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El estudio EPIRCE detecta una prevalencia de ERC en la poblaci&#243;n general de un 9&#44;06 &#37; en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y dos estudios&#160;que abordan la repercusi&#243;n de esta enfermedad en atenci&#243;n primaria refieren una prevalencia del 21&#44;3&#37; en el estudio EROCAP<span class="elsevierStyleSup">8</span> y del 16&#44;4&#37; en el sector sanitario de Alca&#241;iz<span class="elsevierStyleSup">9</span> en los pacientes visitados en los centros de salud&#46; Sin embargo&#44; no se han realizado estudios epidemiol&#243;gicos para estimar la prevalencia de ERC en los pacientes con DM2 seguidos en atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pretendemos estimar la repercusi&#243;n e importancia de la&#160;ERC en los pacientes con DM2 controlados en los centros de salud&#44; para lo cual hemos desarrollado este estudio con dos objetivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Estimar la prevalencia de ERC en pacientes con DM2 seguidos por&#160;atenci&#243;n primaria en los centros de salud del sector sanitario de Alca&#241;iz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Analizar la repercusi&#243;n de este proceso sobre la actividad y la presi&#243;n asistencial en nuestras consultas externas de nefrolog&#237;a&#44; determinando el volumen de pacientes que cumple los criterios de remisi&#243;n propuestos en el Documento Consensuado por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;S&#46;E&#46;N&#46;-SEMFyC&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio epidemiol&#243;gico descriptivo transversal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n estudiada</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron pacientes de ambos sexos&#44; mayores de 18 a&#241;os&#44; con diagn&#243;stico de DM2&#44; en los que se hab&#237;a realizado una determinaci&#243;n bioqu&#237;mica por cualquier motivo en los 16 centros de salud del sector sanitario de Alca&#241;iz &#40;que atienden a un total de 84&#46;340 habitantes&#41; entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de pacientes con&#160;diagn&#243;stico de diabetes mellitus tipo 2&#160;controlados en atenci&#243;n primaria</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el proceso de mejora de calidad en el tratamiento de la ERC realizado previamente en nuestro sector sanitario con&#160;la colaboraci&#243;n entre nefrolog&#237;a&#44; endocrinolog&#237;a&#44; servicio de&#160;bioqu&#237;mica y atenci&#243;n primaria se&#160;establecieron perfiles de peticiones anal&#237;ticas&#46; Uno de ellos es el &#171;perfil DM&#187;&#44; en el que se determinan espec&#237;ficamente hemoglobina glicosilada&#44; filtrado glomerular&#160;y determinaci&#243;n del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina simple&#46; Hemos considerado como pacientes diab&#233;ticos aquellos en los que el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria curs&#243; la petici&#243;n con este perfil&#44; independientemente de los valores de glucemia o de hemoglobina glicosilada que se pudiesen registrar en una determinada anal&#237;tica&#46; Por otra parte&#44; consideramos que la ausencia de determinaciones anal&#237;ticas cursadas desde endocrinolog&#237;a entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2008 &#40;fechas en las&#160;que se cuenta con la informatizaci&#243;n del servicio de laboratorio&#41; supone que el seguimiento de los pacientes es realizado por parte de atenci&#243;n primaria&#46; Pretendemos limitar el estudio a la DM2 y relacionarlo en los porcentajes con este grupo de poblaci&#243;n adulta&#46; Por este motivo limitamos el estudio a mayores de 18 a&#241;os&#44; tras consultar con endocrinolog&#237;a que todos los pacientes con DM tipo 1 &#40;DM1&#41;&#160;son revisados en sus consultas y&#44; por tanto&#44; quedan excluidos del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables recogidas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante un proceso informatizado en el Servicio de Bioqu&#237;mica del Hospital de Alca&#241;iz se recogieron datos demogr&#225;ficos &#40;sexo y edad&#41; y determinaciones anal&#237;ticas &#40;creatinina plasm&#225;tica &#91;Crp&#93;&#44; hemoglobina glicosilada&#44; potasio&#44; hemoglobina y cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina simple&#41;&#46; En caso de existir varias determinaciones anal&#237;ticas en un mismo paciente se recogi&#243; la que presentaba una creatinina menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos bioqu&#237;micos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La