo &#250;ltimo y deseado por todos de disminuir la variabilidad existente entre las mismas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En suma&#44; los enfermos que inician DP en nuestro medio son m&#225;s j&#243;venes que en HD&#44; aunque presentan un &#237;ndice de Charlson similar ponderado a la edad&#46; La tasa de hospitalizaci&#243;n&#44; mortalidad y peritonitis fue m&#225;s baja que la evidenciada en otros registros&#46; Seguimos sin disponer de instrumentos adecuados de medida del riesgo CV en DP&#44; si bien la situaci&#243;n actual sugiere que nuestros enfermos no est&#225;n suficientemente bien controlados&#46; El grado de control en hipertensi&#243;n arterial&#44; anemia y eficacia mejora al a&#241;o&#44; pero se aleja de las recomendaciones&#44; especialmente si se valoran durante todo el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia de estandarizaci&#243;n en muchas de las herramientas propuestas en los &#250;ltimos tiempos contin&#250;a limitando los esfuerzos del cl&#237;nico en disminuir la variabilidad de su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por tanto&#44; seguimos necesitando estudios sobre el pron&#243;stico de nuestros pacientes en las distintas t&#233;cnicas de tratamiento renal sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46; Este proyecto est&#225; financiado de forma conjunta por&#58; Baxter &#40;2003-2009&#41;&#44; Amgen &#40;2005-2009&#41;&#44; Fresenius &#40;2007-2009&#41; y Gambro &#40;2008-2009&#41; a trav&#233;s de un convenio con la Fundaci&#243;n Madrile&#241;a de Nefrolog&#237;a-SOMANE&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran las fuentes de patrocinio previo o posterior seg&#250;n requiere la revista&#44; pero las caracter&#237;sticas del art&#237;culo hace que se considere que no existen conflictos de inter&#233;s&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10458&#95;108&#95;6725&#95;es&#95;10458&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10458_108_6725_es_10458_t1.jpg" alt="Cumplimiento de objetivos de riesgo CV&#44; al inicio y al a&#241;o&#44; y durante un a&#241;o en aquellos pacientes con un m&#237;nimo de un a&#241;o de seguimiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Cumplimiento de objetivos de riesgo CV&#44; al inicio y al a&#241;o&#44; y durante un a&#241;o en aquellos pacientes con un m&#237;nimo de un a&#241;o de seguimiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10458&#95;108&#95;6726&#95;es&#95;10458&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10458_108_6726_es_10458_t2.jpg" alt="Cumplimiento de objetivos de anemia y adecuaci&#243;n al inicio&#44; al a&#241;o y durante un a&#241;o en aquellos pacientes con un m&#237;nimo de un a&#241;o de seguimiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Cumplimiento de objetivos de anemia y adecuaci&#243;n al inicio&#44; al a&#241;o y durante un a&#241;o en aquellos pacientes con un m&#237;nimo de un a&#241;o de seguimiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10458&#95;108&#95;6727&#95;es&#95;10458&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10458_108_6727_es_10458_f1.jpg" alt="Datos referentes al an&#225;lisis de Kaplan-Meier para supervivencia del paciente &#40;A&#41;&#44; transferencia a HD &#40;B&#41;&#44; salida por evento combinado &#40;muerte o HD&#41; &#40;C&#41;&#44; y salida por cualquier causa &#40;muerte&#44; paso a HD&#44; traslado&#44; recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal o trasplante&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Datos referentes al an&#225;lisis de Kaplan-Meier para supervivencia del paciente &#40;A&#41;&#44; transferencia a HD &#40;B&#41;&#44; salida por evento combinado &#40;muerte o HD&#41; &#40;C&#41;&#44; y salida por cualquier causa &#40;muerte&#44; paso a HD&#44; traslado&#44; recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal o trasplante&#41;</p>"
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Cumplimiento de objetivos de calidad y evolución de los pacientes incidentes en diálisis peritoneal
Approach to quality objectives in incidents of patients in peritoneal dialysis
Grupo Centro de Dialisis Peritoneal, Grupo Centro de Diálisis Peritoneal, J. Portolésb, J.. Portolésc, J. Ocañab, J.. Ocañac, P. López-Sánchezb, P.. López-Sánchezc, M. Gómezb, M.. Gómezc, MT. Riverad, M.T.. Riverae, G. del Pesof, G.. del Pesog, E. Corchetec, MA. Bajoh, M.A.. Bajog, JR. Rodriguez-Palomaresi, J.R.. Rodríguez-Palomarese, A. Fernández-Perpenj..., A.. Fernández-Perpenk, JM. López-Gómezl, J.M.. López-GómezmVer más
b Nephrology Department, University Hospital Fundación Alcorcón, (REDinREN Carlos III. Red 06/0016), Alcorcón, Madrid, Spain,
