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Aunque la infecci&#243;n es menos frecuente&#44; la bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter &#40;BRC&#41; causa una elevada morbimortalidad&#44; mediada por la aparici&#243;n de infecciones metast&#225;sicas &#40;3&#44;2-50&#37; seg&#250;n series&#41; y de sepsis severa&#44; lo que depende en gran medida del germen implicado&#44; ya que el riesgo es mayor si est&#225;n causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#46;</span> No hay que olvidar que las infecciones son la segunda causa de mortalidad en HD<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de BRC comunicada es variable y oscila entre 0&#44;7<span class="elsevierStyleSup">4</span> y 9&#44;1<span class="elsevierStyleSup">5</span> eventos&#47;1&#46;000 d&#237;as-cat&#233;ter&#46; Este amplio rango refleja importantes diferencias en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Seg&#250;n Beathard y Urbanes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; cualquier centro que tenga una tasa mayor a 2 eventos&#47;1&#46;000 d&#237;as-cat&#233;ter deber&#237;a plantearse mejorar sus pr&#225;cticas de prevenci&#243;n &#40;tabla 1&#41;&#46; En la mayor&#237;a de las publicaciones m&#233;dicas de los &#250;ltimos a&#241;os estas pr&#225;cticas se basan en medidas farmacol&#243;gicas&#44; olvidando un aspecto fundamental que es el manejo as&#233;ptico del CT en todas las manipulaciones por parte del personal de enfermer&#237;a&#46; De hecho se han publicado tasas de 1&#47;1&#46;000 d&#237;as-cat&#233;ter s&#243;lo con medidas de asepsia<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; lo que demuestra que manipulando correcta y estrictamente el CT es posible evitar BRC sin exponer al enfermo a los posibles efectos secundarios que cualquier tratamiento farmacol&#243;gico conlleva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n del CT puede producirse durante su inserci&#243;n &#40;aspecto sobre el que no podemos actuar en la unidad de di&#225;lisis&#41; o posteriormente durante el uso habitual&#46; Las puertas de entrada son el orificio de entrada en la piel y las conexiones arterial o venosa&#46; Tanto los antis&#233;pticos como los antibi&#243;ticos t&#243;picos en el orificio parecen ser medidas &#250;tiles para reducir el n&#250;mero de BRC&#44; al prevenir la infecci&#243;n del punto de entrada en la piel<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Actualmente se recomienda limpiar la piel del orificio de inserci&#243;n del CT antes de cada sesi&#243;n de HD con clorhexidina al 2&#37; en lugar de con povidona&#44; que tarda m&#225;s en ejercer su acci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la&#160;clave est&#225; en el manejo del punto de conexi&#243;n&#44; ya que es la principal v&#237;a de entrada de pat&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Su contaminaci&#243;n provoca la colonizaci&#243;n de la superficie interna del cat&#233;ter y la formaci&#243;n de biofilm&#46; Dicha contaminaci&#243;n puede producirse porque&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> no se limpie correctamente la conexi&#243;n y la l&#237;nea de di&#225;lisis antes de conectar&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la conexi&#243;n toque superficies no est&#233;riles o quede expuesta al aire durante un tiempo prolongado&#44;&#160;o <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> se respire encima de ella sin mascarilla &#40;personal de enfermer&#237;a&#160;o&#160;paciente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha habido una avalancha de informaci&#243;n sobre la efectividad del uso de antibi&#243;ticos t&#243;picos y del cebado del cat&#233;ter con distintas sustancias para prevenir el biofilm&#46; Varios metaan&#225;lisis han llegado a la conclusi&#243;n de que&#160;el cebado es una medida &#250;til para conseguir tasas de BRC muy bajas y similares a las alcanzadas con un manejo as&#233;ptico del CT<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;11</span>&#44; aunque los efectos a largo plazo &#40;como resistencia bacteriana u ototoxicidad<span class="elsevierStyleSup">12</span> seg&#250;n el f&#225;rmaco utilizado&#41; se desconocen<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Tambi&#233;n se han empleado en el cebado sustancias no antibi&#243;ticas como el citrato con resultados dispares<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleSup">&#44;14</span>&#44; la