Crp se determin&#243; por m&#233;todo de Jaff&#233; cin&#233;tico modificado&#44; con un autoanalizador C-Architec 8000 &#40;Abbot Cient&#237;fica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones consideradas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcula el filtrado glomerular estimado &#40;eFG&#41; seg&#250;n la ecuaci&#243;n del estudio MDRD &#40;Modification of Diet in Renal Disease&#41;&#58; FG estimado &#61; 186 x &#40;creatinina&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#8212;1&#44;154 </span>x &#40;edad&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#8212;0&#44;203 </span>x &#40;0&#44;742 si mujer&#41; x &#40;1&#44;210 si raza negra&#41;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Se utilizaron los criterios K&#47;DOQI en la definici&#243;n y estadificaci&#243;n de la ERC&#46; Se defini&#243; como microalbuminuria la presencia en orina simple de un cociente alb&#250;mina&#47;creatinina comprendido entre 30 y 300 mg&#47;g&#44; y como macroalbuminuria un cociente superior a 300 mg&#47;g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como criterios de derivaci&#243;n a consultas de nefrolog&#237;a se adoptaron los propuestos en el Documento S&#46;E&#46;N&#46;-SEMFyC&#46; Seg&#250;n este consenso&#44; se deben remitir a nefrolog&#237;a los pacientes con DM2 y ERC considerando valores de eFG &#40;menores de 70 a&#241;os&#58; eFG &#60;45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; mayores de 70 a&#241;os&#58; eFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y valores de excreci&#243;n de alb&#250;mina urinaria &#40;cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina &#62;300 mg&#47;g&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La descripci&#243;n de caracteres cuantitativos se realiz&#243; mediante medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; y la de caracteres cualitativos mediante distribuci&#243;n de frecuencias&#46; Se calcul&#243; el intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37; de la estimaci&#243;n de la proporci&#243;n de pacientes con DM2 y ERC&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de las diferencias entre proporciones se evalu&#243; mediante la prueba de la chi cuadrado&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de las diferencias entre las medias de grupos independientes se evalu&#243; mediante la prueba de la t de Student&#46; Se consideraron significativos valores de p &#60;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los 12 meses revisados se realizaron en los centros de salud 18&#46;898 determinaciones de Crp en 17&#46;963 pacientes&#46;&#160;Se excluyeron 1&#46;096&#160;determinaciones &#40;5&#44;8 &#37;&#41; por estar repetidas en el mismo individuo &#40;en este caso se consideraba &#250;nicamente aquella que presentaba una Crp m&#225;s baja&#41; y 888 &#40;4&#44;7&#37;&#41; por no figurar la edad en la petici&#243;n de an&#225;lisis&#44; no pudi&#233;ndose estimar el eFG&#46; Finalmente&#44; se incluyeron los datos de 16&#46;814 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de 16&#46;814 pacientes&#44; 3&#46;466 &#40;20&#44;6&#37;&#41; presentaron DM2&#46; La edad&#44; el porcentaje de hombres y los valores de&#160;potasio fueron superiores en los sujetos con&#160;DM2&#44; mientras que la hemoglobina fue similar en los pacientes con y sin DM2 &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de ERC y de micro-macroalbuminuria fue del 34&#44;6&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 33-36&#44;2&#41; y del 16&#44;1&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 14-18&#44;2 &#37;&#41;&#44; respectivamente&#44; en los sujetos con DM2&#44; significativamente superiores a la incidencia registrada en los no afectados de&#160;DM &#40;tabla 2&#41;&#46; Presentaron un eFG &#60;60 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> el 25&#44;2&#37; de los pacientes con DM2&#44; registr&#225;ndose en este subgrupo la presencia de micro-macroalbuminuria en el 31&#44;7&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina glicosilada no se correlaciona con el eFG &#40;r &#61; 0&#44;008&#59; p &#61; 0&#44;65&#41; pero s&#237; con la edad &#40;r &#61; &#8212;0&#44;495&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; En los casos en los&#160;que se present&#243; micro-macroalbuminuria&#44; fueron significativamente superiores la edad media &#40;72&#44;5 &#177; 12 frente a&#160;67&#44;5 &#177; 12 a&#241;os&#59; p &#60;0&#44;0001&#41; y la hemoglobina glicosilada &#40;7&#44;36 &#177; 1&#44;5 frente a&#160;6&#44;8 &#177; 