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se cuenta con dos alternativas finales para implantar cat&#233;teres centrales&#58; el acceso intracard&#237;aco &#40;aur&#237;cula derecha&#41; y la punci&#243;n directa de la vena cava superior&#46; En este art&#237;culo presentamos la implantaci&#243;n de 4 cat&#233;teres para hemodi&#225;lisis en la vena cava superior utilizando un acceso paraesternal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuatro pacientes en quienes previamente se hab&#237;an implantado cat&#233;teres en diversas venas supradiafragm&#225;ticas y en quienes se document&#243;&#44; por medio de ecograf&#237;a&#44; trombosis de las venas yugular interna&#44; subclavia&#44; axilar e innominada&#44; y que no eran candidatos para di&#225;lisis peritoneal o no la aceptaron&#44; fueron seleccionados para la implantaci&#243;n de cat&#233;ter en vena cava superior&#46; Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito de aceptar la pr&#225;ctica del procedimiento&#46; Fueron criterios de exclusi&#243;n ser menor de 18 a&#241;os&#44; las alteraciones en las pruebas de coagulaci&#243;n &#40;TTP y TP&#41;&#44; la trombocitopenia &#40;recuento plaquetario menor a 50&#46;000 plaquetas&#41; y la negativa a aceptar el procedimiento&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes seleccionados y su evoluci&#243;n se exponen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica quir&#250;rgica utilizada fue&#58; 1&#41; preparaci&#243;n convencional para cirug&#237;a bajo anestesia general&#59; 2&#41; mediastinotom&#237;a anterior derecha&#44; practicando incisi&#243;n por el tercer espacio intercostal &#40;en forma horizontal&#41; hasta resecar la uni&#243;n condroesternal&#59; 3&#41; ligadura de vasos mamarios&#59; 4&#41; aproximaci&#243;n a la vena cava superior en forma extrapleural&#59; 5&#41; construcci&#243;n del t&#250;nel subcut&#225;neo y tunelizaci&#243;n del cat&#233;ter en<span class="elsevierStyleSup"> </span>la pared tor&#225;cica anterior&#44; con orificio de salida del cat&#233;ter hacia la l&#237;nea media clavicular del quinto espacio intercostal&#59; 6&#41; bajo visi&#243;n directa y previo punto en jareta con prolene 3-0&#44; se punciona la vena cava superior y se introduce el cat&#233;ter para hemodi&#225;lisis &#40;tipo permanente&#41;&#44; direccionando la punta del cat&#233;ter hacia abajo y cerr&#225;ndose la jareta&#59; 7&#41; se comprueba la permeabilidad de las luces y se heparinizan&#44; y 8&#41; cierre de mediastinotom&#237;a por planos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este procedimiento se llev&#243; a cabo con &#233;xito en 4 pacientes&#44; y se presentaron las siguientes complicaciones atribuibles al mismo&#58; tres hemot&#243;rax&#44; uno de ellos masivo&#44; por lo que fue necesario practicar en cada uno de los pacientes toracotom&#237;a y tubo a t&#243;rax durante un promedio de 5 d&#237;as&#59; el paciente con hemot&#243;rax masivo requiri&#243; transfusi&#243;n de 5 U de gl&#243;bulos rojos&#44; mediastinostom&#237;a&#44; ligadura de vasos sangrantes y toracotom&#237;a con tubo a t&#243;rax durante 7 d&#237;as &#40;figura 1 y figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente&#44; los pacientes fueron llevados a hemodi&#225;lisis cr&#243;nica por sus cat&#233;teres y evolucionaron satisfactoriamente&#44; sin complicaciones atribuibles al mismo&#46; Su &#250;ltimo Kt&#47;V promedio fue de 1&#44;45 y un paciente complet&#243; 36 meses de utilizar su cat&#233;ter &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">A medida que la poblaci&#243;n de pacientes con ERC en terapia hemodial&#237;tica envejece&#44; se hace cada vez m&#225;s dif&#237;cil obtener un acceso de caracter&#237;sticas satisfactorias para poder practicarles su terapia&#46; Las f&#237;stulas A-V tienen la enorme ventaja de permitir m&#250;ltiples punciones durante un per&#237;odo de largo tiempo&#44; pero en un grupo de pacientes&#44; principalmente diab&#233;ticos&#44; resulta imposible practicarlas&#44; al igual que la implantaci&#243;n de pr&#243;tesis A-V&#46; En este &#250;ltimo grupo de pacientes&#44; se hace necesaria la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres venosos centrales transitorios o permanentes&#44; insertados a<span class="elsevierStyleSup"> </span>trav&#233;s de diversos sitios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El abordaje de la vena yugular interna es el m&#225;s com&#250;nmente utilizado&#44; debido a su f&#225;cil punci&#243;n y la baja tasa de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La ruta subclavia no se recomienda&#44; puesto que genera una alta tasa de estenosis y trombosis&#44; las cuales impiden posteriormente la utilizaci&#243;n de la extremidad superior correspondiente para la pr&#225;ctica de f&#237;stulas