taurolidina<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; una combinaci&#243;n de citrato&#44; parabens y azul de metileno y hay propuestas de otras combinaciones&#44; como el HEALTHY-CATH trial&#44; en el que se propone estudiar el cebado con etanol<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Algunos metaan&#225;lisis refieren que estas medidas son m&#225;s eficaces si se acompa&#241;an de las medidas universales y que no modifican la incidencia de BRC en los centros que ten&#237;an incidencias inferiores a 2 eventos&#47;1&#46;000 d&#237;as-cat&#233;ter&#44; reforzando la idea de que las medidas de precauci&#243;n universal son suficientes si se aplican correctamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es mostrar la eficacia de las medidas de prevenci&#243;n universales <span class="elsevierStyleItalic">solas</span> en el mantenimiento de tasas bajas de BRC en una unidad de HD de reciente apertura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron retrospectivamente todos los datos relacionados con la incidencia de bacteriemia en una poblaci&#243;n de HD de 68 pacientes desde la apertura de la unidad en abril de 2008 hasta diciembre de 2009&#46; Durante todo este tiempo se ha usado un protocolo espec&#237;fico de profilaxis de infecci&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para cualquier manipulaci&#243;n durante la sesi&#243;n de HD tambi&#233;n se aplican estrictamente las medidas de precauci&#243;n universal&#46; Todos los cat&#233;teres al final de HD se dejan sellados con heparina al 1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El personal de enfermer&#237;a&#44; en el momento de su&#160;incorporaci&#243;n a la unidad sigue un per&#237;odo de formaci&#243;n de un mes&#44; en el que comparten el trabajo con una enfermera ya entrenada en todas las t&#233;cnicas y tratamientos de la HD&#46; Cada profesional de enfermer&#237;a dializa habitualmente 3 pacientes&#44; m&#225;ximo cuatro&#44; en una unidad con dos turnos de HD distribuidos en ma&#241;ana y tarde&#46; Al finalizar cada turno se procede a limpiar exhaustivamente la sala y los monitores&#46; Debe destacarse que en el anillo de distribuci&#243;n de agua los drenajes de los monitores tienen un sistema de rotura de contacto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La BRC se ha definido por la aparici&#243;n de fiebre en un paciente con CT con aislamiento del mismo microorganismo en sangre y cat&#233;ter en ausencia de otro foco infeccioso<span class="elsevierStyleBold">&#46; </span>En todos los casos est&#225; protocolizado extraer hemocultivos antes de administrar el antibi&#243;tico y posteriormente iniciar tratamiento emp&#237;rico con vancomicina y gentamicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las sesiones se registraron en un programa inform&#225;tico &#40;Nefrolink&#41; y se revisaron individualmente para asegurar la validez de los datos recogidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de incidencia de bacteriemia se calcul&#243; como n&#250;mero de&#160;bacteriemias x 1&#46;000&#47;d&#237;as de seguimiento&#46; Se utiliz&#243; el programa Excel para la recogida y el c&#225;lculo de resultados que vienen expresados como mediana &#40;rango&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo analizado&#44; se utilizaron un total de 42 CT en 32 pacientes &#40;13 mujeres y 19 hombres&#41;&#44; con una mediana de edad de 70 a&#241;os &#40;rango&#58; 18-88&#41;&#160;y de los que 13 &#40;40&#44;6&#37;&#41; eran diab&#233;ticos&#46; Del total&#44; 32 CT fueron el primer cat&#233;ter&#58; 26 por inicio en HD sin f&#237;stula madura y seis por disfunci&#243;n del acceso&#46; Los 10 restantes eran recambios&#58; 8 casos de disfunci&#243;n&#44; un caso de salida accidental del cat&#233;ter y otro por infecci&#243;n&#46; En todos los casos de trombosis un radi&#243;logo vascular&#160;hizo un cambio de cat&#233;ter con gu&#237;a&#160;con las medidas de asepsia habituales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo total de seguimiento fue de 8&#46;372 d&#237;as&#44; con una mediana de 170&#44;5 d&#237;as por paciente &#40;rango&#58; 40-580&#41;&#46; En 13 pacientes se usaron hasta tener una f&#237;stula funcionante &#40;mediana&#58; 110 d&#237;as&#160;&#91;220-40&#93;&#41;&#44; 6 pacientes en el momento de finalizar el estudio estaban en per&#237;odo de maduraci&#243;n de su acceso &#40;mediana&#58; 163 d&#237;as&#160;&#91;138-345&#93;&#41; y