1&#44;2&#37;&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cumplieron criterios de remisi&#243;n a consultas de nefrolog&#237;a 104&#160;pacientes con DM2 &#40;3&#37;&#41;&#160;y 132&#160;sin DM2 &#40;1&#37;&#41;&#160;&#40;p &#60;0&#44;0001&#41;&#46; De los pacientes con DM2 que cumpl&#237;an criterios de remisi&#243;n&#44; el 78&#44;9&#37; presentaban&#160;micro-macroalbuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diagnosticados de DM2 controlados en atenci&#243;n primaria suponen un importante porcentaje del trabajo rutinario de los centros de salud&#46; La frecuencia de ERC en este grupo es muy elevada&#44; del 34&#44;6&#37;&#44; lo que supone que en uno de cada 3 pacientes la ERC va a incrementar su ya elevado riesgo cardiovascular y renal&#46; Adem&#225;s&#44; se suma otro factor que sabemos que influye en la morbimortalidad y en el desarrollo de ERC terminal&#44; como es la elevada prevalencia de micro-macroalbuminuria&#44; de un 16&#44;1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En&#160;la etiolog&#237;a de ERC en la DM2&#44; adem&#225;s de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; la nefroangiosclerosis hipertensiva y la enfermedad vascular renal son causas comunes&#46; As&#237;&#44; hasta un 50&#37; de los pacientes con DM2 y disminuci&#243;n significativa de eFG no presentan micro-macroalbuminuria&#44; no estando relacionada la ERC con la cl&#225;sica nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Aunque el riesgo de ERC terminal no parece que var&#237;e de forma significativa si la afectaci&#243;n renal est&#225; relacionada con la nefropat&#237;a diab&#233;tica o con otros diagn&#243;sticos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; parece adecuado que en la identificaci&#243;n de la ERC en la DM2 se realice un cribado para la albuminuria adem&#225;s de la determinaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; De forma indirecta&#44; el dato de que el eFG no se correlacione con la hemoglobina glicosilada y s&#237; con la edad&#44; mientras que la presencia de micro-macroalbuminuria se relacione con mayor edad y mayores niveles de hemoglobina glicosilada&#44; sugiere que el descenso de eFG puede depender de otras patolog&#237;as&#44; mientras que la micro-macroalbuminuria se relacionar&#237;a en mayor medida con la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante considerar que la poblaci&#243;n con DM2 y ERC presenta un elevado riesgo cardiovascular y renal&#44; y que las intervenciones para reducir este riesgo son prioritarias<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Su evoluci&#243;n mejora de forma notable si se detecta esta patolog&#237;a de forma precoz y se programa un tratamiento adecuado de sus factores de riesgo&#46; Por este motivo&#44; en el&#160;documento consensuado por la S&#46;E&#46;N&#46;-SEMFyC se presta especial atenci&#243;n a estos pacientes&#44; planteando unos objetivos de detecci&#243;n&#44; tratamiento y control muy razonables&#46; Se considera que tanto el riesgo cardiovascular como el de evoluci&#243;n a la ERC terminal en los pacientes con DM2 puede reducirse mediante un control gluc&#233;mico adecuado &#40;objetivo de hemoglobina glicosilada inferior al 7&#37;&#41;&#44; una reducci&#243;n de las cifras de presi&#243;n arterial &#40;objetivo 130&#47;80 mmHg&#41;&#44; un buen control de la dislipemia &#40;objetivo de colesterol LDL inferior a 100 mg&#47;dl&#41; y la introducci&#243;n en su tratamiento de f&#225;rmacos capaces de bloquear el sistema renina-angiotensina&#44; adem&#225;s de evitar f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos y vigilar procesos incluso relativamente banales que puedan cursar con deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas medidas suponen un notable esfuerzo en una poblaci&#243;n numerosa&#44; que en nuestro sector sanitario abarcar&#237;a&#44; al menos&#44; a 1&#46;199 pacientes&#46; Si aplicamos los criterios de derivaci&#243;n consensuados en el documento S&#46;E&#46;N&#46;-SEMFyC&#44; el 3&#37; de ellos deber&#237;an ser remitidos a consultas de nefrolog&#237;a&#44; el triple que en los no diab&#233;ticos&#46; Las estimaciones previas&#160;y&#160;el crecimiento experimentado&#160;en nuestras consultas tras la difusi&#243;n de un protocolo de tratamiento de la ERC com&#250;n con atenci&#243;n primaria &#40;en torno al 37&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;17 </span>remarcan las limitaciones de los&#160;recursos disponibles en la atenci&#243;n a este proceso&#44;&#160;reforzando la necesidad de colaboraci&#243;n entre nefrolog&#237;a y atenci&#243;n primaria para compartir la