Necrosis cutánea de localización antebraquial tras reconstrucción de una fístula arteriovenosa en paciente en hemodiálisis
Antebrachial Skin Necrosis after Reconstruction of an Arteriovenous Fistula in a Patient on Haemodialysis
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Una complicación poco frecuente, pero de difícil tratamiento, es la calcifilaxis, que afecta pequeñas arterias periféricas, provocando necrosis cutáneas muy dolorosas<span class="elsevierStyleSup">1-9</span>. El caso que presentamos a continuación es inusual porque, aunque con algunas similitudes con la calcifilaxis, difiere tanto en su patogenia como en su tratamiento y resolución, dado que se trata de una complicación quirúrgica en un paciente con un lecho arterial muy calcificado.</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 75 años, con antecedentes de insuficiencia renal crónica estadio 5 de etiología no filiada, en hemodiálisis desde hace 7 años. Otros antecedentes de interés: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ictus isquémico sin secuelas; hipertensión arterial; ex-fumador; fibrilación auricular crónica, anticoagulado con acenocumarol; hipercolesterolemia; duodenitis erosiva; apendicectomía; varios episodios de hiperpotasemia; claudicación intermitente, y revascularización femoropoplítea.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a accesos vasculares, inició hemodiálisis a través de catéter tunelizado yugular derecho; posteriormente se realizó una fístula arteriovenosa (FAV) humerocefálica izquierda no funcionante, creándose posteriormente una FAV radiocefálica derecha que se desarrolló correctamente, y se retiró el catéter. Aquélla estuvo en funcionamiento sin incidencias desde su realización, pero progresivamente durante el año 2008 se detecta un índice de recirculación muy elevado, llegando hasta un 44,3%, con la consiguiente infradiálisis. Tras consulta con cirugía vascular, se decide una reconstrucción de la misma a nivel más proximal, encontrándose entonces una arteria muy calcificada. Tras la intervención, se produce una mejoría muy significativa de los valores de recirculación, así como de las analíticas correspondientes a cinética de la urea (KtV). El 7 de mayo de 2009 se produce una trombosis de dicho acceso vascular, por lo que se implanta un catéter tunelizado yugular izquierdo. Posteriormente, el 18 de agosto de 2009 se realiza una nueva FAV más proximal radiocefálica derecha, y como complicación quirúrgica se desarrolla un hematoma a tensión, que abarca todo el antebrazo. Progresivamente el paciente manifiesta dolor y frialdad en la mano derecha, con pulsos disminuidos, compatible con síndrome de robo. En cuanto al hematoma antebraquial, no disminuye de tamaño, y se va desarrollando en la zona de la herida quirúrgica un área de necrosis progresivamente mayor, que llega a unas dimensiones de 4 cm de largo por 4 cm de ancho, con tejido de granulación subyacente alrededor de la escara, como se muestra en la figura 1. Ante esta situación se realiza una ecografía Doppler arterial del miembro superior derecho, en la que se observa una FAV funcionante, con presencia de robo arterial, y un hematoma no encapsulado. La sintomatología dolorosa