c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón (REDinREN Carlos III. Red 06/0016), Alcorcón, Madrid,
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e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid,
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i Nefrologia, Ramón y Cajal University Hospital, Madrid, Madrid, Spain,
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k Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de la Princesa (REDinREN Carlos III. Red 06/0016), Madrid,
l Nefrologia, Gregorio Marañón University Hospital, Alcorcón, Madrid, Spain,
m Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid,
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tanto de procesos como de resultados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El ciclo de mejora recorre cuatro etapas b&#225;sicas&#58; la elaboraci&#243;n y obtenci&#243;n de indicadores&#44; la comparaci&#243;n de &#233;stos con referencias o est&#225;ndares&#44; la planificaci&#243;n de soluciones para el &#225;rea de mejora identificada y la implantaci&#243;n de estas acciones&#46; En suma&#44; se busca la obtenci&#243;n de los mejores resultados posibles y la disminuci&#243;n de la variabilidad interindividual en la atenci&#243;n prestada<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por este motivo se cre&#243; en 2002 un grupo de trabajo sobre Gesti&#243;n de la Calidad en Nefrolog&#237;a&#44; auspiciado por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#44; que ha conseguido elaborar diferentes gu&#237;as con indicadores de calidad&#44; fundamentalmente en el &#225;mbito de la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2007&#44; y fruto de la colaboraci&#243;n con un grupo de expertos de di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; se edita el Plan de Calidad Cient&#237;fico-t&#233;cnica y de Mejora Continua de Calidad en Di&#225;lisis Peritoneal&#44; con objeto de establecer &#40;ante la ausencia de suficiente evidencia cient&#237;fica hasta la fecha&#41; indicadores de calidad y sus est&#225;ndares en este &#225;mbito&#46; Finalmente&#44; se publican los indicadores y objetivos en 2010<span class="elsevierStyleSup">7</span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento s&#243;lo alg&#250;n grupo de trabajo&#44; tanto de &#225;mbito nacional<span class="elsevierStyleSup">8-10</span> como internacional<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span>&#44; ha intentado trasladar los indicadores propuestos a la situaci&#243;n real de sus unidades&#44; fundamentalmente en lo que se refiere a eficacia y seguridad de la t&#233;cnica&#44; as&#237; como al control de la anemia o del metabolismo mineral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo ha sido estudiar las caracter&#237;sticas de los pacientes incidentes en DP&#44; el cumplimiento de&#160;dichas gu&#237;as cl&#237;nicas y la evoluci&#243;n posterior de estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional multic&#233;ntrico de cohorte&#44; con muestreo sistem&#225;tico consecutivo de enfermos pertenecientes a las distintas &#225;reas sanitarias que componen los hospitales que conforman el Grupo Centro de DP &#40;GCDP&#41;&#44; y con un seguimiento m&#225;ximo de 3 a&#241;os&#46; Este grupo est&#225; integrado por 19 hospitales p&#250;blicos de la regi&#243;n centro de nuestro pa&#237;s que atienden un &#225;rea de salud global de 8&#44;8 millones de habitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante 3 a&#241;os &#40;de enero de 2003 a enero de 2006&#41; se recogen todos los pacientes que inician DP y se siguen bien hasta salida de t&#233;cnica bien hasta su fallecimiento&#46; En el momento del&#160;ingreso se recogen par&#225;metros demogr&#225;ficos&#44; causa de la nefropat&#237;a&#44; comorbilidad&#44; procedencia y motivo de elecci&#243;n de t&#233;cnica &#40;libre o por indicaci&#243;n m&#233;dica obligada debido a contraindicaci&#243;n para HD&#41;&#46; Para estimar la comorbilidad se utiliza el &#237;ndice de Charlson&#44; que ha sido previamente validado para DP<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Al inicio y semestralmente se recogen datos de objetivos&#44; eficacia&#44; funci&#243;n residual&#44; transporte peritoneal&#44; tratamiento de anemia y control de presi&#243;n arterial &#40;TA&#41;&#46; Las peritonitis&#44; ingresos o salidas del programa se recogen cuando suceden&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cada centro dispone de bases de datos id&#233;nticas dise&#241;adas espec&#237;ficamente para esta recogida de datos multiprop&#243;sito&#46; Semestralmente