en los restantes 13&#44; el CT era su acceso permanente &#40;mediana&#58; 497 d&#237;as &#91;580-84&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante este per&#237;odo se produjeron dos episodios de BRC&#44; lo que supone una tasa de incidencia de 0&#44;24&#47;1&#46;000 d&#237;as-cat&#233;ter&#46; Uno de los episodios correspondi&#243; a un paciente de 83 a&#241;os que hab&#237;a tenido una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> 3 meses antes&#44; cuando no estaba en HD&#44; y era portador de un cat&#233;ter yugular temporal para la administraci&#243;n de soluciones intravenosas &#40;se trat&#243; precisamente de un paciente con fracaso renal agudo secundario a glomerulonefritis endocapilar que no recuper&#243; funci&#243;n renal&#41;&#46; Acudi&#243; a su sesi&#243;n de HD habitual con fiebre e inestabilidad&#160;hemodin&#225;mica&#44; objetiv&#225;ndose ese mismo d&#237;a una endocarditis a&#243;rtica con disfunci&#243;n valvular&#44; y aisl&#225;ndose nuevamente en los hemocultivos <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; El paciente falleci&#243; en el postoperatorio tard&#237;o del recambio valvular&#46; El otro caso fue una BRC por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas&#160;aeruginosa</span>&#59; el paciente estaba siendo sometido a di&#225;lisis&#160;desde hac&#237;a un&#160;mes fuera de nuestra unidad por estar de vacaciones y en su pen&#250;ltima sesi&#243;n all&#237; present&#243; un cuadro febril intradi&#225;lisis&#46; Regres&#243; a la unidad habi&#233;ndose comenzado tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico con vancomicina y en la primera sesi&#243;n volvi&#243; a tener una BCR aisl&#225;ndose en los hemocultivos&#160;<span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; El tratamiento antibi&#243;tico se ajust&#243; al antibiograma y se cambi&#243; el CT&#44; con buena evoluci&#243;n&#46; En ninguno de los casos de detectaron cambios en el orificio del CT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los 2 casos es dudoso el papel que los cuidados del CT en nuestra unidad hayan podido desempe&#241;ar en la contaminaci&#243;n y aparici&#243;n de BRC&#46; A pesar de ello&#44; los 2 pacientes&#160;se han contabilizado como casos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo muestra que un manejo correcto del CT&#44; haciendo especial hincapi&#233; en la <span class="elsevierStyleItalic">asepsia durante su manipulaci&#243;n</span> es la principal y mejor herramienta para evitar las bacteriemias relacionadas con los CT para HD&#46; As&#237;&#44; las medidas universales de asepsia realizadas por un personal entrenado y bien preparado logran una tasa de eventos muy baja&#58; 0&#44;24&#47;1&#46;000 d&#237;as-cat&#233;ter&#46; Este resultado es una llamada de atenci&#243;n a nuestras pr&#225;cticas cl&#237;nicas habituales&#44; y hace m&#225;s llamativo el hecho de que en los &#250;ltimos a&#241;os la bibliograf&#237;a est&#233; llena de art&#237;culos sobre diversas pautas farmacol&#243;gicas preventivas&#44; en las que ni tan siquiera se mencionan las medidas de asepsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Quisi&#233;ramos resaltar que el personal de enfermer&#237;a tiene un papel&#160;primordial en la prevenci&#243;n de la BRC&#46; La formaci&#243;n inicial y continuada&#44; as&#237; como la adecuaci&#243;n num&#233;rica del personal al n&#250;mero y complejidad de los pacientes&#44; son elementos fundamentales para la prevenci&#243;n de las infecciones por cat&#233;ter&#46; Aunque no existen trabajos que comparen la influencia de la formaci&#243;n o ratios de trabajo en las unidades de HD&#44; esta informaci&#243;n s&#237; que puede encontrarse en las unidades de cuidados intensivos&#44; con resultados totalmente concluyentes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Las ratios recomendadas por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#44; en cuanto al n&#250;mero de profesionales de enfermer&#237;a&#160;por paciente &#40;4 pacientes&#47;enfermera&#41; no siempre se cumplen&#46;&#160;Aunque tampoco existen muchos datos al respecto una encuesta realizada en centros de HD en Espa&#241;a durante el a&#241;o 2006&#44; se ha comunicado que la ratio era de 5 pacientes&#47;enfermera en la mayor&#237;a de los centros y&#44; en algunos&#44; hasta de 6 pacientes&#47;enfermera&#46; A ello se suma el hecho de que en el 78&#37; de las unidades se trabajaba en tres