Hidrotórax en diálisis peritoneal: una rara complicación de la peritonitis
Hydrothorax in peritoneal dialysis: a rare peritonitis complication
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En muy contadas ocasiones se ha descrito en relación con episodios de peritonitis<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>.  Presentamos el caso de una paciente que, después de haber tenido otras complicaciones relacionadas con el aumento de la presión intraabdominal, desarrolla un hidrotórax en el transcurso de una peritonitis<span class="elsevierStyleSup">4</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 76 años, con insuficiencia renal crónica estadio 5 por nefropatía intersticial, que realiza diálisis peritoneal continua ambulatoria desde hace 3 años. Su pauta habitual es tres recambios diarios de 2.000 ml. En este tiempo no ha tenido peritonitis y no ha sido sometida a ninguna intervención quirúrgica. En una revisión rutinaria se detecta una pequeña hernia umbilical, no incarcerada, y una hernia abdominal, de unos 6 cm de diámetro, en línea paramedial izquierda, que se confirma mediante ecografía y TC. La dinámica de la diálisis peritoneal no se ve afectada por estas alteraciones anatómicas, por lo que se decide, tras valoración quirúrgica, mantener una actitud conservadora, modificando la pauta de diálisis a cuatro recambios diarios de 1.500 ml. A los 6 meses acude al hospital por líquido turbio, febrícula y leve dolor abdominal, de 5 horas de evolución. En días previos había presentado un cuadro diarreico leve. El recuento celular del efluente peritoneal muestra 4.570 células/ml (98% PMN). Con el diagnóstico de peritonitis bacteriana en diálisis peritoneal se decide su ingreso hospitalario y se inicia antibioterapia intraperitoneal según protocolo de nuestro centro: vancomicina, ampicilina y tobramicina. Al día siguiente mantiene líquido turbio, con recuento celular de 9.850 célulasl/ml (94% PMN); el balance de DP muestra una ganancia de 1.200 ml y persiste un leve dolor abdominal. A las 36 horas del ingreso avisan por disnea súbita. La paciente presenta mal estado general, está pálida, sudorosa, taquipneica y con trabajo respiratorio. La saturación de oxígeno es del 90%. En la auscultación pulmonar se aprecia una disminución del murmullo vesicular en hemitórax derecho. En la radiografía de tórax se observa un derrame pleural derecho moderado (figura 1). Se realiza un recambio hipertónico de corta duración, sin mejoría. A la vista del cuadro de dificultad respiratoria paroxística y la imagen radiológica indicativa, se recurre a una toracocentesis evacuadora, que drena 2.000 ml. El líquido pleural presenta una concentración de glucosa de 269 mg/dl, muy superior a la plasmática (110 mg/dl), lo cual confirma el diagnóstico de hidrotórax. Tras el drenaje pleural, la clínica mejora significativamente. Se suspende la diálisis peritoneal y, al recibir el resultado del cultivo del líquido peritoneal, que es positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides fragilis</span>, se inicia antibioterapia intravenosa con meropenem y metronidazol. Mediante TC abdominal se descarta la existencia de perforación y resto de patología intraabdominal. Tras 2 semanas de tratamiento, es dada de alta y permanece actualmente en hemodiálisis periódica.