se recogen las bases en una oficina central y se unifican&#46; Un <span class="elsevierStyleItalic">Data Manager</span> audita y depura los datos por rangos y rutinas l&#243;gicas&#46; Los pacientes dan su consentimiento informado a la inclusi&#243;n en la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no se dispone de protocolos unificados de tratamiento&#44; se recomienda el cumplimiento de los objetivos de eficacia&#44; anemia y control de TA de las gu&#237;as vigentes<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Seg&#250;n el grado de control de cifras de TA en toma de consulta los pacientes se clasifican en tres subgrupos&#58;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">control &#243;ptimo</span> si la TA es menor de&#160;140&#47;90 mmHg&#44; los l&#237;mites bajan a 130&#47;80 mmHg para aquellos con DM o evento CV previo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">HTA sist&#243;lica aislada</span> cuando la tensi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;TAD&#41; esta controlada y la tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;TAS&#41; es mayor del l&#237;mite y <span class="elsevierStyleItalic">mal control</span> si TAD es mayor del l&#237;mite&#44; independientemente del valor de la TAS&#46; La gesti&#243;n y an&#225;lisis estad&#237;stico de todos estos datos se realiza con el gestor estad&#237;stico SPSS v11&#46;0&#46; Los datos de variables num&#233;ricas se muestran como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Aquellas variables sin distribuci&#243;n normal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; edad&#44; &#237;ndice de Charlson&#41; se exponen como mediana y rango&#44; o bien intervalo intercuart&#237;lico&#46; Todas las tasas obtenidas &#40;de mortalidad&#44; ingresos y peritonitis&#41; se refieren al tiempo real en t&#233;cnica de cada paciente&#46; Las comparaciones se realizan mediante las pruebas de la t de Student&#44; de la t de Student para muestras pareadas&#44; de la chi cuadrado o de McNemar&#44; seg&#250;n la naturaleza de las variables&#46; Se aplican test para an&#225;lisis de supervivencia por Kaplan-Meier&#46; Los datos de supervivencia se muestran como probabilidad media de supervivencia e intervalo de confianza al 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41;&#46; En el an&#225;lisis se incluyen todos los pacientes incidentes y la p&#233;rdida de seguimiento se reduce al 0&#44;8&#37;&#46; Para cada an&#225;lisis de supervivencia se consideran distintos eventos&#44; quedando el resto de salidas del programa como p&#233;rdidas de seguimiento&#46; As&#237;&#44; los cuatro an&#225;lisis realizados consideran&#58; la muerte como evento para el an&#225;lisis de supervivencia del paciente&#59; el paso a HD como evento para el an&#225;lisis de mantenimiento en t&#233;cnica&#59; el agregado de muerte y paso a HD es el evento para el an&#225;lisis de &#233;xito de la t&#233;cnica y&#44; finalmente&#44; el agregado de muerte&#44; paso a HD&#44; trasplante&#44; recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal y traslado &#40;cualquier salida o perdida de seguimiento del programa&#41; nos permite estimar el tiempo real en t&#233;cnica&#46; Este &#250;ltimo dato puede ser de gran inter&#233;s a la hora de dise&#241;ar modelos de gesti&#243;n o estudios de seguimiento prospectivo&#44; pues es el tiempo real del que disponemos para cuidar y supervisar al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n de la cohorte</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este an&#225;lisis se incluyen 490 pacientes incidentes entre 2003 y 2006 con un seguimiento de 532&#44;26 a&#241;os-paciente y un seguimiento medio de 13&#44;36 meses &#40;rango&#58; 0&#44;1-36 meses&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas a la inclusi&#243;n m&#225;s relevantes fueron&#58; 53&#44;6 a&#241;os &#40;rango&#58; 16-92&#41;&#44; 61&#44;6&#37; hombres&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Charlson &#40;I de Ch&#41; de 5&#44; rango intercuart&#237;lico &#40;3-7&#41;&#44; 19&#44;1&#37; con diagn&#243;stico de diabetes mellitus &#40;DM&#41; y 23&#44;7&#37; con alg&#250;n evento CV previo&#46; Las etiolog&#237;as de ERCA m&#225;s prevalentes fueron&#58; glomerular 25&#44;5&#37;&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica 16&#37;&#44; isqu&#233;mica-vascular 12&#44;4&#37;&#44; intersticial 13&#44;3&#37;&#44; enfermedad renal poliqu&#237;stica del adulto &#40;APKD&#41; 10&#44;6&#37;&#46; Un 89&#44;9&#37; est&#225;n en DP por elecci&#243;n propia y el resto por indicaci&#243;n m&#233;dica&#46; Un 8&#37; provienen de trasplante&#160;fallido y un 