atenci&#243;n integral del paciente con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen&#44; en nuestro estudio y en general en los distintos estudios epidemiol&#243;gicos sobre la ERC<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;18</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>algunas limitaciones&#46; Se trata de estudios realizados con un solo corte&#44; por lo que no pueden diferenciarse alteraciones transitorias de la funci&#243;n renal de ERC establecida&#46; Por otra parte&#44; no disponemos de una medida del eFG que act&#250;e como patr&#243;n oro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#41;&#44; aunque la f&#243;rmula MDRD s&#237; parece adecuada en estudios poblacionales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Como ventaja hay que se&#241;alar el elevado tama&#241;o de la muestra&#44; que permiti&#243; una elevada precisi&#243;n en la estimaci&#243;n de la prevalencia de ERC en los pacientes con DM2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir&#160;que la frecuente presencia de ERC &#40;34&#44;6&#37;&#41; y de micro-macroalbuminuria &#40;16&#44;1&#37;&#41; en los pacientes con DM2 seguidos por atenci&#243;n primaria supone un importante factor de riesgo cardiovascular y renal que debe detectarse precozmente y tratarse de forma adecuada&#46;&#160;Un porcentaje considerable de pacientes cumple los criterios de remisi&#243;n consensuados S&#46;E&#46;N&#46;-SEMFyC para los pacientes diab&#233;ticos &#40;el 3&#37;&#41;&#46; La colaboraci&#243;n con atenci&#243;n primaria es fundamental en la detecci&#243;n precoz&#44; control y seguimiento de estos pacientes de elevado riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10260&#95;108&#95;3808&#95;es&#95;10260&#95;es&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10260_108_3808_es_10260_es_t1.jpg" alt="Datos demogr&#225;ficos y anal&#237;ticos de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y de los no diab&#233;ticos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Datos demogr&#225;ficos y anal&#237;ticos de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y de los no diab&#233;ticos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10260&#95;108&#95;3809&#95;es&#95;10260&#95;es&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10260_108_3809_es_10260_es_t2_copy1.jpg" alt="Estadios de enfermedad renal cr&#243;nica y presencia de micro-macroalbuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en pacientes no diab&#233;ticos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Estadios de enfermedad renal cr&#243;nica y presencia de micro-macroalbuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en pacientes no diab&#233;ticos</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n y objetivos&#58;</span> La frecuencia e importante repercusi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41;&#44; junto con la posibilidad de mejorar su evoluci&#243;n mediante una intervenci&#243;n precoz&#44; refuerza la necesidad de una estrecha colaboraci&#243;n en su detecci&#243;n y tratamiento entre nefrolog&#237;a y atenci&#243;n primaria&#46; <span class="elsevierStyleBold">Objetivos&#58; </span>Los objetivos del estudio son estimar la prevalencia de ERC en los pacientes con DM2 controlados en atenci&#243;n primaria en nuestro sector sanitario y determinar el volumen de pacientes que ser&#237;an remitidos&#160;a las consultas de nefrolog&#237;a&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos&#58; </span>Se incluyeron pacientes mayores de 18 a&#241;os de edad&#44; en los que se hab&#237;a realizado anal&#237;tica por cualquier motivo en los 16 centros de salud del sector sanitario de Alca&#241;iz &#40;84&#46;340 habitantes&#41; a lo largo de 2008&#46; Se recogieron datos demogr&#225;ficos &#40;edad y sexo&#41;&#44; creatinina plasm&#225;tica&#44; cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina simple&#44; hemoglobina glicosilada&#44; potasio y hemoglobina&#46; Se calcul&#243; el filtrado glomerular estimado &#40;eFG&#41; por la f&#243;rmula MDRD&#46; Se revisaron los criterios de remisi&#243;n a nefrolog&#237;a de acuerdo con el Documento de Consenso sobre ERC de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a-Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;S&#46;E&#46;N&#46;-SEMFyC&#41; de 2008&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> Del total de 16&#46;814 pacientes incluidos&#44; 3&#46;466 &#40;20&#44;6&#37;&#41; presentaron DM2&#46; En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seg&#250;n criterios K&#47;DOQI fue del 34&#44;6&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 