turnos&#47;d&#237;a&#44; lo que obliga a protocolos que optimicen el tiempo para mejorar la rentabilidad y que implican un acortamiento de los tiempos para las actividades de enfermer&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que en toda unidad de HD deber&#237;an existir protocolos escritos de todos los procedimientos relacionados con la manipulaci&#243;n de los CT y deber&#237;a realizarse una evaluaci&#243;n peri&#243;dica de su seguimiento&#44; con el fin de evitar su incumplimiento con el paso del tiempo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De las medidas aplicadas en el protocolo no es posible determinar el valor relativo de cada una de ellas&#44; aunque siempre teniendo en cuenta que la conexi&#243;n es el punto m&#225;s frecuente de entrada de infecciones&#46; El protocolo no es complicado&#44; emplea en todo el proceso de conexi&#243;n unos 10 minutos y precisa&#44; volvemos a insistir&#44; un personal bien preparado y entrenado para su cumplimiento&#44; lo que incide sobre la importancia de exigir unos tiempos y unas ratios de trabajo adecuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se podr&#237;a pensar&#44; seg&#250;n algunos metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; que con el cebado antibi&#243;tico se obtienen iguales resultados y es menos costoso que emplear medidas de asepsia&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios a largo plazo sobre si aumentan las resistencias antibi&#243;ticas y posible ototoxicidad&#44; ya que se encuentra gentamicina circulante al usar aminogluc&#243;sidos en el cebado<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Adem&#225;s&#44; existe controversia sobre si se ve afectada la funci&#243;n del CT&#44; aspecto muy importante de la pr&#225;ctica diaria&#46; Creemos por tanto que&#44; aunque no se puede negar la utilidad del cebado antibi&#243;tico&#44; todos estos efectos impiden que se pueda considerar su uso como la medida de profilaxis de elecci&#243;n que sustituya a las&#160;medidas de asepsia&#44; que est&#225;n exentas de estos efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo a&#241;adir un comentario sobre la influencia de trabajar en una unidad nueva&#46; Contar con un espacio f&#237;sico suficiente&#44; instalaciones y equipo adecuados&#44; con drenajes de los monitores con sistema de rotura de contacto en la distribuci&#243;n de agua&#44; es importante en la prevenci&#243;n de las infecciones&#46; Hay trabajos que sugieren que si no se usan estos sistemas de rotura es m&#225;s f&#225;cil la infecci&#243;n de los aparatos de di&#225;lisis y&#44; como consecuencia&#44; que los pacientes se infecten<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; De cualquier modo&#44; aunque no negamos la importancia que estos hechos puedan tener&#44; insistimos en que son las manipulaciones del CT el factor m&#225;s importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; este trabajo muestra que es posible tener una tasa baja de BRC en los CT para HD manteniendo unos <span class="elsevierStyleItalic">principios estrictos de asepsia</span> dirigidos a la protecci&#243;n de las conexiones y del orificio de entrada en el uso cl&#237;nico diario sin que sean necesarias medidas farmacol&#243;gicas adicionales y sobre las que tanto se insiste en las publicaciones nefrol&#243;gicas actuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10283&#95;108&#95;1620&#95;es&#95;10283&#95;es&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10283_108_1620_es_10283_es_t1.jpg" alt="Resultados seg&#250;n n&#250;mero de infecciones &#40;ref&#46; 6&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resultados seg&#250;n n&#250;mero de infecciones &#40;ref&#46; 6&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10283&#95;108&#95;1621&#95;es&#95;10283&#95;es&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10283_108_1621_es_10283_es_t2.jpg" alt="Resumen del protocolo de conexi&#243;n y desconexi&#243;n del CT en unidad de di&#225;lisis del HIL "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Resumen del protocolo de conexi&#243;n y desconexi&#243;n del CT en unidad de di&#225;lisis del HIL </p>"
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¿Hemos olvidado lo más importante para prevenir las bacteriemias en pacientes portadores de catéteres para hemodiálisis?
Have we forgotten the most important thing to prevent bacteremias associated with tunneled hemodialysis catheters?