19&#44;7&#37; de HD&#46; El 26&#44;48&#37; de los pacientes estaban incluidos en lista de trasplante en los primeros 6 meses&#46; La tabla 1 recoge otros par&#225;metros de la cohorte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al final del seguimiento han sido sometidos a trasplante&#160;un 21&#44;4 &#37; de los pacientes&#44; ha fallecido un 5&#44;5&#37;&#44; ha pasado a HD un 7&#44;4&#37; y ha recuperado funci&#243;n renal el 2&#44;1&#37;&#44; manteni&#233;ndose el resto en t&#233;cnica&#46; S&#243;lo se ha perdido el seguimiento de 4 pacientes &#40;0&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento <span class="elsevierStyleItalic">fallecen</span> 30 pacientes&#44; con lo que se calcula una mortalidad de 5&#44;6&#37; por a&#241;o en riesgo y se estima para la poblaci&#243;n una tasa de mortalidad anual de 0&#44;056 con un IC al 95&#37; &#40;0&#44;04-0&#44;08&#41;&#46; Las causas de muerte m&#225;s relevantes son&#58; 46&#44;6&#37; CV&#44; 20&#37; infecciosa&#44; 10&#37; tumoral&#44; 6&#44;7&#37; suspensi&#243;n de DP&#44; 3&#44;3&#37; respiratoria y 3&#44;3&#37; hep&#225;tica-digestivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia media del paciente se estima en 33&#44;4 meses con un IC al 95&#37; &#40;32&#44;4-34&#44;5&#41;&#59; la de mantenimiento en t&#233;cnica se estima en 32&#44;3 &#40;31&#44;1-33&#44;5&#41;&#59; la de &#233;xito de la t&#233;cnica &#40;evento&#58; fallecimiento o paso a HD&#41; se estima en 30&#44;02 &#40;28&#44;65-31&#44;38&#41; y la de permanencia en DP &#40;evento&#58; cualquier salida o p&#233;rdida de seguimiento&#41; se estima en 22&#44;47 &#40;21&#44;09-23&#44;85&#41; &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogen 0&#44;65 <span class="elsevierStyleItalic">ingresos</span> por paciente y a&#241;o en riesgo &#40;sin contar los ingresos por peritonitis&#41;&#44; y se estima una tasa anual dentro del intervalo al 95&#37; de &#40;0&#44;58-0&#44;72&#41;&#46; Recogiendo los ingresos por peritonitis superiores a 2 d&#237;as&#44; la tasa anual de ingresos es de 0&#44;79 &#40;0&#44;72-0&#44;87&#41; ingresos por paciente y a&#241;o&#44; lo que equivale a un ingreso cada 1&#44;26 a&#241;os&#46; La estancia media no sigue una distribuci&#243;n normal y presenta una mediana de 5&#44;5 d&#237;as y un rango intercuart&#237;lico &#40;2-11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron 264 <span class="elsevierStyleItalic">peritonitis</span> en 151 pacientes &#40;31 pacientes tuvieron dos episodios&#44; 18 tuvieron tres episodios y 13 m&#225;s de tres&#41;&#44; con una tasa global en la muestra de 0&#44;5 episodios de peritonitis por a&#241;o en riesgo y un IC al 95&#37; de 0&#44;44-0&#44;56 episodios por a&#241;o&#59; esto equivale a una peritonitis cada 2 a&#241;os&#46; El 41&#44;1&#37; de los pacientes con&#160;peritonitis precisaron ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa media de p&#233;rdida de funci&#243;n renal residual en aquellos casos que se mantienen al menos un a&#241;o en t&#233;cnica fue de 2 ml&#47;min cada a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de su entrada en DP el 9&#44;15&#37; hab&#237;a sufrido un infarto agudo de miocardio&#44; el 12&#44;68&#37; ten&#237;a arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;1&#37; con amputaci&#243;n mayor&#41;&#44; el 4&#44;78&#37; enfermedad cerebrovascular aguda y el 6&#44;44&#37; alg&#250;n episodio de&#160;insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41;&#46; En conjunto&#44; el 23&#44;7&#37; de los pacientes hab&#237;a tenido alg&#250;n evento CV previo y un 2&#44;2&#37; &#40;n &#61; 11&#41; ten&#237;an tres o m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El 82&#44;02&#37; de los pacientes hipertensos recib&#237;a tratamiento hipotensor&#46; Los valores basales de TA fueron 132&#44;47 &#40;DE &#61;&#160;20&#44;36&#41; y 79&#44;86 &#40;DE &#61; 12&#44;49&#41; mmHg&#46; Estratificados seg&#250;n el grado de control&#44; un 47&#44;2&#37; presentaba un control &#243;ptimo&#44; un 23&#44;1&#37; hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; sist&#243;lica aislada y un 29&#44;7&#37;&#44; mal control&#46; Los pacientes diab&#233;ticos controlan peor la tensi&#243;n que los no diab&#233;ticos &#40;cada uno seg&#250;n su grado de control &#243;ptimo recomendado&#41;&#44; 28&#44;4 frente a 47&#44;2&#37; respectivamente &#40;chi cuadrado 10&#44;23&#59; valor de p 0&#44;001&#41;&#46; Los datos se recogen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diagnosticados de DM ten&#237;an una mayor prevalencia de eventos CV previos al inicio de DP &#40;48&#44;9 frente a 17&#44;7&#37;&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; La