33-36&#44;2&#41;&#46; El eFG &#60;60 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se registr&#243; en el 25&#44;2&#37; de los pacientes con&#160;DM2&#44; siendo en este subgrupo la prevalencia de micro-macroalbuminuria del 31&#44;7&#37;&#46; Cumplieron criterios de remisi&#243;n a consultas de nefrolog&#237;a 104&#160;pacientes con DM2 &#40;3&#37;&#41; y 132&#160;sin DM2 &#40;1&#37;&#41; &#40;p &#60;0&#44;0001&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span> La prevalencia de DM2 en los centros de salud es elevada&#44; con frecuente presencia de ERC y micro-macroalbuminuria asociada&#46; Un porcentaje significativo de pacientes cumple los criterios de remisi&#243;n consensuados S&#46;E&#46;N&#46;-SEMFyC&#46; La colaboraci&#243;n con atenci&#243;n primaria es fundamental en la detecci&#243;n precoz y seguimiento de esta enfermedad&#44; de tal forma que en cada &#225;rea de salud debe protocolizarse el seguimiento conjunto&#44; con unos objetivos que deben cumplirse en funci&#243;n del estadio de ERC&#46;</p>"
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Prevalencia de enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atención primaria
Prevalence of chronic kidney disease in type 2 diabetes patients in primary care
Grupo de Investigación ERC Aragón, L.M.. Lou Arnalb, B.. Campos Gutiérrezc, M.. Cuberes Izquierdob, O.. Gracia Garcíac, J.M.. Turón Alcained, S.. Bielsa Graciab, J.A.. Gimeno Ornae, B.. Boned Julianif, A.. Sanjuán Hernández-Frenchb
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza,
c Servicio de Nefrología, Hospital de Alcañiz, Alcañiz, Teruel,
d Unidad de Calidad Asistencial, Atención Primaria, Sector Sanitario de Alcañiz, Alcañiz, Teruel,
e Servicio de Endocrinología, Hospital de Alcañiz, Alcañiz, Teruel,
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El estudio EPIRCE detecta una prevalencia de ERC en la poblaci&#243;n general de un 9&#44;06 &#37; en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y dos estudios&#160;que abordan la repercusi&#243;n de esta enfermedad en atenci&#243;n primaria refieren una prevalencia del 21&#44;3&#37; en el estudio EROCAP<span class="elsevierStyleSup">8</span> y del 16&#44;4&#37; en el sector sanitario de Alca&#241;iz<span class="elsevierStyleSup">9</span> en los pacientes visitados en los centros de salud&#46; Sin embargo&#44; no se han realizado estudios epidemiol&#243;gicos para estimar la prevalencia de ERC en los pacientes con DM2 seguidos en atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pretendemos estimar la repercusi&#243;n e importancia de la&#160;ERC en los pacientes con DM2 controlados en los centros de salud&#44; para lo cual hemos desarrollado este estudio con dos objetivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Estimar la prevalencia de ERC en pacientes con DM2 seguidos por&#160;atenci&#243;n primaria en los centros de salud del sector sanitario de Alca&#241;iz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Analizar la repercusi&#243;n de este proceso sobre la actividad y la presi&#243;n asistencial en nuestras consultas externas de nefrolog&#237;a&#44; determinando el volumen de pacientes que cumple los criterios de remisi&#243;n propuestos en el Documento Consensuado por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;S&#46;E&#46;N&#46;-SEMFyC&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio epidemiol&#243;gico descriptivo transversal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n estudiada</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron pacientes de ambos sexos&#44; mayores de 18 a&#241;os&#44; con diagn&#243;stico de DM2&#44; en los que se hab&#237;a realizado una determinaci&#243;n bioqu&#237;mica por cualquier motivo en los 16 centros de salud del sector sanitario de Alca&#241;iz &#40;que atienden a un total de 84&#46;340 habitantes&#41; entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de pacientes con&#160;diagn&#243;stico de diabetes mellitus tipo 2&#160;controlados en atenci&#243;n primaria</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el proceso de mejora de calidad en el tratamiento de la ERC realizado previamente en nuestro sector sanitario con&#160;la colaboraci&#243;n entre nefrolog&#237;a&#44; endocrinolog&#237;a&#44; servicio de&#160;bioqu&#237;mica y atenci&#243;n primaria se&#160;establecieron perfiles de peticiones anal&#237;ticas&#46; Uno de ellos es el &#171;perfil DM&#187;&#44; en el que se determinan espec&#237;ficamente hemoglobina glicosilada&#44; filtrado glomerular&#160;y determinaci&#243;n del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina simple&#46; Hemos considerado como pacientes diab&#233;ticos aquellos en los que el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria curs&#243; la petici&#243;n con este perfil&#44; independientemente de los valores de glucemia o de hemoglobina glicosilada que se pudiesen registrar en una determinada anal&#237;tica&#46; Por otra parte&#44; consideramos que la ausencia de determinaciones anal&#237;ticas cursadas desde endocrinolog&#237;a entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2008 &#40;fechas en las&#160;que se cuenta con la informatizaci&#243;n del servicio de laboratorio&#41; supone que el seguimiento de los pacientes es realizado por parte de atenci&#243;n primaria&#46; Pretendemos limitar el estudio a la DM2 y relacionarlo en los porcentajes con este grupo de poblaci&#243;n adulta&#46; Por este motivo limitamos el estudio a mayores de 18 a&#241;os&#44; tras consultar con endocrinolog&#237;a que todos los pacientes con DM tipo 1 &#40;DM1&#41;&#160;son revisados en sus consultas y&#44; por tanto&#44; quedan excluidos del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables recogidas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante un proceso informatizado en el Servicio de Bioqu&#237;mica del Hospital de Alca&#241;iz se recogieron datos demogr&#225;ficos &#40;sexo y edad&#41; y determinaciones anal&#237;ticas &#40;creatinina plasm&#225;tica &#91;Crp&#93;&#44; hemoglobina glicosilada&#44; potasio&#44; hemoglobina y cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina simple&#41;&#46; En caso de existir varias determinaciones anal&#237;ticas en un mismo paciente se recogi&#243; la que presentaba una creatinina menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos bioqu&#237;micos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La Crp se determin&#243; por m&#233;todo de Jaff&#233; cin&#233;tico modificado&#44; con un autoanalizador C-Architec 8000 &#40;Abbot Cient&#237;fica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones consideradas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcula el filtrado glomerular estimado &#40;eFG&#41; seg&#250;n la ecuaci&#243;n del estudio MDRD &#40;Modification of Diet in Renal Disease&#41;&#58; FG estimado &#61; 186 x &#40;creatinina&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#8212;1&#44;154 </span>x &#40;edad&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#8212;0&#44;203 </span>x &#40;0&#44;742 si mujer&#41; x &#40;1&#44;210 si raza negra&#41;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Se utilizaron los criterios K&#47;DOQI en la definici&#243;n y estadificaci&#243;n de la ERC&#46; Se defini&#243; como microalbuminuria la presencia en orina simple de un cociente alb&#250;mina&#47;creatinina comprendido entre 30 y 300 mg&#47;g&#44; y como macroalbuminuria un cociente superior a 300 mg&#47;g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como criterios de derivaci&#243;n a consultas de nefrolog&#237;a se adoptaron los propuestos en el Documento S&#46;E&#46;N&#46;-SEMFyC&#46; Seg&#250;n este consenso&#44; se deben remitir a nefrolog&#237;a los pacientes con DM2 y ERC considerando valores de eFG &#40;menores de 70 a&#241;os&#58; eFG &#60;45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; mayores de 70 a&#241;os&#58; eFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y valores de excreci&#243;n de alb&#250;mina urinaria &#40;cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina &#62;300 mg&#47;g&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La descripci&#243;n de caracteres cuantitativos se realiz&#243; mediante medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; y la de caracteres cualitativos mediante distribuci&#243;n de frecuencias&#46; Se calcul&#243; el intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37; de la estimaci&#243;n de la proporci&#243;n de pacientes con DM2 y ERC&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de las diferencias entre proporciones se evalu&#243; mediante la prueba de la chi cuadrado&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de las diferencias entre las medias de grupos independientes se evalu&#243; mediante la prueba de la t de Student&#46; Se consideraron significativos valores de p &#60;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los 12 meses revisados se realizaron en los centros de salud 18&#46;898 determinaciones de Crp en 17&#46;963 pacientes&#46;&#160;Se excluyeron 1&#46;096&#160;determinaciones &#40;5&#44;8 &#37;&#41; por estar repetidas en el mismo individuo &#40;en este caso se consideraba &#250;nicamente