M.. Albalatea, R.. Pérez Garcíaa, P.. de Sequeraa, R.. Alcázara, M.. Puertaa, M.. Ortegaa, A.. Mosséa, E.. Crespob
a Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Leonor, Madrid,
b Servicio de Radiología, Hospital Infanta Leonor, Madrid,
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Aunque la infecci&#243;n es menos frecuente&#44; la bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter &#40;BRC&#41; causa una elevada morbimortalidad&#44; mediada por la aparici&#243;n de infecciones metast&#225;sicas &#40;3&#44;2-50&#37; seg&#250;n series&#41; y de sepsis severa&#44; lo que depende en gran medida del germen implicado&#44; ya que el riesgo es mayor si est&#225;n causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#46;</span> No hay que olvidar que las infecciones son la segunda causa de mortalidad en HD<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de BRC comunicada es variable y oscila entre 0&#44;7<span class="elsevierStyleSup">4</span> y 9&#44;1<span class="elsevierStyleSup">5</span> eventos&#47;1&#46;000 d&#237;as-cat&#233;ter&#46; Este amplio rango refleja importantes diferencias en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Seg&#250;n Beathard y Urbanes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; cualquier centro que tenga una tasa mayor a 2 eventos&#47;1&#46;000 d&#237;as-cat&#233;ter deber&#237;a plantearse mejorar sus pr&#225;cticas de prevenci&#243;n &#40;tabla 1&#41;&#46; En la mayor&#237;a de las publicaciones m&#233;dicas de los &#250;ltimos a&#241;os estas pr&#225;cticas se basan en medidas farmacol&#243;gicas&#44; olvidando un aspecto fundamental que es el manejo as&#233;ptico del CT en todas las manipulaciones por parte del personal de enfermer&#237;a&#46; De hecho se han publicado tasas de 1&#47;1&#46;000 d&#237;as-cat&#233;ter s&#243;lo con medidas de asepsia<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; lo que demuestra que manipulando correcta y estrictamente el CT es posible evitar BRC sin exponer al enfermo a los posibles efectos secundarios que cualquier tratamiento farmacol&#243;gico conlleva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n del CT puede producirse durante su inserci&#243;n &#40;aspecto sobre el que no podemos actuar en la unidad de di&#225;lisis&#41; o posteriormente durante el uso habitual&#46; Las puertas de entrada son el orificio de entrada en la piel y las conexiones arterial o venosa&#46; Tanto los antis&#233;pticos como los antibi&#243;ticos t&#243;picos en el orificio parecen ser medidas &#250;tiles para reducir el n&#250;mero de BRC&#44; al prevenir la infecci&#243;n del punto de entrada en la piel<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Actualmente se recomienda limpiar la piel del orificio de inserci&#243;n del CT antes de cada sesi&#243;n de HD con clorhexidina al 2&#37; en lugar de con povidona&#44; que tarda m&#225;s en ejercer su acci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la&#160;clave est&#225; en el manejo del punto de conexi&#243;n&#44; ya que es la principal v&#237;a de entrada de pat&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Su contaminaci&#243;n provoca la colonizaci&#243;n de la superficie interna del cat&#233;ter y la formaci&#243;n de biofilm&#46; Dicha contaminaci&#243;n puede producirse porque&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> no se limpie correctamente la conexi&#243;n y la l&#237;nea de di&#225;lisis antes de conectar&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la conexi&#243;n toque superficies no est&#233;riles o quede expuesta al aire durante un tiempo prolongado&#44;&#160;o <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> se respire encima de ella sin mascarilla &#40;personal de enfermer&#237;a&#160;o&#160;paciente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha habido una avalancha de informaci&#243;n sobre la efectividad del uso de antibi&#243;ticos t&#243;picos y del cebado del cat&#233;ter con distintas sustancias para prevenir el biofilm&#46; Varios metaan&#225;lisis han llegado a la conclusi&#243;n de que&#160;el cebado es una medida &#250;til para conseguir tasas de BRC muy bajas y similares a las alcanzadas con un manejo as&#233;ptico del CT<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;11</span>&#44; aunque los efectos a largo plazo &#40;como resistencia bacteriana u ototoxicidad<span class="elsevierStyleSup">12</span> seg&#250;n el f&#225;rmaco utilizado&#41; se