prevalencia de factores de riesgo CV no controlados fue mayor entre los DM&#46; As&#237;&#44; podemos destacar mayores porcentajes de HTA no controlada &#40;40&#44;9 frente a&#160;17&#44;9&#37; para HTA aislada y 30&#44;7 frente a&#160;34&#44;9&#37; para HTA&#41;&#44; obesidad &#40;&#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93; &#62;30&#58; 22&#44;1 frente a&#160;16&#44;6&#37;&#44; p &#61; 0&#44;02&#59; IMC 26&#44;85 &#91;DE &#61;&#160;4&#44;15&#93; frente a&#160; 25&#44;65 &#91;DE &#61;&#160;4&#44;6&#93;&#59; p &#61; 0&#44;026&#41; y dislipemia &#40;33&#44;69 frente a&#160;21&#44;85&#37;&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; Ni el sexo ni la edad se asocian con distinto grado de cumplimiento de objetivos del control de la TA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n durante el primer a&#241;o del grado de control de los factores de riesgo CV cl&#225;sicos se recoge en la tabla 2&#46; En las actualizaciones anuales de comorbilidad se recogen tres nuevos diagn&#243;sticos de DM y 21 nuevos diagn&#243;sticos de patolog&#237;a CV en pacientes que previamente no ten&#237;an estos diagn&#243;sticos&#46; Como causas de ingreso se recogen&#58; 21 episodios de isquemia coronaria o infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#44; 7 casos de insuficiencia card&#237;aca &#40;ICC&#41;&#44; 4 casos de accidente cerebrovascular &#40;ACVA&#41;&#44; 8 amputaciones y una arritmia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia y t&#233;cnicas de di&#225;lisis peritoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de inicio fue DPCA con intercambio manual en el 65&#44;5&#37; de los pacientes y el resto emple&#243; alguna t&#233;cnica con cicladora seg&#250;n la elecci&#243;n del nefr&#243;logo responsable&#46; En la tabla 1 se recogen los datos descriptivos de la cohorte&#46; La distribuci&#243;n de pacientes por permeabilidad peritoneal seg&#250;n PET de Twardoski basal fue&#58; 14&#44;3&#37;&#44; alto transporte&#59; 35&#44;1&#37;&#44; medio-alto&#59; 37&#44;3&#37;&#44; medio-bajo&#44; y 13&#44;3&#37;&#44; bajo transporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera medida de eficacia disponible al mes de inicio de t&#233;cnica&#44; un 67&#44;6&#37; de pacientes cumpl&#237;an todos los objetivos de eficacia de las Gu&#237;as S&#46;E&#46;N&#46; De los pacientes con m&#225;s de un a&#241;o de seguimiento &#40;n &#61; 176&#41;&#44; s&#243;lo un 38&#44;6&#37; ten&#237;an todos sus valores en rango durante un a&#241;o&#46; En la&#160;tabla 2 se recoge la distribuci&#243;n en t&#233;cnicas y los datos de eficacia&#44; cumplimiento de objetivos y permeabilidad peritoneal por t&#233;cnicas y su evoluci&#243;n durante el primer a&#241;o&#46; Para este an&#225;lisis evolutivo s&#243;lo se consideran aquellos pacientes que mantienen el mismo tipo de t&#233;cnica durante el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento&#160;de la anemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El 79&#44;3&#37; de los pacientes reciben tratamiento con factores eritopoy&#233;ticos &#40;el 47&#44;9&#37; con EPO &#945;&#160;o &#946;&#160;y el 52&#44;1&#37; con darbepoetina &#945;&#41; para conseguir una hemoglobina &#40;Hb&#41; media de 12&#44;1 g&#47;dl&#46; Un 67&#37; mantienen Hb &#62;11 g&#47;dl durante todo el primer a&#241;o de seguimiento y s&#243;lo un 25&#44;6&#37; entre 11 y 13 g&#47;dl&#46; La evoluci&#243;n en el primer a&#241;o de los pacientes se expone en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio proporciona estimadores actuales y fiables sobre el cumplimiento de objetivos terap&#233;uticos&#44; las tasas de ingreso y la mortalidad en una poblaci&#243;n incidente representativa de nuestro medio&#46; Estos datos pueden servir de referencia inicial de comparaci&#243;n con las Gu&#237;as de Objetivos de Calidad reci&#233;n publicadas&#46; La importancia de una aproximaci&#243;n sistematizada y con un punto de vista global a los problemas de nuestros pacientes es clara&#46; Saber cu&#225;les son los resultados de nuestro propio entorno y poder compararlos con referencias externas nos puede ayudar a mejorar estos resultados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Desde el punto de vista individual&#44; ya hay publicaciones que demuestran que los pacientes que cumplen un mayor n&#250;mero de objetivos terap&#233;uticos tienen mejor pron&#243;stico vital&#46; Por el momento estas evidencias s&#243;lo est&#225;n disponibles para pacientes en HD&#44; pero no para DP<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; objetivos&#44; planes de calidad e indicadores comenz&#243; en