aquella que presentaba una Crp m&#225;s baja&#41; y 888 &#40;4&#44;7&#37;&#41; por no figurar la edad en la petici&#243;n de an&#225;lisis&#44; no pudi&#233;ndose estimar el eFG&#46; Finalmente&#44; se incluyeron los datos de 16&#46;814 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de 16&#46;814 pacientes&#44; 3&#46;466 &#40;20&#44;6&#37;&#41; presentaron DM2&#46; La edad&#44; el porcentaje de hombres y los valores de&#160;potasio fueron superiores en los sujetos con&#160;DM2&#44; mientras que la hemoglobina fue similar en los pacientes con y sin DM2 &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de ERC y de micro-macroalbuminuria fue del 34&#44;6&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 33-36&#44;2&#41; y del 16&#44;1&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 14-18&#44;2 &#37;&#41;&#44; respectivamente&#44; en los sujetos con DM2&#44; significativamente superiores a la incidencia registrada en los no afectados de&#160;DM &#40;tabla 2&#41;&#46; Presentaron un eFG &#60;60 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> el 25&#44;2&#37; de los pacientes con DM2&#44; registr&#225;ndose en este subgrupo la presencia de micro-macroalbuminuria en el 31&#44;7&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina glicosilada no se correlaciona con el eFG &#40;r &#61; 0&#44;008&#59; p &#61; 0&#44;65&#41; pero s&#237; con la edad &#40;r &#61; &#8212;0&#44;495&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; En los casos en los&#160;que se present&#243; micro-macroalbuminuria&#44; fueron significativamente superiores la edad media &#40;72&#44;5 &#177; 12 frente a&#160;67&#44;5 &#177; 12 a&#241;os&#59; p &#60;0&#44;0001&#41; y la hemoglobina glicosilada &#40;7&#44;36 &#177; 1&#44;5 frente a&#160;6&#44;8 &#177; 1&#44;2&#37;&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cumplieron criterios de remisi&#243;n a consultas de nefrolog&#237;a 104&#160;pacientes con DM2 &#40;3&#37;&#41;&#160;y 132&#160;sin DM2 &#40;1&#37;&#41;&#160;&#40;p &#60;0&#44;0001&#41;&#46; De los pacientes con DM2 que cumpl&#237;an criterios de remisi&#243;n&#44; el 78&#44;9&#37; presentaban&#160;micro-macroalbuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diagnosticados de DM2 controlados en atenci&#243;n primaria suponen un importante porcentaje del trabajo rutinario de los centros de salud&#46; La frecuencia de ERC en este grupo es muy elevada&#44; del 34&#44;6&#37;&#44; lo que supone que en uno de cada 3 pacientes la ERC va a incrementar su ya elevado riesgo cardiovascular y renal&#46; Adem&#225;s&#44; se suma otro factor que sabemos que influye en la morbimortalidad y en el desarrollo de ERC terminal&#44; como es la elevada prevalencia de micro-macroalbuminuria&#44; de un 16&#44;1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En&#160;la etiolog&#237;a de ERC en la DM2&#44; adem&#225;s de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; la nefroangiosclerosis hipertensiva y la enfermedad vascular renal son causas comunes&#46; As&#237;&#44; hasta un 50&#37; de los pacientes con DM2 y disminuci&#243;n significativa de eFG no presentan micro-macroalbuminuria&#44; no estando relacionada la ERC con la cl&#225;sica nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Aunque el riesgo de ERC terminal no parece que var&#237;e de forma significativa si la afectaci&#243;n renal est&#225; relacionada con la nefropat&#237;a diab&#233;tica o con otros diagn&#243;sticos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; parece adecuado que en la identificaci&#243;n de la ERC en la DM2 se realice un cribado para la albuminuria adem&#225;s de la determinaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; De forma indirecta&#44; el dato de que el eFG no se correlacione con la hemoglobina glicosilada y s&#237; con la edad&#44; mientras que la presencia de micro-macroalbuminuria se relacione con mayor edad y mayores niveles de hemoglobina glicosilada&#44; sugiere que el descenso de eFG puede depender de otras patolog&#237;as&#44; mientras que la micro-macroalbuminuria se relacionar&#237;a en mayor medida con la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante considerar que la poblaci&#243;n con DM2 y ERC presenta un elevado riesgo cardiovascular y renal&#44; y que las intervenciones para reducir este riesgo son prioritarias<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Su evoluci&#243;n mejora de forma notable si se detecta esta patolog&#237;a de forma precoz y se programa un tratamiento adecuado de sus factores de riesgo&#46; Por este motivo&#44; en el&#160;documento consensuado por la S&#46;E&#46;N&#46;-SEMFyC