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El hidrotórax consiste en el paso de líquido peritoneal al espacio pleural a través de un defecto estructural peritoneopleural, congénito o adquirido<span class="elsevierStyleSup">1-3,5-8</span>. Su prevalencia es difícil de estimar, y varía desde el 1,6% y el 2,9%, hasta el 10% según las series<span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span>. Aparece con más frecuencia en mujeres y en el hemitórax derecho<span class="elsevierStyleSup">5</span>, y suele manifestarse al inicio de la técnica, aunque no es infrecuente que aparezca meses, e incluso años después. Existen dos factores que se combinan en su etiopatogenia: por un lado, el aumento de la presión intraabdominal y, por otro, la existencia de soluciones de continuidad en el pleuroperitoneo, bien congénitas o bien adquiridas<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. También los episodios de peritonitis pueden exacerbar defectos diafragmáticos congénitos, aunque sólo hemos encontrado 2 casos descritos, y tan antiguos como para confirmar la rareza de esta eventualidad<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. La clínica es diversa, dependiendo de la cuantía del derrame pleural. En algunas series, hasta el 25% de los casos pasan desapercibidos <span class="elsevierStyleSup">5</span>. En otras ocasiones pueden existir disnea paroxística, dolor torácico y tos, junto con reducción de la ultrafiltración. En la exploración destacan abolición del murmullo vesicular, matidez a la percusión y ausencia de transmisión de las vibraciones vocales. El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax y análisis del líquido pleural (con concentración de glucosa superior a la plasmática). Para demostrar la existencia de las comunicaciones pleuroperitoneales puede recurrirse al uso de colorantes (azul de metileno) y peritoneografía con contraste, aunque estos métodos pueden producir irritación peritoneal. La técnica más empleada actualmente es la gammagrafía peritoneal con tecnecio-99<span class="elsevierStyleSup">4,7</span>. Se han descrito varias opciones terapéuticas: hemodiálisis transitoria con retorno a diálisis peritoneal con volúmenes bajos o en cicladora, toracocentesis, pleurodesis con sustancias químicas o sangre autóloga, y reparación quirúrgica directa o mediante toracoscopia<span class="elsevierStyleSup">3,5-8</span>. A pesar de todo, los resultados del tratamiento no son muy alentadores, y en una elevada proporción de casos se decide la transferencia definitiva a hemodiálisis<span class="elsevierStyleSup">3,5-7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En nuestra paciente, de edad avanzada, el aumento de presión intraabdominal debido a la diálisis peritoneal origina, en primer lugar, una hernia. Cuando ese aumento de presión se añade a la debilidad estructural del peritoneo parietal diafragmático provocado por una peritonitis, se genera una comunicación pleuroperitoneal, que da lugar al hidrotórax. Tras estas complicaciones, y contrariando los deseos de la paciente, se optó por la hemodiálisis como técnica de depuración extrarrenal más adecuada.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10435_108_3845_es_10435_es_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10435_108_3845_es_10435_es_f1.jpg" alt="Hidrotórax."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 18 | 8 | 26 |
| 2024 Octubre | 198 | 33 | 231 |
| 2024 Septiembre | 187 | 37 | 224 |
| 2024 Agosto | 218 | 44 | 262 |
| 2024 Julio | 295 | 34 | 329 |
| 2024 Junio | 293 | 39 | 332 |
| 2024 Mayo | 233 | 39 | 272 |
| 2024 Abril | 285 | 31 | 316 |
| 2024 Marzo | 230 | 20 | 250 |
| 2024 Febrero | 390 | 32 | 422 |