desconocen<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Tambi&#233;n se han empleado en el cebado sustancias no antibi&#243;ticas como el citrato con resultados dispares<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleSup">&#44;14</span>&#44; la taurolidina<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; una combinaci&#243;n de citrato&#44; parabens y azul de metileno y hay propuestas de otras combinaciones&#44; como el HEALTHY-CATH trial&#44; en el que se propone estudiar el cebado con etanol<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Algunos metaan&#225;lisis refieren que estas medidas son m&#225;s eficaces si se acompa&#241;an de las medidas universales y que no modifican la incidencia de BRC en los centros que ten&#237;an incidencias inferiores a 2 eventos&#47;1&#46;000 d&#237;as-cat&#233;ter&#44; reforzando la idea de que las medidas de precauci&#243;n universal son suficientes si se aplican correctamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es mostrar la eficacia de las medidas de prevenci&#243;n universales <span class="elsevierStyleItalic">solas</span> en el mantenimiento de tasas bajas de BRC en una unidad de HD de reciente apertura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron retrospectivamente todos los datos relacionados con la incidencia de bacteriemia en una poblaci&#243;n de HD de 68 pacientes desde la apertura de la unidad en abril de 2008 hasta diciembre de 2009&#46; Durante todo este tiempo se ha usado un protocolo espec&#237;fico de profilaxis de infecci&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para cualquier manipulaci&#243;n durante la sesi&#243;n de HD tambi&#233;n se aplican estrictamente las medidas de precauci&#243;n universal&#46; Todos los cat&#233;teres al final de HD se dejan sellados con heparina al 1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El personal de enfermer&#237;a&#44; en el momento de su&#160;incorporaci&#243;n a la unidad sigue un per&#237;odo de formaci&#243;n de un mes&#44; en el que comparten el trabajo con una enfermera ya entrenada en todas las t&#233;cnicas y tratamientos de la HD&#46; Cada profesional de enfermer&#237;a dializa habitualmente 3 pacientes&#44; m&#225;ximo cuatro&#44; en una unidad con dos turnos de HD distribuidos en ma&#241;ana y tarde&#46; Al finalizar cada turno se procede a limpiar exhaustivamente la sala y los monitores&#46; Debe destacarse que en el anillo de distribuci&#243;n de agua los drenajes de los monitores tienen un sistema de rotura de contacto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La BRC se ha definido por la aparici&#243;n de fiebre en un paciente con CT con aislamiento del mismo microorganismo en sangre y cat&#233;ter en ausencia de otro foco infeccioso<span class="elsevierStyleBold">&#46; </span>En todos los casos est&#225; protocolizado extraer hemocultivos antes de administrar el antibi&#243;tico y posteriormente iniciar tratamiento emp&#237;rico con vancomicina y gentamicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las sesiones se registraron en un programa inform&#225;tico &#40;Nefrolink&#41; y se revisaron individualmente para asegurar la validez de los datos recogidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de incidencia de bacteriemia se calcul&#243; como n&#250;mero de&#160;bacteriemias x 1&#46;000&#47;d&#237;as de seguimiento&#46; Se utiliz&#243; el programa Excel para la recogida y el c&#225;lculo de resultados que vienen expresados como mediana &#40;rango&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo analizado&#44; se utilizaron un total de 42 CT en 32 pacientes &#40;13 mujeres y 19 hombres&#41;&#44; con una mediana de edad de 70 a&#241;os &#40;rango&#58; 18-88&#41;&#160;y de los que 13 &#40;40&#44;6&#37;&#41; eran diab&#233;ticos&#46; Del total&#44; 32 CT fueron el primer cat&#233;ter&#58; 26 por inicio en HD sin f&#237;stula madura y seis por disfunci&#243;n del acceso&#46; Los 10 restantes eran recambios&#58; 8 casos de disfunci&#243;n&#44; un caso de salida accidental del cat&#233;ter y otro por infecci&#243;n&#46; En todos los casos de trombosis un radi&#243;logo vascular&#160;hizo un cambio de cat&#233;ter con gu&#237;a&#160;con las medidas de asepsia habituales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo total de seguimiento fue de 8&#46;372 d&#237;as&#44; con una mediana de 170&#44;5 d&#237;as por paciente &#40;rango&#58; 40-580&#41;&#46; En 13 pacientes se usaron hasta tener una f&#237;stula funcionante &#40;mediana&#58; 