se presta especial atenci&#243;n a estos pacientes&#44; planteando unos objetivos de detecci&#243;n&#44; tratamiento y control muy razonables&#46; Se considera que tanto el riesgo cardiovascular como el de evoluci&#243;n a la ERC terminal en los pacientes con DM2 puede reducirse mediante un control gluc&#233;mico adecuado &#40;objetivo de hemoglobina glicosilada inferior al 7&#37;&#41;&#44; una reducci&#243;n de las cifras de presi&#243;n arterial &#40;objetivo 130&#47;80 mmHg&#41;&#44; un buen control de la dislipemia &#40;objetivo de colesterol LDL inferior a 100 mg&#47;dl&#41; y la introducci&#243;n en su tratamiento de f&#225;rmacos capaces de bloquear el sistema renina-angiotensina&#44; adem&#225;s de evitar f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos y vigilar procesos incluso relativamente banales que puedan cursar con deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas medidas suponen un notable esfuerzo en una poblaci&#243;n numerosa&#44; que en nuestro sector sanitario abarcar&#237;a&#44; al menos&#44; a 1&#46;199 pacientes&#46; Si aplicamos los criterios de derivaci&#243;n consensuados en el documento S&#46;E&#46;N&#46;-SEMFyC&#44; el 3&#37; de ellos deber&#237;an ser remitidos a consultas de nefrolog&#237;a&#44; el triple que en los no diab&#233;ticos&#46; Las estimaciones previas&#160;y&#160;el crecimiento experimentado&#160;en nuestras consultas tras la difusi&#243;n de un protocolo de tratamiento de la ERC com&#250;n con atenci&#243;n primaria &#40;en torno al 37&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;17 </span>remarcan las limitaciones de los&#160;recursos disponibles en la atenci&#243;n a este proceso&#44;&#160;reforzando la necesidad de colaboraci&#243;n entre nefrolog&#237;a y atenci&#243;n primaria para compartir la atenci&#243;n integral del paciente con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen&#44; en nuestro estudio y en general en los distintos estudios epidemiol&#243;gicos sobre la ERC<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;18</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>algunas limitaciones&#46; Se trata de estudios realizados con un solo corte&#44; por lo que no pueden diferenciarse alteraciones transitorias de la funci&#243;n renal de ERC establecida&#46; Por otra parte&#44; no disponemos de una medida del eFG que act&#250;e como patr&#243;n oro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#41;&#44; aunque la f&#243;rmula MDRD s&#237; parece adecuada en estudios poblacionales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Como ventaja hay que se&#241;alar el elevado tama&#241;o de la muestra&#44; que permiti&#243; una elevada precisi&#243;n en la estimaci&#243;n de la prevalencia de ERC en los pacientes con DM2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir&#160;que la frecuente presencia de ERC &#40;34&#44;6&#37;&#41; y de micro-macroalbuminuria &#40;16&#44;1&#37;&#41; en los pacientes con DM2 seguidos por atenci&#243;n primaria supone un importante factor de riesgo cardiovascular y renal que debe detectarse precozmente y tratarse de forma adecuada&#46;&#160;Un porcentaje considerable de pacientes cumple los criterios de remisi&#243;n consensuados S&#46;E&#46;N&#46;-SEMFyC para los pacientes diab&#233;ticos &#40;el 3&#37;&#41;&#46; La colaboraci&#243;n con atenci&#243;n primaria es fundamental en la detecci&#243;n precoz&#44; control y seguimiento de estos pacientes de elevado riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10260&#95;108&#95;3808&#95;es&#95;10260&#95;es&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10260_108_3808_es_10260_es_t1.jpg" alt="Datos demogr&#225;ficos y anal&#237;ticos de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y de los no diab&#233;ticos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Datos demogr&#225;ficos y anal&#237;ticos de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y de los no diab&#233;ticos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10260&#95;108&#95;3809&#95;es&#95;10260&#95;es&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10260_108_3809_es_10260_es_t2_copy1.jpg" alt="Estadios de enfermedad renal cr&#243;nica y presencia de micro-macroalbuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en pacientes no diab&#233;ticos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Estadios de enfermedad renal cr&#243;nica y presencia de micro-macroalbuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en pacientes no diab&#233;ticos</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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