el mundo de la HD animada por el af&#225;n de garantizar una adecuada calidad y uniformidad en los modos de atenci&#243;n a los pacientes&#46; La sanidad p&#250;blica que financia el tratamiento de di&#225;lisis y la propia S&#46;E&#46;N&#46; han animado a las empresas proveedoras de HD concertada a desarrollar estos sistemas<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Sin embargo&#44; en DP el escenario es muy distinto&#46; Con una presencia minoritaria respecto a la HD &#40;un paciente en DP por cada ocho en HD&#41; y unos programas muy dispersos &#40;menos de 25 pacientes por centro de prevalencia media en nuestro registro&#41;&#44; hemos necesitado m&#225;s tiempo para desarrollar estas acciones<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por otro lado&#44; no disponemos de evidencias suficientemente contrastadas para establecer los objetivos que nos permitan reducir el riesgo&#44; ni tampoco de experiencia previa para indicar los est&#225;ndares para nuestros indicadores&#46; Esto explica que en las gu&#237;as publicadas este mismo a&#241;o&#44; m&#225;s de la mitad de los indicadores no tengan a&#250;n un est&#225;ndar definido<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de nuestra poblaci&#243;n &#40;fundamentalmente en cuanto a edad y presencia de DM&#41; se asemejan m&#225;s a las de estudios europeos y canadienses que a los norteamericanos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Como ya hemos argumentado previamente en otros an&#225;lisis de nuestro grupo&#44; la elevada prevalencia de DM y de obesidad en los registros estadounidenses dificulta la extrapolaci&#243;n de sus resultados a nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de hospitalizaci&#243;n fue menor que la registrada en otras series&#44; como la del registro USRDS&#44; hecho en veros&#237;mil relaci&#243;n con una menor edad y comorbilidad en nuestros pacientes<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; La tasa de ingresos por peritonitis resulta inferior a la publicada en otras series<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> y cumple la recomendaci&#243;n de los est&#225;ndares de calidad<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con otros estudios&#44; como el NECOSAD &#40;con una supervivencia a los 2 a&#241;os del 80&#37;&#41;&#44; nuestra tasa de mortalidad resulta m&#225;s baja<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Incluso es menor que la media del pa&#237;s recogida por el registro de enfermos renales&#46; Hemos barajado como posibles factores el hecho de incluir s&#243;lo a pacientes incidentes&#44; con una edad no muy elevada y una prevalencia menor de DM&#46; La mayor parte de los estudios encuentran menor o similar mortalidad en los pacientes en DP que en HD durante los primeros 2&#160;a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; tendencia que progresivamente va igual&#225;ndose&#44; en especial para los mayores de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Es m&#225;s&#44; la t&#233;cnica de di&#225;lisis elegida no parece tener valor pron&#243;stico&#44; m&#225;xime cuando se corrige por criterios de selecci&#243;n y comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Estas consideraciones&#44; unidas a la ausencia de indicadores de calidad suficientemente validados en DP &#40;que puedan ser comparados con los HD&#41;&#44; no han permitido establecer recomendaciones claras para una u otra t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no disponemos de unos indicadores claros y definidos en DP en cuanto a la valoraci&#243;n y predicci&#243;n del riesgo cardiovascular se refiere&#44; hemos podido observar que el grado de control de factores convencionales como la TA resulta insuficiente&#46; en consonancia con lo reflejado en otras series de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos publicado previamente&#44; la comorbilidad al inicio de la DP es el principal factor de pron&#243;stico vital&#46; No podemos discernir si el resultado final depende de la acci&#243;n conjugada de eventos CV previos a la entrada en t&#233;cnica&#44; la edad&#44; la propia DM o depende del tratamiento del paciente durante su permanencia en la t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; A nuestro juicio&#44; una detecci&#243;n sistem&#225;tica de enfermedad CV en fases tempranas de la ERC podr&#237;a resultar m&#225;s ventajosa para el control de la morbimortalidad CV<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La consecuci&#243;n inicial de los objetivos de eficacia de di&#225;lisis no resulta dif&#237;cil en las primeras etapas de permanencia en DP&#44; de