110 d&#237;as&#160;&#91;220-40&#93;&#41;&#44; 6 pacientes en el momento de finalizar el estudio estaban en per&#237;odo de maduraci&#243;n de su acceso &#40;mediana&#58; 163 d&#237;as&#160;&#91;138-345&#93;&#41; y en los restantes 13&#44; el CT era su acceso permanente &#40;mediana&#58; 497 d&#237;as &#91;580-84&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante este per&#237;odo se produjeron dos episodios de BRC&#44; lo que supone una tasa de incidencia de 0&#44;24&#47;1&#46;000 d&#237;as-cat&#233;ter&#46; Uno de los episodios correspondi&#243; a un paciente de 83 a&#241;os que hab&#237;a tenido una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> 3 meses antes&#44; cuando no estaba en HD&#44; y era portador de un cat&#233;ter yugular temporal para la administraci&#243;n de soluciones intravenosas &#40;se trat&#243; precisamente de un paciente con fracaso renal agudo secundario a glomerulonefritis endocapilar que no recuper&#243; funci&#243;n renal&#41;&#46; Acudi&#243; a su sesi&#243;n de HD habitual con fiebre e inestabilidad&#160;hemodin&#225;mica&#44; objetiv&#225;ndose ese mismo d&#237;a una endocarditis a&#243;rtica con disfunci&#243;n valvular&#44; y aisl&#225;ndose nuevamente en los hemocultivos <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; El paciente falleci&#243; en el postoperatorio tard&#237;o del recambio valvular&#46; El otro caso fue una BRC por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas&#160;aeruginosa</span>&#59; el paciente estaba siendo sometido a di&#225;lisis&#160;desde hac&#237;a un&#160;mes fuera de nuestra unidad por estar de vacaciones y en su pen&#250;ltima sesi&#243;n all&#237; present&#243; un cuadro febril intradi&#225;lisis&#46; Regres&#243; a la unidad habi&#233;ndose comenzado tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico con vancomicina y en la primera sesi&#243;n volvi&#243; a tener una BCR aisl&#225;ndose en los hemocultivos&#160;<span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; El tratamiento antibi&#243;tico se ajust&#243; al antibiograma y se cambi&#243; el CT&#44; con buena evoluci&#243;n&#46; En ninguno de los casos de detectaron cambios en el orificio del CT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los 2 casos es dudoso el papel que los cuidados del CT en nuestra unidad hayan podido desempe&#241;ar en la contaminaci&#243;n y aparici&#243;n de BRC&#46; A pesar de ello&#44; los 2 pacientes&#160;se han contabilizado como casos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo muestra que un manejo correcto del CT&#44; haciendo especial hincapi&#233; en la <span class="elsevierStyleItalic">asepsia durante su manipulaci&#243;n</span> es la principal y mejor herramienta para evitar las bacteriemias relacionadas con los CT para HD&#46; As&#237;&#44; las medidas universales de asepsia realizadas por un personal entrenado y bien preparado logran una tasa de eventos muy baja&#58; 0&#44;24&#47;1&#46;000 d&#237;as-cat&#233;ter&#46; Este resultado es una llamada de atenci&#243;n a nuestras pr&#225;cticas cl&#237;nicas habituales&#44; y hace m&#225;s llamativo el hecho de que en los &#250;ltimos a&#241;os la bibliograf&#237;a est&#233; llena de art&#237;culos sobre diversas pautas farmacol&#243;gicas preventivas&#44; en las que ni tan siquiera se mencionan las medidas de asepsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Quisi&#233;ramos resaltar que el personal de enfermer&#237;a tiene un papel&#160;primordial en la prevenci&#243;n de la BRC&#46; La formaci&#243;n inicial y continuada&#44; as&#237; como la adecuaci&#243;n num&#233;rica del personal al n&#250;mero y complejidad de los pacientes&#44; son elementos fundamentales para la prevenci&#243;n de las infecciones por cat&#233;ter&#46; Aunque no existen trabajos que comparen la influencia de la formaci&#243;n o ratios de trabajo en las unidades de HD&#44; esta informaci&#243;n s&#237; que puede encontrarse en las unidades de cuidados intensivos&#44; con resultados totalmente concluyentes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Las ratios recomendadas por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#44; en cuanto al n&#250;mero de profesionales de enfermer&#237;a&#160;por paciente &#40;4 pacientes&#47;enfermera&#41; no siempre se cumplen&#46;&#160;Aunque tampoco existen muchos datos al respecto una encuesta realizada en centros de HD en Espa&#241;a durante el a&#241;o 2006&#44; se ha comunicado que la ratio era de 5 