AV<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Las venas axilares e innominadas tambi&#233;n pueden ser utilizadas para la implantaci&#243;n de cat&#233;teres centrales&#44; pero se requiere personal m&#233;dico familiarizado con su punci&#243;n para poder acceder a ellas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; El abordaje infradiafragm&#225;tico ofrece varias rutas&#58; la femoral&#44; de f&#225;cil acceso&#44; pero con el inconveniente de una alta tasa de trombosis e infecciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; por otro lado&#44; las rutas transhep&#225;tica y translumbar<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7 </span>son t&#233;cnicamente m&#225;s dif&#237;ciles&#46; A nivel supradiafragm&#225;tico&#44; finalmente dos accesos permiten la implantaci&#243;n de cat&#233;teres&#58; el intracard&#237;aco y el paraesternal derecho&#59; en cada uno de ellos se requiere la utilizaci&#243;n de anestesia general y toracotom&#237;a anterior para acceder al &#225;rea de punci&#243;n&#46; En el acceso intracard&#237;aco se punciona la aur&#237;cula derecha&#44; para posteriormente implantar el cat&#233;ter permanente y ser tunelizado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El acceso paraesternal derecho fue descrito por primera vez en el a&#241;o 2002 por Archundia et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; quienes lo practicaron en un paciente en el que se hab&#237;an agotado todos sus accesos tanto supra como infradiafragm&#225;ticos&#46; En esta notificaci&#243;n t&#233;cnica se inform&#243; de 3 pacientes m&#225;s&#44; sin que se estableciera su evoluci&#243;n a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta particularmente curiosa la ausencia de publicaciones que indiquen la utilizaci&#243;n de esta ruta posterior a su primera parte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro medio&#44; cerca del 25&#37; de los pacientes en terapia hemodial&#237;tica requieren la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres permanentes para hemodi&#225;lisis&#44; lo cual nos ha obligado a emplear la gran mayor&#237;a de las rutas conocidas para su implantaci&#243;n tanto supra como infradiafragm&#225;tica&#44; incluy&#233;ndose cat&#233;teres femorales&#44; il&#237;acos y translumbares&#46; Los procedimientos percut&#225;neos nombrados son practicados por nefr&#243;logos&#44; la mayor&#237;a con gu&#237;a ecogr&#225;fica&#59; s&#243;lo para los translumbares utilizamos gu&#237;a fluorosc&#243;pica o tomograf&#237;a axial computarizada&#46; Cuando se trata de cat&#233;teres como los que presentamos en el actual art&#237;culo&#44; es necesario requerir la participaci&#243;n de cirujanos vasculares o de t&#243;rax&#44; sin los que ser&#237;a imposible su implantaci&#243;n&#44; puesto que se requiere el conocimiento de la anatom&#237;a intrator&#225;cica y la habilidad propia de este grupo m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; durante 36 meses ha sido posible lograr la implantaci&#243;n de 4 cat&#233;teres en la vena cava superior satisfactoriamente&#46; Es importante resaltar que las complicaciones quir&#250;rgicas son comunes&#44; a pesar de la experiencia del grupo quir&#250;rgico en cirug&#237;as de t&#243;rax&#46; Nuestra recomendaci&#243;n al respecto es recurrir siempre a cirujanos experimentados y estar atentos a la aparici&#243;n de complicaciones&#44; para resolverlas r&#225;pidamente y evitar consecuencias funestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10452&#95;18030&#95;4264&#95;es&#95;10452figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10452_18030_4264_es_10452figura1.jpg" alt="Paciente D en segundo d&#237;a postquirurgico&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Paciente D en segundo d&#237;a postquirurgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10452&#95;18030&#95;4265&#95;es&#95;10452figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10452_18030_4265_es_10452figura2.jpg" alt="Radiograf&#237;a PA de t&#243;rax paciente D&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Radiograf&#237;a PA de t&#243;rax paciente D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10452&#95;18030&#95;4266&#95;es&#95;10452figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10452_18030_4266_es_10452figura3.jpg" alt="Paciente con 36 meses postimplantacion del cat&#233;ter&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Paciente con 36 meses postimplantacion del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10452&#95;108&#95;8852&#95;es&#95;10452&#95;t1b&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10452_108_8852_es_10452_t1b.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes y su evoluci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes y su evoluci&#243;n</p>"
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