va incrementándose, así como la frialdad y la impotencia funcional de la mano, por lo que se decide ligar la FAV el 10 de septiembre de 2009. Tras la intervención cede la sintomatología del síndrome de robo, la escara necrótica se va desprendiendo y el hematoma antebraquial va reabsorbiéndose. Se procede a curas de la herida subyacente a la escara necrótica, hasta su completa cicatrización a lo largo de 2 meses. Desde entonces el paciente ha permanecido asintomático, y se ha decidido mantener el catéter tunelizado yugular izquierdo como acceso vascular permanente ante los intentos fallidos de otras posibilidades de accesos subcutáneos.</p><p class="elsevierStylePara">Cabe realizar un diagnóstico diferencial con la calcifilaxis, ya que los factores de riesgo que presentaba el paciente predisponían a la misma, y la manifestación cutánea tiene ciertas similitudes. No obstante, dado que la relación causa-efecto con la cirugía fue evidente, y la isquemia de la mano causada por el síndrome de robo le provocaba al paciente un intenso dolor e impotencia funcional, se optó por la ligadura de la FAV, con una recuperación completa de la isquemia de la mano, así como una completa resolución del área de necrosis cutánea tras las oportunas curas, sin secuelas. En caso de no haberse resuelto, hubiera sido necesaria la realización de una biopsia para descartar la calcifilaxis. No existen casos similares en la bibliografía científica y a lo que más se asemeja es a las úlceras por decúbito, que se producen por una presión externa en pacientes encamados o con movilidad reducida<span class="elsevierStyleSup">10-15</span>. La presión en nuestro caso se produjo desde el compartimento subcutáneo por una afectación de espacio hacia el área de la herida quirúrgica por el hematoma a tensión, que junto con una vascularización deficiente por las severas calcificaciones arteriales, condujo a la necrosis cutánea.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10299_108_1804_es_10299_es_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10299_108_1804_es_10299_es_f1.jpg" alt="Necrosis cutánea "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Necrosis cutánea </p>" "pdfFichero" => "P1-E501-S2268-A10299.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10299_108_1804_es_10299_es_f1.jpg" "Alto" => 293 "Ancho" => 336 "Tamanyo" => 18477 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Necrosis cutánea" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bachleda P, Utíkal P, Zadrazil J, Grosmanová T. Late complications for hemodialysis specific arteriovenous fistulas. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 3 | 13 |
| 2024 Octubre | 93 | 30 | 123 |
| 2024 Septiembre | 95 | 23 | 118 |
| 2024 Agosto | 78 | 52 | 130 |
| 2024 Julio | 84 | 29 | 113 |
| 2024 Junio | 92 | 37 | 129 |
| 2024 Mayo | 93 | 34 | 127 |
| 2024 Abril | 94 | 39 | 133 |
| 2024 Marzo | 131 | 23 | 154 |
| 2024 Febrero | 133 | 33 | 166 |
| 2024 Enero | 140 | 27 | 167 |
| 2023 Diciembre | 243 | 28 | 271 |
| 2023 Noviembre | 284 | 25 | 309 |
| 2023 Octubre | 284 | 26 | 310 |
| 2023 Septiembre | 223 | 34 | 257 |
| 2023 Agosto | 236 | 28 | 264 |
| 2023 Julio | 247 | 23 | 270 |
| 2023 Junio | 245 | 17 | 262 |