pacientes&#47;enfermera en la mayor&#237;a de los centros y&#44; en algunos&#44; hasta de 6 pacientes&#47;enfermera&#46; A ello se suma el hecho de que en el 78&#37; de las unidades se trabajaba en tres turnos&#47;d&#237;a&#44; lo que obliga a protocolos que optimicen el tiempo para mejorar la rentabilidad y que implican un acortamiento de los tiempos para las actividades de enfermer&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que en toda unidad de HD deber&#237;an existir protocolos escritos de todos los procedimientos relacionados con la manipulaci&#243;n de los CT y deber&#237;a realizarse una evaluaci&#243;n peri&#243;dica de su seguimiento&#44; con el fin de evitar su incumplimiento con el paso del tiempo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De las medidas aplicadas en el protocolo no es posible determinar el valor relativo de cada una de ellas&#44; aunque siempre teniendo en cuenta que la conexi&#243;n es el punto m&#225;s frecuente de entrada de infecciones&#46; El protocolo no es complicado&#44; emplea en todo el proceso de conexi&#243;n unos 10 minutos y precisa&#44; volvemos a insistir&#44; un personal bien preparado y entrenado para su cumplimiento&#44; lo que incide sobre la importancia de exigir unos tiempos y unas ratios de trabajo adecuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se podr&#237;a pensar&#44; seg&#250;n algunos metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; que con el cebado antibi&#243;tico se obtienen iguales resultados y es menos costoso que emplear medidas de asepsia&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios a largo plazo sobre si aumentan las resistencias antibi&#243;ticas y posible ototoxicidad&#44; ya que se encuentra gentamicina circulante al usar aminogluc&#243;sidos en el cebado<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Adem&#225;s&#44; existe controversia sobre si se ve afectada la funci&#243;n del CT&#44; aspecto muy importante de la pr&#225;ctica diaria&#46; Creemos por tanto que&#44; aunque no se puede negar la utilidad del cebado antibi&#243;tico&#44; todos estos efectos impiden que se pueda considerar su uso como la medida de profilaxis de elecci&#243;n que sustituya a las&#160;medidas de asepsia&#44; que est&#225;n exentas de estos efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo a&#241;adir un comentario sobre la influencia de trabajar en una unidad nueva&#46; Contar con un espacio f&#237;sico suficiente&#44; instalaciones y equipo adecuados&#44; con drenajes de los monitores con sistema de rotura de contacto en la distribuci&#243;n de agua&#44; es importante en la prevenci&#243;n de las infecciones&#46; Hay trabajos que sugieren que si no se usan estos sistemas de rotura es m&#225;s f&#225;cil la infecci&#243;n de los aparatos de di&#225;lisis y&#44; como consecuencia&#44; que los pacientes se infecten<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; De cualquier modo&#44; aunque no negamos la importancia que estos hechos puedan tener&#44; insistimos en que son las manipulaciones del CT el factor m&#225;s importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; este trabajo muestra que es posible tener una tasa baja de BRC en los CT para HD manteniendo unos <span class="elsevierStyleItalic">principios estrictos de asepsia</span> dirigidos a la protecci&#243;n de las conexiones y del orificio de entrada en el uso cl&#237;nico diario sin que sean necesarias medidas farmacol&#243;gicas adicionales y sobre las que tanto se insiste en las publicaciones nefrol&#243;gicas actuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10283&#95;108&#95;1620&#95;es&#95;10283&#95;es&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10283_108_1620_es_10283_es_t1.jpg" alt="Resultados seg&#250;n n&#250;mero de infecciones &#40;ref&#46; 6&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resultados seg&#250;n n&#250;mero de infecciones &#40;ref&#46; 6&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10283&#95;108&#95;1621&#95;es&#95;10283&#95;es&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10283_108_1621_es_10283_es_t2.jpg" alt="Resumen del protocolo de conexi&#243;n y desconexi&#243;n del CT en unidad de di&#225;lisis del HIL "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Resumen del protocolo de conexi&#243;n y desconexi&#243;n del CT en unidad de di&#225;lisis del HIL </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 108 30 138
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