forma similar a lo referido por otros grupos de nuestro &#225;mbito<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; el mantenimiento de los mismos al a&#241;o de seguimiento disminuye llamativamente&#44; de forma pareja a la p&#233;rdida de FRR&#44; y son menos a&#250;n los pacientes que los mantienen en todos los valores disponibles durante el primer a&#241;o&#46; En cualquier caso&#44; varios estudios aleatorizados han podido demostrar que una dosis mayor de di&#225;lisis no permite mejorar la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos respecto al tratamiento de la anemia resultan aceptables si se eval&#250;an puntualmente &#40;basal y al a&#241;o&#41;&#44; si bien es cierto que s&#243;lo en un 25&#37; se consigue mantener la Hb dentro de la diana recomendada durante todo el primer a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; este dato es mejor que las referencias previas en HD&#46; En un estudio espa&#241;ol recientemente publicado&#44; menos de un 5&#37; de los pacientes de HD fueron capaces de mantener sus valores de Hb en rango durante todo un a&#241;o&#44; aunque en este caso se hicieron determinaciones mensuales<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El an&#225;lisis de los factores que asocian un mejor cumplimiento de estos objetivos est&#225; fuera del &#225;mbito de estudio y no permite las adecuadas comparaciones con otros registros<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales limitaciones del presente estudio son la ausencia de protocolos comunes de actuaci&#243;n y el tiempo de seguimiento de los enfermos&#44; que resulta inferior a los 2 a&#241;os&#46; El abordaje precoz e integral de la ERCA y las distintas t&#233;cnicas renales sustitutivas permiten una gran movilidad de los enfermos entre DP&#47;HD&#47;trasplante&#46; Por ello&#44; una tercera parte de los que inician seguimiento no finalizan el per&#237;odo de estudio&#46; En cualquier caso&#44; cabe destacar que la permanencia media tampoco aumenta mucho en otros estudios o registros con mayor hist&#243;rico<span class="elsevierStyleSup">10&#44;19</span>&#46; M&#225;s relevante es el hecho de que la primera causa de salida del programa de DP sea el trasplante y aproximadamente uno de cada 4 pacientes incidentes ya han recibo un trasplante en un tiempo medio de poco m&#225;s de un a&#241;o&#46; Parece que el nuevo modelo de tratamiento renal sustitutivo integrado tiene abierta una v&#237;a preferente en la DP como antesala del trasplante<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La otra limitaci&#243;n es la ausencia de protocolos comunes&#44; aunque&#44; sin embargo&#44; el GCDP mantiene reuniones de trabajo semestrales en las que se recomienda la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; se analizan los resultados y se debaten aspectos concretos del tratamiento de los pacientes&#46; Cabe esperar que&#44; con el tiempo&#44; esta forma de funcionamiento nos lleve a uniformizar nuestra forma de actuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; se trata de un estudio relevante tanto por su dise&#241;o como por su tama&#241;o muestral&#46; Permite identificar &#225;reas susceptibles de mejora y poner en marcha acciones correctoras&#46; Adem&#225;s&#44; ante la ausencia de datos nacionales publicados&#44; puede servir a otras unidades de DP como referencia&#44; con el objetivo &#250;ltimo y deseado por todos de disminuir la variabilidad existente entre las mismas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En suma&#44; los enfermos que inician DP en nuestro medio son m&#225;s j&#243;venes que en HD&#44; aunque presentan un &#237;ndice de Charlson similar ponderado a la edad&#46; La tasa de hospitalizaci&#243;n&#44; mortalidad y peritonitis fue m&#225;s baja que la evidenciada en otros registros&#46; Seguimos sin disponer de instrumentos adecuados de medida del riesgo CV en DP&#44; si bien la situaci&#243;n actual sugiere que nuestros enfermos no est&#225;n suficientemente bien controlados&#46; El grado de control en hipertensi&#243;n arterial&#44; anemia y eficacia mejora al a&#241;o&#44; pero se aleja de las recomendaciones&#44; especialmente si se valoran durante todo el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia de estandarizaci&#243;n en muchas de las herramientas propuestas en los &#250;ltimos tiempos contin&#250;a limitando los esfuerzos del cl&#237;nico en disminuir la variabilidad de su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por tanto&#44; seguimos necesitando estudios sobre el pron&#243;stico de nuestros pacientes en las distintas t&#233;cnicas de tratamiento renal sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46; Este proyecto est&#225; financiado de forma conjunta por&#58; Baxter &#40;2003-2009&#41;&#44; Amgen &#40;2005-2009&#41;&#44; Fresenius &#40;2007-2009&#41; y Gambro &#40;2008-2009&#41; a trav&#233;s de un convenio con la Fundaci&#243;n Madrile&#241;a de Nefrolog&#237;a-SOMANE&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran las fuentes de patrocinio previo o posterior seg&#250;n requiere la revista&#44; pero las caracter&#237;sticas del art&#237;culo hace que se considere que no existen conflictos de inter&#233;s&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10458&#95;108&#95;6725&#95;es&#95;10458&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10458_108_6725_es_10458_t1.jpg" alt="Cumplimiento de objetivos de riesgo CV&#44; al inicio y al a&#241;o&#44; y durante un a&#241;o en aquellos pacientes con un m&#237;nimo de un a&#241;o de seguimiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Cumplimiento de objetivos de riesgo CV&#44; al inicio y al a&#241;o&#44; y durante un a&#241;o en aquellos pacientes con un m&#237;nimo de un a&#241;o de seguimiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10458&#95;108&#95;6726&#95;es&#95;10458&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10458_108_6726_es_10458_t2.jpg" alt="Cumplimiento de objetivos de anemia y adecuaci&#243;n al inicio&#44; al a&#241;o y durante un a&#241;o en aquellos pacientes con un m&#237;nimo de un a&#241;o de seguimiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Cumplimiento de objetivos de anemia y adecuaci&#243;n al inicio&#44; al a&#241;o y durante un a&#241;o en aquellos pacientes con un m&#237;nimo de un a&#241;o de seguimiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10458&#95;108&#95;6727&#95;es&#95;10458&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10458_108_6727_es_10458_f1.jpg" alt="Datos referentes al an&#225;lisis de Kaplan-Meier para supervivencia del paciente &#40;A&#41;&#44; transferencia a HD &#40;B&#41;&#44; salida por evento combinado &#40;muerte o HD&#41; &#40;C&#41;&#44; y salida por cualquier causa &#40;muerte&#44; paso a HD&#44; traslado&#44; recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal o trasplante&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Datos referentes al an&#225;lisis de Kaplan-Meier para supervivencia del paciente &#40;A&#41;&#44; transferencia a HD &#40;B&#41;&#44; salida por evento combinado &#40;muerte o HD&#41; &#40;C&#41;&#44; y salida por cualquier causa &#40;muerte&#44; paso a HD&#44; traslado&#44; recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal o trasplante&#41;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2023 Agosto 130 31 161
2023 Julio 123 28 151
2023 Junio 120 15 135
2023 Mayo 146 30 176
2023 Abril 82 20 102
2023 Marzo 154 27 181
2023 Febrero 78 26 104
2023 Enero 106 25 131
2022 Diciembre 102 33 135
2022 Noviembre 110 32 142
2022 Octubre 132 67 199
2022 Septiembre 93 38 131
2022 Agosto 122 47 169
2022 Julio 110 51 161
2022 Junio 67 45 112
2022 Mayo 90 30 120
2022 Abril 101 44 145
2022 Marzo 125 61 186
2022 Febrero 124 52 176
2022 Enero 100 31 131
2021 Diciembre 90 49 139
2021 Noviembre 103 30 133
2021 Octubre 112 55 167
2021 Septiembre 91 43 134
2021 Agosto 61 39 100
2021 Julio 115 37 152
2021 Junio 96 31 127
2021 Mayo 100 25 125
2021 Abril 183 48 231
2021 Marzo 109 31 140
2021 Febrero 90 29 119
2021 Enero 87 25 112
2020 Diciembre 66 20 86
2020 Noviembre 73 14 87
2020 Octubre 45 18 63
2020 Septiembre 67 24 91
2020 Agosto 48 12 60
2020 Julio 66 23 89
2020 Junio 78 27 105
2020 Mayo 87 22 109
2020 Abril 83 16 99
2020 Marzo 70 17 87
2020 Febrero 76 15 91
2020 Enero 92 18 110
2019 Diciembre 71 26 97
2019 Noviembre 77 13 90
2019 Octubre 84 14 98
2019 Septiembre 97 19 116
2019 Agosto 82 10 92
2019 Julio 49 14 63
2019 Junio 40 23 63
2019 Mayo 66 22 88
2019 Abril 124 47 171
2019 Marzo 59 24 83
2019 Febrero 57 14 71
2019 Enero 38 17 55
2018 Diciembre 133 29 162
2018 Noviembre 241 17 258
2018 Octubre 203 20 223
2018 Septiembre 194 15 209
2018 Agosto 144 14 158
2018 Julio 72 19 91
2018 Junio 86 11 97
2018 Mayo 102 12 114
2018 Abril 135 11 146
2018 Marzo 114 6 120
2018 Febrero 135 8 143
2018 Enero 87 10 97
2017 Diciembre 123 11 134
2017 Noviembre 81 13 94
2017 Octubre 70 12 82
2017 Septiembre 68 9 77
2017 Agosto 50 9 59
2017 Julio 45 9 54
2017 Junio 71 10 81
2017 Mayo 70 14 84
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2017 Marzo 39 15 54
2017 Febrero 124 8 132
2017 Enero 37 15 52
2016 Diciembre 103 13 116
2016 Noviembre 138 13 151
2016 Octubre 175 9 184
2016 Septiembre 267 6 273
2016 Agosto 278 13 291
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