| 2023 Mayo | 306 | 36 | 342 |
| 2023 Abril | 314 | 24 | 338 |
| 2023 Marzo | 229 | 30 | 259 |
| 2023 Febrero | 202 | 31 | 233 |
| 2023 Enero | 233 | 30 | 263 |
| 2022 Diciembre | 219 | 32 | 251 |
| 2022 Noviembre | 203 | 36 | 239 |
| 2022 Octubre | 208 | 54 | 262 |
| 2022 Septiembre | 194 | 45 | 239 |
| 2022 Agosto | 116 | 51 | 167 |
| 2022 Julio | 148 | 51 | 199 |
| 2022 Junio | 129 | 47 | 176 |
| 2022 Mayo | 195 | 51 | 246 |
| 2022 Abril | 179 | 53 | 232 |
| 2022 Marzo | 162 | 53 | 215 |
| 2022 Febrero | 166 | 51 | 217 |
| 2022 Enero | 193 | 50 | 243 |
| 2021 Diciembre | 162 | 48 | 210 |
| 2021 Noviembre | 133 | 40 | 173 |
| 2021 Octubre | 183 | 50 | 233 |
| 2021 Septiembre | 192 | 45 | 237 |
| 2021 Agosto | 189 | 39 | 228 |
| 2021 Julio | 190 | 37 | 227 |
| 2021 Junio | 204 | 31 | 235 |
| 2021 Mayo | 271 | 28 | 299 |
| 2021 Abril | 488 | 99 | 587 |
| 2021 Marzo | 291 | 19 | 310 |
| 2021 Febrero | 197 | 26 | 223 |
| 2021 Enero | 183 | 31 | 214 |
| 2020 Diciembre | 203 | 14 | 217 |
| 2020 Noviembre | 206 | 17 | 223 |
| 2020 Octubre | 182 | 12 | 194 |
| 2020 Septiembre | 235 | 8 | 243 |
| 2020 Agosto | 162 | 10 | 172 |
| 2020 Julio | 197 | 10 | 207 |
| 2020 Junio | 163 | 17 | 180 |
| 2020 Mayo | 132 | 28 | 160 |
| 2020 Abril | 113 | 18 | 131 |
| 2020 Marzo | 101 | 15 | 116 |
| 2020 Febrero | 124 | 22 | 146 |
| 2020 Enero | 120 | 23 | 143 |
| 2019 Diciembre | 90 | 14 | 104 |
| 2019 Noviembre | 97 | 22 | 119 |
| 2019 Octubre | 99 | 17 | 116 |
| 2019 Septiembre | 79 | 28 | 107 |
| 2019 Agosto | 73 | 19 | 92 |
| 2019 Julio | 88 | 30 | 118 |
| 2019 Junio | 120 | 15 | 135 |
| 2019 Mayo | 127 | 23 | 150 |
| 2019 Abril | 139 | 35 | 174 |
| 2019 Marzo | 61 | 18 | 79 |
| 2019 Febrero | 38 | 22 | 60 |
| 2019 Enero | 47 | 14 | 61 |
| 2018 Diciembre | 200 | 30 | 230 |
| 2018 Noviembre | 234 | 18 | 252 |
| 2018 Octubre | 168 | 11 | 179 |
| 2018 Septiembre | 265 | 11 | 276 |
| 2018 Agosto | 152 | 20 | 172 |
| 2018 Julio | 83 | 12 | 95 |
| 2018 Junio | 94 | 18 | 112 |
| 2018 Mayo | 71 | 13 | 84 |
| 2018 Abril | 67 | 9 | 76 |
| 2018 Marzo | 60 | 9 | 69 |
| 2018 Febrero | 33 | 7 | 40 |
| 2018 Enero | 52 | 10 | 62 |
| 2017 Diciembre | 49 | 11 | 60 |
| 2017 Noviembre | 42 | 7 | 49 |
| 2017 Octubre | 49 | 7 | 56 |
| 2017 Septiembre | 35 | 11 | 46 |
| 2017 Agosto | 35 | 3 | 38 |
| 2017 Julio | 41 | 12 | 53 |
| 2017 Junio | 40 | 6 | 46 |
| 2017 Mayo | 45 | 7 | 52 |
| 2017 Abril | 31 | 6 | 37 |
| 2017 Marzo | 33 | 2 | 35 |
| 2017 Febrero | 91 | 4 | 95 |
| 2017 Enero | 28 | 5 | 33 |
| 2016 Diciembre | 68 | 4 | 72 |
| 2016 Noviembre | 109 | 6 | 115 |
| 2016 Octubre | 152 | 3 | 155 |
| 2016 Septiembre | 279 | 1 | 280 |
| 2016 Agosto | 296 | 5 | 301 |
| 2016 Julio | 189 | 3 | 192 |
| 2016 Junio | 108 | 0 | 108 |
| 2016 Mayo | 147 | 0 | 147 |
| 2016 Abril | 118 | 0 | 118 |
| 2016 Marzo | 82 | 0 | 82 |
| 2016 Febrero | 152 | 0 | 152 |
| 2016 Enero | 143 | 0 | 143 |
| 2015 Diciembre | 130 | 0 | 130 |
| 2015 Noviembre | 99 | 0 | 99 |
| 2015 Octubre | 86 | 0 | 86 |
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| 2015 Junio | 53 | 0 | 53 |
| 2015 Mayo | 102 | 0 | 102 |
| 2015 Abril | 23 | 0 | 23 |
| 2015 Febrero | 2480 | 0 | 2480 |
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