| 2024 Enero | 683 | 28 | 711 |
| 2023 Diciembre | 656 | 27 | 683 |
| 2023 Noviembre | 822 | 46 | 868 |
| 2023 Octubre | 674 | 66 | 740 |
| 2023 Septiembre | 868 | 29 | 897 |
| 2023 Agosto | 665 | 31 | 696 |
| 2023 Julio | 578 | 28 | 606 |
| 2023 Junio | 715 | 13 | 728 |
| 2023 Mayo | 718 | 31 | 749 |
| 2023 Abril | 398 | 17 | 415 |
| 2023 Marzo | 736 | 31 | 767 |
| 2023 Febrero | 806 | 27 | 833 |
| 2023 Enero | 409 | 22 | 431 |
| 2022 Diciembre | 233 | 25 | 258 |
| 2022 Noviembre | 887 | 33 | 920 |
| 2022 Octubre | 779 | 58 | 837 |
| 2022 Septiembre | 665 | 31 | 696 |
| 2022 Agosto | 366 | 50 | 416 |
| 2022 Julio | 224 | 47 | 271 |
| 2022 Junio | 168 | 32 | 200 |
| 2022 Mayo | 219 | 36 | 255 |
| 2022 Abril | 192 | 53 | 245 |
| 2022 Marzo | 220 | 51 | 271 |
| 2022 Febrero | 245 | 69 | 314 |
| 2022 Enero | 210 | 42 | 252 |
| 2021 Diciembre | 182 | 46 | 228 |
| 2021 Noviembre | 283 | 48 | 331 |
| 2021 Octubre | 299 | 55 | 354 |
| 2021 Septiembre | 266 | 42 | 308 |
| 2021 Agosto | 235 | 32 | 267 |
| 2021 Julio | 184 | 38 | 222 |
| 2021 Junio | 168 | 33 | 201 |
| 2021 Mayo | 213 | 37 | 250 |
| 2021 Abril | 515 | 75 | 590 |
| 2021 Marzo | 260 | 17 | 277 |
| 2021 Febrero | 253 | 23 | 276 |
| 2021 Enero | 167 | 19 | 186 |
| 2020 Diciembre | 187 | 18 | 205 |
| 2020 Noviembre | 228 | 20 | 248 |
| 2020 Octubre | 206 | 18 | 224 |
| 2020 Septiembre | 251 | 13 | 264 |
| 2020 Agosto | 165 | 19 | 184 |
| 2020 Julio | 162 | 20 | 182 |
| 2020 Junio | 181 | 30 | 211 |
| 2020 Mayo | 155 | 27 | 182 |
| 2020 Abril | 205 | 15 | 220 |
| 2020 Marzo | 287 | 11 | 298 |
| 2020 Febrero | 227 | 28 | 255 |
| 2020 Enero | 177 | 22 | 199 |
| 2019 Diciembre | 137 | 21 | 158 |
| 2019 Noviembre | 271 | 22 | 293 |
| 2019 Octubre | 299 | 20 | 319 |
| 2019 Septiembre | 159 | 20 | 179 |
| 2019 Agosto | 53 | 8 | 61 |
| 2019 Julio | 61 | 13 | 74 |
| 2019 Junio | 74 | 16 | 90 |
| 2019 Mayo | 77 | 17 | 94 |
| 2019 Abril | 120 | 33 | 153 |
| 2019 Marzo | 65 | 23 | 88 |
| 2019 Febrero | 40 | 13 | 53 |
| 2019 Enero | 72 | 23 | 95 |
| 2018 Diciembre | 189 | 29 | 218 |
| 2018 Noviembre | 175 | 13 | 188 |
| 2018 Octubre | 156 | 14 | 170 |
| 2018 Septiembre | 126 | 17 | 143 |
| 2018 Agosto | 59 | 18 | 77 |
| 2018 Julio | 69 | 13 | 82 |
| 2018 Junio | 61 | 14 | 75 |
| 2018 Mayo | 71 | 9 | 80 |
| 2018 Abril | 61 | 8 | 69 |
| 2018 Marzo | 49 | 7 | 56 |
| 2018 Febrero | 61 | 8 | 69 |
| 2018 Enero | 56 | 7 | 63 |
| 2017 Diciembre | 69 | 12 | 81 |
| 2017 Noviembre | 40 | 7 | 47 |
| 2017 Octubre | 41 | 7 | 48 |
| 2017 Septiembre | 42 | 11 | 53 |
| 2017 Agosto | 40 | 8 | 48 |
| 2017 Julio | 36 | 11 | 47 |
| 2017 Junio | 34 | 8 | 42 |
| 2017 Mayo | 41 | 9 | 50 |
| 2017 Abril | 28 | 8 | 36 |
| 2017 Marzo | 33 | 4 | 37 |
| 2017 Febrero | 38 | 6 | 44 |
| 2017 Enero | 31 | 5 | 36 |
| 2016 Diciembre | 81 | 3 | 84 |
| 2016 Noviembre | 88 | 8 | 96 |
| 2016 Octubre | 160 | 8 | 168 |
| 2016 Septiembre | 148 | 3 | 151 |
| 2016 Agosto | 212 | 3 | 215 |
| 2016 Julio | 201 | 5 | 206 |
| 2016 Junio | 166 | 0 | 166 |
| 2016 Mayo | 148 | 0 | 148 |
| 2016 Abril | 94 | 0 | 94 |
| 2016 Marzo | 97 | 0 | 97 |
| 2016 Febrero | 117 | 0 | 117 |
| 2016 Enero | 135 | 0 | 135 |
| 2015 Diciembre | 134 | 0 | 134 |
| 2015 Noviembre | 110 | 0 | 110 |
| 2015 Octubre | 90 | 0 | 90 |
| 2015 Septiembre | 65 | 0 | 65 |
| 2015 Agosto | 73 | 0 | 73 |
| 2015 Julio | 78 | 0 | 78 |
| 2015 Junio | 46 | 0 | 46 |
| 2015 Mayo | 61 | 0 | 61 |
| 2015 Abril | 37 | 0 | 37 |
| 2015 Febrero | 2498 | 0 | 2498 |
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